1.TRİMESTER GEBELERDE THİN-PREP YÖNTEMİ İLE HPV PREVELANSININ ARAŞTIRILMASI

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "1.TRİMESTER GEBELERDE THİN-PREP YÖNTEMİ İLE HPV PREVELANSININ ARAŞTIRILMASI"

Transkript

1 T.C. ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEF V.:OP.DR.NİMET GÖKER 1.TRİMESTER GEBELERDE THİN-PREP YÖNTEMİ İLE HPV PREVELANSININ ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR.TAYLAN Ö. TUTUMAN İSTANBUL 2008

2 İÇİNDEKİLER SAYFA 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER ,MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ 59 7.KAYNAKLAR

3 1.GİRİŞ VE AMAÇ Uterin serviks kanseri dünya genelinde kadınlarda meme ve kolorektal kanserlerden sonra en yaygın üçüncü kanser durumundadır. Jinekolojik kanserlerde ise birinci sıradadır. Dünya genelinde yılda 370 bin yeni olgu çıkacağı, 190 bin ölüm olacağı öngörülmüş olmasına rağmen (1), 2002 yılında 493 binden fazla yeni vaka, 274 bin ölüm tespit edilmiştir (2). Dünya genelinde kanser ölümlerinde meme kanserinden sonra gelir (3). Yaklaşık olarak kanser ölümlerinin %85 i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir ve bu ülkelerde kadınlarda kanserden ölüm nedenlerinin başında gelmektedir (4). Olguların %78 i yine bu bölgelerde görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde servikal kanser tüm kadın kanserlerinin %15 ni oluşturur ve hayat boyu risk %3 civarındadır. Gelişmiş ülkelerde ise tüm kadın kanserlerinin %4.4 nü oluşturur ve hayat boyu risk %1.1 dir (1). Birçok gelişmekte olan ülkede bildirilmeyen vakalar çok olup, hatasız veriler alınamamaktadır.invazif serviks kanseri kadın genital organ kanserleri içinde en çok görüleni olma özelliğini birçok ülkede uzun yıllar korumuştur. Ülkemizde, 1980 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) desteği ile yapılan bir toplantıda bildirilen toplam 7433 kadın genital kanser olgusu arasında serviks kanserinin 4013 olgu ile ilk sırada yer aldığı saptanmış ve daha sonra yapılan çalışmalar da bu bilgiyi doğrulamıştır. Günümüzde birçok gelişmiş ülkede bu sıralama değişmiş, serviks kanseri kadın genital kanserleri arasında görülme sıklığı bakımından ikinci hatta üçüncü sıraya düşmüştür (5). Bunun da başlıca nedeni servikal dokunun ulaşımındaki kolaylık ve bundan yararlanılarak tarama yöntemlerinin geliştirilmiş olmasıdır. İnvazif serviks kanseri ve onun öncü lezyonları ile ilgili risk faktörleri benzer olmasına rağmen risk faktörleri ile invazif hastalık arasında ilişki daha kesin gözlenmiştir (1). Bu risk faktörleri; düşük sosyo ekonomik koşullar, ırk, birden fazla partner öyküsü, erken yaşta ilk koit, cinsel temasla bulaşan hastalık öyküsü, HPV infeksiyonu, sigara, immunosupresyondur. Çeşitli çalışmalar göstermiştir ki karsinoma in situ nun invazif yassı hücreli karsinoma progresyon süresi yıldır. Bu süre tarama programlarının önemini ve başarısının nedenini göstermektedir. Yani kanseri kanser olmadan önce yakalamak için elimizde uzun bir fırsat dönemi bulunmaktadır. 1

4 İyi planlanmış,yüksek kaliteli PAP test tarama programlarının yüksek oranda servikal kanseri azalttığını biliyoruz.yine de sitolojik incelemelerin duyarlılığının düşük olması(%30-87 ortalama değer %51) bu testin olumsuz yönüdür.kalıcı HPV enfeksiyonunun neoplaziye ilerlemesi,hpv DNA testinin kullanılma sebebidir. Servikal kanser tarama testlerinde anormal sitoloji tespit edilen hastaların mutlaka HPV DNA testi ve genotiplemesi ile kesinleştirilmesi hastalıgın kesin tanısı, prognozu ve tedavisi hakkında yol göstermektedir. Bu yaklasımla hastalara gereksiz invazif cerrahi girisimler önlenmektedir. Sitoloji ve smear testi yalnız başına uygulandığında duyarlılıgın sınırlı olusu servikal kanser önleme çalısmalarında önemli bir problem olusturmaktadır. Pap Smear analizi mikroskobik hücresel degisiklikleri saptayabilmekte ve HPV varlıgını kanıtlamakta yetersiz kalmaktadır. Çalışmanın asıl amacı; HPV enfeksiyonu sıklığının gebe olmayan poliklinik hastalarına oranla gebelerdeki sonuçları değerlendirmektir.birbaşka değişle gebeliğin, HPV enfeksiyonu gelişme sıklığı üzerine etkisi irdelenmektedir.hpv DNA tetine göre örnekleri alınan 82 gebe ve gebe olmayan 51 poliklinik hastasının sonuçlarının farklılık gösterip göstermediği araştırmaktır. 2

5 KISALTMALAR AIS: Adenokarsinoma in situ AGUS: Atypical glanduler cells of undetermined significance (anlamı saptanamayan anormal glanduler hücreler). ASC: Atipik skuamöz hücreler ASC-H:Yüksek gradeli lezyonların ekarte edilmesi gereken grup ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance (anlamı saptanamayan anormal yassı epitel hücreleri). BS: Bethesda sistemi CIN: Servikal intraepitelial neoplazi. CIS: Karsinoma in situ HIV: Human immün deficiency virüs HPV: Human papilloma viruses HSIL: High-grade squamous intraepitelial lesions (yüksek grade li yassı epitel lezyonları) HSV: Herpes simplex virus LSIL: Low-grade squamous intraepitelial lesions (düşük grade li yassı epitel lezyonları). PAP: Papanicolaou YR HPV:Yüksek Riskli HPV AK HPV:Aşı Kapsamında HPV

6 GENEL B LG LER TAR HÇE Do al veya artifisyel yolla dökülen servikovaginal hücrelerin incelenmesine dayanan sitolojik incelemelerin ba lang c 19. yüzy l n ortalar na kadar dayan r. Bilindi i kadar yla, klinik sitolojinin ilk uygulama alanlar ndan biri, vaginal hücrelerin incelenerek, kad n hastalar n endokrinolojik durumlar n n de erlendirilmesi olmu tur (7) de Pouchet adl bir Frans z ara t rmac, ovaryal siklus sürecince vaginal epitel hücrelerinin geçirdi i de i imleri gösteren bir atlas yay nlam t r. Hücre anomalilerinin saptanmas ile ilgili ilk servikovaginal cal smalar 1927 y l nda yap lm t r y l nda Papanicolaou ve Romanyal ara t rmac Babes birbirlerinden habersiz olarak vaginal smear den servikal kanseri te his etmede yararlan labilece ini gösterdiler. Papanicolaou ve Trout 1943 y l nda var olan kanser ve kanser öncülerini saptamak için uterus serviksinin pul pul dökülen hücrelerinden al nan örneklerle uygulad klar pap sürüntüsü testini geli tirmi lerdir. Bu testin ortaya ç k ve yayg n kullan m ndan beri A.B.D de serviks kanserinden ölümler %75 oran nda azalm t r (6). Ülkemizde ise endometrium kanserinin invazif serviks kanserine oran 1950 li y llarda 1:4.8 iken, azalma göstererek 1972 y l ndan sonra 1:1.18 (7), 2003 y l nda 1:0.93 olarak saptanm t r (46) y l nda Reagan ve Hamonic sitolojik atipi, artm mitotik aktivite ve polarite kayb ile karakterize servikal epitelyal anormallikler için displazi terimini kullanm t r. Bu de i iklikler sadece epitelin bazal üçte bir tabakas n içeriyorsa hafif displazi olarak belirtilmi tir. Servikal epitelin 2/3'üne uzanan de i iklikler orta displazi ve epitelin üçte ikisinden fazlas n içeren lezyona a r displazi denilmi tir y l nda yap lan ilk uluslararas toplant olan, Uluslararas Eksfoliatif Sitoloji Kongresi'nde: nvazyon yoklu unda yüzeyi dö eyen epitelde tam tabaka boyunca diferansiyasyon göstermeyen lezyonlar karsinoma in situ olarak kabul edilecektir görü ü kabul edilmi tir. Ayn toplant da displazi yüzey ve bezlerde skuamoz epitelin tüm di er diferansiyasyon bozukluklar olarak tan mlanm t r (1). Genelde bu lezyonlar n hastal n spektrumunu gösterdi i ve daha ciddi 3

7 anormaliklerin daha yüksek olas l kla ve daha k sa bir zamanda invazif kansere ilerledi i farz edilmi tir. Ancak, Barron, Richart ve sonradan Nasiell ve arkada lar n n çal malar ile preinvazif lezyonlar n do al seyri daha iyi anla l r hale gelmi tir. Papanicolaou taraf ndan kullan lan orijinal sitolojik s n fland rma be basamaktan olu maktayd. Bu s n flamada PAP 1 normal, benign olarak, PAP 5 ise invazif kanser aç s ndan üpheli olarak ifade ediliyordu. Bu terminoloji zamanla hafif, orta, a r displazi ve karsinoma in situ histolojik terimleri ile yer de i tirdi. Bu terminoloji dünyan n birçok ülkesinde, resmi ya da resmi olmayan ekillerde kullan lm t r. Zaman içinde histopatologlar n ve sitopatologlar n a r displazi ve karsinoma in situ aras nda kesin ve tekrarlanabilir ayr m yapamad klar ortaya ç km t r. Ay ca, klinisyenlerin her iki lezyonda da tedavi ekilleri benzerdir. Bu yüzden 1976 y l nda Richart a r displazi ve karsinoma in situ kategorilerini bir araya toplayan servikal intraepitelyal neoplazi CIN 3 terimini önerdi. Servikal intraepitelyal neoplazi, derece 1 (CIN1) hafif displazi ile ayn tan mlamad r ve CIN2 orta displaziye benzerdir. Fakat, CIN3 a r displazi ile karsinoma in situ'yu bir araya kombine etmi tir ve böylece 4 kategori olan s n fland rma üçe inmi tir. Bu pratik terminoloji klinisyenler taraf ndan onaylanm ve tüm dünyada benimsenmi tir. Bu s n flama hem sitolojik hem de histolojik tan lar için kullan lmaktad r (1). Daha sonra aral k 1988 de ABD de National Cancer Institute önderli i alt nda uzman konsültanlar, ünlü sitopatologlar ve çe itli t bbi dernek temsilcilerinden olu an bir komite toplanarak Bethesda Sistemi ad alt nda yeni ve tan mlay c bir rapor sistemi haz rlad lar (14). Bu sistem 1991 de yeniden gözden geçirilmi tir. Daha sonra 6-8 eylül 2001 de Bethesda da yap lan büyük bir profesyonel grubun çal mas yla Bethesda 3 sistemi geli tirilmi tir (10). 4

