tedavisinin yönetiminde çıkan sorunlar Prof. Dr. Hayati BİLGB

Transkript

1 Akciğer dışıd tüberküloz tedavisinin yönetiminde y çıkan sorunlar Prof. Dr. Hayati BİLGB LGİÇ 2008

2 Dünyada, Her yıl y l tüberkt berküloz sonucu olarak 2 milyon kişi ölmektedir yılları arasında 1 milyar kişinin inin enfekte olacağı ve 200 milyon kişinin inin hastalanacağı ğı, 35 milyon kişinin inin de bu hastalıktan öleceği i tahmin edilmektedir. Dünya nüfüsunun üçte birinin Tüberküloz basili ile enfekte olduğu u bilinmektedir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

3 1 Enfeksiyöz hasta 20 Enfekte birey %10 unda ilk 2 yıl içinde 2 Hasta Yayma(+) Akciğer tbc. PPD +

4 TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI, GMJ 2005; 47: Chest 1973;63;88-92 Ömer Deniz İlk 2 yılda gelişen hastalık, genellikle akciğer dışı TB dur. Hematojen ve/veya lenfatik yayılım ile 3-4 ayda (menenjit, milier) TB, 3-7 ayda plörezi; 3 yıla kadar kemik-eklem tüberkülozu, 8 yıla kadar böbrek tüberkülozu

5 Tüberkülozun değişen en yüzü y Gelişmi miş tanı ve raporlama sistemlerine sahip ülkelerde, raporlanmış olguların % nin Akciğer dışıd Tüberküloz hastaları olduğu u bilinmektedir. HIV enfekte bireylerde ve çocuklarda ise bu oranın n daha da yüksek y olduğu bilinmektedir. ABD de tüberkt berkülozun insidansı azalmakla birlikte, hastalık hala dünya d için i in önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Dünyada D Tüberküloz enfeksiyon prevalansı %32 olarak tahmin edilmektedir. Proportion of extrapulmonary TB. Myanmar; Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

6 Tüberkülozun değişen en yüzü y HIV enfeksiyonu, hastalığı ığın n görünen g bulgularında da değişiklikler iklikler oluşturdu. Disseminasyon ve Akciğer dışıd Tüberküloz formunda artış ışlar görülmeye başland landı. Akciğer dışıd Tüberküloz formunda tutulum daha çok lenf nodlarında nda,, plevrada ve osteoartiküler alanlarda yoğunla unlaşmakla birlikte, herhangi bir organı da tutabilmektedir. Genel olarak, extrapulmoner tüberkülozun tanısı akciğer tüberkt berkülozuna nazaran daha güçg üçtür r ve sıklıkla kla daha invazif prosedürler rler gerektirir. Akciğer tüberkülozundaki balgam muayenesine göre g daha sofistike laboratuvar tekniklerine ihtiyaç gösterir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

7 Akciğer DışıD Tüberküloz ve HIV/AIDS AIDS ve TüberkT berküloz birlikteliğinin inin olduğu u hastalarda Akciğer DışıD Tüberkülozun görülme g sıkls klığı %50 lerden daha fazladır. Akciğer DışıD Tüberküloz ve mikobakteriyemi riski ilerlemiş immun süpresyon durumlarında artış göstermektedir. HIV-enfe nfekte hastalarda,, CD4 hücre sayısı, mikrolitrede hücre arasında olduğu u zaman, AIDS le birlikteliği i tanımlanm mlanmış oportonistik enfeksiyonlardan daha önce TüberkT berküloz ortaya çıkmaktadır. AIDS-Tüberk berküloz birlikteliği i olan klinik durumlarda; - Akciğer DışıD Tüberküloz, Dissemine Hastalık, Hızlı progresyon, Visseral Lenfadenopati, Doku abseleri,, ve Negatif f tüberkt berkülin deri testi görülmektedir. g Antitüberk berküloz tedaviye cevap HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda olduğu u gibi benzerlik gösterir. g Ancak ilaç yan etkileri HIV enfeksiyonlu hastalara göre g daha sıkls klıkla kla görülmektedir. g Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

8 HIV + and HIV bireylerde TB farklılıklar kları Özellikler Yaş durumu Ateş Kazeifikasyon ARB durumu Tüberkülin testi Kalsifikasyon Hiler adenopati Kavitasyon Ekstrapulmoner durum HIV yaşy Sıktır Minimal Görülür, sıklıkla kla ekstrasellülerler %60 Negatiftir Yoktur Bilateral Seyrek % 50 sıkls klıktakta HIV 50 yaş üzeri Sıktır Vardır Görülür, genellikle intrasell ellülerler Sıklıkla kla Positiftir Vardır Unilateral Sıklıklakla Seyrektir

9 Akciğer DışıD Tüberküloz: Ekstrapulmoner Tüberküloz Tüberküloz her doku ve organı tutabilir. Akciğer dışında yerleşen, Ekstrapulmoner Tüberküloz sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Yada hızla ilerleyerek akut bir tablo oluşturabilir. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde pek çok hastalığın ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

10 EKSTRAPULMONER TÜBERKT BERKÜLOZ (EPTB) PATOGENEZ (1) EPTB, pulmoner odaktan; 1)Direkt (örn. Subplevral odaktan plevral aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya peritona yayılım), 2)İntralüminal (örn. pulmoner sekresyonların solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile yayılımı), 3)Lenfohematojen yolla yayılır (en sık yayılım)

11 EKSTRAPULMONER TÜBERKT BERKÜLOZ (EPTB) PATOGENEZ (2) Normal seyrinde tüberküloz basili genellikle primer odaktan bir hafta içinde hematojen yolla en iyi kanlanan doku ve organ alanlara gider (Akciğer apeksi, böbrekler, uzun kemiklerin epifizi, vertebra cisimleri vb.) Hücresel bağışıklık geliştiğinde odaklardaki infeksiyon geriler ve asemptomatik kalır.

12 EKSTRAPULMONER TÜBERKT BERKÜLOZ (EPTB) KLİNİK K (1) Genel semptomlar Tuttuğu u organ veya dokuya özel semptomlar 1) Genel semptomlar olguların n 1/3 ü ünde var, HIV(+) lerde %92 En sık s k semptomlar; -Halsizlik (%34) -Ateş (%31) -Kilo kaybı (%31) -Dispne (%13)

13 EKSTRAPULMONER TÜBERKT BERKÜLOZ (EPTB) KLİNİK K (2) PPD pozitifliği i (%75), akciğer grafi bulgusu ve eskiden geçirilmi irilmiş tüberküloz veya aktif tüberkülozlu ile yakın n ilişki öyküsü önemlidir Olguların n % inde PPD negatifliği i ve %50 sinde akciğer grafisinin normal olması tanıyı zorlaştırır. r. Şikayetlerin başlamas laması ile tanı arasında geçen en süre bir hafta-4 4 yıl y l arasında değişebilir. ebilir.

