MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI

Transkript

1 MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI EDİTÖRLER: Prof.Dr.Yaşar BİLGE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Prof.Dr. İ.Ethem GEÇİM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI (MEDİCOLEGAL PLATFORM FOR MALPRACTİCE ISBN: Birinci Baskı Basım Yeri: Baskı Evi Matbaa Promosyon ve Reklam Hizm. San. Tic. Ltd. Şti. Tel: Fax: Web: Dağıtım: OFSET DİGİTAL 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, grafikler kopya edilemez.

2 Varlıkları ile tıp bilimine büyük katkıları olan ÖĞRETMENLERİMİZE ithaf olunur. Medikolegal Düzlem, tıpta uygulama hataları kitabımız yararlı olursa mutlu olacağız. Kitapla ilgili eleştirilerinizi aktarırsanız sistem kurma ve geliştirmede dikkate alacağız. Kitabın hazırlanmasında yazı yazan Öğretim Elemanlarına, meslektaşlarımıza; Kitabın basılmasında, dağıtılmasında değerli katkıları bulunan Baskı Evi ne çok teşekkür ederiz.

3 İÇİNDEKİLER Yaşar Bilge, İ.Ethem Geçim. Önsöz 1. Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatalarının adli tıp yönünden değerlendirilmesi İsmail Tamer. Sağlık personelinin sorumluluğu Gürsel Yalvaç. Hukuksal açıdan tıpta uygulama hataları Mehmet Demir. Tıbbi uygulama hatalarından sorumlulukta ülkemizdeki hukuksal süreç Oğuz Polat. Tıbbi uygulama hataları olgularında bilirkişilik Cem Terzi. Sağlıkta dönüşüm programı: Sağlık piyasalaşırken hekimler işçileşiyor Ethem Geçim. Uygulama Hatası mı İdari Sorumluluk mu? Y. Şükrü Çağlar. Başarısız bel ve boyun cerrahisi olgularında malpraktis Asiye Ersan. Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği Mehmet Melli. Tıbbi hatalar Yaşar Bilge. Bilimsel araştırmalarda etik problemler ve çözümleri Kerem Yılmaz. Cerrahi müdahale sırasında vücutta yabancı cisim unutulmasının hasta hakları açısından değerlendirilmesi Yaşar Bilge, Ayten Doyuk, Nevriye Temel. Hekimlerin ihbar yükümlülüğünün içerik ve kapsamının değerlendirilmesi Sefer Bilgi, Yaşar Bilge. Diklofenak a bağlı ciltaltı nekrozu olan hastada hekim sorumluluğu Ayten Gökmen, Hacer Yaşar Teke, Yaşar Bilge. Adli tıp uygulamalarında uzlaşma-arabuluculuk kavramı Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiasının incelendiği bir olgu sunumu Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiasının incelendiği bir olgu sunumu Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiasının incelendiği bir olgu sunumu Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiaları ve sorular

4

5 MEDİKOLEGAL DÜZLEM KİTABI TIPTA UYGULAMA HATALARI Başlarken Ülkemizde tıbbın dinamik gelişimi içinde uygulama sorunları günden güne artmakta ve çeşitlenmektedir. Uygulamada hasta hakları terazinin bir kefesine otururken hekim ve diğer sağlık çalışanlarının hakları zaman zaman daha geride kalabilmektedir. Bu ikisi arasında kalıcı ve sağlam bir denge oluşmadıkça sağlık hizmetlerinin gerçek anlamda ilerlemesi hep tartışılır halde kalacaktır. Bu konuda hakça bir çözüm sağlamak hukukun katkısı olmadan gerçekleştirilemez. Bu denge en az üç ayak üzerinde durabilir ki bu ayaklar hasta, sağlık çalışanı ve hukuk olmalıdır. İş başına halkın seçimi ile geldikleri için hastalara gerekli yardım ve tedaviyi sağlamak ülkemiz şartlarında Sağlık Bakanlığının ve sivil toplum örgütlerinin işidir. Hekim ve diğer sağlık çalışanlarının hakları ise kimi ülkelerde gelişmiş sendikal organizasyonlar tarafından korunmakta ve düzenlenmekteyken ülkemizde bu görev şartlar elverdiğince Türk Tabipler Birliği, meslek örgütleri tarafından gözetilmektedir. Tıp hukuku ise ülkemizde henüz emekleme döneminde olan yepyeni bir sayfadır. Sağlık bir düzlem üzerinde ve ancak bu 3 ayak sayesinde ayakta durabilir, yükselebilir. Bu bilinçle bu üç kavramı bir düzlemde tartışmak için Medikolegal düzlem Kitabı Tıpta Uygulama Hataları kitabını çıkarmaya karar verdik. Bundan sonraki yıllarda aynı seride kitabın devamını çıkarmayı düşünmekteyiz. Tıpta uygulama hataları son yıllarda yapılan hukuksal değişikliklere, özellikle de altyapı ve idari mekanizmanın bu değişime uyumda zorlanmalarının da katkılarıyla birçok hekim ve sağlık çalışanını sıkıntı içinde bırakmıştır. Hali hazırda ülkemizde en büyük sağlık işvereni devlettir ve sağlık hizmeti sunumundan doğan sorumluluklarda işveren ve altyapı sahibine düşecek yükümlülük nedeniyle yapılacak tüm hedef alma ve suçlamalar, devlete karşı olma görünümü vermektedir. Bu da pratikte alt yapı ve organizasyon sorunları nedeniyle gelişen hatalarda dahi hekimlerin daha fazla hedef alınmasına yol açmaktadır. Bir hukuk sisteminde iyi ve doğrunun tanımı yapılmadan yanlışın tanımı yapılamaz. Klinik uygulamalarda da durum benzerdir. Yani öncelikle iyi klinik uygulama tanımı yapılacak ve bundan olan sapmalar hata olarak değerlendirilecektir. Bu da hem son derece dinamik olarak değişmekte hem de standardize edilmesi geniş emek ve katılım gerektiren bir konudur. Bu emek en azından geniş ve sürekli epidemiyolojik çalışmaları, sürekli tıp eğitimini ve alt yapının sürekli iyileştirilmesi çabalarını içerir. Yayın ilkelerimizi belirlerken Cochrane ilkelerine uyularak belirlenen İyi Klinik Uygulama tanımlaması esas alınacaktır. Bu düzlemde işimiz iyi tedavi standardını belirlemek değildir ancak konunun uzmanlarınca belirlenen söz konusu ilkelerin uygulama yöntemlerini ve standartlarını tartışarak iyi nin belirlenmesine ve bu sayede de kötü nün anlaşılmasına yardımcı olmaya çalışmaktır. Bu yolla hekimlerin tedavilerinin tartışılmasından ziyade belirlenmiş ve kabul edilmiş tedavi yöntemlerini uygulamadaki başarı düzeyleri standardize edilmiş olur. Bu düzlemde yükselmek için kanıta dayalı tıp kuralları ile sistemimizi geliştirmek üzere makale, olgu sunumu, görüş ve derleme kabul edeceğiz. Bununla birlikte düzeltme ve önleme çalışmalarının başarıya ulaşması açısından da tıpta uygulama hatalarını tartışacağız. Sonuçta etkin, öznel ve nesnel bir tedavi şemasıyla hekim onurunu birlikte yükseltmenin mutluluğunu tatmayı hedefliyoruz. Bunun için de haydi yazalım Prof.Dr. Dr. Yaşar Bilge Prof.Dr.Ethem İ.Ethem Geçim Geçim

