. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: Editörler. 13 Yazar Kat l m yla

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download ". Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: Editörler. 13 Yazar Kat l m yla"

Transkript

1 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 66 PROF. DR. AYHAN SONGAR II. DAVRANIfi F ZYOLOJ S SEMPOZYUM K TABI Editörler Prof. Dr. Müfit U ur Prof. Dr. brahim Balc o lu 13 Yazar Kat l m yla NOBEL TIP K TABEVLER 2008

2 stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No : 66 PROF.DR. AYHAN SONGAR II. DAVRANIfi F ZYOLOJ S SEMPOZYUM K TABI Editörler Prof. Dr. Müfit U ur Prof. Dr. brahim Balc o lu Sempozyum Sekreteri Dr. Cânâ Aksoy Poyraz 2008 Bu kitab n bütün haklar stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi T p E itimi Anabilim Dal ve Sürekli T p E itimi Komisyonuna, içeri inde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitab n tamam ya da bir bölümü yaz l izin al nmaks z n elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, ço alt lamaz ve yay nlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi kofluluyla al nt yap labilir. ISBN: Birinci Bas m Kas m 2008 stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu Sempozyum Dizisi Yay n Kurulu Baflkan Mehmet Y ld r m Anatomi Anabilim Dal Üyeler M. R za Alt parmak ç Hastal klar Anabilim Dal Ertu rul H. Aydemir Dermatoloji Anabilim Dal Oktay Demirkıran Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal Ahmet Merih Dobrucal ç Hastal klar Anabilim Dal Ertu rul Gazio lu Genel Cerrahi Anabilim Dal Haflim Mutlu Kardiyoloji Anabilim Dal Recep Öztürk Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Sabahattin Saip Nöroloji Anabilim Dal Lale Sever Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Hakk Oktay Seymen Fizyoloji Anabilim Dal Öner Süzer Farmakoloji Anabilim Dal smet fiahinler Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal Düzenleme : Nobel T p Kitabevleri Ltd. fiti. Hakkı Çakır Bask / Cilt : Nobel Matbaac l k 1000 Adet Bas lm flt r.

3 Sunufl Üniversiteler, meslek insanlar yetifltirme yan nda, halk n her konuda ayd nlatma ve mezunlar na güncel bilgileri sunma misyonuna sahiptir. Bu ba lamda T p Fakülteleri üzerine düflen görevi en iyi flekilde yapmak durumundad r. Cerrahpafla T p Fakültesi 40 y ll k geçmifli ile öncü ve güvenilir bir kurum olarak sa l k ve e itim hizmetini ayn anlay flla yürütmektedir. Cerrahpafla T p Fakültesi, 12 y l önce kurulan, bugün T p E timi Anabilim Dal ile entegre olarak faaliyet gösteren Sürekli T p E itimi Komisyonu (STEK) yolu ile baflta mezuniyet sonras e itim (sempozyum ve kurslar) olmak üzere, Hasta Okulu kavram ile hastalar n bilinçlendirilmesi, popüler t p konusundaki çal flmalar ile halk n ayd nlat lmas konular na a rl k vermifltir. Ö retim üyelerimiz, yo un planl programlar yan nda gönüllü olarak STEK çat s alt nda ek bir katk sa lamaktad rlar. Kendilerine teflekkürlerimi sunuyorum. Cerrahpafla T p Fakültesi, E itim Ö retim Y l ndan bafllamak üzere yeni at l mlar içindedir. Bu at l mlardan ilki, tüm Anabilim Dallar m z n kat l m ile yürütülen 40. YILDA 40 K TAP projemizdir. Birço u haz rlanan ve bir k sm bas lan bu kitaplar m z 2008 y l içinde bitirilmifl olacak ve PDF format nda da web sayfam zda yay nlanacakt r. kinci at l m, klinik dallarda staj derslerinin Problem Çözümlü Yöntem anlay fl ile yürütülüyor olmas - d r. Fakültemizin önümüzdeki dönemde hedefledi i düzeye ulaflmas nda çok önem arzeden Stratejik Planlama Çal flmalar yap lm fl, buradan ç kan sonuçlardaki zay f yönlerimiz birer birer çözümlenmeye bafllanm flt r. T p E itimi Anabilim Dal m z n iki yeni projesinin de hayata geçirilmesi, hem Fakültemize TUS la gelen asistanlar m z hem de T p Fakültesi Ö rencilerimizin e itimine çok önemli katk lar sa layacakt r. Bunlardan birincisi Uzmanl k Ö rencisi Temel E itim Kursu ve buna entegre AC L YAfiAM DESTE- KURSU ; di eri ise S MÜLE/YAPILANDIRILMIfi HASTA LABORATU- VARI d r. Sürekli T p E itimi Komisyonunun sempozyum ve kurs etkinlikleri 2008 y l nda da düzenli bir flekilde sürmektedir y l içinde Cerrahpafla T bbi Resim Günleri ve T p E itimi Ö renci Kongresi Hastane Enfeksiyonlar :

4 Korunma ve Kontrol, Toplumda Edinilmifl Enfeksiyonlara Pratik Yaklafl mlar, Türkiye de S k Karfl lafl lan Psikiyatrik Hastal klar, Adoleson Sa l, Kardiyoloji Gündemi, sempozyumu ile ayr ca nterakif EKG Kursu nun üçüncüsü ile Film Okuma Kursu nun ikincisi yap ld. Acil Yaflam Deste i Kursu hedeflerimiz aras ndad r Y l n n onkinici etkinli i olan Prof. Dr. Ayhan Songar II. Davran fl Fizyolojisi Sempozyumu, hekimlerimizden s k talep edilen bir konudur. Sempozyumu gerçeklefltiren yönetici ö retim üyelerimiz Prof. Dr. Müfit U ur ve Prof. Dr. brahim Balc o lu baflta olmak üzere, yazar olarak katk sa layan ö retim üyelerimize teflekkürlerimi sunuyorum. Sayg ve sevgilerimle. Cerrahpafla Kas m 2008 Prof. Dr. Halil YANARDA.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Dekan

5 Önsöz Ayhan Songar anarken; Aram zdan ayr l fl n n onbirinci senesini yaflarken daima bilime ve sosyal iliflkilere önem veren rahmatli hocam z, k ymetli insan ve de erli bir düflünce adam olan Prof Dr Ayhan Songar klasik ölüm günü merasimlerinin aksine; böyle bir bilimsel aktivite ile yad ederken, onu seven arkadafllar n, de erli talebelerini ve meslektafllar n bir araya getirip herkesin o de erli insan hakk ndaki birikimlerinden istifadeyle onu anmay tercih ederek; 14 Kas m 2008 Cuma günü davran fl bilimleri sempozyumu düzenledik. Psikofarmakoloji ve Davran fl bilimleri rahmetli Prof. Dr. Ayhan Songar n sa l nda çok merakl oldu u ve Türkiye de bu konunun temelini atanlardan birisi olmas ve çevresinde bu konudaki meraklar n ancak onun dan flmanl - nda giderilebilece i düflüncesinin mevcudiyeti ; o günlerde psikiyatri t bb - n n bu bâkir sahas n adeta onun patronaj na vermiflti. Bu konuda klinikte yapt toplant larda da her zaman bizleri bu konu ile yak ndan ilgilenmeye teflvik edici sözleri hepimizin kulaklar nda bulunmaktad r. Ayhan Songar asker bir ailenin çocu u olup, babas n n askeri hizmetlerde bulundu u süre içerisinde Mardin de dünyaya gelmifltir, aslen büyükannesi taraf ndan Çerkez kimli i tafl yan ve bu flekilde stanbul a göç ettikten sonra aile büyüklerinin Bal kesir Gönen de bir tak m zirai faaliyetler yapacaklar topraklara yerlefltirilmesi sonunda do umdan sonraki y llar n Bal kesir Gönen de yaflam flt r. Bu flirin kasabada flu an kendi ad na ilçe belediyesi taraf ndan bir tak m tesisler kurulmufltur. Daha sonra Bal kesir lisesi, Afyon lisesi ve daha sonra da stanbul Üniversitesi T p Fakültesi y llar gelir. Kendisi çok sevdi i üniversiteye tam k rk sene hizmet vermifl, bu arada bir tak m toplumsal faaliyetleri (T bbi dernekler, Yeflilay, Ayd nlar oca gibi kurulufllara da hizmet vererek) ihmal etmemifltir. Ayn zamanda çok sevdi i efli merhume Dr.

