TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2008: 7 (1)

Transkript

1 Araştırma/Research Article Kor Hek. 2008; 7(1):25-30 Sigara Yolu ile Esrar Kullanımının Gençlerde Pulmoner Hipertansiyon Gelişimine Etkisi [Effect of Hashish Use by the way of Smoking on Development of Pulmonary Hypertension in Youngs] ÖZET AMAÇ: Esrar kullanımının vücut üzerine akut veya kronik çok çeşitli etkileri olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada; sigara yolu ile esrar içen gençlerde esrarın pulmoner arter basıncı üzerine etkilerini inceleyerek pulmoner hipertansiyon gelişimi ile ilişkisinin olup olmadığını ortaya koymayı amaçladık. YÖNTEM: Sigara yolu ile esrar içme alışkanlığı (ortalama 6±1,2 yıl) olan 21 genç hasta (yaş 22,3±2,0) ile herhangi bir yakınması olmayan sağlıklı 25 genç (yaş 22,2±1,5) bireye ekokardiyografik inceleme yaptık. Ekokardiyografi ile triküspit yetersizliği akımı üzerinden Sürekli Doppler akımı ile elde edilen pulmoner arter basıncı ile pulmoner akımın akselerasyon zamanı ve pulmoner akselerasyon zamanı/pulmoner ejeksiyon zamanının oranı ölçüldü. Aynı zamanda nefes darlığı yakınması varlığı da sorgulandı. İstatistikî analizler Mann Whitney-U testi kullanılarak yapıldı. BULGULAR: Gruplar arası bireylerin özelliklerin karşılaştırılmasında anlamlı bir farklılık izlenmedi. Esrar kullanan genç hasta grubunda pulmoner arter basıncı yüksek bulunarak pulmoner hipertansiyon gelişmiş olduğu tespit edildi. Bunu destekler şekilde de pulmoner akselerasyon zamanı azalmış, pulmoner akselerasyon zamanının pulmoner ejeksiyon zamanına oranının azalmış olduğu bulunmuştur. Gerek istirahatta gerekse egzersiz esnasında nefes darlığı yakınması esrar kullanan grupta %85 oranında tespit edilmiştir. SONUÇ: Bu çalışmamızda sigara yolu ile esrar kullanan gençlerde pulmoner hipertansiyon gelişimi ekokardiyografik metot kullanılarak yapılan ölçümler ile ortaya konmuştur. Uyuşturucu madde bağımlılığı ile ilgili gençlere yönelik panellerde esrarın akciğer üzerine bu zararlı ve geri dönüşü imkânsız etkileri de vurgulanmalıdır. Bu hastalara aynı zamanda kardiyoloji konsultasyonu alınarak bu konunun araştırılması gerekirse seri ekokardiyografik muayeneler ile takiplerinin yapılması uygun olacaktır. SUMMARY BACKGROUND: Hashish was reported having either acute or chronic many adverse effects on human body. In this study we aimed to evaluate the probable adverse effects of hashish smoking on pulmonary artery pressure and thus relationship to pulmonary hypertension development in youth by using echocardiographic examination method. METHODS: 21 young patient (age 22.3±2.0) addicted to hashish smoking (duration 6±1.2 years) and 25 healthy youths (age 22.2±1.5) were evaluated echocardiographically. Pulmonary artery systolic pressure through tricuspid regurgitation via continuous wave Doppler and pulmonary wave acceleration time and ratio of pulmonary acceleration time to pulmonary wave ejection time was measured via Pulse wave Doppler by using echocardiography. Also presence of dyspnea was interrogated. Data were analyzed statistically by Mann Whitney-U test. RESULTS: In the comparison of definitive features of groups there is not any significant difference. Pulmonary hypertension was diagnosed in youths addicted to hashish because of raised pulmonary artery pressures, supported by diminished pulmonary acceleration time, diminished ratio of pulmonary acceleration time to ejection time when compared to healthy youths. Dyspnea on either exercise or rest was presented in youths addicted to hashish with 85%. CONCLUSION: In the youth addicted to hashish smoking is closely related to develop pulmonary hypertension due to hashish and its smoke. We brought up that with our echocardiographic