6

7 Tıpta Uygulama Hatalarının Adli Tıp Yönünden Değerlendirilmesi Prof.Dr.Yaşar BİLGE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Giriş Sağlık çalışanlarının hataları ile günümüzde ilgili bilgisiz, beceriksiz, ihmalkar, dikkatsiz, özensiz iddiaları ile ilgili hem iddiaları duyar, okur 1-3 hem de bazen iddia etmekteyiz. Konunun güncelliğini yitirmemesi sağlığın temel insan hakları içerisinde değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. 3,4 Sonuçta açılan dava sayısı artmaktadır. Hasta beklentileri artmıştır. Nitekim Cochran 1998 verilerine göre veri analizi incelendiğinde %21.3 ünün faydası veya zararı kanıtlanmamış yayın bulunduğunu; bu oran 2004 de %56.6 olarak belirtilmiştir. 5 Bu konuda değerlendirme yapma amacıyla bu derleme hazırlandı. Adli tıpla ilgili konulardan bazısı disiplinlerarası tıp kurallarına göre işlemektedir. Buna göre meşruiyet zemininde tartışılan konularda uzlaşmaya ulaşma becerisinin olması istenilen, beklenen bir durumdur. Toplam kalite, eşdeğerli süreçlerdeki kurallarda bunun gelişimine yardımcı olur. İyi Klinik Uygulamalar için Üniversiteler bu konuda kılavuzlar hazırlamışlar ve hazırlayacaktır. 6,7 Klinik Uygulamada karşılaşılan sorunların çözümünün oluşturulacağı konu başlıklarından biri de tıpta uygulama hatalarıdır. Eğitim ve öğretimde etik, toplum sağlığını geliştirme sürekli tıp eğitimi ve sürekli mesleki gelişim sağlıkta insan gücü planlaması e-sağlık, ilaç ve teknoloji alanlarında eşdeğerli çalışmalar yeterlilik sınavı, resertifikasyon, kurum ziyaretleri ve müfredat programlarıyla yapılmasında fayda bulunmaktadır. 8,9,10 Doktor rapor hazırlarken tanısal, prognostik kesinliği geçerli ve güvenilir yöntemlerle açık olarak ve farklılıkların farkında olmalıdır. Standarttan sapma varsa nadir durumlarla ilişkilendirme yapmalıdır. Sağlık çalışanı yasal bir süreçte kurumunda amirine, meslek örgütü olan Türk Tabipler Birliğine, Mahkemelerde (ceza ve hukuk) yetkililere açıklama yapacağının farkında olmalıdır Güvenlik merkezli bir kültür oluşturmak için; caydırıcı olmayan raporlama sistemi, hasta güvenliği merkezi oluşumu, sosyal güvenlik kurumu konusunda iyileştirme yapan kuruluşlara öncelik verilmesi, risk azaltma stratejileri olması, proaktif sistem analizi, süreç ve ekipmanların standardize edilmesi, yeterli ve etkin personel bulunması, etkili iletişim sağlanması, hasta katılım destek sistemi ve hasta merkezi, eğitim sürekliliği gerektiği bildirilmiştir. 12 Hasta güvenliği için yüksek risk aktivite saptanması, hata bildirim teşviki, riske açık uygulamalarda her düzeyde çözüm üretecek çevre yaratılması, kaynak ayrılması, açık iletişim, sürekli ve yoğun eğitim gerekliliği açıklanmıştır

8 Tanım Komplikasyon ise yetkili bir sağlık çalışanının hastasına uyguladığı standart tedavi sırasında veya sonrasında öngördüğü halde önleyemediği, istemediği bir zararlı sonuçla karşılaşmasıdır. İzin verilen risk çerçevesinde standart bir uygulama sonucu zarar oluşmuştur. Tıbbi Uygulama Hatası Yetkili bir sağlık çalışanının bilgisizlik, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya özensizlik yahut hizmet koşulları nedeniyle hastasına uygulaması gereken standart tıbbi fiili yapmaması veya yapması sonucu oluşan zararın öngörülebilir veya engellenebilir özelliğine rağmen gerekeni yapmaması, konsültasyonu yapmaması veya konsültasyonda gecikmesi ya da standardize uygulamayı usulüne uygun olmayan başka şekilde yapmasıdır. 4,9 Şimdi kanuni tanımlamaları inceleyelim: Olası Kast Kişinin suçun kanuni tanımındaki unsurların öngörmesine ve sonucun olma olasılığının yüksek olduğu durumda olası kast vardır. Kişi olursa olsun demiştir. Bir böbreğin endikasyonsuz, ameliyatla çıkarılması örnek olabilir (TCK m 21). Bilinçli Taksir Kişi öngördüğü neticeyi istememesine rağmen neticenin oluşmasında etkisini engellememesidir (TCK m 22). Hekimin iyileşme olanağı olan kardiyak arrestli birine resussitasyon yapmaması durumunda düşünülebilir. Taksir: Taksir, dikkatsizlik, tedbirsizlik, özensizlik nedeniyle bir kişinin sağlığında veya ölümünde etkili olma hali. Sağlık çalışanının özensizlik sonrasını öngörme durumu tetkik edilir. Normal dikkate sahip olan kişiler tarafında tahmin edilen eylemin sonucunu tahmin etmemede hafifi kusur; hemen her kişinin hem fikir olduğu ve onaylamadığı olayda ağır kusur düşünülür. İspatına ihtiyaç duyulmayan kusurlar, vücut boşluğunda alet veya ped bırakmak, ilaç vererek zehir etkisi oluşturmak, kırık atlamak, diatermi yanığı. Kaza: Kimin nerede ne zaman nasıl yaralandığı veya öldüğü bilinmeyen kontrol edilmeyen tesadüfi olaydır Öldürmenin ihmali davranışla olması: Görevi olduğu halde yapmaması sonucu birini ölmesidir. Annenin yeni doğan bebeğini terk etmesi örnektir. Elverişlilik, gereklilik ve orantılılık durumuna bakılır. Hizmet Kusurları 1. Kötü organizasyon 2. Kişi ya da kuruluşlara yanlış bilgi verilmesi 3. Kişi ya da kuruluşlara süresi içinde bilgi verilmemesi. 4. Üçüncü kuruluşlara karşı usulüne uygun olmayan koruma önlemlerinin alınması. 5. Gözetim ve kontrolünün yapılmaması. 6. İhmal. Tıbbı uygulama hatası Öngörülebilir, engellenebilir, istenilen, şansına güvenilen durumdur. İzin verilen risk çerçevesinde değildir. Zamanında müdahale etmemiştir. Ceza, tazminat, disiplin ve mesleki sorumluluğu vardır. Gerekli konsültasyonlar yapılmamış, geciktirilmiştir. Hizmet kusuru olabilir. Tedavi sonrası takip kusuru vardır. Bilinçli taksir olabilir. İhmal olabilir. Kusur olabilir. Uzmanlık alanına ve seviyesine göre değişen tanı ve tedavi hataları vardır. Hastanın tedavi edilme şansının ortadan kalkması da uygulama hatasıdır. 9,10 Hastaya gerekli laboratuar ve teknik inceleme yapılmamıştır. Sağlık çalışanı çekirdek müfredat programında yazılı olan uygulamayı yapmamıştır. Multidisipliner çalışma gerekliliğine ve kurallarına uymamıştır. Tespitine ihtiyaç duyulmayan durum (sağ göz yerine sol göz ameliyat edilmesi) vardır. 4 İatrojeni, yan etki yoktur. Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere kabul ettirememesi durumunda hastaya zarar oluşmadan önce mahkemeye müracaat etmemiş veya tedbir-önlem almada ihmali vardır. Donanım eksikliği varsa amire rapor edilmeli. Donanımın, alt yapının uygunsuzluğunu düzeltme ve önleme yetkisi idareye aittir. 1