8 1-SERV KS N ANATOM K ÖZELL KLER Eri kinde uterusun alt 1/3 k sm n olu turan serviks uteri yakla k 2-4cm dir. Serviks, uterusun endometrial kaviteyle vajen aras ndaki ba lant y sa layan bir k s md r. Çap apekste 2.5 cm, tabanda 3 cm dir ve hemen hemen silindir eklindedir. Orifisyum eksternum denilen d deli i ile vajina ya, orifisyum internum denilen iç deli i ile uterus kavitesine aç lan bir lümeni vard r. Os.internum histolojikum ile os internum anatomikum aras nda kalan bölgeye istmus denir ve pratik olarak uterus korpusundan ayr ld noktay belirler. Serviks önde mesaneden gözeli ya l bir doku ile ay rl r, yanda ise serviksin damar ve lenfatiklerinin bulundu u ligamentum kardinale ve parametriumlar bulunur. Parametrim içinde seyreden üreterlerle yak n kom ulu u vard r (11, 12). Saat 4 ve 8 hizas nda, sakrouterin ba lar sakruma do ru uzan r. Serviks uterinin damarlar a. uterinadan kaynaklan r ve serviks a. uterina desendens ile a. vaginalis taraf ndan beslenir. Terminal damarlar ise 4 bölgeye ayr l r: en dipte, stromada yer alan serbestçe anastomoz olu turan damarlardan meydana gelmi bir pleksus bulunur. Dip bölgeden ç kan, epitel yüzeyine dik veya oblik olarak ilerleyen damarlar ikinci grubu olu turur. Bu damarlar epitel yak n nda yüzeye paralel olarak bazal damar a nda sonlan r ve dördüncü grubu bazal pleksustan ç kan, subepitelyal dokunun terminal kapillerlerini olu turur. Özellikle kolposkopik inceleme görülen son iki grup damarlard r. Servikal lenfatik drenaj primer ve sekonder grup lenf bezleri ile olur. Primer grup lenf bezleri; parametrial, paraservikal (üretal), obturator, hipogastric, eksternal iliak ve sakral lenf bezlerinden, sekonder grup lenf bezleri ise inguinal, periaortik ve kommun iliak bezlerden olu ur. Lenfatik drenaj n bu özelli i serviks kanserinin yay lmas nda ve tedavisinde önemlidir (13). 2-SERV KS EMBR YOLOJ S VE H STOLOJ S Kad nda genital kanal, ba l ca iki embriyolojik olu umdan kaynaklan r. -Çölomik mezodermden kaynaklanan Müler Kanallar (Paramezonefrik kanal) -Ürogenital Sinus Müller kanallar orta hatta birle erek uterovaginal tasla meydana getirirler. Tuba, uterus ve vagina 1/3 üst k sm bu taslaktan geli mi tir. Serviks epiteli, uterovaginal tasla n alt k sm ndan olu mu tur. Serviksin intravaginal k sm (portio vaginalis, ektoserviks) çok 5

9 katl yass epitel ile dö eli olup temelde vagen epiteli ile özde tir. Portio vaginalisin çok katl skuamöz epiteli, geleneksel olarak bazal, parabazal, intermedier ve süperfisyel olarak adland r lan çe itli katlardan olu mu tur. Bazal kat tek s ral küçük veya alçak silindirik, iri çekirdekli hücrelerden olu up ince bir bazal membran üzerine oturur. Aktif mitozun oldu u kat budur. ri çekirdekli polihedral hücrelerden çok s ral parabazal hücre tabakas ve sitoplazmalar glikojenden zengin, vakuolizasyon içeren, yass la maya ba lam hücre s ralar ndan olu an intermadiate katlar birlikte delikli hücre kat n olu tururlar ki bu epidermisin ayn kat yla analogtur. Yass la m, bol sitoplazmal, küçük piknotik çekirdekli, keratinizasyon gösteren hücrelerden olu mu süperfisyel hücre tabakas n n kal nl östrojen stimlasyonun derecesine ba l olarak de i ir. Epitelin kal nl ve glikojen içeri i östrojen uyar m n takiben artar ve atrofik vaginitisdeki östrojenin tedavi edici etkisinden sorumludur. Portio vaginalisin normal epitelindeki glikojenin boyanmas Schiller testinin temelini olu turur (13). Endoservikal mukoza dallanan katmanlar eklinde düzenlenmi olup (Plica palmatae) silindirik epitelle dö elidir.tek s ral olarak endoserviksi dö eyen bu epitelin ince, uzun, uniform yap daki hücreleri hem apokrin hem de merokrin sekresyon yaparlar. Endoservikal guddeleri dö eyen epitel yüzeyi dö eyen epitelle ayn d r ve bu nedenle endoservikal müküs yapan sistem glandular bir yap de il karma k bir ekilde k vr l p, katlanm müsinöz bir zar olarak kabul edilir. Silindirik hücreler aras nda yer yer salg yapmayan titrek tüylü (silyal ) hücreler görülür; bunlar n ba l ca görevi endoservikal müküsün yay lmas ve mobilizasyonu olarak görülmektedir. Endoservikal yüzey epiteli ile dö eli olan yar klar metaplastik olay ile t kan p, kör tüneller olu turabilirler. Lokalize müküs birikimi ile epitelyal kistik bir yap ortaya ç kar: Naboth folikülü. Serviksin stromas çok katl kas lifleri ve elastik doku olan ba dokusundan olu ur (14). Skuamo-kolumnar bile ke Endoservikse ait silindirik epitelin bitip çok katl yass epitelin ba lad yerdir. Hiç metaplastik de i iklikler geçirmemi bir servikste Orijinal Yass -Silindirik Epitel S n r ndan ki bu do um an ndaki s n rd r; metaplazi sonucu yeri kaym sa Yeni Yass -Silindirik Epitel S n r ndan söz edilir. Dolay s yla birinci durumda keskin bir s n r söz konusuyken, ikinci durumda silindirik epitel ile yerli yass epitel aras nda metaplastik de i ime u ram bir geçi alan ay rdedilebilir. te metaplastik de i ikliklerin gerçekle ti i bu geçi alan na: TRANSFORMASYON ZONU denir. 6

10 Bu bölge orijinal yass -silindirik epitel s n r ile, metaplazi tamamland ktan sonra ortaya ç kan yeni yass -silindirik epitel s n r aras nda kalan alan eklinde tarif edilir. Bu bölge mitotik aktivitesi çok fazla oldu u için mutojenik ve karsinojenik etkilere çok hassast r (14). ekil-1 de skuamo-kolumnar bile ke ve transformasyon zonu görülmektedir. Serviksin premalign ve malign yass epitel lezyonlar n n %80-85 i transformasyon bölgesi (T-ZONE) denilen yerden kaynaklan r. T-zone silindirik epitelden yass epitele geçi in oldu u yerdir ve metaplastik epitelin varl ile karakteristiktir. Silindirik epitelden yass epitele geçi olay na skuamöz metaplazi denir ve genellikle silindirik epitel vagen asidik ortama maruz kald nda ortaya ç kar (intrauterin hayat son dönemleri, puberte, gebelik). ekil 1: Skuamo-kolumnar bile ke ve transformasyon zonu 7

11 3-SERV KOVAG NAL S TOLOJ Sitolojinin kelime anlam hücre bilimidir. Vücudun herhengi bir yerinden al nan materyalde hücrelerin özelliklerinin incelenmesidir. Organizmada devaml bir hücresel yenilenme oldu u ve hücrelerin ait olduklar dokunun sa l k durumunu gösterdikleri bilinmektedir. Bu gerçekten hareketle, hastaya fazla zarar vermeden, basit bir yöntemle vücut bo luklar na dökülen hücrelerin incelenerek tan ya gidilmesi çal malar sitopatolojinin temelini olu turmaktad r. Kad n genital sisteminden al nan hücresel materyalin sitolojik muayenesi de jinekolojik tan da önemli bir yard mc yöntemdir (smear, frotti, yayma) (15). ncelemeye al nan hücrelerin dökülmesi iki türlü gerçekle ir: Do al spontan dökülme: Fizyolojik olarak dökülan hücreler, patolojik de i iklikler ve do al ya lanman n normal de i iklikleri yan s ra organize dokulardaki ba lant lar ndan kopup ayr lmalar na ba l de i imleri de içerirler. Arka fornikste göllenen servikovaginal hücrelerin puarl özel bir pipet yard m yla aspire edilmesi, bu tür hücrelerin incelenmesine olanak verir. Artifisyel dökülme: Mukoza yüzeyinin kaz narak, canl hücrelerin, dogal dökülme zaman ndan önce travmatik olarak dökülmelerinin sa lanmas na dayan r. Bu kaz ma i lemi, servikal inraepitelyal veya invazif neoplazi ku kusu ta yan olgularda derin bazal hücrelerin görülmesi gerekti inden, güçlü ve derin olmal d r. Ancak hormonal ara t rma ön planda olacaksa, vaginal mukozan n yüzeyel hücrelerinin gözlenmesi önem kazanaca ndan, daha yumu ak ve yüzeyel bir kaz ma yap lmal d r. Artifisyal dökülen hücreler, genellikle kümeler halinde gözükürler ve spontan dökülen hücrelere göre daha küçük ve daha az matürdürler (7). Vaginal smear vagina ektoserviks ve endoserviks, endometriumdan, nadir de olsa over, tuba ve periton bo lu undan vaginaya dökülen normal, anormal ve atipik hücrelerin mikroskop alt nda incelenmesidir. 8

