İNSANDA HİDATİDOZ (KİST HİDATİK, CYSTIC ECHINOCOCCOSIS)

Transkript

1 121 İNSANDA HİDATİDOZ (KİST HİDATİK, CYSTIC ECHINOCOCCOSIS) Prof.Dr. Nazmiye ALTINTAŞ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalı, Bornova-İZMİR Cystic Echinococcosis (CE) ülkemizde yaygın olarak görülen en önemli helmint hastalıklarından biridir. Echinococcosisin tıbbi tedavisinde yeterince başarı sağlanamamış olması nedeniyle uygulanan cerrahi girişimler sonrasında nüks oranı da oldukça yüksektir. Aşı geliştirme çalışmalarında hayvanlar açısından önemli adımlar atılarak EG95 olarak kodlanan bir aşı geliştirilmişse de aşının hayvanlarda ticari olarak kullanılabilmesi için çalışmalar devam etmektedir. Ancak insanlar açısından aynı başarıdan bahsetme olanağı henüz yoktur. Kist Hidatik büyük bir halk sağlığı sorunu olmakla beraber tanı konulan olgular bu hastalığın çok küçük bir oranını ifade etmekte olup hastalığın gerçek boyutları ise çok daha vahimdir. Bunun nedeni olguların büyük bir kısmının asemptomatik olması, klinik belirtilerin karakteristik olmaması, kistin gelişiminin çok yavaş olması, kliniklerde hastalığın teşhis edilememesidir. Genellikle eğitim düzeyinin ve sosyo-ekonomik koşulların iyi olmadığı yörelerde yaşayanlarda hijyenik şartların yeterince iyi olmaması ve bilgisizlikten kaynaklanan dezavantajların hastalıktan korunmayı güçleştireceği ve enfeksiyon riskini arttıracağı da bilinen bir gerçektir. Bu nedenledir ki gerek Kurban Bayramlarında gerekse evlerdeki kesimlerin veteriner kontrolunda yapılmaması sonucu kistli organların köpeklere verilmesiyle sağlıklı köpekler de enfekte edilmekte ve bu köpekler birer enfeksiyon kaynağı haline gelmektedirler. Hastaların hastanede yatış süresi uzun, tetkik ve tedavi maliyetleri çok yüksektir. Hastalar psikolojik açıdan etkilenmekte ve sosyal yaşamları bozulmaktadır. Uzun süreli iş gücü kayıpları nedeniyle bireysel ve toplumsal ekonomik kayıplar büyük boyutlara ulaşmaktadır. İnsanlar yanında, hastalığın bulaşmasında rol oynayan eti yenen evcil hayvanlarda da büyük ekonomik kayıplar oluşmaktadır. O nedenledir ki Kist Hidatik yalnızca sağlık açısından değil aynı zamanda ekonomik açıdan da önemli bir sorundur ve yıllardan beri de bu önemini koruyarak sürdürmektedir. Tüm paraziter hastalıklarda olduğu gibi CE in de yurt genelinde yaygınlığını tam olarak gösteren bir harita bulunmamaktadır. Elimizdeki veriler çoğunlukla hastane kayıtlarına dayanmakta olup yalnızca ameliyat edilmiş olguları yansıtmaktadır. Bu da yalnızca buz dağının tepe kısmıdır. Sağlık Bakanlığı verileri değerlendirildiğinde yılları arasında toplam 8.625, yılları arasında olgu bildirildiği görülmektedir. Bu veriler CE in ülkemizde son derece yaygın olduğunu göstermektedir. Son olarak 6-9 Eylül 2006 tarihleri arasında Samsun da düzenlenen Uluslararası Katılımlı 3.Ulusal Hidatidoloji Kongresi ndeki bir yuvarlak masa oturumunda bölgelere göre CE in yaygınlığı ortaya