findings. This adverse effect of hashish smoking on the lung and the respiratory system is to be emphasized on the seminars or panels to the youth. Also those patients should be consultated to the specialist of cardiology. Serial echocardiographic examination is recommended for development or progression of pulmonary hypertension. Mustafa Aparci 1, Ejder Kardeşoğlu 1, Namık Özmen 1, Bekir Yılmaz Cingözbay 1, Bekir Sıtkı Cebeci 1, Sami İyisoy 2, Cengiz Başoğlu 2, Murat Atalay 1, Mehmet Dinçtürk 1 1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi, 2 Psikiyatri Servisi, İstanbul, Türkiye. Anahtar Kelimeler: Esrar, pulmoner arter basıncı, ekokardiyografi Key Words: Hashish smoking, pulmonary artery pressure, echocardiography Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mustafa Aparcı, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi, Kadıköy, İstanbul, Türkiye. maparci@gmail.com Not: Bu araştırma Uluslararası III. Vasküler Biyoloji Kongresinde poster sunum olarak sunulmuştur. GİRİŞ Kenevir (cannabis) ve türevleri (esrar vb); tıbbi amaçlar için veya zevk verici olarak çok eski tarihlerden bu yana kullanılmaktadır. Ancak zevk verici bir türevi olan esrar son yıllarda gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada özellikle gençler arasında yaygın bir şekilde kullanılmaya 25

2 başlamıştır. İngiltere de okul çağı çocuklarında yapılan bir taramada yaş çocukların %40 nın 18 yaş ve üstü gençlerin ise %59 unun en az bir defa esrarı denediği belirlenmiştir. Üniversite öğrencilerinin ise %50 sinin değişen sıklıkta aldığı, %20 sinini ise en az haftada bir veya daha fazla sıklıkta kullandığı belirlenmiştir (1,2). Günümüzde esrar kullananların büyük çoğunluğu yaş arası grupta olup sıklıkla da okul sıralarında başlamışlardır. Esrarın içeriğindeki temel psikoaktif madde olan 9 -tetrahidrokannabinol (THC) ve diğer kannabinoid türevleri büyük oranlarda sigaranın dumanına karışarak akciğer yolu ile dolaşıma ulaşır. Bunu takip eden dakikalar içerisinde ise objektif ve subjektif etkileri ortaya çıkar (3). Esrar dumanı sigara dumanına göre daha fazla oranda partikül ve daha fazla karsinojen (Örn: Benzpyren) madde içerir. Esrar içenler daha fazla THC ün dolaşıma ulaşmasını sağlamak amacı ile daha derin nefes çekerek bu nefesi daha uzun süre ile tutarlar. Sonuçta bu maddelerin solunum yolları ile teması ve etkileri daha fazla olur (4). Dolayısı ile kronik esrar içiciliği bronşit, amfizem ve trakeobronşiyal epitelinde yassı hücre metaplazisi (kanser öncesi değişiklikler) ile yakından ilişkilidir (5). Bu çalışmada da biz sigara yolu ile esrar kullanımının gençlerde yol açması muhtemel akciğer patolojilerini ekokardiyografik ölçüm ve parametreler ile ortaya koymayı amaçladık. sinüs ritminde idi. Hastaların bireysel özellikleri (yaş, boy, kilo) kayıt edildi. Ekokardiyografik muayene hasta sol yan pozisyonda yatarken standard tarzda VingMed System Five; 2,5 MHz probe (GE Medical System, Hortan, Norveç) kullanılarak yapıldı. Ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Topluğunun önerileri doğrultusunda yapıldı (6). Sol ventrikül ölçümleri yapıldı. Transtriküspit olarak triküspit yetersizliği akımının pik hızı sürekli Doppler yardımı ile ölçüldü. Bernoulli denklemi ile bu pik hız kullanılarak sağ ventrikül ile sağ artiyum arasındaki sistolik basınç gradiyenti elde edildi. Sağ ventrikül sistolik basıncı veya pulmoner arter sistolik basıncı (PASP) ise elde edilen bu gradiyente sağ atriyum için sabit kabul edilen 10 mmhg basınç eklenerek belirlendi (7). Pulmoner arter sistolik basıncı 30 mmhg nın üzerinde olan değerler pulmoner hipertansiyon olarak tanımlandı. Ayrıca pulmoner arter sistolik basınçları ile korele olduğu bildirilmiş sağ ventrikül akselerasyon