12 Sitolojinin jinekolojide kullan ld ba l ca amaçlar: -Genital kanser taramas (özellikle serviks kanseri), -Hormonal durumun de erlendirilmesinde, -Vaginal ve servikal iltahaplar n de erlendirilmesinde, -Genital kanserlerin tedavisi (radyoterapi) s ras nda ve sonras nda tedavi sonuçlar n n de erlendirilmesinde (15). Vagina bo lu undan al nan smearde kar la aca m z ba l ca hücreler, vagina epitelinin üst tabakas na ait devaml dökülen hücrelerdir. Bunlar genellikle posterior fornikste toplan rlar, servikal kanal ile uterus kavitesine ait dökülen hücrelerle kar abilirler. Ayr ca bir havuz kabul edebilece imiz posterior fornikste lökositlere, lenfositlere, histiositlere, bakterilere, protozoonlara (Trikomonas vaginalis) mantarlara ve eritrositlere rastlan labilir. Bu hücrelerin, al nan vaginal materyalde bulunmas, fizyolojik ve patolojik tan da yard mc olur (15). Vaginal smearde genel olarak bulunan elemanlar: Vaginal smearde kad n n ya na ve siklus dönemine ba l olarak, genellikle a a daki elemanlar görülür. Bazal hücre (çok nadir görülür), parabazal hücreler, intermedier hücreler, süperfisyel hücreler, endoservikal hücreler, bakteriler (Döderlein basilleri vb.), trikomonas vaginalis, leptotrikozis ve kandida albikans, kan elemanlar (lökosit, eritrosit), histiositler, spermatozoid (15). De i ik ya gruplar nda vaginal sitoloji: 1.Yenido an: Vagina mukozas plasentadan geçen maternal steroid hormonlar n etkisi alt ndad r. 2.Puberte öncesi: Smearde immatür parabazal hücreler ve çok say da inflamatuar hücreler vard r (atrofik smear). 3.Reprodüktif dönem: Mentruel siklüsün fazlar na göre de i iklikler gösterir. 4.Gebelik: Gebeli in intermedier hücreleri denilen naviküler kay k biçimi hücreler görülür. Bu hüceler kenarlar k vr lm intermedier tabakaya ait hücrelerdir. Plasental östrojenlerin ve progesteronun etkisi ile epitel proliferasyonu ve deskuamasyon artar, fakat süperfisyel tabakan n matürasyonu inhibe edilir. Gebelikte, di er karakteristik bir özellik de smearde ç plak nükleuslar n görülmesidir. Hücreler gebelikte a rl kl olarak bazofilik boyan r. 9

13 5.Postmenopozal dönem: Tabakalarda belirgin atrofi vard r ve yayma alanlar nda parabazal hücrelerin hakimiyeti söz konusudur. Ayr ca kan elemanlar da (eritrosit lökosit gibi) görülür (atrofik smear) (15). Bundan sonra gelecek basamaklardan sadece ilki olan sitolojinin görevi, di er basamaklar n, yani hasta için yap lmas gereken klinik ve laboratuar i lemlerinin mümkün oldu unca tart lmaz biçimde olu turulmas n sa lamakt r. Bunun için sitoloji raporunda yer verilen t bbi ifade ve sonuçlar n, sonraki a amalarda rol alacak hekim ve bran lara verece i mesaj n bilimsel, tart lmaz, do ru ve herkes taraf ndan ayn ekilde anla l r özellikte olmas gerekir. Bu niteliklerden herhangi biri eksik ve yanl olursa, bundan sonra izlenmesi gereken yol ya yanl bir yöne sapacak ya da bu yolda geç kal nm olacakt r. te sitolojik de erlendirme, sadece ilk basamak olmakla birlikte, hastal n te his ve tedavisinde bu denli önemli rol oynayan ba lang ç noktas n olu turmaktad r. Ancak sitoloji, mevcut hastal n en son kan t de il, sadece di er yöntemlerle (kolposkopi ve özellikle histoloji) irdelenmesi gereken bir yans mas d r (7). SMEAR ALMA YÖNTEM Smear haz rlan rken amaç, vaginadaki dökülen hücrelerin bütünlü ünü bozmadan almakt r. Bunun için smear almadan önce hasta muayene edilmemeli, lavaj veya herhangi bir solüsyon kullan lmamal ve kuru spekulumlar tercih edilmelidir. Vagina bo lu unu dökülen hücreler genital sistemin tümüne ait de i ik yerlerden ve de i ik zamanlarda dökülmü olduklar ndan özellikle kanser taramalar aç s ndan yol gösterici olacakt r. E er dökülen hücrelerden smear yap lmak isteniyorsa daima arka fornikste biriken materyalin al nmas gerekir. Bu yayma bize kad n n o andaki hormonal durumu hakk nda hassas bilgi vermez. Hormonal de erlendirme amac yla al nacak smearlerde, dökülen hücreler de il, vagina yan duvar ndan kaz narak al nan hücreler daha de erli olacakt r. Kanser taramalar nda da kaz nan hücreleri de erlendirmeyi tercih edenler vard r. Bu amaçla kaz nan bölge transformasyon s n r olmal d r; dolay s yla endoserviks örne inin al nmas büyük önem ta r. Servikal smear de yetersiz sonuç, endoservikal hücrelerin bulunmamas anlam nda kullan l r. Yap lan smearlerin %10-20 kadar n n yetersiz oldu u gösterilmi tir. 10

14 yi bir smear in nas l al nmas gerekti i Amerikan Derne i Sitoloji Derne i taraf ndan öyle tan mlanm t r (21): 1-Pap smear son adet tarihinden gün sonra al nmal d r. 2-Testten önceki 48 saat içinde a) vajinal du b)vajinal tampon, vajinal kontraseptif ajan veya ilaç kullan m olmamal d r. 3-Pap smear ile birlikte hastan n a) ad soyad (son 5 y l içinde de i iklik varsa belirtilmelidir) b) ya ve/veya do um tarihi c) menstruel durumu (son adet tarihi, histerektomi, gebelik, postpartum, oral kontraseptif kullan m veya hormon replasman tedavisi, intrauterin araç kullan m ) d) önceki anormal sitoloji veya biopsi sonuçlar, önceki tedaviler veya cerrahi giri imler e) risk durumu ve önceki patolojik sitoloji ve histopatoloji bulgular f) örne in al nd yer (serviks, vajen) belirtilmelidir. 4-Steril veya tek kullan ml k spekulum kullan lmal d r. 5-Lubrikan kullan lmamal d r (kayganla t r c olarak l k su kullan labilir). 6-Hücrelerin spatula üzerinde kalmamas amac yla tahta spatula veya pamuklu çubuk yerine plastik spatula kullan lmal d r. a) ilk olarak spatula ile vajen ve ektoserviks örne i al nmal d r -spatula 360 dönü le kullan lmal d r b) smear al nan sahan n d nda üpheli bölge varsa, bu bölgeden ayr ca smear al n r c) daha sonra f rça ile endoserviks örne i al nmal d r -transformasyon bölgesi tam olarak görülmelidir -f rça dönü le kullan lmal d r d) uzunlu u boyunca cam n yar s na f rça ile örnek yay lmal, daha sonra cam n di er yar s na f rça yuvarlanarak örnek yay m na devam edilmelidir e) örnek yay m s ras nda f rçan n a r bas nc veya ileri geri farkl yönlere hareketlerinden kaç n lmal d r f) smear hemen fikse edilmelidir. 7-Süpürge tarz f rçalarla hem ektoserviks, hem de endoserviks örne i al nabilir. a) f rça 360 ve 5 tur dönü le kullan lmal d r b) uzunlu u boyunca cam üzerine f rçan n uzun aks paralel olacak ekilde 11

15 önce bir yüzü daha sonra ayn trase boyunca di er yüzü üzerindeki hücreler yay l r. 8- Fiksasyon sprey ile yap l yorsa a) bu amaçla üretilmi spreyler kullan lmal d r b) saç spreyi kullan lmamal d r c) sprey camdan cm uzakl kta kullan lmal d r. 9- VCE preparatlarda, vajinal, ektoservikal ve endoservikal örnekler ayn cama yan yana yay l r. 10- Vajinal ve ektoservikal örnekler ayn preparat üzerine yay labilir ve endoservikal örnek ayr bir preparata haz rlanabilir. 11- Tek preparat çift preparat aras nda maliyet ve i gücü d nda, medikal aç dan üstünlük yoktur. Yeni bir smear alabilmek için bir önceki smear en az 3 ay önce al nm olmal d r. Yap lm bir servikal cerrahinin üzerinden en az 3 ay geçmi olmal d r. Do um sonras en az 6-8 haftal k süre boyunca tarama amac yla smear almaktan kaç n lmal d r, çünkü bu dönemdeki reaktif inflamatuar de i iklikler nedeniyle preparatlar n kalitesi dü üktür. Vaginal kanama bol miktarda olmad kça smear almak yanl de ildir. En az 48 saatlik cinsel perhiz yap lmal d r. E er yap lm sa asetik asitin uyguland kolposkopik incelemenin üzerinden en az 24 saat geçmi olmal d r. Muayeneden önce kuru ve temiz bir spekulum tak l r. Önce endoserviskten sürtme veya aspirasyon tekni i ile sonra ektoserviks ve arka forniksten kaz ma tekni i veya aspirasyon yöntemi ile smear al n r. Sürtme veya kaz ma amac yla özel tahta veya plastik spatulalar kullan labilir. En basit yöntem ise, bir çubuk üzerinden s k ca bir pamuk sarmakt r. Al nma s ras nda spatül 360 derece döndürülmelidir. Daha sonra materyal fikse edilir, boyan r ve de erlendirilir. A.B.D ve ngiltere gibi baz ülkelerde, servikal kanser taramas amac yla, kad nlar n bizzat kendi kendilerinden vaginal yayma almalar önerilmi ve bu amaçla baz gereçler uygulamaya sunulmu tur (15). 12

