İNFERTİLİTEDE ERKEK FAKTÖRÜ

Transkript

1 İNFERTİLİTEDE ERKEK FAKTÖRÜ Dr. Tahsin TURUNÇ Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği 21 Şubat 2015

2 Tanım 1 yıl korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama (WHO) 1 ay % ay % 75 Spontan gebe kalma şansı 1 yıl % 90 İnfertilite oranı % /3 kadın 1/3 erkek 1/3 kadın-erkek patolojisi

3 Etyolojik faktörler (EAU 2014)

4 Ayrıntılı özgeçmiş Kapsamlı fizik muayene

5 Laboratuvar Semen analizi Testisleri hipoplazik ve sperm sayısı 5 milyon altı olanlarda FSH ve testosteron bakılmalı Sperm sayısı 5 milyon altı olanlarda genetik analiz (karyotip analizi ve Y kromozomu mikrodelesyonu) bakılmalı

6 Semen Analizi Cinsel perhiz: 2-7 gün Anormal ise ikinci kez tekrarlanmalı İki analiz arası en az 7 gün olmalı Normal ise ikinci bir analize gerek yok

7 Semen Analizi (WHO 2010) Hacim: 1,5 ml Sperm sayısı: 15 milyon/ml Toplam sperm sayısı: 39 milyon/ejakulat Toplam ileri hareketli (a+b): %32 Toplam hareketli (a+b+c): %40 Canlı spermatozoa: %58 Normal morfoloji: %4 ph: 7.2

8 Terminoloji Oligospermi : < 15 milyon/ml Astenospermi : < %40 motil sperm Teratospermi : < %4 şekil Oligo-asteno-teratospermi (OAT): 3 form birarada Azospermi: Ejakulatta sperm olmaması

9 Kadın Doğum uzmanının kafasına takılan sorular Ürologlar hangi hastalara tedavi vermeli? Antioksidan tedavinin mantığı? Sperm DNA hasarı ve DNA fragmantasyon indeksi Ürolojik cerrahinin yeri? -Varikoselektomi zaman kaybı mı? -mikrotese cerrahisi Ürologlar hangi hastaları YÜT için infertilite ve tüp bebek birimlerine yönlendiriyor?

10 Erkek infertilitesinin medikal tedavisi

11 Üriner enfeksiyon tedavisi Üriner sistem enfeksiyonları -Epididimoorşit -Prostatit -Üretrit Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (Neisseria, Chlamydia, Ureaplasma) ***Tedavi edilmeleri sperm kalitesini arttırır ama gebelik ihtimalini arttırmaz***

12 Lökospermi tedavisi WHO : Semende 1x10 6 peroksidaz pozitif lökosit/ml İnfertil erkeklerin %10-20 sinde lökospermi + Lökospermi bir inflamasyon göstergesi olmasına rağmen bakteriyel ve viral enfeksiyon ile ilgili olmayabilir ***Asemptomatik lökosperminin medikal tedavisi semen analizinde düzelme yapmaz***

13 Amaç; Tedavi Semen kalitesinin iyileştirilmesi spesifik /ampirik yöntemler Farmakolojik tedavi (3 ay veya daha fazla) Bir spermatogenez siklusu

14 Ampirik Tedaviler Teorik amaç; Dolaşımdaki ve intratestiküler testosteron miktarını artırmak FSH nın spermatogenez aktivasyonu En az 3 ay tedavi Tedaviye cevap yoksa YÜT

15 Ampirik tedaviler 387 ürolog 2/3 ampirik tedavi kullanıyor Klomifen sitrat, human CG, anastrozol Empirical medical therapy for idiopathic male infertility: a survey of the American Urological Association. Ko EY, J Urol Mar;187(3):973-8

16 Ampirik tedavide sık kullanılan ajanlar Gonadotropinler hcg, FSH, hmg Anti-östrojenler Klomifen sitrat, Tamoksifen Aromataz inhibitörleri Testolakton, Anastrozol, Letrozol Anti-oksidanlar L-karnitin, Koenzim Q-10, C vit, E vit, Selenyum, Çinko, Magnezyum, Folik asit, NAC..