6 Reyhan Songar han mefendiye çok de er veren bir kifli olup; onu daima el üstünde tutmay baflarm fl ve bu evliliklerinden bir k z olmufltur. fiimdi bu k z - n n o lu Tar k da dedesinin yolunda t p fakültesi dersliklerinden bir türlü eve gidecek zaman olmad n anlat p duruyor. Bizler hocam z bu toplant vesilesi ile anarken; onun hayat n semeresi ilim ile an lmakt r sözünü kulaklar m zdan bir an bile eksik etmiyor, onun de erli hat ralar na ve bu hat ralar nda çizdi i çizgilere daha çok sahip ç kmak için elimizden gelen gayreti eksik etmek istemiyoruz. Bu toplant vesilesi ile onun hayat nda iken en çok sevdi i ve bildi i psikofarmokoljide hedefler ve davran fl bilimleri konular n n en belli bafll lar n gündeme getirirken, onu ve onunla ayn günde Rahmeti Rahmana kavuflan sevgili eflini de sayg yla an - yor, baflta aziz flehitlerimizin, devlet büyüklerimizin ve de erli hocam z n ruhunun flad olmas n Cenab- Allah tan niyaz ediyoruz. Prof.Dr. Müfit U ur Psikiyatri Anabilim Dal Baflkan

7 Yazarlar Prof. Dr. Kemal Ar kan.ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. brahim Balc o lu.ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. Mesut Çetin GATA Haydarpafla E itim Hastanesi Psikiyatri Klini i Prof. Dr. Kerem Doksat.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. Ifl n Baral Kulaks zo lu.ü. stanbul T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. Mine Özmen.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, Konsültasyon ve Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal Prof. Dr. Mert Savrun.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. Nevzat Tarhan NP STANBUL Nöropsikiyatri Hastanesi Prof. Dr. Ertu rul Taflan.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dal

8 Yazarlar Prof. Dr. Müfit U ur.ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. Alp Üçok.Ü. stanbul T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Prof. Dr. Naz Yeni.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ertan Yurdakofl.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dal

9 çindekiler Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? 39 Prof. Dr. Nevzat Tarhan Psikiyatrik Hastal klar n Ay r c Tan s nda Kantitatif EEG 41 Prof. Dr. Mehmet Kemal Ar kan Epilepsi de EEG 45 Prof. Dr. S. Naz Yeni fiizofrenide Olaya liflkin Potansiyeller 49 Prof. Dr. Alp Üçok Atipik Antipisikotik laçlar ve Psikozlu Hastalarda Ortaya Ç kan Metabolik Sendrom 51 Prof. Dr. M. Müfit U ur Antipsikotik Tedavinin Hormonal Yan Etkileri 61 Prof. Dr. Mesut Çetin Tiroid Hastal klar ve nsan Davran fl 71 Prof. Dr. Ertu rul Taflan Psikoendokrinoloji 75 Prof. Dr. brahim Balc o lu, Dr. Alptekin Çetin Emosyonlar n Psikolojisi 85 Prof. Dr. Mert Savrun Emosyonlar n Fizyolojisi ve Limbik Sistem Kavram 95 Prof. Dr. Ertan Yurdakofl Epilepsi ve Psikoz 109 Prof. Dr. Ifl n Baral Kulaks zo lu Evrimsel Psikiyatri 111 Prof. Dr. M. Kerem Doksat

10

11 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PROF. DR. AYHAN SONGAR II. DAVRANIfi F ZYOLOJ S SEMPOZYUMU Sempozyum Dizisi No: 66 Kas m 2008; s Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? Prof. Dr. Nevzat Tarhan TRANSKRAN YAL MANYET K UYARIM TEDAV S G R fi Transkraniyal manyetik uyar m (TMU) beyindeki nöronlar uyaran noninvazif bir yöntemdir. H zla de iflen manyetik alanlar yoluyla (elektromanyetik indüksiyon), dokularda indüklenen zay f elektrik ak mlar uyar ma yol açar. Bu flekilde, ameliyata veya d fltan elektrotlara ihtiyaç olmaks z n, beyin aktivitesi tetiklenir veya modüle edilebilir. Tekrarlanan transkraniyal manyetik uyar m ttmu olarak bilinmektedir. Beynin iflleyifl tarz n haritalayan TMU yöntemi nörolojide tan ve araflt rma aç s ndan güçlü bir araçt r. ttmu ise iflitsel halüsinasyonlar ve depresyon gibi bir dizi bozuklu un noninvazif tedavisinde umut vaadetmektedir. Hakemli dergilerde yay nlanan, yalana cihazl (shame) kontrollü çift kör çal flmalarda tedavi de eri gösterilmifltir. Kortikal k vr mlar n 5 mm alt nda üretilen pik manyetik alan 1-4 Tesla d r. WHO nun insan sa l üzerinde k sa süreli statik alanlara maruz kalma güvenli i 2 Tesla d r. Stimulatörlerle elde edilen output k sa bir manyetik alan vurufludur. rtms (ttmu, tekrarlayan Transkranial Manyetik Uyar m) uygulamalar - n n beyin metabolizmas na yapt etkiler de yo un çal fl lm fl alanlard r. 1

12 Nevzat Tarhan SPECT çal flmalar nda bölgesel kan ak m n n (ABCF) artt görülmütür. (Paus ve ark., 1998). Monafazik bir stimülatör taraf ndan oluflturulan bobin ak m, manyetik alan, indüklenmifl elektrik alan ve doku ak m n n hesap edilebilmesi gerekir. Manyetik olan n zaman diferansiyeli ölçüldü ünde indüklenmifl doku ak m - n n s f r zamanda maksimal oldu u görülür. Bu nedenle k sa manyetik tekrarlayan vurular güvenli bir flekilde uygulanabilir. ttmu tedaviye dirençli depresyonda çok çal fl lm fl bir tedavi yöntemidir. EKT ile karfl laflt rmal çal flmalar n en sonuncusu American Journal of Psychiatry 2007 Ocak say s nda yay nland. EKT nin etkisinin k sa vadede daha üstün oldu- u ancak 6 ayl k takipte EKT ve TMU gruplar n n remisyon oranlar n n eflit oldu- u tesbit edildi. Major depresyonda ttmu uygulamalar sol dorsolateral prefrontal kortekse (DLPFC) uygulan r ve yüksek frekans (20 25 Hz) tatbik edilir. Hayvan nöroplastisite çal flmalar nda yüksek frekansl do rudan elektriksel uyar mlar n nöbet atefllemesine benzer flekilde nöronlarda transsinaptik sinyal yay l m nda uzun süreli potansiyel (Long-term potentiation-ltp) meydana getirdi i görüldü. Düflük frekansl ak mlar ise tam tersi nöronal ak mda uzun süreli depresyon (Long-term depression, LTD) oluflturmaktad r. Beyin kan ak m çal flmalar da benzer sonuçlar verdi. Speer ve arkadafllar n n (2000) oksijen-15 kullanarak yapt klar ttmu 72 saat sonras PET çal flmalar nda düflük frekansl uygulamalarda amigdala ve prefrontal bölgelerde kan ak m azalmalar tesbit edildi. Yüksek frekansl uygulamalarda ise (20 Hz) prefrontal korteks, singulat girus ve amigdalada kan ak m art fl gözlemlendi. MANYET K BEY N UYARIMININ GEL fi M 1980 lerin sonuna do ru TMU cihazlar nda kaydedilen teknik geliflmeler, multipl uyar /saniye dizilerinde TMU uygulamas na imkan vermifltir. Bu TMU formu, tekrarlanan TMU veya rtmu olarak adland r lmaktad r. rtmu da, çeflitli ard fl k saniyeler boyunca, saniyede pek çok kez ayn beyin bölgesine uyar lar verilir. Saniyede uyar say s, uyar lar n fliddeti, uyar m dizisinin süresi, diziler aras aral k, toplam dizi say s ve belli bir seansta veya belli bir beyin pozisyonunda uygulanan toplam uyar say s bütünüyle de iflebilir. rtmu nun tüm bu yönleri uyar m parametreleri olarak adland r l r. 2

13 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? Beynin dil, haf za, görme veya dikkat gibi farkl fonksiyonlar nas l organize etti ini incelemek için tekrarlanan TMU yönteminden yararlan labilir. Ayr ca, rtmu, görünüfle göre kendi uygulama süresinin ötesinde bile, beyindeki bir bölgenin aktivitesini de ifltirebilecek güçtedir. Bir baflka deyiflle, birkaç gün defalarca rtmu uyguland nda, belli bir beyin bölgesinin dakika, saat, gün veya hafta gibi bir zaman periyodu boyunca, daha fazla veya daha az çal flmas n sa lamak mümkündür. Bu durum, nörolojik ve psikiyatrik baz hastal klar n tedavisinde rtmu dan istifade etme imkan tan m flt r. Bununla birlikte, rtmu nun bu terapötik potansiyeli halen incelenmektedir. Sinir hücrelerinin manyetik alanlar yoluyla uyar labilece i fikri hiçde yeni de ildir. lk defa 1896 da, Societe de Biologie de (Paris) yer alan bir yay n nda, D Arsonval, bir dene in bafl güçlü de iflken zamanl manyetik bir alana yerlefltirildi inde, fosfenlerin alg land n belirtti. Bugün deneysel olarak bafl bölgesi 110 V/30 Amp ve 42 Hz lik, fliddetli alternan manyetik bir alan içine yerlefltirildi inde, fosfenler ve bafl dönmesi artmakta, baz deneklerde bayg nl k hissi görülmektedir. Fosfen oluflturacak kadar güçlü bir alana ihtiyaç yoktur. 5 cm çap nda ve 30 cm uzunlu unda yumuflak demir çubuklardan oluflan bir bobinle, fosfenler oluflabilir. Bu alternan manyetik alan ayn zamanda musküler kas lma durumunu modifiye eder. Bilindi i gibi fosfenler oksipital bölge uyar ld nda görsel olarak oluflan çakma ve par lt lard r. 15 y l sonra, Sylvanus P.Thompson görsel duyumlar n güçlü alternan manyetik alan yoluyla indüklenebilece ini teyid etti ve yaklafl k iki dakikal k bu tarz bir maruz kalma sonras tat hislerinin olufltu una dair ileri bir gözlemde bulundu. Johns Hopkins de çal flan Knight Dunlap, Thompson un sonuçlar na oldukça flüpheyle yaklaflt, görsel fenomenin bobinin ç kard sesten kaynaklanabilece ini ileri sürdü ve Profesör J.B.Whitehead ve Mr Henry C.Louis in (Dunlap 1911) yard m yla kendi bobinlerini oluflturmaya karar verdi. Yapt klar ilk bobinler 5400 amper dönüfl gücüne sahip olup, Thompson bobininden biraz daha güçsüzdü. Yine de, laboratuvarda Profesör Whitehead taraf ndan olmasa da, yazar ve birçok kifli taraf ndan (isimsiz bir ö renci dahil!) titreme hisleri alg land, ve kontrollü bir çal flma bafllat ld. Çal flmada bobinden ak m geçirmek henüz mümkün olmasa da, transformatörün ç kard sesi taklit etmek mümkündü. Bu flartlar alt nda, gerçek görsel fenomenin bobin ak m yoluyla üretilmek- 3