14 Akciğer Dısı Organ TüberkT berkülozu: (Ekstrapulmoner tüberküloz) Akcigerde tutulum olmaksızın, diger organlarda saptanan tüberkülozu ifade eder. Akciğer dışı organ tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, o hasta akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir. Genel olarak tüm tüberkülozluların %65 i akciğerde görülürken, %35 i akciğer dışı organlarda saptanmaktadır. Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

15 Tüberküloz Yerleşimi Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu %50 Yayma (-) Akciğer Tüberkülozu %15 Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu %35 Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

16 Tüberküloz Yerleşimi 50% 15% 4% 1% 2% 3% 3% 4% 11% 7% Yayma (+)AC Yayma (-) AC Lenf bezi Plevra Kemik Eklem GÜS Miliyer Menengit Periton Diğer Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

17 EKSTRAPULMONER TÜBERKT BERKÜLOZ (EPTB) Centers for Disease Control (CDC) nin 1986 da 3942 tüberkülozlu olguyu irdelediği çalışmada; -EPTB oranı %17.5 olarak belirlenmiş -EPTB formlarının n dağı ğılımı; %30,9 tüberküloz lenfadenopati %23 tüberküloz plörezi %11.9 genitoüriner tüberküloz %7.3 kemik-eklem tüberküloz %7.3 miliyer tüberküloz %4.6 tüberküloz menenjit %3.3 periton tüberküloz %9.8 diğer formlar

18 HIV-NEGAT NEGATİF F HASTALARDA TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK TUTULUMUN DAĞILIMI Ömer Deniz- 2007

19 HIV-POZ POZİTİF F HASTALARDA TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK TUTULUMUN DAĞILIMI Ömer Deniz- 2007

20 Akciğer Arşivi: 2005; 1: Ömer Deniz ÜLKEMİZDE EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZUN (EPT) ORANI Suat Seren Göğüs Hast (%12) (%11) (%13) (%12) (%15) (%15) 210/1649 %12,7

21 EPTB/TÜM TB (50/200) %25 Plevra TB/EPTB (18/50) %36 TB Lenfadenit/EPTB (17/50) %34 Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi-İSTANBUL Solunum 3: 23-26, 2001

22 AKCİĞ İĞER DIŞI I TÜBERKT BERKÜLOZ (AD-TB) AD-TB başlığı altında şu hastalıklar yer alır: * Plevra TB (plörezi TB) * Toraks içi lenfadenit TB * Toraks dışı lenfadenit TB * Omurga (vertebra) kemik-eklem TB * Omurga (vertebra) dışı kemik-eklem TB * Menenjit TB * Santral sinir sistemi TB (menenjit dışı) * Genitoüriner TB * Milier TB * Periton/gastrointestinal sistem TB * Diğer birçok organın tüberkülozu olabilir

23 Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT Akciğer dışıd tüberküloz formları içinde inde en çok görülenidir. g Servikal lenfadenopati en sık s k olanıdır. Daha önceleri çocukluk çağının n bir hastalığı gibi düşünülen d lenfadenit yaşlar larının n ve ABD de kadın n ve göçmenlerin sıkls klıkla kla yaşad adığı bir tutulumdur. HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda kronik, yumuşak olmayan tipte bir lenfadenopati vardır. r. HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle ateş,, gece terlemesi ve kilo kaybı vardır. r. Tedavi olmamış ışsa, lenf bezi fluktuasyon verip, kendiliğinden inden bir boşluk yolu ile drene olur. Hastalar, normal bir göğüs g filmine sahiptir. İnce iğne i aspirasyon örneklerinde, sitopatolojik ve Polimerase chain reaction (PCR) ile tanı konulmaya çalışılır. Tüberküloz lenfadenit. Boynun CT tetkikinde sağ posterior servikal boşlukta ortasında nekroz gösteren, heterojen bir kitle olarak görülmektedir.

24

25 Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT Ekstrapulmoner tbc nin en sık s formlarından biridir. Tbc insidansının yüksek olduğu bölgelerde çocukluk döneminde, d düşük k olduğu u bölgelerde b yaş grubunda daha sık s k görülür. g r. Sıklıkla kla genç yetişkin kin kadınlarda rastlanır. r. HIV negatif olgularda genelde tek taraflı ve servikal yerleşimli imli görülür. r. HIV pozitif olgularda generalize ve majör r sistemik semptomlarla birliktedir. PPD tüberkt berkülin testi tüm t olgularda pozitifdir.

26

27 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT Ayırıcı Tanı l- Akut piyojenik infeksiyonlar 2- Fungal infeksiyonlar 3- Kedi tırmt rmığı hastalığı 4- Bruselloz 5- İnfeksiyoz mononükleozis 6- Lösemi semi 7- Sarkoidoz 8- Hodgkin Hastalığı 9- Lenfosarkom l0-tiroid Kanseri 11-Toksoplazmozis 12-Kronik ÜSYE

28

29 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ Mycobacterium tuberculosis (MTB)'in neden olduğu plevral inflamasyon (ile birlikte oluşan plevral efüzyon), Tüberküloz Plörezi(TP) olarak tanımlanır. TP'nin insidansı, genellikle tüberkülozun lokal prevalansına bağlıdır. GMJ 2005; 47:

30 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ MTB'nin ya da MTB antijenlerinin plevral boşluğa ulaşması için öne sürülen en geçerli hipotez, akciğerlerde bulunan subplevral kazeöz bir odağın plevraya açılmasıdır. Genellikle bu odak, primer kompleksin akciğer komponentidir. Chest 1973;63;88-92 Radiology 1983; 149: GMJ 2005; 47:

31 GMJ 2005; 47: Chest 1973;63;88-92 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ TP büyük çoğunlukla primer infeksiyonu izleyen 3-7 ayda ortaya çıkar. Ancak, bazen akciğer tüberkülozlu hastaların bir kısmında da hastalıklarının doğal seyri sırasında herhangi bir zamanda plevral efüzyon gelişebilmektedir.