9 Nitelikli sağlık hizmeti güvenli, kanıta dayalı, hasta odaklı, zamanında ulaşılabilir, verimli ve etkin, hizmet bekleyenlere eşit dağılmış olmalı. Sağlık çalışanları tıpta uygulama hataları, endişe, suçlanma, negatif anlam, ters skorlama ile değerlendirmektedir. Kendi hatası olmayanı hata olarak değerlendirmez. Herkes biliyorsa hata değildir. Eğer düzeltebiliyorsan hata değildir. Eğer hastanın doğru ilaç kullanmasında daha acil ihtiyaçları varsa bu hata değildir. Eğer sorun yazışma ile ilgili hata ise hata değildir. Eğer düzensizlik daha kötü şeyleri önlemek için olduysa hata değildir. 12 Pekuslu ve arkadaşları tıbbi uygulama hatalarını aşağıda belirtildiği üzere tetkik etmişlerdir. 14 Tanı Hataları Yanlış tanı, tanı koymada gecikme, uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması, güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanması, tetkik sonuçlarına uygun davranışların yapılmamasıdır. Enfeksiyon (akut apandisit, yara yeri enfeksiyonunun tanınmaması), miyokard infarktüsü epidural hematom tanı hataları ciddi tıpta uygulama hatalarına yol açar. Tedavide Yapılan Hatalar Cerrahi girişim, işlem veya tetkikin yapılmasında hata, tedavi verilişinde hata, ilaç doz ve verilişinde hata, tedavi uygulanmasında gecikme, uygun olmayan tedavi. İlaç dağılımının etkilerini mekanizmasını verme prosedürüne ait hatalar bulunmaktadır. Kırıkta tespit edilen organın kompartman sendromu ve enfeksiyon nedeniyle amputasyonu, ameliyat yerinin doğru belirlenmemesi, ameliyatta izlenmesi gereken dokuların izlenmemesi. Ameilyat anında spanç unutulması. 4 Önleme Hataları Profilaktik tedavi uygulamada hatalar, tedaviden sonra yetersiz takip düşmenin öngörülmemesi. Tüberkülozda INH, meningokoksemide rifampin, ARA da Penisilin G, cerrahi operasyon öncesi seftazidim, çocuklarda vezikoüretral reflü varlığında kotrimaksazol verilir. Acil servislerde hasta naklinde doktorun acil müdahale etmemesi, subdural hematom yönünden hastanın takip edilmemesi örneklerdir. Diğer Hatalar İletişimde yetersizlik, kullanılan aletlerde yetersizlik ya da eksikliktir. Bu durumlar daha ziyade idari kusur açısından önemlidir. 15 Kanıt değerlendirmelerinde kanıtın önemi ve bakılmalı. Önceden Derlenmiş İkincil Kaynaklar olan ACP Journal, Best Evidence, Sistematik Derlemeler, Cochrane Kütüphanesinden inceleme yapılabilir. Veritabanları olan Ulakbim, Pubmed, ovid, Google Scholar, ISI dan değerlendirme yapılabilir. 15 A ve B grubu kanıtları genellikle metaanaliz, sistematik derleme ve randomize kontrollü çalışmalardan elde ediyoruz. Literatür değerlendirirken kullanılacak Kanıt Dereceleri şu tarzda sıralanmıştır Kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi, ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar 1+ İyi yürütülmüş meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi, yada yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar 1. Meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi, ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar 2++ Vaka kontrol ya da kohort çalışmalara ilişkin kaliteli, sistematik derlemeler Kaliteli ve yanılma payı düşük, sınırlayıcı faktör içermeyen ya da neden sonuç ilişki güçlü vaka kontrol ya da kohort çalışmaları 2+ İyi yürütülmüş ve yanılma payı düşük, sınırlayıcı faktör içermeyen ya da neden sonuç ilişkisi orta derecede güçlü vaka kontrol ya da kohort çalışmaları 2. Yanılma payı yüksek, sınırlayıcı faktörleri olan ya da neden sonuç ilişkisi zayıf vaka kontrol ya da kohort çalışmaları 9 3

10 3. Analitik olmayan çalışmalar (vaka bildirimi ya da vaka serileri) 4. Uzman görüşü. Öneri Belirtirken Kullanılacak Kanıt Düzeyleri A. 1++ olarak derecelendirilen en az bir meta-analiz, randomize kontrollü çalışmalara ilişkin sistemli derleme ya da randomize kontrollü çalışma ve hedef kitleye doğrudan uygulanabilirlik; ya da 1+ olarak derecelendirilen randomize kontrollü çalışmalara ilişkin bir sistemli derleme ya da büyük ölçüde 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla olan deliller. B. Büyük ölçüde 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla; ya da 1++ ya da 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan edinilen deliller. C. Büyük ölçüde 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla; ya da 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan edinilen deliller. D. Kanıt düzeyi 3 ya da 4 olan deliller bütünü ya da 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan edilen deliller. Çalışmanın Niteliksel Değerlendirmesi: İn vitro, editoral yazı,derleme,hayvan deneyi,olgu sunumu,olgu seri sunumu, kohort türü araştırma, randomize kontrollü araştırma, randomize kontrollü çift kör araştırma olarak gruplandırıldı.çalışma retrospektif, prospektif, kesitsel olarak değerlendirildi. Standart sapmasının küçüklüğüne etkinliğe ve tutarlılığa dikkat edildi. Güvenilirlik: İç tutarlılık, istikrar, temsil edicilik, eşdeğerlik ve nesnellik özellikleri değerlendirildi. Sonuçların genellenebilir tutarlılığı,kesinliği ve yanlışlanabilir özelliğine bakıldı. İç Güvenilirlilik: Hipotez, amaç, hasta seçim kriterleri, vaka dışlama kriterleri, grup dinamikleri, veri tanımlamaları, veri açıklığı, karşılaşılan yan etkiler, mortalite ve morbidite durumları ve istatistiki değerlendirmede kabul kriterleri istenmeyen farkında olunmayan taraf tutmalar, uygun olmayan istatistiki çözümlendirme değerlendirmeleri yargı yanlışları içinde düşünüldü. Dış Güvenilirlilik: Amaç ülkenin kabul edilebilirlilik durumuna misyon ve vizyon yönünden uygundur. Kaynaklar önemi belirtilerek doldurulması gereken boşluk açıklanmıştır. Raporlamaya etki eden durumlar açıklanmıştır. Evren dışındakilerde benzer sonuç verecek değerlendirmelerde bulunduğu öngörülür. Kişiler arası uygulama güvenilirliği vardır. Ölçme bağımsız değerler etkileşimine, yanlı seçim bağımsız değerler etkileşimine, bağımsız değerlerin etkileşimine, Howthrone etkisine dikkat edilmesi gereği bildirilmektedir. 10 Standart uygulama basamakları şunlardır 17 : 1. Anamnez nasıl alınmış, alınmış mı? 2. Muayene nasıl yapılmış, yapılmış mı? 3. Hangi tanı metotları kullanılmış, uygun metot kullanılmış mı? 4. Yorum nasıl yapılmış, yapılmış mı? 5. Aydınlatılmış onam nasıl alınmış, alınmış mı? 6. Müdaheleler nasıl yapılmış, uygun müdahele yapılmış mı? 7. İstenemyen komplikasyonlar neler? 8. Beklenmeyen komplikasyonlar hangileri? 9. Bakım nasıl yapılmış? 10. Takip/ Kontrol nasıl yapılmış, yapılmış mı? Eleştirel değer biçme programına göre arama soruları aşağıda belirtilmiştir. Tanı Testi Çalışmayı açıklayan net bir soru var mı? Uygun bir referans testi ile karşılaştırma var mı? 10 4 Rastgele klinik çalışma (randomize klinik çalışma)