14 Nevzat Tarhan te oldu u netlik kazand. lginç bir flekilde, Dunlap baz deneklerinin, uyar m esnas nda göz kapaklar nda se irme oldu unu fark etti, Dunlap daha güçlü alanlar oluflturan bobinler infla etmeye devam etti. Frekans 60 Hz den 25 Hz ye düfltü ünde görsel duyumlar n daha güçlü oldu unu kaydetti. Ayr ca, Dunlap duyumun alan oryantasyonuna ba l oldu unu, alan hatlar görme liflerine paralel oldu unda duyumun daha büyük oldu unu ortaya koydu. Her ne kadar fronto-oksipital eksen dikey oldu unda bir miktar titreme gözlendiyse de, bafl n 90 derece döndürülmesi büyük bir art fla yol açt. Bu durum etkinin optik yoldaki ak mlar n indüksiyonuna ba l oldu unu düflündürür. Oksipito-frontal eksen dikey pozisyondayken, optik yolun genel yönü güç hatlar na paraleldir. Buna karfl n, bafl n doksan derece rotasyonu optik yolu bu hatlarla çapraz duruma getirir. Mills, nsan Sinir Sistemi ve Transkraniyal Manyetik Stimulasyon isimli kitab nda sistemin tarihçesini afla daki gibi anlatmaktad r: Dunlap yapt deneylerden flu sonucu ç karm flt r: Deneylerin genifl bir amperaj ve frekans aral nda yap lmas oldukça istenilen bir durumdur, buna karfl n ben yak n bir gelecekte bunlar gerçeklefltirebilece imden emin de- ilim. Yüksek amferaj kullan ld nda yeterli ak m kontrolünü sa lamadaki güçlükler ilgisiz bir okuyucunun sand ndan çok daha büyük olabilir. Knight Dunlap ( ) daha sonralar dikkatini psikobiyoloji ve ilgili temalara yöneltti. Magnusson ve Stevens ( , 1914) taraf ndan infla edilen bobin, denek bafl n içine alacak büyüklükteydi. Do rudan sabit ak m iletildi i s rada de il de, ak m bafllat ld nda veya durduruldu unda fosfenler alg land. Alternan ak mlarla birlikte ileri deneyler gerçeklefltirildi ve fosfenlerin parlakl frekans fonksiyonu olarak de erlendirildi. Yaklafl k 25 Hz frekans nda fosfenler en parlakken, daha yüksek frekanslarda giderek soluklaflt lar lar n sonunda, Walsh (1946) ve Barlow ve ark. (1947) küçük bobinler taraf ndan oluflturulan alternan alanlar kullanana kadar manyeto-fosfenler ra bet görmedi. Oksipital korteks üzerine de il de, göze yak n yerlefltirilen bobinler arac l yla parlak fosfenler üretildi. Bu durum, retina eksitasyon efli inin korteksinkinden oldukça afla da oldu u fikrini teyid etti. Barlow ayn zamanda, muhtemelen kas sinirinin uyar m yoluyla tetanik kas kas lmalar üretti. 4

15 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? Görünüfle göre manyetik bir alan kullanarak (Bickford ve Fremming, 1965) sinir dokusunun uyar labilece ini ak l eden bir sonraki kifli R.G. Bickford idi. Elde etti i sonuçlar, 1965 y l nda Tokyo da Medikal Elektronikler ve Biyolojik Mühendislik [Medical Electronics and Biological Engineering] üzerine bir konferansta ortaya koydu. Bickford çarp c bir öngörüyle flunlar kaleme ald : Sa lam kafatas n n d fl ndan beyindeki yap lar uyarabilecek büyüklükte eddy (girdap) ak mlar n n oluflturulabilmesi mümkündür. Bizim manyetik uyar ma ilgimiz iflte bu ihmalden do mufltur. Bu yolla elde edilen beyin uyar m, faydal bir araflt rma arac olarak beyin lezyon tan s nda ve muhtemelen tedavisinde uygulanabilecektir. Westinghouse fiirketi taraf ndan infla edilen Bickford m knat s nda 2 kv ye flarj edilmifl, bir büyük kapasitör kümesi kullan ld. Bu, dayan kl bir anahtar bükerek, alete monte edilmifl bir bobine boflalt ld. Kurba a sinir uyar m ve insan periferik sinir uyar m ispatland. Bickford beyni uyarmaya çal flt. Her ne kadar denekler her iki bacakta da hareket hissi bildirmifl olsalar da, harekete dair objektif bir kan t yoktu. Bobin taraf ndan üretilen artefaktlar ne yaz k ki elektriksel kas aktivitesinin kaydedilmesine izin vermedi. Cadwell in (1990) gözlemledi i gibi, beyni uyarmak için, denekler bafllar n n üzerine dikilmek zorundayd. Bu m knat s taraf ndan üretilen alan n gücü, Bickford un ispatlam fl oldu u gibi, hiç flüphesiz motor korteksi uyarmaya yetecek güçteydi. Daha sonra m knat s n 4.5 pound (1 pound=450 gr) a rl ndaki kurflun küpü havaya do ru 1-2 feet ivmelendirebildi i de gösterilmifltir. Bu noktada ilave etmeliyim ki, bafllang çta bu m knat s ilk kez teste tabi tutuldu unda, insan dokular n etkisine maruz b rakman n güvenlili i hakk nda bir tak m flüpheler söz konusuydu. Zaman geçtikçe, nitekim, hepimiz bir hayli cesaret kazand k ve gerçekte, zararl hiçbir etkisi oluflmad. Bu aletin bobini, bafla kolayca ulaflma imkan na izin verecek flekilde ba lanm fl olsayd, modern manyetik uyar c lar 20 sene önce ortaya ç kabilirdi lerin bafllar nda, Londra daki Sinir Hastal klar Hastanesinden (Queen Square, National Hospital for Nervous Diseases) P.A. Merton, H.B. Morton ve C.D. Marsden, do rudan insan kas n uyarmak için yeni yaklafl mlarda bulmak ad na Hammersmith Hastanesi nden D.K. Hill ile iflbirli i içerisine girdiler (Merton ve ark. 1981). Söylentilere göre Merton, Morton taraf ndan infla edilen yüksek voltajl, elektriksel bir stimülatörü, beynini uyar p uyarmad n test etmek amac yla kendi kafa 5

16 Nevzat Tarhan derisi üzerinde denedi ve baflar l da oldu (Merton ve Morton, 1980). Merton, Morton ve Marsden ayn zamanda kas yan tlar oluflturmak amac yla elektriksel uyaranlar n vertebral kolon üzerine uygulanabilece ini gösterdiler (Merton, 1981; Merton ve ark., 1982). Bununla birlikte uyaranlar ac vericiydi. Benim gibi, fizyolojik deneylere kat lan denekler, bu tekni in klinik çal flmada genifl çapta kullan - m n n olas olmad n hemen fark ettiler. Bu engellere ra men, N.M.Murray ve ben sa l kl deneklerde ve multipl sklerozu oldu u bilinen deneklerde santral motor iletimi üzerine küçük bir çal flma yapt k. Bu tarz hastalarda santral motor iletim süresinin uzat labildi ini gösterdik (Mills ve Murray, 1985) de Sheffield de Anthony Barker in bölümünde çal flan M.Polson, periferik siniri uyarmak için manyetik vurular kullanma ihtimalini araflt r yordu. Bu konuda bir miktar baflar elde edildi i daha önce bildirilmiflti (Kolin ve ark., 1959; Maass ve Asa, 1970; Hallgren, 1973). Doktora tezini 1981 de tamamlam fl olan Polson (Polson, 1981), insan periferik sinirinin manyetik uyar m n ilk ispatlayan kifliydi. Öyle ki bileflik kas hareket potansiyelleri (BKHP ler) ennerve kastan kaydedilebildi (Polson ve ark. 1982). 12 fiubat 1985 te, Barker ve Merton un elektrik stimülatörleriyle olan çal flmas n duymufl olan araflt rma arkadafl Reza Jalinous, Londra grubuyla temas kurdu ve manyetik stimülatörlerinin tan t m için Queeni Square e davet edildiler. Bu çarp c bir sahneydi. Bir klinik nöroloji profesörü (C.D.Marsden), bir nöroflirürji profesörü (L. Symon) ve klinik nörofizyologlar (N.M.F. Murray ve ben) Merton un beyninin Barker in aletiyle ac s z bir flekilde uyar ld n ve kas se irmelerine yol açt - n gördüler. Alet ayn zamanda Physiological Society ve Societa Italiana di Fisiologia n n Temmuz 1985 de, Oxford da yap lan toplant s nda (Barker ve ark. 1985) ve A ustos 1985 te, Londra da 11. Uluslararas Elektroensefalografi ve Klinik Nörofizyoloji Kongre sinde çarp c bir flekilde tan t ld Aletin fizyolojik ve klinik önemi aç kça belirgindi. Bir hafta içerisinde, Morton ve Merton önceki kardiyak defibrilatör k s mlar ndan, manyetik stimülatörün özgün bir versiyonunu infla ettiler (Merton ve Morton, 1987). Bu en sonunda Digitimer manyetik stimülatör olarak piyasaya sunuldu. Bu arada Sheffield grubu, klinik test için befl prototip manyetik stimülatör üretmek üzere görevlendirildi. Barker grubu manyetik uyar m tekni i gelifltirme çal flmalar ndan dolay, 1987 de Institution of Electrical Engineers Prize for Innovation ödülü ile onurland r ld. 6