32 GMJ 2005; 47: TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ Tüberküloz basilleri plevraya şu yollarla da ulaşabilmektedir. -Kan yolu -Doğrudan diğer komşu dokulardaki tüberküloz lezyonlarından -Doğrudan hilus lenf bezlerinden

33 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ ABD de plevral tüberküloz oranı,, tüm t m tüberkt berkülozluların %5 i kadardır. r. Plevral tüberküloz, öksürük, k, plevra tipi bir yan ağrısı, a, ateş yada dispne ile akut olarak başlar. Göğüs s filmi plörezide tipik bir görünüm m verir. Hafiften orta dereceye kadar olan çoğu u kere ünilateral bir plevral effüzyonla birliktedir. Akciğer lezyonları ile birlikte olan hastaların n yüzdesi y % 20 kadardır. r. Toraksın n CT incelemesinde daha önceden akciğer filminde görülmeyen lenfadenopati, pulmoner infiltratlar yada kavitasyonlar görülebilir. Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

34 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ Plevral sıvı; Lenfositten zengin eksudatif bir effüzyon şeklindedir. Plevral sıvıda glukoz ve ph düşük k yada normal olabilir. Plevral sıvının n ARB yayması, tüberküloz ampiyem gelişmedikce nadiren pozitif olur (%5 olguda) M. Tüberkülozis açısından plevral sıvı kültürleri olguların n %40 ından daha azında pozitif bulunur. M. Tüberkülozis açısından plevral sıvının n PCR tetkiki %80 sensitivite,, %100 spesifite oranında nda duyarlıdır. r. Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte,sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

35 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ Plevra biopsi örneklerinin, kazeöz granülomlar lomların varlığı ığı,, ARB yayma ve kültürle birlikte analizi halinde sensitivitesi %90 dan daha yüksektir. y Hastaların üçte ikisinde tüberkt berkülin deri testi sonucu pozitiftir. Plevral sıvıda ADA (adenosine( deaminase), interferon gamma ve lizozim gibi biyokimyasal markerler tanısal olarak kullanılmaktad lmaktadır. ABD gibi tüberkt berküloz prevalansı düşük ülkelerde, Plevral sıvı ADA düzeyi d normal yada düşük d k olabilir Bu değerde erde yüksek y negatif prediktif bir değer er olarak tüberküloz plörezinin dışlanmasında nda kullanılabilir. labilir. Tüberküloz plörezi 6-12 hafta içinde i inde plevral sıvının resorpsiyonu ile tıbbi t tedaviye çok iyi cevap verir. Plevral effüzyon tedavi olmaksızın n düzelebilir, d ancak sonra tüberkt berküloz olarak tekrar ortaya çıkar. Nadiren bronkoplevral fistül, ampiyem ve fibrotoraks gibi komplikasyonları görülebilir. Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

36 TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ Tedavi edilmeyen birçok olguda, haftalar-aylar içinde hastalık kendiliğinden düzebilir. Bu tür hastaların yaklaşık %65'inde, daha sonra parankimal hastalık geliştiği belirtilmiştir. Bu nedenle tedavi etmek zorunludur. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw-Hill, 1998:

37 İSKELET SİSTEMS STEMİNİN N TÜBERKT BERKÜLOZU Kemik ve eklem tüberkt berkülozu, ekstrapulmoner tüberkülozlu olguların n %35 inde görülür. g r. İskelet sistemini tüberkt berkülozu, en sıklıkla kla omurgada görülür. g r. Sonra sırasıyla, ağıa ğırlık k taşı şıyan eklemlerin tüberküloz artriti ve ekstraspinal tüberküloz osteomyeliti şeklinde görülür. r. Omurga tüberkt berkülozu (Pott Hastalığı ığı) olarak bilinir ve en çok torasik omurgada görülür. g r. Enfeksiyon vertebra cisimciğinin inin antero-inferior bölümünden ve intervertebral diski ve komşu vertebrayı destrükte ederek başlar. Komşu vertebraların korpüsleri ve disk boşluklar luklarını tutarak sırttan s palpe edilen bir kamburluk (Gibbus) oluşturur ve klasik bir radyolojik görünüm g m verir. Paraspinal ve psoas apseleri oluşur ur komşu u doku ve yüzeye y doğru yayılım m gösterir. g Hastalar lokal sırt s ağrılara ları duyar, bazen spinal kord basısına bağlı parapleji yaşayabilirler. ayabilirler. Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

38 VERTEBRA TÜBERKT BERKÜLOZU Hastaların n yarısında paraspinal soğuk abseler gelişir ir Abse materyeli sıkı ligamentöz yapılar tarafından sıkışs ıştırılır; r; Lokalize kitle görünümüg verir -Supraklavikülerler bölgede soğuk abse -Kasıkta soğuk abse - Anal bölgede soğuk abse -Posterior iliak bölgede soğuk abse -Popliteal fossada soğuk abse -Barsaklara açılarak batında gaz görünümü Hastaların n yarısında alt ekstremitelerde paralizi gelişir ir Tüm m olgularda iltihabi dokudan yapılan mikroskopiler %50, patolojik incelemeler %75 oranında nda pozitiftir. Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

39

40 Spinal tüberküloz, omurganın n daha çok alt torasik ve lumbar bölgesine lokalize olur.

41

42 İSKELET SİSTEMS STEMİNİN N TÜBERKT BERKÜLOZU Eklem tüberkt berkülozu yavaş, progressif kalça yada diz eklemini tutan mono artrit şeklinde başlar. Eklemde, ağrı,şişme a ve harekette kısıtlk tlılık vardır. r. Sistemik semptomlar genellikle yoktur. Radyolojik bulgular genellikle nonspesifik olup, yumuşak dokuda şişme eklem bölgesinde osteopeni,, eklem boşlu luğunda unda daralma ve subkondral erozyonlar görülür. g r. Osteoartiküler tüberkülozlu hastaların yarısında, göğüs g s filminde, akciğerde bulgular görülebilir. g Ancak aktif bir hastalık çoğu u kere nadirdir. Tüberküloz artritli hastaların n %80 inden fazlasında, artrosentez ile alınan sıvıda s pozitif sonuç alınır. Sinovial biopside, kazeifikasyon gösteren granülomlar yada kültk ltürlerinde pozitiflik ile tanı konabilmektedir. Tüberküloz osteomyelitin tanısı için in kemik biopsi ve kültk ltürlerine ihtiyaç vardır. r. Nörolojik bozukluğun un yada spinal kord basısının n olmadığı durumlarda medikal tedaviye mükemmel m yanıt t alınır. Osteoartiküler tüberkülozis. Sağ dizin radyolojisinde büyük miktarda effüzyon, osteopeni, eklem boşluğunda daralma ve distal femurda lusens görünüm vardır.