2 122 konmuş ve bu verilere göre; yılları arasında Marmara Bölgesinde İstanbul, İzmit, Bursa, Edirne, Tekirdağ ve Kırklareli illerindeki değişik hastanelerden alınan verilere göre toplam hasta sayısı 3.628; Ege Bölgesinde İzmir, Denizli, Afyon, Manisa, Aydın, Kütahya, Uşak illerinde hastane ve İl Sağlık Müdürlüğü kayıtlarına göre CE tanısı almış olgu sayısı 2.111; Akdeniz Bölgesinde Adana, Antalya, Burdur, Hatay, İsparta, İçel, Kahramanmaraş ve Osmaniye illeri İl Sağlık Müdürlükleri verilerine göre CE li olgu sayısı 2.573; İç Anadolu Bölgesindeki 13 ilde CE li olgu sayısı 5.346; Doğu Anadolu Bölgesinde Ağrı, Bitlis, Elazığ, Malatya, Erzincan, Erzurum, Hakkari, Van, Kars ve Ardahan illerindeki hastanelerde opere edilen olgu sayısı 824; Güneydoğu Anadolu Bölgesinde yer alan Adıyaman, Batman, Diyarbakır, Gaziantep, Kilis, Mardin, Siirt ve Şanlıurfa illerindeki olgu sayısı 837; Karadeniz Bölgesinde ise 2001 yılından 2006 yılının yarısına kadar Sağlık Bakanlığı verilerine göre olgu saptandığı bildirilmiştir. Tüm veriler dikkate alındığında tahmini opere edilmiş olgu o- ranı ise / olarak bildirilmektedir. Son yıllarda toplum tabanlı epidemiyolojik ve/veya sero-epidemiyolojik çalışmalar yapılmaya başlanmışsa da yeterli değildir. Bu çalışmalardan Adana da 684 kişiyi kapsayan seroepidemiyolojik bir çalışmada CE yaygınlık oranı 585/ , İzmir ve civarındaki köylerde 2055 kişiyi kapsayan seroepidemiyolojik ve radyolojik yöntemlerin kullanıldığı çalışmada 291/ , Manisa da ultrason taraması ile ilköğretim çağı çocuklarda yapılan bir çalışmada 5/1205, Kars ta ultrason taraması ve seroepidemiyolojik bir çalışmada ise 3/2001 CE li olgu ve 1/2001 Alveolar Echinococcosisli olgu saptanmıştır. Gerek insan gerek hayvanlara verdiği sosyo-ekonomik zararların büyüklüğü göz ö- nüne alındığında Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde kaynakların verimli kullanılması açısından hastalığın önemi büyüktür. Bu nedenle sosyo-ekonomik kayıpların mümkün olduğu kadar önüne geçilebilmesi ve bu hastalığın kontrol altına alınabilmesi için iyi planlanmış bir programın ortaya konması ve uygulanması gerekmektedir. Bunun için de öncelikle epidemiyolojik ve/veya sero-epidemiyolojik çalışmalara gereksinim vardır. Hastalığın insan ve hayvanlarda neden olduğu ekonomik kayıpların azaltılabilmesi i- çin öncelikle riskli bölgelerden başlayarak ülke çapında yaygınlaştırılacak bir kontrol programına gereksinim vardır. Böyle bir programın oluşturulabilmesi için gerekli olan temel adımlar aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Yasal zeminin oluşturulması 2. Kaynak sağlanması 3. Örgütlenme 4. Toplum katılımının sağlanması 5. Eğitim

3 123 Yasal zeminin oluşturulması İnsan ve hayvan sağlığını korumaya yönelik var olan mevzuat yanında, Devletin böylesi uzun soluklu bir girişimin ardında durduğunu gösterir, soruna yönelik özel örgütlenme yapısının tanımlandığı ve gerekli kaynakların belirlendiği bir yasa ve buna bağlı olarak yönetmelikler çıkarması gereklidir. Kaynak sağlanması Kontrol programının yürütülebilmesi için, sürekli ve düzenli bir parasal kaynağın veya kaynakların sağlanması veya bulunması gereklidir. Program sürecinin 30 yıl gibi uzun olabileceği göz önünde bulundurulduğunda sürecin kesintiye uğramaması açısından bu güvence çok önemlidir. Parasal kaynak yanında programın uygulanmasında görev alacak eğitimli insan gücü de önemlidir. Ayrıca programın uygulanmasında önemli yeri olan laboratuvarlar, hayvan barınakları, ilaçlama merkezleri vb. altyapının kurulması; yeterli sayıda motorlu araç, akaryakıt ve donanımın sağlanması da gereklidir. Örgütlenme İnsan ve hayvan sağlığı alanında hizmet veren tüm kamu kurum ve kuruluşlarının, üniversitelerin ilgili birimlerinin, konuyla ilgili demokratik kitle örgütlerinin ve sivil toplum kuruluşlarının yoğun işbirliği çerçevesinde içinde bulundukları bir yapılanma gerekmektedir. Bu gereklilikten hareketle aşağıdaki yapılanma önerilir: Türkiye Ekinokokkozis Kontrol Komitesi: Bölge temsilcileri, Türkiye Hidatidoloji Derneği Yönetim Kurulu üyeleri, Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı temsilcisi, Sağlık Bakanlığı temsilcisi, İçişleri Bakanlığı temsilcisi, Çevre ve Orman Bakanlığı temsilcisi, Milli Eğitim Bakanlığı temsilcisi, Genel Kurmay Başkanlığı temsilcisi, Diyanet İşleri Başkanlığı temsilcisi, Türk Tabipleri ve Türk Veteriner Hekimleri, Türk Eczacılar Birliği temsilcileri, ilgili sivil toplum kuruluşlarından bir temsilciden oluşur. Komite altı ayda bir kez olmak üzere yılda iki defa düzenli olarak toplanır. Toplantılar Türkiye Zoonoz Milli Komitesi toplantılarına paralel olarak yapılır. Kontrol Komitesi kendi içinden bir Yürütme Kurulu seçer ve rutin işleri bu Kurul yürütür. Yürütme Kurulu Bakanlık temsilcileri (Sağlık, İçişleri, Tarım ve Köyişleri) ve Türkiye Hidatidoloji Derneğinden bir temsilci ve her bölgeden birer temsilci üyeden oluşur. Bölge temsilciliği: Ekinokokkozis konusunda deneyimli parazitolog bir hekim, bir halk sağlığı uzmanı ve bir veteriner hekimden oluşur. Bölge temsilcileri il temsilcileriyle birlikte ayda bir kez düzenli olarak toplanır. İl temsilciliği: Tercihan ekinokokkozis konusunda deneyimli parazitolog bir hekim, bir halk sağlığı uzmanı ve bir veteriner hekimden oluşur. İl temsilcileri ilçe temsilcileriyle birlikte ayda bir kez düzenli olarak toplanır. İl temsilciliğinde içinde mikroskop,