zamanı (pulmoner akımın başlangıcından pikine kadar geçen süre) ile sağ ventrikül akselerasyon zamanının pulmoner arter ejeksiyon zamanına (pulmoner akımın başlangıcından bitimine kadar geçen süre) oranı da ölçüldü (8). Veriler ortalama±standard sapma olarak ifade edildi. İstatistiki analizler SPSS 11.0 for Windows paket programı ile Mann Whitney U testi kullanılarak yapıldı p<0,05 değeri istatistiki olarak anlamlı kabul edildi. GEREÇ YÖNTEM Ortalama 6±1,1 yıl süre ile haftada en az 4 kez sigara yolu ile esrar içen 21 genç erkek (ortalama yaş 22,3±2,0 yıl) hasta (Grup 1) ile herhangi bir yakınması olmayan ve sigara kullanmayan 25 genç birey (Grup 2) (ortalama yaş 22,2±1,5 yıl) çalışmaya dahil edilerek tam bir ekokardiyografik inceleme yapıldı. Hasta grubumuz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Psikiyatri kliniğine başvuran ve esrar bağımlılığı olan gençlerden seçilmiştir. Kontrol grubumuz ise GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Polikliniğine kontrol amacı ile başvurmuş herhangi bir yakınması olmayan gençlerden seçilmiştir. Her iki çalışma grubu yaş grubu, fiziksel özellikler açısından uyumlu bireylerden seçilmiştir. Ciddi triküspit yetersizliği, romatizmal mitral veya aort kapak hastalığı veya hikayesi olanlar ile kronik obstruktif akciğer hastalığı veya pulmoner hipertansiyon tanısı almış olan hastalar ve kontrol grubu bireyleri çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar BULGULAR Gençlerin bireysel özellikleri ve sol ventrikül özellikleri karşılaştırıldığında grup 1 ve grup 2 arasında istatistikî olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p>0,05) (Tablo 1). Grup 1 deki gençler ortalama 6±1,2 yıldır haftada en az 4 kez sigara yolu ile esrar kullanmaktaydılar. Bu grupta egzersizde veya istirahatte nefes darlığı yakınması oranı %85 olup normal gençlerde böyle yakınma yoktu (p<0,05). Her iki grubun sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu arasında anlamlı fark izlenmedi. Esrar kullanan gençlerde pulmoner arter sistolik basıncı pulmoner hipertansiyon tanısı kriterlerini karşılayacak nitelikte yüksek tespit edilmiştir (32,4±3,1 e karşı 25,0±1,4 mmhg, p<0,05). Pulmoner hipertansiyonda beklenildiği üzere pulmoner akım akselerasyon zamanı kısalmış (82,7±13,5 e karşı 132,1±5,8 msn, p<0,05), pulmoner akım akselerasyon zamanının ejeksiyon zamanına oranı azalmıştır (0,31±0,02 e karşı 0,42±0,05, p<0,05) (Tablo 2). 26

3 Tablo 1. Gençlerin bireysel özelliklerinin karşılaştırılması Özellikler Grup 1 (n=21) Grup 2 (n=25) Yaş (yıl) 22,3±2,0 22,2±1,5 Boy (cm) 173,3±4,9 176,4±3,9 Kilo (kg) 67,2±4,4 68,0±2,4 Sistolik kan basıncı (mmhg) 110±12 108±8 Diastolik kan basıncı (mmhg) 64±6 66±8 Kalp hızı (vuru/dk) 86±13 84±6 Tablo 2. Esrar kullanan gençler ile kullanmayan gençler arasında nefes darlığı varlığı, ekokardiyografik LVEF ile pulmoner arter sistolik basınç ölçümleri ve pulmoner akımın özelliklerinin karşılaştırılması. İncelenen Parametreler Group 1 (n=21) Group 2(n=25) p Bağımlılık süresi (yıl) 6±1,2 None Nefes darlığı % %85 None Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) (%) 63±6 64±4 >0.05 Pulmoner arter sistolik basıncı (PASP) (mmhg) 32,4±3,1 25,0±1, Pulmoner akım akselerasyon zamanı (msn) 82,7±13,5 132,1±5, Pulmoner akımın akselerasyon zamanı / ejeksiyon zamanı 0,31±0,02 0,42±0, TARTIŞMA Esrar kenevirden üretilen ve bağımlılık yapıcı bir madde olup çok eski tarihlerden bu yana zevk verici olarak kullanılmaktadır. Günümüzde gelişmiş ülkeler de dâhil olmak üzere kullanımı artmış özellikle de gençler arasında yaygın bir hal almıştır (1,2). Oral biyoyararlanımı %5 ile 24 arasında değiştiği için genellikle THC un %50 sinin dolaşıma ulaştığı sigara yolu ile içilmesi şeklinde kullanılmaktadır (3). Dolaşıma ulaştıktan sonra dakikalar içerisinde kanlanması fazla organlarda (örn. beyin, akciğer, kalp) yoğunlaşarak objektif ve subjektif etkilerini ortaya koyar (3). Esrar dumanı normal sigaraya göre partikül oranı çok daha fazla olup daha yüksek konsantrasyonlarda kanserojen (örn. Benzpyren ve türevleri) maddeleri içerir (4,9). Ayrıca kronik esrar içicileri esrar dumanındaki THC un daha fazla dolaşıma karışmasına imkan sağlayacak şekilde dumanı akciğerlerinde tutarlar. Bu nedenle üç kat daha fazla katran solunum yollarında kalır (10,11). Kanserojen maddeler solunum yolları ile daha uzun süre temas halinde olur. Kronik esrar içiciliği bronşit, amfizem ve trakeobronşiyal epitelinde yassı hücre metaplazisi (kanser öncesi değişiklikler) ile yakından ilişkilidir. Bu değişiklikler yalnız sigara içenlere göre esrar içenlerde çok daha fazla gözlenir (5). Öksürük, balgam çıkarma ve hışırtılı solunum kronik bronşit ile ilgili semptomlar olup kronik esrar içenlerde daha sık görülür (12). Yine bir kenevir türevi olan marihuananın sigara ile içilmesi durumunda alveolar makrofaj eksudasyonu, allerjik bronkopulmoner fungal hastalık gelişimi, solunum yolları epitelyal metaplazisi, barotrauma ve alveolar bağ dokusu artışı olduğu bildirilmiştir (13). Tashkin ve ark. tarafından kronik esrar kullanımının akciğer fonksiyonlarında bozulma görüldüğü ve kronik obstruktif akciğer hastalığı ile ilişkili yakınmalara yol açtığı bildirilmiştir (4). Büyük ve orta boyutlu solunum yolları fonksiyonlarında belirgin bir azalma dikkati çekmektedir. Bu bozulmanın derecesi içilen esrar sigara sayısı dolayısı ile de maruz kalınan irritan maddeler ile yakından ilişkilidir. Taylor ve ark tarafından yapılan bir takipte esrar kullanan hastalarda sigara içenlere göre daha fazla oranda hışırtılı solunum, solunum güçlüğü, göğüste sıkışma hissi ve sabahleyin balgam çıkarma yakınmaları gözlendiği bildirilmiştir (14). Bu çalışmadaki amacımız da temel olarak sigara yolu ile esrar içiciliğinin akciğer üzerine zararlı 27

4 etkilerinin pulmoner arter sistolik basıncında oluşturacağı değişiklikleri ve olası bir pulmoner hipertansiyon gelişimini ekokardiyografik muayene ile ortaya koymaktır. Ekokardiyografi yardımı ile CW Doppler kullanılarak triküspit yetersizliği pik akım hızı tespit edilir. Bernoulli denklemi ile bu pik hız kullanılarak sağ ventrikül ile sağ atriyum arasındaki sistolik basınç gradiyenti elde edilir. Bu basınç gradiyentine sağ atriyum için sabit kabul edilen 10 mmhg basınç eklenerek sağ ventrikül sistolik basıncı veya pulmoner arter sistolik basıncı (PASP) belirlenebilir (7). Ayrıca pulmoner arter sistolik basınçları ile korele olduğu bildirilen sağ ventrikül akselerasyon zamanı ile sağ ventrikül akselerasyon zamanının pulmoner arter ejeksiyon zamanına (pulmoner akımın başlangıcından bitimine kadar geçen süre) oranı da ölçülebilir (8). Çalışma grubumuz ortalama 6 yıldır sigara yolu ile esrar kullanan gençler olup bu süre zarfında gelişmiş olası bir pulmoner hipertansiyonun varlığını ortaya koymak amacı ile ekokardiyografik muayene yapıldı. Triküspit yetersizliği akımı kullanılarak elde edilen PASP değerleri kontrol grubu bireylere göre anlamlı derecede yüksek olup pulmoner hipertansiyon kriterlerini karşılamakta idi. Kontrol grubu sağlıklı gençlerde ise gözlenen fizyolojik düzeyde triküspit yetersizliği akımı kullanılarak elde edilen pulmoner arter sistolik basınç ortalaması normal sınırlar içerisindeydi. Çalışma grubunda kontrol grubuna göre pulmoner arter akımı üzerinden ölçülen pulmoner akım akselerasyon zamanı daha kısa ve akselerasyon zamanının ejeksiyon zamanına oranı ise daha düşük bulunmuştur. Bu verilerde esrar kullananlarda triküspit yetersizliği akımı üzerinden ölçülen basınç değerleri