17 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? 1987 de, West Lafayette, Purdue Üniversitesi nden W.J.Levy taraf ndan organize edilen bir toplant da, Kuzey Amerika k tas manyetik beyin uyar m ile tan flt. Pek çok ilginç tart flman n sonuçlar Neurosurgery, dergisinde yer ald (Barker ve ark., 1987) y l nda fiikago da 79 kat l mc yla bir baflka toplant daha yap ld. Burada pek çok yeni bulgu ele al nd (Levy ve ark., 1991). lk baflta yaflanan endifleler yaln zca manyetik stimülatörün güvenlili i hakk nda de- ildi, halk taraf ndan alete sihirsel güçler atfedilme ihtimali de söz konusuydu. Bunun üzerine John Cadwell harekete geçti (1990) ve flunlar yazd : Manyetik stimülatör radikal yeni bir teknik de ildir; teçhizat baz nda, baflka teknolojik geliflmelere ba l olarak yap lan bir ilerlemedir. Sihirsel bir gücü yoktur, m knat s gibi etki etmez ve hofl veya ters ola anüstü özelliklere sahip de ildir. Manyetik uyar m prensipleri karmafl k de ildir. Karmafl kl k ve gizem sinir sisteminin organizasyonunda mevcuttur. Manyetik uyar m n sihri, daha önce ulafl lamayan vücut bölgelerine ak m gönderebilme becerisinde yatmaktad r. Önceleri FDA, manyetik uyar m araflt rmas n n birkaç kurumda sürdürülmesine izin verirken, çal flmalar ve uzun incelemelerden sonra genel kullan m - na da ruhsat verdi. Bu konudaki APA duyurusu 8 Ekim 2008 de yap ld. Kuzey Amerika da manyetik uyar m Roger Cracco ve Vahe Amassian n bafl n çekti- i NewYork lu grup taraf ndan ve Mark Hallett ve Alvaro Pascual Leone ile birlikte, National Institutes of Health, Motor Control Group taraf ndan özellikle kullan lm flt r. FDA, EKT ye eflde er oldu unu EKT nin etkinlikte TMU dan daha üstün ama TMU nunda güvenirlikte EKT den daha üstün oldu- unu aç klad. Araflt rmac lardan gelen bask lar, üreticileri manyetik stimülatörleri ve bobinleri gelifltirmeye sevk etti (Jalinous, 1991). Orjinal dairesel bobinler, de iflik flekil ve büyüklükteki bobinlerle desteklendi. Sekiz fleklindeki bobinin gelifltirilmesi özellikle önem tafl r çünkü daha fokal ve do rudan uyar n n gönderilmesine izin vermifltir (Mills ve ark. 1992). Londra, Sinir Hastal klar Hastanesi nde John Rothwell n grubu taraf ndan kullan lan pek çok baflka teknik içerisinde, belirli uyaran aras aral klarda, uyaran çiftlerini gönderebilme becerisi, intrakortikal (Kujirai ve ark., 1993) ve çapraz inhibituar fenomeni (Ferbert ve ark., 1992) araflt rmada olanaklar sa lam flt r. Magstim Cadwell, Digitimer ve Dantec flirketleri taraf ndan üretilen, ilk baflta piyasada mevcut olan stimülatörlerin, devreleri yeniden flarj ederek uyaran üretme frekans s n rl yd. Hayvanlar üzerinde yap lan 7

18 Nevzat Tarhan çal flmalardan bilindi i üzere, daha yüksek frekans uyar m sayesinde çok daha derin etkiler üretilebilmektedir. Üreticilerin o dönem karfl laflt zorluklardan biri teknik özelliklerin yol açt problemlerin üstesinden gelmekti (Ruohonen ve ark., 1997). Tekrarlanan stimülatörlerin üretimi bu geliflimin bir sonucudur. 100 Hz ye varan frekanslarda beyni uyarabilen aletler, manyetik uyar m araflt rmas nda yeni aç l mlara sebep olmufltur. Dil ifllemi, konuflma lokalizasyonu, haf za ve duygudurumu araflt rmalar nda halihaz rda ilerleme kaydedilmektedir. Tekrarlanan uyar m, depresyon tedavisinde (Pascual Leone ve ark., 1996) ve muhtemelen baflka durumlarda heyecan verici yeni bir rol üstlenmifltir. Temmuz 1998 itibariyle literatür zenginleflmifltir y l ndaki yay nlar n baz lar, do rudan manyetik uyar m n klinik, temel fizyolojik, nöropsikolojik ve son zamanlarda terapötik alanlardaki kullan m na iliflkindir (Mills, 2003). Klinik Psikiyatri Dergisi nde (Journal of Clinical Psychiatry) yay nlanan bir çal flmada flu ifadelere yer verilmifltir: Halihaz rda araflt rma konusu olsa da, TMU nun depresyon tedavisindeki etkilili ini inceleyen otuzun üzerinde çal flma yap lm flt r. TMU nun depresyon tedavisindeki yerini de erlendiren sekiz metaanaliz çal flmas yay nlanm flt r. Yak n zamandaki bir metaanalizde, depresyon tedavisinde TMU nun rolüne dair 33 çal flma de erlendirilmifl ve TMU nun depresyon tedavisinde etkili oldu u sonucuna var lm flt r (Avery, 2006; George 2000). Depresyonda Transkraniyal Manyetik Uyar m tedavisi Transkraniyal manyetik uyar m, manyetik bobinler vas tas yla sinir hücrelerini uyararak duygudurumunu düzeltir mi? TMU nun muhtemel etki mekanizmas voltaja ba ml çal flan mikrotubüler yap y etkileyerek doku ak m bafllatmas, böylece reseptör duyarl l ve nöromodülasyonu de ifltirmesi biçimindedir. Depresyon genellikle tedavi edilebilir bir durumdur. Ço u kez antidepresan ilaçlarla birlikte standart tedavi, psikoterapi veya elektrokonvülsif tedavi, fliddetli depresyon vakalar n n bile düzelmesine yard mc olabilir. Tedavi karar flemas nda TMU, noninvazif olmas nedeniyle EKT öncesi bir seçenek olarak tercih edilmektedir. 8

19 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? fiayet standart depresyon tedavisi ifle yaramazsa, bilimsel referans olan deneysel tedavilerden medet umabilirsiniz. Potansiyel bir seçene imiz transkraniyal manyetik uyar m tedavisidir. Bu prosedür halihaz rda ABD de deneyseldir, çünkü depresyon tedavisinde kullan m FDA (G da ve laç Dairesi) taraf ndan onaylanmam flt r, buna karfl n klinik bir çal flma arac l yla bu tarz bir uygulamadan istifade etmeniz mümkündür. ABD d fl nda Kanada ve srail de sa l k sigorta kurumlar taraf ndan onaylanm fl durumdad r. Türkiye de ise Hasta R za formu ile uygulanmaktad r. Depresyonda uygulama protokolu Transkraniyal manyetik uyar m (TMU) beyin aktivitesini de ifltirmek için manyetik alanlar kullanan deneysel bir prosedürdür. Bu prosedürü gerçeklefltirmenin pek çok yolu vard r. Genelde, çok defa sol tarafl olarak, saçl kafa derisinin üzerine büyük bir elektromanyetik bobin yerlefltirilir. Elektrik ak m, kafatas boyunca ilerleyen manyetik bir vuru veya alan oluflturur. Manyetik vuru beyninizde küçük elektriksel ak mlara yol açar. Bu ak mlar, duygudurumun düzenlenmesinde ve depresyonda rol oynayan beyin bölgesindeki sinir hücrelerini uyar r. Transkraniyal manyetik uyar m cerrahi bir uygulama içermez ve anestezi gerektirmez. Hastan n hastaneye yatmas na da gerek yoktur. Bu uygulama, poliklinik ortam nda uzman kontrolünde gerçeklefltirilebilir. Transkraniyal manyetik uyar m s ras nda, elektrik ak m aç k ve kapal yken, kafan n üzerine manyetik bir bobin yerlefltirilir. Baflta hafif bir vurma veya darbe hissi duyulabilir. Her ne kadar bu uygulama genellikle a r s z olsa da, uyar m çene ve kafa derisinde kaslar n kas lmas na yol açabilir. Prosedür yaklafl k dakika kadar sürer. Oturum say s, motor eflik, frekans aral, bobinlerin lokalizasyon yeri, günlük vuru aral önceden yaz l bir protokol haline getilmelidir. Hastaya imza karfl l okutularak bilgilendirme yap lmal d r. Transkraniyal manyetik uyar m n depresyon semptomlar n n geçmesine ne flekilde yard mc oldu u kesin olarak netlik kazanmam flt r. Beyin bölgelerine iliflkin a lar n duygudurum regülasyonunda rol oynad düflünülmektedir. Beynin uyar lmas, iflleyifl tarz nda de iflikli e yol açabilir. 9