16 Al nan matertyal kuru temiz bir lam üzerine yay l r ve lamel ile kapat lmaz. Fiksasyonda en önemli nokta lam üzerine ince bir tabaka halinde yay lm olan materyalin, yayma yap l r yap lmaz kurumadan derhal fikse edilmesidir. Fiksasyondaki gecikme hücre yap lar n n bozulmas na ve kurumas na yol açar. Fiksasyon solüsyonu olarak, genellikle e it miktarlarda %95 lik etil alkol ve eter kar m kullan l r. Genital sistemden al nan yayma preparat n bu solüsyonda fiksasyonu için en az 15 dakikaya gerek vard r, lamlar fiksatif içinde 7-10 gün kadar bozulmadan kalabilir. Ayr ca fiksasyon için ticari spreyler de (etil alkol vb.) vard r. Fiksasyon için özel solüsyon olmad takdirde kad nlar n kulland saç spreyleri de bu amaçla kullan labilir. E er boyama i lemi uzak bir yerde yap lacaksa yani patoloji laboratuar materyal al nan yere uzaksa fikse edilmi lamlar birbirlerine dokunmayacak ekilde ambalajlan p yollanmal d r (15). SERV KOVAG NAL S TOLOJ LE TANI Serviks dokusunun çok iyi bilinen normal histolojik yap s n n bozuldu u durumlar, esas olarak birbirinden çok farkl sebep ve sonuç ili kileri ta yan iki grup lezyonu içermektedir. Bunlar: 1. Nonneoplastik rejeneratif tip de i iklikler Bu de i iklikler endoservikal epitelde ve orijinal veya metaplastik çok katl yass epitelde meydana gelebilir (7). Serviks dokusu assandan veya dessandan olarak, bazende hemotojen veya lenfojen yoldan kendi bölgesine ula an fiziksel, kimyasal etkenler (radyoterapi, yak n zamanda geçirilmi uterus operasyonu, koter veya biyopsi, kriyokoagülasyon diatermisi, endoservikal küretaj gibi), hormonlar ve çok çe itli canl enfeksiyöz ajanlar nedeniyle temel anlamda uyar l r. Bu etkenler ba lang çta, k mikroskopu düzeyinde saptanamayan hücre içi ve hücreler aras maddelerde de i ikliklere neden olurlar. Bu d etkilerin devam halinde etyolojisi ne olursa olsun, patolojik tan mlamas sonuçta iltihap olan bu olay (servisit), olu an doku yan t n n cinsini yans tacak ekilde, mononükleer hücreler (çe itli dönemde transformasyon içindeki lenfoid hücreler ve makrofajlar) ve polimorflar n serviks dokusu içinde ortaya ç kmas na yol açar. Ancak gerek servisiti ba latan etkenin do rudan uyarmas yla, gerekse buna eklenen hücresel ve humoral etkilerle vücudun herhangi bir dokusunda oldu u gibi, serviks dokusunda da dokuyu olu turan epitelyal ve mezenkimal hücrelerde k mikroskopuyla saptanabilecek düzeyde ekil de i iklikleri olu maya ba lar. 13

17 Dokuyu olu turan hemen tüm hüceler, yeni ortaya ç kan ko ullara uyum sa lamak için, metabolizmalar n de i tirmeye zorlan rlar. Böylece çekirdek ve sitoplazmalarda önceki durumlar ndan farkl görünümler olu ur: Çekirdekte büyüme veya küçülme, kromatin miktar nda de i me, azalma ve artma (hiperkromazi), çekirdekçiklerin ortaya ç kmas, çekirdek say, büyüklük ve boyanma özelliklerinde de i meler gözlenebilir. Çekirdek içinde çe itli inklüzyonlar olu abilir. Mitoz say s nda artma, bazen atipik mitozlar görülebilir. Sitoplazmalar nda artma veya azalma, yo unluk farklar ve boyanma özelliklerinde de i me, bazen de sitoplazmik inkluzyonlar ortaya ç kabilir. Bu de i ikliklerin bir ya da birkaç n n varl, etkeni morfolojik düzeyde spesifik olarak belirlemede yol gösterici olabilir; ancak genellikle nonspesifiktir. Tek tek hücrelerden olu an bu normalden sapma haline atipi ad verilir. Bu hücre gruplar bir arada ele al nd nda (histolojik doku kesitlerinde) genellikle birbiriyle olan pozisyon ili kilerininde bozuldu u görülür. Bu normalden sapm genel görünümede displazi ad verilmektedir. Bu durumda genellikle gudde veya yüzeyi örten epitel katmanlar n n kal nl nda artma ve/veya azalma tabakala malar nda düzensizlikler olu ur. Bu de i imler nonneoplastik rejeneratif grupta, hücre katmanlar n n alt 1/3 (hafif displazi) veya alt 2/3 (orta displazi) bölümünde ortaya ç kar. Tüm katmanlarda olu mas bu tip lezyonlar için enderdir ve görülmesi halinde, lezyonun neoplastik oldu u öncelikle dü ünülmelidir. Nonneoplastik rejeneratif de i ikliklerin bir di er örne ide, bir grup endoservikal epitel hücresinde görülen ve çok katl yass epitel metaplazisi olarak adland r lan de i imdir. Çe itli etkenler ile olu an bu morfolojik de i imler, etkilenen hücrenin önceki durumuna, etkenin cinsine, gücüne, etki süresine ve organizman n genel durumuna ba l olarak servikal hücrelerde reversibl veya irreversibl de i ikliklere neden olurlar. Yukar da sözü edilen adaptasyon de i ikliklerinden ba ka, bu hücrelerde veya bölgenin bu de i iklikleri göstermeyen di er hücrelerinde çe itli çekirdek ve sitoplazma dejenerasyonlar (bulan k i me vakuollu dejenerasyon, hidropik dejenerasyon) ve nekroz olu abilir. Nekroz hariç, di er sitolojik de i imler reversibl olabilen türde hücresel olaylard r (7). 14

18 Servikal enfeksiyonlar Akut ve kronik servikal enfeksiyonlar eri kin ya taki kad nlar n %50 den daha fazlas n etkileyen en yayg n jinekolojik hastal kt r (16). Akut servisit, gonokoklar, çe itli piyojenik organizmalar, birçok aerob ve anaerob organizmalar taraf ndan olu turulur. Son y llarda klamidya enfeksiyonu üzerinde de önemle durulmaktad r. Akut vaginitisden sonra sekonder olarak kandida, trikomonas ve gardnerella vaginalis e ba l olarak da enfeksiyonlar geli ebilir. Histolojik olarak stromada yayg n ödem, polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu ve s kl kla odaklar halinde mukoza kay plar görülür (17). Kronik servisit genellikle bir histolojik tan olup, hemen bütün multiparlarda ve bir çok nulliparda görülür. Mikroskopik olarak, dokuda plazmositler ve mononükleer hücrelerin yan s ra, seyrek polimorfonükleer lökositlerin olu turdu u yayg n bir subepitelyal iltihabi hücre infiltrasyonu görülür (17). Servikal enfeksiyonlar n tan s nda pürülan, kokulu ak nt, k rm z, ödemli serviks, a r l servikal hareketler, disparoni, kontakt kanama gibi belirtilerin de erlendirilmesi, serviks kültür örnekleri, servikal smear bulgular ve kolposkopi önemlidir. 2. Preneoplastik ve neoplastik tip epitelyal de i iklikler Bu grup, serviks yüzey epitelinin en önemli hastal k grubunu olu turan preneoplastik ve neoplastik de i ikliklerini kapsar. Sonucu invazif tipte karsinom olan bu hastal n özellikle CIN 3 d nda kalan prekanseröz dönemlerinin, yukar da 1. grupta sözü edilen de i ikliklerden morfolojik olarak ay rt edilmeleri bazen son derece güç olabilmektedir. Her ne kadar bütün bu lezyonlar n hücresel bulgular ilerde anlat lacak ayr ayr kriterler ile tarif edilmi se de dikkat edilecek olursa, gerek nonneoplastik rejeneratif olaylar n, gerekse erken dönem preneoplastik geli melerin çekirdek ve sitoplazmalara yans yan bulgular birbirine çok benzemektedir. Ço u zaman ay r c tan ancak izlemekle ve tedavi sonras smear tekrarlar yla yap labilmektedir (7). Bu iki ana grup kapsam na giren belli ba l sitolojik tan lar ve tan kriterleri öyle s ralanabilir: 15

19 Atrofi Steroid hormonlar etkisi ile olu ur. Atrofik epitelden haz rlanan bir smear in de erlendirilmesi genellikle sorun olu turmaz. Hücreler, yüksek çekirdek/sitoplazma oran gösteren parabazal tipte hücrelerdir. Bazen bu hücreler hücre s n rlar belirsiz sinsisyal kümeler olu tururlar. Çekirdekleri genellikle bulunmaz. E lik eden iltahap varsa (senil vaginit), çekirdekte olu an hiperkromazi ve düzensiz kromatin da l m nedeniyle (hafif ya da orta derecede atipi görünümü) tan da zorlukla kar la labilir. Bu parabazal hücrelerde belirgin çekirdekçik bulunabilir. Bu durumda oral veya lokal östrojenlerle maturasyonun sa lanmas ve daha sonra smear in tekrarlanmas, lezyonun neoplastik nitelikte olmad n gösterecektir (7). Hiperkeratoz Ektoserviks ve vaginay örten çok katl yass epitelde, olmas gerekenin üzerinde bir matürasyon, hiperkeratoza neden olabilir. Uzun süreli östrojen etkisi halinde, prolapsus uteri ve kronik servisitlerde olu ur.yüzey epitelinin en üst katman çekirdeksiz yass spinal hücre s ralar ndan olu mu tur. Klinik olarak lökoplaki eklinde görülür. Sitolojik incelemede, çok say da, çekirdek içermeyen süperfisyel hücrelerin tek tek ya da tabakalar halinde döküldü ü görülür, çekirde in hayali eklinde, hücre merkezinde daha aç k renkli bir alan görülebilir. Sitoplazmalar koyu turuncu renkte boyan r. Parakeratoz Hiperkeratoz ile ayn nedenlerle olu ur. Farkl olarak bu hücreler çekirdeklerini kaybetmemi lerdir. Çekirdekler piknotik ve hiperkromatiktir. Her ne kadar hiperkeratoz ve parakeratoz bir tür çok katl yass epitel matürasyonu ise de, epidermoid karsinom veya her dercedeki displazinin yüzeyinde de yer alm olabilirler. Bu nedenle klinik olarak ku kulan ld klar nda, bölgenin kaz nmas ndan sonra ortaya ç kan yüzeyden elde edilen ikinci bir smear in de incelenmesi önerilmektedir (7). 16