11 Çalışma odaklanılan soruyu açıkça sormakta mıdır? Bu randomize kontrollü çalışma mıdır ve öyle ise uygun mudur? Ekonomik İnceleme İyi tanımlanmış bir soru sorulmuştur? Yarışmalı alternatiflerin ayrıntılı tanımı verilmiş midir? Programın etkin olacağına ilişkin kanıt sunulmakta mıdır; öyle ki program zarardan çok yarar sağlayacak mıdır? Sistematik Derleme Derleme odaklanılan soruyu açıkça sormakta mıdır? Derleme doğru çalışma türlerini içermekte midir? Niteliksel (Kalitatif) Test: Araştırmanın amaçlarına ilişkin açık bir ifade var mıdır? Kalitatif yöntem uygun mudur? Olgu-Kontrol Çalışması ve Cohort Çalışma Çalışma açıkça odaklanılan sorunu ele almakta mıdır? Yazarla sorularını yanıtlamak için uygun bir yöntem kullanmışlar mıdır? Yanlılıkta spektrum yanlılığı uygun olmayan referans teste bağlı yanlılık, gözden geçirme yanlılığı, kısmi doğrulama yanlılığı, diferansiyel doğrulama yanlılığı, birleştirme yanlılığı, yayın yanlılığı, lisan yanlılığı, hastalık ilerlemesi yanlılığı incelemede eleştirel değer biçmeyi engelleyen unsurlardandır. 16,17 Geçerlilik Kriteri Farklı zamanlarda inceleme yapıldığında benzer sonuç alınır. Yapısal,içerik gerçeklik ve genellenebilirlik özelliği esas alınması gerekmektedir. Hatalar: ölçüm hataları (madde, dereceleme ve etiketleme, sabit, ölçeğe bağlı, kalibrasyon), uygulama (tesadüfi, yetersiz bilgi, yetersiz koşullar) ön yargılar (sistematik, yanıt vermeme,kendini gizleme, yorgunluk, kaygı), Karıştırıcı durumlar: sınıflandırma hataları, Taraf tutma: kaynakların tek taraflı seçimi, uygun olmayan anahtar kelimelerin belirlenmesi, örnekleme ve randomize grupların karşılaştırma ile uyumsuzluğu, kör çalışma yapılmaması, hipotezde belirtilen beklentilerin öncelikli ele alınması, mantık kurmada taraf tutulması, reklam alınması, sponsor bulunması, çıkar çatışması. Çalışmanın sınırlılıkları bildirilmemiştir. Sonuç olarak birey suçlama yerine, zarar oluşum sürecine odaklanmalı(6). Hata bildirme teşvik eden düzenlemeler yapılmalı. 10,11,18,19 Sağlık Bakanlığı hizmet kusurunu engellemek amacıyla tedavi protokolleri (özellikle kanser) uygulanmasını önermiş olup bunun için uygulamada özen gösterilmesi gerekir. Sorunların çözümü açısından kurumlar arası iş birliğine dayanan bir çalışma yapmanın gereği vardır. Ekip üye sayısı eksikliklerin giderilmesi ve yeterliliği geliştirilmesi, alt yapı gereksinimlerinin tamamlanması uygun olacaktır. Sağlık çalışanının zamanında ve eksiksiz kayıt tutmada istekliliği fazla olmalıdır. Kanıtların eleştirisi için bulunan kanıtların doğruluğunun geçerliğinin ve klinik pratik içinde uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi uygun olacaktır. Geçerlilik (Doğruluk derecesi), önemlilik (Etkinin Büyüklüğü, Derecesi), yararlılık (klinik uygulanabilirlik) özelliklerini belirleme kriterleri rehber olabilir. 20 Mahkeme sürecinde bilirkişiden sıklıkla sanığın kusurunun olup olmadığı hakkında bilgi istenilmektedir. 4,20 Sağlık çalışanı yasalarda belirtilen sağlıkla ilgili tanımlamalara uygun davranmalıdır. Türk ceza kanunu madde 90 a göre insan üzerinde deney, 91 e göre organ veya doku ticareti, 94 e göre işkence, 97 ye göre terk, 98 e göre bildirim yükümlülüğünün yerine getirilmemesi, 99. maddeye göre çocuk düşürtme, 175 e göre akıl hastası üzerindeki bakım ve gözetim yükümlülüğünün ihlali, ye göre suç işlemeye yönelik tahrik, övme örgüt kurma, ya göre zimmet, irtikap, rüşvet, görevi kötüye kullanma, kamu görevinin yapılmaması; a göre suçu bildirmeme, suç delillerini yok etme, suçluyu kayırma, usulsuz genital muayene ve yargılamayı etkilemeye yönelik suçlarda verilen cezalar açıklanmıştır. Bu konuda hekimin yeterliği olması gerekir. 4 Yeterlik incelemesinde uzmanlık belgesi yanı sıra olguya benzer vakalar için verdiği hizmetlerin sayısı, akreditasyona göre varsa kurum ziyaret raporu incelenir. Karşılaşılan sorunla ilgili hekimin görüşü yanı sıra buna benzer olgularının olup olmadığı tetkik edilir. Cochran gibi kütüphanelerden ve makalelerden yapılan tedavinin önem derecesi ve etkilik derecesi saptanır. 5 11

12 Hekimin olay anındaki kusuru; hekimin tanı ve tedavi yaklaşımının standart olup olmadığı, hastalığın beklenmedik olup olmadığı ve etkileri, karşılaşılan sorunla ilgili yapılanların uygunluğu, izin verilen risk, şans kaybı, aydınlatılmış onam, iatrojeni veya ispatına ihtiyaç duyulmayan durumlara göre karar verilir. Kaynaklar 1. Polat O, Pakiş I, Tıbbi uygulama hatalarında hekim sorumluluğu. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2/3: , Türkan H, Tuğcu H yılları arasında Yüksek Sağlık Şürasında değerlendirilen acil servislerle ilgili tıbbi uygulama hataları. Gülhane Med J. 46/3: , Cem İÖ, Özkara E, Can M. Yargıtayda karara bağlanan tıbbi uygulama hatası dosyalarının değerlendirilmesi. DEU Tıp Fakültesi Dergisi 25/2:69-76, Hakeri H. Tıp Hukuku, Sözkesen Matbaa, s , , , Ankara, Çekin M.D. Klinik Çalışmalar. Sağlıkta Yeni Yönelimler Sempozyumu Rumeli Buluşması Anıt Matbaa Ankara 2011 s Civaner M. Tıp Etiği El Kitabı. Williams J.R. T.T.B. Ankara 2006, s Ülman Y.I. Araştırma Etik Kurulu Üyeleri Avrupa Konseyi Biyoetik Kurulu Klavuzu(CDBI) 2011 İstanbul s Sayek İ. 17. Tıpta Uzmanlık Eğtitm Kurultayı Kasım 2011-Ankara s Bilge Y. Adli Tıp, Üçbilek Matbaası, s 83-89, Ankara Bilge Y. Adli Tıp Kılavuzu, Kalkan Ofset Matbaacılık, s17, Ankara Bilge Y. Kaygılı İnsanların Sağlıklarıyla İlgili Eğitim-Öğretim Alanındaki Sorunları ve Çözümleri. Ümit Ofset Matbaacılık, s 21-24, Ankara, Fidancı B.E. Yıldız D. Konukbay D. Akbayrak N. Hatipoğlu S. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Hastanesinde Görev Yapan Hemşirelerin Tıbbi Hastaya Eğilim Durumlarının Değerlendirilmesi 3. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi. Azim Matbaacılık, Ankara s Esen H, Demirel A, Önol HÇ, Evcil N, Ertuğrul S. Hasta güvenliği bakımından algı düzeyinin belirlenmesi. 3. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi. Azim Matbaacılık, Ankara s Pekuslu S. Demirci H. Taşçıoğlu S. Tuna E. Bir Devlet Hastanesinde Hemşirelerin Tıbbi Hastaya Eğilim Düzeylerinin Belirlenmesi. 3. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi. Poster Bildiriler Kitabı Azim Matbaacılık, Ankara (Erişim tarihi: ). 16. Saraçoğlu G.V. Hasta ve Sağlık Çalışanı Hakları. Sağlıkta Yeni Yönelimler Sempozyumu Rumeli Buluşması Anıt Matbaa, s , Ankara Yılmaz O. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık Ulusal Sempozyum Editörler Toplantısı. s11-95, Ulakbim Aves Yayıncılık, Ankara Başbakanlık Avrupa Birliği Genel Sekreterliği yılı Türkiye İlerleme Raporu. S5-98, Ankara, Yücel N. Kanıta Eleştirel Değer Biçme İlişki, Geçerlilik, Uygulama. Ed: Aslan D. Kanıta Dayalı Laboratuvar Tıbbı. s , Palme Yayıncılık Ankara Apaydın C. Taksirle yaralama suçu. Ankara Barosu Dergisi 69/1; ,