43

44

45 SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS STEMİ TÜBERKÜLOZU Santral sinir sistemi tüberkt berkülozu, tüberküloz menenjiti(en sık s k görülen g formudur), intrakranial tüberkülomalar, ve tüberkt berküloz araknoiditidir. Menenjit enjit, subaraknoid alan içindeki i indeki bir supependimal tüberkülün rüptüre olmasını takiben, yoğun bir inflamasyon sonucunda oluşmaktad maktadır. Kranial vaskulitis fokal nörolojik defektlere yol açabilir. a abilir. Tüberküloproteinlere bağlı hipersensitivite, menenjismus ve tipik serebrospinal sıvı bulgularına sebep olabilir. Başlang langıçtaki halsizlik, baş ağrısı,, ateş yada kişilik ilik değişikliklerini ikliklerini takiben, 2-32 hafta içinde i inde uzamış baş ağrısı, menenjismus,, kusma, konfüzyon ve fokal nöroljik bulgular yerleşir. Tedavi edilmezse stupor yada komaya varan mental bozukluklar görülebilir. g Hastalığı ığın n tüm t m evrelerinde, konvulsiyon görülebilir. Beynin MRI tetkikinde, sol frontoparyetal subkorteksde ufak bir ödem alanı ile beraber yuvarlak yüzük tarzında bir dansite artıışı gösteren lezyon görülmektedir.

46 SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS STEMİ TÜBERKÜLOZU BOS da tipik görünüm g m olarak: Orta derecede lenfositik bir pleositoz ( Hücre/ H cre/µl L ); Başlang langıçta, bir nötrofilik hakimiyet görülebilir. g BOS protein miktarı mg/dl arasındad ndadır. Bazen daha da yüksek y olabilir( gr/dl ). BOS glukoz seviyesi genellikle 45mg/dl den daha düşüktd ktür. BOS un ARB yayması,, hastaların n %10-90 ı arasında pozitiftir. M. tuberculosis yönünden nden BOS kültk ltürü olguların n %45-90 ında pozitiftir. Ancak bu haftalık k bir süre s gerektirmektedir. M. tuberculosis yönünden nden BOS PCR tetkiki, %56 lık bir sensitivite,%98 luk bir spesifite göstermektedir. BOS da adenosine deaminase (ADA) seviyesinin artması,, klinik durumda destekliyorsa tanıya yardımc mcı olabilir. Klinik, laboratuvar yada görüntg ntüleme bulguları,, tüberkt berküloz menenjiti telkin ediyorsa, ampirik antitüberk berküloz tedavi hemen başlanmal lanmalıdır. Antitüberk berküloz tedavi en az ay sürmelidir. s Tüberküloz menenjitli hastalarda, dexamethasone (Decadron) lu kortikosteroid tedavi başlang langıçta hafta antitüberk berküloz tedaviye eklenmelidir. Bu yaklaşı şımın mortalite ve ateşi i azaltarak nörolojik n akibeti değiştirdi tirdiği, i, olumlu etkileri olduğu u düşünülmektedir. d 5 yaştan daha küçük üçük k yada 50 yaştan daha büyük b k hastalarda, özellikle 2 aydan daha fazla süren s bir hastalık k varsa mortalite bir hayli yüksektir. y

47 GASTRO İNTESTİNAL NAL SİSTEM S STEM (GİS) TÜBERKÜLOZU Gİ TB az gelişmi miş pek çok ülkede hala önemli bir sağlık k problemi olarak sürmektedir. s Son yıllarda y gelişmi miş ülkelerde de, özellikle HIV enfeksiyonu ile birlikte olan durumlarda anlamlı artış ışlar göstermektedir. g Etkin tedavi döneminden d önceki dönemlerde, d fatal seyirli pulmoner tüberkülozlu hastaların n yapılan otopsilerinde, %55-90 sıkls klıkta kta intestinal tutulumun olduğu u gösterilmig sterilmiştir. tir. GI TB li hastaların n takriben % inde pulmoner tüberküloz görülmektedir. g

48 GASTRO İNTESTİNAL NAL SİSTEM S STEM (GİS) TÜBERKÜLOZU Tüberküloz, GI kanalın n ağıa ğızdan anüse kadar herhangi bir parças asını,, peritonu ve pankreatikobiliyer sistemi tutabilir. Mikobakterium tüberkülozis GI sisteme şu u yollarla ulaşı şır: Geç reaktivasyonlu bir primer akciğer odağı ğından hematojen yayımla, Aktif pulmoner odaktan balgamdaki basillerin yutulması ile, yada Bölgesel lenf bezleri yada genitoüriner sistemden (Örn; fallop tüpleri) direk yayım m ile, İnce barsakta Tüberküloz İntestinal obstruksiyona neden olmuş Tüberküloz

49 İNTESTİNAL NAL TÜBERKT BERKÜLOZ İntestinal lezyonlar ülseratif (Çoğu u kere), hipertrfik yada ülsero-hipertrofik olabilir. Semptomlar; Karın n ağrısıa Diyare Kilo kaybı ateş. Melena Rektal kanama, ve abdominal hassasiyet. Hastaların n % sinde sağ alt kadranda palpabl bir kitle saptanabilir. Tüberkülozda en sıkls klıkla kla tutulan gastrointestinal yer ilioçekal bölgedir. -Bu duruma aşağıa ğıdaki sebepler sekonder olabilir: Fizyolojik staz, Sıvı ve elektrolit absorpsiyonunun artmış hızı, minimal sindirim aktivitesi ve Lenfoid dokunun fazlalığı ığı. Anal fissür,, fistül l yada perirektal apse gibi rektal lezyonlar sıkls klıkla kla görülür. g r. Kontrastlı baryumlu çalışmalar ve kolonoskopi ile ülserler, darlıklar, deforme bir çekum, ilioçekal valv yetersizliği i yada fistüller gösterilebilir. g Abdominal CT scan ile ekstraluminal patolojiler (Özellikle( lenfadenopatiler) tanımlanabilir. Komplikasyonlar; obstruksiyon, Perforasyon,, ve Fistül l formasyonu.

50 İNTESTİNAL NAL TÜBERKT BERKÜLOZ Kesin tanı, kolonoskopi yada laparotomi ile elde edilen biyopsi örneklerinin histopatolojisi ve kültk ltürü ile konmaktadır. Tüberküloz enteritin ayırıcı tanısında nda Crohn s hastalığı ığı, amibiyazis, neoplazm, Yersinya enfeksiyonu ve aktinimiçes düşünülmelidir. Altı aylık k bir Antitüberk berküloz tedavi önerilmektedir. Komplikasyonlu hastalarda cerrahi eklenebilir.

51 PERİTON TÜBERKT BERKÜLOZU Periton tüberkt berkülozu daha nadir görülür. g r. Peritondaki latent tüberkülozun reaktivasyonu yada miliyer tüberkülozisin hematojen yayımı ile meydana gelmektedir. Tanısı sıklıkla kla geç konmakta, bu nedenle de mortalite riski artmaktadır. r. Periton tüberkt berkülozu gelişmesinde aşağıa ğıdaki durumlar riski artırmaktad rmaktadır. r. Siroz, Diabetes mellitus, HIV infeksiyonu ksiyonu, Altta yatan malignite, Anti-tumor tumor necrosis factor (TNF) ajana janı yada sistemik kortikosteroid alan bireyler, Sürekli ambulatuvar peritoneal dializ uygulanan hastalar,

52 Periton TB Periton TB genellikle 3 formda görülmektedir. g Asitli ıslak tip, Adezyonlu kuru tip, Omental kalınla nlaşma ve loküle le asitli fibrotik tip.