20 Servikal metaplazi Metaplazi teriminin kar l, patoloji sözlü ünde bir tip matür dokunun yerini, e it derecede matür di er bir tip dokunun almas eklinde geçer. Uterus serviksinde metaplaziden söz edildi i zaman ise yass epitel metaplazisi yani silindirik müsinöz epitelin yerini çok katl yass epitelin almas anla l r. Bu olay, fiziksel, kimyasal veya enflamatuar olaylar n yol açt bir kronik irritasyona veya hormonal fonksiyon de i melerine ba l olarak ortaya ç kan tamamen selim bir reaksiyondur (14). Metaplaziyi ba latan olaylar n temelinde endoserviks epitelinin eversiyonu yatar. Burada söz konusu olan olay hormonal veya çe itli fizik etkenlerle normalde endoservikal kanalda yer almas gereken silindirik epitelin ektoservikste bulunmas ve yass -silindirik epitel s n r n n d a kaymas d r. Sözü edilen olay n ba l ca özelli i makroskopik olarak ç plak gözle ektoservikse bak ld nda d orifisin etraf n çevreleyen k rm z bir plak halinde gözükmesidir. Bu k rm z görünümün nedeni ektoserviks epiteline göre çok daha ince ve effaf olan tek s ral endoservikal epitelle dö eli bir bölge olmas ve epitelin hemen alt nda damardan oldukça zengin serviks stromas n n bulunmas d r. Bu, normal bir fizyolojik bulgudur ve patolojik bir sapma olarak ele al nmamal d r (14). Kesin ortaya konmamakla beraber metaplaziyi kad n n belli ça lar nda (intrauterin hayat n n son haftalar, puberte, gebelik v.b) artan östrojen ve progesteron hormonu veya ona ba l olarak azalan vagina ph s aktive eder. Bu a amalar n herbirinin süresi ve ekli o s rada ki inin içinde bulundu u ko ullara ba l olarak (host response) de i ken olabilir. Fizyolojik ve normal geli en metaplazi kollumda epitelin yenilenmesini sa lar. Bu olay silindirik epitelin alt nda tek s ra halinde primitif rezerv hücrelerin belirlenmesi ile ba lar. Metaplazi evreleri s ras nda bu hücreler ço alarak katlar olu tururlar (reserv hücre hiperplazisi). Bu evreden sonra metaplazik epitel t pk kad nda do u tan bulunan yerli çok katl yass epitel ekline dönü ür. Metaplazi tamamlan r. ekil-2 de metaplazi ile matür çok katl yass epitele dönü üm görülmektedir. Reserv hücrelerin kayna tart ma konusudur. Endoservikal hücrelerden geldi i, stromal hücrelerden geldi i veya kom u çok katl yass epitelin bazal hücrelerinden geldi i teorileri ileri sürülmü tür. 17

21 Metaplazi: silindirik müsinöz epitel ============> çok katl yass epitel 1)Kronik irritasyon (fiziksel, kimyasal, enflamatuar) 2)Hormonal 3)Dü ük ph ekil 2: Metaplazi ile matür çok katl yass epitele dönü üm Metaplazide evreler a a daki gibidir: (14) Evre I: Silindirik hücreler müköz k l flar n kaybeder, yükseklikleri azal r, geni likleri artar. Subepitelyal bölgede yer alan stromal hücrelerde ise artm bir aktivite vard r. Evre II: Subsilindirik hücreler prolifere olur ve silindirik epitel alt nda çok s ral bir primitif hücre tabakas olu tururlar. Bunlar iri çekirdekli uniform, yuvarlak, oval veya böbrek eklinde kromatin yap s ince granüllü, sitoplazmas az bazen ince vakuollü, s n rlar belirgin olmayan hücrelerdir. Evre III: Tek s ral bazal hücre tabakas belirginle ir; bunun üstünde çok s ral, uniform, sitoplazmalar daha eozinofil, hücre s n rlar daha belirgin immatür yass epitel hücreleri ortaya ç kar. Orijinal yass epitelin tipik katmanlar henüz seçilemez; bütün epitel s ralar nda hücre tipi ayn olup parabazal hücrelere benzer. Yüzeyde endoservikal epitel kal nt lar bazen korunmu olarak görülebilir. Silindirik ve metaplastik elemanlar n bir kar m eklinde gözüken bu evre immatür skuamöz metaplazi evresi olarak adland r l r. Evre IV: Farkl la ma ve matürasyon olay ilerledikçe, orijinal yerli yass epitele daha çok benzeyen bir yass epitel ortaya ç kar: Matür Skuamöz Metaplazi. 18

22 Servikal metaplazinin önemi Buraya kadar anlat ld gibi, servikste metaplazi olay, ya am n de i ik dönemlerinde ortaya ç kan fizyolojik ve tamamen selim bir olayd r. Ancak bugün bilinmektedir ki, servikal neoplaziye götüren tüm de i iklikler, servikal metaplazi sonucu olu an transformasyon zonunda geli irler. Yass epitel metaplazisinin daha ba lang c nda, genç metaplastik hücrelerin fagositoz yetene i vard r ve bunlar vaginada ne bulursa fagosite eder. u halde yass epitel metaplazisinin erken dönemleri, yani aktif silindirik hücrelerin transformasyonunun en yo un oldu u s ralar, hücre de i imi ve servikal neoplazi geli mesi aç s ndan olay n kaderini belirleyecek en kritik dönemdir. Bu s rada vaginada bir mutajen (viral partiküller gibi) bulundu u taktirde, epitelde premalign de i ikliklere dönü me olabilecektir. Bu, yeni viral DNA ile birle mi metaplastik olay; atipik metaplazi olarak da adland r lmaktad r (14). Atipik metaplastik epitel, hücrelerinin kendi aralar nda çekirdek, ekil, büyüklük ve kromozom içeri i ile epitel differansiasyonu aç s ndan farkl l klar göstermesiyle, fizyolojik olaydan (yani normal metaplaziden) ayr l r (14). Sonuç olarak, unu tekrarlamak gerekir ki, serviksin yass epitel metaplazisi, hemen her genç kad nda rastlanan fizyolojik bir olayd r, selimdir; klinik, kolposkopik, sitolojik veya histolojik olarak saptanm olmas, bir patolojiyi göstermez; sadece uygun ve yeterli bir inceleme yap ld n kan tlar (14). Servikal kanserlerin önemli bir bölümü çok katl yass epitel ile silindirik epitelin birle ti i yerden geli meye ba lad bilinmektedir. Skuamo-kolumnar bile ke olarak isimlendirilen bu s n r, intrauterin 5. aydan itibaren vajen alt ucundan yava yava gerileyerek, yeni do anda servikal kanal n d a z na yakla r. Bazen bir ya na kadar vajen üst bölümünde kal r. Bu duruma eversion (ektropion, ektopi) veya konjenital erozyon denir. ekil-3 de servikal neoplazide patogenez ema olarak gösterilmi tir. 19

23 ekil 3: Servikal neoplazide patogenez emas Reperatif (iltihabi) atipi (anormallik) Normal sitolojik özelliklerden her türlü morfolojik hücresel sapma atipi olarak adland r l r. Bu anlamda atipik hücre olu mas n n nedenlerinden biri reaktif, regeneratif ve iltihaba ba l olaylard r. Hücreler genellikle büyük kitleler halinde dökülürler. Sitoplazma s n rlar belirsizdir. Mitozlar görülebilir. Bu hücre kümeleri içinde lökositik infiltrasyon mevcuttur. Hücreler aras nda belirgin ekil ve çap fark vard r. Sitoplazmalar genellikle siyanofilik, bazen ince, bazen iri vakuollüdür. Çekirdek yuvarlak veya oval olup, belirgin çap fark gösterirler. Çekirdekçikler belirgindir, bazen çok say da makro-çekirdekçik bulunur. Çekirdek kromatini ince granüllü, homojen da l ml d r, hiperkromazi yoktur. Bu hücrelerin invazif neoplazmalardan ayr m bazen zor olabilir. Ay r c tan da çekirdek özellikleri önemlidir. 20

24 Canl etkenlere ba l iltihabi atipide, yukarda sözü edilen bulgular n yan s ra, türüne göre çekirdek veya sitoplazmaya ait di er baz de i iklikler görülebilir. Örne in herpes enfeksiyonlar nda inklüzyonlar, multinukleasyon, dev hücreler; trikomonas enfeksiyonlar nda koilositik de i iklikler görülebilir. Bunlar n yan nda morfolojik olarak, iltihabi etkenin kendisi de saptanabilir: Gardnerella, trikomonas, kandida gibi. Sözü edilen bütün bu morfolojik de i ikliklerin yan nda, epitel hücrelerinde dikkati çekecek oranda hücre zarar na delalet eden dejeneratif bulgular (bulan k i me, hidropik dejenerasyon, vakuollu dejenerasyon gibi) gözlenir. Ancak gerçekte saptanan iltihabi ya da degeneratif de i ikliklerle birlikte söz konusu hastada gerçek bir neoplastik lezyon da bulunabilir. Bu durumda, etkeni morfolojik olarak gösterilmi bile olsa enfeksiyonun tedavisinden sonra tekrar edilecek bir smear le morfolojik normalden sapmalar n (atipinin) ortadan kalkt n n gösterilmi olmas önemlidir. Ancak bazen akut enfeksiyon tedavi edildikten ve mikroorganizmalar yok olduktan sonra bir süre daha çekirdekteki anormalliklerin kalabildi i bilinmektedir. Bu nedenle iltihabi ve reperatif atipinin saptanmas halinde smear in bir y l sonra tekrar önerilmektedir (7). ltihabi reperatif atipi grubunda, orta ve a r derecede atipik de i ikliklere yol açan R A bulgular yla, serviks kanseriyle ili kisi aç s ndan koilositoz üzerinde ayr ca durulacakt r: R A ya (rahim içi araç) ba l atipi: ltihabi-reperatif de i ikliklere neden olan etkenler içinde, sitolojik olarak çok katl yass epitel ve glandüler epitelde a r tipte atipik de i ikliklere yol açan fiziksel etkendir. Bu atipinin derecesi orta veya a r derecedir. Hem çok katl yass epitel, hem de endoservikal gudde epitelinde de i iklik meydana gelir. Böylece sitolojik olarak epidermoid karsinom ve adenokarsinomdan ay rt etmek bazen çok güç olabilir. Bu durumda morfolojik bulgular kadar, klinik bilgi de önem kazanmaktad r. Bazen R A n n ç kart lmas ve bir ay sonra smear in tekrar, atipinin gerçek nedenini ortaya koyar. Hücreler belirgin pleomorfizm, büyük çekirdek, dar sitoplazma, belirgin çekirdekçik içerirler. Sitoplazmalar vakulollü olabilir (7). 21

