S.Ü. MERAM TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI SEMİNER ÇALIŞMALARI

Transkript

1 S.Ü. MERAM TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI SEMİNER ÇALIŞMALARI KONYA 2006

2 2

3 S.Ü. MERAM TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI ÖĞRETİM ÜYELERİ Prof. Dr. Nedim SAVACI Doç. Dr. Zekeriya TOSUN Yrd. Doç. Dr. Mustafa KESKİN ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ Dr. Zeynep KARAÇOR Dr. Tolga BEYDEŞ Dr. Mehtap KARAMEŞE Dr. Ahmet DUYMAZ Dr. Furkan Erol KARABEKMEZ Dr. Mustafa SÜTÇÜ Dr. Muhammet KAYAPINAR Dr. Osman AKDAĞ Dr. Nevra SEYHAN KLİNİĞİMİZDE YETİŞTİRDİĞİMİZ UZMANLAR Dr. Zekeriya TOSUN Dr. Mubin HOŞNUTER Dr. Sadık ŞENTÜRK Dr. Adem ÖZKAN 3

4 4

5 İÇİNDEKİLER 1. Plastik Cerrahide Botox Uygulamaları.Dr. Mehtap KARAMEŞE Maksillofasiyal Distraksiyon Osteogenez. Dr. Furklan E. KARABEKMEZ Hipertrofik Skar ve Keloid Tedavisi...Dr. Ahymet DUYMAZ Otoplasti.Dr. Mustafa SÜTÇÜ Sıvı Elektrolit Tedavisi...Dr. Muhammet KAYAPINAR V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) Dr. Osman AKDAĞ Malign Melanomun Cerrahi ve Medikal Tedavisi...Dr. Nevra SEYHAN Temporomandibular Düzensizlikler.Dt. Osman ETÖZ

6 PLASTİK CERRAHİDE BOTOX UYGULAMALARI Dr. Mehtap Karameşe 6

7 PLASTİK CERRAHİSİNDE BOTOX UYGULAMALARI Son yüzyıl içinde geliştirilen yeni malzeme ve yöntemler sayesinde estetik uygulamalar artan biçimde yaygınlaşmıştır. Glabellar kaş çatma çizgisi tedavisinde estetik amaçlı Botox kullanımı Carruthers tarafından ilk olarak yirmi yıl önce tanımlanmıştır. Botolinum toksin tip A enjeksiyonlarının estetik plastik cerrahi alanlarında bir devrim yarattığı, hekim ve cerrahlara estetik uygulamalarda çok sayıda yaklaşım seçeneği sunduğu söylenilebilir. Kırışıklıkların azaltılması ya da ortadan kaldırılması gibi genel yaklaşımlardan, yüz bölgesinde denge ve uyumun oluşturulması ve korunması, ifadenin iyileştirilmesi ve kusurların onarılması gibi daha ayrıntılı, gelişmiş kavramlara yönelinmiştir. BOTULINUM TOKSİN TİP A NIN YÜZ ESTETİĞİNDEKİ GÜNCEL ROLÜ Botulinum toksin tip A enjeksiyonları 2003 yılında en çok gerçekleştirilen kozmetik prosedürler olmuştur. Yaş dağılımıyla ilgili veriler uygulamaların çoğunluğunun (%54) 35 ila 50 yaş grubundaki hastalarda gerçekleştirilmiş olduğunu göstermektedir. Toplam uygulamaların yaklaşık %80 i glabellar çizgilerin tedavisi amacıyla gerçekleştirilmiştir. İlk olarak glabellar kaş çatma çizgisi tedavisinde kullanılmasından sonra, botulinum toksin tip A, yüz estetiğiyle ilgili çok sayıda prosedürde başarıyla kullanılmıştır; bunlar arasında yatay alın çizgileri, göz kenarındaki kırışıklıklar (crow s feet), tavşan çizgileri (burun kenarlarında aşağı doğru uzanan ışınımsal çizgileri), periioral alan, çukur çene, platisma bantları ve nazolabiyal katlanmalara yönelik uygulamalar sayılabilir. Yoğun klinik kullanıma karşın, glabellar çizgilerin dışındaki alanlarda uygulanan estetik tedavilerle ilişkili tutarlı bir yönerge mevcut değildir. Literatür taramalarında; çeşitli kozmetik kullanımlar arasında ve bu kullanımların kendi içinde, ilacın hazırlanması ve muhafazası, enjektör türü, başlangıç dozu, toplam doz, enjeksiyon noktalarının yeri ve sayısı, cinsiyet farklılıkları, hasta seçimi, hastanın hazırlanması ve 7

8 danışmanlık gibi değişkenler açısından tutarsızlıkların olduğu dikkati çekmektedir. Hazırlama ve İşleme Clostridium botulinum toksin tip A (Botox; Allergan, Inc., Irvine, Kaliforniya), vakum altında kurutulmuş 100 U nörotoksin kompleksi içeren flakonlarda sunulmaktadır. Reçetelendirme bilgilerine göre her bir flakon içindeki toz, son konsantrasyonu 4.0 U/0.1 ml olacak şekilde 2.5 ml koruyucu içermeyen % 0.9 luk salinle sulandırılacaktır. Reçetelendirme bilgilerinde, botulinum toksin tip A nın hazırlandıktan sonra 4 saat içinde kullanılması gerektiği belirtilmektedir. Hazırlanan flakonlar 4 o C de saklanmıştır. Botulinum toksin tip A nın seyreltiminde koruyucu içermeyen salin solüsyonun kullanılabileceği konusunda görüş birliğine varmıştır. Botulinum toksin tip A potensinin hava/çözelti interfazındaki olası kayıplarına karşı hazırlama aşamasında ajitasyondan ve köpük oluşumundan kaçınılması önerilmiştir. TABLO I Hazırlama ve Kullanıma İlişkin Öneriler* Parametre Öneri Seyreltici Koruyucu içeren % 0.9 (luk salin (tercih edilir) Koruyucu içermeyen % 0.9 luk salin* Konsantrasyon 4 U/0.1 ml* ya da enjeksiyon alanına gerekli ünite miktarın salınımını sağlayan uygun bir konsantrasyon Saklama Hazırlama öncesinde Hazırlama sonrasında 2 o ila 8 o C de 24 aya kadar* 2 o ila 8 o C de 4 saat 4 o C de 6 haftaya kadar Kullanım Özel ölçütlere gerek yoktur. * Botox (Allergan) kulanmadan önce prospektüsünü okuyun. 8

9 Hexel, D.M., de Almedia, A.T., Rutowitsch, M., ve ark. tarafından yürütülen ve kullanımından 6 hafta önce hazırlanan botulinum toksin tip A enjeksiyonlarının etkililiğinin değerlendirildiği çok merkezli, çift kör çalışmadan alıntılanmıştır. Dermatol. Surg. 29: 523, Prosedüre İlişkin Hususlar: Enjektör Türü ve Ağrının Azaltılması Uygulama için plastik, tek kullanımlık enjektörler önerilmektedir; gövdesinde potansiyel boşluk bulunmayan insülin enjektörü kullanıldığında çözelti sarfiyatı daha az olabilir. Enfeksiyonların neden olduğu rahatsızlık hissini azaltmaya yardımcı olması açısından topikal anestezi fayda sağlayabilir. Doz ve Enjeksiyon Yerine İlişkin Hususlar Yüz estetiği çerçevesinde hastanın değerlendirilmesi süreci, tek başına kırışıklığın giderilmesinden çok bir uyum ve dengenin oluşturulmasına yönelik bir tedavi planını gündeme getirmektedir. Hastanın görünümüne katkı sağlayan değişkenlerin anlaşılması, hasta ve hekimin birlikte belirlediği estetik hedefe yönelik tasarlanmış, bireye özgü bir tedavi planının geliştirilmesine katkı sağlayacaktır. Enjekte edilecek ünite sayısı, enjeksiyonun yapılacağı özgül bölgeye ve bu bölgedeki kasların, kütleleri de dahil olmak üzere özelliklerine göre değişmektedir. Kas kütlesi cinsiyet ve bireysel değişkenliklere bağımlıdır. Genel olarak erkeklerin kasları daha büyük kütleye sahiptir ve bu nedenle toksinin daha yüksek dozlarda kullanımını gerektirir. Uygulanacak doz ve enjeksiyonun yapılacağı noktalar, kasların dinlenme halinde, normal hareket halinde ve maksimum kasılma sırasında nasıl bir davranış sergilediği bulgusuna temellendirilir. Cilt kalınlığı ve dokusu dozun belirlenmesinde etkilidir. Enjeksiyonlar genellikle kas içine yapılmasına (intramüsküler) karşın, dermis tabakasının kalınlığı enjeksiyon tekniğini etkileyebilir. Örneğin Asya ırkından olan kişilerin cildi daha kalındır ve beyaz ırka göre daha fazla miktarda kollajen lif içermektedir. Eşdeğer bir sonuç elde etmek için, daha kalın cilde sahip bireylerde ince ciltli bireylere göre genellikle daha yüksek dozlara gerek duyulmaktadır. Söz konusu miktar kas yığınına bağımlıdır. Perioküler ve perioral alanlar dışında (bu alanlarda enjeksiyonlar yüzeyel uygulanmalıdır), intramüsküler 9