ile varlığı ortaya konan pulmoner hipertansiyonu destekler tarzda bulunmuştur. Çünkü literatürde pulmoner akım akselerasyon zamanının pulmoner hipertansiyon varlığında 100 msn ve daha düşük olacağı, dolayısı ile de akselerasyon zamanının pulmoner akım ejeksiyon zamanına oranının azalacağı bildirilmiştir (15). Her iki grup arasında yapılan bireysel özelliklerin (yaş, boy, kilo) karşılaştırılmasında anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Kan basıncı ve nabız sayısı arasında farklılık bulunmaması ise esrar kullanan gençlerin muayeneden önceki saatler içerisinde herhangi bir yol ile esrar kullanmamış olduklarından kaynaklanmakta idi. Esrar içimi veya çiğnenmesi kalp hızını 2 ile 15 dakika içerisinde %20 50 oranında arttırır ve bu etkisi 3 saate kadar uzayabilir (16). Kan basıncı kişi oturur pozisyonda iken artarken ayakta durur pozisyonda düşer diğer bir ifade ile ortostatik hipotansiyon bu kişilerde daha da belirgin hale gelir. Akut dönemde gelişen taşikardiye periferik vazodilatasyon eşlik edince postural hipotansiyon belirginleşir. Esrar içilmesini takiben kardiyak output %30 kadar artarak kardiyak iş yükünü ve oksijen ihtiyacını büyük oranda arttırır. Bu değişiklikler genç yaşlarda tolere edilebilirse de koroner arter hastalığı olasılığı yüksek olan yaşlarında altta yatan iskemik kalp hastalığını ortaya çıkartabilir. 20 li yaşlarda esrar kullanımı sonrası geliştiği rapor edilmiş miyokardial iskemi, miyokardiyal infarkt veya geçici iskemik ataklar bildirilmiştir (17,18). Esrar içenlerin dumanı daha derin çekmeleri ve daha uzun süre ile derin inspiryumda kalmaları nedeni ile nispeten daha fazla oranda karbonmonoksid dolaşıma geçmektedir. Sigaraya göre 5 kat daha fazla karboksihemoglobin konsantrasyon artışına yol açması nedeni ile de uzun dönem kardiyak risk artışına katkıda bulunacaktır (19). Literatürde; orofarinks, dil, burun ve sinüs epiteli ile larinks kanseri ile ilişkilendirilmiş vakalar da mevcuttur. Bunlardan bazıları sigara ve alkol kullanmayan ve yalnızca esrar bağımlısı genç kişilerdir. Bu tür kanserlerin 40 yaş altında görülmesi nadirdir. 11 Esrar dumanı karsinojenik olabileceği gibi in vitro ve in vivo mutajeniktir. Esrar ve türevlerinin farelerde hücresel ve humoral bağışıklığı zayıflattığı, esrar dumanının alveolar makrofajların fonksiyonlarını zayıflattığı gösterilmiştir (20). Bizim çalışmamızda ele alınan hasta grubunda dikkati çekici diğer bir konu gençlerin ortalama 6 yıl gibi kısa bir süredir esrar dumanına maruz kalıyor olmalarına rağmen pulmoner hipertansiyon gelişmiş olmasıdır. Normal sigara içicileri esrar kullananlara göre çok daha fazla sayıda sigara içiyor olmalarına rağmen esrar içicilerinin sigara dumanını daha derin ve daha uzun süreli çekmelerinden dolayı partikül yapısındaki maddelerin solunum yollarında kalması, birikmesi ve tahrişi daha fazla olmaktadır. Sigara yolu ile esrar içilmesine bağlı gelişen bronşit, amfizem ile yabancı madde reaksiyonuna bağlı alveollerde bağ dokusu birikimi bu erken gelişen pulmoner hipertansiyonunun temelini oluşturmaktadır. Literatürde esrar içilmesi ile vücuda giren maddelerin birikici etkilere sahip olduğu, akut etkilerinin yanı sıra latent periyodu yılı bulan 28