25 Koilositoz: HPV enfeksiyonunun klasik bulgusu olan koilosit, 1956 da Koss ve Durfee taraf ndan tan mlanm t r. Tipik bir koilosit, çok katl yass epitel hücredir. Genellikle intermedyer veya süperfisyel tip hücredir. Hücre genellikle oval ya da yuvarlakt r. Sitoplazma çekirde in çevresinde geni berrak bir halo içerir. Çekirdek bu halo içinde ekzantrik yerle im gösterir. Periferde ise sitoplazma çeperine paralel yo unla malar gözlenir. Çekirdekte dejeneratif de i iklikler (hiperkromazi, piknoz gibi) bulunabilir. Çekirdek s n rlar düzensizdir, binukleasyon ve multinukleasyon s kt r. Böylece normalden sapm bir görünüm alan çok katl yass epitel hücresi atipiktir ve bu duruma koilositotik atipi denir (7). CIN 1 (Hafif Derecede Displazi, Hafif Derecede Atipi, Dü ük Grad li SIL) Histoloji: Çok katl yass epitelin 2/3 sinde normal matürasyon mevcuttur. Hücrelerin intermedyer ve süperfisyel özellikleri seçilir. Bu hücrelerde çok hafif derecede hiperkromazi bulunur. 1/3 alt k s m hücrelerinde ise hafif derecede hiperkromazi, çekirdek kontur düzensizlikleri göze çarpabilir. Yer yer mitozlar bulunabilir. Sitoloji: Hücre s n rlar genellikle belirgin ve kö elidir. Çekirdekte hafif büyüme mevcuttur. Kromatin ince granüllüdür ve homojen da l ml d r. Hiperkromazi varsa çok hafiftir. Çekirdek toplam hücre alan n n 1/3 inden daha az yer kaplar. CIN 2 (Orta Displazi, Orta Derecede Atipi, Yüksek Grad li SIL) Histoloji: Tabakala may olu turan hücre say s nda orta derecede art mevcuttur. Normal matürasyon, sadece katmanlar n 1/3 üst k sm nda bulunmaktad r. Bu üst katman hücrelerinde hafif derecede hiperkromazi görülür. 2/3 alt bölümde hücre say s nda art, orta derecede hiperkromazi ve çekirdek yerle iminde düzensizlik mevcuttur. Mitozlar CIN 1 den daha fazla say da ve bazen atipiktir. Sitoloji: Dökülen hücrelerde belirgin derecede çap fark mevcuttur. Hücrelerin bir ço u yuvarlak ya da oval iken, arada fusiform, uzanm ya da bizar hücreler bulunur. Sitoplazma siyanofilik, bazen eozinofilik boyan r. Çekirdekler büyük, oval ya da yuvarlak, bazen düzensiz s n rl d r. Kromatin da l m düzensizdir. Belirgin hiperkromazi olabilir. Çekirdekçik genellikle yoktur. Çekirdek, hücre alan n n genellikle yar s ndan daha az n kaplar Koss a göre, bütün CIN 2 lezyonlar neoplastik karakterdedir. 22

26 CIN 3 (A r Displazi, Karsinoma in Situ, Yüksek Grad li SIL) Histoloji: Bütün tabakalarda ileri derece düzensiz epitelyal görünüm mevcuttur. Çekirdekler belirgin olarak büyük, hiperkromatik, düzensiz s n rl ve birbirlerine benzemez yap dad rlar. Tüm katlarda mitozlar bulunur. Bu de i iklikler endoservikal guddelere de genellikle yay lm t r. Sitoloji: Hücreler genellikle düzensiz ya da uzanm ekillidirler. Keratinize skuamöz lezyonlarda bazen geni eozinofilik sitoplazmal büyük hücreler bulunur. Hücreler tek tek ya da, gruplar halindedirler. Sitoplazma dard r. Çekirdek toplam hücre alan n n en az üçte ikisini olu turur. Kromatin düzensiz da l ml ve kaba granüllüdür. Aktif prolifere lezyonlarda eozinofil çekirdekçik bulunabilir. Bazen hücreler belirgin derecede bizar özellik ta rlar. Bu durumda lezyonu invazif bir epidermoid karsinomdan sitolojik olarak ay rt etmek mümkün de ildir. Epitelin bütün tabakalar nda yo un olarak atipik hücrelerin saptand ve hücre polaritesinin tümü ile kay p oldu u durumlarda in situ kanser veya intraepiteliyal kanser deyimi kullan l r. Bunlarda bazal membran sa lamd r. Barron ve Richart insitu kanser ile a r displazinin biyolojik davran lar n n ayn oldu unu belirterek, bu iki patolojiyi CIN III ad alt nda toplam lard r. Daha önce de belirtildi i gibi CIN I den CIN II ye geçi süresi tart mal d r. Ancak kabul edilen görü invazif kanserlerin olu umundan önce süresi ne kadar olursa olsun mutlaka bir CIN III evresinin bulunmas d r (5). ekil-4 de servikal intraepitelial neoplazide kullan lan s n flamalar n kar la t r lmas görülmektedir. CIN i de erlendirmede önemli olan histolojik özellikler unlard r: 1-Diferansiasyon (Matürasyon, Strafikasyon) a-varl veya yoklu u b-diferansiasyon gösteren epitelin oran 2-Nükleer anormallikler a-nükleositoplazma oran b-hiperkromazi c-nükleer pleomorfizm ve anizokaryozis 23

27 3-Mitotik aktivite a-mitoz say s b-epiteldeki seviyesi c-anormal konfigürasyon CIN lezyonlar nda dereceleme neoplastik hücrelerle yer de i tiren epitelin oran na ve sellüler atipi derecesine göre yap l r. Grade leme progresyon riski ile s kl kla ili kilidir (15). ekil 4: Servikal intraepitelial neoplazide kullan lan s n flamalar n kar la t r lmas Çe itli kanserojen etkenlerin özellikle adoselan ça nda meydana gelen metaplazik de i ikliklerde anormallik olu turdu u ileri sürülür. Bazen malignite ile sonuçlanan bu anormalliklerin genetik ve immün defans bozuklu u ile ili kili oldu u dü ünülmektedir. Ayr ca erken ya ta ba layan ve s k partner de i tirme ile devam eden seksüel ili kiler ile birlikte sigara ve virüs infeksiyonlar n n (HSV-2, HPV 16, 18, 31, 33, 45 vb.) patolojik sapmalar n meydana gelmesinde önemli roller oynad bilinir. Bütün bunlar n sonucunda atipik metaplaziden ba layarak s ras yla displazi, in situ kanser ve invazif kansere do ru giden bir süreç ba layabilir. 24

28 Displazi çok katl yass epitel tabakalar ndaki anar iyi ifade eder. Ek olarak displazinin derecesi a rla t kça hücrelerde de atipiye varan anormalikler görülür. Epiteliyal displazi hafif, orta ve a r safhalar geçirerek in situ kansere ve sonuçta invazif kansere ilerleyebilir. (%30) (Richart 1967). Bu ilerleme çok iyi bilindi i gibi immün defansa ba l olarak herhangi bir dönemde duraklayabilir veya gerileyebilir. Baz durumlarda invazif kanserlerin aniden ortaya ç kmas n n da mümkün oldu u gösterilmi tir (Burghardt 1994). Transformasyon zonu d nda, kat hücreden olu an skuamoz epitel bölgelerinin kanserojen etkenlere oldukça dirençli oldu u kabul edilmektedir. Serviksin preininvazif lezyonlar n n (CIN 1,2,3) tümünün gerileme, persiste etme ve daha a r bir ekle dönü me kapasiteleri vard r. Ancak hangi lezyonun regresyon ve progresyon gösterece ini veya persiste edece ini önceden saptamak pek mümkün de ildir. CIN I olgular n n % oran nda geriledikleri bildirilmektedir. A r displazi ve in situ karsinom olgular ise çok az bir oranda regresyona u ramaktad r (14). ekil-5 de servikal intraepitelyal neoplazilerde regresyon ve progresyon görülmektedir. ekil 5: Servikal intraepitelyal neoplazilerde regresyon ve progresyon 25

29 Kollum prekanseröz lezyonlar n n 20-40, invazif kanserlerinin ise ya lar nda s k görüldü ü saptanm t r. Ülkemizde yap lan çe itli çal malarda da kollum kanserlerinin önemli bölümünün ya lar nda ortaya ç kt gösterilmi tir. ki lezyon aras ndaki yakla k 10 y ll k fark prenkanseröz lezyonlar n latent dönemidir (5). Ancak CIN 3 lezyonlar n n %5 inin 3 seneden daha k sa bir süre içerisinde invazif hale dönü tü ünü bildiren yay nlar mevcuttur. Tablo-1 de tedavi edilemeyen C N lezyonlar n n gelece i görülmektedir. Son y llarda CIN n 20 ya alt ndaki genç kad nlarda görülme s kl n n artt bildirilmektedir. Bu kad nlar n büyük bir k sm 15 ya ndan önce cinsel ili kide bulunmakta olup, yar s ndan fazlas çok e lidir. Di er yandan HPV infeksiyonu olan kad nlarda CIN 3 görülme ya, HPV infeksiyonu olmayan CIN 3 lülere göre 10 y l daha öncedir. CIN 3 için ortalama görülme ya dür. Tablo 1: Tedavi edilemeyen CIN lezyonlar n n gelece i Lezyon Regresyon% Persistans % Progresyon % CIN I CIN II CIN II BÜGÜNE KADAR ÖNER LEN BELL BA LI SINIFLAMALAR 1.PAPAN COLAOU SINIFLAMASI Yakla k 50 y l süreyle en s k olarak kullan lan s n fland rmad r. Hatta servikovaginal smear yerine Papanicolaou smear i veya k saca Pap-smear terimi yayg n olarak kullan lmaktad r. Bu sistem, sitolojik tabloyu 5 s n f içinde de erlendirir: 26