53 Periton TB Klasik olarak, periton tüberkt berkülozlu hastalarda karında şişme/asit ve ağrı, a, kilo kaybı,, ateş sinsi bir şekilde haftalar, aylarca süren bir tablo ile seyreder. Sık k görülen g diğer bulgular ise, hafif bir anemi, pozitif tüberkt berkülin deri testi ve düşük d albumin dereceli asit varlığı ığıdır. Periton tüberkt berkülozun değerlendirilmesinde, erlendirilmesinde, abdominal görüntüleme olarak Komputerize Tomografi kısmen k yardımc mcı olabilir. Asitin görülmesi, peritoneal kalınla nlaşma önemli bulgulardır. r. Peritoneal sıvı analizinde; Eksudatif özellik, Serum-asit albumin gradienti 1.1gr/dl den daha düşük d k olması, Periton sıvısında s lökosit l sayısının n /mm 3 arasında değişmesi ve sahaya lenfositin hakim olması. Sürekli ambulatuvar peritoneal dializli hastalarda komplikasyon olarak nötrofilik pleositoz görülebilir. 1 Lt periton sıvısının s santrijüju ju,, ARB yaymasında ve mikobakteriel kültürde basili görme g oranını artırır. r. TB peritonitis de asit dansitesi TB peritonitis de peritoeal belirginlik

54 TB Peritonitis in in Tanısı Periton tüberkt berkülozlu hastaların n pek çoğunda, asit sıvısıs proteinöz vasıftad ftadır. Hastaların n %95 inden daha fazlasında, protein içerii eriği i 3.0 mg/dl den daha büyüktb ktür. Tüberküloz peritonitin araştırılms lmsında, Adenosine deaminase (ADA) non-kült ltür r bir metod gibi sıkls klıklakla kullanılmaktad lmaktadır. Bununla beraber, siroz ve TB Peritonitin birlikte olduğu durumlarda yanlış düşük k değerler erler saptanabilir. Peritoneal sıvıda, adenosine deaminase (ADA) seviyesi, cutoff değeri eri 33U/Lden daha yüksek y alınd ndığında yüksek y bir sensitivite ve spesifite göstermektedir. Tüberküloz peritonitis için in bu değerde, erde, tanısal sensitivite ve spesifite seviyesi %100 ve %97 dir. Literatürde rde CA-125 seviyesi TB peritonitisin tanısına na yardımc mcı olabileceği, i, tüberkt berküloz peritonitli hastalarda artabileceği yazılmaktad lmaktadır. Asit sıvısında s ARB boyaması ve asit/periton kültk ltürünün n tanıda daha çok spesifik olduğu u kabul görürken, g rken, Laktik asit dehidrogenaz seviyesinin 90 U/L den daha yüksek y ve total protein seviyesinin de 25g/L den daha fazla olması halinde bu değerlerin erlerin de daha sensitiv olduğu u kabul edilmektedir.

55 Periton TB Periton tüberkt berkülozunun kesin tanısı parasentez yada peritoneal biopsi ile elde edilen örneklerle olmaktadır. Peritoneal biyops opsi laparoskopi yada mini laparotomi eşliğinde inde yapıld ldığında hastaların n %95 inden daha fazlasında tanı konulabilmektedir. Biyopside, ARB pozitif basillerin gösterildiği kazeifiye granülomlar ile tanı kesinleşmektedir.

56 BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU Böbrek ve üreterlerde makroskopik ve mikroskopik kalsifikasyonlar olur Gross olarak böbrekler b brekler normal gözükse g de dikkatle incelendiğinde inde sarı renkli yumuşak lokalize bir kabarıkl klık bulunur İleri dönemde d parankim tamamen kazeöz madde veya fibröz doku tarafından istila edilmiştir Perinefritik abse nadir de olsa gelişebilir ebilir Çoğu u hasta yaşlar ları arasında Erkeklerde iki kat daha fazla %20 klinik semptom olmayabilir Hematüri ri, Künt ve müphem m böğür b r ağrısıa Pıhtı veya taş geçişine ine bağlı üreteral kolik Ateş - Gece terlemesi Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit %l0 vakada makroskopik hematüri %50 vakada mikroskopik hematüri vardır.

57 BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU Şu u durumlarda Renal tbc araştırılmal lmalı; 1-Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistit 2-Steril piyüri 3-Makroskopik veya mikroskopik hematüri 4-Kronik, drene olan skrotal sinüs 5-Mevcut veya geçirilmi irilmiş tbc öyküsü %90 idrar analizleri anormal En sık s k rastlanan bulgu steril piyüri Hematüri ve proteinüri ri de eşlik e eder İdrar ARB %60 pozitif M. Smegmatis ARB boyanabilir Pozitif idrar ARB, kültk ltürle doğrulanmal rulanmalı

58 BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU İdrar ARB yaklaşı şık k %90 pozitif (mümk mkünse beş,, en az üç kez idrar ARB kültk ltürü yapılmal lmalı) Kobay inokulasyonu, IVP (İntraven( ntravenöz Piyelografi): Erken safhada IVP normal, lezyon ilerlemişse %90 değişiklikler, iklikler, 1- Fokal kalsifikasyon (Sıkl klıkla kla tbc), 2- Üreteral darlık, 3-Üreterlerin düz z bir hal alması, 4-Tirbüşon şeklinde üreter, 5-Tesbih şeklinde üreter, 6-Hidronefroz, 7-Parankim kavitasyonu, 8-Otonefrektomi,

59 ERKEK GENİTAL TÜBERKT BERKÜLOZ Olguların n % 80 inde Renal tbc ile birlikte Renal odaktan; Prostat -Veziküla seminalis - Epididimis,, Testis, diğer organlar yayılır En sık s orşit it/epididimit Skrotal kitle, abse, sinus gelişimi imi önemli Kronik drene olan scrotal sinüs genelde var Oligospermi sıktır r ve tedaviye çok zor cevap verir Prostat CT (Kontrastlı): Prostat kalsifikasyonu, etrafta diffüz granülasyon dokusu Testiküler tüberkülozis., Pelvisin komputerize tomografik taramasında, sol testiste büyük,düzensiz, mikst solid ve kistik bir kitle görülmektedir.