10 enjeksiyonlar ciltle dik açı oluşturacak şekilde yapılmalı, kasın şişkin kısmına yönlendirilmelidir. Cildin ince olduğu olgularda enjeksiyonlar subkutan düzlemde yüzeysel olarak uygulanmalıdır. TABLO II Tedavi Planının Etkileyen Değişkenler Değişken Estetik hedefler Enjeksiyonun yapılacağı bölge (ler) Cinsiyet Kas kütlesi Etnik özellikler Anatomik değişkenler Hareket Etki Bütüncül tedavi planının geliştirilmesi Doz, enjeksiyon alanları, tekrar tedavisi aralığı Genellikle erkekler için daha yüksek dozlar; estetik hedefler Daha büyük kaslar için daha yüksek doz Estetik idealler, cilt kalınlığı, işlevsel anatomi enjeksiyon bölgeleri ve dozaj İşlevsel anatomi ve enjeksiyon alanlarını gösterir. Hastanın Seçimi, Eğitim ve Danışmanlık Botulinum toksin tip A tedavisiyle ilişkili advers olaylar seyrek görülmesine rağmen, prosedür öncesi ve sonrası uygulanacak bazı önlemler ve teknik ayrıntılar başarı olasılığını artırabilir. Örneğin hastalara, tedaviden önceki 10 ila 14 günlük süre içinde E vitamini, aspirin, aspirin içeren ürünler ve non steroidal antiinflamatuvar ilaçlar gibi pıhtılaşmayı baskılayan ilaçların kullanımından kaçınmalarının hatırlatılması morarma olasılığını azaltabilir. Tedavi sonrasına yönelik özgül uygulamalar tedavi alanına göre değişiklik göstermesine rağmen, klinisyenler tarafından bazı evrensel öneriler geliştirilmiştir. 10

11 TABLO III Hastalara Yönelik Tedavi Sonrası Uygulamalar Uygulama Konsensüs (grup %) 1. Tedavi alanına masaj? a. Evet b. Hayır Notlar Tedavi alanına hastalar masaj yapmamalıdır. Bazı bölgeler enjeksiyon sırasında hekimin uygulayacağı hafif bir masajdan yarar görebilir. Masajın yönü önemlidir, özgül bölgelere bakınız. 2. Tedavi gören kaslar kasılmalı mı? a. Evet b. Hayır 3. Aktivite sınırlanmalı mı? a. Evet b. Hayır 4. Eğilmekten kaçınılmalı mıdır? a. Evet b. Hayır 5. Tedavi sonrasında 2 saat süreyle sıcaktan kaçınılmalı mıdır? a. Evet b. Hayır 6. 2 saat süreyle uçağa binmekten kaçınılmalı mıdır? a. Evet b. Hayır Hastalara, enjeksiyon yapılan alanı yaklaşık 90 dk. ila 2 saat süreyle kasmaları önerilmelidir, bu uygulama toksinin tutulumunu hızlandırabilir. Aktivitenin sınırlanması istenmeyen yayılımı azaltabilir, ancak bu konu üzerinde uzlaşı sağlanmamış ve ilişkili kontrollü çalışmalar yürütülmemiştir. Bu uygulama da istenmeyen yayılımı azaltabilir ancak yukarıdaki sınırlılıklar burada da geçerlidir. Botolinum toksin tip A tedavisinin uzun dönemdeki güvenilirliğini doğrulamıştır. Enjeksiyon yerinde ağrı ve morarma toksinin kendisiyle değil, eneksiyon yöntemiyle ilişkilendirilmiştir. Göz bölgesinde enjeksiyon yerinin dikkatli seçimi pitozis olasılığını en aza indirebilir. Botulinum toksin tip A, enjeksiyonun yapılacağı yer(ler)de bir enfeksiyonun olması durumunda ve albümin de dahil olmak üzere formülasyonun herhangi bir bileşenine bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Aşağıda belirtilen ancak bunlarla sınırlı olmayan bazı durumlarda botulinum toksin tip A uygulaması sırasında dikkatli olunması önerilmektedir: 11

12 Periferal motor nöropatik hastalıkları ya da nöromüsküler bozuklukları olan hastalar; örneğin miyasteniya gravis ya da Eaton-Lambert sendromu olan hastalar klinik açıdan anlamlı sistemik yan etkiler açısından artan risk altında olabilirler. Aminoglikozit antibiyotikler ve nöromüsküler aktarımı engelleyen diğer ajanlarla eşzamanlı uygulama; bu uygulama botilunum toksin tip A nın etkisini artırabilir. Enjeksiyon yerinde, inflamasyonlu cilt bozuklukları olan hastaların tedavisi. Hamilelik (hamilelik kategorisi C); hamilelik sırasında kazara uygulanan toksin tedavisi bildirilen herhangi bir teratojenite bulgusu ya da hamilelik sorunu bulunmamasına rağmen hamilelerde dikkatli olunmalıdır. Emzirme; toksinin insan sütüne geçip geçmediği yada bebeğin sinir sistemi j üzerinde etki oluşturup oluşturmadığı / bilinmemektedir. Şekil 1. Glabellar kompleks kasları. Sommer, B ve Sattler, G nin izniyle çoğaltılmıştır. Estetik Tıpta Botulinum toksini. Berlin; Blackwell Wissenschafts- Verlag,

13 GLABELLAR KOMPLEKS VE DİKEY KAŞ ÇATMA ÇİZGİLERİ Dikey kaş çatma çizgilerinden sorumlu olan glabellar kompleksin kas yapısı, botulinum toksin tip A enjeksiyonlarının en sık yapıldığı ve yayınlanan çalışmaların üzerinde en çok yoğunlaştığı alandır. Anatomi Glabellar kompleksin birincil kasları kaş çatma (m. corrugator supercilii) kası, M. procerus ve M. depressor supercilii dir (Şekil 1). Buna ilave olarak, göz kapatma kası (M. orbiculariz oculii) ve M. frontalisin mediyal lifleride bu yapıya katılabilmekte; bu kasların lifleri kaş çatma kasının lifleriyle iç içe geçmektedir. M.corrugator M.procerus TABLO IV Glabellar Kompleks Kasları* Kas Lokasyon Köken/Yerleşim /Yönelim M.orbicularis oculi (medial);kimi zaman ayrı bir kas olduğu düşünülür ve depressor supercilii olarak adlandırılır. İki taraflı, M.frontalisin derininde, periosteum yüzeyinde, üst mediyal orbitin frontal kemiğin hemen üzerindeki kas Vertikal orta çizgide; burun köprüsü üzerindeki yassı bir kas Corrugator kasların yüzeyinde yer alan iki taraflı, ince kas 13 Birincil İşlev Kaşlara mediyal olan Kaş addüktörü frontal kemik; galeanın alt (depresör); kaşları tarafına, kaşın mediyal aşağı ve mediyal baş kısmının hemen yönde hareket ettirir üzerine tutunur; yukarı kısımda yaklaşık 30 derecelik bir açıyla yatay uzanır Burun kemiğinin ve üst lateral burun kıkırdağının alt kısmı; nazal kökenin üzerindeki deriye tutunur; frontalis, corrugator ve orbicularis occuli kaslarıyla içi içe geçer; dikey yönelimlidir Üst dorsum; corrugator kasın mediyal kısmının yanında, galeanın alt kısmına tutunur; dikey yönelimlidir Kaş depresörü; kaşların mediyal baş kısmını aşağı iter; nazal dorsum üzerinde transvers çizgiler oluşur Kaş depresörü * Wieder, J.M., ve May, R.L. Understanding botulinum toxin: Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Surg. 24:

14 1172, 1998; ve Kaminer, M.S., Hruza, G.J. Botulinum A exotoxin injections for photoaging and hyperhidrosis. M.S. Kaminer, J.S. Dover ve K.. Arndt (editörler), Atlas ofcosmetic Sıırgery, 1. Baskı Philadelphia: Saunders, 2002, Sayfa Tedavi planı kasların iç içe geçme durumunu ve kas aktivitesinin botulinum toksin tip A enjeksiyonu etkisini öngörmek açısından ne derecede karşıt olduğunu göz önünde bulundurmalıdır. örneğin M. depressor supercilii liflerine uygulanan tedavi kaşların mediyal kısmının bir miktar kalkmasına yol açacaktır, bunun nedeni M. frontalis aktivitesinin büyük bir çoğunluğunun karşılanmamasıdır. Enjeksiyon Tekniği Erkeklerde kaşların biçimi yatay bir eğilim gösterirken kadınlarda hafif bir yay şekliyle karakterizedir. Erkeklerde, kadınlara oranla daha fazla sayıda enjeksiyonun yapılabileceğini ifade etmişlerdir. TABLO V Glabellar Çizgilerin Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef Kaslar Corrugator, procerus, depressor supercilii, orbicularis oculi, frontalis kasları Enjeksiyon Nokta Sayısı (aralık) 5 ila 7; erkeklerde daha fazla sayıda yere enjeksiyon yapılması gerekebilir Toplam Başlangıç Dozu* (genel aralık) Kadınlar: 20 ila 30 Ünite Erkekler: 30 ila 40 Ünite * Bireysel hasta değişkenlerine bağlı olarak daha yüksek başlangıç dozları kullanılabilir. Toplam Başlangıç Dozları Botox reçetelendirme bilgilerine göre önerilen toplam tedavi dozu 20 U dur. Konuyla ilgili literatür taramasında toplam başlangıç dozunun 10 ila 80 U arasında kullanıldığı, toplam doz ortanca değerinin ise 20 U ya karşılık geldiği gözlenmiştir. Cinsiyet, çalışmaların büyük bir çoğunluğu, erkeklerle karşılaştırıldığında daha düşük başlangıç dozunun uygulandığı kadınlarda yürütülmüştür. Kadınlarda gerçekleştirilen yakın tarihli bir doz aralığı çalışması, glabellar 14

15 komplekste 7 noktaya enjekte edilen 10 U luk dozun 20 U, 30 U ya da 40 U dan daha az etkili olduğunu doğrulamıştır. Şekil 2. Kadınlarda (yukarıda) ve erkeklerde (aşağıda) glabellar kompleksle ilişkili enjeksiyon yerleri. Kadınlar için beş, erkekler içinse yedi enjeksiyon noktası söz konusudur. Bu rakamlar tedavinin başlangıcına ilişkin genel bir yaklaşımdır; hastanın durumuna bağlı olarak ilave (ya da daha az sayıda) enjeksiyonlar yapılabilir. 2 numaralı bu şekilde yalnızca tek bir merkezi enjeksiyon endikedir, ancak procerus kasını daha yoğun bir biçimde etkilemek üzere, bu merkezi enjeksiyonun üzerine ve altına çeşitli enjeksiyonlar uygulanabilir; söz konusu uygulamalar istenen etki (sonuç) doğrultusunda belirlenecektir. Ek enjeksiyonlar yalnızca periferal olarak ve bu merkezi enjeksiyon noktasının biraz altına yapılabilir; bu uygulama arzu edilen etki açısından orbicularis ve depressor supercilii kaslarının mediyal kısmını etkileyecektir. Uyarı: Orbit üzerinde çok aşağıya enjeksiyon yapmaktan kaçının; güvenli bir uygulama açısından enjeksiyon orbital sınırın dışına yönlendirilmelidir. 15

16 Erkeklerde yürütülen bir doz aralığı çalışmasında glabellar komplekse enjekte edilen toplam 20, 40, 60 ya da 80 U luk dozlar değerlendirilmiştir. Değerlendirme ve Tekrar Tedavisi Başlangıç tedavisine verilen yanıtın değerlendirilmesiyle ilişkili olarak, yalnızca bir sorunun olduğu ya da yanıtın yeterli olmadığı koşulda hastaların tedaviden 14 gün sonra tekrar değerlendirilebileceğini ifade etmiştir. Bu noktada hastanın sergilediği tabloya göre doz ayarlaması ya da bazı rötuşlar yapılabilir. Bir ara değerlendirme zorunlu değildir, tedavinin tekrarı için önerilen aralık 3 ila 4 aydır. Etki süresi, erkekler ve kadınlar için yayınlanmış bazı verilerin de desteklediği üzere uygulanan toplam ünite dozla ilişkilidir. Bazı olgularda tekrar tedavisi 5 ila 6 aydan önce uygulanmayabilir. Glabellar Kompleksin Tedavisine İlişkin Bazı Özel Hususlar Botulinum toksin tip A tedavisi, yüzey yeniden yapılandırma (resurfacing) ve cerrahi gibi diğer prosedürler ve dolgu maddeleriyle birlikte kullanılmaktadır. Bazı uzmanlar, lazerle yüzey yeniden yapılandırma uygulamasından ve diğer prosedürlerden 1 ila 2 hafta önce uygulanan botulinum toksin tip A tedavisinin genel anlamda daha iyi sonuçların elde edilmesine katkı sağladığını düşünmektedir. Botulinum toksin tip A tedavisi yüz germe uygulamasından önce ya da sonra yapılabilir ancak yüz cerrahisinden sonra en az 2 ila 4 haftanın geçmesi gerekmektedir. Anahtar Noktalar 1. Dinlenme ve animasyon halinde yüz ifadesini belirleyin. 2. İlişkili kasların hareket aralığını değerlendirin. 3. Dinlenme ve kasılma sırasında kasları palpe edin. 4. Kaş pozisyonunu belirleyin. Kadınlarda kaşların alınmış ya da çizilmiş olup olmadığını dikkate alın. 5. Mevcut asimetrileri değerlendirin ve botulinum toksin tip A nın olası etkilerini belirleyin. 16

17 6. Orbit üzerinde enjeksiyonu çok aşağıya uygulamaktan kaçının; güvenli bir uygulama açısından enjeksiyonlar orbital sınırın dışına yönlendirilmelidir. 7. Lateral kaş enjeksiyonlarında dikkatli olun, üst orbital sınırın oldukça üzerinde durun. 8. İğneyi periosteuma sokmanız ve merkezi kaş depresörlerine etkin tedavi uygulamak için geri çekmeniz gerekmemektedir; ancak kaş pozisyonuyla ilgili arzu edilen etki enjeksiyon düzlemini belirleyecektir. 9. Mevcut anatomik özellikleri değiştirebilecek bir ameliyat geçirmiş hastalarda dikkatli olunması gerekmektedir. 10. Bireylerde gereken doz uygulamalarını etkileyen değişkenlerin farkında olun. 11. Önerilen başlangıç dozlarıyla tedaviye başlayın, gerekli görüyorsanız iki haftalık değerlendirme sürecinde tedaviye daha fazla ünite ya da ilave enjeksiyon alanları ekleyebilirsiniz. 12. Kasları bütünüyle paralize etmeyin. 13. Bütüncül etkiyi planlama aşamasında hastanın beklentileri kadar kültürel bakış açılarını da göz önünde bulundurun. 14. Yumuşak dokunun artırılması ya da cerrahi müdahale gibi diğer tedavi seçeneklerine ihtiyaç olup olmadığını belirleyin. YATAY ALIN ÇİZGİLERİ Alındaki frontal kasın işlevi kaşın kaldırılmasıdır, ayrıca bu kas yatay alın kırışıklıklarının gelişimiyle ilişkilendirilmektedir. Alına uygulanan tedavinin amacı, frontal kasın bazı hareketlerini korumak ve bütüncül bir paralizden kaçınmaktır. Deneyimsiz uygulayıcılar için frontal kasın oldukça zorlayıcı bir alan olabileceğini ifade etmektedir: (1) frontal kasın yapısal anatomisiyle ilişkili bireyler arası değişkenlik; (2) frontal kasın işlevsel (alışkanlık/ifade) anatomisiyle ilişkili bireyler arası değişkenlik; (3) kaşta pitozis görülme olasılığı ve çizgilerin giderilmesindeki olası başarısızlık nedeniyle tek başına frontal kasa uygulanacak tedavinin güçlüğü ve (4) aşırı müdahale ve buna bağlı cansız, ifadesiz bir görünümün elde edilmesi olasılığı. 17