30 Class I (Negatif I): Tamamen normal yayma görünümü. Class II (Negatif II): Kesinlikle selim tipte hücreler ve tam iltihabi yayma görünümü. Class III ( üpheli): Anormal hücrelerin bulunu u. Bunlar normalden sapm olduklar ve ku ku uyand rd klar halde habis tan m na uyacak kadar da anormal de ildirler. Class IV (Zay f pozitif): Birkaç habis hücre. Class V (Kuvvetli pozitif): Çok say da habis hücre. Papanicolaou sistemi çok uzun bir süredir kullan ld için, zaman içinde de i en klinik ve histoljik terminoloji yüzünden klini e uygulamada zorluklarla kar la lm ve ister istemez Pap-s n flamas, çe itli modifikasyonlara u ram t r. Örne in Joel in kulland sistemde Class 2, selim bir neden dü ündüren anormal hücrelere; Class 3 hafif-orta displaziyi dü ündüren anormal hücrelere; Class 4, a r displaziyi dü ündüren anormal hücrelere; Class 5, habis hücrelere uyar. Ayn Papanicolaou s n flamas kullan ld halde her laboratuar n raporlar nda varyasyonlar olabildi i gibi, ayn laboratuar da zaman içerisinde kendi raporlamalar n de i tirebilmektedir. Jones un belirtti i gibi, kendi laboratuar n tan mak görü ü tart mal d r. Her klinisyen-sitolog grubu kendi dilini konu acak olursa yukar da gereklili ini vurgulamaya çal t m z universallik gerçekle emez. Bu nedenle gerçek anlamda standardizasyon ve de i en histolojik terminoloji ile uyum sa lamak için 1970 li y llardan sonra, Papanicalaou ya kar yeni baz alternatifler önerilmeye ba lam t r te Dünya Sa l k Örgütü (WHO), sitolojik bulgular n rakam ve harflerle verildi i s n flamalardan vazgeçilmesini, bunun yerine histolojideki gibi, sözlerle ifade edilmesini önermi ve bu öneri, tart mal olmakla birlikte, Uluslararas Sitoloji Akedemisi nce de kabul görmü tür. Tablo-2 de Dünya Sa l k Örgütü nün histolojiye uygun sitolojik tan mlama önerisi (1973) görülmektedir. Bundan sonra bu görü do rultusunda yeni s n flama ve emalar yay nlanmaya ve uygulamalara girmeye ba lam t r (7). 27

SERVİKAL SİTOLOJİ. Dr GÜLGÜN ERDOĞAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD

SERVİKAL SİTOLOJİ. Dr GÜLGÜN ERDOĞAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD SERVİKAL SİTOLOJİ Dr GÜLGÜN ERDOĞAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD Serviks kanserleri kadınlarda 2. sıklıkla görülen kanserlerdir. Kadın kanser ölümlerinde 2. sırada yer alır. İnsidans

Detaylı

SERVİKAL SİTOLOJİ VE 2001 BETHESDA SİSTEMİ. Dr. İrem PAKER İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Ankara Kış Okulu, 18 Mart 2012

SERVİKAL SİTOLOJİ VE 2001 BETHESDA SİSTEMİ. Dr. İrem PAKER İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Ankara Kış Okulu, 18 Mart 2012 SERVİKAL SİTOLOJİ VE 2001 BETHESDA SİSTEMİ Dr. İrem PAKER İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Ankara Kış Okulu, 18 Mart 2012 Materyalin Tipi Konvansiyonel, sıvı bazlı, diğer Materyalin

Detaylı

ANORMAL TRANSFORMASYON ZONU: ASETİK ASİTİN ETKİSİ NEDİR?

ANORMAL TRANSFORMASYON ZONU: ASETİK ASİTİN ETKİSİ NEDİR? ANORMAL TRANSFORMASYON ZONU: ASETİK ASİTİN ETKİSİ NEDİR? Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hast. Ve Doğum AD Jinekolojik Onkoloji Ünitesi Serviks Epiteli Skuamoz epitel: Ektoserviks Kolumnar epitel: Endoserviks

Detaylı

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ Serviks (rahim ağzı) kanseri nedir? Serviks kanseri gelişimindeki risk faktörleri nelerdir? Serviks kanseri önlenebilir mi, bunun için neler yapılabilir? Kimler ve Ne Sıklıkta

Detaylı

Anormal Servikal Sitoloji Yaklaşım

Anormal Servikal Sitoloji Yaklaşım Anormal Servikal Sitoloji Yaklaşım 1 Mayıs 2014 TAJEV Antalya Prof.Dr.Kunter Yüce Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Ünitesi Başkanı Türk

Detaylı

Anormal Servikal Sitolojide Yönetim. Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı

Anormal Servikal Sitolojide Yönetim. Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı Anormal Servikal Sitolojide Yönetim Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı 2001 Bethesda Terminolojisi Skuamoz hücre Atipik skuamoz hücreler Nedeni

Detaylı

Skuamöz prekanseröz lezyonlarda terminoloji ve biomarkerler. Dr. Derya Gümürdülü Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

Skuamöz prekanseröz lezyonlarda terminoloji ve biomarkerler. Dr. Derya Gümürdülü Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Skuamöz prekanseröz lezyonlarda terminoloji ve biomarkerler Dr. Derya Gümürdülü Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Skuamöz prekanseröz lezyonlar 1886 Sir John Williams kansere komşu

Detaylı

Servikal Preinvaziv Lezyonların Yönetimi

Servikal Preinvaziv Lezyonların Yönetimi Servikal Preinvaziv Lezyonların Yönetimi Doç Dr Gökhan Tulunay Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EA Hastanesi-Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği Preinvaziv lezyonların terminolojisi 2 Ulusal Kanser

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir?

Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir? Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir? Azospermi, al nan meni örne inde hiçbir sperm hücresinin bulunmamas d r. Azospermi sorunu iki ba l kta incelenmektedir; T kan kl a ba l olan ve

Detaylı

Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip. Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip. Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Sitolojik Terminoloji Neden Takip Edelim? Hastalığın invazif serviks kanserine ilerleme

Detaylı

Anormal Kolposkopik Bulgular-1 (IFCPC, 2011)

Anormal Kolposkopik Bulgular-1 (IFCPC, 2011) Anormal Kolposkopik Bulgular-1 Genel Değerlendirme Lezyonun lokalizasyonu T/Z içinde veya dışında Saat kadranına göre yeri Lezyonun büyüklüğü Kapladığı kadran sayısı Kapladığı alan yüzdesi Grade-1(Minör)

Detaylı

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır. SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,

Detaylı

Kolposkopi: Kime, Ne Zaman Yapılmalıdır? Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Kolposkopi: Kime, Ne Zaman Yapılmalıdır? Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD : Kime, Ne Zaman Yapılmalıdır? Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Hazırlık asla acil bir prosedür değildir, Prosedür öncesi hasta bilgilendirilmelidir,

Detaylı

Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca;

Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca; SERVİKS KANSERİ Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca; Serviks kanseri uterusun giriş kısmı olan serviks bölümünün tümörüdür. Halk arasında Rahim ağzı kanseri denir.

Detaylı

Servikal Erozyon Bulgusu Olan Kadınlarda HPV nin Araştırılması ve Genotiplerinin Belirlenmesi

Servikal Erozyon Bulgusu Olan Kadınlarda HPV nin Araştırılması ve Genotiplerinin Belirlenmesi Servikal Erozyon Bulgusu Olan Kadınlarda HPV nin Araştırılması ve Genotiplerinin Belirlenmesi Doç Dr Ayşen BAYRAM Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji A.D. GİRİŞ İnsan Papilloma Virus

Detaylı

ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU

ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU Gülben ÇALIġKAN, Osman ÇELĠK, Hande ERDOĞAN, M. Hande GÖLGELĠ, Alper KAVALCI Danışmanlar: Prof.Dr. Ali

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG ÜÇLENDİRME ÇALIŞMALARI Doç.. Dr. Ercan ÖZGAN Düzce Üniversitesi YAPILARDA OLU AN R SKLER N NEDENLER GENEL OLARAK 1. Tasar m ve Analiz Hatalar 2. Malzeme Hatalar 3. çilik Hatalar

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi

Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi Dr. Fuat Demirkıran İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı Antalya, Kasım 2014 Preinvaziv Lezyon Tanı ve Tedavisi

Detaylı

ENDOMETRİAL KÜRETAJ MATERYALLERİNDE GÖRÜLEBİLEN BENİGN PATOLOJİLER

ENDOMETRİAL KÜRETAJ MATERYALLERİNDE GÖRÜLEBİLEN BENİGN PATOLOJİLER ENDOMETRİAL KÜRETAJ MATERYALLERİNDE GÖRÜLEBİLEN BENİGN PATOLOJİLER Dr. H. Dilek BÜLBÜL T.C. Sağlık Bakanlığı Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA APD Kış Okulu 18.03.2012

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Oral Prekanserözlerde Tanı Bakımından Dişhekiminin Rolü

Oral Prekanserözlerde Tanı Bakımından Dişhekiminin Rolü Oral Prekanserözlerde Tanı Bakımından Dişhekiminin Rolü Prof. Dr. Semih Özbayrak Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Bşk. 1 Ağız-perioral ve orofarengeal

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

30.12.2014. Özel Muayene ve Tanı Yöntemleri. 10.Sınıf Kadın Sağlığı Hastalıkları ve Bakımı. Özel Muayene ve Tanı Yöntemleri

30.12.2014. Özel Muayene ve Tanı Yöntemleri. 10.Sınıf Kadın Sağlığı Hastalıkları ve Bakımı. Özel Muayene ve Tanı Yöntemleri 10.Sınıf Kadın Sağlığı Hastalıkları ve Bakımı 16.Hafta ( 29.12-02.01 / 01 / 2015 ) ÖZEL MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERİ Slayt No: 26 4 4.)) ÖZEL MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERİ 1.) Smear alma 2.) Vajinal kültür

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 19 Ocak 2016 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; Kısa dönemde 144 günlük ortalama $1110.82 trend değişimi için referans takip seviyesi olabilir.

Detaylı

GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA ÖĞRENİM HEDEFİ. Mesane ve üreterin normal ve patolojik özelliklerini belirler

GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA ÖĞRENİM HEDEFİ. Mesane ve üreterin normal ve patolojik özelliklerini belirler GÖREV Mesane ve üreter hastalıklarınd a GÖREV ANALİZİ 1. YAZILMA DÜZEYİ ulaştırılmasında kritik danışmanlık. GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA DÜZEYİ Mesane ve üreterin normal ve Makroskopik inceleme ve örnekleme.

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

İÇİNDEKİLER SAYFA Önsöz 4 Stratejik Planlama ve Bütçe Yol Haritası 5 Örnek İşletme Hakkında 6 Gider Yükleme Sistemi 8 Satış Bütçesi Oluşturma 9 Faaliyet Gider Bütçesi Oluşturma 12 Bütçe Sistem Otomasyonu

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU 2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU I- 2008 Mali Yılı Bütçe Sonuçları: Mali Disiplin Sağlandı mı? Maliye Bakanlığı tarafından açıklanan 2008 mali yılı geçici bütçe uygulama sonuçlarına

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015 3 Kasım 2015 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; RSI indikatörü genel olarak dip/tepe fiyatlamalarında başarılı sonuçlar vermektedir. Günlük bazda

Detaylı

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya

Detaylı

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ Dicle Üniversitesi Ziya Gökalp Eğitim Fakültesi Dergisi, 18 (2012) 287-291 287 KİTAP İNCELEMESİ Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri Editörler Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

- Gözyaşı kanal tıkanıklığı her yaşta görülür mü?