5 bir sürede zararlı etkilerinin ortaya çıktığı bildirilmiştir. Ancak bu çalışmanın sonucunda pulmoner hipertansiyonun beklenenden daha erken sürede ortaya çıkabileceği söylenebilir. Her ne kadar çalışma grubumuzda sigaranın da akciğer üzerine olumsuz etkileri olması muhtemeldir. Ancak dikkat çekmek istediğimiz husus esrarın sigara ile birlikte olsa bile bu kadar kısa süre de pulmoner hipertansiyon gelişimine yol açmasıdır. Yalnız sigara içicilerden oluşturulacak üçüncü bir kontrol grubunda pulmoner arter basıncı özellikleri incelenerek pulmoner hipertansiyon gelişiminde sigaranın katkısı ortaya konabilir. Çalışmadaki önemli bir kısıtlılık hastalarımıza solunum fonksiyon testi veya CO diffüzyon testi yaptırılamamış olmasıdır. Bundan sonraki benzer çalışmalarda çalışma gruplarında solunum fonksiyonlarının incelenmesi gerekliliği göz önünde bulundurulacaktır. SONUÇ Esrar solunum yolları ve akciğer dokusu için oldukça irritan bir maddedir. Bu çalışmamızda sigara yolu ile esrar kullanan gençlerde 6 yıl gibi oldukça kısa bir sürede pulmoner hipertansiyon geliştiğini ortaya koyduk. Bunun için ekokardiyografik muayene ile pulmoner arter sistolik basınç ölçüm metodlarını kullandık. Uyuşturucu madde bağımlılığı ile ilgili panellerde gençlere esrarın akciğer üzerine zararlı ve geri dönüşü imkânsız bu etkilerinden bahsedilmeli ve gerekirse çalışma sonuçlarımız örnek olarak verilmelidir. Esrar bağımlılığı olan hastalar genç dahi olsalar mutlaka kardiyoloji konsultasyonu alınarak pulmoner hipertansiyon varlığı araştırılmalıdır. Gerekirse seri ekokardiyografik muayeneler ile yıllık takiplerinin yapılması da uygun olacaktır. Hatta semptomatik olan hastaların göğüs hastalıkları uzmanları ile görüşmesi sağlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Miller P McC, Plant M. Drinking, smoking and illicit drug use among 15 and 16 years old in the United Kingdom. BMJ. 1996;313: Parker H, Aldridge J, Measham F. Illegal Lesiure: the Normalisation of Adolescent Recreational Drug Use. London: Routledge, Busto U, Bendayan R, Sellers EM. Clinical pharmacokinetics of non-opiate abused drugs Clin Pharmacokinet 1989; 16: Tashkin D. Effects of cannabis on the respiratory system, in: Kalant H, Corrigall W, Hall W & Smart R. (Eds.) The Health Effects of Cannabis, 1999 pp Hall W. The respiratory risks of cannabis smoking. Addiction 1998;93: Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MJ, Stewart WJ. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005;18: Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984;70: Özer N, Tokgözoğlu L, Çöplü L, Kes S. Echocardiographic Evaluation of Left and Right Ventricular Diastolic Function in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease J Am Soc Echocardiogr 2001;14: Nahas G. General toxicity of cannabis. Edts: Nahas G, Latour C. Cannabis: Physiopathology, Epidemiology, Detection. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1993; Wu T-C, Tashkin DP, Djahed B, Rose JE. Pulmonary hazards of smoking marijuana as compared with tobacco. N Engl J Med 1988; 318: Ashton CH. Adverse effects of cannabis and cannabinoids. Br J Anaesth 1999;83: Bloom JW, Kaltenborn WT, Paoletti P, et al. Respiratory effects of non-tobacco cigarettes. BMJ 1987; 295: Tomashefski JF, Felo JA. The pulmonary pathology of illicit drug and substance abuse. Current Diagnostic Pathology, 2004;10: Taylor DR, Poulton R, Moffitt T, Ramankutty P, Sears M. The respiratory effects of cannabis dependence in young adults, Addiction. 2000; 95, Chan KL, Currie PJ, Seward JB, Hagler DJ, Mair DD, Tajik AJ. Comparison of three Doppler ultrasound methods in the prediction of pulmonary artery pressure J Am Coll Cardiol. 1987;9:

6 16. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis Lancet. 1998; 352: Maclnnes DC, Miller KM. Fatal coronary artery thrombosis associated with cannabis smoking. J R Coll Gen Practitioners. 1984;34: Lawson TM, Rees A. Stroke and transient ischemic attacks in association with substance abuse in a young man. Postgrad Med. 1996; 72: Benson M, Bentley AM. Lung disease induced by dug addiction. Thorax. 1995;50: Munson AE, Fehr KO. Immunological effects of cannabis. In: Fehr KO, Kalant H, eds. Cannabis and health hazards. Toronto: Addiction Research Foundation,