Bölüm 32. G R fi. Çocuklukta ve Eriflkinlerde Aterotrombozun Kayna :

Transkript

1 1043 Bölüm 32 GENÇLERDE AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ (AM ) Prof. Dr. Rasim ENAR G R fi Genç hastalarda da ateroskleroz oldukça s kt r ve birço unda hastal n erken kan tlar n n bulunabildi i görünmektedir. Savafl ve di er travma ile kaybedilen 30 yafl ndaki Amerikal lar n otopsi çal flmalar sonuçlar nda, 30 yafl ndaki olgularda aterosklerozun erken bulgular %70 inde, ak m k s tlayan anlaml stenoz %10 unda saptanm flt r. Yak n geçmiflteki transplant al c lar ndaki intravasküler ultrason ( VUS) çal flmalar bu bulgular desteklemifl ve kan tlam flt r; bu çal flmalarda ortalama yafl 33.4 ± 13.2 y l olup, vericilerin %51.9 unda koroner arterlerinde transplantasyondan hemen sonra ateromun VUS bulgular bulunmufltur. fiafl rt c olarak, 20 yafl ndan küçük hastalar n %17 sinde hastal n kan tlar görülmüfltür (Circulation 2001; 103: ). Aterosklerozun erken yafllarda bulunabilmesine ra men, genç hastalarda koroner arter hastal n n klinik manifestasyonlar (miyokard infarktüsü, angina pektoris) daha az görülmektedir, sadece bu manifestasyonlar n varl n n bilinmesi, potansiyel öldürücü bu hastal a spesifik müdahale imkanlar n düflünmemizi sa layabilir (revaskülarizasyon giriflimleri). Amerika Birleflik Devletlerinde 45 yafl nda M geçirenler anlams z say da de ildir; yaklafl k y lda 125,000 hasta olup veya bütün M lerin %5 idir (Chest 1995;108:364-9). Çocuklukta ve Eriflkinlerde Aterotrombozun Kayna : Aterosklerozun çocukluktaki kayna, eriflkinde aterotromboza kadar progresyon göstermektedir ve bu lezyon herhangi bir zaman diliminde direk olarak KAH a sebep olmaktad r. Otopsi çal flmalar d fl nda özellikle erken lezyonlar, lümende obstrüksiyon yapmadan ve kalsifiye olmadan önce, hayattaki insanda de erlendirilememektedir. Bilinen risk faktörleri, özellikle aterogenezin bu erken evresinde KAH progresyonunun h z nda önemlidir.

2 1044 Temel Kardiyoloji Gençlerde Aterogenezin risk faktörleri; (a) Genetik olarak, çocuklarda aterotromboz gelifliminde etkili olan kan tlanm fl tek risk faktörü olarak sadece homozigot, familyal hiperkolesterolemi gösterilmifltir. (b) Okul ça çocuklarda ise yaflarken ölçülen risk faktörleri bunlar n baflka sebeplerden ölmeleri sonucu yap lan otopsi tetkiklerinde; vücut-kitle indeksi, sistolik ve diyastolik kan bas nc, ve serum kolesterol konsantrasyonu, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol koroner lezyonlar ile iliflkilendirilebilmifltir. Önerilen: Eriflkin risk faktörleri çocuklarda saptand nda öngörülen de ifltirilebilen düzeylerde tutulmal d r. En önemli nokta; gençlerde aterotrombozun h z ve fliddetini belirlemektir. Etyoloji: Genç AM hastalar nda, aterosklerotik ve nonaterosklerotik mekanizmalar aras nda önemli farklar bulunmaktad r. Gençlerde AM de daha seyrek sebepler düflünmek cezbecidir. Bu nonaterojenik süreç,genlerde geleneksel risk faktörlerinden kaynaklanan tipik ateroskleroza ba l olan mekanizmalardan daha s kt r. Gerçekten, genç M hastalar nda, non-aterosklerotik