20 Nevzat Tarhan Baz transkraniyal manyetik uyar m tiplerinde, beyin aktivitesi bask lan rken, baz tiplerde beyin aktivitesi artar. Her iki durumda da, de ifliklikler duygudurumundaki düzelmeyle iliflkilendirilebilir. Semptomdaki bu düzelmeler günlerce veya haftalarca sürebilir. Araflt rmac lar hâlen en iyi uyar m dozaj n ve uyar m için beyindeki en uygun bölgeyi belirlemeye çal flmaktad rlar. Çeflitli deneysel ve terapötik ortamlarda, transkraniyal manyetik uyar m (TMU) kullan m na gösterilen ilginin giderek artmas yla, Uluslararas Transkraniyal Uyar m Derne i (ISTS) [International Society of Transcranial Stimulation] güvenli TMU kullan m na yönelik k lavuzlar gelifltirmeye yard mc olmak amac yla, bir ortak uzlafl aç klamas formüle etme ihtiyac duydu. Tekrarlanan TMU (ttmu) nöbeti provoke edebilir. Nöbet riski k smen baz merkezi sinir sistemi patolojileri ve/veya kullan lan di er psikotropik ilaçlarla ilgilidir (Wassermann 1998). Ayr ca doz parametre k lavuzlar n n üzerinde tedavi parametrelerinin kullan m da potansiyel nöbet riskini art rabilir. Bu parametre k lavuzlar 1998 de yay nlanm fl olan ABD Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve nme Enstitüsü [National Institute of Neurological Disorders and Stroke] atölye çal flmas raporunda özetlenmifltir nin yaz nda, ISTS ttmu risklerinin ele al nd bir uzlafl aç klamas yay nlam flt r (Belmaker ve ark., 2003; html). ttmu nun ancak nöbet tedavi prosedürünün ve temel yaflam deste inin tesis edildi i, medikal bir ortamda uygulanmas tavsiye edilmifltir. Ayr ca, ttmu uygulamas teknoloji hakk nda bilgi sahibi ve nöroloji, psikiyatri veya ilgili bir baflka uzmanl k dal nda e itim görmüfl yetkili bir doktorun do rudan kat l m ve süpervizyonu eflli inde yap lmal d r. ttmu uygulay c lar prosedür risk faktörlerini de erlendirme konusunda deneyimli ve birinci basamak epileptik nöbet tedavisiyle ilgili e itim görmüfl olmal d rlar. Son olarak, ttmu kullan m yerel düzenleyici kurullar, medikal profesyonel organizasyonlar ve medikal lisans kurullar n n ileri sürdü ü düzenlemelerle uyumlu olmal d r. Denekler bilgilendirmeli onay verip, prosedür öncesi dikkatli bir risk taramas ndan geçirildikten sonra, özgün protokollere göre seanslar bafllat labilir. Yayg n olarak kullan lan tarama arac Transkraniyal Manyetik Uyar m Eriflkin Güvenlik Taramas d r (Transcranial Magnetic Stimulation Adult Safety Screens) TASS; Keel ve ark., 2000). 10

21 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? Tablo 1. Transkraniyal Manyetik Uyar m Eriflkin Güvenlik Taramas (TASS) 1. ttmu uygulamas nda istenmeyen bir reaksiyon duydunuz mu? 2. Hiç epileptik nöbet geçirdiniz mi? 3. Hiç EEG çekildi mi? 4. Hiç inme yaflad n z m? 5. Hiç kafa travmas geçirdiniz mi (nöroflirürji dahil)? 6. Bafl n zda hiç metal bulunuyor mu (a z n z n d fl nda), flarapnel, cerrahi klipsler veya kaynak fragmanlar gibi? 7. Kalp pilleri, medikal pompalar veya intrakardiyak hatlar gibi implant edilmifl cihazlara sahip misiniz? 8. S k veya fliddetli bafl a r lar ndan muzdarip misiniz? 9. Beyinle iliflkili herhangi bir baflka durum yaflad n z m? 10. Beyin hasar na yol açan herhangi bir hastal k geçirdiniz mi? 11. Herhangi bir ilaç kullan yor musunuz? 12. Çocuk do urma yafl nda bir bayansan z, aktif bir cinsel hayat n z var m, flayet öyleyse, güvenilir bir do um kontrol yöntemi kullan yor musunuz? 13. Ailenizde epilepsisi olan herhangi birisi var m? 14. ttmu ve iliflkili riskleri hakk nda ileri bir aç klamaya ihtiyaç duyuyor musunuz? 15. Herhangi bir soruya evet cevab verdinizse, lütfen bununla ilgili bir yorum yaz n:... TMU minimal yan etkilere sahip oldu u için, çok yönlü beyin fonksiyon araflt rmalar nda tercih edilmektedir. Araflt rma çal flmalar yerel etik komiteler taraf ndan onaylanmal d r. Ayr ca, ttmu nun çeflitli nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar n potansiyel tedavisindeki rolü araflt r lmaktad r (George ve ark., 1999). Halihaz rda depresyon üzerine iki büyük çok merkezli klinik çal flma yürütülmektedir. Standart Yöntem Klinik çal flmalarda pek çok araflt rmac taraf ndan benimsenmifl olan standart yöntem ilk defa 1994 de uygulanm flt r (George ve Wassermann, 1994). George ve Wasserman prefrontal korteksin limbik ve duygudurumunu dü- 11

22 Nevzat Tarhan zenleyen subkortikal bölgelerle oldukça ba lant l oldu unu bilerek, motor kortekse göre prefrontal kortekse takriben ulaflabilmek için olas l kl bir beyin atlas kulland lar (motor korteks, TMU nun gözle görülebilir etki oluflturdu u yerdir). Bu yöntemin oldukça pratik oldu u ispatlanm flt r. Bununla birlikte, farkl beyin ve kafatas büyüklükleri nedeniyle, uyar lm fl deneklerin en az üçte biri için bu yöntemin uygun olmad görülmüfltür. Yöntem bu kiflilerde frontal göz alan n n veya premotor iliflkili bölgenin uyar lmas na yol açmaktad r (Herwig ve ark. 2002). Sol dorsolateral uyar m bölgesini tan mlamak için, TMU operatörü parasagital planda motor eflik iflaretinden 5 cm ilerisini ölçer. Sonras nda TMU bobini bir TMU tutaca na monte edilir ve uyar m için yerine yerlefltirilir. Bobinin orijinal anterior posterior yönelimi korunurken, saçl deriyle iyi yüzey temas korunacak flekilde aç lar hafifçe ayarlan r. Bu esnada TMU cihaz kapal d r. TMU koltu unun arkas bu manevray kolaylaflt rmak için hafifçe ayarlan r. Denekler sonraki vizitler için geri geldiklerinde, yüzücü bafll veya baflka d fl göstergelerin kullan m sayesinde, motor efli in yeniden de erlendirilmesine ve bu uzakl n yeniden ölçülmesine gerek kalmaz. Farkl tedavi uygulamalar nda, optimal kortikal hedef mevcut de ilken, prefrontal yerlefltirmede bu de iflkenli in bir dezavantaj m yoksa avantaj m oluflturdu u henüz belirlenmemifltir. Bir d fl iflaret kullan ld nda bile, 1-2 haftada bir tüm prosedürün tekrarlanmas önerilir. Tedavi seans na geçilmeden önce, TMU operatörü tüm parametrelerin ve ortamlar n do ru oldu undan emin olmal d r. Sonras nda TMU iskemlesinin karfl s ndaki saati göstererek, tedavinin ne zaman bafllayaca konusunda dene i bilgilendirir. TMU operatörü ayr ca her dizinin (train) frekans ve süresi ve ne kadar s kl kta tekrarland hakk nda dene i bilgilendirir ve geri say m sonras seansa bafllar. Bu, her dizi için beklentisel anksiyeteyi azaltmaya yard mc olur. Araflt rma protokollerinde, TMU operatörüne denekle olan etkileflimini minimize etmesi tavsiye edilir. Operatör yaflanan a r ya iliflkin sorular cevapland rmal ve bu hislere karfl genellikle tolerans olufltu unu aç klamal d r. Bobin yerlefltirilirken en pratik yöntem EEG sistemde Fp1, F3 veya F4, ile F7 veya F8 üçgenin orta noktas hedeflenir. Motor eflik çal fl rken motor korteks uyar larak karfl hemisfer kol hareketi aran r. 12