4 124 santrifüj aleti, basit bir yakma aracı, köpek yakalama aracı, hayvan uyuşturma tüfeği, köpek tartısı vb. gerekli donanımı içeren bir araç ayrıca bulundurulacaktır. İlçe temsilciliği: Bir veteriner hekim ve bir hekimden oluşur. İlçede üç kişiden oluşan (veteriner hekim, veteriner sağlık teknisyeni ve yardımcı personel) yeterli sayıda ekip (yaklaşık 50 köylük gruplara bir ekip) bulunur. Her ekibe saha çalışmalarını etkin biçimde yürütebilmesi için bir araç tahsis edilir. Çalışma programına göre yeterli yakıt, ayrıca personelin çalışmalarda kullanacağı özel donanım (çizme, tulum, maske vb.) sağlanır. Bu örgütlenme yapısının çalışması aşağıdaki gibi gerçekleşmelidir Türkiye Ekinokokkozis Kontrol Komitesi toplantılar dizisi sonucunda Ülkede uygulanacak programı hazırlar. Programda görev alacak personelin ve halkın eğitimi için gerekli dökümanları hazırlayıp, bunların uygulanma ilkelerini belirler. Programın başlangıcında İl ve İlçe Temsilcileri, ilçelerde kurulan ekip personeli Bölgelerde kurulan eğitim ekiplerince eğitilir. Program sürekliliği içinde hizmet içi eğitim programları uygulanır. Bölge Temsilcileri Bölgedeki eğitim sonrasında Kontrol Programının uygulanışı hakkında valileri, kaymakamları, belediye başkanlarını, il ve ilçe tarım Müdürlerini, İl ve İlçe sağlık müdürlerini, il ve ilçe jandarma komutanlıklarını, il ve ilçe emniyet müdürlerini bir toplantı yaparak kontrol programı ve uygulanışı hakkında bilgilendirir. Bilgilendirme ve deneyim paylaşımı toplantıları yılda 2 kez yapılır. İlçe temsilcileri Programın uygulanması hakkında bölgelerindeki mahalle ve köy muhtarlarını bilgilendirir ve işbirliği için gerekli zemini oluşturur. İlçe temsilcileri muhtarların yardımıyla bölgelerindeki köpek envanterini çıkarır. Sahipli köpeklerin kayıtlara geçmesini sağlar ve köpekleri numaralandırır, kimlik kartı çıkarır ve program hakkında toplumu eğitir. Bölgelerindeki mezbahada gerçekleştirilen kesimlerin denetim altına alınmasını sağlar. Hastalıklı hayvanlar hakkında düzenli bilgi toplar. Toplanan bilgileri düzenli olarak il temsilciliğine iletir. Mezbahalar sorumlu veteriner hekimlerce her gün ve her kesimde düzenli olarak kontrol edilir. Enfekte hayvanlar, organlar kaydedildikten sonra, bunların ilgili mevzuat çerçevesinde yok edilmesi sağlanır. Bölgeden sorumlu veteriner hekim, haftada en az bir kez mezbahaları gezerek durumu yakından izler. Arakolin verilerek köpeklerin dışkısı alınır, daha sonra praziquantel verilir. İlaç verilmesinden sonra köpekler 24 saat süreyle bağlı tutulması ve dışkıların imha edilmesi (yakılması, gömülmesi vb.) sağlanır. Köpeklerin muayenesi ve ilaçlanması her üç ayda bir tekrarlanır ve enfeksiyon durumuna bakılmaksızın bu işlem 1 yıl süreyle (4 kez) tekrarlanır. Bir yıl sonra, bölgelerde dışkı kontrolleri ve ilaç kullanımı tekrarlanır. Her 6 ayda bir il genelinde proje personeli toplanıp durum değerlendirmesi yapar. Bölge genelinde ise bölge sorumluları da yıl sonu değerlendirme toplantısı yapar.