13 Sağlık Personelinin Sorumluluğu Dr. İsmail TAMER Milletvekili Selamlama Bugün burada Tıpta uygulama hataları sempozyumun da sizlere hitap etme fırsatı vermenizden dolayı başta değerli hocam Prof. Dr. İlker ÖKTEN hocama, değerli kardeşim Prof. Dr. Etem GEÇİM Bey e, son derece kibar üslubu ile davet eden Prof. Dr. Yaşar BİLGE hocama teşekkür ederek sözlerime başlıyorum. Tıpta uygulama hataları, Tıbbi uygulamalar ve Sağlık Personelinin sorumluluğunu ortaya koyarak Kanunun daha iyi anlaşılmasını sağlar diye düşünüyorum. Sağlık ve Sağlık Hakkı D.S.Ö sağlığı kişinin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halinde olması diye tanımlar. Sağlık hakkı ise sağlığın kurulup, geliştirilmesine yönelik haklar diye tanımlanır. Tıp Biliminin tarihi eski olmasına rağmen sağlık hakkı ilk olarak İnsan Hakları evrensel bildirgesinin 25. Madde ve ardından 1976 tarihli ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklar Sözleşmesinin 12. maddesinde temel hak olarak kabul edilmiş ve daha sonra Ülkelerin kendi mevzuatlarında yer almıştır. Türkiye de Anayasanın 17. Maddesinde Herkes yaşama, manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir denilmek suretiyle YASAMA HAKKI 56. Maddesi ile SAĞLIK HAKKI belirtilmiştir. Öte yandan İnsan Hakları konusundaki gelişmelere bağlı olarak HASTA HAKLARI kavramı doğmuş ve ilk olarak 1981 yılında Lizbon da DÜNYA TABİBLER BİRLİĞİ tarafından 6 maddelik Lizbon bildirisi yayınlanmıştır. Lizbon bildirisini takiben: 1994 de DSÖ Avrupa Bürosunun Amsterdam bildirisi 1995 de Dünya Tabipler tarafında Bali bildirgesi yayınlanmıştır 1997 de Biyoloji ve Tıbbın uygulanması bakımından İnsan Hakkı ve İnsan Haysiyetinin korunması sözleşmesi 2002 de hasta haklarına ilişkin Avrupa Statüsü (ana sözleşmesi imzalanmıştır). Avrupa Birliği ülkelerinde hatalı tıbbi uygulamalarda hekimlere ve diğer sağlık personeline verilen cezalar Ülkelere göre değişiktir. Tüm Ülkeleri bağlayan özel bir düzenleme MALPRAKTİS için bulunmamaktadır. 7 13

14 Konu ile ilgili en önemli belge; 1992 yılında 44. Dünya Tabipler Birliğinin Genel Kurulunda kabul edilen Tıpta Yanlış Uygulama (MALPRAKTİS) bildirgesidir. Bu bildirgeye göre de MALPRAKTİS sonucu zarar gören hastaların zararını karşılanabilmesi için Herhangi bir engel olmamalı Bilgi ve becerisi yetersiz, hekimler için uygun politikalar geliştirilmeli Hekimlerin yetersizliği giderilene kadar Tıbbi uygulama yapması engellenmesi sağlanmalıdır OECD tarafından 2005 yılında yayınlanan Insurancecoverage of Medical MALPRAKTİS countries adlı rapora göre MALPRAKTİS davaları her geçen gün artmakta ve hekim ile hasta arasındaki güvenin kaybolması tehlikesi aşikârdır Ülkelerin özelinde her Ülke farklı uygulama yapmaktadır: Belçika da hekimlerin temsilcisi olan order of physicians adlı kuruluşa, hatalı tıbbi uygulamada bulunan hekimlerin tabip odası kaydını silme ve hekimlik ruhsatını iptal etme yetkisi vermiştir. Portekiz de Portekiz Hekimler Birliği (PortogueseMedicalAssociation) kınama ve disiplin cezaları verebilmekte, ağır kusurlu hekimlerin ruhsatını askıya alabilmekte veya iptal edebilmektedir. Danimarka da Malpraktis sorunu Ulusal sağlık Kuruluşu olan (TheNational Board of Health)hekimin ruhsatını iptal edebilmektedir. Macaristan da diğerlerine yakın uygulamalar yapılmaktadır. Ancak yetersiz hekimlere ücretsiz eğitimler verilebilmektedir. İsveç te, Fransa da ve Finlandiya da birbirine benzeyen uygulamalar mevcuttur.polonya da MALPRAKTİSdavalarında yargıçlar hasta mağdurlarını değil hekimleri koruyucu kararlar vermekte, daha çok hekimlerin lehine karar vermektedirler. İngiltere de ve ABD de buna benzer uygulamalar mevcuttur. Türkiye de ise 1219 sayılı Tababet ve ŞuabatıSan atı tarzı icrasına dair kanun, tıbbi deontoloji Nizamnamesi ve diğer temel mevzuatımızda genel düzenlemeler olmasına rağmen, ilk düzenleme 1998 yılında çıkarılan Hasta Hakları Yönetmeliği dir. Arkasından 2003 yılında İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetini koruma (İnsan Hakları ve Biotıp) sözleşmesi TBMM de 5013 sayılı kanun ile kabul edilmiştir den itibaren Türkiye de Sağlıkta Dönüşüm programı uyguluyoruz. Bu program insan odaklı bir programdır. Programın içeriği temel anlamda etik kurallara uygun olarak herkesin sağlık hizmeti alma esasına dayanır. Bu da sosyoekonomik gerçeklerini göz ardı etmeden siyasi ahlakı etik zemin üzerinde bina edilmesine dikkat edilmeye çalışılmıştır. Türkiye de yaşayan herkesin SAĞLIK HAKKI vardır, ilkesi benimsenmiştir. Hatırlayacaksınız, Türkiye de sağlıkta dönüşüm projesi öncesinde sağlık parçalı halde idi. Sağlık hizmeti de vatandaşa parçalı halde gidiyordu. Şöyleki, SSK, BAĞ-KUR, emekli sandığı ve diğerlerinin hastaları ayrı ayrı idi. Hizmet alım tarzı ayrı, ödeme biçimleri de ayrı idi. Bu sistem hasta ile hekimi karşı karşıya getiren her ikisinin demağdur olmasına sebep olan bir sistem idi. Hükümet olarak biz size belli bir finansman verebiliriz, siz muayene haneden, bıçak parası da dahil etik olmayan, çeşitli yollarla para kazanın denmişti. O güne baktığımızda yer yer çok iyi para kazanan muayene hane hekimleride olabilir ama hekimler genel anlamda mağdur durumda idiler. Hastalar bıçak parası ödemeden yatırılmaz, ameliyat olamaz ve hastalarmağduriyetyaşarlardı. Yine Doğu İllerimiz ile Batıdaki İllerimiz arasında hekim açığı hatsafadaydı. Acil hizmet verilemezdi, hatta ambulans ücretli idi. Hastalar gayri sıhhi şartlarda koğuşlarda yatırılırdı. Tıbbi cihaz yetersizliği mevcuttu. Kısaca sağlıksız bir ortamda tedavi edilmeye çalışılırdı. Atama ve Nakiller kuralsız ve dengesizdi. İlaçların Pahalı ve sistemsiz bir şekilde fiyatlarının artması gibi pek çok olumsuz ve ciddi problem içerisindeydi. Sağlıkta Dönüşüm Programıyla, Hastaneler tek çatı altında birleştirildi Performans sistemiyle ücretler yükseltildi Hasta Hakları büroları yaygınlaştı Aile hekimliğini tüm Türkiye ye uyguladık

15 Hekim seçme hakkı verildi Randevu sistemine geçildi 112 acil düzene sokuldu, Helikopter ambulans, uçak ambulans, paletli ve deniz ambulansları sisteme konuldu İlaç fiyatları düşürüldü ve ilaç takip sistemi kuruldu Yeşil kartlılar dâhil herkesin istediği eczaneden ilaç almaları sağlandı Üniversitelere sevk kaldırıldı, Kısaca insanımızın kendisini insan gibi hissetmesi sağlandı Sigara ile diyabetle savaş programları hazırlandı, 2006 da %33.5 olan sigara kullanımı 2010 yılında %27 ye düşmüştür Tüberküloz hastalarının ilaçlarının evde hemşire tarafından verilmesi başlatıldı Koruyucu sağlık hizmetlerine önem verildi, sağlığa ayrılan ücret ise 4 kat arttırıldı. Şehir hastaneleri korumaya başlanmış oldu. Her şeyden önemlisi bebek ölüm hızının %30 lardan %9,1 lere çekilmiş olmasıdır. Anne ölüm hızlarında da %70 lerden %17 lere çekilmiş olması önemlidir. Vatandaşın sağlıktan memnuniyetinin oranı %39,5 dan %73,1 e yükselmiştir. Bakanlık personeline ücretsiz avukatlık hizmeti verilmeye başlanılmıştır. Sağlık bakanlığı bütçesi, 13 Milyar 813 Milyon TL den 16 Milyar TL ye çıkartılmıştır. Kısaca etik kurallar çerçevesinde Sosyal Devletin yapması gereken tüm sağlık ile ilgili hizmeti vermeye çalışıyoruz