60 KADIN GENİTAL TÜBERKT BERKÜLOZ Olguların çoğu u (%94) hematojen yolla oluşmu muş endosalpenks tbc siyle başlar. Buradan %50 endometriuma,, % 30 overlere, %5-15 servikse ve %10 vajene yayılır. En önemli sorun infertilitedir. Abdominal ağrı ve menstrüel el disfonksiyon en sık s semptomlar Gebelik ile birlikteyse sıkls klıkla kla ektopik gebeliğe neden olur. Teşhis menstrüel el kanama ve operasyonla alınan materyellerden yapılan ARB boyama ve ARB kültürlerle konabilirse de daha çok operasyon sırasında dokuların n gözlenmesiyle g konmaktadır. Kadın genital CT (Kontrastlı): Overde multiloküle le kitle (tubo( tubo-ovarianovarian tüberküloz absesi) ) görülebilir. g

61 TÜBERKÜLOZ ARTRİT Mikobakteriler, Brucella, Sporotrichosis schenckii, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Candida spp ve Borrelia burgdoferi Kronik Monoartrit yapar Eklemdeki infeksiyon yavaş ilerler Vücut ağıa ğırlığını taşı şıyan eklem tbc si daha çok 60 yaşı şından küçük üçüklerde Vücut ağıa ğırlığını taşı şımayan eklem tbc si ise daha çok 60 yaşı şından büyüklerde M. cansasii ve M. marinum gibi non- tbc basiller de artrit yapabilir Artrit Lokalizasyonu; DİZ %24 KALÇA %20 EL BİLEĞi %20 AYAK BİLEB LEĞİ %12 İNTERFALANGİEL EL %12 DİRSEK RSEK % 8 OMUZ % 4

62 Miliyer tüberküloz Miliyer Tüberküloz terimi tüberkt berkülozun progressif, dissemine formu için i in kullanılmaktad lmaktadır. Hastalık primer disseminasyon yada tedavi edilmemiş bir tüberkülozun yıllar y sonrasında nda meydana gelebilir. Miliyer hastalık, AIDS ve pulmoner tüberkülozlu hastaların n %10 unda, AIDS ve ekstrapulmoner tüberkülozluların n ise %38 inde görülür. g r. Görülen semptomlar, Ateş, üşüme, gece terlemesi, kilo kaybı ve iştahsi tahsızlıktır. Klinik bulgular tutulan organlara bağlıdır. Fulminan hastalıkta, septik şok, Akut Respiratuar Distress Sendromu (ARDS), ve multi organ yetmezliği i tarif edilmiştir. Göğüs s filmi ve CT taramada, Hastaların n %85 inden fazlasında, akciğerlerde, mm boyutunda dağı ğılmış tarzda sayısız z nodüller görülür. r. Genellikle laboratuvar bulgularında, normokromik bir anemi, lökopeni yada lökositoz,, artmış bir sedimantasyon hızıh ve hiponatremi görülür. r. Tanı için, in, balgam muayenesi, bronkoalveoler lavaj, gastrik yıkama, BOS, kan kültk ltürü yada karaciğer ve kemik iliği i biyopsileri gerekebilir. Hastaların n %50 sinden daha azında tüberkülin deri testi sonucu pozitiftir. Miliyer Tüberkülozis. Göğüs filmi ve CT de bilateral miliyer nodüler örnekler görülmektedir.

63 TÜBERKÜLOZ PERİKARD KARDİT Tüberküloz perikardit, mediastinal nodlar,, akciğerler, omurga yada sternumdan yada miliyer disseminasyon esnasında nda kontajiyöz yayılıma sekonder olarak gelişlir lir. Başlang langıc,, göğüs g s ağrısı, a dispne ve ayak bileklerinde ödem gibi semptomlarla ani yada sinsi başlayabilir. Muayenede, kardiyomegali,, taşikardi, ateş, perikardiyal frotman, pulsus paradoksus yada boyun venlerinde dolgunluk bulunabilir. Perikardiyal biyopsi, perikardiyal sıvının n tek başı şına değerlendirilmesine erlendirilmesine nazaran daha sıkls klıkla, kla, kesin tanı koydurucudur. Antitüberk berküloz tedaviye ilaveten kortikosteroidler,, semptomların giderilmesi ve tekrar sıvıs birikimini önlemede, öncelikli tavsiye edilmektedir. Kortikosteroidler, konstriktif perikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini değiştirmemektedir. Açık perikardiyal drenaj, tekrarlanan perikardiyosentezlere tercih edilmektedir. Prepared by Sagar Nigwekar, MD, Resident, Department of Medicine, and Ming Chow, MD, Intensive Care Attending Physician, Rochester General Hospital, Rochester, NY

64 Ekstrapulmoner Tüberküloz şüphesine sevk eden klinik ip uçları Lenfosit hakimiyetinin ve negatif bakteriel kültürün n olduğu u asitler, Kronik Lenfadenopati ( Özellikle servikal) BOS da artmış protein ve düşük d glükoz gösteren lenfositik pleositoz Lenfosit hakimiyetinin, negatif bakteri kültk ltürünün n ve plevra kalınla nlaşmasının n olduğu eksudatif plevral effüzyonlar HIV infeksiyonunun varlığı Negatif bakteri kültk ltürlerinin olduğu monoartiküler eklem inflamasyonları Persistent steril piüri Tüberkülozun endemik olduğu ülkelerden gelenler yada yaşayanlar ayanlar Açıklanamayan perikardiyal effüzyon zyon, konstriktif perikardit yada perikardiyal kalsifikasyonların n varlığı Torasik omurganın n tutulduğu vertebral osteomyelit

65 TANI VE TEDAVİ STANDART TANI KATEGORİLERİ: Kategori I: Bu kategoride: Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu Yeni yayma negatif, ancak yaygın parankimal tutulum olan vakalar, Yeni akciğer dışıd organ tüberkt berkülozlarının ağır formları. HIV enfeksiyonu olan ağır tüberküloz formları yer almaktadır. Kategori II: Daha önce tedavi almış yayma (+) akciğer tüberkülozu vakaları. (Relaps, Tedavi Yetmezliğinden Sonra Tedavi, Tedavi Terkinden Sonra Tedavi)

66 TANI VE TEDAVİ AĞIR AKCİĞ İĞER DIŞI I TÜBERKT BERKÜLOZ FORMLARI Menenjit, perikard, periton,bilateral ya da massif plevral effüzyon, spinal, intestinal, genitoüriner,

67 TANI VE TEDAVİ STANDART TANI KATEGORİLERİ: Kategori III: HIV negatif olduğu bilinen sınırlı parankimal tulumu olan yeni yayma (-) akciğer tüberkülozu vakaları, HIV negatif olduğu u bilinen, hafif akciğer dışıd tüberküloz formları Kategori IV: Kronik ve Çok ilaca Dirençli Tüberküloz vakaları.