23 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? Standart yöntem d fl nda EMG uygulayarak motor eflik belirlenebilir. Depresyon tedavisinde önerilen eflik %110 dur. Stereotaksik olarak istenirse fmrg ile prefrontal hedef bölge belirlenebilir. fmrg alt nda fliddet ayarlamas yap - labilir. Transkraniyal manyetik uyar m n yan etkileri Her ne kadar transkraniyal manyetik uyar m noninvazif olsa da, hâlâ istenmeyen yan etki riski tafl maktad r. Bunlardan en önemlisi transkraniyal manyetik uyar m n n nöbete yol açma ihtimalidir. Bu risk yüzünden, Uluslararas Transkraniyal Uyar m Derne- i [International Society for Transcranial Stimulation] prosedürün yaln zca acil t bbi müdahalenin mümkün oldu u ortamlarda yap lmas n ve uygulaman n ilk elden bu müdahaleyi gerçeklefltirebilecek e itimli kifliler taraf ndan tatbik edilmesini tavsiye etmektedir. Transkraniyal manyetik uyar mla iliflkilendirilen yayg n yan etkiler ve istenmeyen sa l k problemleri flunlard r; bafl a r s, sersemlik, tedavi esnas nda gürültüden duyulan rahats zl k, uyar m bölgesinde a r, yüz kaslar nda uyuflma/kar ncalanma, yüz kaslar nda hafif spazmlar veya kas lmalar. Transkraniyal manyetik uyar m beyin fonksiyonunda de iflikliklere yol açt için, sa l k üzerinde bilinmeyen, uzun süreli yan etkilerinin oluflma ihtimali vard r. Bununla birlikte, bugüne kadar yap lan araflt rma çal flmalar nda, istenmeyen davran fl de ifliklikleri veya haf za veya düflünce bozukluklar gibi ciddi bir problem tespit edilmemifltir. Transkraniyal manyetik uyar m n uzun vadede ne tür sonuçlar do uraca n görmek için, flayet olursa, zamana ihtiyaç vard r. Baz kiflilerde transkraniyal manyetik uyar m n n artm fl veya bilinmeyen sa l k riskleri yüzünden bu uygulamadan kaç nmal d r. Bu kifliler; kafalar nda metal implant olanlar, kalp pili olanlar, tedaviye cevap vermeyen migren hastalar, inme geçirmifl olanlar, ailesinde epileptik nöbet öyküsü olanlar, beyin ameliyat geçirmifl olanlar. 13

24 Nevzat Tarhan EKT ve TMU farklar Standart tedavilerle depresyonu düzelmeyen kifliler için hayat çekilmez bir hale gelebilir. Transkraniyal manyetik uyar m semptomlar n düzelebilece- ine dair umut vericidir ve baz kifliler için elektrokonvülsif tedaviye (EKT) karfl avantajlar sunmaktad r. EKT nin aksine, transkraniyal manyetik uyar m, tipik olarak konvülsiyonlar indüklemez, anestezi gerektirmez ve haf za kayb gibi, daha az say da rahats zl k verici yan etkileri olabilir. Bununla birlikte, trankraniyal manyetik uyar m n n etkilili ine dair araflt rma verileri kar fl kt r. Baz çal flmalarda transkraniyal manyetik uyar m uygulanan baz kiflilerin semptomlar nda iki hafta veya daha fazla süreyle anlaml bir düzelme oldu u görülmüfltür. Bununla birlikte bir baflka araflt rmada transkraniyal manyetik uyar m n plasebodan daha etkili olmad ileri sürülmüfltür. Sonuç olarak mevcut durumu ile EKT ye alternatif iyi bir seçenektir.daha fazla çal flma yap ld kça, araflt rmac lar teknik hakk nda daha fazla bilgi sahibi olacaklard r. Örne in, minimum bir kaç hafta boyunca yap lan, daha güçlü bir uyar m n daha etkili oldu u saptanabilir.yeni avantajlar ve uygulama kolayl klar bulundukça EKT nin kullan m na ihtiyac azaltacak ve güçlendirme tekni i olarak ilaçlarla birlikte kullan larak psikiyatri prati inde anlaml bir avantaj sa layacakt r. TMU C HAZLARI Tüm TMU cihazlar nda ortak bir prensip olmakla birlikte, baz üreticiler farkl kullan mlara yönelik teknik özelliklere yer vermifllerdir. TMU nun fiziki özellikleri, kontrol paneli (konsol), güç kayna, enerji depolama için bir büyük kapasitör ve kapasitörde depolanan yükün deflarj na izin veren tetikleyici bir bileflenden oluflur. Depolanan enerjiyi alan indüksiyon bobini kontrol paneline ba l d r (Barker ve ark., 1985). ki çeflit stimülatör vard r: tek vuru cihaz (öncelikle kortikal haritalama ve elektrofizyolojik çal flmalarda kullan - lan) ve 60 Hz e kadar uyar dizileri (train) verebilen ve mikrosaniye süreli bifazik vuruya dayal (kapasitörlerin h zla yeniden flarj olabilmesi için) ttmu cihaz. Bilindi i gibi, uyar m frekans uyar lan beyin bölgesinin ve bu- 14

25 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? nunla iliflkili a n altta yatan aktivitesini modüle edebildi i için, nöropsikiyatrik klinik araflt rmalara ttmu cihazlar tercih edilmektedir. Beflyüze yak n vurunun h zl deflarj bobin koruyucusunun genifllemesine yol açar ve her uyar ile birlikte iflitilen yüksek patlama sesinden sorumludur. Manyetik alan n odakl l veya kesinli i bobin geometrisine veya tasar m na ba l d r. Nadiren 1 santimetre karenin alt ndad r. Bobin tasar m ayn zamanda s da l m derecesini belirler ve bobinin kendisini afl r s t r. Güvenlik riski aç s ndan, saçl deriye temas eden bobin bölümünün s s 41 santigrad geçmemelidir. Defalarca afl r s nma ekipman n h zla bozulmas na yol açabilir. Cihazlar n ço unda bobindeki s alg lay c lar afl r s nma durumuna müdahale eder. fllem süresini uzatmak için baz cihazlarda hava veya s v ile so utma söz konusudur. Her ne kadar böyle bir ekipman faydal olsa da, kullan fls z da olabilmektedir. Demir çekirdekli (iron core) bobin tasar m enerjiyi verimli bir flekilde kullan r ve so utma gerektirmez. Kas m 2005 itibariyle, en az alt flirket TMU cihaz üretimine geçmifltir. Dantec ve Magstim makinelerinde tek vurulu cihazlardan farkl olarak eklenti modülleri bulunmaktad r. Bunlar bobini 1 milisaniye ile 1 saniye arayla 2-4 vuru ile çal flt rmak için kullan labilirler. Bu cihazlar çift-vurulu veya dört-vurulu stimülatörler olarak adland r l r. Ayr ca, farkl bölgeleri ayn zamanda veya ard fl k olarak h zl bir flekilde uyarmak için, ayr bobinleri çal flt rmak için iki stimülatör ünitesi birlikte kullan labilir. Bu TMU modu çift-vurulu TMU olarak adland r l r. Üreticilerin hepsi bu opsiyonlar sunmamaktad r. Manyetik uyar m n güvenirlili i Bafl ndan beri transkraniyal manyetik uyar m n n (TMU) güvenirlili i endifle verici olmufltur. TMU nun gerek hayvanlardaki gerekse insanlardaki güvenirlili ini test etmek için özellikle baz çal flmalar yap lm flt r (Counter, 1993). Hayvan çal flmalar na bakarak insanlar hakk nda ihtiyatl yorumlar yap lmal d r. Manyetik stimülatör taraf ndan indüklenen, yar çaplar farkl, tuz doldurulmufl kürelerdeki elektrik alan ölçüldü ü takdirde, elektrik alan ve yar çap aras nda tekdüze bir iliflki söz konusudur. Ayn fliddette manyetik vuruyla indüklenmifl elektrik alan, fare beyniyle karfl laflt r ld nda insan beyninde yaklafl k dört kat daha büyüktür (Weissman ve ark., 1992). 15

26 Nevzat Tarhan Epilepsi öyküsü olan, bafl veya boyun ameliyat geçirmifl olan, bafl nda implant aletler veya metal fragmanlar olan ve kalp pili olan hastalar hariç tutan önceki araflt rmac lar n gösterdi i dikkatin bütünüyle gerekçesiz olmad anlafl lm flt r. Neyse ki, oldukça az say da talihsiz kaza veya yan etkiler bildirilmifltir. Manyetik etkileri ile ilgili olarak, Barker (1991), Magstim flirketine ait aleti için afla daki hesaplamalar yapm flt r. K vr mlar n n 5 mm alt nda bobin taraf ndan üretilen pik manyetik alan 1.4 T dir. Tüm bedenin statik manyetik alanlara maruz kalmas yla ilgili güncel ngiltere ve A.B.D. k lavuzlar s ras yla 2.5 ve 2.0 T dir de Dünya Sa l k Örgütü çal flma kolunun bildirdi ine göre; insan sa l üzerinde, 2 T ye kadar k sa süreli statik alanlara maruz kalmaya ba l herhangi bir yan etki bulgusu söz konusu de ildir (Barker, 1991). Stimülatörden elde edilen output, statik bir alandan çok, k sa bir manyetik alan vurusudur. Manyetik etkilerin statik bir alana oranla vurulu alanda daha büyük olaca n varsaymak için hiç bir sebep yoktur. SONUÇ Transkraniyal manyetik uyar m birinci basamak depresyon tedavisi olarak tavsiye edilmez. Sadece bir araflt rma arac olarak kullan l r ve A.B.D. de birinci seçenek olarak yaln zca klinik çal flmalar arac l yla bu uygulamadan istifade etmek mümkündür. Depresyon tedavisinde transkraniyal manyetik uyar m uygulanmas, tipik olarak sadece standart tedavilerle düzelme kaydedilememifl depresyon hastalar nda veya elektrokonvülsif tedaviyi düflünebilen fakat bir baflka alternatif denemek isteyen hastalarda kullan l r. Depresyonu uzun süren veya standart tedavilerle düzelmemifl olan hastalar bu deneysel prosedüre aday olabilirler.tedaviye dirençli depresyonda ttmu önemli bir seçenektir ancak negatif belirtili flizofreni, halüsinatuar durumlar ve dirençli di er psikiyatrik bozukluklar için ümit vaad eden bir tedavi olarak ilgiyi hak etmektedir. 16