ve daha seyrek görülen risk faktörleri orant s z olarak daha s kt r, dolay s ile doktor genç M hastalar nda seyrek etyolojilere bakmaya ve araflt rmaya meyletmelidir. ATEROSKLEROZ UN OLMADI I DURUMLARDA KORONER TROMBOZ S: (Kleiman NS, Crawford MH. Treatment of Acute Myocardial Infarction. Cardiology Clinics.1995;13-3: ) A. Koroner Arterin Organik veya Fonksiyonel Patolojileri: 1. Koroner Arter Hastal klar : Vaskülit Poliarteritis nodoza Sistemik lupus eritematozus Ankilozan spondilit Romatoid artrit Kawasaki sendromu Takayasu hastal Hipersensivite (malignite, hepatit) 2. ntimay Tutan Proliferatif Hastal klar: Fabry hastal Amiloidoz Homosistinüri Psödoksantoma elastikum Hurler hastal 3. Travma: Penetran Nonpenetran Radyasyon 4. Bozulmufl Lumen Çaplar : Spazm Koroner arter disseksiyonu (spontan, postpartum) Aort disseksiyonu 5. Embolik Olaylar: nfektif endokardit Mitral kapak prolapsusu Mural trombozis(sol atriyum, sol ventrikül de) Prostetik kapak trombüsü Kardiyak miksoma Paradoks embolizm (ASD de gibi) 6. Konjenital Anomaliler: Koroner arter anevrizmas

3 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1045 B. Prokoagulan Durumlar: 1. KAH Risk Faktörleri: Hiperlipidemiler, diyabet, sigara, obezite, mental stres. Takotsubo, Kounis Sendromlar 2. Anormal Plazminojen Aktivasyonu: Displazminojenemiler Antifosfolipid sendrom Antitrombin-III eksikli i Protein-C eksikli i Protein-C rezistans Protein-S eksikl i Maligniteler Miyeloproliferatif hastal k Homosisteinüri (homozigot, heterozigot) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri 3. laçlar ile lgili: Heparin (trombositopeni, trombozis) Sentetik fibrinolitik ilaçlar Protrombin kompleks konsantreleri Kokain Anabolik steroidler Kontraseptif ilaçlar. 1. Nonaterojenik Mekanizmalar: Koroner kan ak m n bloke eden herhangi bir süreç, jeopardize miyokard AM ye götürebilir. Ayr ca, fokal miyokard hasar bölgeleri, buralar n vasküler sunumundaki de iflikliklerden ba ms z olarak meydana gelebilmektedir. a. Koroner Spazm: Prinzmetal in varyant anginas olarak bilinen koroner arter spazm ; aflikar ateroskleroz bulunmadan geliflen M nin sebebi say labilir. Prinzmetal angina ilk defa 1959 da tarif edilmifltir. Tan mlanmas ; epikardiyal koroner arterin çap n n, vazokonstrüksiyona ba l olarak birdenbire azalmas d r. Klasik tarifinde, semptomlar egzersiz ile ilgisiz olup istirahatte olmaktad r. Sonraki çal flmalarda ise, akut miyokard lezyonuna uyan EKG bulgular ve ayn zamanda nitrogliserine verdi i cevap gösterilmifltir. Uzam fl vazospazm, aflikar olarak klasik infarktüse götürmektedir. Bu hastalarda tesadüfen bulunan aterosklerozun, spazm e ilimine yard mc oldu u ve kötülefltirdi i gösterilmifltir, aksi durumunda prognozu mükemmeldir (5 y lda yaflam beklentisi %89-97). Erken KAH aile hikayesi olan hastalar gibi aterosklerozun klinik kan tlar bafllamadan önce genç olgularda vazospazm n diffüz endotel disfonksiyonunu yans tt bildirilmifltir. Genç M hastalar nda koroner arter spazm önemle düflünülmelidir. Genç M olgular nda, kateterizasyon s ras nda