68 TANI VE TEDAVİ HAFİF AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ FORMLARI Lenf nodu Plevral effüzyon (unilateral) Kemik ( spinal hariç) Periferik eklem Adrenal bez Deri

69 TEDAVİ Oluşturulan rejimlerde eğer başlangıç fazında rifampisin ve pirazinamid bulunuyorsa o rejim kısa süreli tedavi rejimi olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, başlangıçta HRZE ile iki aylık bir tedaviden sonra, HR ile 4 aylık idame fazı yada rifampisin eğer gözetim altında kullanılamıyorsa ve HE ile yada H ve thiacetazondan oluşan ikili ilaçla 6 aylık bir idame tedavisi uygulanmaktadır.

70 Tanı ve tedavi kategorileri Başlangıç Fazı İdame Fazı Kategori I 2 HRZE 4HR yada 6HE Kategori II 2 HRZES/1HRZE 5HRE Kategori III 2 HRZE 4HR yada 6HE Kategori IV Hastaya özel dizayn edilmiş rejimler.

71 Tedavi Şeması Hastalığın Tipi Başlangıç Fazı İdame Fazı Yeni Yayma (+) AC TB, Yayma (-) ve AC dışı organ TB ağır formları Kategori I Nüks, ara verip dönen ve tedavi başarısızlığı hastaları Kategori II Yayma (-) ve AC dışı organ TB hafif formları Kategori III Kronik TB hastaları Kategori IV 2 HRZE 4 HR 2 HRZS 2 HRZES/1HRZE 5 HRE 2 HRZ 4 HR 2HRZE 2 HRZS Özel merkezlerde tedavi WHO-2004

72 Tedavi Şeması Olgu Tanımı Yeni Olgu Tedaviyi terkten dönen Nüks olgular Başlangıç Fazı İdame Fazı (günlük) 2 ay (günlük) H+R+Z+E ya da 4 ay H+R H+R+Z+S H+R+Z+E+S 1 ay H+R+Z+E 5 ay H+R+E Çocuk Tüberkülozu H+R+Z 4 ay H+R Akciğer dışı organ TB (Milier, menenjit, omurga) Hafif formları Tedavi Başarısızlığı Kronik olgular H+R+Z+E 7-10 ay H+R ya da H+R+Z+S 4 ay H+R Bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde tedavi edilirler. H: İzoniyazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin VSDB Başvuru Kitabı

73 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKT BERKÜLOZU EMB/SM PZA RİF INH EMB PZA RIF INH Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

74 Yeni olgularda tedavi rejimi EMB/SM 2 SÜRE PZA 2 RİF 6 EMB / SM PZA (Z) RIF (R ) INH 6 INH (H) Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

75 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKT BERKÜLOZU EMB/SM PZA RİF INH EMB PZA RIF INH Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

76 Tedavi Genelde pulmoner ve ekstrapulmoner tüberkülozda aynı rejimler kullanılır. HIV + yada HIV- oluşa a ve tedaviye cevaba göre g de tedavi yönlendirilir. y Tedavi süresi, s ağıa ğır r santral sinir sistemi ve iskelet sistemi tutuluşuna una,, ilaç dirençlilik durumuna ve hastanın tedaviye cevabındaki gecikmeye yada yetersizliğine ine göre g düzenlenir. d Tedaviye steroid ekleme, tüberküloz menenjitli, tüberkt berküloz perikarditli yada refrakter hipoksemi ile birlikte olan hastalarda yararlı olabilir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

77 Tedavi Majör r ilaçlara lara güçg üçlü bir dirençlilik şüphesi olmadıkça, a, ekstrapulmoner tüberkülozun tüm t m formlarında, genellikle 6-99 aylık k tedavi rejimleri (ilk iki ay isoniazid, rifampisin, pirazinamid ve ethambutol,, takiben ay süre s ile de isoniazid ve rifampisin) başlanmas lanması tavsiye edilir. Menenjit gibi santral sinir sistemi tüberkt berkülozlarında, en az aylık k tedavi rejimi önerilmektedir. Kemik ve eklem tüberkt berkülozlarında, tedaviye cevapta gecikmede yada ilaç direnci olan olgularda tedaviyi uzatmakta yarar vardır. r. Hekimler, uyumsuzluk, malabsorbsiyon ve ilaç direnci gibi uygun tedaviye cevabı azaltan yada geciktiren, olası sebepleri daima hesaba katmalıdır. DGT, ilaçlar ların kullanılmas lması ve uyumu açısından, a hararetle desteklenmelidir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

78 Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberkülozun tedavi yönetiminde kortikosteroidler hem olumlu hemde olumsuz rol oynarlar. Teorik bazda böyle bir tedavi, inflamatuar mediatörlerin salınması sonucu ortaya çıkan sistemik yıkımda azalmayı, konakcıya bağlı aynı zamanda inflamatıvar cevabın neden olduğu doku inflamasyonu ve destruksiyonunu, sonuçta da kronik bir fibrozisi ve onun sonucu organ disfonksiyonunu önlediği kabul edilmektedir. Bununla beraber kortikosteroidlerin aynı zamanda, Mycobacterium tuberculosis in virulansını artırarak sonuçta da etkin bir antitüberküloz tedaviyi yok ettiği çok iyi bilinen bir gerçektir.

79 Kortikosteroidlerin akciğer tüberkülozu ve tüberküloz plörezide morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir, uzun süreli yararlı etkileri gösterilememiştir. Bundan dolayı artı günümüzde, bu olgularda kortikosteroidlerin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Chest 1988;94(6):1256-9

80 Tüberküloz menenjit, perikardit ve peritonit olgularında, tedaviye kortikosteroidlerin eklenmesinin, morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Girgis ve arkadaşlarının randomize seçtiği, dexametazonlu ve dexametazonsuz antitüberküloz tedavi almış 280 tüberküloz menenjit şüpheli hastanın sonuçları ilginçtir. Serebrospinal sıvı kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis in gösterildiği 160 olgunun ilave dexametazon alanlarında (%43), sadece antitüberküloz tedavi almış gruba (%59) göre mortalite oranı anlamlı düşüklük göstermiştir. İlave olarak, ayrıca bu grupta nörolojik komplikasyonlar daha az görülmüştür. Girgis NI, Farid Z, Kilpatrick ME, et al. Pediatr Infect Dis J 1991;10(3):179-83

81 Benzer şekilde, Strang ve ark. nın yaptığı iki randomize çalışma, tüberküloz perikardiyal effüzyonlu ve tüberküloz konstriktif perikarditli hastalarda, prednisolonun 11 hafta süreyle tedaviye eklenmesinin, perikardiyosentez ve perikardiyektomi açısından yarar sağladığını ve mortaliteyi azalttığını ortaya koymuştur. Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1988;2(8614): Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1987;2(8573):