17 Ampirik Tedaviler ***Kesinlikle bilinçsiz kullanılmamalı***

18

19 Ampirik tedaviler Destekleyici bilimsel kanıt azdır Klomifen Sitrat/Tamoksifen Meta-analizlerde sperm kalitesi ve spontan gebelik oranında iyileşme Androjenler, hcg/hmg, bromokriptin, α blokerler, sistemik kortikosteroidler, Mg katkıları tedavide yeterince etkili değil Seçilmiş hastalarda FSH faydalı olabilir Oral antioxidan alımı canlı doğum oranında önemli artış sağlamış (OR:4.85) Cochrane Database Syst Rev 2011

20 Serbest oksijen radikalleri SOR Kaynakları -Spermatozoa -Lökositler SOR, fizyolojik koşullarda sperm kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu için gerekli Sperm membranına bağlanarak lipid peroksidasyonuna yol açarlar, çünkü membranda doymamış yağ asitleri fazla ve SOR a oldukça duyarlı Agarwal and Sekhon, Human Fertility, 2010 **İnfertil erkeklerin %40 ında serbest oksijen radikalleri vardır**

21 Oral Antioksidan tedavisinin sperm parametreleri ve gebeliğe etkisi 17 randomize kontrollü çalışma (n= 1665) Çeşitli antioksidan tedavi: C ve E vitamini, çinko, folik asit, selenyum, karnitin, N-asetil sistein, karotenoid Özellikle sperm hareketinde belirgin düzelme Ross C., Reprod BioMed Online, 2010 GEBELİK: % 19 versus % 3 OR: 7.9

22 Cochrane 2011 Erkeklerde oral antioksidan kullanımı gebelik oranlarını istatistiksel açıdan anlamlı şekilde arttırmış Showell MG, Cochrane Database Syst Rev 2011

23 Sperm DNA Hasarı Sperm DNA sı özellikle SOR ile hasarlanmaya daha yatkın Sperm parametrelerindeki bozulma ile DNA hasar derecesi ilişkili, ama normal insanlarda da görülebilir Sperm DNA hasarı fazla ise; Embriyo gelişimi yetersiz Düşük riski daha yüksek Doğacak çocuklar olumsuz etkilenebilir

24 Sperm DNA Hasarı nedenleri Yaş Obesite Sigara Kimyasal maddeler Testiküler hipertermi Genital enfeksiyonlar Varikosel İnmemiş testis

25 Sperm DNA hasarı DNA fragmantasyon indeksi Cut off: %30 Sperm DNA hasarını en iyi gösteren test? (TUNEL, Comet, SCSA-kromatin yapı testleri vb) Normal morfolojiye sahip spermlerde de (%25) DNA hasarı olabilir

26 İdiyopatik infertilite Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında (blastokist ve embriyo gelişiminde bozukluk) Tekrarlayan düşükler DNA fragmantasyon indeksine bakılmalı Varikosel İleri erkek yaşı

27 Sperm DNA hasarı tedavisi Nedene yönelik Verilen tedaviler Melatonin Çinko Koenzim Q Likopen Rekombinan FSH Cinsel perhiz süresinin kısalığı Varikoselektomi mikrotese

28 Erkek infertilitesinin cerrahi tedavisi

29 Varikosel Spermatik kord içinde yer alan venöz yapıların (plexus panpiniformis) venöz dilatasyonu Erişkin sıklığı:%15 Primer infertil: %40 Sekonder infertil: %69-81

30 Sol varikosel: %75-95 Varikosel İnfertiliteye nasıl yol açtığı kesin olarak bilinmiyor Olası mekanizmalar; Adolesanlarda germ hücre disfonksiyonu Testiküler hipoksi Adrenal metabolitlerin retrograd reflüsü Scrotal ısı artışı Gonadotropin ve androjen sekresyonunda azalmaya yol açması Tanı fizik muayene ile konulur

31 Varikosel Artmış sperm DNA hasarı ile birlikte Saleh RA, Fertil Steril 2003 Bertolla RP, Fertil Steril 2006 Smith R, Hum Reprod 2006 Sperm DNA hasarı varikoselin indüklediği oksidatif stresle artıyor Allamaneni SS, Fertil Steril 2004 Cocuzza M, Fertil Steril 2008 de Catalfo GEH, Int J Androl 2007 Mostafa T, Andrologia 2009 EAU Kılavuzu 2014 Varikoselektomi sperm DNA hasarını düzeltebiliyor Mostafa T, Int J Androl 2001 Smit M, J Urol 2010 Zini A, Fertil Steril 2011