5 125 Toplum katılımı Bir kontrol programının yürütülebilmesi için en önemli adımı toplumun sürecin bir parçası haline getirilmesi oluşturur. Özellikle örgütlenmenin il ve ilçe temsilcilikleri boyutunda çalışma grupları kurulup, bu gruplara toplum liderlerinin, öğretmenlerin, din görevlilerinin, ilgili meslek odalarının temsilcilerinin katılımı sağlanmalı ve bu gruplar karar alma ve uygulama süreçlerine dahil olmalıdırlar. Eğitim Tüm sağlık sorunlarının çözümünde toplumun eğitilmesi büyük önem taşır. Echinococcosisin karmaşık bulaşma zinciri göz önünde bulundurulduğunda eğitimin sürece müdahele etmede ne kadar önemli olduğu anlaşılmaktadır. Eğitimi örgün ve yaygın eğitim boyutlarında düzenlemek gereklidir. Risk grubunun tüm toplum olması nedeniyle eğitim verilecek kitleleri, mekanları ve araçları aşağıdaki gibi sıralayabiliriz: 1. Eğitim verilecek kitleler Okul çocukları Köpek sahipleri Hayvancılık yapanlar Mezbaha çalışanları Kasaplar Çiftçiler Tedavi edilen hastalar ve yakınları Anne-babalar 2. Eğiteceğimiz kitlelere ulaşabilmek için kullanacağımız eğitim ortamları Okullar Sağlık kurumları (özellikle sağlık ocakları) Kışlalar Camiler (özelikle Kurban Bayramı nda) 3. Eğitimde kullanacağımız araçlar Örgün eğitimde sağlık bilgisi kitapları Yazılı ve görsel basın (Kurban Bayramı öncesinde yoğunlaştırarak) El ilanları, afişler, broşürler (Kurban Bayramı öncesinde yoğunlaştırarak) Cystic Echinococcosis kontrol programında hastalığın bulaşmasının önlenmesinde çok büyük öneme sahip iki uygulama bulunmaktadır. Bunlar köpeklere ve mezbahalara yönelik girişimlerdir. Enfeksiyon zincirinde yer alan önemli bir canlı olarak köpeklere yönelik yapılacak girişimleri ise şöyle sıralayabiliriz:

6 Köpek sayısının kontrol altında tutulması Köpek nüfus planlaması (dişi sokak köpeklerinin belediyeler tarafından kısırlaştırılması) Bütün köpeklerin kayıtlı hale getirilmesi ve sahip değişikliklerinin belediyeye bildirilmesi Kayıt altına alınan köpeklerin kimlik kaydını ve aşı durumunu gösteren tasmaların kullanılmasının zorunlu hale getirilmesi Başıboş köpeklerin belediyelerce toplanarak barınma evlerinde tutulması Köpeklerin sahipliliğinin özendirilmesi 2. Köpeklerin parazitle enfekte olmalarının önlenmesi Arakonak olan kasaplık hayvanların kesiminin yalnızca mezbahalarda yapılması Hayvan kesim yerlerinin kesinlikle veteriner kontrolunda olması Mezbahalarda kesim sonrası kistli organların uygun biçimde yok edilmesi Mezbahaların yakın çevresine köpeklerin gelmesinin önlenmesi Ölen hayvanların cesetlerinin uygun şekilde imhası 3. Erişkin parazite yönelik girişimler Dışkı muayenelerinde enfekte olduğu belirlenen köpeklere arecoline uygulaması Köpeklerin enfekte olup olmadığına bakılmaksızın hepsinin arecoline uygulamasına tabi tutulması Arecoline uygulamasının en az yılda iki kez yapılması 4. Köpeklerin paraziti bulaştırmasının önlenmesi Köpeklerin sebze bahçeleri, çocuk bahçeleri ve parklarda dışkılamalarının önlenmesi Çocuk yuvalarına, gıda maddesi satan yerlere köpeklerin sokulmasının önlenmesi