16 Hukusal Açıdan Tıpta Uygulama Hataları Gürsel YALVAÇ Yargıtay Üyesi Hekim, icra ettiği mesleğinin gereği olarak, kişilerin vücut doku-nulmazlığına/beden bütünlüğüne ve sağlığına yönelik bir takım müdahalelerde bulunmaktadır. Bu müdahaleler sırasında amacı, söz konusu değerler açısından bir tehlike yaratmak, onlara zarar vermek değil, tam aksine bu menfaatleri korumak, daha da iyileştirmektir. Tıbbi faaliyetlerin temelini oluşturan bu amaç, yasalar tarafından belirlenen koşulların varlığı halinde hekimin sorumsuzluğunu sonuçlamaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki, bu sorumsuzluk sınırsız değildir. Yapılan kasti veya taksirli bir hareket sonucu ortaya çıkacak netice, hekimin sorumluluğunun doğmasına neden olacaktır. Sorumluluk medeni hukuk açısından tazminata mahkûm olma şeklinde belirirken, ceza hukuku açısından da işlenmiş bulunan fiilin yasal karşılığı olan cezaya mahkûm edilme biçiminde gerçekleşmektedir. 1 Özellikle hekimler tarafından, iyileştirme amacıyla hareket eden bir hekimin bir şoförle aynı şekilde cezalandırılması, tıbbı müdahalenin bir tokat veya tekme ile eş değer tutmanın sözkonusu olamayacağı, tıbbi müdahalelerde beden yararının ihlalinin değil aksine beden yararının korunmasının söz konusu olduğu, bu nedenle hekimler için özel sorumluluk statüsü ve özel düzenlemelerin gerektiği ileri sürülmekte ise de, 2 sağlık çalışanları da hukuk devletinde yasalar önünde tüm diğer insanlara eşit olup, onlara da diğer insanlara uygulanan yasalar uygulanacaktır. Yürürlükteki mevzuatımızda da bu bakımdan herhangi bir ayrım söz konusu değildir. Sağlık çalışanları için özel ceza sorumluluk kurallarına hukuki mevzuatımızda yer verilmemiştir. Ortak mevzuattaki kurallar herkes gibi sağlık çalışanları bakımından da suç oluşturan fiiller işlendiğinde aynı biçimde uygulanacaktır. Bu düzenlemelerde fiilleri hukuka uygunluk koşulları çerçevesinin dışına çıkan bakımından sorumluluk öngörülmüş, hatta kimi zaman sağlık çalışanı olmak cezanın ağırlaştırılmasını gerektirmiş, kimi zaman diğer insanlar bakımından suç oluşturmayan bir fiil sağlık çalışanı sıfatına sahip kişi tarafından işlendiğinde suç olarak kabul edilmiş ve cezalandırılmıştır sayılı TCY da hekimin cezai sorumluğu ile ilgili hükümler ve hekimler açısından önemli olabilecek hususlar kısaca şu şekilde ifade edilebilir

17 Türk Ceza Yasasında Sağlık Çalışanlarını Doğrudan İlgilendirebilecek Düzenlemeler 4 1 Haziran 2005 tarihinde yürürlüğü giren 5237 sayılı TCK nın maddelerinde ceza hukukunun genel hükümlerine yer verilmiş, bu hükümler gerek ceza yasasında düzenlenmiş bulunan, gerekse özel ceza yasalarında düzenlenmiş bulunan tüm suçları ilgilendirmektedir. Bu maddeler arasında yer alan bazı düzenlemeler özellikle sağlık çalışanlarını daha yakından ilgilendiğinden kısaca değinmekte yarar bulunmaktadır. Ceza sorumluluğunun söz konusu olabilmesi için sadece fiilin o kişiye ait olması yeterli olmayıp, ayrıca kişinin işlediği fiilde kusurlu olması gerekmektedir. Kusursuz sorumluluğun kabulü mümkün olmayıp, bu ilke sağlık çalışanları bakımından da geçerlidir. Bir eylemin suç oluşturabilmesi için, genel kabul gören anlayışa göre dört unsurun bir arada bulunması zorunlu olup, bunlar, tipiklik (kanunilik) maddi, manevi ve hukuka aykırılıktır. Başka bir anlatımla, bir eylemin ceza hukuku anlamında suç sayılabilmesi için, tipe uygun, hukuka aykırı ve kusurlu olması, ve bu fiilin yasada açıkça suç olarak belirtilmek suretiyle bir yaptırıma bağlanması gerekmektedir. Suçun manevi unsuru, işlenen fiil ile fail arasındaki psikolojik bağı ifade eder, bu bağ kurulmadan suçun varlığından söz edilemez. Fail ile eylem arasında kanunda sayılan, kast, olası kast, bilinçli taksir ve taksir şeklinde ortaya çıkan kusurluluk şekillerinden birinin ortaya çıkması failin kusur yeteneğine sahip olması ve olayda kusurluluğu ortadan kaldıran bir nedenin bulunmaması gerekir sayılı TCK nın 21. maddesinin 1. fıkrasında; suçun oluşmasının kastın varlığına bağlı olduğu belirtilmek suretiyle, suçların kural olarak kasten işlenebileceği vurgulanmış, aynı fıkranın ikinci cümlesinde ise, kast; suçun kanunî tanımındaki un-surların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesi şeklinde tanımlanmıştır. Kastın iki unsuru bulunmakta olup, bunlar bilme ve istemedir. Kanunda iki tür kast düzenlenmiş olup, bunlar doğrudan kast ve olası kasttır. 21. maddenin 1. fıkrasında doğrudan kasta ilişkin tanıma yer verilirken, 2. fıkrasında olası kast; Kişinin, suçun kanunî tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi şeklinde tanımlanmıştır. Olası Kast failin netice bakımından olursa olsun dediği ve neticeyi kabullendiği kasttır. Fail neticeyi öngörecek ve neticeyi kabullenerek hareketine devam edecektir. Olası kast genel bir indirim nedenidir. Olası kast ile işlenen suçlarda, kasıtlı suça nazaran daha az ceza verilir. Kural olarak, kasten işlenebilen suçlar olası kast ile de işlenebilir. Ancak suç tanımında bilerek ibaresine yer verilmişse bu suç olası kast ile işlenemez. 22. maddenin 2. fıkrasında; Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanunî tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir. şeklinde, 3. fıkrasında ise, bilinçli taksir Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi biçiminde tanımlanmıştır. Taksirli suçların belirgin özelliği, icrai veya ihmali şekilde olabilen iradi hareketin varlığı ve kanunî tanımda yer alan unsurlardan birinin öngörülmemiş olmasıdır. Fakat bu öngörmemenin, gerekli dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla ortaya çıkması gerekir. Çünkü gerekli dikkat ve özen gösterilmediği için kanunda tanımlanmış olan neticenin gerçekleşeceği öngörülmemiştir. Gerek öğreti gerekse yargısal kararlarda, taksirin unsurları; Taksirin cezalandırılacağı konusunda yasada bir hükmün bulunması, Dikkat ve özen yükümlülüğünün yerine getirilmemesi, Hareketin bilerek ve istenerek yapılması, Sonucun (neticenin) öngörülebilir olması, Failin neticeyi istememiş olması, Hareket ile sonuç arasında nedensellik bağı bulanması, Şeklinde sayılmıştır

18 Kast ve taksirle ilgili düzenlemelerin ayırıcı ölçütlerini kısaca ifade etmek gerekirse; *Kast ve taksiri ayıran ölçüt neticenin istenip istenmediğidir. *Bilinçli taksiri basit taksirden ayıran özellik, fiilin neticesinin failce fiilen öngörülmüş ve fakat istenmemiş olmasıdır. *Bilinçli taksiri olası kasttan ayıran ölçüt ise öngörülen neticenin kabullenip, kabullenilmediğidir. Bir eylemin suç olarak kabul edilebilmesi için aynı zamanda hukuka aykırı olması gerekir. Hukuka aykırılıktan anlaşılması gereken ise; hukuk düzeni içerisinde yer alan normlar tarafından failin fiilinin norma uygun olarak kabul edilmesi, eyleme hukuk düzenince izin verilmiş olmasıdır, hukuk düzeninin kendi içinde çelişmesi sözkonusu olmayacağından, bir taraftan izin verilip, hukuka uygun kabul edilmiş bir eylemin diğer taraftan suç olarak nitelendirilmesi mümkün değildir Sayılı Türk Ceza Kanunu nda açıkça ifade edilmemiş olsa da, diğer hükümlerden yararlanılmak suretiyle, yer verilen hukuku uygunluk nedenlerini, meşru (yasal) savunma, kanun hükmünü icra, hakkın kullanılması ve ilgilinin rızası olarak saymak mümkündür. Sağlık çalışanlarının gerçekleştirdiği eylemlerde, genel kabul gören anlayışa göre cezasızlıklarının temelini oluşturan, hukuka uygunluk nedenlerinden, hakkın kullanılması ve ilgilinin rızası üzerinde özellikle durulması gerekmektedir. Ceza Kanunumuzun 26/1. maddesinde hakkını kullanan kimseye ceza verilmeyeceği hükmüne yer verilmiş olup, hak; kanun, tüzük, yönetmelik, genelge gibi nizamlara dayanabilir, hukuken tanınmış ve düzenlenmiş olmak kaydıyla, bir mesleğin icrasından da doğabilir. Bu hukuka uygunluk nedeninden yararlanabilmek için, hakkın doğrudan doğruya kullanılabilir olması gerekir, hakkın kullanılması ancak bir mercie başvurarak mümkün olacaksa, bu kapsamda hakkın kullanılması hukuka uygunluk nedeninden söz edilemeyecektir. Bu kapsamda söz konusu olabilecek hukuka uygunluk nedenlerini, eleştiri hakkı, spor müsabakaları, bir iş, meslek, sanat veya bilim faaliyetinin icrası şeklinde örneklemek mümkündür. Yine hakkın kullanılmasının bir hukuka uygunluk nedeni oluşturabilmesi için, hakkın kötüye kullanılmamış olması gerekir. 26. maddenin 2. fıkrasında ise; Kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakkına ilişkin olmak üzere, açıkladığı rızası çerçevesinde işlenen fiilden dolayı kimseye ceza verilmez. hükmü ile hukuka uygunluk nedenlerinden olan ilgilinin rızası düzenlenmiştir. Bu hukuka uygunluk nedeninin söz konusu olabilmesi için, İlgilinin öncelikle rıza göstermeye ehil olması, rızanın, kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakka ilişkin olması, rızanın eylemden önce veya engeç eylem sırasında verilmiş olması gerekmektedir. Konuya sağlık mensupları açısından bakıldığında, hakkın icrası tıbbi müdahalelerde tek başına hukuka uygunluk yaratan bir neden olmayıp, ilgilinin rızası -özellikle aydınlatılmış rızası- ve söz konusu müdahale için aranan ek koşullar hukuka uygunluğu sağlamaktadır. Tıbbi müdahale ancak, tıp mesleğini icraya yetkili kişi tarafından, tıbben kabul görmüş ilke ve esaslar çerçevesinde, yasaların öngördüğü amaçlarla, aydınlatılmış kişiden alınan rıza üzerine yapıldığında hukuka uygun olacaktır. Bu süreçte sağlık personeli özellikle hekim-hasta arasındaki güven ilişkisi ve hastanın kendi geleceğini belirleme hakkı çerçevesinde özerkliğine saygı dikkat edilmesi gereken hususlardır. Her ne pahasına olursa olsun hastanın iyileşmesi amacıyla hastanın iradesi hilafına hareket bugün için kabul edilmemekte ve bu biçimde yapılan bir müdahale de hukuka uygun sayılmamaktadır. 3 Genel hükümlerle ilgili son husus ise; 53. maddede düzenlenen güvenlik tedbiridir, özellikle maddenin 6.fıkrası sağlık çalışanları için önem taşımaktadır. Bu düzenlemeye göre sağlık çalışanı, işlediği taksirli bir suç nedeniyle mahkûm edilmişse, suçunun cezasının tamamen infazından sonra başlamak üzere 3 aydan 3 yıla kadar meslek veya sanatını yapmaktan yasaklanabilecektir. Bu yasaklama hâkimin takdirine bağlı olup, bu yönde karar verilmesi zorunlu değildir. TCK nın maddeleri arasındaki özel hükümleri incelendiğinde, hekimlerin, bu sıfatla ve kamu görevlisi sıfatıyla birçok suçun faili olması mümkündür. Ancak sağlık çalışanlarını çok yakından ilgilendirmesi nedeniyle, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi (83. md.), taksirle öldürme (85. md.) ve taksirle yaralama (89. md.) suçlarının, özellikle hekimlerle ilgili yönleri değerlendirilecektir. Kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi (83. md.)

19 5237 sayılı TCK nın 83. maddesi uyarınca ihmali bir davranışla bir kişinin ölmesine neden olan kişi ihmali davranışla öldürmeden sorumlu olacaktır, ancak ihmali hareketle öldürmeden sorumluluk için yasamız bir takım ek koşullar kabul etmiştir. Bunlardan ilki, tipik neticenin meydana gelmesine önlemek konusunda hukuken yükümlü tutulmaya yol açan garantörlüktür, garantörlük, yasa hükmünden, sözleşmeden veya öngelen tehlikeli eylemden kaynaklanabilir, hekimler ise yasa veya sözleşme dolayısıyla hastaların yaşam ve sağlıkları bakımından garantör olup, hastalara yönelik tehlikeleri bertaraf etmek zorundadırlar. Resmi bir görevin gerektirdiği haller ile acil hallerde hekim hastaya bakmakla yükümlüdür, bu koşullarda hastasının ölümü için tıbbi müdahale yapmayan veya ihmal gösteren hekim 83. madde uyarınca sorumlu olacaktır. (Hususi Hastaneler Kanunu md. 32, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi md. 18, Umumi Hıfzıssıhha Kanunu md. 154.) 5 Hekim bir sözleşme ile veya hastanın tedavisini gönüllü olarak üstlenmişse yine garantör sıfatıyla tedavide ihmal gösterirse meydana gelen sonuçtan 83. madde uyarınca sorumlu olacaktır, aynı şekilde hastaya yanlış bir tedavi uygulayarak onu tehlikeli bir duruma düşüren hekim de, yanlış tedavinin olumsuz sonuçlarını önleyecek tedbirleri almadığı taktirde ölüm meydana geldiğinde 83. madde uyarınca sorumlu olacaktır. Maddenin uygulanma koşulları ve kapsamı zamanla netleşecek ise de, hekimler açısından Yargıtay ın tespit edebildiğimiz herhangi bir kararı bulunmamaktadır. Taksirle Öldürme ve Yaralama Suçları 5237 sayılı TCK nın 85. maddesinde taksirle öldürme, 89. maddesinde ise taksirle yaralama suçları düzenlenmiştir. İstisnai bir kusurluluk şekli olan taksir konusunda yukarıda açıklamalarda bulunulduğundan, hekimlerle sınırlı olarak konuya değinilecek, yine suçun diğer unsurları açısından diğer kişilerle hekimler arasında herhangi bir fark bulunmadığından, diğer unsurlar yönünden açıklama yapılmayacaktır. Hekimin dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla hastanın ölümüne veya yaralanmasına yol açması halinde hekim hakkında taksirle öldürme veya yaralama suçlarına ilişkin hükümler uygulanır. Hasta tıbbi müdahale konusunda aydınlatılmış ve tıbbi müdahaleye rıza vermiş olsa dahi, aydınlatma ve rıza tıbbi müdahalenin hukuka uygun olabilmesinin ön şartı olup, hekim müdahalesi tıp biliminin gerektirdiği şekilde yapılmamış ise başka bir anlatımla tıbbi müdahale kusurlu bir şekilde yapılmış ise hekim doğan sonuçtan sorumlu olacaktır. Rıza ve aydınlatma, tıp biliminin gereklerine uygun kusursuz bir tıbbi müdahale için verilmiş olup, kusurlu müdahale hallerinde, ön koşullar gerçekleşmiş olsa dahi hekim yine de doğan zararlı sonuçtan sorumlu olacaktır. Hekime yüklenebilecek bir kusur olmamasına rağmen tıbbi müdahale başarısızlıkla sonuçlanmışsa, bu durumda komplikasyon söz konusu olup hekimin sorumluğuna gidilemez. 6 Kısaca ifade etmek gerekirse; kusurlu bir tıbbi müdahale sonucunda, hastanın sağlığının zarar görmesi veya yaşamının sona ermesi halinde, tıbbi müdahale ile doğan sonuç arasında illiyet bağı bulunmakta ise müdahaleyi yapan hekim, taksirle yaralama veya öldürme suçlarından sorumlu olacaktır. 7 Yargı kararları incelendiğinde sorumluluk doğuran hususların, tanı ve teşhis hataları ile tıbbi uygulama hataları başlığı altında toplandığı, çözümü teknik bilgiyi gerektiren bu konularda mutlaka bilirkişi incelemesi yapılmasının zorunlu kılındığı, teşhis ve tedavide kusurlu bir davranışın bulunup, bulunmadığı ve doğan zararlı sonuçla kusurlu davranış arasında illiyet bağının varlığının hiçbir kuşkuya yer vermeksizin saptanmasının arandığı gözlemlenmektedir. 8 Yargı Kararlarından Örnekler *Miyadında gebelik ve erken membran rüptürü ön tanısıyla hastaneye yatırılan şahsa, doğumun kendiliğinden başlaması için zaman tanınır, daha sonra baş-pelvis uygunsuzluğu nedeniyle acil sezeryana karar verilir, ölen anestezi teknisyeni ile ameliyata alınır, bebek canlı doğurtulur, bu sırada hastanın brakardisi gelişir, oksijen saturasyonu düşmeye başlar, kardiak arrest gelişir, resutitasyon uygulanır, anestezi teknisyeni ve hemşire eşliğinde entübe şekilde sevk edildiği hastaneye eks duhul eder, dosya kapsamından edinilen bilgilere göre; ameliyat sırasında şahsın kanının koyulaştığı fark edilmiş, oksijen tüpünün sağlıklı olarak takılmadığının saptanması üzerine, tüp yerine takılmış ve balonla oksijen verilmeye çalışılmıştır. Adli Tıp Kurumunca, şahsın ölüm nedeni belirlenemediğinden sanıkların kusurlu olup olmadıkları yönünde görüş beyan edilmemiş, Yüksek Sağlık Şurası 6-7.0cak 2005 tarih ve sayılı raporunda; kadın doğum uzmanı olan sanığı anestezi 13 19