32

33 Varikoselektomi ile gebelik oranı arasındaki ilişkinin ortaya konulabilmesi için daha fazla ve kalitesi yüksek çalışmalar yapılmalı

34 Varikoseli olan NOA hastalarına yapılan varikoselektomi operasyonu sonrası azımsanmayacak kadar hastanın ejakulatında spermatozoaya rastlanıyor Matthews GJ, Fertil Steril1998 Kim ED, J Urol 1999 Esteves SC, J Urol 1999 Kadioglu A, Urology 2001 Gat Y, Hum Reprod 2005 Esteves SC, Int Braz J Urol 2005 Pasqualotto FF, Fertil Steril 2006 Poulakis V, Asian J Androl 2006 Lee JS, Urology 2007 Ishikawa T, BJU Int 2008 Youssef T, Int J Surg 2009 Bu gruptaki hastaların ejakulatlarında sperm saptanmasa bile mikrotese yapıldığı zaman sperm bulma oranları artıyor Tunç L, Arch Androl 2005 Inci K, J Urol 2009 Haydardedeoglu B, Urology 2010 Zampieri N, Urology 2013

35 Varikoselektomi Sperm motilitesini, sayısını ve morfolojisini düzeltiyor Gebeliğe katkısı ile ilgili yapılan çalışmalar istenilen kalitede değil ve yetersiz Sadece klinik varikoseli olan hastalar opere edilmeli (grade 3=başarı şansı daha yüksek) Semen analizindeki düzelme IUI-ICSI başarısını arttırabilir

36 YARDIMCI ÜREME YÖNTEMLERİ İntrauterin inseminasyon (IUI) Klasik invitro fertilizasyon (IVF) İntrastoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI)

37 IUI hangi hastalara uygulanabilir? İdiyopatik infertilite Penis ve vajenin anatomik bozuklukları Retrograd ejakulasyon Ereksiyon bozukluğu İmmünolojik infertilite

38 IUI Hareketli sperm sayısı (A+B+C) 5 milyon ve üzerinde ise yapılır Hareketli sperm sayısı 10 milyon üzeri ve hareket %40 üzeri ise başarı şansı yüksek Hareketli sperm sayısı 10 milyondan az ise başarı şansı belirgin derecede düşük Her uygulamada başarı şansı %10-20'dir

39 IVF

40 ICSI

41 ICSI hangi hastalara uygulanabilir? İleri derecede OAT Azospermi Akrozom, baş ve boyun defektleri Globozoospermi İdiyopatik infertilite Antisperm antikoru varlığı IUI başarısızlığı

42 ICSI - IMSI Bir sperm olsa bile yapılabilir Spermin canlı olması oldukça önemli Spermler hareketsiz ise daha önce sperm canlılık testleri (HOS, eozin-y vb.) yapılmalı

43 Erkeklerde hangi durumlarda yardımcı üreme yöntemlerine başvurulur? Obstrüktif Azospermi Nonobstrüktif Azospermi

44 Mikroskobik epididimal sperm aspirasyonu (MESA) Perkütan epididimal sperm aspirasyonu (PESA) Erkeklerde yardımcı üreme yöntemleri Testiküler sperm aspirasyonu (TESA) Mikroskobik testiküler sperm ekstraksiyo nu (mtese)

45 Obstrüktif Azoospermide Testisten Sperm Elde Etme 1-MESA 2-PESA 3-TESA 4-TESE

46 Nonobstrüktif Azoospermide Testisten Sperm Elde Etme Sperm bulma oranı yüksek (%50) Komplikasyon oranı daha az Mikro TESE EAU Kılavuzu 2014

47 mikrotese nasıl yapılıyor?

48 mikrotese nasıl yapılıyor? Fotoğraf: Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Üroloji Kliniği

49 Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi TESE Deneyimi NOA nedeniyle TESE yapılan hasta sayısı: 1077 TESE de sperm bulma oranı: %49.7 Testis volümü normalden küçük (15 cc altı) hastalarda başarı şansı: %37.8 FSH düzeyi normalden yüksek (12 miu/ml üzeri) hastalarda başarı şansı: %39.2 Klinefelter sendromu olanlarda başarı şansı: %19.4

50 Dinlediğiniz için teşekkür ederim