- Gözyaşı kanal tıkanıklığı her yaşta görülür mü? - Gözyaşı kanal tıkanıklığı her yaşta görülür mü? Gözyaşı, göz kapaklarının iç kısmından başlayan ve burun yan duvarına komşu yerleşimli gözyaşı kesesinde sonlanan kanalcıklar ile gözyaşı kesesine taşınır.

Detaylı

Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor

Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor Rahim Ağzı Kanserinde Çığır Açan Adım Kadın Kanserleri Hakkında Mutlaka Bilmeniz Gerekenler Özel

Detaylı

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 i Bu sayıda; 2013 Cari Açık Verileri; 2013 Aralık Sanayi Üretimi; 2014 Ocak İşsizlik Ödemesi; S&P Görünüm Değişikliği kararı değerlendirilmiştir.

Detaylı

YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ENFEKSİYON KONTROL YÖNETMELİĞİ

YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ENFEKSİYON KONTROL YÖNETMELİĞİ YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ENFEKSİYON KONTROL YÖNETMELİĞİ Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği Resmi Gazete: 11 Ağustos 2005-25903 BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri

Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Gelişim psikolojisi, bireylerin yaşam boyunca geçirdiği bedensel, zihinsel, duygusal, sosyal

Detaylı

ÖZET ...DEĞERLENDİRMELER...

ÖZET ...DEĞERLENDİRMELER... ÖZET Ekim ayında tüketici fiyatları yüzde 3,7 oranında artmış ve yıllık enflasyon yüzde 7, ya yükselmiştir. Bu artışın 1,3 puanı yönetilen/yönlendirilen fiyat ayarlamalarından kaynaklanmıştır. Döviz kuru

Detaylı

Vulva, vajina ve rahim ağzı bölgelerini etkileyebilir. Ancak rahmin diğer taraflarına, karnın içine ve yumurtalıklara gitmez.

Vulva, vajina ve rahim ağzı bölgelerini etkileyebilir. Ancak rahmin diğer taraflarına, karnın içine ve yumurtalıklara gitmez. HPV cinsel yolla bulaşan bir virüstür. Vulva, vajina ve rahim ağzı bölgelerini etkileyebilir. Ancak rahmin diğer taraflarına, karnın içine ve yumurtalıklara gitmez. HPV bulunduğu yerdeki hücreleri bazen

Detaylı

Servikal Premalign Lezyonlarda Sitoloji ve Histoloji Yönetimi

Servikal Premalign Lezyonlarda Sitoloji ve Histoloji Yönetimi Servikal Premalign Lezyonlarda Sitoloji ve Histoloji Yönetimi Dr. Macit ARVAS İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı Globocan-2008

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.

Detaylı

BİYOPSİDE SIL TANISI. Dr. ALP USUBÜTÜN. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

BİYOPSİDE SIL TANISI. Dr. ALP USUBÜTÜN. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı BİYOPSİDE SIL TANISI Dr. ALP USUBÜTÜN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı HEDEFLER SIL de morfolojik değişikliklerin temeli Terminoloji neden değişiyor ve son durum (LAST) SIL tanısında

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları. Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA

EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları. Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA Dersin Amacı Bu dersin amacı, öğrencilerin; Öğretmenlik mesleği ile tanışmalarını, Öğretmenliğin özellikleri

Detaylı

Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri

Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Prof.Dr. Cevat NAL Selçuk Üniversitesi Mühendislik-Mimarl k Fakültesi Dekan Y.Doç.Dr. Esra YEL Fakülte Akreditasyon Koordinatörü

Detaylı

YEDİNCİ KISIM Kurullar, Komisyonlar ve Ekipler

YEDİNCİ KISIM Kurullar, Komisyonlar ve Ekipler YEDİNCİ KISIM Kurullar, Komisyonlar ve Ekipler Kurul, komisyon ve ekiplerin oluşturulması MADDE 107- (1) Okullarda, eğitim, öğretim ve yönetim etkinliklerinin verimliliğinin sağlanması, okul ve çevre işbirliğinin

Detaylı

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Sağlıklı, güçlü kuvvetli bir erkeksiniz ama çocuğunuz olmuyorsa bu önemli sorunun sebebi yediklerinizle ilgili olabilir. Erkekler üzerinde yapılan bilimsel

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ

5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ 5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ KONULAR 1. Kumanda Devreleri 2. Doğru Akım Motorları Kumanda Devreleri 3. Alternatif Akım Motorları Kumanda Devreleri GİRİŞ Otomatik kumanda devrelerinde motorun

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TIPTA UZMANLIK KURULU. Endodonti Uzmanlık Eğitimi Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Komisyonu

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TIPTA UZMANLIK KURULU. Endodonti Uzmanlık Eğitimi Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Komisyonu T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TIPTA UZMANLIK KURULU Endodonti Uzmanlık Eğitimi Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Komisyonu Endodonti Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Müfredatı 2011 Ankara 1 TUK Endodonti

Detaylı

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ Amaç Madde 1: Bu yönergenin amacı; Ege Üniversitesi Urla Denizcilik Meslek Yüksekokulu nda öğrenim gören öğrencilerin eğitim-öğretim

Detaylı

ERKEN EVRE OVER KANSERİ VE BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİ. Dr. Derin KÖSEBAY

ERKEN EVRE OVER KANSERİ VE BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİ. Dr. Derin KÖSEBAY ERKEN EVRE OVER KANSERİ VE BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİ Dr. Derin KÖSEBAY OVER KANSERİ Over kanseri tanısı koyulduktan sonra ortalama 5 yıllık yaşam oranı %35 civarındadır. Evre I olgularında 5 yıllık yaşam

Detaylı

SERVİKAL KANSER TARAMASINDA ASETİKASİT SONRASI İNSPEKSİYONLA (VIA), SERVİKAL SMEAR İN KARŞILAŞTIRILMASI

SERVİKAL KANSER TARAMASINDA ASETİKASİT SONRASI İNSPEKSİYONLA (VIA), SERVİKAL SMEAR İN KARŞILAŞTIRILMASI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. AHMET GÜLKILIK SERVİKAL KANSER TARAMASINDA ASETİKASİT SONRASI İNSPEKSİYONLA

Detaylı

Bitkilerde Çiçeğin Yapısı, Tozlaşma, Döllenme, Tohum ve Meyve Oluşumu

Bitkilerde Çiçeğin Yapısı, Tozlaşma, Döllenme, Tohum ve Meyve Oluşumu Bitkilerde Çiçeğin Yapısı, Tozlaşma, Döllenme, Tohum ve Meyve Oluşumu Çiçeğin Yapısı Tohumlu bitkilerin eşeyli üreme organı çiçektir. Açık tohumlu bitkilerin çiçeklerine kozalak adı verilir. Erkek kozalaklarda

Detaylı

Analiz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır.

Analiz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır. Analiz Raporu Kısa Özet Her geçen gün eczanecilik sektörü kendi içerisinde daha da yarışır hale geliyor. Teknolojinin getirdiği kolaylık ile eczane otomasyonu artık elinizin altında. Çoğu eczacılar hastalarına

Detaylı

KURUL GÖRÜ Ü. TFRS 2 Hisse Bazl Ödemeler. Görü ü Talep Eden Kurum : Güreli Yeminli Mali Mü avirlik ve Ba ms z Denetim Hizmetleri A..

KURUL GÖRÜ Ü. TFRS 2 Hisse Bazl Ödemeler. Görü ü Talep Eden Kurum : Güreli Yeminli Mali Mü avirlik ve Ba ms z Denetim Hizmetleri A.. KURUL GÖRÜ Ü TFRS 2 Hisse Bazl Ödemeler Görü ü Talep Eden Kurum : Güreli Yeminli Mali Mü avirlik ve Ba ms z Denetim Hizmetleri A.. Kurul Toplant Tarihi : 18/10/2011 li kili Standart(lar) : TFRS 2, TFRS

Detaylı

TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ

TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ Yrd.Doç.Dr. Soner METE Ders Hakkında Çalışanların sağlık ve güvenliklerini tehdit eden etmenleri, bu etmenlerin önlenmesine ilişkin yürütülen politikalar, işverenlerin

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........

Detaylı

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Tarih:10 Eylül 1983 Sayısı : 507 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Detaylı

MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ

MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ (Ders Notu) Manyetik Özellikler Doç.Dr. Özkan ÖZDEMİR MANYETİK ÖZELLİK Giriş Bazı malzemelerde mevcut manyetik kutup çiftleri, elektriksel kutuplara benzer şekilde, çevredeki

Detaylı

Seç Haber. Haber, Özel Haber, Özgün Haber,

Seç Haber. Haber, Özel Haber, Özgün Haber, 1 Seç Haber Haber, Özel Haber, Özgün Haber, Kadınlarda kanser hastalığı Çağla Pelin Üstün Saturday, March 30th, 2013 KADINLARIN YAKALANDIKLARI KANSER ÇEŞİTLERİ Kadınlık organlarının herbirine ait, değişik

Detaylı

fırça, rulo, cırcır vasıtasıyla elyafa yedirilir. Maliyeti en düşük

fırça, rulo, cırcır vasıtasıyla elyafa yedirilir. Maliyeti en düşük Bu yazımızda daha önce sözünü ettiğimiz kompozit materyallerin uygulamasına değineceğiz. Laminasyon denilen işlem, elyaf ve reçinenin bir araya getirilerek kompozit materyale dönüşmesine verilen isimdir.

Detaylı

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET Gebeliğin doğru tarihlendirilmesi sonuçları iyileştirmek açısından oldukça önemlidir ve ayrıca halk sağlığı ve araştırmalar

Detaylı

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları

Detaylı

ÖZEL KARAMAN MÜMİNE HATUN HASTANESİ

ÖZEL KARAMAN MÜMİNE HATUN HASTANESİ HASTANEMİZ KOMİTE VE EKİPLERİN İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ 1.0 AMAÇ: Hastanedeki ekip, yönetim ekibi, komisyon ve komitelerin; hizmet kalite standartları ve kalite yönetim sistemine uygunluğunun ve devamlılığının

Detaylı

Bitkisel Dokular, Bitkinin Kısımları, Meristem Doku

Bitkisel Dokular, Bitkinin Kısımları, Meristem Doku Bitkisel Dokular, Bitkinin Kısımları, Meristem Doku Bitkisel Dokular Doku, ortak bir yapıyı oluşturmak ve bir işlevi yerine getirmek için birlikte çalışan hücrelerin oluşturduğu gruptur. Bitkilerin büyüme

Detaylı

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı