10-TRA-01-Mart-2014 İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI. *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir.

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "10-TRA-01-Mart-2014 İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI. *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir."

Transkript

1 Sayı: 18 Akciğer Hastalığı ve/ 2veya Hipoksi ile ilişkili Pulmoner Hipertansiyon Bölüm 1 Çocukluk Çağı Pulmoner 6Hipertansiyonunda Tanı, İzlem, Fonksiyonel Sınıflama Ve Prognoz Sistemik Sklerozlu Hastalarda Dijital Ülser: Raynaud Fenomeninden 11 Gangrene ve Amputasyona Uzanan Süreç 14 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Altı Dakika Yürüme Testi Pediatrik Kalp Transplantasyonu Adaylarında Pulmoner Hipertansiyon ve Yüksek Pulmoner Vasküler Rezistans 20 BÜLTENİ Aralık-Nisan 2014 Editörlerden Değerli Meslektaşlarımız 18. sayıda aşağıdaki konuları ele aldık. Akciğer Hastalığı ve/veya Hipoksi ile ilişkili Pulmoner Hipertansiyon: Diffüz parankimal akciğer hastalıklarının (DPAH) birçok formunda pulmoner hipertansiyon (PH) gelişebilir. Hastaların fonksiyonel durumunda bozulmaya, oksijen ihtiyacında artışa, yaşam kalitesinde kötüleşmeye ve olumsuz prognoza neden olan bu tablo günümüzde giderek daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Akciğer hastalığına bağlı ve/veya hipoksi ile ilişkili PH Dünya Sağlık Örgütü (WHO) pulmoner hipertansiyon sınıflamasında grup 3 başlığı altında yer alır. Sıklıkla interstisyel akciğer hastalığı (İAH) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) na bağlıdır. Günümüzde grup 3 ve grup 5 PH üzerine ilginin giderek artmasında, grup 1 PAH hastalarında kullanılan spesifik ilaçların hastalığın seyrini değiştirmelerindeki etkinliği rol oynamaktadır. Çocukluk Çağı Pulmoner Hipertansiyonunda Tanı, İzlem, Fonksiyonel Sınıflama ve Prognoz: Çocuklarda pulmoner hipertansiyon (PH) nedeni çoğunlukla doğuştan kalp hastalıkları (DKH) ve idiopatik/familiyal pulmoner hipertansiyondur (İPAH). Erişkinlerde görülen diğer nedenler çok nadiren görülür. Yeni doğanın persistan pulmoner hipertansiyonu (PPHN) ise tamamen farklı bir patofizyoloji, klinik ve prognoz gösteren bir tablodur. DKH nın PH ile birlikteliğinin sıklığı bilinmekle birlikte nedenleri bilinmemektedir. Doğuştan olan defektin tipi ve büyüklüğü, ek anomalilerin varlığı, hastanın operasyon geçirmiş olması PH veya Eisenmenger gelişmesinde belirleyici faktörlerdir. Pediatrik PH da önemli farklılıklar olmasına karşın tanı ve tedavi algoritmalarında erişkinlerde kullanılan yöntem ve parametreler kullanılmaktadır, çünkü çocuklarla ilgili araştırmalar daha sınırlıdır. SİSTEMİK SKLEROZLU HASTALARDA DİJİTAL ÜLSER: Raynaud fenomeninden gangrene ve amputasyona uzanan süreç: Sistemik skleroz (SSk), hastaların önemli bir bölümünde Raynaud fenomeni (Rf) ile başlar ve Rf hastaların en az %95 inde görülür. Yapılan tarama çalışmaları toplumda Rf sıklığının bölgenin hava şartlarına göre değişiklikler göstermekle birlikte %3-5 arasında olduğunu göstermektedir. SSk ve Rf olan hastalarda komplikasyon olarak parmak uçlarında iskemi kaynaklı çukur nedbeler (dijital pitting ), ülserler (dijital ülser, DU), sabit iskemik değişiklikler ve eşlik eden doku kaybı, kuru gangren ve oto-amputasyon görülebilir. SSk hastalarında DU damarlarda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin bir sonucudur. Pulmoner Arteriyel Hipertansionda Altı Dakika Yürüme Testi: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH); pulmoner vasküler direnç ve arteriyel basınçta progresif artışla karakterize, sağ kalp yetmezliği ve erken ölüme neden olan nadir görülen bir hastalıktır Egzersiz intoleransı hastalığın esas özelliğidir. Hastaların değerlendirilmesinde egzersiz kapasitesinin belirlenmesi oldukça önemli bir yere sahiptir. Değerlendirmede yaygın olarak kullanılan egzersiz testleri 6 dakika yürüme testi (6DYT), düşük şiddette dereceli egzersiz protokolü kullanılarak yapılan standart treadmil egzersiz testi, gaz değişim ölçümü ile yapılan kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET), Doppler ekokardiyografi ile birlikte yapılan egzersiz testi ve sağ kalp kateterizasyonu ile birlikte yapılan egzersiz testidir. Bu testlerde farklı fizyolojik parametreler değerlendirilir. Klinik uygulamada en sık kullanılan testler 6DYT ve KPET dir. Pediatrik Kalp Transplantasyonu Adaylarında Pulmoner Hipertansiyon ve Yüksek Pulmoner Vasküler Rezistans: Sağ ventrikül yetmezliği ortotopik kalp transplantasyonu sonrası önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Ağır konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda pulmoner arter basıncı yüksekliği sıktır. Restriktif ve dilate kardiyomiyopati hastaları özellikle risk altındadır. Pulmoner arter basıncı ve PVR ın sonuçlar üzerinde önemli düzeyde etkili olması nedeniyle hastaların kalp nakli öncesi kalp kateterizasyonu ile değerlendirilmeleri gerekir. Pulmoner hipertansiyonu ve yüksek PVR ı olan kalp transplantasyon alıcıları vazodilatör, inotropik ve diüretik tedavi ile hazırlık sonrası değerlendirilmelidir. Nadir seçilmiş hastalarda spesifik pulmoner hipertansiyon tedavisi sonrası vazoreaktivite testi yapılması hastaların tekrar kalp transplantasyon listesine alınmasını sağlayabilir. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı ndan Sayın Prof. Dr. Birgül Varan a teşekkür ederiz. Gelecek sayıda buluşmak üzere... Saygılarımızla Editörler: Prof. Dr Murat İNANÇ (İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKOĞLU (İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MOĞULKOÇ (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları), Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediyatrik Kardiyoloji) 10-TRA-01-Mart-2014 İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI Actelion un yayını olan PAH Bülteni 3P-Pharma Publication Planning tarafından hazırlanmaktadır. Meriç Cad. Kamelya Çarşı No: 14 Ataşehir, İstanbul Tel: Faks: *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir. ISSN

2 2 Akciğer Hastalığı ve/veya Hipoksi ile ilişkili Pulmoner Hipertansiyon Bölüm 1 Prof. Dr. Nesrin Moğulkoç Diffüz parankimal akciğer hastalıklarının (DPAH) birçok formunda pulmoner hipertansiyon (PH) gelişebilir. 1,2 Hastaların fonksiyonel durumunda bozulmaya, oksijen ihtiyacında artışa, yaşam kalitesinde kötüleşmeye ve olumsuz prognoza neden olan bu tablo günümüzde giderek daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Akciğer hastalığına bağlı ve/ veya hipoksi ile ilişkili PH Dünya Sağlık Örgütü (WHO) pulmoner hipertansiyon sınıflamasında grup 3 başlığı altında yer alır. Sıklıkla interstisyel akciğer hastalığı (İAH) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) na bağlıdır. Sarkoidoz, lenfanjiyoleyomiyomatozis ve pulmoner Langerhans hücreli histiyositoz gibi diğer diffüz parankimal akciğer hastalıklarında pulmoner hipertansiyon etiyolojisi daha karmaşıktır ve çeşitli nedenlere bağlı diğer hastalıklarla birlikte WHO sınıflaması grup 5 başlığı altında yer alır. Akciğer hastalığına bağlı PH genellikle hafif veya orta şiddetlidir, ancak ciddi pulmoner hipertansiyon olgularıyla da karşılaşılabilir. WHO grup 3 kapsamındaki PH patogenezinde akciğer parankim hasarı ve pulmoner vasküler yatağın kaybı dışında birçok faktörün rolü vardır. Günümüzde grup 3 ve grup 5 PH üzerine ilginin giderek artmasında, grup 1 PAH hastalarında kullanılan spesifik ilaçların hastalığın seyrini değiştirmelerindeki etkinliği rol oynamaktadır. Akciğer hastalığına bağlı PH da bu ilaçların kullanılmasını destekleyen yeterli veri yoktur. Prospektif araştırmalar yapılmadan bu tür tedavilerin başlanması, beraberinde ciddi sakıncalar getirebilir. PH nın adaptif ya da maladaptif bir durum olup olmadığı bilinmemektedir. Gelişiminin bir spektrum çerçevesinde olması ve başlangıçta adaptif bir durum olarak ortaya çıkan PH nın zaman içinde giderek maladaptif bir duruma dönüşmesi mümkündür. Böyle bir dönüşümün olup olmadığı veya ne zaman ortaya çıktığı orantısız veya ciddi PH kavramı açısından önemlidir. Ayrıca bu konu, vazoaktif tedaviler için planlanacak klinik araştırmalara en uygun hasta fenotipinin belirlenmesi açısından da önem taşır. Diffüz parank mal akciğer hastalıklarında ph epidemiyolojisi ve prevalansı Diffüz parankimal akciğer hastalığının farklı formlarında görülen PH prevalansı geniş bir spektrum gösterir. KOAH ta %5-90 gibi geniş bir aralıkta değişen prevalans oranları bildirilmiştir. 3 Aynı şekilde, idiyopatik pulmoner fibrozis (IPF) için de %10-86 gibi çok geniş bir prevalans aralığı tanımlanmıştır. 4 Bu farklı oranlar, PH varlığının hastalığın hangi aşamasında araştırıldığına bağlıdır. Hastalığın ne kadar erken döneminde tarama yapılırsa prevalansın o derecede düşük olacağı, daha sonraki dönemlerde ise prevalansın yüksek bulunacağı açıktır. Tüm parankimal akciğer hastalıklarında PH varlığı, daha kötü bir progroz habercisidir. Pulmoner hipertansiyon tanımlaması için; hemodinamik ölçümlerle 25 mmhg üstündeki bir ortalama pulmoner arter basıncı (mpab) gerekliyse de, 17 mmhg gibi daha düşük basınçların bile farklı prognozlara sahip grupları ayırt edebileceğine ilişkin veriler vardır. 5 Parankimal akciğer hastalıklarında PH tanımlamasında daha düşük değerlerin kullanılıp kullanılmaması tartışması, daha ileri araştırmaları gerektirmektedir. Ayrıca, anormal vasküler yanıtın tanımlanmasında mpab ın mı kullanılması gerektiği de tartışılmalıdır. Özellikle IPF de, ekokardiyografiyle ölçülen sağ ventrikül sistolik basıncının (RVSB), prognozu iyi ayırt ettiği bildirilmiştir. 6 Ciddi akciğer hastalığı olanlarda EKO ölçümleri ile hesaplamalar doğru olmayabilir, belki de pulmoner arter (PA) sistolik basıncı bu nedenle daha önemlidir. 7 Sistol sırasında oluşan basınç pulmoner arterin kesit alanı, artyük ve pulmoner dolaşımın kapasitesiyle belirlenir ve bu durum PA sistolik basıncının altta yatan parankimal hastalığın şiddetini yansıtabileceği görüşüne zemin oluşturur. Dolayısıyla, sonucu belirleyenin PH mı veya parankim hastalığının bir yansıması olan basınç artışının mı olduğu bilinmemektedir. Her ikisinin de geçerli olduğunu düşünebiliriz; şöyle ki spesifik olarak, önceleri parankimal sürecin sürüklediği PH nın giderek güç kazanarak, özellikle sağ ventriküler dekompensasyon gerçekleştikten sonra sonuca götüren sürükleyici güç durumuna geldiği düşünülebilir. Tüm parankimal akciğer hastalıklarında pulmoner hipertansiyon gelişimi açısından ortak risk faktörleri vardır. Genellikle hastalığın şiddetine göre PH riski artar. Dolayısıyla hipoksi bir risk faktörüdür. Ancak hipoksi ve PH nın hangisinin diğerine neden olduğu belli değildir. Aslında hangisinin daha önce oluştuğu sorusu belki de önemli değildir, çünkü birbirlerine bağımlı olmaları ve bir kısır döngü ilişkisi içinde birbirlerini desteklemeleri mümkündür. diyopatik pulmoner fibrozis Erken dönemde ve hafif şiddette IPF hastalarında bile PH oldukça sıktır. 8 PH varlığı çoğunlukla daha ciddi hastalık evrelerinde, özellikle de akciğer transplantasyonu için değerlendirilen hastalarda araştırılmıştır. Prevalans spektrumunun üst ucunda, akciğer transplantasyonu değerlendirilmesinde sağ kalp kateterizasyonu yapılan hastaları inceleyen bir çalışmada bulunan %86 oranı yer almaktadır. 9 Hastalık süresi bir yıldan az ve zorlu vital kapasitesi (FVC) beklenenin %70 i olan erken dönem IPF hastalarında ise, ortalama prevalans oranı %10 düzeyinde tanımlanmıştır. 8 Ayrıca bu çalışmaya alınan hastaların %5 inde, artmış pulmoner kapiller saplama basınçları ile hemodinamik olarak saptanan grup 2 PH görülmüştür. Bu durum özellikle IPF ve KOAH gibi hastalıklarda, PH da çok faktörlü bir etyolojiye işaret eder. Her iki hastalık da, kalp yetersizliğinin sık görüldüğü yaşlılarda daha fazladır. IPF de PH genellikle daha yaşlı, ek oksijen gereksinimi artmış, egzersiz tole-

3 3 ransı azalmış, akciğer fonksiyonları daha kötü ve hastalık süresi daha uzun hastalarda görülür. PH nın hemodinamik bulguları genellikle hafiftir ve mpab hastaların yaklaşık %50 sinde 30 mmhg veya daha düşüktür. 4 Ancak, ciddi PH da görülebilir. Akciğer transplantasyon listesine alınan IPF hastalarının %2-5 inde 40 mmhg den yüksek mpab değerleri bildirilmiştir. 4,8 IPF de PH progresif şekilde gelişir. Bazı olgularda ise hızlanmış bir seyir söz konusudur. Bu seyir, hastaların akciğer transplantasyonuna hazırlık aşamasından, transplantasyonun yapıldığı zamana kadar seri şekilde sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ile değerlendirildiği bir çalışmada gösterilmiştir. 9 Bu hastalardan bazılarında ikinci SKK da, PA basınçlarının neredeyse sistemik basınçlara ulaştığı görülmüştür. IPF, PH ya katkısı olabilecek komorbid durumlarla birlikte olabilir. Kalp yetersizliği, obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ve KOAH bunlar arasında yer alır. Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem (KPFA), ayrı bir IPF fenotipi olarak tanımlanmıştır, IPF li bu hastaların yaklaşık üçte birinde amfizematöz değişiklikler saptanmıştır. 10 KPFA olgularında, PH prevalansı yüksek olup yaklaşık %50 düzeyindedir. Fibrozis ile birlikte amfizem varlığının göstergesi, karbon monoksit diffüzyon kapasitesindeki (DLCO) belirgin düşüklük ve ciddi hipoksemiye karşın, akciğer volümlerinin korunmuş olmasıdır. Birbirinin karşıtı olan restriktif ve obstrüktif mekanik güçlerin etkisiyle akciğer volümleri iyi korunur ancak, her iki hastalık sürecinin etkisiyle pulmoner vasküler yatağın hasarı yüzünden DLCO belirgin derecede azalır. KOAH KOAH ta PH prevalansı %5-90 arasında bildirilmiştir. 2 Yöntem, PH tanısında kullanılan eşik değerler ve hasta grupları arasındaki farklılıklar yüzünden, bu değerler arasında bir karşılaştırma yapmak zordur. Hastalar, birinci basamak bakıma dayalı hasta gruplarından, volüm azaltıcı cerrahi veya akciğer transplantasyonu gibi cerrahi girişim için değerlendirilen hasta gruplarına kadar farklı spektrumda yer almaktadır. PH genellikle, FEV 1 değeri daha düşük ve hipoksinin daha derin olduğu hastalarda görülür. KOAH ta PH ile yaş arasında ilişki var gibi görünüyorsa da, bunun yalnızca yaştan mı, yoksa diğer komorbiditelere olan artmış eğilimden mi kaynaklandığı net değildir. Biyomas yakıtlarının dumanına maruz kalan kadınlarda PH nın daha sık olduğunu bildiren ülkemizden bir çalışma, cinsiyetin de bir rolü olabileceğini düşündürmektedir. 11 IPF ye benzer şekilde, KOAH taki PH genellikle hafif şidd etlidir. Buna karşılık, orta derecede hava akımı obstrüksiyonu olanlarda görülen ve orta şiddetli PH ile birlikte olan ayrı bir KOAH fenotipi de vardır. Bu hasta grubunda ciddi hipoksi ve egzersiz desatürasyonu ile birlikte belirgin olarak azalmış DLCO, PH nın varlığına işaret eder. Volüm azaltıcı cerrahi veya transplantasyona refere edilen KOAH lı olgularda; hastaların %7.4 ünde, belirgin PH (mpab 39.8 mmhg), FEV 1 değerinde ise daha ılımlı azalma (beklenen değerin ortalama %48 i) gösterilmiştir. 2 Sarkoidoz Sarkoidozda PH giderek daha iyi tanınmakta ve prevalans oranları %1-74 arasında bildirilmektedir Pulmoner hipertansiyon en sık evre IV fibrotik hastalığı olanlarda tanımlanmıştır. Ancak solunum fonksiyonları normal ve akciğer parankim tutuluşu bulunmayanlarda da görülebilir. Tedaviye karşın dispnesi devam eden ve semptomları akciğer transplantasyonu düşündürecek kadar şiddetli olan sarkoidoz hastalarında PH mutlaka akla getirilmelidir. Transplantasyona aday sarkoidoz hastalarında, prevalans spekturumunun en yüksek değerleri bildirilmiştir. 12 Inova Fair-fax Hastanesi son dönem akciğer hastalıkları programında; KOAH, IPF ve sarkoidoz hastalarında, mpab değerlerindeki dağılım farklılığı gösterilmiştir. Şekilde görüldüğü gibi; sarkoidozda mpab değerlerinin dağılımı KOAH ve IPF hastalarındaki dağılımla karşılaştırıldığında, ilginç bir görünüm dikkati çekmektedir. KOAH ve IPF hastaları normal bir çan eğrisi dağılımı sergilerken (Gauss tipi dağılım), sarkoidozda mpab histogramı ciddi PH yönüne kaymaktadır. Ancak bu üç hasta grubunun refere edilme durumları ve kateterizasyona giden hasta seçimindeki farklılıklar, tanımlanan bulgunun bu grup hastalıklardaki genel popülasyonu yansıtmadığını da düşündürebilir. Hastalar (%) IPF (N=224) KOAH (N=136) Sarkoidoz (N=114) PH yok PH (mpap<25 mm Hg) (mpap25-35 mm Hg) Ciddi PH (mpap>35 mm Hg)

4 4 Akciğer Hastalığı ve/veya Hipoksi ile ilişkili Pulmoner Hipertansiyon Nonspesifik interstisyel pnömoni Nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) seyrinde gelişen PH ı inceleyen araştırma sayısı azdır. Oysa NSIP, idiyopatik interstisyel pnömonilerin ikinci sıklıktaki formudur. IPF ye göre prognozu daha iyi olmakla birlikte, PH gelişimi ile hayatını kaybeden bir alt grubu bulunmaktadır. DLCO nun beklenen değerin %35 düzeyine kadar azalması ile birlikte, NSIP seyrinin IPF seyrine paralel bir çizgi izlemeye başladığını düşündüren bulgular vardır. 14 Lenfanjiyoleyomiyomatozis Lenfanjiyoleyomiyomatozis (LAM), grup 5 PH başlığı altında sınıflanan nadir bir hastalıktır. Hemen hepsi yalnızca doğurganlık yaşındaki kadınlarda görülür. Anormal düz kas proliferasyonu ile karakterizedir. Bu hastalarda PH sık değildir, fakat egzersiz kapasitesinde azalma ve RVSB de artış oldukça sıktır. Bu özellikler, belli ölçüde pulmoner vasküler tutuluma işaret eder. 15 Pulmoner langerhans hücre histiyositozu Pulmoner Langerhans hücre histiyositozu (PLCH), diğer bir nadir görülen İAH dır. Tütün kullanımı ile ilişkilidir, içiciliğin bırakılmasıyla kendiliğinden düzelme gösterebilir. Buna karşılık reverzibilitesi olmayan hava yolu obstrüksiyonu, olguların %20-30 unda görülebilir ve kronik solunum yetmezliğe yol açar. Bu olgularda PH sıktır, prevalans % düzeylerinde saptanmıştır. 16 Bu hastalarda PH ciddi olabilir. PH patogenezinde kronik hipoksi, anormal pulmoner parankimal mekanikler, vasküler yeniden şekillenme, inflamatuvar sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin rolü vardır. Diğer parankimal akciğer hastalıklarında olduğu gibi, pulmoner basınçlar akciğer volümleri ile korelasyon göstermez. PH belirgin parankimal hastalık olmadan da ortaya çıkabilir. Uyku apne ile birlikteki ph Uyku apne sendromunda (OSAS) PH prevalansı, tanının SKK veya ekokardiyografi ile konması ve PH tanısında dikkate alınan pulmoner arteriyel basınç değerlerindeki farklılıklara göre değişmekle birlikte %17-40 arasında tanımlanmıştır. 17 OSAS da PH genellikle hafif veya orta şiddettedir ve çok faktörlü, prekapiller ya da postkapiller nedenlere bağlı olabilir. 17 Kardiyopulmoner hastalıklar gibi komorbid durumlar, PH olasılığını arttırır. Diyastolik disfonksiyon OSAS da sıktır. OSAS tanısı aldıktan sonraki 6 ay içinde SKK yapılan 83 hastanın; %70 inde PH saptanmış, %31 inde de pulmoner kapiller saplama basıncı 15 mmhg den yüksek bulunmuştur. 18 Bu çalışmada; PH nın, kadın cinsiyeti, gece desatürasyonu, %70 altında FEV 1 düzeyi ve 26 kg/m 2 üzerinde vücut kitlesi ile ilişkili olduğu görülmüştür. OSAS da PH gelişiminde rolü olan fizyopatolojik mekanizmalar arasında; oksidatif strese yol açacak şekilde aralıklarla gelişen hipoksiye bağlı endotel disfonksiyonu, sistemik inflamasyon, sempatik aktivitede artış ve doğrudan vasküler hasara yol açan intratorasik basınç değişiklikleri yer alır. OSAS ile ilişkili PH tedavisi, gece apnelerini ve oksijen desatürasyonunu engellemeye dayanır. Bunun için altta yatan hastalığın doğru tanımlanması (yani, polisomnografik inceleme), endikasyon konulduğunda sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi ve diğer tedaviler (beslenme danışmanlığı ve kilo verme veya ekstrem olgularda trakeostomi ve bariyatrik cerrahi) uygun olacaktır. PH dan şüpheleniliyorsa, önce ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Eğer ileri derecede bir şüphe varsa (örneğin, sağ ventrikül dilatasyonu, artmış RVSP >40 mmhg) ardından SKK uygulanır. Buna karşılık, ekokardiyografik bulgular hafifse, önce OSAS tedavisine başlamak, 6 aylık yeterli tedavi sonrasında ekokardiyografik kontrol yapmak uygun olacaktır. CPAP tedavisinin OSAS hastalarında hemodinamik düzelme sağladığı gösterilmiştir. 19 Overlap sendromları Parankimal akciğer hastalıklarında PH ya yol açabilecek birden çok faktör rol oynayabilir. Bu hastalarda ejeksiyon fraksiyonlarının korunduğu kalp yetmezliği HF-pEF %15-17 ye ulaşan oranlarda görülebilir. 13 Aynı şekilde, PH gelişen bağ dokusu hastaları genellikle grup 1 içinde sınıflanır. Oysa, sklerodermada olduğu gibi bazı bağ dokusu hastalıklarında İAH bulunabilir ve orta derecede veya ciddi olduğu zaman bu durum da PH ya yol açabilir. 20 Böyle bir durumda, hastalar grup 3 PH içinde yer alırlar. Bu hastaların %25 e varan bölümünde mpab 35 mmhg den yüksektir ve bunun İAH ile orantısız olduğu ve alveoler hasara ek olarak vasküler patolojiye bağlı olduğu düşünülmektedir. 21 Araştırmalar, sklerodermada PH ve İAH birlikteliğinin olumsuz prognozuna işaret etmektedir. Nitekim, sağkalım bu grup hastalarda ortalama iki yıla inmektedir. 21 PH ve İAH olan skleroderma hastalarında PAH spesifik tedavilerin, WHO fonksiyonel sınıf, 6-dakika yürüme mesafesi ve hemodinamik ölçümler üzerine olumlu etki veya sağkalım avantajı sağlamadığı gösterilmiştir. 22

5 5 Kaynaklar 1. Shlobin OA, Nathan SD. Pulmonary hypertension secondary to interstitial lung disease. Expert Rev Respir Med 2011;5(2): Thabut G, et al. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005;127(5): Chatila WM, et al. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008;5(4): Lettieri CJ, et al. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2006;129(3): Hamada K, et al. Significance of pulmonary arterial pressure and diffusion capacity of the lung as prognosticator in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007;131(3): Song JW, et al. Echocardiography and brain natriuretic peptide as prognostic indicators in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2009;103(2): Nathan SD, et al. Right ventricular systolic pressure by echocardiography as a predictor of pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2008;102(9): Raghu G, et al. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambrisentan: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 2013;158(9): Nathan SD, et al. Serial development of pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respiration 2008;76(3): Jankowich MD, Rounds SI. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome: a review. Chest 2012;141(1): Sertogullarindan B, et al. Frequency of pulmonary hypertension in patients with COPD due to biomass smoke and tobacco smoke. Int J Med Sci 2012;9(6): Shorr AF, et al. Pulmonary hypertension in advanced sarcoidosis: epidemiology and clinical characteristics. Eur Respir J 2005;25(5): Baughman RP, et al. Survival in sarcoidosis-associated pulmonary hypertension: the importance of hemodynamic evaluation. Chest 2010;138(5): Latsi PI, et al. Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(5): Taveira-DaSilva AM, et al. Pulmonary artery pressure in lymphangioleiomyomatosis: an echocardiographic study. Chest 2007;132(5): Kiakouama L, et al. Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X: long-term improvement with bosentan. Eur Respir J 2010;36(1): Sajkov D, McEvoy RD. Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2009;51(5): Minai OA, et al. Frequency and impact of pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 2009;104(9): Arias MA, et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006;27(9): MacGregor AJ, et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: risk factors for progression and consequences for survival. Rheumatology (Oxford) 2001;40(4): Mathai SC, et al. Survival in pulmonary hypertension associated with the scleroderma spectrum of diseases: impact of interstitial lung disease. Arthritis Rheum 2009;60(2): Campo A, et al. Hemodynamic predictors of survival in sclerodermarelated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(2):

6 6 Çocukluk Çağı Pulmoner Hipertansiyonunda Tanı, İzlem, Fonksiyonel Sınıflama ve Prognoz Prof. Dr. Rana Olguntürk Çocuklarda pulmoner hipertansiyon (PH) nedeni çoğunlukla doğuştan kalp hastalıkları (DKH) ve idiopatik/familiyal pulmoner hipertansiyondur (İPAH). 1 Erişkinlerde görülen diğer nedenler çok nadiren görülür. Yeni doğanın persistan pulmoner hipertansiyonu (PPHN) ise tamamen farklı bir patofizyoloji, klinik ve prognoz gösteren bir tablodur. DKH'nın PH ile birlikteliğinin sıklığı bilinmekle birlikte nedenleri bilinmemektedir. Doğuştan olan defektin tipi ve büyüklüğü, ek anomalilerin varlığı, hastanın operasyon geçirmiş olması PH veya Eisenmenger gelişmesinde belirleyici faktörlerdir. Bu faktörler Tablo I de özetlenmiştir. 2 Tanı Tablo I. Doğuştan Sistemik-Pulmoner Şantların Sınıflandırılması 1. Tipi Basit Atriyal Septum Defekti (ASD) Ventrikül Septum Defekti (VSD) Patent Duktus Arteriosus (PDA) Total veya Parsiyel PVD Kombine Kombinasyonu ve defektleri tanımlayın Kompleks Turunkus Arteriosus Tek Ventikül Atrioventriküler Septal Defekt (AVSD) 2. Büyüklük Küçük (ASD< 2.0 cm, VSD< 1.0 cm) Büyük (ASD >2.0 cm. VSD>1.0 cm) 3. Birlikte ektra kardiak anomali olması 4. Düzeltilme durumu Düzeltme yapılmamış Kısmen düzeltilmiş (yaş) Düzeltilmiş: Spontan veya cerrahi (yaş) Pulmoner hipertansiyonda tanı birçok araştırma ve inceleme gerektiren zorlu bir süreçtir. Öncelikle PH'dan şüphelenmek gerekir. Bunun için iyi bir öykü alınmalı ve fizik inceleme yapılmalıdır. Semptom ve klinik bulguların değerlendirilmesi önemlidir, PH varlığını göstermek için yapılacak testler elektrokardiyografi (EKG), PA akciğer grafisi, transtorasik ekokardiyografi (TTEKO) dur. PH'nın tipini ayırmak için yapılması gereken testler: Solunum fonksiyon testleri, BT (yüksek rezolüsyonlu ve spiral) ve pulmoner anjiografidir. PH derecesini belirlemek, egzersiz kapasitesi ve hemodinamik inceleme için testler uygulanmalıdır. Klinik Bulgular ve Semptomlar Çocukluk çağı pulmoner hipertansiyonunda (PH) semptom ve bulgular genellikle nonspesifiktir. Klinik bulgular yaşa bağlı farklılık gösterebilir. Hastalığın erken döneminde hastalar asemptomatik olabilirler. Küçük çocuklarda huzursuzluk, halsizlik, büyüme gelişme geriliği, düşük kardiyak debiye bağlı taşikardi, solunum sistemi bulguları izlenirken daha büyük çocuklar egzersiz intoleransı yakınması ile baş vurabilirler. Çocuklarda sağ kalp yetmezliği gelişmeden ani ölüm izlenebilir. Senkop çocuklarda daha sık izlenen bir bulgudur ve pulmoner arter basıncı çok yükselmiş, geç tanı almış olan hastaların başvuru bulgusu olarak görülmektedir; genelde egzersiz ilişkili olsa da gece hastalar desatüre olduklarında da görülebilir. Erken evrede sağ kalp yetmezlik bulguları nadiren izlenir. Doğuştan kalp hastalığı (DKH) ve geri dönüşümsüz PAH ı olan çocuklarda klinik durum genelde stabildir, hastalığın ilerlemesi yavaştır. Hastalar önemli bulguları olsa da uzun süre şikayet etmezler, çünkü erken yaşlardan beri hastalıkları ile yaşamayı öğrenmişlerdir. Hastalığın erken döneminde asemptomatik olabilirler. Semptomların başlamasından tanıya kadar geçen süre ortalama iki yıldır. Fizik incelemede ikinci kalp sesi sertleşir ve çiftleşir. Bu bulguya triküspit yetmezliği kaynaklı sistolik üfürüm, yumuşak sistolik pulmoner üfürüm, pulmoner yetersizliğinin diyastolik üfürümü eşlik edebilir. Sağ ventrikül hipertrofisi parasternal lifte sebep olabilir. Sağ kalp yetmezliği geliştiğinde ise hastada hepatomegali, asit, periferik ödem görülebilir. Eisenmenger sendromu geliştiyse egzersizle artan siyanoz, çomak parmak, hipervizkozite nedeni ile başağrısı, görme bozuklukları, paresteziler, serebrovasküler olay, hemoptizi, ritm bozuklukları görülebilir. Bu bulgulara primer hastalıkla ilgili bulgular da eşlik eder. İlk tanı sırasında semptom ve bulguların kaydedilmesi takip ve tedavi için gereklidir. Bunu izleyerek öncelikle yapılması gereken testler EKG, akciğer grafisi ve TTE dir. Tanısal Testler ve Görüntüleme Yöntemleri Elektrokardiyografi (EKG) EKG yeterince duyarlı bir yöntem olmasa da önemli prognostik bilgi verir ve takipte referans alınabilir. Erken evrede normaldir. EKG bulguları; hemodinamik bulgularla ve TTE bulguları ile korele olmayabilir. EKG değişiklikleri şu şekilde sıralanabilir; Sağ aks deviasyonu (%79) Sağ ventrikül hipertrofisi (%87) V1 de rsr paterni (sağ ventrikül diyastolik yüklenmesi) DII, DIII, avf'de p pulmonale V1,V2,V3'de T negatifliği ve ST-T dalga değişiklikleri

7 7 Akciğer grafisi Tanı duyarlılığı ve özgünlüğü düşük olmakla beraber altta yatan hastalığa ait bulguları yansıtması ve PAH tanısını desteklemesi açısından önemlidir. IPAH hastalarının tanı anında %90 ının telekardiyogramı anormallik göstermektedir. Santral pulmoner arterde genişleme, buna karşılık periferik kan damarlarında giderek incelme budanma,ileri olgularda sağ atriyum ve ventrikülde genişleme izlenebilir. Kardiyotorasik indeks sağ boşlukların genişlemesi nedeniyle genellikle artmıştır. Telekardiyogram tanıda değerli olmakla birlikte radyolojik bulgular ile pulmoner hipertansiyon derecesi arasında korelasyon yoktur. Ekokardiyografi Transtorasik ekokardiyografi pulmoner arter basıncını (PAB) öngörmek ve sağ kalp hemodinamikleriyle bağıntılı birçok değişkenin tespiti için yaygın kullanılan girişimsel olmayan, kolay, ucuz bir yöntemdir. PAH da tedaviye yanıt ve takipte faydalı olmakla beraber kesin tanı koymakta yetersizdir. PAH tanısı alan hastalarda etyolojiyi belirlemede de faydalıdır. Kalp anatomisi, boyutları, duvar hareketleri ve ventrikül fonksiyonları, kapak morfolojileri, perikart sıvısı, kalp içi ve pulmoner şantlar hakkında bilgi verir. Transtorasik EKO nun yetersiz kaldığı durumlarda transözefagial EKO dan yararlanılabilir. PAH düşündüren şikayet ya da muayene bulgusu olanlar, DKH olanlar, ailelerinde PAH öyküsü olanlar, bağ dokusu hastalığı (özellikle skleroderma) olanlar, pulmoner emboli geçirmiş hastalar PAH açısından tarama amaçlı ekokardiyografi ile değerlendirilebilirler. Sağ ventrikülun sistolik disfonksiyonu ve dilatasyonu, sağ ventrikül duvar kalınlığında artış, sağ ventrikül kavitesinde spontan eko kontrast, interventriküler septum şekil ve işlev anormallikleri, interatrial septumun sola deviasyonu, sol ventrikül kavitesinin küçülmesi, Doppler incelemede ventrikül dolumu için atriyal sistole belirgin bağımlılık, ana pulmoner arter ve vena kava inferiyorda dilatasyon PAH ı düşündürür, fakat bu bulgular genelde hastalığın ileri dönemlerinde saptanır. Genelde görülen normal ya da ufak sol ventrikül ve genişlemiş sağ atriyum ve sağ ventrikül, triküspit yetersizliğidir. Sağ ventrikül yetmezliği bulguları kötü prognoza işaret eder. 3 Transtorasik EKO da triküspit geri akışının tesbiti ve bu akışın Doppler ile en yüksek hız değerinin (TRV) ölçümü sistolik PAB tahmini değeri hakkında bilgi verir. Sistolik PAB:4 (TRV)² + sağ atriyum basıncı formülü ile hesaplanır. Sistolik PAB 40 mmhg üzerinde olan hastalardan PAH açısından şüphe duyulmalıdır. Hesaplanan basınç bu değerin altında da olsa eğer klinik olarak PAH şüphesi mevcutsa hasta ileri incelemeye alınmalıdır. Doppler EKO PAH tanısı koymada % duyarlı iken %60-98 özgüldür. Ayrıca EKO ile hesaplanan PAB değerleri ve sağ kalp kateterizasyonu ölçümleri arasında korelasyon olduğunu gösteren yayınlar da mevcuttur. Fakat EKO ölçümleri ciddi PAH hastalarının sistolik PAB larını olduğundan düşük öngörürken, normal popülasyonunkini de fazla göstermektedir. Ekokardiyografide PAB değeri yüksek bulunan hastalara tanıyı kesinleştirmek için sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır. EKO da güvenilir olarak PAB değeri ölçülemeyen sağ kalp boşlukları genişlemiş, perikardiyal efüzyonu olan şüpheli hastalara da kateter yapılmalıdır. PH Etiyolojisine Yönelik Testler Solunum Fonksiyon Testleri Solunum fonksiyon testleri akciğer hastalığı varlığını araştırmak için yapılmalıdır. Solunum fonksiyon testlerinde hafif, orta derecede akciğer hacimlerinde azalma, diffüzyon kapasitesinde normalden azalmaya kadar giden değişiklikler saptanabilir. İPAH hastalarının yaklaşık %20 sinde restriktif defekt; % inde diffüzyon kapasitesinde hafif derecede azalma olduğu tespit edilmiştir. 4 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) MRG sağ ventrikül boyutu, kalınlığı ve şekli, atım hacmi, kalp debisi hakkında girişimsel olmayan yolla bilgi verebilir. Ortalama pulmoner arter basıncının sağ ventrikül duvar kalınlığı ve ana pulmoner arter çapı ile korele olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. 5 Manyetik rezonans verileri, özellikle izleme amacıyla sağ kalp hemodinamiğinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Başlangıçta atım hacminde azalma, sağ ventrikül diyastol sonu hacminde artış ve sol ventrikül diyastol sonu hacminde azalma ölçülmesi kötü prognozla bağlantılıdır. 5 Bilgisayarlı Tomografi (BT) Ana pulmoner arter çapına dayanarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile pulmoner hipertansiyonun ciddiyeti hakkında fikir sahibi olmak mümkündür. Ayrıca BT sayesinde akciğer parankimi ayrıntılı olarak incelenebilir. Pulmoner arterin kesitsel alanı, pulmoner arter-bronş çapı oranı, pulmoner arter çapının pulmoner ven çapına oranı ve ana pulmoner arterin aort çapına oranının da pulmoner hipertansiyon ciddiyeti ile korelasyon gösterdiğine ilişkin çalışmalar bulunmaktadır. 6 Aşırı radyasyon nedeni ile çocuklarda zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. PH derecesini saptamak ve prognozu öngörmek için yapılacak testler Kalp Kateterizasyonu PAH da sağ kalp kateterizasyonu tanıyı doğrulamak, etyolojiyi bulmak, hastalığın şiddetini belirlemek, tedaviyi

8 8 Çocukluk Çağı Pulmoner Hipertansiyonunda Tanı, İzlem, Fonksiyonel Sınıflama ve Prognoz yönlendirmek için yapılan altın standart tetkiktir. Prognoz hakkında yönlendiricidir. Sağ kalp kateterizasyonu ile sağ atriyum basıncı, pulmoner arter basınçları (PAB), postkapiller uç basıncı, kalp debisi, sistemik kan basıncı, pulmoner ve sistemik vasküler direnç, arteriyel ve miks venöz oksijen satürasyonu değerlendirilebilir. Kalp kateterizasyonu ile PAH tanısının kriterleri şu şekildedir: Ortalama PAB>25 mmhg, egzersizle >30 mmhg Post-kapiller uç basıncı <15 mmhg Pulmoner vasküler direnç > 3 Wood ünite Artmış sağ atriyum basıncı Azalmış kardiyak atım hacmi Azalmış kardiyak indeks. Eğer kateterizasyon PAH tanısını doğrularsa pulmoner arteriyel vazoreaktivite testi yapılmalıdır. Amaç DKH a bağlı PAH da cerrahi ve cerrahi sonrası mortalite ve morbiditenin değerlendirilmesi, İPAH ta kalsiyum kanal blokerleri ile tedaviye başlama kararının alınması ve sağkalım süresine dair fikir sahibi olmaktır. Vazodilatör ajan olarak O 2, inhale NO, epoprosterenol, adenozin, inhale iloprost verilebilir. Vazoreaktivite testi, pulmoner direnci >6 WU/m 2 olan ya da pulmoner direnç/sistemik direnç >0.3 olan tüm soldan sağa şantlı hastalarda uygulanmalıdır. Ortalama pulmoner arter basıncında düşüş >10 mmhg, pulmoner direnç düşüşü %30, kardiyak output normal ise teste yanıt pozitif kabul edilir. Pulmoner vasküler alanda hasar ne kadar büyük ise testin pozitif çıkma olasılığı o kadar düşüktür. Çocuklarda teste yanıt oranı yetişkinlerden daha fazladır. 7 Özellikle İPAH olan çocuklarda bu durum daha belirgindir. Tanı yaşı ne kadar küçükse teste yanıt olasılığı da o kadar yüksektir. Biyobelirteçler Pulmoner hipertansiyon hastalarında uygulanan kan testleri genellikle primer hastalığa yönelik olmakla birlikte kalp yetersizliğini gösteren veya hiperviskozite ve hiperkoagulabilite ile ilgili testler yapılabilir. Hastanın izlemi ve prognozu yönünden en yaygın kullanılan test beyin (B-tipi) natriüretik peptit (BNP)dir. 8 Rutin kan testleri,immünolojik testler, koagülasyon testleri gerektiğinde yapılır. Altı Dakika Yürüme Testi (6DYT) 6DYT hastaların fonksiyonel durumlarını değerlendirmede, hastalığın, şiddetini belirlemede, tedavinin etkisini ve prognozu göstermede kullanılmaktadır, yaşam süresini ön görmede anlamlıdır. 9 Altı dakikada yürünen mesafe, efor dispnesi, kan basıncı perkutan O 2 satürasyonu ölçülmektedir. Basit, ucuz olması ve ileri teknik bilgi gerektirmemesi avantajlarıdır. Fakat testin yeterliliği PAH alt gruplarında yeterince gösterilememiştir ve bu test, vücut ağırlığı, cinsiyet, boy, yaş ve hasta uyumundan etkilenmektedir. Erişkin PH hastalarında metrenin altında yürüme mesafesi ve %10 üzerinde oksijen desatürasyonu olumsuz prognoz göstergesidir. 9 6DYT, pulmoner vasküler direnç, ortalama sağ atrium basıncı, NYHA işlevsel sınıf, kardiyak debi ile korelasyon göstermektedir. 9 Fonksiyonel Sınıflama Hastalığın ilerleyişini izlemede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede fonksiyonel sınıflandırma çok önemlidir. Fonksiyonel sınıflar sağkalım açısından güçlü bir tahmin göstergesidir (Tablo 2). 10 Bir çok çalışmada New York Kalp Derneği (NYHA)/Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasının geçerliliği, yaşam kalitesi ve sağkalımla ilişkisi kanıtlanmıştır. NYHA fonksiyonel sınıflaması basit ve kolay uygulanabilir olmasına karşın, hastaların değişebilen yorumları ve araştırıcının yanılgısı raporlama hatalarına yol açabilecek zayıf yönleridir. 2 Bu sınıflama bebek ve küçük yaş gruplarında uygulanamamaktadır, bu gruplarda Ross sınıflaması kullanılabilir (Tablo 3). 11 Panama (2011)'da organize edilen Pulmoner Vasküler Araştırma Enstitüsü Pediatrik Çalışma Kolu toplantısında çocukların yaş gruplarına göre yeni bir sınıflandırma ortaya konulmuştur. Bu yeni tanımlama ile çocuk yaş gruplarına uygun daha objektif bir fonksiyonel sınıflama yapılabilecektir. 12 Pulmoner Hipertansiyonda zlem ve Prognoz PH'na neden olan etkenlerin çeşitliliği nedeni ile uzun süreli izleme, prognoza ve sağkalıma ait veriler altta yatan hastalığa göre değişmektedir. Örneğin hava yolları obstrüksiyonuna bağlı bir durumda neden ortadan kalkınca durum tamamen düzelirken, alveolar hipoksiye neden olan kronik bir durumda prognoz kötüdür. Hiperkinetik PH'da veya pulmoner venöz hipertansiyonda cerrahi tedavi hastalığı tamamen yok edebilir. Eisenmenger sendromunda, kollajen doku hastalıklarına bağlı PH'da, tromboembolik PH' da sağkalım oranı düşüktür. Çocuklarda sağkalım, izlem ve prognozla ilgili çalışmalar sınırlı olduğundan genellikle erişkin araştırmaları referans alınmaktadır. Son yıllarda yapılan çok merkezli araştırmalar bu konudaki bilgilerimize önemli katkılar sağlamıştır. Çocuklarda en sık görülen PAH nedeni DKH ve idiopatik/familiyal nedendir, diğer nedenler nadirdir. Fransa dan yapılan prospektif bir çalışmada hastaların %50'si DKH ile birlikte olan grubu oluşturuyordu. Hastaların % 71'i fonksiyonel sınıf olarak II veya III düzeyinde idi, ancak sağ ventrikül hipertrofisine karşın sağ kalp yetmezliği bulgularının olmaması çocukların artmış sağ kalp yükünü erişkinlere göre daha iyi tolere ettiklerini göstermektedir. Gazi Üniversitesinde yapılan bir araştırmada çocuk hastaların %92'sinin başvurduklarında FS II-III oldukları saptanmıştır (Tablo4). 13 Yaşam kalitesinin

9 9 Tablo 2. Pulmoner Hipertansiyonda Fonksiyonel Sınıflama (NYHA) 10 Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Hastanın normal fiziksel aktivitesinde kısıtlılık yok. Gündelik aktiviteleri solunum sıkıntısı, halsizlik, göğüs ağrısı veya presenkopa yol açmıyor. Fiziksel aktivitede hafif kısıtlılık var. Dinlenme sırasında rahatsızlık yok, ancak normal fizik aktivite hastada solunum sıkıntısına, halsizliğe, göğüs ağrısına veya presenkopa yol açıyor. Fizik aktivitede belirgin kısıtlılık var. Dinlenme sırasında sorun yok, ancak hafif aktiviteler bile solunum sıkıntısına, halsizliğe, göğüs ağrısına veya presenkopa yol açıyor. Dinlenme sırasında hiçbir aktivitede bulunamayan ve sağ kalp yetersizliği bulguları olabilen hastalar. Solunum sıkıntısı ve/veya halsizlik dinlenme sırasında var olabilir ve yakınmalar herhangi bir fizik aktivite ile artar. Tablo 3. Pulmoner Hipertansiyonda Ross Sınıflaması 11 Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Bebek asemptomatiktir. Süt çocuklarında beslenme ile hafif takipne veya terleme, daha büyük çocuklarda egzersizle dispne. Süt çocuklarında beslenme ile belirgin takipne veya terleme, kalp yetmezliğine bağlı olarak uzamış beslenme zamanı ve büyüme geriliği Daha büyük çocuklarda egzersiz ile belirgin dispne. İstirahat halinde terleme, takipne, retraksiyon varlığı. değerlendirilmesinde sağlıklı ve kronik astımlı çocuklara göre düşük bulunmuş, ancak bu düzey araştırmanın sürdüğü iki yıl içinde bozulmamış hatta biraz artmıştır. 14 PH tedavisinde spesifik vazodilatör ilaçların (bosentan, iloprost, epoprostenol, sildenafil) kullanılması hem sağkalım oranında hem yaşam kalitesinde belirgin düzelme sağlamıştır. Tedaviye erken başlanmasının, kombine tedavinin hasta çok ağırlaşmadan eklenmesinin stabil kalma süresini uzatması beklenmektedir. Yukarıda sözü edilen çalışmada 2 yıllık izlem süresinde PAH spesifik tedavi alan hastaların % 73'ünde fonksiyonel sınıflarında, 6DYT'de ve yaşam kalitesinde düzelme ve/veya stabil kalma saptanmış, sağkalım 1 yılda %86, 2 yılda %82 bulunmuştur. 14 Bu sağkalım verileri ilaç tedavilerinden önceki rakamlara göre 15 (%37, %12) çok iyi ve son yıllardaki yayınlarla uyumlu bulunmuştur. 16 Sonuç Çocuklarda yaşam kalitesini değerlendirmek oldukca zordur. Anne babaların cevaplayacağı anketler veya değerlendirmeler çok objektif olmayabilir. Tanıda kullandığımız testlerin içinde en objektif olanı kalp kateterizasyonudur, ancak invaziv olması nedeni ile her kontrolde uygulanması mümkün değildir. Ekokardiyografi izlemde en sıklıkla yararlandığımız yöntemdir. 17 6DYT ve BNP düzeyi de prognoz ve tedaviye yanıtı izlemede kullanılan testlerdir. Genel olarak PH'da kötü prognoz kriterlerini aşağıda gösterildiği şekilde özetleyebiliriz : 1. Klinik bulgular; fonksiyonel sınıfın ilerlemiş olması (III IV), sağ kalp yetmezliği bulguları, epoprostenol endikasyonu veya tedavide olması, 2. Egzersiz kapasitesinin düşük olması, 6DYT de 350 m den düşük yanıt, O2 saturasyonunda %10 ve üzerinde düşme, 3. EKO'da kardiyak fonksiyonların bozuk olması, sağ kalp yetmezliği bulguları, perikardefüzyonu, 4. Sağ kalp kateterizasyonunda, sağ atriyum,pulmoner arter basınçları ve pulmoner dirençte artma,vazoreaktivite testine negatif yanıt, kardiyak debide düşme, 5. Kan testlerinde BNP ve troponinde yükselme. Fonksiyonel sınıfı ön görmede serum BNP değerlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü %75 olarak saptanmıştır. Pediatrik PH'da önemli farklılıklar olmasına karşın tanı ve tedavi algoritmalarında erişkinlerde kullanılan yöntem ve parametreler kullanılmaktadır, çünkü çocuklarla ilgili araştırmalar daha sınırlıdır. Çocuklarda tanı erken konulduğu ve etiyoloji %90 belli olduğu için erişkinlerde yapılan etiyolojiye yönelik bazı testler yapılmayabilir. Çocuklarda vazoreak-

10 10 Çocukluk Çağı Pulmoner Hipertansiyonunda Tanı, İzlem, Fonksiyonel Sınıflama ve Prognoz tivite testine yanıt erişkinlerden daha fazladır ve vazodilatör tedaviden daha çok yarar görürler. Bugün kullanımda olan ilaçlardan önceki yıllarda çocuk PH'ında mortalitenin erişkinden yüksek olduğu bilinirken şimdi tedavi yanıtlarının çocuklarda daha iyi olduğu bildirilmektedir. 18 Bunun nedeni çocuklarda remodelling in büyüme sırasında devam ediyor olmasından kaynaklanabilir. Ancak aynı DKH'nın bazı çocuklarda hızla yükselen PA basıncına neden olurken bazı çocuklarda neden yükselmediği veya aynı PH'nın bazı hastalarda yavaş ilerlemesi, uzun yıllar stabil kalmasına karşın bazılarında neden hızlı bir ilerleme ile mortaliteye götürdüğü bilinmemektedir. Sağkalım süresi Eisenmenger hastalarında İPAH hastalarına göre daha iyidir, yaşam kalitesi uzun süre stabildir. 18 Transplantasyon listesinde bekleyen 100 hasta ile ilgili bir çalışmada Eisenmenger hastalarında 1, 2, 3 yıllık sağkalım sıra ile %97, %89, %77 iken İPAH hastalarında %77, %69, %35 bulunmuştur. 19 Pediatrik PH nadir görülen fakat önemli morbidite ve mortaliteye sahip kompleks bir hastalıktır. Yeni tedavi yöntemleri ve ilaçlar yaşam kalitesi ve beklentisini önemli şekilde arttırmıştır.tedaviye başlamanın ideal zamanı, kullanılacak tedavi kombinasyonları ve bunların remodelling üzerine etkileri ile ilgili prospektif çalışmaların yapılması gereklidir. Tablo 4. Pulmoner arteryel hipertansiyon olgularının fonksiyonel sınıflandırmaları 13 Fonksiyonel sınıf n=76 Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 Sınıf 4 Toplam (Yüzde) Sıklık (Yüzde) 4 (%5.4) 36 (%48.6) 33 (%43.3) 3 (%2.7) 76 (%100.0) Fonksiyonel sınıf ile 6DYT arasında negatif ve anlamlı korelasyon vardı (r=-0.565, p=0.003). Fonksiyonel sınıf ile BNP arasında pozitif ve anlamlı korelasyon vardı (r=0.391,p=0.018). Kaynaklar 1. De Wolf D. Clinical practice: Pulmonary Hypertension in children. Eur J Pediatr 2009; 168(5) Task Force members. Guidelines on diagnosis and treatment of PAH. The Task Force on Diagnosis and Treatment of PAH of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004 ; 25: Raymond RJ, et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonart hypertension. J AM Coll Cardiol 2002; 39: Jing ZC, et al. Pulmonary function testing inpatients with PAH Respir Med 2009; 103(8): Torbicki A, Cardiac magnetic resonance in PAH:A step in the right direction. Eur Heart J 2007; 28: Dornia C, et al. Multidetector computed tomography detection andchacterization of PH in consideration of WHO clasification J Compt Assist Tomogr 2012; 36: Barst RJ, et al. Vasodilator theraphy for primary PH in children Circulation 1999; 99: Leuchte HH, et al. Charectrization of BNP in long term follow up of PAH Chest 2005; 128: Miyamoto S, et al. Clinical correlates and prognostic significance of 6MWT in patients with primary PH, comparison with cardiopulmonary exercise testing Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension Circulation 2006; 114: Rosenthal D, et al. İnternational society for heart and lung transplantation: Practice guidlines for manegement of heart failure in children J Heart Lung Transplant 2004; 23: Lammers AE, et al. Functional classification of PH in children :Report from the PVRI pediatric taskforce Panama Pulm Circ 2011; 1: Ayhan Pektaş. Çocukluk çağı PH u tanı ve izleminde kullanılan biyobelirteçler ve tedavi protokolleri ve prognoz ile ilişkisinin değerlendirilmesi. Yan Dal Uzmanlık Tezi Ankara 14. Fraisse A, et al. Characteristics and prospective 2-year follow up of children with PAH in France Arch Cardiovasc Dis 2010; 103: Houde C, et al. Profileofpediatric patients with PH judged by responsiveness to vasodilators. Br Heart J 1993;70: Howarth SG,Hislopp AA. Treatment and survival in children with PAH:the UK Pulmonary hypertension service for Children Heart 2009; 95: Milan A, et al. Echocardiographic indexes fort he noninvasive evaluation of pulmonary hemodynamics. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: Hopkins WE, et al. Comparison of the hemodynamics and survival of adults with severe IPAH or Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 1996; 15: Berman EB, et al. Eisenmenger Syndrome: Current management. Prog Cardiovasc Dis 2002; 45:

11 Sistemik Sklerozlu Hastalarda Dijital Ülser: Raynaud Fenomeninden Gangrene ve Amputasyona Uzanan Süreç Prof. Dr. Murat İnanç 11 Absence of blood on all causes which may attack the normal functions of the arteries (obliteration of them is only a particular case). This condition can be compared to nothing better than syncope in which the action of the heart is momentarily suspended. I propose to call it local sycope. On Local Asphyxia and Symmetrical Gangrene of the Extremities, Maurice Raynaud, 1862 tarihli tezden al nm t r ( ngilizce tercüme Thomas Barlow, The New Sydenham Society, Londra, 1888) Sistemik skleroz (SSk), hastaların önemli bir bölümünde Raynaud fenomeni (Rf) ile başlar ve Rf hastaların en az %95 inde görülür. Rf, soğuk veya bazen stresle ortaya çıkan vazospazm epizodlarıdır. El parmaklarında, ayak parmaklarından daha sık görülen Rf ayrıca kulaklar, burun ve hatta dilde gözlenebilir. Renk değişikliklerine ek olarak Rf olan hastalarda parmaklarda uyuşma, karıncalanma ve rahatsızlık hissi gibi subjektif belirtiler de olabilir. 1 Rf üç dönemi olan bir fenomen olarak tanımlanmış olmakla birlikte hastaların bu üç dönemi her zaman tarif edemedikleri unutulmamalıdır. Başlangıçta vazospazma bağlı olarak sınırları belirgin bir solukluk ortaya çıkar. İkinci dönemde iskemi ve hemoglobin desaturasyonu kaynaklı koyu morarma daha sonra ise reaktif hiperemi yani kızarma görülebilir. 1 Rf epizodlar halinde görülen bir tablodur ve soğukta artmakla birlikte ellerde sürekli morarma görülen akrosiyanozdan farklıdır. 2 Toplum çalışmalarında soğukta el ve ayak parmaklarında rahatsızlık hissedenlerin oranı %10 un üzerindedir ve sınırları olmayan hafif renk değişiklikleri, derinin soğuk olması ve üşüme, soğuğa normal yanıtlar olarak kabul edilir. 2 Rf olduğunu göstermek için buzlu su vb. kullanılarak uyarıcı testler yapmak gerekli değildir, bu uygulamalar ağrılı olabilir ve uzun süren iskemik epizodlar gibi istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Konuyu açıklamak için hastalara Rf li hastaların fotoğrafları gösterilebilir ayrıca hastalar yaygın olarak mobil telefonlarda bulunan dijital fotoğraf makinalarını kullanarak atak sırasında durumlarını tespit edebilir ve hekimlerine gönderebilir. Yapılan tarama çalışmaları toplumda Rf sıklığının bölgenin hava şartlarına göre değişiklikler göstermekle birlikte %3-5 arasında olduğunu göstermektedir. 2 Bu konuda Türkiye de yapılan iki çalışmada Rf sıklığı %3.6 ve %5.9 bulunmuştur. 3,4 Her iki çalışmada da sorgulama ile karar verilmiş ve soğukla karşılaşıldığında en az Rf nin iki dönemini tanımlayan hastalar Rf kabul edilmiştir. 5 Raynaud Fenomeninin Ayırıcı Tanısı Rf ile birlikte ek patoloji olmaması durumu primer Rf (idiyopatik) olarak tanımlanır. Bu hastalarda dijital vazospazm geçicidir ve yapısal hasar gelişimi görülmez. 6 Tablo 1 de primer Raynaud fenomeni tanı kriterleri verilmiştir. 2 Primer Raynaud fenomeni çoğunlukla 20 yaşından önce başlar ve belirtileri daha hafiftir. 2 Rf benzeri vazospastik epizodlar bazı kemoterapi ajanları ve beta blokerler gibi ilaçlarla tetiklenebilir, torasik çıkış sendromu olanlarda gözlenebilir. Tekrarlayan travma ve vibrasyon gibi dış etkenler Rf yi ortaya çıkarabilir veya şiddetlendirebilir. Karpal tünel sendromu ve nöropatiler soğuğa duyarlılığı artırabilir. Ayırıcı tanıda kan viskozitesini artırarak benzer şikayetlere yol açan paraproteinemi, kriyoglobulinemi gibi durumlar da dikkate alınmalıdır. Malign hastalıklar, polivinil klorid ve hipotiroidi de vazospastik semptomlara yol açabilir. Şikayetlerin asimetrik olması büyük damarların tıkayıcı hastalığını akla getirmelidir. Vaskülit ve emboliler iskemiye yol açabilir ancak genellikle tipik Rf ye yol açmazlar. Rf tanımlayan bir hastanın değerlendirilmesinde en önemli konu hastanın bir otoimmün bağ dokusu hastalığı olup olmamasıdır. Değerlendiren hekimin bu hastalıkların döküntü, artrit, ateş, kuru göz, mukoza ülseri gibi belirtilerini ve diğer organ tutulumlarını dikkate alması gerekir. 2 Sistemik Sklerozda Dijital Ülser SSk çok sayıda organ ve sistemi etkileyebilen ve patogenezinde otoimmünite ve inflamasyona fibrozis ve damar hasarının eşlik ettiği sistemik bir hastalıktır. Yapılan araştırmalar endotel aktivasyonu ve mikrovasküler hasarın hastalığın önemli bileşenleri arasında olduğunu göstermektedir. SSk hastalarının tamamına yakınında görülen Rf vasküler tutulumun önemli bir belirtisidir. 7 Rf olan SSk hastalarında reaktif hiperemi, primer Rf olgularına göre daha az görülmektedir. Bu durum SSk hastalarında damarlarda sadece fonksiyonel değil yapısal bozuklukların da oluşmasına bağlıdır. Yapısal bozukluklar intimada hiperplazi, medya ve adventisya tabakalarında fibrozis ile kendisini gösterir. 7 Deri tutulumu sınırlı olan SSk lı hastalarda Rf genellikle deri ve diğer organ tutulumlarından yıllar önce başlar ve tanı konulduğunda şiddetinin yüksek olduğu gözlenir. 6 Yaygın deri tutulumu olan hastalarda ise deri tutulumu ile Rf birbirine yakın zamanlarda başlamaktadır ve hastaların bir bölümünde Rf deri tutulumundan daha sonra da başlayabilir. 8 SSk ve Rf olan hastalarda komplikasyon olarak parmak uçlarında iskemi kaynaklı çukur nedbeler (dijital pitting ), ülserler (dijital ülser, DU), sabit iskemik değişiklikler ve eşlik eden doku kaybı, kuru gangren ve oto-amputasyon görülebilir. Belirtilen iskemik lezyonlara sıklıkla infeksiyon eklenir ve tedavi açısından daha güç ve karmaşık bir du-

12 12 Sistemik Sklerozlu Hastalarda Dijital Ülser: Raynaud Fenomeninden Gangrene ve Amputasyona Uzanan Süreç rum ortaya çıkar. DU oluşumunda iskemi yanında travma da etkili bir faktördür. SSk hastalarında DU damarlarda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin bir sonucudur. Bu lezyonların gelişiminde inflamatuvar değişiklikler geri plandadır ve lezyonların temel karakteri genellikle vaskülit değildir. 1 Buna karşın hastaların bir bölümünde saptanan makrovasküler tıkayıcı hastalık dijital iskeminin gelişimine katkıda bulunabilir. 9,10 Bu konudaki çalışmalarda özellikler ulnar arterin tıkayıcı hastalığının tekrarlayan DU oluşumuna etkisi olduğu bildirilmiştir. 11 SSk seyrinde DU süreklilik gösteren, zor iyileşen, çok ağrılı ve doku kaybına yol açan bir komplikasyondur. SSk hastalarının yarısından fazlasında DU görülür ve bunların önemli bir bölümünde ilk DU hastalığın ilk 5 yılında ortaya çıkar. 12 Dijital iskemisi olan hastaların bir bölümünde parmaklardaki renk değişikliği (solma veya morarma) kalıcı hale gelir ve buna ağrı da eşlik eder, bu durum kritik iskemi olarak adlandırılır. Kritik iskemisi olan hastalarda DU, ülser bölgesinde nekroz veya kemik infeksiyonuna bağlı şiddetli hassasiyet ve gangren gelişebilir. 6 DU gelişimi SSk hastalarında serolojik bulgular ile de ilişki göstermektedir. Sınırlı deri tutulumu olan hastalarda DU ve gangren en sık anti-sentromer pozitif hastalarda gözlenmiştir. Anti-sentromer antikorların pozitif oması DU şiddeti ile de ilişkili bulunmaktadır. 6 Yaygın deri tutulumu olan SSk lı hastalar dikkate alındığında anti-topoizomeraz I (anti-scl 70) pozitif hastalarda DU ve gangren sıklığı daha yüksektir. 13 SSk da DU konusunda 18 Avrupa ülkesinin katılımıyla oluşturulan DUO ( Digital Ulcers Outcome ) veritabanı 2000 den fazla DU gelişmiş SSk hastasının verilerini toplamıştır ve yayınlanan ilk sonuçlarına göre bu hasta grubunda organ tutulumu sıklığı yüksektir ve hastaların %45 i anti Scl 70, %43 ü anti-sentromer antikorları pozitif hastalardır. DUO veritabanında bulunan hastaların yarısından fazlası bosentan tedavisi almaktadır. 14 SSk hastalarında DU nun günlük aktiviteleri sınırlayan ve engelliliğe yol açan önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir. 15 SSk hastalarında periferik damar hastalığının değerlendirilmesi önemli bir araştırma konusudur. Hastalık şiddet skorunda bu konuda tanımlanan beş dönem bulunmaktadır. Tutulumun olmaması, vazodilatatör tedavi gerektiren Rf, dijital pitting, DU ve gangren oluşumu olarak uygulanmakta olan sınıflama tutulumun şiddetini yansıtmaktadır. 16 Rf nin skorlanması sıklık, süre ve şiddeti dikkate alan 0-10 arasında hastanın yaptığı değerlendirmedir ve özellikle klinik çalışmalarda uygulanmaktadır. 6 SSk seyrinde dijital damar hastalığının değerlendirilmesinde laboratuvar yöntemlerinin kullanılması genellikle araştırma düzeyinde yapılmaktadır. Bu amaçla tırnak dibi kapillaroskopisi, termografi, lazer Doppler ve parmak sistolik kan akımı ölçümleri gibi yöntemler gündemdedir. 6 İlk sonuçları EULAR (European League Against Rheumatism) 2013 kongresinde sunulan ve uluslar arası çok merkezli bir çalışma olan CAP çalışmasında tırnakdibi videokapillaroskopi bulguları ve diğer klinik bulguların dijital ülser gelişimindeki rolleri yaklaşık 500 hastalık prospektif bir kohortta incelenmiş ve analizi halen süren çalışmada ilk bulgulardan birisi olarak kapiller sayısında azalma ile yeni dijital ülser gelişimi arasındaki ilişki ortaya konmuştur. 17 Tablo 1. Primer Raynaud fenomeni için önerilen tanı kriterleri Soğuk veya emosyonel stresle ortaya çıkan vazospastik ataklar Vazospastik atakların her iki elde simetrik olması Doku nekrozu veya gangren olmaması Sekonder neden düşündüren anamnez ve fizik muayene bulgusu olmaması Tırnakdibi kapillerlerinin normal olması Eritrosit sedimantasyon hızının normal olması Antinükleer antikorların negatif olması ve başkaca otoimmun serolojik bulgu olmaması

13 13 Kaynaklar 1. Bolster MB, et al. Clinical features of systemic sclerosis. Rheumatology 5. Baskı Editörler Hochberg MC, ve ark. 2011, s Wigley F. Raynaud s phenomenon. N Engl J Med 2002;347; Onbaşı K, et al. Raynaud s phenomenon in healthy Turkish population. Clin Rheumatol 2005;24: Çakır N, et al. Prevalence of Raynaud s phenomenon in healthy Turkish medical students and hospital personnel. Rheumatol Int 2008;29: Brennan P, et al. Validity and reliability of three methods used in the diagnosis of Raynaud s phenomenon. The UK scleroderma study group. Br J Rheumatol 1993; 32: Herrick A. Diagnosis and management of scleroderma peripheral vascular disease. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: Guiducci A, et al. Vascular complications of scleroderma. Autoimmunity Reviews 2007;6: LeRoy EC, et al. Criteria for classification of early sytemic sclerosis. J Rheumatol 2001;28: Ho M, et al. Macrovascular diesease and systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2000;59: Rosato E, et al. In systemic sclerosis macrovascular damage of hands digital arteries correlates with microvascular damage. Microvasc Res 2011;82: Taylor MH, et al. Ulnar artery involvement in systemic sclerosis (scleroderma). J Rheumatol 2002;29: Gallucio F, et al. Two faces of the same coin: Raynaud phenomeneon and digital ulcers in systemic sclerosis. Autoimunity rewievs 2011;10: Steen VD. The many faces of scleroderma. Rheum Dis Clin N Am 2008;34: Denton CP, et al. Demographic, clinical and antibody characteristics of patients with digital ulcers in systemic sclerosis: data from DUO registry. Ann Rheum Dis 2012;71: Berezne A, et al. Impact of systemic sclerosis on occupational and professional activity with attention to patients with digital ulcers. Arthritis Care and Res 2011;63: Medsger TA, et al. A disease severity scale for systemic sclerosis: development and testing. J Rheumatol 1999;26: Cutolo M, et al Nailfold videocapilleroscopy and other predictive factors asssociated with new digital ulcers in systemic sclerosis: data from CAP study. Ann Rheum Dis 72:146, EULAR abstracts, oral presentation)

14 14 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Altı Dakika Yürüme Testi Doç. Dr. Rengin Demir, Prof. Dr. Serdar Küçükoğlu Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH); pulmoner vasküler direnç ve arteriyel basınçta progresif artışla karakterize, sağ kalp yetmezliği ve erken ölüme neden olan nadir görülen bir hastalıktır. 1 Randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen sağ kalım verisinin meta analizi hedef tedavilerle mortalitede yaklaşık %40 kadar azalma sağlandığını göstermiştir. Bununla birlikte ulusal pulmoner hipertansiyon kayıtları uygun tedaviye rağmen hastaların halen düşük beklenen sağ kalım oranlarına sahip olduklarını göstermiştir. 2-3 Fransız kayıt çalışmasında; idiyopatik, familial ve zayıflama ilaçlarına bağlı PAH lı 354 hasta 3 yıl takip edilmiş ve sağ kalım oranları analiz edilmiştir. PAH lı hastaların bu kohortunda 1, 2 ve 3 yıllık sağ kalım oranının sırasıyla %82.9, %67.1 ve %58.2 olduğu görülmüştür. Sağ kalımın önemli göstergeleri cinsiyet, fonksiyonel kapasite, altı dakika yürüme mesafesi (6DYM) ile ölçülen egzersiz kapasitesi ve sağ atrium basıncı, kalp debisi gibi hemodinamik değerler olarak gözlenmiştir. 3 Benzer olarak 2716 hastayı içeren Amerikan REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management) kayıt çalışmasında teşhisten 1 yıl sonra hastaların %91 inin hayatta olduğu ve sonucun anahtar göstergelerinin PAH etiyolojisi, fonksiyonel kapasite, cinsiyet ve sağ ventrikül fonksiyonunu yansıtan hemodinamik veriler olduğu bildirilmiştir. 4 Egzersiz intoleransı hastalığın esas özelliğidir. Hastaların değerlendirilmesinde egzersiz kapasitesinin belirlenmesi oldukça önemli bir yere sahiptir. Değerlendirmede yaygın olarak kullanılan egzersiz testleri 6 dakika yürüme testi (6DYT), düşük şiddette dereceli egzersiz protokolü kullanılarak yapılan standart treadmil egzersiz testi, gaz değişim ölçümü ile yapılan kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET), Doppler ekokardiyografi ile birlikte yapılan egzersiz testi ve sağ kalp kateterizasyonu ile birlikte yapılan egzersiz testidir. Bu testlerde farklı fizyolojik parametreler değerlendirilir. Klinik uygulamada en sık kullanılan testler 6DYT ve KPET dir. 5 6DYT ucuz, teknik olarak kolay uygulanabilen, tekrarlanabilir, büyük hasta grupları için uygun olan, günlük yaşama aktivitelerini laboratuvar testlerinden daha iyi yansıtabilen ve hastalar tarafından iyi tolere edilen basit bir testtir. 6,7 Bununla birlikte hastanın eforuna bağlı olması, gaz değişiminin ve ventilatuvar etkinliğin ölçülememesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. 7 6DYT yaş, boy, kilo, cinsiyet, etnik köken, komorbid durumlar, ilave O 2 kullanımı, cesaretlendirmenin düzeyi, test yapılan mesafenin uzunluğu, öğrenme etkisi ve ruh hali gibi çok sayıda faktörden etkilenmektedir yılında Amerikan Toraks Derneği 6DYT nin standardizasyonuna yönelik bir rehber yayınlamıştır. Bu rehbere göre 6DYT öncesinde hasta en az 10 dakika dinlendirilir, aldığı ilaçların dozu ve zamanı kaydedilir. Test öncesinde ve testten hemen sonra kalp hızı, kan basıncı ve oksijen satürasyon ölçümleri yapılır, Borg skalasına göre dispne ve yorgunluk düzeyi belirlenir. Test sonunda varsa dinlenme süresi ve nedeni, ayrıca egzersizin sonunda görülen diğer semptomlar kaydedilir. Altı dakika yürüme mesafesi (6DYM) belirlenir. Bu mesafenin beklenen değere göre yüzdesi hesaplanır. 9 6DYT PAH lı hastalarda fonksiyonel egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde, prognostik değerlendirmede, rehabilitasyon programlarının oluşturulmasında ve bu programların kısa ve uzun süreli yararlarını belirlemede yaygın olarak kullanılmaktadır yılında yayınlanan Avrupa Kardiyoloji ve Solunum Dernekleri (ESC/ERS) öneri rehberine göre PAH lı hastalarda 6DYT başlangıçta, tedavi başlangıcı ya da değişikliğinden 3-4 ay sonra ve klinik durum kötüleştiğinde tekrarlanmalı, aynı zamanda stabil hastalarda her 3-6 ayda düzenli takip yapılmalıdır. 10 Fonksiyonel Kapasite, Hastalık Şiddeti ve 6 Dakika Yürüme Testi PAH lı hastalarda fonksiyonel kapasite oldukça kısıtlanmıştır. Fransa, Amerika, Çin ve İspanya kayıt çalışmalarından elde edilen veriler PAH lı hastaların ortalama 6DYM lerinin 329 ile 378 m arasında olduğunu göstermiştir. 11 Aynı zamanda Fransa kayıt çalışmasında bu hastalarda 6DYM nin beklenen değerlerin %36 ile %68 i arasında değiştiği rapor edilmiştir. 12 Ükemizde yapılan bir çalışmada 6DYM için ortalama değer 184 m bulunmuş; en yüksek değer (201 m) doğuştan kalp hastalığı ile ilişkili PAH grubunda, en düşük değer (159 m) ise bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili PAH grubunda elde edilmiştir. 13 Bir başka çalışmada Güngör ve ark. 14 Eisenmengerli olgularda ortalama 6DYM nin 347 m olduğunu bildirmişlerdir. 6DYT yaklaşık 20 yıl önce ilk intravenöz epoprostenol çalışmasından beri PAH tedavisi için tüm plasebo kontrollü çalışmalarda primer sonlanım noktası olarak kullanılmış ve mevcut uygun medikal tedavilerin düzenli onayı için temel olmuştur. Bu çalışmaların çoğunda pulmoner hemodinamik parametreler, kardiyak belirteçler, yaşam kalitesi parametreleri ve klinik kötüleşme gibi sekonder ölçümler de değerlendirilmiş, egzersiz kapasitesindeki gelişme ve diğer klinik yararlı parametreler arasındaki ilişki değişken bulunmuştur. 6,15-29 Yapılan çalışmalarda 6DYM nin; maksimal kardiyopulmoner egzersiz testi ile ölçülen tepe oksijen alımı 18, 30 ve oksijen nabız 18 ve treadmill zamanından hesaplanan metabolik ekivalan (MET) 31 değerleriyle ilişkili olduğu görülmüştür.

15 15 6DYM leri daha düşük olan hastaların kas kuvvetinin daha düşük olduğu (32) ve yaşam kalitesinin bariz derecede kötüleştiği 33 bildirilmiştir. Başlangıç 6DYM, hemodinamik parametrelerle de ilişkili bulunmuştur. Miyamoto ve ark. 6DYM nin kalp debisi (r=0.48, p<0.05) ve toplam pulmoner dirençle (r=-0.49, p<0.05) anlamlı derecede ilişkili olduğunu görmüşler, bununla birlikte pulmoner arter basıncıyla ilişkinin saptanmadığını bildirmişlerdir. 18 Farklı olarak Güngör ve ark. 34 kalp akciğer transplantasyonu bekleyen Eisenmengerli hastalarda 6DYM ile sistolik pulmoner arter basıncı arasında ters ilişki olduğunu (r=-0.44, p=0.03) bildirmişlerdir. 6DYM de artma çalışmaların bazılarında hemodinamik parametrelerdeki düzelmeye paralel bulunurken, 16-17,21,23-25,28-29 diğer çalışmalar böyle bir sonucu göstermemiştir Öte yandan Savarese ve ark. 12 çalışmayı içeren meta analizlerinde 6DYM deki değişikliklerle pulmoner vasküler dirençteki değişiklikler arasında anlamlı ters ilişki (r=-0.63, p=0.009) görüldüğünü bildirmişlerdir. 35 6DYM deki değişikliklerin fonksiyonel kapasite, Borg dispne indeksi veya klinik kötüleşme zamanı ile değerlendirilen klinik durum üzerinde tedavi etkilerini aynı şekilde yansıtmadığı görülmüştür. 17,26,36-37 Degano ve ark. 6DYM 450 m nin üzerinde olan PAH lı hastalarda, hedef tedaviyle 6DYM de anlamlı değişim olmaksızın WHO fonksiyonel sınıf ve hemodinamik parametrelerde anlamlı gelişme olduğunu bildirmişlerdir. 38 Araştırmacılar 6DYM 450 m nin üzerinde olan hastalarda hemodinamik göstergeler ve fonksiyonel sınıfın PAH a özel tedavilere sekonder değişiklikleri belirlemede 6DYM den daha duyarlı olduğu sonucuna varmışlardır. Yine yapılan bir başka çalışmada Chua ve ark. 39 6DYM deki değişimin yaşam kalitesindeki gelişmeyle ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Tedaviye Yanıt ve 6 dakika Yürüme Testi Son 20 yıldır PAH lı hastalar için tedavi seçenekleri PAH a özel etkili ilaçların onaylanmasıyla kayda değer şekilde gelişmiştir. 6,22 PAH tedavisinde mevcut tüm oral tedaviler haftalık çalışma periyodunda 6DYM deki değişime dayanarak onaylanmıştır. PAH tedavisinde kullanılan üç ilaç grubu; prostasiklinler, endotelin reseptör antagonistleri ve fosfodiesteraz inhbitörleri ile yaklaşık 12 haftalık tedavi sonucunda 6DYM nde 10 ila 84 m (%3-21) arasında değişen anlamlı gelişmeler olduğu bildirilmiştir Son 5 yıl içinde de macitentan, selexipag, riociguat ve imatinib gibi PAH a özel yeni ilaçlar için yapılmış birkaç Faz III çalışması bulunmaktadır (42). Selexipagla tedavi edilen hastalarda 6DYM nde başlangıca göre görülen ortalama 24.7 m lik artışın plaseboyla karşılaştırıldığında anlamlı olmadığı bildirilmiştir haftalık riociguat tedavisinin (PATENT-1 çalışması) iyi tolere edildiği ve 6DYM nde 36 m lik anlamlı artış sağladığı görülmüştür. 44 Faz III IMPRES çalışmasında ek tedavi olarak kullanılan imatinibin ileri PAH lı hastalarda egzersiz kapasitesinde anlamlı artış sağladığı (32 m), bununla birlikte fonksiyonel sınıf, klinik kötüleşme zamanı ve mortalite açısından yarar sağlamadığı sonucuna varılmıştır (45). Hastalık progresyonu hastadan hastaya değişebileceği için hedef değerler ve tedavi hedefleri kişilere göre ayarlanmış olmalıdır. 2 PAH lı hastalarda 6DYM için yeni tedavi hedefi 380 ila 440 m arası olarak kabul edilmiştir. 6 Pek çok PAH lı hasta için 400 m nin üzeri kabul edilebilir bir değerse de bu hedefin genç hastalarda yeterli olamayabileceği bildirilmiştir. 6 Daha genç hastalar şiddetli PAH a rağmen çoğu kez 500m nin üzerinde yürüyebilirler. 2 Bazı hastalar için beklenen yüzde değerin uygun tedavi hedefini daha iyi yansıtabileceği önerisinde bulunulmuştur. 6 PAH ın alt gruplarından sklerodermalı hastalar için tedavi hedefleri iyi tanımlanmamıştır. Bu hastalar için 6DYM gibi fonksiyonel hedefler sklerodermanın sistemik doğası nedeniyle güvenilir olmayabilir. 6,46-47 Sistemik lupus eritamozuslu hastalar için sonuçlar sklerodermalı PAH lı hastalar için olanlardan daha iyi olarak bildirilmiştir. 6,48 Prognoz ve 6 dakika yürüme Testi Yapılan çalışmalarda 6DYM nin aynı zamanda sağ kalımın bağımsız belirleyicisi olduğu görülmüş 2 ; düşük 6DYM nin sağ kalım açısından artmış risk, 3-4,11,49-50 yüksek 6DYM nin ise azalmış riskle 3-4,11, 49 birlikte olduğu sonucuna varılmıştır. Son ESC/ERS kılavuzuna göre 6DYM nin 500 m'nin üzerinde olması iyi prognozu, 300 m'nin altında olması ise kötü prognozu göstermektedir. 51 PAH da tedavi sonrası sonuçlarla ilişkisi değerlendirilen üç 6DYM parametresi vardır. 1- Başlangıçtaki 6DYM; 2- Tedavi başlangıcından sonra önceden belirlenen bir zamandaki 6DYM; ve 3- Tedavi sonrasında 6DYM de görülen değişim. Bu parametrelerin tümü prognostik gösterge olarak eşit geçerliliğe sahip değildir. 52 Tedavi öncesi başlangıç 6DYM: 12 hafta boyunca epoprostenolle tedavi edilen hastalardan çalışma sonunda ölen 8 hastada çalışma sonunda halen hayatta olan 73 hastaya göre anlamlı olarak daha düşük başlangıç 6DYM rapor edilmiştir (195m-305m; p<0.003). 16 Çarpıcı olarak benzer bir sonuç yıllar sonra epoprostenol ve sildenafil kombinasyon çalışmasında görülmüştür. 16 haftalık çalışma sırasında ölen 7 hastanın ortalama başlangıç 6DYM si 182 m iken tüm çalışma popülasyonunda 354 m olarak rapor edilmiştir. 17 Japonya ve

16 16 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Altı Dakika Yürüme Altı Dakika Testi Yürüme Testi Fransa daki hasta kohortlarından elde edilen sağ kalımla ilgili verinin analizinde prognoz ve başlangıç 6DYM arasında güçlü destekleyici verinin olduğu görülmüştür. 18,19,53 Japonyadaki tek bir merkezden prostasiklin tedavisi altındaki hastalarda sağ kalım oranının başlangıç 6DYM 332 m ve üstünde olanlarda anlamlı olarak daha iyi olduğu bildirilmiştir. 18 Benzer olarak Fransa da tek bir merkezde bosentanla tedavi edilen hastalar için başlangıç 6DYM 330 m nin altında ve 330 m nin üstünde olanlarda sağ kalımda anlamlı fark olduğu görülmüştür. 19 Paciocco ve ark. başlangıç yürüme mesafesinin 300 m ve altında olması ile mortalite riskinin 2.4 kat arttığını, her ilave 50 m lik yürüyüşle ölüm riskinin %18 azaldığını bildirmişlerdir. Aynı zamanda 6DYT sırasında arteryal oksijen satürasyonunda %10 un üzerinde azalmanın yaklaşık üç kat daha yüksek mortaliteyi gösterdiği sonucuna varılmıştır (54) ve 2001 yılları arasında Fransada epoprostenolle tedavi edilen 178 hastadan elde edilen verinin çok yönlü analizi başlangıç 6DYM 250 m ve altında olan hastaların 250 m den daha fazla yürüyebilenlere göre 2.2 kat artmış ölüm riskine sahip olduğunu göstermiştir. 53 Aynı zamanda Fransız PAH Ulusal kayıt çalışması verisi de tekli ve çoklu analizde başlangıç 6DYM ile sağ kalım arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermiştir. 3 Yaklaşık 2000 hastayı ve 16 randomize çalışmayı içeren meta analizde Macchia ve ark. 55 başlangıç 6DYM (özellikle de 330 m' nin altı) ve takip sırasında ölümcül olaylar arasında anlamlı ilişki olduğunu ve prognozun giderek kötüleştiğini bildirmişlerdir. Analizlerin büyük bir çoğunluğunda sağ kalımı belirlemek için kullanılan başlangıç 6DYM nin cut-off değeri 330 m'dir. Veri analizinde kullanılan cut-off değer sonuçları etkilemektedir. Fritz ve ark. 56 PAH lı hastalarda 250 m nin altındaki başlangıç 6DYM nin 2 yıllık süre içerisinde yaklaşık %50 lik ölüm riskiyle birlikte olduğunu belirtmişlerdir. Bu değerinin üstündeki hastalarda ise ölüm riskinin %8 olduğu görülmüştür. Bununla birlikte 250 m 6DYM için çok düşük bir eşiktir. Bu eşik arttığında başlangıç değeri 288 m nin üzerindeki ve 415m nin üzerindeki hastalar arasında ölüm riski açısından çok az fark bulunmuştur. Yeni yapılan bir çalışmada Groepenhoff ve ark. 57 IPAH lı hastalarda başlangıç 6DYM nin hayatta kalımın belirleyicisi olduğunu rapor etmişlerdir. Bir başka çalışmada Eisenmenger li hastalarda 3.3 yıllık takipte başlangıç 6DYM ve oksijen saturasyonunun (SO2) ölümün belirleyicisi olduğu görülmüştür. Araştırmacılar 350 m 6DYM ne erişemeyen veya başlangıç SO2 si %85 in altında olan hastaların 3 kat artmış ölüm riskine sahip olduğu sonucuna varmışlardır. 58 Tedaviden sonra ulaşılan 6DYM: 6DYM deki değişimden ziyade tedavi başlandıktan sonra yürünen mutlak mesafenin sağ kalımın öngörücüsü olduğu görülmüştür. Üç aylık epoprostenol tedavisinden sonra 6DYM 380 m ve üzerinde olan hastalarda bu eşiğe ulaşamayan hastalara göre anlamlı olarak daha iyi sağ kalım oranı bildirilmiştir. 53 Benzer olarak Provencher ve ark. nın yaptıkları çalışmada 4 aylık bosentan tedavisinden sonra 378 m üzerindeki eşiğe ulaşan hastalarda bu mesafeyi yürüyemeyen hastalara göre anlamlı olarak daha iyi sağ kalım oranı görülmüştür m nin üzerinde yürüyen hastalarda 1, 2 ve 3 yıllık sağ kalım oranı sırasıyla %100, %100 ve %90 iken; 378 m nin altında yürüyenlerde sırasıyla %85, %79 ve %69 bulunmuştur (p=0.005). ARIES çalışmasında 12 haftalık ambrisentan tedavisinden sonra 323 m nin üzerinde 6DYM olan hastalarda 2 yıllık takipte bu eşiğe ulaşamayan hastalarla karşılaştırıldığında ölüm riskinin azaldığı bildirilmiştir (p<0.001). Bununla birlikte 12 haftalık tedaviden sonra ulaşılan 6DYM bu kohortta sonucu ayırt etmede başlangıç 6DYM değerlerinden daha iyi bulunmamıştır. 56 Subkutanöz treprostinil verilen hastaların retrospektif analizinde tedavi sonrası 6DYM'nin sağ kalımla lineer ilişki göstermediği bildirilmiş, bununla birlikte 12 hafta sonra 295 m ve altındaki yürüme mesafesinin 3 yıllık takipte sağ kalımda bariz azalma ile birlikte olduğu sonucuna varılmıştır (3 yıllık sağ kalım % si; 295 m ve altı: %57, m: %77, m: %77, 405 m nin üzeri: %81). 59 Tedaviden sonra 6DYM de başlangıca göre değişim: Üç aylık epoprostenol tedavisinden sonra 6DYM 112m ve daha fazla artan kişilerle bu değişimin görülmediği kişiler arasında sağ kalım açısından fark olmadığı bildirilmiştir. 53 Daha sonraki çalışmalarda 6DYM deki değişim ve klinik sonuç arasında uyuşmazlık görülmüştür. 6DYM deki anlamlı artışlar klinik kötüleşme zamanı gibi ölçümlerde anlamlı gelişmelerle birlikte bulunmamıştır. 21,36 PAH a özel tedavilerle yapılan randomize çalışmaları içeren sistemik gözden geçirme ve meta analiz raporları 6DYM deki başlangıca göre değişimin sağ kalım yararını. 55,60 veya klinik olay görülme sıklığını 35 belirlemediğini göstermiştir. Gabler ve ark. 12 haftalık tedavi periyodunda 6DYM deki değişikliklerin klinik olaylarla korele olup olmadığını araştırdıkları 10 randomize kontrollü çalışma ve 2000 den fazla hastayı kapsayan meta analizde 6DYM de değişim tedavi ve klinik sonuçla ilişkili bulmuşlar, ancak tedavi etkisinin yalnız %22 sini açıkladığını görmüşlerdir. 61 Araştırmacılar aynı zamanda 6DYM deki 41.8 m'lik değişikliğin klinik olaylarda anlamlı azalmayla birlikte olduğunu ancak daha önce tedavi uygulanan hastalar analizden çıkarıldığında bu eşiğin 25.7 m ye indiği bildirilmiştir. 61 Araştırmacılar 6DYM deki değişikliğin tedavi etkisinin büyük bir çoğunluğunu belirleyemeyeceğini ve klinik olaylar için bir son nokta olarak sadece az miktarda geçerliliğe sahip olabileceği sonucuna varmışlardır. 22 randomize kontrollü çalışmayı ve 3,112

17 17 hastayı içeren yeni meta-analizde 6DYM deki değişimin uzun süreli sonuçlarla ilişkili olmadığı görülmüştür. 35 Farklı olarak Groepenhoff ve ark. IPAH lı hastalarda 13 aylık tedaviden sonra 6DYM de görülen değişimin hayatta kalımın belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir. 57 Bir başka çalışmada Benza ve ark. subkutanöz treprostinille tedavi edilen hastalarda 3 yıllık sağ kalımın belirleyicilerini analiz etmişler, 12 hafta treprostinil tedavisiyle 6DYM inde 20 m nin üzerindeki artışın daha düşük artışlarla karşılaştırıldığında daha yüksek sağ kalım oranlarıyla birlikte olduğunu (%80 e %69, p=0.039) ve 6DYM indeki her 20 m'lik artışın sağ kalımla pozitif ilişkili gösterdiğini bildirmişlerdir. 59 Kısıtlılıklar ve cevaplanması gereken sorular Yapılan ilk çalışmalarda son nokta olarak kullanılmış olmasına rağmen bugün başlangıca göre çok daha ilerlemiş PAH alanında, 6DYM nin primer son nokta olarak kullanımına dair itirazlar bulunmaktadır. 62 6DYM nin kısıtlılıkları nedeniyle klinik kötüleşme adı altında birleşik primer son noktaların kullanılması önerilmiştir. 7 Gaine ve Simonneau 52 yeni gözden geçirme raporlarında 6DYM nin limitasyonlarını tartışmışlar, daha hafif hastalığı olan kişilerde azalmış duyarlılığa (ceiling-tavan etkisi) 6,63 ve halen PAH tedavisi alan hastalarda tedavi etkisini belirlemede azalmış yeterliliğe 6,55,64-66 sahip olduğunu belirtmişlerdir. 6DYM deki tavan etkisi yüksek başlangıç yürüme mesafelerine sahip daha az semptomatik hastalığı olan bununla birlikte anlamlı patolojiye sahip kişilerde etkinliği maskeleyebilir. Başlangıç 6DYM 450 m nin üzerinde olan hastalarda yürüme mesafesindeki değişiklikleri belirlemek zordur. PAH teşhisi sırasında şiddetli hemodinamik bozukluğu olan bazı hastaların 6DYM lerinin 450 m nin üzerinde olduğu görülmüştür. 12 Analiz için kullanılan çalışmaların büyük bir çoğunluğu tedavi denenmemiş kişilerden oluşmuştur, aktif tedavi başlananlarda daha fazla gelişme açığa çıkması muhtemeldir, farklı olarak plaseboyla tedavi edilen grup değişmeden kalmakta hatta kötüleşmektedir. Bu nedenle plaseboya göre tedavi etkisi büyümektedir. Farklı olarak kombinasyon çalışmalarında mevcut tedavinin üzerine eklenen aktif ilaçla gelişmenin miktarı azalmış olabilir, mevcut tedaviyi sürdüren plaseboyla tedavi edilen kişiler ise genellikle stabildirler veya hafif bir ek gelişme görülebilir. Böylece plaseboya göre tedavi etkisinin yararı azalmıştır. Bu bulgu daha önce tedavi başlanmamış çalışmalarla karşılaştırıldığında kombinasyon çalışmalarında 2 kat daha düşük olduğu görülen ortalama 20-25m lik tedavi etkisini açıklamaktadır. 15 PHIRST çalışmasında mevcut tedaviyle birlikte tadalafille tedavi edilen hastalarda yalnız tadalafille tedavi edilen hastalara göre 6DYM de daha az artış olduğu bildirilmiştir. 67 Yeni ilaçların mevcut PAH ilaçlarıyla tedavi olan hastalarda ek etkili tedavi olarak deneneceği dikkate alınmalıdır. 15 6DYM ni değerlendirmede zayıf yönlerden biri istatistiksel anlamlılığa ulaşmanın ötesinde yürüme mesafesindeki gerçek anlamlı farkın ne olduğudur. İlk olarak Gilbert ve ark. sildenafille tedavi edilen hastalarda 6DYM için minimal anlamlı farkın 41 m olduğunu bildirmişlerdir. 68 Bir başka çalışmada Mathai ve ark. PAH lı hastalar için 6DYM deki minimal anlamlı farkın 33 m olduğunu rapor etmişlerdir. 69 Benzer fakat daha kapsamlı analiz Gabler ve ark. tarafından yapılmış, 10 randomize klinik çalışmanın sonuçlarına göre klinik olayların azalmasında anlamlı eşik etkisinin 41.8 m olduğu bildirilmiştir. 61 6DYT nin zayıf yönlerinden bir diğeri egzersiz kısıtlamasının mekanizmalarına dair az bilgi sağlaması ve teşhiste yardımcı olamamasıdır. KPET azalmış egzersiz toleransına katkıda bulunan organlar veya sistemler hakkında daha fazla bilgi verecektir. 6DYT nin kesin kontraendikasyonları olmamasına rağmen son ayda unstabil anginası olan veya MI geçirmiş hastalarla, egzersizle ilişkili anlamlı semptomları olan (senkop gibi) hastaların daha yoğun monitorizasyon şartlarının olduğu KPET kullanılarak değerlendirilmesi daha uygun olabilir. 8 Egzersiz kapasitesinin bir ölçümü olarak 6DYM nin özgüllüğü PAH la ilişkili olmayan nedenlerle özellikle düşük yürüme mesafelerinde şaşırtıcı olabilir. Örneğin sklerodermalı bir hastada yürüme mesafesi güçsüzlük ve diğer komorbiditelerin bir sonucu olarak düşük olabilir. Kronik hastalığı olan kişilerde kondüsyonsuzluk, kas tonusu ve endurans kaybı görülebilir ve kişinin yürüyebildiği mesafeyi etkileyebilir. 52 6DYM nin kullanımı ile ilgili halen cevaplanmamış birkaç soru bulunmaktadır. Bu sorular egzersiz kapasitesi ve sağ kalp fonksiyonu ile en iyi korele olan mesafenin hangisi olduğu ve bunun PAH da iyileşmiş sağ kalımla birlikte olan 6DYM nin mutlak değeri olarak ölçülmüş olup olmadığıdır. 6 Aynı zamanda mesafenin hastanın parametrelerine göre (yaş, boy, cinsiyet) beklenen yüzde değere göre değerlendirilip değerlendirilemeyeceğini yorumluyan Lee ve ark. 6DYM nin beklenen değere göre % sinin 6DYT ni yorumlamada klinisyene yardımcı olabileceğini, bununla birlikte prognostik değerinin mutlak 6DYM ninkine üstün olmadığını bildirmişlerdir. 70 Sonuç olarak çeşitli kısıtlılıklarına rağmen semptomların gözlenmesi, fonksiyonel sınıf değerlendirmesi, hemodinamik parametreler ve biyolojik belirteçlerle birlikte 6DYM nin PAH lı hastaların değerlendirme ve tedavisinde anahtar rol oynadığının unutulmaması gerekmektedir.

18 18 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Altı Dakika Yürüme Altı Dakika Testi Yürüme Testi Kaynaklar 1. Guillevin L, et al. Understanding the impact of pulmonary arterial hypertension on patients and carers lives. Eur Respir Rev 2013; 22: Vachiery JL,et al. How to detect disease progression in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2012; 123: Humbert M, et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010; 122: Benza RL, et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension. Insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010; 122: McGoon M, et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126(1 Suppl): 14S-34S. 6. McLaughlin VV, et al. Treatment goals of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D McLaughlin VV, et al. Endpoints and clinical trial design in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (1 Suppl): S Rasekaba T, et al. The six-minute walk test: a useful metric for the cardiopulmonary patient. Intern Med J 2009; 39: ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Galie N, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34: McGoon MD, et al. Pulmonary Arterial Hypertension. Epidemiology and Registries. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D Humbert M, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Tokgözoğlu L, et al. Two years of multidisciplinary diagnostic and therapeutic experience in patients with pulmonary arterial hypertension. Türk Kardiyol Dern Arş 2009; 37: Güngör H, et al. Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: Rubin LJ. The 6-minute walk test in pulmonary arterial hypertension: how far is enough? Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: Barst RJ, et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996; 334: Simonneau G, et al. Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol therapy in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized trial. Ann Intern Med 2008; 149: Miyamoto S, et al. Clinical correlates and prognostic significance of six minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Provencher S, et al. Long-term outcome with first-line bosentan therapy in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2006; 27: Galie N, et al. Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation 2008; 117: Barst RJ, et al. Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: Galie N, et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D Badesch DB, et al. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. J Rheumatol 2007; 34: Jing ZC, et al. Vardenafil in pulmonary arterial hypertension: a randomized double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: Olschewski H, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347: Galie N, et al. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Ghofrani HA, et al. Imatinib in pulmonary arterial hypertension patients with inadequate response to established therapy. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: McLaughlin VV, et al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Oudiz RJ, et al. Treprostinil, a prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Chest 2004; 126: Oudiz RJ, et al. Cardiopulmonary exercise testing and six-minute walk correlations in pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2006; 97: Gomberg-Maitland M, et al. Creation of a model comparing 6-minute walk test to metabolic equivalent in evaluating treatment effects in pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant 2007; 26: Bauer R, et al. Skeletal muscle dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Respir Med 2007; 101: Taichman DB, et al. Health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. Respir Res 2005; 6: Gungor H, et al. Transthoracic echocardiographic and cardiopulmonary exercise testing parameters in Eisenmenger s syndrome. Herz 2013; DOI /s Savarese G, et al. Do changes of 6-minute walk distance predict clinical events in patients with pulmonary arterial hypertension. A metaanalysis of 22 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012; 60: Galie N, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005; 353: Galie N, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009; 119: Degano B, et al. Characterization of pulmonary arterial hypertension patients walking more than 450 m in 6 min at diagnosis. Chest 2010; 137: Chua R,et al. Comparison and validation of three measures of quality of life in patients with pulmonary hypertension. Intern Med J 2006; 36: Liu C,et al. Endothelin receptor antagonists for pulmonary arterial hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 2: CD Demir R, Küçükoğlu MS. Pulmoner arter hipertansiyonunda egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arş 2010; 38: Galie N, et al. New horizons in pulmonary arterial hypertension therapies. Eur Respir Rev 2013; 22: Simonneau G, et al. Selexipag: an oral, selective prostacyclin receptor agonist for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2012; 40: Ghofrani HA, et al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013; 369: Hoeper MM, et al. Imatinib mesylate as add-on therapy for pulmonary arterial hypertension: results of the randomized IMPRES study. Circulation 2013; 127: Ngian GS, et al. Predictors of mortality in connective tissue diseaseassociated pulmonary arterial hypertension: a cohort study. Arthritis Res Ther 2012; 14: R213.

19 Hachulla E, et al. Pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis in patients with functional class II dyspnoea: mild symptoms but severe outcome. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: Condliffe R, et al. Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: Lee WT, et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension in the UK. Eur Respir J 2012; 40: Benza RL, et al. The REVEAL Registry risk score calculator in patients newly diagnosed with pulmonary arterial hypertension. Chest 2012; 141: Galiè N, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: Gaine S, Simonneau G. The need to move from 6-minute walk distance to outcome trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rew 2013; 22: Sitbon O, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Paciocco G, et al. Oxygen desaturation on the six-minute walk test and mortality in untreated primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2001; 17: Macchia A, et al. A meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology. Am Heart J 2007; 153: Fritz JS, et al. Baseline and follow-up 6-min walk distance and brain natriuretic peptide predict 2-year mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest 2013; 143: Groepenhoff H, et al. Prognostic relevance of changes in exercise test variables in pulmonary arterial hypertension. PLoS ONE 2013; 8(9): e Kempny A, et al. Six-minute walk test distance and resting oxygen saturations but not functional class predict outcome in adult patients with Eisenmenger syndrome. Int J Cardiol 2013; org/ /j.ijcard Benza RL, et al. Prognostic factors associated with increased survival in patients with pulmonary arterial hypertension treated with subcutaneous treprostinil in randomized, placebo-controlled trials. J Heart Lung Transplant 2011; 30: Macchia A, et al. Systematic review of trials using vasodilators in pulmonary arterial hypertension: why a new approach is needed. Am Heart J 2010; 159: Gabler NB, et al. Validation of 6-minute walk distance as a surrogate end point in pulmonary arterial hypertension trials. Circulation 2012; 126: Rubin LJ, et al. A paradigm shift in pulmonary arterial hypertension management. Eur Respir Rew 2013; 22: Frost AE, et al. The 6-minute walk test (6MW) as an efficacy endpoint in pulmonary arterial hypertension clinical trials: demonstration of a ceiling effect. Vascul Pharmacol 2005; 43: Snow JL, Kawut SM. Surrogate end points in pulmonary arterial hypertension: assessing the response to therapy. Clin Chest Med 2007; 28: Coghlan JG, et al. Assessment of endpoints in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Curr Opin Pulm Med 2010;16 Suppl 1: S Rubin L, Simonneau G. Perspective on the optimal endpoints for pulmonary arterial hypertension trials. Curr Opin Pulm Med 2010; 16 Suppl 1: S Barst RJ, et al. Tadalafil monotherapy and as add-on to background bosentan in patients with pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant 2011; Gilbert C, et al. Estimating a minimally important difference in pulmonary arterial hypertension following treatment with sildenafil. Chest 2009; 135: Mathai SC,et al. The minimal important difference in the 6-minute walk test for patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: Lee WT, et al. The role of percent predicted 6-min walk distance in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2010; 36:

20 20 Pediatrik Kalp Transplantasyonu Adaylarında Pulmoner Hipertansiyon ve Yüksek Pulmoner Vasküler Rezistans Prof. Dr. Birgül Varan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı Sağ ventrikül yetmezliği ortotopik kalp transplantasyonu sonrası önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. 1 Normal pulmoner arter basıncına alışık donör sağ ventrikülünün yüksek pulmoner arter basıncıyla karşılaşınca yetmezlik göstermesine bağlıdır. Ağır konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda pulmoner arter basıncı yüksekliği sıktır. Restriktif ve dilate kardiyomiyopati hastaları özellikle risk altındadır. Ağır pulmoner hipertansiyon (PH) kalp transplantasyonu için kontraendikasyon oluşturur. Kronik kalp yetmezliğine bağlı ağır PH, pulmoner vasküler rezistans indeksi (PVRi)>4 Wood Ü ve transpulmoner gradient >15 mmhg ise ortotopik kalp transplantasyon sonuçları olumsuz olarak etkilenir. 2 Addonizio ve ark. 3 değişik düzeylerde PVRi olan çocuk hastalarının sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Pulmoner vasküler rezistans indeksi 6 Wood U/m 2 üzerinde olan hastalarda sağ ventrikül yetmezliğine bağlı olarak sağ kalım daha düşük olmuştur. Gajarski ve ark. 4 PVR mutlak değerinden çok pulmoner vasküler yatağın reaktivitesinin sonuçlar üzerinde etkili olduğunu göstermişlerdir. Kronik kalp yetmezliği olan hastalardaki PH değişik nedenlere bağlıdır. Artmış sol ventrikül diastol sonu basınç sol atriyal ve pulmoner kapiller basınç artışına ve sonuç olarak yüksek pulmoner arter basıncına neden olur. Kalp yetmezliğine bağlı PH klasik olarak sadece yüksek sol ventrikül dolum basıncına bağlı pasif bir olay zannedilirken 5 musküler pulmoner arterlerdeki yapısal değişiklikler gösterilmiştir. 6 Başlangıçta PVR pulmoner vazodilatörler ile geri dönüşümlü iken uzun süreli pulmoner venöz konjesyon pulmoner arter duvarlarında yeniden şekillenme, intimal fibrozis ve medyal hipertrofiye neden olur. Pulmoner arter basıncı ve PVR ın sonuçlar üzerinde bu kadar etkili olması nedeniyle hastaların kalp nakli öncesi kalp kateterizasyonu ile değerlendirilmeleri gerekir. Bu amaçla pulmoner arter basıncını ve PVR ı düşürmek ve yüksek PVR ın geri dönüşümlü olup olmadığını test etmek için kateterizasyon öncesi ve/veya kateterizasyon sırasında değişik ilaçlar kullanılmaktadır. 2,7-9 Pulmoner vasküler rezistansın değerlendirilmesinden önce ardyük azaltılması ve konjesyonun önlenmesi ile hemodinamik durumun olabileceği en iyi hale getirilmesi önerilmektedir. Pulmoner ödem ve sistemik vazokonstriksiyon pulmoner arter basıncını ve kardiyak indeksi olumsuz yönde etkilemektedir. Çocuklarda ve yetişkinlerde yapılan çalışmalar inotroplar ve vazodilatörlerle yoğun tedavinin PVR ı azaltabileceğini ve transplantasyona uygun hale getirebileceğini belirtmektedir. 8,9 Mahajan ve ark erişkin dilate kardiyomiyopati hastasında intravenöz medikal tedaviye rağmen ısrarlı orta-ağır pulmoner hipertansiyon saptamışlar ve 1-3 gün intravenöz ilaç tedavisi uygulamışlardır. Vazodilatörler, inotrop ve diüretiklerden oluşan bu tedavi sonucu hastalara oksijen ve nitrik oksit eşliğinde kalp kateterizasyonu yapılmıştır. PVR <4 Wood Ünite olanlar transplantasyon listesine alınabilmiştir. İnhale iloprost ve nitrik oksitin yüksek pulmoner vasküler rezistansı olan kalp transplantasyonu adaylarındaki hemodinamik etkisi araştırılmış ve inhale iloprostun daha etkili olduğu gösterilmiştir. 10 İnhale iloprostun bu hastalarda vasküler reaktivitenin rutin taramasında kullanılması önerilmiştir. Aynı amaçla adenozin de kullanılabilmektedir. 7 Adenozinin selektif pulmoner vazodilatör olduğu ve sistemik kan basıncını etkilemediği belirtilmektedir. Bölümümüzde kalp kateterizasyonu öncesi kalp transplantasyon adaylarına 1-3 gün IV vazodilator tedavi; μg/kg/ dk nitrogliserin ve/veya μg/kg/dk nitroprusid, sistolik kan basıncını 80 mmhg üzerinde tutacak şekilde 5-15 μg/ kg/dk dobutamin ve/veya dopamin infüzyonu verilmektedir. Ayrıca almakta oldukları furosemid, spironolakton, anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri ve beta blokerler gibi ilaçlara devam edilmektedir. Bunun amacı hastanın tolere edebildiği en yüksek düzeyde ardyük düşürülmesi ve pulmoner konjesyonun önlenmesidir. Bu tedavi sonrası yapılan kalp kateterizasyonu sırasında pulmoner hipertansiyon ve yüksek PVR saptanan hastalara IV iloprost ile pulmoner vazoreaktivite testi yapılmaktadır. Pulmoner vasküler rezistans indeksi 4 Wood Ü üzerinde olan hastalar tekrar bir hafta-10 gün yatırılarak IV vazodilatör, inotropik ve diüretik tedaviye devam edilmektedir. Bundan sonra kalp kateterizasyonu tekrar edilmektedir. Ek olarak bazı hastaların spesifik pulmoner hipertansiyon ilaçları alması gerekmiştir. Tablo 1 de pulmoner hipertansiyon ve yüksek PVR olan hastalarımızın hemodinamik verileri ve tedavi süreçleri görülmektedir. Bu tabloda yer alan hastaların tümü başlangıçta verilen 1-3 günlük infüzyon tedavisini aldıktan sonra kalp kateterizasyonuna alınmış hastalardır.

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Tarihçe Pulmoner hipertansiyonla ilgili ilk tanımlamalar 19. yüzyılın son çeyreğinde yapılmış Kronik akciğer hastalıklarında pulmoner

Detaylı

Doğumsal kalp hastalığı ve PAH. Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Doğumsal kalp hastalığı ve PAH. Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Doğumsal kalp hastalığı ve PAH Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 39 y kadın hasta Nefes darlığı, morarma ile başvurdu. 22 y iken (17 sene önce 1998) gebeliğin 3.

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp yetmezliği Ventrikülün dolumunu veya kanı pompalamasını önleyen yapısal veya işlevsel herhangi bir kalp bozukluğu nedeniyle oluşan karmaşık

Detaylı

FK II çarpıntı. FK IV ödem KİT AML. 37y, ev hanımı. Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat

FK II çarpıntı. FK IV ödem KİT AML. 37y, ev hanımı. Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat OLGU 37y, ev hanımı AML KİT FK II çarpıntı FK IV ödem Eylül 2013 Ocak 2014 Mart 2014 Nisan 2014 İdarubisin ARA-C Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat Siklosporin

Detaylı

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel

Detaylı

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ ÖĞRENİM HEDEFLERİ KOAH tanımını söyleyebilmeli, KOAH risk faktörlerini sayabilmeli, KOAH patofizyolojisinin

Detaylı

MASUM ÜFÜRÜM-PATOLOJİK ÜFÜRÜM AYRIMINDA İPUÇLARI

MASUM ÜFÜRÜM-PATOLOJİK ÜFÜRÜM AYRIMINDA İPUÇLARI MASUM ÜFÜRÜM-PATOLOJİK ÜFÜRÜM AYRIMINDA İPUÇLARI DOÇ.DR.CEMŞİT KARAKURT İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİYATRİK KARDİYOLOJİ BİLİM DALI Üfürüm: Kalp ve damarsal yapılardaki yapısal veya hemodinamik

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE): Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

Derleme Review. Dr. Zeynep Pınar ÖNEN

Derleme Review. Dr. Zeynep Pınar ÖNEN 374 Derleme Review İnterstisyel Akciğer Hastalığında Pulmoner Hipertansiyon Sıklığı Nedir? Tedavisi nasıl düzenlenmelidir? Pulmoner Hipertansiyon Varlığı Prognozu Etkiler Mi? What Is the Incidence of Pulmonary

Detaylı

Sunum planı. Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet

Sunum planı. Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet Sunum planı Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet En sık hekime başvuru nedeni Okul çağındaki çocuklarda %35-40 viral enfeksiyonlar sonrası 10 gün %10 çocukta 25 günü geçer. Neye öksürük

Detaylı

PULMONER EMBOLİ TANISINDA

PULMONER EMBOLİ TANISINDA PULMONER EMBOLİ TANISINDA KARDİYAK BELİRTE AKDENİZ ÜNİVERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES LTESİ ACİL L TIP ANABİLİM M DALI Dr. İlker GÜNDG NDÜZ 12-01 01-2010 ÖZET PE tanısı koymak veya onaylamak; Kısa vadeli prognoz

Detaylı

SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER

SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER SPOR HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER DOÇ.DR.ERDEM KAŞIKCIOĞLU 1 35 yaşın altındaki sporcularda ani ölüm nedenleri 2% 1% 2% 4% 2% 2% 35% 3% 3% 3% 4% 5% 24% 10% Hipertrofik

Detaylı

PERİFERİK ARTER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR. Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

PERİFERİK ARTER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR. Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli PERİFERİK ARTER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli PERİFERİK ARTER HASTALARINA YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? A) ANAMNEZ (ÖYKÜ,

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Mahmut Şahin Düzenleme, Gözden

Detaylı

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Endotel zedelenmesi ATEROSKLEROZ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Sitokinler İntimaya kas h. göçü

Detaylı

BÜLTENİ. Editörlerden. Nisan-Eylül 2013. Sayı: 17. 2Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner. 4Hipertansiyon. Pediatrik Pulmoner.

BÜLTENİ. Editörlerden. Nisan-Eylül 2013. Sayı: 17. 2Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner. 4Hipertansiyon. Pediatrik Pulmoner. Sayı: 17 2Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon Pediatrik Pulmoner 4Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon 8Tedavisinin

Detaylı

PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİ NASIL YAPILANDIRILMALI

PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİ NASIL YAPILANDIRILMALI PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİ NASIL YAPILANDIRILMALI Doç. Dr. PINAR ERGÜN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ Pulmoner

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi?