normal görünen arteriyogramlar n s kl - na ba l olarak; koroner kan ak m nda Gözden kaybolan kesilmenin potansiyel sebeplerinden birisi koroner arter spazm d r (KAS). Kateterizasyon laboratuvar nda KAS, çeflitli intrakoroner farmakolojik ilaçlar (ergonovin, asetilkolin, metakolin, epinefrin, histamin) kullan larak veya bilinen teknikler (hiperventilasyon, so uk-su testi) ile araflt r lmal d r. KAS tedavisinde nitratlar ve/veya kalsiyum kanal blokerleri kullan lmal, Beta-blokerler ise yasaklanmal d r. b. Kokain: KAS, kokain müptelalar ndaki M nin mekanizmalar ndan birisidir ve nisbeten gençlerde görülen non-aterojenik M nin bir di er sebebidir. Kokain hiperadrenerjik uyar gibi KAS presipite etmektedir, ayr ca miyokard n oksijen ihtiyac n kan bas nc ve kalp h z n yükselterek art rmaktad r. Hasta, kokaini kulland ktan saatler sonra da görülebilir, benzoiergonovin gibi aktif

4 1046 Temel Kardiyoloji metabolitleri bu etkinin uzun sürmesini sa lamaktad r. Kokainin di er etkileri; aterojenik, trombosit agregasyonunu art rmak, intravenöz kullanan müptelalarda artm fl trombosit agregasyonu ile iliflkilendirilmifl endokardit ile embolik infarktlard r. Genç hastalarda AM veya gö üs a r s durumunda bilinen major predispozan faktörler bulunmuyorsa kokain için rutin toksikoloji taramas yap lmas faydal d r. Koroner anjiyografi kokain ile iliflkili infarktlar n 1/3 ünde normaldir. Geriye kalanlar n büyük bölümünde ise anjiyogram de iflik derecelerde az miktarda trombüs veya KAH göstermektedir. c. Emboli: Gençlerde AM nin nonaterojenik bir di er sebebi; koroner embolidir. Arteriyel embolinin bafll ca nedenleri; infektif endokardit, foramen ovaleden paradoks emboli, atriyal miksoma ve hiperkoagulabil durumlard r, genel olarak koroner dolafl mda bu olay n görülmesi oldukça seyrektir. d. Koroner Arter Anomalileri: Ç k fl anamolisi olan arterin çevresindeki yap lar n kompresyonuna ba l olarak iskemi, infarktüs ve/veya ani kalp ölümü geliflebilir. Örne in; sol koroner arterin valsalvan n sa koroner veya non-koroner aortik sinüsünden ç kmas durumu ani kalp ölümü ile iliflkilendirilmifltir (özellikle, koroner arter aort ve pulmoner arter kökleri aras nda gidiyorsa). e. Miyokardiyal-Köprü ve Spontan Koroner Disseksiyon: Ateroskleroz aflikar de ilse (risk faktörleri ve kardiyak veya periferik manifestasyonlar ve aile hikayesi yoksa) düflünülmelidir. 2. Aterojenik Mekanizmalar: nfarktlar n ço unlu u tipik olarak ateroskleroza ba l görünmekle beraber, genç AM hastalar nda geleneksel risk faktörleri de s k olsa dahi non-aterojenik etyolojileri düflünmek önemlidir. 60 yafl ndan daha küçük olup, yo un bak m ünitesine AM ile kabul edilen hastalar n ço unlu unda bilinen KAH risk faktörleri bulunmufltur (Am J Cardiol 1991;67: ). Genç hastalarda daha yayg n KAH öngören geleneksel risk faktörlerinin say s n n artt da bildirilmifltir. En s k bulunan risk faktörleri; sigara içme, dislipidemi ve KAH n aile hikayesidir (Am J Cardiol 1995; 76:8A-20A). Hipertansiyon ve diyabet genç M hastalar yla daha az korelasyon göstermifltir. Çünkü bu süreçlerin damar üzerindeki etkileri ve sonuçlar uzun döneme yans maktad r (Curr Opin Cardiol 2000;15:416-21). Soru: --Bir hastada s kl kla çoklu risk faktörleri bulunmas ile di erlerine göre daha erken (daha genç yaflta) AM geçirmesinin sebepleri (-?