18 Şekil 3. Frontal kas. Anatomi Frontal kasın mediyal lifleri lateral liflerden daha fibröz bir yapıya sahip olabilirler. Enjeksiyon Tekniği Estetik hedeflere ve hastanın bireysel özelliklerine bağlı olarak enjeksiyon noktalarının sayısı değişkenlik gösterir. Enjeksiyon nokta sayısından bağımsız olarak, kaşların konumunu olduğu gibi korumak ya da kaldırmak isteyen bireylerde pitozis olasılığını azaltmak üzere tüm enjeksiyonların orbital sınırın 1 ila 2 cm üzerine yapılması önemlidir. Alnın üst tarafındaki üçte ikilik kısım çalışma alanıdır.kadın hastalarda kaşların doğal pozisyonunu belirlemeye ve kaşların alınıp alınmadığı ya da boyanmış olup olmadığı hususunda bilgi sahibi olmaya özen gösterilmelidir. Grup üyeleri, kaşların üstünde bulunan ilk yatay çizgiye enjeksiyon yapılmasından kaçınılması gerektiğini ileri sürmüştür. Ayrıca, botulinum toksin tip A enjeksiyonunun yapılmaması gereken alt çizgileri yumuşatmak için bir dolgu malzemesine gerek duyulabilir. 18

19 Toplam Başlangıç Dozları Klinisyenlernin % 94 ü, kadınlarda toplam başlangıç dozu olarak 10 ila 20 U yu önermiştir. Erkek hastalar için, grubun % 32 si 20 U luk bir dozla tedaviye başlanmasını önerirken, % 46 sı 30 U luk bir dozun gerekliliğini savunmuştur. Hesaplanan özgün doz kadınlar için 15 U, erkekler içinse 20 U olarak belirlenmiştir. Frontal kas, M.procerus, M.corrugator ve M.orbicularis oculi ile etkileşim içindedir TABLO VI Frontal Kas* Kas Lokasyon Köken/Insersiyon/Oryantasyo n Alında, kaşların üzerinde ve saçlı derinin altında Değişkenlik göstermekle birlikte koronal sütürün yakınında, galea aponeurotica / frontal kemiğin suprasiliyer sırtının üzerinde ve M.procerus, M.corrugator ve M.orbicularis oculi liflerinin üzerinde eklemlenmiştir; dikey yönelimlidir. Birincil işlev Kaşların kaldırılması * Wıeder, J.M., ve May, R.L. Understandıng botulınum toxm: Surgıcal anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Sıırg. 24: 1172, 1998; ve Kaminer, M.S., Hruza, G.J. Botulinum A exotoxin injections for photoaging and hyperhidrosis. M.S. Kaminer, J.S. Dover ve K.. Arndt (editörler), Atlas ofcosmetic Surgery, 1. Baskı Philadelphia: Saunders, 2002, Sayfa

20 Şekil 4. Erkeklerde (üst resim) ve kadınlarda (alt resim) yatay alın çizgilerine ilişkin olası enjeksiyon yerleri. (Sol) Enjeksiyon öncesinde göz üstündeki kısmın kaldırılmış durumu; (sağ) enjeksiyon sonrasında göz üstündeki kısmı kaldırma girişimi. Alın çizgilerinin tümüyle giderilmesini isteyen erkek hastaların kırışıklıkların en üst düzeyde giderilmesi karşılığında kaçınılmaz olan belirgin pitozis indüksiyonunu kabul edeceğini dikkate alın (bu durum çoğu kadın hasta için kabul edilemez bir durumdur). Gösterildiği üzere, corrugator kaslara yapılan eşzamanlı bir enjeksiyon pitozis indüksiyonunu azaltabilir. Erkek hastanın fotoğrafları Fagien, S den alıntılanmıştır. Yüz estetiğinde Botulinum Toksin tip A : Yüz biçimlendirmedeki rolü. Plast.Reconstr.Surg. 112 (Ek): 6S, 2003; Kadın hastanın fotoğrafları Rod Rohrrich in izniyle yayınlanmıştır 20

21 Yatay Alın Çizgilerinin Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef Kaslar Frontal kas, 1 ancak yüzün genel biçimi açısından M.procerus, M. corrugator ve M.orbicularis oculi ile söz konusu olan etkileşimler dikkate alınmalıdır Enjeksiyon Nokta Sayısı (aralık) 4 ila 8; anatomik ve estetik değerlendirmelere bağlı olarak daha çok ya da daha az sayıda enjeksiyon gerekebilir Toplam Başlangıç Dozu (genel aralık) Kadınlar: 1 5 U; 10ila20U Erkekler: 20 ila 30 U Her bir enjeksiyon noktasına uygulanan ünite: Toplam doz, planlanan enjeksiyon noktası sayısına bölünür ve tedaviye düşük dozla başlanır. Her bir noktaya 1 ila 5 ünitelik enjeksiyon yapılır; erkeklerde daha yüksek dozlar kullanılır. Değerlendirme ve Tekrar Tedavisi Başlangıç dozunun düşük olması ve üst yüzdeki dengenin kaşların konumuyla ilişkili olması nedeniyle, ilave tedavilerin ya da ince düzeltimlerin iki hafta içinde yeniden değerlendirilmesi şiddetle önerilmektedir. Bu noktada, kaşların pozisyonu yeniden belirlenebilir ve düşük miktarda botulinum toksin tip A uygulamalarıyla ayarlanabilir. Yatay çizgiler için tedavinin tekrarlanma aralığı 3 ila 6 aydır. Yatay Alın Kırışıklıklarının Tedavisine İlişkin Özel Hususlar Yaşlı hastalar görme alanlarını artırmak amacıyla frontalisi kullanabilirler. Dolayısıyla bu koşullarda dikkatli davranılması gerekmektedir. Erkekler alın çizgilerini kadınlara oranla daha fazla tolere etmektedir ve bu uygulama için her zaman en uygun adaylar olmayabilirler. Anahtar Noktalar 1. Botulinum toksin tip A enjeksiyonu konusunda daha deneyimsiz olan uygulayıcılar kaşın en az 2 cm üzerinde kalmalıdır. 2. Kaşın pozisyonuyla ilişkili asimetrileri belirleyin. Alma yapılan 2 enjeksiyon kaşları simetrik duruma getirmek için yeterli olabilir. 3. Kaşın alaycı bir ifadeye sahip olmasını engellemek için enjeksiyon yerlerinin yeterince lateral olduğundan emin olun, ancak alının alt lateral 21

22 bölümünden kaçının. Yükseğe yapılan lateral bir enjeksiyon, kaşın yan tarafa doğru belirgin biçimde kalkmasına neden olabilir. 4. Procerus kasma enjekte edilen az miktarda botulinum tip A toksini pitozisi engellemeye yardımcı olabilir. 5. Bazı şematik resimlerde yer almamasına rağmen birçok hastada söz konusu alanda frontal kas lifleri bulunmaktadır, bu nedenle bir midline enjeksiyonu dikkate alınmalıdır. 6. Konsensüs grubunun bazı üyeleri uyumlu bir sonuç elde etmek için frontal kasın ve kaşı aşağı doğru iten kasların aynı anda tedavi edilmesini önermektedir. Diğer üyeler ise kullanılan botulinum toksini miktarını azaltmak için bu enjeksiyonların ayrı ayrı yapılmasını önermektedir. Yayılım ve üst üste binme hareketsizlikle sonuçlanabilir. Tedavilerin ayrı ayrı uygulandığı koşulda ilk önce depresör kaslar tedavi edilmeli, iki hafta sonra frontal kasa tedavi uygulanmalıdır. Tercih edilen yaklaşım, tedavi öncesinde gerçekleştirilen estetik analiz bağlamında gerçekleştirilmelidir. 7. Frontal kasa yaptığınız uygulamaya düşük dozla başlayın, alında hareketsizliğe neden olacak bir toksin dozundan kaçının. Bu yaklaşım tedavi etkisinin üst yüzde daha tekdüze bir dağılım göstermesini kolaylaştırabilir ve tedavi süresince yüzdeki uyumu belirginleştirebilir. 8. Enjeksiyon noktalarını hastanın kas fonksiyonuna ve gözlenen hareketlerine uygun olarak dağıtın. 9. Enjeksiyonlar çok fazla merkezi olduğunda kaş biçiminde alaycı bir görünüm elde edilebilir. 10. Merkezi olarak odaklanan enjeksiyonlar lateral kısımların kaldırılmasına olanak tanıyabilir. 22

23 GÖZ KENARINDAKİ KIRIŞIKLIKLAR (CROW S FEET = KAZ AYAĞI) Yaygın olarak kaz ayağı olarak adlandırılan lateral orbital kırışıklıklar fotoyaşlanma ve kas aktivitesinden kaynaklanmaktadır. 47 Burada amaç, kırışıklıkları iyileştirmek ya da yumuşatmak ve hareket kaybı oluşturmadan daha yumuşak bir görünüm kazandırmaktır. Yayınlanan çalışmalarda, güvenli ve etkin bir sonuç için botulinum toksin tip A nın görece düşük dozlarda kullanıldığı gözlenmiştir. M. orbicularis oculi nin önemli işlevleri göz önünde bulundurulduğunda - göz kapağının istemli ya da istemsiz kapanması, göz kenarındaki kırışıklıkların giderilmesine yönelik tedavilerin salık verilebilir nitelikte olmadığı konusunda hastalan bilinçlendirme sürecinde danışmanlık hizmetleri büyük önem taşımaktadır. Şekil 5. Orbikularis okuli kası. Enjeksiyon tekniği Anatomik özelliklerin benzerliğine rağmen, göz kenarındaki kırışıklıklar birçok farklı biçimde ortaya çıkar ve farklı tedavi stratejileri gerektirebilir. 53 Genellikle tercih edilen enjeksiyon nokta sayısı her bir alan için iki ila beştir 23

24 (Tablo IX). Kimi durumlarda daha fazla alana enjeksiyon yapılabilir, bu durum lateral kantusta ortaya çıkması istenen diğer etkilerle ilişkilidir. 10 Enjeksiyonun yapıldığı yer, orbikularis kasının lateral liflerinin dikey konumlu kısımlarında orbital sınırdan yaklaşık l ila 1.5 cm ötede lateral konumlandırılmalıdır. Kesin enjeksiyon noktalan, kas aktivitesi ve gözlenen çizgilerin yapısını da içeren tedavi öncesi analize göre belirlenir (Şekil 6 ve 7). 56 TABLO VIII M. Orbicularis Oculi* Kas Lokasyon Köken/İnsersiyon Birincil İşlev Palpebral Göz kapaklarını Palpebral İstem dışı göz kapama; diğer kısım kaplar ligament/palpebral raphe kısımlarla birlikte çalışır Orbital kısım Alnın alt kısmından yanağın ön Maksillanın frontal çıkıntısı / kendi kökeni yakınında tutunur; üst Kaşları mediyal yönden hareket ettirir; bu kasın lateral kısmı alnın lateral kısmını kısmına orbitayı lifler oksipitofrontal ve aşağı bastırır; üst yanak çevreler korrugatör supersili yardımcı elevatör kası olarak Lakrimal kısım Orbitanın mediyal tarafında, en küçük ve en içteki kısımdır kasıyla karışır Burun köprüsünün içindeki lakrimal tepe; lakrimal keseden geçer / palpebral kısımla birlikte tutunur da işlev görür Gözü kapamak üzere kasın diğer kısımlarıyla etkileşir Wieder, J.M., ve May, R.L. Understanding botulinum toxin: Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Surg. 24: 1172, 1998; Göz Kenarındaki Kırışıklıkların Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef Kaslar Lateral orbikularis kasının lateral kısımları Enjeksiyon nokta sayısı (aralık) 2 ile 5 (bazı özel olgularda daha fazla olabilir) Toplam başlangıç Dozu* (genel aralık) 12 ila 30 U * Kas kütlesiyle ilişkili cinsiyet farklılıkları estetik hedeflerde cinsiyete göre gözlenen farklılıklarla dengelenmektedir. Lateral kantal kırışıklıkların giderilmesini kadınlar erkeklere oranla daha fazla talep etmektedir. 24

25 Şekil 6. Tipik bir enjeksiyon paterni; diğer tüm enjeksiyonlar bu paternden modifiye edilebilir. Bu resimde, lateral kantus bölgesinde dört noktada enjeksiyon uygulanabilecek tipik bir hasta görülmektedir. Bu noktalar, hastanın durumu ve arzu edilen etkiye bağlı olarak değiştirilebilir (hafif bir değişiklik). Steven Fagien in izniyle yayınlanmıştır. 25

26 Şekil 7. Göz kenarındaki kırışıklıkların tedavisi. (Üst resim) Orbikularis okuli kasının lateral liflerinin hipertrofısi ve bunun sonucu oluşan yatay kaz ayağı (göz kenarındaki kırışıklıklar) görünümü (beyaz noktalar enjeksiyon noktalarını işaret etmektedir). (Alt resim) Birbirine yaklaşık 1.0 cm arayla uygulanan 2.5 U luk üç intramüsküler botulinum toksin tip A enjeksiyonunun ardından kırışıklıkların eradikasyonu. Toplam Başlangıç Dozları Yatay alın çizgilerinin tedavisinde olduğu gibi bu uygulamada da düşük dozlar tercih edilebilir. Seçilen doz, çizgilerin şiddeti, yerleşimi ve her bir taraftaki enjeksiyon alanı sayısıyla ilişkilidir. Klinisyenler, göz kenarındaki kırışıklıkların tedavisine kadınlarda 8 ila 16 U (%96), erkeklerde ise 12 ila 16 U (%89) ile başladıklarım ifade etmişler ancak görece az deneyime sahip klinisyenlerin daha düşük dozları kullanmalarını salık vermişlerdir. Her bir enjeksiyon noktasına uygulanan ünite. Toplam doz planlanan enjeksiyon noktası sayısına bölünür ve düşük bir dozla uygulamaya başlanır. Klinisyenler her bir enjeksiyon yerine yaklaşık 3 ila 4 U enjekte ettiklerini belirtmişlerdir. Bazı durumlarda erkek hastalara kadınlardan l ila 2 U daha yüksek doz uygulanabilecektir. Erkekler, gülme çizgilerini genellikle kadınlardan daha iyi tolere etmekte ve kaş kaldırma uygulamasını daha az talep etmektedir. İğne orbitadan uzağa yönlendirilmelidir. Enjeksiyon sonrasında basınç ve/veya buz uygulaması morarmayı en aza indirebilir. 26

27 Anahtar Noktalar 1. Çizgi paterninin ve dinamik kaş ve yanak pozisyonlarının değerlendirilmesi açısından hastadan yüzünü hareket ettirmesini isteyin. 2. Kantal alanın aşağıda kalan üçte ikilik kısmındaki kırışıklıkları dikkatle tedavi edin. 3. Göz kapağındaki gevşekliği bir snap testiyle değerlendirin. Gevşeklik göz kapağının dışarı doğru dönmesi açısından bir potansiyel oluşturmaktadır, bu doğrultuda daha alt kısımlara uygulanan enjeksiyonlardan kaçınılabilir. şarttır. 4. Cerrahi müdahale geçirmiş olan hastalarda dikkatli davranılması 5. Hastaların çoğunda zigomatik arkın ve zigomatik majör kasın altındaki alana tedavi uygulamaktan kaçının. Bu alana yapılacak bir enjeksiyon dudak ve yanak pitozisine neden olabilir. 6. Aşırı uygulama ve göz kapağı pitozisi riskine karşı tedaviye düşük dozlarla başlayın; daha açık bir bakışa sahip olmak isteyen Asya ırkından hastalar diğer hastalara uygulanan dozun bir buçuk katı dozla tedavi edilebilir. 7. Özellikle derin kırışıklıkları olan hastalardan enjeksiyon sırasında yüzlerini hareket ettirmelerini istemek prosedür açısından yardımcı olabilir. 8. Lateral kantusta venlerin geçtiği yerlere uygulama yapmaktan kaçının; uygun ışıklandırma ve büyütme koşullarında venlerin geçtiği yerleri belirlemek olanaklıdır. edin. 9. Göz kuruluğu hikayesi olan hastaların tedavisinde dikkatli hareket 10. Enjeksiyonları yüzeyel uygulayın; intradermal ya da subdermal blebler kullanın, iğneyi orbitadan uzağa yönlendirin. 11. Ekimozları önlemek için buz uygulayın. 27

28 BURUN KENARINDA AŞAĞI DOĞRU UZANAN ÇİZGİLER (BUNNY LINES) Bu çizgiler burnun iki tarafında oluşur ve Şekil 8 de gösterildiği şekilde aşağı doğru ışınımsal olarak uzanır. Procerus kasının aktivitesine bağlı oluşan transvers çizgilerden ayrımsanmalıdır. Bu çizgiler burnun düzenli kırışması sonucu oluşur ve müdahale öncesi analizde değerlendirilmelidir. Literatür taramasında, bu çizgilerin tedavisine yönelik tek bir çalışmaya rastlanmıştır. Buna karşın klinisyenler bu çizgileri özgün bir biçimde, glabellar kompleksle bir arada tedavi ettiklerini dile getirmiştir. Anatomi Burun kenarındaki ışınımsal çizgiler JVI.nasalis in transvers kısmının kasılması sonucu /ortaya çıkmaktadır. Bu kısım maksilladan köken alır ve diyagonal olarak burun köprüsünün üzerinden geçer. İnce aponeuroza kadar yayılır, karşı taraftaki kasın aponörozu ve procerus kasının aponörozuyla devam eder. Enjeksiyon tekniği Orta hata yapılan düşük dozlu bir enjeksiyon burun kenarındaki ışınımsal çizgilerin yumuşatılması için genellikle yeterli olmaktadır. Gerekli görüldüğünde burunun her bir tarafına düşük dozlu bir enjeksiyon yapılabilir (Şekil 8). Enjeksiyonlar görece yüzeyel olmalıdır. 28

29 Şekil 8. Burunun iki tarafında aşağı doğru uzanan ışınımsal çizgilere yönelik nasalis kasına uygulanan enjeksiyonlar. Steven Fagien in izniyle yayınlanmıştır. Toplam Başlangıç Dozları ve Her bir enjeksiyon noktasına uygulanan ünite Klinisyenlernin tercih ettiği toplam başlangıç dozu 2 ila 5 U olarak belirlenmiştir (Tablo X). Her bir nokta için l U lik bir doz yeterli olabilir. Burunun iki tarafındaki çizgilere yönelik bu tedavi erkeklerde kadınlarda uygulandığı kadar sık uygulanmamaktadır, dolayısıyla cinsiyet farklılıkları önemli bir değişken değildir. Tedavi talebinde bulunan erkek hastalara l U kadar daha yüksek bir doz uygulanabilir. TABLO X Burun Kenarlarında Aşağı Doğru Uzanan Işınımsal Çizgilerin Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef kaslar Enjeksiyon noktası sayısı (aralık) Nasalis kası Her bir taraf için 1 enjeksiyon noktası Procerus kası (transvers nazal) Midline da 1 nokta Toplam Başlangıç Dozu* (genel aralık) Eşit olarak dağıtılmak üzere 2 ila 5 U Gerekli durumda 1 U Burunun İki Tarafında Aşağı Doğru Uzanan Çizgilerin Tedavisine İlişkin Özet Bilgiler Nasalis kasının üst kısmına düşük dozlar uygulanmalıdır. Toplam iki enjeksiyon -her bir tarafa bir enjeksiyon- yeterli olacaktır. Procerus kasına uygulanan orta hat enjeksiyonu transvers nazal çizgilere yöneliktir. Anahtar Noktalar l.üst dudakta olası bir düşmeyi engellemek açısından M.levator labii alaeque ve M.levator labii superioris e enjeksiyon yapmaktan kaçının. 2. Aşağı yönde ya da kuvvetli bir masaj uygulamayın, aksi takdirde dudakta pitozis oluşabilir. 29

30 3. Glabellar alanın tedavisi söz konusu olduğunda, toplanmayı önlemek açısından, burunun her bir tarafında nasalis kasının üst kısmına l ila 2 U luk bir enjeksiyonu tedaviye dahil etmeyi göz önünde bulundurun. 4. Morarmayı engellemek açısından oldukça damarlı olan bu alanda enjeksiyonların yüzeyel olmasına özen gösterin. PERİORAL TEDAVİ Şekil 9. M.orbicularis oris. Üst yüzün estetik görünümünde kaşlar nasıl temel bir işlev görüyorsa dudaklar da alt yüzün estetik görünümü açısından temel unsurdur. Yaşlanma, sigara kullanımı ve yüz ifadesi dudakların görünümünde, dikey perioral kırışıklıklar da dahil olmak üzere çok sayıda değişikliğe neden olmaktadır. Orbikularis oris (kasının normal hareketleri, hastalarda görünümleriyle ilişkili yaygın bir hoşnutsuzluk Oluşturan bu çizgileri belirginleştirir. Üst dudaktaki ince kırışıklıklar genellikle dolgu maddeleri ya da yüzey yeniden yapılandırma 30

31 prosedürleriyle tedavi edilmektedir, bununla birlikte botulinum toksin tip A bu alandaki kırışık görünümün giderilmesine yardımcı olabilir. Buna ilave olarak perioral alanda dikkatle uygulanan bir tedavi dudakların dolgun görünmesini sağlayabilir çünkü kasların zayıflaması üst dudağın hafifçe dışa kıvrılmasıyla sonuçlanmaktadır. Bu bölgenin işlevlerinin karmaşık olması ve kasların etkileşimi nedeniyle perioral alanın tedavisi özen ve dikkat gerektirmektedir ve deneyimli kişiler tarafından uygulanmalıdır. TABLO XI M. Orbicularis Oris ve İlişkili Kas Yapıları* Lokasyon Köken/Insersiyon Birincil işlev Ağız orifısini çevreler M. buccinator/m. orbicularis orisin derin tabakalarını oluşturur; caninus/üst dudak; M.depressor anguli oris (trianguli)/ alt dudak; M.quadratus labii superioris, M.zygomaticus, M.quadratus labii inferioris; M. orbicularis oris de maksillaya, burun septumuna ve mandibulaya bağlıdır Dudakların kapanması; dudakların alveolar arka bağlar; dudakları bir arada tutar ve ileri doğru iter; M.depressor anguli oris ağız angulusunu aşağı doğru iter (üzüntü ifadesi) Mythos Anatomy. WchMD Anatomi http: ww\v. invthos.com \vebmd adresinden temin edilebilir. Erişim 9 Haziran 2004; ve Gray s Anatomy on-line. cducalion.yahoo.com/rcference/firay/106.htm adresinden temin edilebilir. Erişim 9 Haziran Anatomi Perioral alan, M.orbicularis oris, M.depressor anguli oris ve M.mentalis de dahil olmak üzere çeşitli kasların bulunduğu bir alandır. M.depressor anguli oris alt çeneden köken alır ve ağız angulusuna tutunur. Bu kaslar ağız anglusunu aşağı doğru iter ve geri çekerler. M.mentalis çeneyi büzer. Bu bölüm, ağzın sfinkter kası olan M.orbicularis oris üzerinde yoğunlaşmıştır (Şekil 9). Lifler kısmen dudak üzerine tutunmuş diğer kaslardan ve dudaklarla ilişkili kaslardan köken almaktadır (Tablo XI). Enjeksiyon Tekniği 31

32 Ortalama enjeksiyon noktası sayısı beş ila altıdır. Ancak söz konusu aralık, her bir tarafa uygulanan bir enjeksiyon ile toplam 11 enjeksiyon arasında değişmektedir (her bir dudağa uygulanan dört enjeksiyon, her bir M.depresor anguli oris e uygulanan bir enjeksiyon ve M.mentalis e ulgulanan bir enjeksiyon gibi). Bazı grup üyeleri tedaviyi yalnızca üst dudağa uygularken, diğer üyeler hem üst hem de alt dudağa enjeksiyon yaptıklarını ifade etmişlerdir. Enjeksiyonlar yüzeyel ve simetrik olmalıdır. Orta hata enjeksiyon yapmaktan (Cupid bow) kaçınılmalıdır. Şekil 10. Perioral alan için enjeksiyon yerleri Ünite Toplam Başlangıç Dozları ve Bir Enjeksiyon Noktasına Uygulanan Perioral alan için toplam başlangıç dozu ortalama 5 ila 6 U dur. Tedavinin M.depressor anguli oris e uygulandığı koşulda mutlaka düşük dozlar kullanılmalıdır (2 ila 5 U gibi). 32

33 TABLO XII Perioral Alanın Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef Kas Enjeksiyon Noktası Sayısı* M.orbicularis oris 2 ila 6; başlangıç için : 4 nokta, 1 nokta/dudağın dörtte birlik kısmı * Bu alandaki tüm enjeksiyonlar simetrik olmalıdır. Perioral Alanın Tedavisine İlişkin Özel Hususlar Toplam Başlangıç Dozu (aralık) Noktalar arasında eşit olarak bölünmüş 4 ila 10 U Dolgu maddeleri ve botulinum toksin tip A nın aynı seansta uygulandığı olgularda hekimlerin büyük bir çoğunluğu öncelikle dolgu maddesini enjekte etmeyi tercih etmektedir. Prensipte bunun nedeni; dolgu maddesinin, botulinum tip A toksininin dudak hattı boyunca yayılmasına neden olmasını engellemektedir. Perioral alana yapılan aşırı uygulama, dudakların kapatılmasında güçlük; b ve p harflerinin telafuz edilememesi gibi konuşma bozuklukları; yemek yeme, diş fırçalama ve pipet kullanma güçlüğü ve kaslardaki durum duyusunun azalması (proprioception) gibi önemli işlev bozukluklarına neden olabilir. Ağza çok yakın olan M.depressor anguli oris in tedavisi diğer kaslara istenmeden yapılan enjeksiyonlarla sonuçlanabilir ve oral yetersizlik, salya akması ve asitmetrik bir gülüşe neden olabilir. Anahtar Noktalar 1. Hasta seçimi ve verilen danışmanlık hizmeti önemli hususlardır. Müzisyenler, şarkıcılar ve toplum önünde konuşma yapanlar gibi meslekleri gereği dudak işlevlerinin birincil önem taşıdığı kişiler botulinum toksin tip A uygulaması için tercih edilen adaylar değildir. Hastaların, tedavinin sağlayacağı fayda konusunda gerçekçi olmayan beklentileri olabilir. Bu hastalara danışmanlık hizmeti sunulmalı ya da tedavi uygulanmamalıdır. 2. Minimum sayıda enjeksiyon noktasına düşük dozlar enjekte ederek konservatif bir tedavi uygulayın (üst dudakta her bir tarafta bir ya da iki nokta); enjeksiyonları her zaman simetrik olmalıdır. 3. Dudak kenarlarına enjeksiyon yapmaktan kaçının; böylesi bir uygulama dudağın sarkması ya da salya akması gibi durumlara neden olabilir. 33

34 4. Dudağın yassı bir biçim almasına engel olmak için üst dudağın orta hattına enjeksiyon yapmaktan kaçının. 5. Dudak marj inlerinden çok uzağa uygulama yapmaktan kaçının. Bu uzaklık vermilion sınırı üzerinde 5 mm den fazla olmamalıdır. 6. Enjeksiyonlar yüzeyel yapılmalı ve masaj lateral uygulanmalıdır. 7.Alt dudağa yapılan enjeksiyonların dudak işlevlerini etkileme olasılığı daha yüksektir; bu nedenle konservatif bir tedavi uygulamayı tercih edin. 8.Botulinum tip A toksinini, dolgu maddeleri ve yüzey yapılandırma prosedürleriyle birlikte uygulamayı göz önünde bulundurun. 9.Perioral alana uygulanan enjeksiyonlar ağrıya neden olabileceğinden uygulama alanını uyuşturmak için buz kullanın. ÇUKUR ÇENE (PORTAKAL KABUĞU = PEAU D ORANGE) Çenenin çukur görünümü konservatif botulinum toksin tip A tedavisiyle azaltılabilir. Çenedeki kolajen ve subkutan yağ kaybının M.mentalis in hareketleriyle birleşmesi sonucu çenede çukurlu bir görüntü oluşmaktadır. Şekil 11. M.mentalis. Sommer, B., ve Sattler, G. nin izniyle yayınlanmıştır. Estetik Tıpta Botulinum Toksini. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag,

35 Şekil 12. Çukur çene görünümü, Timothy C. Flynn ın izniyle yayınlanmıştır. TABLO XIII Çukur Çene Görünümünün Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef Kas Enjeksiyon Noktası Sayısı* Toplam Başlangıç Dozu (aralık) M.mentalis 1 ila 2 (orta hata yapılan tek bir enjeksiyon ya da 2 simetrik, lateral enjeksiyonla başlayın) Kadınlar: 2 ila 6U Erkekler: 2 ila 8U 35

36 Şekil 13. Çukur çene görünümüne yönelik Botox uygulamasına ilişkin enjeksiyon noktaları ve doz. 36

37 BOYUNDAKİ YÜZEYEL KAS BANTLARI (PLATİSMA BANTLARI) Boyundaki yüzeyel kas bantları bazı bireylerde yaşlanma ile ya da cerrahi ritidektomi sonrasında çok belirginleşir. Botulinum toksin tip A tedavisi, cilt esnekliği korunmuş ve submental yağ dokusundaki azalma minimum düzeyde olan hastalarda yarar sağlayabilir. Anatomi Yaygın, ince bir kas tabakası olan platisma pektoral ve deltoid kaslardan köken alır (Şekil 14). 37 Köprücük kemiği (klavikula) üzerinden yukarı doğru, boyunun iki tarafı boyunca ve mandibula yakınındaki derinin altından içe doğru uzanır. Ön lifler karşı taraftaki liflerle iç içe geçebilir. Platisma alt çeneyi aşağı iter, alt dudağı ve ağız kenarlarını aşağı ve yanlara çeker. Yaşlanma ve submental boşluktaki değişimlere bağlı olarak bant oluşumu gözlenir. TABLO XIV Platismal Bandların Tedavisine İlişkin Öneriler Hedef Kas Platisma Enjeksiyon Noktası Sayısı Kadınlar: 2 ila 12/bant Erkekler: 3 ila 12/bant Toplam Başlangıç Dozu* (aralık) Kadınlar: 4 ila 30 U Erkekler: 10 ila 40 U *Bazı uzmanlar 100 U luk toplam doz uygulamaktadır 37

38 Şekil 14. Platisma. Sommer, B. ve Sattler, G. nin izniyle yayınlanmıştır. Estetik Tıpta Botulinum Toksini. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, Enjeksiyon Tekniği Klinisyenlernin %80 i her bir bant üzerinde üç ila beş alana botulinum toksin tip A uyguladıklarını ifade etmişlerdir (Tablo XIV). Diğer üyeler (%20) daha fazla sayıda noktaya enjeksiyon yaptıklarını belirtmiştir. Enjeksiyonlar genellikle aralarında l cm lik boşluk olacak şekilde uygulanır (Şekil 15). Toplam Başlangıç Dozları ve Her bir enjeksiyon noktasına uygulanan ünite Yayınlanan çalışmalarda platisma bantlarının tedavisi için uygulanan botulinum toksinin doz aralığı oldukça geniş bildirilmiştir. Klinisyenler arasında her bir enjeksiyon noktasına uygulanan doz oldukça değişken gözlenmiştir. Her bir bant için uygulanan toplam doz, enjeksiyon yeri sayısı ve kullanılan dozlara ilişkin değişiklikler dikkate alındığında 6 ila 40+ U olarak bildirilmiştir. Genellikle bir seansta iki bant tedavi edilir. 38

39 Şekil 15. Platismal bantlara ilişkin enjeksiyon yerleri. Küçük enjeksiyonlar yatay çizgilere yapılabilir. Fotoğraflar Rod Rohrich in izniyle yayınlanmıştır. 39

40 Platisma Bantlarının Tedavisine İlişkin Özel Hususlar Platisma bantlarının tedavisi, M.depressor anguli oris tedavisi ve yüzün alt kısmındaki hacmi uyumlamak üzere uygulanan dolgu maddelerinin kullanımıyla birleştirilebilir. Platisma bantlarının tedavisi kapsamında, boyun bölgesine uygulanacak liposuctiondan ya da yüzey yeniden yapılandırma işleminden 2 hafta önce botulinum toksin tip A enjeksiyonu da uygulanabilir. Klinisyenlerin büyük bir çoğunluğu öncelikle bandın elle kavranmasını ve enjeksiyonun doğrudan kasın şişkin kısmına yapılmasını önermektedir. Birkaç hekim yüzeyel enjeksiyon uygulayarak botulinum toksininin platizmaya yayılması yaklaşımını benimsemiştir. Kimi klinisyenler en doğru noktanın bulunması amacıyla elektromiyografik yönlendirme tekniğinden yararlanmaktadır ancak klinisyenler bu tekniği kullanmadıklarını ifade etmişlerdir. Anahtar Noktalar 1. Hastalar dikkatle seçilmelidir. Bu uygulama, cilt esnekliği bozulmamış olan genç hastalarda ya da ameliyat sonrası rezidüel bantlar üzerinde daha etkili olmaktadır. 2. Bu alana uygulanan botulinum toksin tip A enjeksiyonunun bazı özel hastalarda boyundaki yatay ( kolye ) çizgileri de azaltabileceğini göz önünde bulundurun. 3. Gerçekçi olmayan beklentiler içinde olmamaları açısından hastalara boyun bölgesinde elde edilecek sonuçların değişkenlik gösterebileceğini açıklayın; platisma bantlarına yapılan enjeksiyonlar cerrahi uygulamaların yerine geçmez, ciltteki gevşemeyi ya da yağ birikimlerini düzeltmeyecektir. 4.Disfaji, disfoni ve boyunda güç kaybı olmamasına dikkat edin. Bağlantı kaslarına uygulama yapmaktan kaçının. Bantların elle kavranması, doğrudan enjeksiyon ve/veya elektromiyografı kullanımı daha doğru bir enjeksiyon güvencesini sağlamalıdır. 5.Daha tatmin edici sonuçlar elde etmek için bir bant üzerine birden çok enjeksiyon yapın. 40

41 TABLO XV Enjeksiyon ve Doz Yönergesi Bölge ve Hedef Kas Glabellar kompleks M.corrugator, M.procerus, M.depressor supercilii, M.orbicularis oculi Yatay alın çizgileri M.frontalis, ancak M.procerus, M.corrigators ve M.orbicularis oculi ile söz konusu olan etkileşimler dikkate alınmalıdır Göz kenarındaki kırışıklıklar M.orbicularis lateralisin lateral kısımları Burun kenarındaki çizgiler M.nasalis M.procerus (transvers nazal çizgiler için) Perioral M.orbicularis oris Çukur çene (peau d orange) M.mentalis Boyun, platisma bantları Platisma Enjeksiyon Noktası Sayısı Toplam Başlangıç (aralık) Dozu (genel aralık) 5 ila 7; erkeklerde daha fazla Kadınlar: 20 ila 30 U noktaya gerek duyulabilir Erkekler: 30 ila 40 U 4 ila 8; anatomik ve estetik değerlendirmeler temelinde Kadınlar: 15 U; U daha fazla ya da daha az Erkekler: 20 ila 30 U sayıda noktaya gerek duyulabilir 2 ila 5 (bazı seçilmiş olgularda daha fazla sayıda 12 ila 30 U enjeksiyon noktası) Her bir tarafa 1 nokta Orta Eşit bölünmüş 2 ila 4 U hatta 1 nokta Gerekirse 1 U 2 ila 6; başlangıçta: 4 nokta, Noktalar arasında eşit 1 nokta/dudağın dörtte biri bölünmüş 4 ila 10 u 1 ila 2 (orta hatta 1 noktayla Kadınlar: 2 ila 6 U başlayın ya da 2 simetrik, Erkekler: 2 ila 8 U lateral enjeksiyon) Kadınlar: 2-12/bant Kadınlar: 10 ila 30 U Erkekler: 3-12/bant Erkekler: 10 ila 40 U 41

42 42

43 MAKSİLLOFASYAL DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİS Dr. Furkan Erol Karabekmez 43

44 44

45 Distraksiyon osteogenezis(do) bir osteotomi sonrası kemik segmentlerinin aşamalı seperasyonu ile indüklenen yeni kemik formasyonunun olduğu cerrahi tekniktir. Distraksiyon osteogenezis ile kemik uzatılması yöntemi ilk defa 1905 yılında Codivilla tarif etmiştir. Yayımlamış olduğu raporda deformite nedeniyle kısa kalmış olan femurun, oblik yönde hazırladığı osteotomiyi takiben, topuğa yerleştirdiği büyük bir çivi ile kg lik kuvvetler uygulayarak tekrarlayan yoğun ve ani axial çekme kuvvetleri ile uzatılmasını tarif etmiştir de, Abbott bu tekniği kemik uçlarını stabilize eden ve osteotomize edilmiş kemik bölgesine direkt çekme uygulayan bir aperey geliştirerek modifiye etmiş ve tibiada uzatma işlemi uygulamış ancak bu uygulama lokal ödem, deri nekrozu, pin yolu enfeksiyonu ve genişleyen bölgenin önceden kestirilemiye ossifikasyonu gibi yüksek komplikasyon riski nedeniyle klinik olarak pek kabul görmemiştir. (Abbott LC) 1950 lerde Rus ortopedist Gavriel İlizarov yeni kemik formasynunda rol oynayan bir çok biyolojik ve mekanik faktörler tanımlamıştır ve ilk olarak ekstremiteleri uzatmak için DO in kullanımı başlamıştır. (1,2,MI ) DO daha sonraları kranyofasyal iskelette uygulanmaya başlanmış. Snyder ve arkadaşları kranyofasyal iskelette kemik distraksiyonunu kullanan deneysel çalışmayı köpek mandibulasında yapmışlardır. (MI 387) Bu çalışmaları Mc.Carthy nin daha geniş hayvan çalışmaları takip etmiştir.(mi 388,389) Bundan sonraki 10 yıl içinde bir çok benzer çalışmada mandibuler ve midfasyal cerrahide DO in uygulamasını bildirilmiştir. (MI ) Kranio fasiyal bölgede bilinen ilk osteodistraksiyon Kazanjian tarafından alt çenenin korpusuna uygulanan modifiye L osteotomisini takiben hastaya kullandırılan over tha face apereyi ile çene ucuna uygulanan aşamalı çekme kuvveti ile gerçekleştirilmiştir (Kazanjian VH) Mc.Carthy nin 1992 de konjenital hipoplazik mandibulanın uzatılmasını bildirmesi İngilizce literatürde DOin ilk kez klinik olarak maksillofasyal alanda kullanılmaya başlaması olmuştur. (3,MI 393) Kranyofasyal distraksiyon hakkında 2 adet kitap çıkmıştır. (4,5) Artan sayıda klinisyen DO in faysal iskelet defektlerinin onarımında kullanmaya başlamıştır. Açıkça görülmektedir ki maksillofasyal problemlerin özellikle ciddi büyüme defekti olan kranyofasyal sendromların tedavisinde DO ciddi potansiyele sahiptir. (Resim 1) Faysal DO çok yeni 45

46 olduğundan dentofasyal problemlerin tedavisindeki tam rolünü dökümente edecek yeterli bilgi henüz yoktur. Bu seminerde DO in biyolojik temellerini, endikaysonlarını ve cerrahi teknikleri gözden geçireceğiz. 46

47 Resim yaşında erkek hasta, çiğneme konuşma güçlüğü, bozulmuş uyku paterni var A.tedavi öncesi profilden görünüm B.tedavi öncesi lateral sefalometrik radyogram C.distraksiyon sonrası sefalometrik radyogram, sağda 5 solda mm.distraksiyon yapıldı D.Tedavi sonrası profilden görünüm Distraksiyon biyolojisi Distraksiyon teknik olarak anatomik bölgesine göre iki kategoriye ayrılır. Endokondral kemiklerin büyüme plağı distraksiyonu, yüzün membranöz kemiklerine uygulanamaz. (bununla birlikte büyüme çağındaki çocuklardaki hızlı palatal expansiyon analog sayılabilir) Maksillofasyal uygulamalardaki predominant distraksiyon metodu kortikotomi veya osteotomi sonrası kemik fragmanları arasındaki iyileşen kallusun distraksiyonudur. İlizarovun tension stres ler kuralı; kortikotomi yada osteotomi sonrası kemik fragmanlarına traksiyon uygulandığında kemik yeni kemik formasyonuyla uzatılabilir. Bu rejenere kemiğin kaynağı iyileşen kallustur. İlizarov organ boyu uzatma deneyimleri ışığı altında distraksiyon osteogenezise ait iki biyolojik prensip bildirmiştir. Bu prensipler günümüzde İlizarov Etkileri olarak bilinmektedir: 1. Gerilim stresin dokuların büyüme ve gelişimi üzerine etkisi 2. Kan dolaşımının ve yükleme kuvvetlerinin kemik ve eklem şekli üzerine etkisi Birinci prensip, düzenli olarak uygulanan çekme kuvvetinin oluşturduğu stres, dokuların rejenerasyonu ve bu dokuların aktif büyüme stimulasyonuna neden olduğunu ifade eder. Yeni oluşan kemik orijinal yapısına ulaşmak amacıyla hızlı bir şekilde yeniden şekillenir. İkinci prensip, kemiklerin ve eklemlerin şekil ve kütlesinin mekanik yüklenme ve kan elemanları arasındaki ilişkiye bağlı olduğunu ifade eder. Eğer kan elemanları normal veya artmış mekanik yüklenmeyi desteklemede yetersiz kalırsa, kemik yapım süreci kesintiye uğrar ve atrofik veya dejeneratif değişiklikler oluşmaya başlar. Aksine, kan elemanları artmış mekanik yüklenmeyidesteklemede yeterli ise kemikte dengeleyici hipertrofik değişiklikler meydana gelir. 47