82 Tüberküloz perikardit de, Antitüberküloz tedaviye ilaveten kortikosteroidler, semptomların giderilmesi ve tekrar sıvı birikimini önlemede, öncelikli tavsiye edilmektedir. Bazı otörlere göre, Kortikosteroidler, konstriktif perikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini değiştirmemektedir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

83 Alrajhi ve ark. nın retrospektif, peritoneal tüberkülozlu 35 olguluk bir çalışmalarında, kortikosteroidlerin tedaviye eklenmesinin tekrarlayıcı abdominal ağrı ve intestinal obstruksiyon insidansında azalma yaptığını ortaya koymuştur. Alrajhi AA, Halim MA, al-hokail A, et al. Clin Infect Dis 1998;27(1):52-6

84 Tüberküloz plörezinin tedavisinde kortikosteroidlerin rolu konusunda Lee ve ark.nın yaptığı, prospektif, çift kör, plasebo kontrollu randomize çalışma anlamlıdır. Çalışma ilave kortikosteoid alımının plevral kalınlaşma ve ilaç yan etkisi açısından plasebo grubuna göre bir fark göstermediğini, sadece klinik semptomlarda (Ateş, göğüs ağrısı ve dispne) daha çabuk düzelmeye ve plevral effüzyonon absorsiyon hızında artmaya neden olduğunu ortaya koymuştur. CH Lee, WJ Wang, RS Lan, YH Tsai and YC ChiangChest, Vol 94, , 1988

85 Akciğer dışı tüberkülozda kısa süreli tedavi sonuçları hakkında çok az rapor vardır. Dutt ve ark. 478 olguluk Akciğer Dışı Tüberküloz olgu takiplerinde, 9 aylık kısa süreli tedavi rejimi uygulamışlar, INH ı 300mg ve RIF ı 600mg bir ay günlük, sonraki 8 ayda, INH 900mg ve RIF 600 mg, haftada iki gün vermişlerdir. Olgularını ortalama 42 ay takip etmişler ve % 95 in üzerinde tam bir başarı sağlamışlardır. İlaçları günlük uyguladıklarında da benzer başarıyı elde etmişlerdir. İlaca duyarlı organizmlerle oluşmuş Akciğer Dışı Tüberküloz olgularında, günlük INH ve RIF ile 9 aylık tedavilerinde de hayli yüksek etkinlik elde etmişlerdir. Dutt AK, Stead WW. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

86 TNF-ALPHA INHIBITOR-İLİŞ İŞKİLİ TÜBERKÜLOZ Romatoit artrit yada Crohn hastalığı olan hastaların n tedavisinde ana ilaç olarak kullanılan, lan, TNF-alpha inhibitorleri leri, infliximab (Remicade) ve etanercept (Enbrel) e e bağlı gelişen en aktif tüberküloz olgu raporları günümüzde giderek artan oranda yayınlanmaktad nlanmaktadır. İnfliximab (Remicade) başlan lanımındanndan sonra gelişen en tüberkt berküloz, etanercept (Enbrel) başlan lanımındanndan sonra gelişen en tüberkt berküloza göre g daha çabuk oluşmaktad maktadır. ( ortalama 12 aya karşı şı,, 12 hafta) Bu olguların % si Ekstrapulmoner Tüberkülozdur. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

87 Gelecek... Tedavi edilememiş MDR TB nin yayılımı? Sanatoryum ve cerrahiye dönüşd Güçlü yeni ilaçlar lar Genome diziliş çalışmaları Dev ilaç firmalarının Etkin TB Programları Yeni immunolojik ilave tedaviler? Yeni AşıA çalışmaları Eradikasyon kasyon.

88 KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosis losis-united States, [published correction appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53: Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated ed incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282: Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141: Chaisson RE, Schecter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987;136: Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, Quale JM. Extrapulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore) 1991;70: Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148: Horsburgh CR Jr,, Feldman S, Ridzon R, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the treatment of turberculosis. Clin Infect Dis 2000;31: American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis [published correction appears in MMWR Recomm Rep 2005;53:1203]. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-11):1 11): Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions for treating tuberculous pericarditis.. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis 1997;25: Blumberg HM, Leonard MK Jr, Jasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection. JAMA 2005;293: Mert A, Tabak F, Ozaras R, Tahan V, Ozturk R, Aktuglu Y. Tuberculous lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. Acta Chir Belg 2002;102: Ebdrup L, Storgaard M, Jensen-Fangel S, Obel N. Ten years of extrapulmonary tuberculosis in a Danish university clinic. Scand J Infect Dis 2003;35: Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77: American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 pt 1): Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. Clin Infect Dis 1995;20: Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency y virus and seronegative controls. Clin Infect Dis 1992;15: Seibert AF, Haynes J Jr,, Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year year experience. Chest 1991;99: Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, Garcia-Pazos JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158: Yilmaz MU, Kumcuoglu Z, Utkaner G, Yalniz O, Erkmen G. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2: Kataria YP, Khurshid I. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 2001;120:334-6.

89 KAYNAKLAR 23. Light RW. Establishing the diagnosis of tuberculous pleuritis.. Arch Intern Med 1998;158: Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001;119: Grosskopf I, Ben David A, Charach G, Hochman I, Pitlik S. Bone and joint tuberculosis-a a 10-year review. Isr J Med Sci 1994;30: Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985;67: Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9, or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. Int Orthop 1999;23: Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1933;52: (Cited by Donald PR, Schoeman JF. Tuberculous meningitis. N Engl J Med 2004;351: Accessed online April 1, 2005, at: Molavi A, LeFrock JL. Tuberculous meningitis. Med Clin North Am 1985;69: Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979;241: Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. analysis. Lancet Infect Dis 2003;3: Ribera E, Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Segura RM, Pascual C. Activity of adenosine deaminase in cerebrospinal fluid for the diagnosis and follow-up of tuberculous meningitis in adults. J Infect Dis 1987;155: Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004;351: Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88: Talwani R, Horvath JA. Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report and review. Clin Infect Dis 2000;31: Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine (Baltimore) 1974;53: Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospital l population. Am J Med 1977;63: Munt PW. Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review in 69 American adults. Medicine (Baltimore) 1972;51: Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990;12: Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: : optimal diagnosis and management. Clin Infect Dis 2001;33: Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab,, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345: Mohan AK, Cote TR, Block JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis following the use of etanercept,, a tumor necrosis factor inhibitor. Clin Infect Dis 2004;39: Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: a comparative analysis with pre-aids era. Chest 1991;99: Leder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995;33: Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88: Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NGB, Reynolds TB. Diagnostic features of tuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver disease: a case control study. Am J Med 1996;100: Dwivedi M, Misra SP, Misra V, Kumar R. Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites. Am J Gastroenterol 1990;85:

90 SON TÜBERKÜLOZ PULMONER EKSTRAPULMONER

91 Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibi olmaya devlet cihanda bir nefes sihhat gibi Kanuni Sultan Süleyman Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ 2008