27 Psikiyatride Beyin Uyar m Teknikleri, Neler Vaad Ediyor? KAYNAKLAR Alanso P, Pujol J, Cardoner N ve ark: Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder, a duble blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 158: , 2001 Avery DH, Holtzhcimer PE 3rd, Fawaz W, Russo J, Neumaier J, Dunner DL, Haynor DR, Claypoole KH, Wajdik C, Roy-Byrne P: A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in medication-resistant major depression. Biol Psychiatry 2006;59: Boggio PS, Fregni F, Bermpohl F, Mansur CG, Rosa M, Rumi DO, Barbosa ER, Odebrecht Rosa M, Pascual-Lcone A, Rigonatti SP, Marcolin MA, Araujo Silva MT: Effect of repetitive TMS and fluoxetine on cognitive function in patients with Parkinson s disease and concurrent depression. Mov Disord 2005;20: Bohning DE, Shastri A, Wassermann EM, et al: BOLD-fMRI response to single-pulse transcranial magnetic stimulation (TMS). J magn Reson Imaging 11: , 2000 Bohning DE, Pecheny Ap, Epstein CM, et al: Mapping Transcranial magnetic stimulation (TMS) fields in vivo with MRI. Neuroreport 8: , 1997 Bickford RG, Guidi M, Fortesque P, et al: Magnetic stimulation of human peripheral nevre and brain: response enhancement by combined magnetoelectrical technique. Neurosurgery 20: , 1987 Barker AT, Lalinous R, Freeston IL: Non- invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 2: , 1985 Bremner JD: Neuroimaging studies in post-traumatic stress disorder. Curr Psychiatry Rep 4: , 2002 Baeken C, Leyman L, De Raedt R, Vanderhasselt MA, D Haenen H: Lack of impact of repetitive high frequency transcranial magnetic stimulation on mood in healthy female subjects. J Affect Disord 2006;90: Barrett J, Della-Maggiore V, Chouinard PA, Paus T: Mechanisms of action underlying the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on mood: behavioral and brain imaging studies. Neuropsychopharmacology 2004:29: Berman RM, Narasimhan M, Sanacora G, Miano AP, Hoffman RE, Hu XS, Charney DS, Boutros NN: A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression. Biol Psychiatry 2000;47: Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA: Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic stimulation: a meta analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2002;5: Blumberg HP, Krystal JH, Bansal R, Martin A, Dziura J, Durkin K, Martin L, Gerard E, Charney DS, Peterson BS: Age, rapid-cycling, and pharmacotherapy effects on ventral prefrontal cortex in bipolar disorder: a cross-sectional study. Biol Psychiatry 2O06;59: Boutros NN, Gueorguieva R, Hoffman RE, Oren DA, Feingold A, Bcrman RM: Lack of a therapeutic effect Of a 2-week sub-threshold transcranial magnetic stimulation course for treatment-resistant depression. Psychiatry Res 2002;113: Catafau A, Perez V, Gironell A, et al: SPECT mapping of cerebral activity changes induced by repetitive transcranial magnetic stimulation in depreesed patients: a pilot study. Psychiatry Res 106: , 2001 Clark L, McTavish SF, Harmer CJ, Mills KR, Cowen PJ, Goodwin GM: Repetitive transcranial magnetic stimulation to right prefrontal cortex does not modulate the psychostimulant effects of amphetamine. Int J Neuropsychopharmacol 2000;3: Cohrs S, Tergau F, Korn J, Becker W, Hajak G: Suprathreshold repetitive transcranial magnetic stimulation elevates thyroid-stimulating hormone in healthy male subjects. J Nerv Ment Dis 2001;189: Chen R, Classen J, Gerloftt C, et al: Depression of motor cortex excitability by low frenquency transcranial magnetic stimulation. Neurology 48: ,

28 Nevzat Tarhan Couturier JL: Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci 2005;30: Conca A, Komg P, Hausmann A: Transcranial magnetic stimulation induces pseudoabsence seizure -. Acta Psychiatr Scand 2000;101: Dannon PN, Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L: Three- and six-month outcome following courses of cither ECT or rtms in a population of severely depressed individuals - Preliminary report, Biol Psychiatry 2002;51: Dolberg OT, Dannon PN, Sehreiber S, Grunhaus L: Transcranial magnetic stimulation in patients with bipolar depression: a double blind, controlled study. Bipolar Disord 2002;4 (suppl l): Dragasevic N, Potrebic A, Damjanovic A, Stefanova E, Kostic VS: Therapeutic efficacy of bilateral prefrontal slow repetitive transcranial magnetic stimulation in depressed patients with Parkinson s disease: an open study. Mov Disord 2002;17: Eranti, S, Philpot, M, Mogt, A. ve ark..: A Randomized, Conrolled, Trial with 6 month Follow up of Repetetive Transcranial Magnetic Stimulation and Electroconvulsive Therapy for Severe Depression. Am J Psychiatry 2007;164: Eschweiler GW, Wegerer C, Schlotter W, Spandl C, Stevens A, Bartels M, Buchkremer G: Left prefrontal activation predicts therapeutic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) in major depression. Psychiatry Res 2000;99: Ella R, Zwanzger P, Stampfer R, Preuss U, Mueller-Siecheneder F, Moeller H-J, Padberg F: Switch to mania after slow rtms of the right prefrontal cortex. J Clin Psychiatry 2002;63:249. Eichhammer P, Kharraz A, Wicgand R, Langguth B, Frick U, Aigncr JM, Hajak G: Sleep deprivation in depression stabilizing antidepressant effects by repetitive transcranial magnetic stimulation. Life Sci 2002;70: Fregni F, Boggio P, Nitsche M, Marcolin M, Rigonatti S, Pascual-Leone A: Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disord 2006;8: Fregni F, Santos CM, Myczkowski ML, Rigolmo R, Galiucei-Neto J, Barbosa ER, Valentc KD, Pascual-Leone A, Marcolin MA: Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as fluoxetine in the treatment of depression in patients with Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: Fregni F, Thome-Souza S, Bermpohl F, Marcolin MA, Herzog A, Pascual-Leone A, Valente KD: Antiepileptic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with cortical malformations: an EEG and clinical study. Stereotact Funct Neurosurg 2005;83: Fregni F, Marcolin MA, Myczkowski M, Amiaz R, Hasey G, Rumi DO, Rosa M, Rigonatti SP, Camprodon J, Walpoth M, Heaslip J, Grunhaus L, Hausmann A, Pascual-Leone A: Predictors of antidepressant response in clinical trials of transcranial magnetic stimulation. Int J Neuropsychopharmacol 2005;23:1-14. Fitzgerald PB, Fountain S, Daskalakis ZJ: A comprehensive review of the effects of rtms on motor cortical excitability and inhibition. Clin Neurophysiol 2006; 117: Fitzgerald PB, Brown TL, Marston NA, Daskalakis ZJ, De Castclla A, Kulkarni J: Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2003;60: Fava M, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Alpert JE, McGrath PJ, Thase ME, Warden D, Biggs M, Luther JF, Niederehe G, Ritz L, Trivedi MH: A comparison of mirtazapine and nortriptyline following two consecutive failed medication treatments for depressed outpatients: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: Fitzgerald PB, Benitez J, de Castella A, Daskalakis ZJ, Brown TL, Kulkarni J: A randomized, controlled trial of sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression. Am J Psychiatry 2006;163: Grisaru N, Bruno R, Pridmore S: Effect on the emotions of healthy individuals of slow repetitive transcranial magnetic stimulation applied to the prefrontal cortex. J ECT 2001:17:

Açıklama 2008 2009. Araştırmacı: YOK. Danışman: YOK. Konuşmacı: YOK

Açıklama 2008 2009. Araştırmacı: YOK. Danışman: YOK. Konuşmacı: YOK Açıklama 2008 2009 Araştırmacı: YOK Danışman: YOK Konuşmacı: YOK SİLAHLI ÇATIŞMA İLE İLİŞKİLİ TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞUNDA DİĞER BİYOLOJİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Cemil ÇELİK Sunumun hedefleri Silahlı

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL

Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL D ü n y a Ü n i v e r s i t e l e r S e r v i s i Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL BAfiLANGIÇ nsan Haklar Evrensel Beyannamesinin 40. y ldönümünde 6-10 Eylül tarihleri

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

USB KVM Switch. Ses özellikli ve 2 portlu USB KVM switch. Ses özellikli ve 4 portlu USB KVM switch

USB KVM Switch. Ses özellikli ve 2 portlu USB KVM switch. Ses özellikli ve 4 portlu USB KVM switch USB KVM Switch Ses özellikli ve 2 portlu USB KVM switch Ses özellikli ve 4 portlu USB KVM switch Kullanma Kılavuzu DS-11403 (2 Portlu) DS-12402 (4 Portlu) 1 NOT Bu cihaz FCC kurallarının 15. Bölümü uyarınca,

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN I Prof. Dr. Neslihan OKAKIN Marmara Üniversitesi..B.F. Çal flma Ekonomisi ve Endüstri liflkileri Bölümü Yönetim ve Çal flma Psikolojisi Anabilim Dal Ç a l fl m a Y a fl a m n d a nsan Kaynaklar Yönetimi

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI Haberler 4857 SAYILI fi KANUNU LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI 14 May s 2004 tarihinde Sendikam z Binas Mesut Erez Konferans Salonunda 4857 Say l fl Kanunu le lgili Yönetmeliklerin

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

4. Ünite Ö retmen K lavuz Kitab

4. Ünite Ö retmen K lavuz Kitab . Ünite Ö retmen K lavuz Kitab S n f: 1 : Matematik Ünite Numaras : 1 Ünite Süresi: ders saati / GEOMETR Örüntü ve Süslemeler Örüntü ve Süslemeler EK M EYLÜL Do al Do al 1. Bir örüntüdeki iliflkiyi belirler..