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Onur IŞIK 1, Cengiz SAHUTOĞLU 2, Zeliha Korkmaz DİŞLİ 3, İsmail AYTAÇ 1, Olcay Murat Dişli 4, Ali KUTSAL

Detaylı

Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Hasta Bilgilendirme Formu

Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Hasta Bilgilendirme Formu Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Beyin-Omurilik Arteriovenöz Malformasyonları ve Merkezi Sinir Sisteminin Diğer Damarsal Bozuklukları Hasta Bilgilendirme Formu 5 AVM ler Ne Tip Sağlık Sorunlarına

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ STRES EKOKARDİYOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

Periferik Arter Hastalıklarına Yaklaşım. Dr. Murat İKİZLER Eskişehir, 201 3

Periferik Arter Hastalıklarına Yaklaşım. Dr. Murat İKİZLER Eskişehir, 201 3 Periferik Arter Hastalıklarına Yaklaşım Dr. Murat İKİZLER Eskişehir, 201 3 Periferik arter hastalıkları uygarlık tarihinin ilk medeniyetlerinde bile dikkat çeken bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Detaylı

Romatizma BR.HLİ.066

Romatizma BR.HLİ.066 Nedir? başta eklemler olmak üzere, birçok organ ve dokunun doğrudan ya da dolaylı olarak zarar görmesine yol açabilen hastalıklar grubudur. Kanda iltihap düzeyinde yükselmeye neden olup olmamasına göre

Detaylı

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri

Detaylı

SİYANOZ. Doğal ışıkta en iyi görülür Siyanozun en iyi görüldüğü yerler; Tırnak dipleri Dudaklar Dil Müköz membranlar Konjuktiva

SİYANOZ. Doğal ışıkta en iyi görülür Siyanozun en iyi görüldüğü yerler; Tırnak dipleri Dudaklar Dil Müköz membranlar Konjuktiva SİYANOZ Siyanoz deri ve Müköz membranların mavi-mor renk değişikliği göstermesidir Siyanoz bir hastalık değildir!! Siyanoz bir fizik bulgudur Siyanoza yol açan birçok neden vardır SİYANOZ Doğal ışıkta

Detaylı

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon

Detaylı

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur EBSTEİN ANOMALİSİ Uzm. Dr. İhsan Alur 1866 da W. Ebstein tarafından tanımlandı. 1964 te Lillehei tarafından ilk başarılı valvuloplasti ameliyatı yapıldı. Triküspit kapağın septal ve posterior lifletlerinin

Detaylı

Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım

Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Sedat YANTURALI Dokuz Eylul Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı İzmir sedat.yanturali@deu.edu.tr 1 Sunu Planı Hipertansiyona genel bakış

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

TORAKS DEĞERLENDİRME KABUL ŞEKLİ 2 (Bildiri ID: 64)/OLGU BİLDİRİSİ: MEME KANSERİ İÇİN RADYOTERAPİ ALMIŞ OLGUDA RADYASYON PNÖMONİSİ

TORAKS DEĞERLENDİRME KABUL ŞEKLİ 2 (Bildiri ID: 64)/OLGU BİLDİRİSİ: MEME KANSERİ İÇİN RADYOTERAPİ ALMIŞ OLGUDA RADYASYON PNÖMONİSİ TORAKS DEĞERLENDİRME ŞEKLİ 2 ( ID: 64)/OLGU Sİ: MEME KANSERİ İÇİN RADYOTERAPİ ALMIŞ OLGUDA RADYASYON PNÖMONİSİ SONRASINDA GELİŞEN ORGANİZE PNÖMONİ (OP/ BOOP) Poster 3 ( ID: 66)/Akut Pulmoner Emboli: Spiral

Detaylı

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri GARD Türkiye Projesi Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri KBYM Triaj Bilgilendirme Eğitim İleri teknoloji hastaneleri 2. Basamak hastane Evde bakım I. basamak Acil Servisler Özel bakım kuruluşları

Detaylı

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK 1 İmmün sistemin gelişimini, fonksiyonlarını veya her ikisini de etkileyen 130 farklı bozukluğu tanımlamaktadır. o Notarangelo L et al, J Allergy Clin Immunol 2010 Primer immün yetmezlik sıklığı o Genel

Detaylı

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. Multipl Myeloma Nedir? Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B-lenfositler plazma hücrelerine

Detaylı

Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmaları

Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmaları 14 Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmaları Diagnostic algorithms in pulmonary hypertension Selen Yurdakul, Saide Aytekin 1 Florence Nightingale Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul 1İstanbul Bilim

Detaylı

Kan Kanserleri (Lösemiler)

Kan Kanserleri (Lösemiler) Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci

Detaylı

KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI

KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI Hipertansiyon (HT) çağımızın en önemli sağlık sorunu olup mortalite ve morbidite nedenlerinin başında gelmektedir. Türkiye de de tüm

Detaylı

Uykuda Solunum Bozuklukları Merkezimize Başvuran Hastaların Demografik Özellikleri, Tedavi Yöntemleri ve Tedaviye Uyumları

Uykuda Solunum Bozuklukları Merkezimize Başvuran Hastaların Demografik Özellikleri, Tedavi Yöntemleri ve Tedaviye Uyumları Uykuda Solunum Bozuklukları Merkezimize Başvuran Hastaların Demografik Özellikleri, Tedavi Yöntemleri ve Tedaviye Uyumları E. Sevil Akkurt, Özlem D. Birben, Şerife S. Bozbaş, Elif Küpeli, Serdar Demirtaşoğlu,

Detaylı

Prof. Dr. Demir Budak Dekan. Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 2015 2016 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2

Prof. Dr. Demir Budak Dekan. Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 2015 2016 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2 Yeni Yüzyıl Üniversitesi TIP FAKÜLTESİ Prof. Dr. Demir Budak Dekan Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 215 216 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2 DERS KURULU YÜRÜTME KURULU DÖNEM III KOORDİNATÖRÜ:

Detaylı

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER. Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER. Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği NEONATOLOJİDE YENİLİKLER Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği Preterm bebeklerde NEK in önlenmesinde probiyotikler Meta-analiz Probiyotiklerin etkileri GIS in

Detaylı

EGZERSİZ TESTLERİ TİPLERİ ve KPET ENDİKASYON ve KONTRENDİKASYONLARI. Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

EGZERSİZ TESTLERİ TİPLERİ ve KPET ENDİKASYON ve KONTRENDİKASYONLARI. Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı EGZERSİZ TESTLERİ TİPLERİ ve KPET ENDİKASYON ve KONTRENDİKASYONLARI Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Statik Testlerin tanıda kısıtlayıcı özellikleri: İstirahat

Detaylı

Acil Serviste NSTEMI Yönetimi. Dr. Özer Badak

Acil Serviste NSTEMI Yönetimi. Dr. Özer Badak Acil Serviste NSTEMI Yönetimi Dr. Özer Badak Sağ koroner Arter (RCA) Sol sirkumfleks Arter (LCx) Sol ön inen koroner arter (LAD) OLGU 3 Ö. Badak BAŞVURU Göğüs ağrısı / göğüste rahatsızlık hissi Bay Mehmet

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI

HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI SERKAN YILDIZ¹, REMZİ DÜNDAR², ÖMÜR KURU², FERCEM ERBAY², FATİH KILIDz,

Detaylı

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Kahramanmaraş 1. Biyokimya Günleri Bildiri Konusu: Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Mehmet Aydın DAĞDEVİREN GİRİŞ Fetuin-A, esas olarak karaciğerde

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Uzm. Dr. Haldun Akoğlu KPR esnasında oksijenizasyon Arrest olmuş dolaşım için hem ventilasyon hem de gaz değişimi gerekli olup bu sırada perfüzyon sağlayan bir ritim oluşturulmaya çalışılır Dolayısıyla

Detaylı

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU)

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) Op.Dr. Tuncer GÜNEY Göz Hastalıkları Uzmanı GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) HASTALIĞINI BİLİYOR MUSUNUZ? Glokom=Göz Tansiyonu Hastalığı : Yüksek göz içi basıncı ile giden,görme hücrelerinin ölümüne

Detaylı

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR ÖĞRENİM HEDEFLERİ SFT parametrelerini tanımlayabilmeli, SFT ölçümünün doğru yapılıp yapılmadığını açıklayabilmeli, SFT sonuçlarını yorumlayarak olası tanıyı

Detaylı

Asendan AORT ANEVRİZMASI

Asendan AORT ANEVRİZMASI Asendan AORT ANEVRİZMASI Aort anevrizması, aortanın normal çapından geniş bir çapa ulaşarak genişlemesidir. Aorta nın bütün bölümlerinde anevrizma gelişebilir. Genişlemiş olan bölümün patlayarak hayatı

Detaylı

T AD. Çocuklarda pulmoner arter hipertansiyonu. Bülent Oran. Pulmoner Hipertansiyonun Çocuklardaki Tanımı. Giriş

T AD. Çocuklarda pulmoner arter hipertansiyonu. Bülent Oran. Pulmoner Hipertansiyonun Çocuklardaki Tanımı. Giriş Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 :25-31 T AD Çocuklarda pulmoner arter hipertansiyonu Pulmoner arter hipertansiyonu (PAH) yüksek pulmoner damar direncine bağlı gelişen sağ ventrikül yüklenmesi ve bunun

Detaylı

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALARINDA EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALARINDA EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI SOLUNUM SİSTEMİ HASTALARINDA EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI Yrd. Doç. Dr. Sibel KÜÇÜK Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakımın Amacı Progresyonu önlemek,

Detaylı

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl

Detaylı

Alevlenmelerin en yaygın nedeni, trakeobronşiyal enfeksiyonlar ve hava kirliliğidir. Şiddetli alevlenmelerin üçte birinde neden saptanamamaktadır

Alevlenmelerin en yaygın nedeni, trakeobronşiyal enfeksiyonlar ve hava kirliliğidir. Şiddetli alevlenmelerin üçte birinde neden saptanamamaktadır Toraks Derneği, Göğüs Hastalıkları Uzmanları ve solunum hastalıkları alanında çalışan diğer uzmanlık dallarındaki hekimler tarafından 1992 de kurulan bir ulusal uzmanlık derneğidir. Toraks Derneği nin

Detaylı

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011:

Detaylı

PULS-OKSİMETRİ. Dr. Necmiye HADİMİOĞLU. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

PULS-OKSİMETRİ. Dr. Necmiye HADİMİOĞLU. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı PULS-OKSİMETRİ Dr. Necmiye HADİMİOĞLU Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Puls oksimetre, Pulsatil atımı olan arterlerdeki farklı hemoglobinlerin ışık emilimlerini

Detaylı

Sağlıklı Kan Basıncı Sağlıklı Kalp Atımı

Sağlıklı Kan Basıncı Sağlıklı Kalp Atımı Sağlıklı Kan Basıncı Sağlıklı Kalp Atımı 17 MAYIS 2013 Dünya Hipertansiyon Ligi Girişimidir. 17 MAYIS 2013 Dünya Hipertansiyon Ligi Girişimidir. Hipertansiyon Nedir? Çoğunlukla yüksek kan basıncı olarak

Detaylı

MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık

MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık MS Hasta Okulu 28.05.2013 Multipl skleroz (MS) hastalığını basitçe, merkezi sinir sistemine

Detaylı

Dünyanın En Önemli Sağlık Sorunu: Kronik Hastalıklar. Dr. H. Erdal Akalın, FACP, FIDSA, FEFIM (h)

Dünyanın En Önemli Sağlık Sorunu: Kronik Hastalıklar. Dr. H. Erdal Akalın, FACP, FIDSA, FEFIM (h) Dünyanın En Önemli Sağlık Sorunu: Kronik Hastalıklar Dr. H. Erdal Akalın, FACP, FIDSA, FEFIM (h) Sağlık Sisteminde Karışıklığa Yol Açabilecek Gelişmeler Bekleniyor Sağlık harcamalarında kısıtlama (dünya

Detaylı

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi VAKA SUNUMU Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi ÖYKÜ 58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara 1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral antidiyabetik

Detaylı

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal

Detaylı

PERİFERİK ARTER HASTALIĞI. Dr Sim Kutlay

PERİFERİK ARTER HASTALIĞI. Dr Sim Kutlay PERİFERİK ARTER HASTALIĞI Dr Sim Kutlay ENDOTEL Nitrik oksit Endotelin-1 Anjiotensin II Nitrik oksit NF-kB aktivasyonu Anjiotensin II Aktivatör protein-1 aktivasyonu Nitrik oksit Doku faktörü Plazminojen

Detaylı

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Bir ARB Olarak Olmesartan Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA REZİDÜEL RENAL FONKSİYON VE İNVAZİF OLMAYAN ATEROSKLEROZ BELİRTEÇLERİ İLİŞKİSİ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA REZİDÜEL RENAL FONKSİYON VE İNVAZİF OLMAYAN ATEROSKLEROZ BELİRTEÇLERİ İLİŞKİSİ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA REZİDÜEL RENAL FONKSİYON VE İNVAZİF OLMAYAN ATEROSKLEROZ BELİRTEÇLERİ İLİŞKİSİ Yaşar Çalışkan 1, Halil Yazıcı 1, Tülin Akagün 1, Nadir Alpay 1, Abdullah Özkök 1, Nihat Polat

Detaylı

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması Dr. Ahmet U. Demir Solunum fizyolojisi Bronş Ağacı Bronş sistemi İleti havayolları: trakea (1) bronşlar (2-7) non respiratuar bronşioller (8-19) Gaz değişimi: respiratuar

Detaylı

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

Levosimendanın farmakolojisi

Levosimendanın farmakolojisi Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996

Detaylı

Güncel verilerle kronik obstrüktif akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon

Güncel verilerle kronik obstrüktif akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon Güncel verilerle kronik obstrüktif akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon Zeynep Pınar ÖNEN, Gülseren KARABIYIKOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. ÖZET

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem V Kardiyoloji Staj Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Baran GENCER Yrd. Doç. Dr. Oğuz GÜÇLÜ Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmi. Ebru Öntürk Tekbaş, Zuhal Arıtürk Atılgan, İbrahim Sarı

Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmi. Ebru Öntürk Tekbaş, Zuhal Arıtürk Atılgan, İbrahim Sarı Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 2008 :11-24 6 (2) :54-58 11 T AD Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmi Ebru Öntürk Tekbaş, Zuhal Arıtürk Atılgan, İbrahim Sarı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

Hipertansiyon Tedavisinde Kan Basıncı Ölçümü: Evde mi? Ofiste mi? Ambulatuar mı?

Hipertansiyon Tedavisinde Kan Basıncı Ölçümü: Evde mi? Ofiste mi? Ambulatuar mı? Hipertansiyon Tedavisinde Kan Basıncı Ölçümü: Evde mi? Ofiste mi? Ambulatuar mı? Dr. Hasan Micozkadıoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Logan et al. J Hypertens 2008;26:446-452

Detaylı

Amaç: Egzersiz programına katılmak üzere gelen bireylerin başlangıçta var olan hastalıklarını ve hastalık risk sınıflamasını öğrenmek

Amaç: Egzersiz programına katılmak üzere gelen bireylerin başlangıçta var olan hastalıklarını ve hastalık risk sınıflamasını öğrenmek Amaç: Egzersiz programına katılmak üzere gelen bireylerin başlangıçta var olan hastalıklarını ve hastalık risk sınıflamasını öğrenmek 2 Egzersiz programına başlamadan önce bireyin aşağıdaki değerlendirmesinin

Detaylı

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Dr. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi TORAKS DERNEĞİ UYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU MERKEZİ KURSLAR

Detaylı

PULMONER HİPERTANSİYON

PULMONER HİPERTANSİYON PULMONER HİPERTANSİYON Dr.Gül Öngen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Giriş Pulmoner hipertansiyon (PH) kronik ve ilerleyici bir kardiyopulmoner hastalıktır. İlk kez 1865

Detaylı

UÜ-SK AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI

UÜ-SK AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 5 1 HİZMET KAPSAMI: Aile Hekimliği Anabilim Dalı yaş, cinsiyet, yakınma, hastalık ayrımı yapmaksızın, yaşamın bütün evrelerinde ve süreklilik içinde, sağlığın

Detaylı

Editörlerden Değerli Meslektaşlarımız, 19.sayıda aşağıdaki konuları ele aldık:

Editörlerden Değerli Meslektaşlarımız, 19.sayıda aşağıdaki konuları ele aldık: Sayı: 19 Akciğer Hastalığı ve/ veya Hipoksi ile ilişkili Pulmoner Hipertansiyon Bölüm 2 2 Beşinci Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda (WSPH) Pediatrik PH ile İlgili Çalıştay Sonuçları - Özetler:

Detaylı

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması Tuncay Güçlü S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü 16-18 Ekim 2014, Malatya GİRİŞ Kronik

Detaylı

EGZERSİZ VE TERMAL STRES. Prof.Dr.Fadıl ÖZYENER

EGZERSİZ VE TERMAL STRES. Prof.Dr.Fadıl ÖZYENER EGZERSİZ VE TERMAL STRES Prof.Dr.Fadıl ÖZYENER TERMAL DENGE ısı üretimi BMH Kas etkinliği Hormonlar Besinlerin termik etkisi Postur Çevre ısısı Vücut ısısı (37 o C±1) ısı kaybı konveksiyon, radyasyon,

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA GÜNCEL DURUM > 6330 Aile Sağlığı Merkezi

Detaylı

KronikTromboemboliye Sekonder Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Ventilasyon Perfüzyon Sintigrafisi Değerlendirilmesi

KronikTromboemboliye Sekonder Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Ventilasyon Perfüzyon Sintigrafisi Değerlendirilmesi KronikTromboemboliye Sekonder Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Ventilasyon Perfüzyon Sintigrafisi Değerlendirilmesi Dr. Gülfer Okumuş İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD Ventilasyon/Perfüzyon

Detaylı

ATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt

ATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt ATS 16-20 mayıs 2015-Denver Dr. Zühal Karakurt 1 17 mayıs 2015-Denver Oturum: Pulmonary critical care and sleep medicine: finding value in medicine in the era of modern medicine Bu oturumda hasta bakımı,

Detaylı

Yrd. Doç. Dr : Tanju ÇELİK MKÜ. Tıp Fak.

Yrd. Doç. Dr : Tanju ÇELİK MKÜ. Tıp Fak. Yrd. Doç. Dr : Tanju ÇELİK MKÜ. Tıp Fak. Ağrı Ağrının tanımı Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilâtı tarafından 1979 yılında şu şekilde yapılmıştır: "Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan,

Detaylı

Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu

Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu Diyb. Hemş. Dr. Selda ÇELİK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim

Detaylı