20 teknisyeni ile ameliyata girmesi, anestezi teknisyeni olan sanığı da entübasyonla ilgili soruna sebep olması nedeniyle kusurlu bulmuş, Yerel mahkemece; Adli Tıp Kurumu raporlarına dayanılarak, sanıkların kusursuz bulunduğu gerekçesiyle beraatlerine karar verilmiş, Hükmü temyizen inceleyen Yargıtay 9.Ceza Dairesince gün ve 2751/3542 sayılı karar ile; Yüksek Sağlık Şurası raporunun oluşa uygun olduğu, bu rapora göre de, sanıkların olayda kusurlarının bulunduğu gerekçesiyle sanıklar hakkındaki beraat kararının bozulmasına karar verilmiştir. 9 **Sağlık kuruluşuna ishal şikayeti ile getirilen iki aylık bebekten, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı olan sanık tarafından gaita testi istendiği, bebeğin gaita yapamaması üzerine, bulgular ve anne baba şikayetleri üzerine amipli ishal teşhisi konduğu, bir ilaç tableti uygulamaya karar vererek tableti ezip anne babaya da nasıl kullanılacağını göstermek üzere uygulamaya başladığı, acı olan ilacı bebeklerin püskürtüp kusmaları nedeniyle yarım tablet halinde bebeğe içirmeye çalıştığı, her zaman yaptığı gibi bebeği ağlatıp ağzına bir çay kaşığı su döktüğü, sonra yarım tableti suda ıslatıp bebeğin dilinin üstüne koyduğu, işaret parmağı ile ittirmek suretiyle bebeğin hapı yutmasını sağlamaya çalıştığı, ardından yutma refleksine yol açması için boğazına iki damla su damlattığı, ancak bebeğin çok kısa süre içerisinde morarmaya başladığı, tabletin trakea içine kaçmış olabileceği düşüncesiyle baş aşağı tutarak solunum masajı ve sonra da suni solunum yaptığı ancak bebeğin öldüğü olayda, Yüksek Sağlık Şurasınca 7-8.Eylül 2006 tarih sayılı rapor ile, iki aylık bebeğe uygulanan hap yutturma yönteminin genel tıbbi uygulama kurallarına aykırı olduğu gerekçesiyle sanığın olayda (8/8 oranında) kusurlu olduğu bildirilmiş, yerel mahkemece de, bu rapor hükme esas alınarak sanığın mahkumiyetine karar verilmiş, dosyayı inceleyen Yargıtay 9.Ceza Dairesince, gün ve 2006/ /114 sayılı karar ile yerel mahkeme kararı sübut ve nitelendirme yönünden isabetli görülmüş, ancak başka noktalardan bozulmuştur. 11 *** Doğum için hastaneye giden hastaya, ebe tarafından doğumun yaptırılır, doğum sonrasında kan değerlerinde düşme meydana gelince evinde bulunan kadın doğum uzmanına sorularak ölenin kocasından hastane laboratuarınca alınan bir ünite kan hastaya verilir, koca eşiyle aynı gruptan kana sahip olduğunu belirtmiş, laboratuardan gelen kanın üzerinde de grubu yazılıdır, bu sırada çocuk hastalıkları uzmanı olan doktor nöbetçi olup, süreç bu doktorun gözetiminde devam etmektedir, kan verilmesi sonrasında hastanın durumunun daha da kötüleşmesi üzerine, evinden çağrılan kadın doğum uzmanı gelip şahsa müdahalede bulunur, genel cerrahi, dahiliye ve bir başka kadın doğum uzmanı ile yapılan konsültasyon sonucunda üst hastaneye sevk edilen hasta yolda ölür, sonradan sarılık olan bebeğin kanının B rh+ olduğu anlaşılınca anneye verilen bir ünite kanın başka gruptan olduğu fark edilir. Yüksek Sağlık Şurası Ekim 2003 tarih ve sayılı raporunda kadın doğum uzmanı olan sanığın hastayı görmeden kan transfüzyonu yapılmasını söylemesi nedeniyle görevini ihmal ettiğini, nöbetçi olan çocuk doktorunun ise, hastada ortaya çıkan reaksiyonlar kendisine haber verildiği halde durumu iyi değerlendirememesi nedeniyle kusurlu olduğunu, Adli Tıp Kurumu 5. İhtisas Kurulu ise, tarih ve 216 sayılı raporunda, kadın doğum uzmanını, hastayı görmeden semptomatik tedavi gibi kan transfüzyonuna karar vermesi ve postpartum kanamaların farklı ciddiyetlerde gidebileceğini dikkate alıp hastayı değerlendirmek üzere gelip görmemesinden dolayı, nöbetçi olan çocuk doktorunu ise; kan verilirken genel durumunun bozulduğu belirtilen hastada preşok tanısını düşünüp kan uyuşmazlığını hiç dikkate almamasından dolayı kusurlu olduğunu, 1. İhtisas Kurulu ise kan vermenin tıbben kusur olmayacağını belirtmiş, Yerel mahkemece kadın doğum uzmanı sanığın görevi ihmal suçundan beraatına, nöbetçi doktorun ise taksirle ölüme neden olmak suçundan mahkumiyetine karar verilmiş, Dosyayı inceleyen Yargıtay 9. Ceza Dairesince gün ve 2007/ /780 sayılı karar ile, görevi ihmal suçundan verilen beraat kararı onanmış, nöbetçi doktora ilişkin suçun sübutunun kabulü ve niteliğinin belirlenmesine yönelik temyiz itirazları ise reddedilerek, eylemin taksirle öldürme suçunu oluşturduğu kabul edilmiştir. 10 Yaptırım 5237 sayılı TCK nın 85/1. maddesinde bir kişinin taksirle öldürülmesi halinde 2 yıldan 6 yıla kadar hapis, birden fazla ölüm veya bir ölü ile birlikte yaralanma halinde 2 yıldan 15 yıla kadar hapis cezası öngörülmüştür