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler 1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları ve Çözümleri Tartıştılar

Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları ve Çözümleri Tartıştılar 2013 / 2014 SAYI: 04 Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları ve Çözümleri Tartıştılar Haftanın Bazı Başlıkları Sağ ve Sol Beynin Şifreleri Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

STRATEJ K V ZYON BELGES

STRATEJ K V ZYON BELGES STRATEJ K V ZYON BELGES BEYAZ K TAP S UNUfi Sivil toplum; demokrasi, insan haklar ve hukuk devleti kavramlar n n yerleflmesiyle ilgili taleplerden ekonomiyle ilgili endiflelere kadar sosyal yaflama dair

Detaylı

PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ)

PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) Özgün ad : Panic & Agoraphobia Scale Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Rüther E: Assesing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

ARAŞTIRMA PROJESİ NEDİR, NASIL HAZIRLANIR, NASIL UYGULANIR? Prof. Dr. Mehmet AY

ARAŞTIRMA PROJESİ NEDİR, NASIL HAZIRLANIR, NASIL UYGULANIR? Prof. Dr. Mehmet AY ARAŞTIRMA PROJESİ NEDİR, NASIL HAZIRLANIR, NASIL UYGULANIR? Prof. Dr. Mehmet AY Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Kimya Bölümü 29.03.2012 / ÇANAKKALE Fen Lisesi ARAŞTIRMA PROJESİ

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Yrd.Doç.Dr. Mustafa Ya ml / Yrd.Doç.Dr. Feyzi Akar. Alternatif Ak m Devreleri & Problem Çözümleri

Yrd.Doç.Dr. Mustafa Ya ml / Yrd.Doç.Dr. Feyzi Akar. Alternatif Ak m Devreleri & Problem Çözümleri Yrd.Doç.Dr. Mustafa Ya ml / Yrd.Doç.Dr. Feyzi Akar Alternatif Ak m Devreleri & Problem Çözümleri Yay n No : 2973 Teknik Dizisi : 162 5. Bas - Ekim 2013 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-998 - 8 Copyright Bu

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek De iflimi Yönetmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Cumhuriyeti ve onun gereklerini yüksek sesle anlat n z. Bunu yüreklere yerlefltirmek için elveriflli

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor Beden Ruh ile Bulufluyor Düzenli bir flekilde Yoga Hareketleri (Asanalar) yapan bir insan sadece her bir kas n esnetip güçlendirmekle kalmaz ayn zamanda daha iyi uyur metabolizmas n gelifltirir ve ideal

Detaylı

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU NOT PRC 100 KULLANIM KLAVUZU 12 2 11 NOT PROGRAM AYARLARI Ç NDEK LER POWER BUTON 1- Ç NDEK LER... 3 GÖSTERGE Power buton ON konumuna getirildi inde ekranda

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

ENERJĠ DAĞITIMI-I. Dersin Kredisi 4 + 0 + 0

ENERJĠ DAĞITIMI-I. Dersin Kredisi 4 + 0 + 0 ENERJĠ DAĞITIMI-I Dersin Kredisi 4 + 0 + 0 Açma-Kapama Cihazları Elektrik enerjisinin açılması, ayrılması, kesilmesi veya kapatılması işlevlerini yapan cihazlardır. Alçak Gerilim Ayırıcı Nitelikli Orta

Detaylı

Matematikte sonsuz bir s fatt r, bir ad de ildir. Nas l sonlu bir s fatsa, matematikte kullan lan sonsuz da bir s fatt r. Sonsuz, sonlunun karfl t d

Matematikte sonsuz bir s fatt r, bir ad de ildir. Nas l sonlu bir s fatsa, matematikte kullan lan sonsuz da bir s fatt r. Sonsuz, sonlunun karfl t d Matematik ve Sonsuz G erek konuflma vermeye gitti im okullarda, gerek bana gelen okur mektuplar nda, ö renci ve ö retmenlerin matematikteki sonsuzluk kavram n pek iyi bilmediklerini gözlemledim. Örne in,

Detaylı

YAZARLAR HAKKINDA Alfabetik S rayla Yüksel Baykara ACAR Minhaç ÇEL K Bülent Ç ÇEKL Muharrem EKfi

YAZARLAR HAKKINDA Alfabetik S rayla Yüksel Baykara ACAR Minhaç ÇEL K Bülent Ç ÇEKL Muharrem EKfi Yüksel Baykara ACAR YAZARLAR HAKKINDA Alfabetik S rayla Yrd. Doç. Dr. Yüksel Baykara Acar Hacettepe Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi, Sosyal Hizmet Bölümü nde Ö retim Üyesi olarak görev

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

Seramik nedir? alfabesi 6

Seramik nedir? alfabesi 6 Seramik in alfabesi 6 Seramik nedir? Seramik, en basit tarifiyle, çok yüksek s cakl kta piflirilmifl toprak demektir. Serami in tarihi, uygarl k tarihi kadar eskidir. lk serami in Milattan Önce 6000 y

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

Ak ld fl AMA Öngörülebilir

Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Kararlar m z Biçimlendiren Gizli Kuvvetler Dan Ariely Çevirenler Asiye Hekimo lu Gül Filiz fiar ISBN 978-605-5655-39-6 2008, Dan Ariely Orijinal ad

Detaylı

Tesislerde Akustik Boyutland rma Yeni VDI 2081 in Uygulamalar

Tesislerde Akustik Boyutland rma Yeni VDI 2081 in Uygulamalar Tesisat Mühendisli i Dergisi Say : 92, s. 17-22, 2006 Tesislerde Akustik Boyutland rma Yeni VDI 2081 in Uygulamalar Prof. Dr. Karl-Josef Albers * Bu makale, Alman So utma ve klimlendirme Tekni i Derne

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

Farkl alanlarda çal flmalar n sürdüren firmam z n bafll ca faaliyet alanlar ;

Farkl alanlarda çal flmalar n sürdüren firmam z n bafll ca faaliyet alanlar ; FARK n zolsun Bir DPAK Prestij Torbalar DPAK File Torbalar DPAK Bantl Torbalar Etiketler Etiketli Çuvallar Rulo Etiketler Üzüm Torbalar Sebze Torbalar Koliler Tüp File ve Extrude File çeflitleri Hakk m

Detaylı

Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren

Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV ISBN No: 978-99-44-234-22-1 Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun Kapak Can Eren Tasar m / Uygulama Referans Ajans Tel: +90.212 347 32 47

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Destekli Proje İşletme Prosedürü

Destekli Proje İşletme Prosedürü Destekli Proje İşletme Prosedürü Teknoloji Transfer Ofisi 2015 Yazan(lar) : Tarih : İlker KÖSE TTO Direktörü Onaylayan(lar) : Tarih : Prof. Dr. Ömer Ceran Genel Sekreter V. Prof. Dr. Sabahattin Aydın Rektör

Detaylı

PowerLogic Sistem Güç Ölçüm Cihaz PM700 Serisi

PowerLogic Sistem Güç Ölçüm Cihaz PM700 Serisi Güç Yönetimi PowerLogic Sistem Güç Ölçüm Cihaz PM700 Serisi 2005 Müflteri Yard m Hatt 444 30 30 TR-Hotline@schneider-electric.com www.schneider-electric.com.tr Schneider Electric markas Fonksiyonlar ve

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com

RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com NTERNET S TES TANITIMI RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com ran slâm nk lâb n n 25. y ldönümü münasebetiyle hizmete aç lan ran slâm Cumhuriyeti

Detaylı

ÖNSÖZ. Sevgili MMKD üyeleri,

ÖNSÖZ. Sevgili MMKD üyeleri, İçindekiler ÖNSÖZ... 2 GİRİŞ... 3 Genel Kurul Toplantısı... 3 Yönetim Kurulu nda Üye ve Görev Değişiklikleri... 3 MMKD Stratejik Plan Çalışması... 3 PROJELER... 4 Kapılar Müzecilere Açık Projesi... 4 Derneklere

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER

KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER Bülent SEZG N* 1-G R fi Katma de er vergisinde vergilendirme dönemi, 3065 Say l Katma De- er Vergisi Kanununun 39 uncu maddesinin 1

Detaylı