-). (a) Bilinen risk faktörlerinin fliddeti, (b) Bilinen risk faktörlerinin çoklu kombinasyonu, (c) Patolojik cevab güçlendiren hastan n altta yatan genotipi, (d) Yukar dakilerin kombinasyonu. (e) Ayr ca aterosklerozlu genç hastalarda art r lm fl egzersiz ile miyokard n oksijen ihtiyac daha yüksektir; dünya klasman ndaki atletlerde s k oluflan bu durum, büyük titizlikle dikkate al nmaktad r (Sport Med 1997; 24:97-119). Geleneksel risk faktörlerinden sigara, genç M hastalar nda KAH risk faktörleri listesinin bafl ndad r (%60-90). P DAY çal flmas nda; kaza sonucu ölen yafl aras ndaki genç erkeklerde sigara içilmesinin markeri olan tiyosiyanat düzeyi

5 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1047 ile sa koroner arter ve abdominal aortada yükselmifl aterosklerotik lezyonlar aras nda korelasyon bulunmufltur. TIMI çal flmas nda genç M hastalar nda sigara içicili i daha s k bulunmufltur, bunlarda trombüse efllik eden lezyonun darl k derecesi daha az kritik olup, bu bulgu; hassas plak rüptürünü iflaret etmektedir. Daha yak n bir çal flma, yüksek-riskli hastalarda planlanarak, pasif sigara inhalasyonu yasaklanm flt r; sigara içicilerinin tamam nda erken klinik ateroskleroz geliflmemesi, baz hastalar n sigaran n damar üzerindeki toksik etkilerine daha duyarl oldu unu göstermifltir. Epidemiyolojik çal flmalarda istatistiksel olarak en erken KAH, geleneksel risk faktörleri sonucunda geliflmektedir. Önceden bilinmeyen, yeni has l olan risk faktörleri (standart risk faktörlerinin d fl nda) de genç hastalarda ileri yafllara göre nisbeten daha s kt r; hiperinsülineminin erken (prematüre) aterosklerozdaki rolünü destekleyen biyolojik ve epidemiyolojik kan tlar n var oldu u görünmektedir. AM geçiren hastalarda, standart risk faktörleri bulunmayanlar n hepsinde (yafl ve cinsiyetten ba ms z) yeni has l olmufl risk faktörlerinin taranmas düflünülmelidir. 45 yafl ndan önce M geçirenlerde, kal tsal genetik bozukluklar n baz flekillerinin bulunma flans yaklafl k %50 dir. Aterosklerozun, /Prematüre-damar hastal n n; yeni bulunmufl-risk Faktörleri: Lipoprotein (a), Homosistein, nsülin düzeyleri, Fibrinojen, DHEA-s, LDL-partikül büyüklü ü (küçük, yo un, LDL, Paterni B), Oksidize-LDL düzeyi, Azalm fl HDL2 alt-fraksiyonlar. Lipoprotein (a); Bir çal flmada AM li genç erkeklerde Lipoprotein (a) fazlal en s k bulunmufltur (%18.6). Lipoprotein (a), özellikle dikkat çeken bir moleküldür, apoprotein (a) mozayi ine ba lanm fl LDL ye-benzer lipoprotein B partikülü ihtiva etmektedir. Lipoprotein (a) n n direk olarak arteriyel duvar içerisinde depoland bilinmektedir; burada ateroskleroz geliflimine yard mc patolojik reaksiyonlar teflvik edebilir (muhtemelen). Ayr ca, apo (a) mozayi i plazminojenle önemli benzerlik tafl maktad r; plazminojen aktivatörü için tuzak yaratmakta (aktivatörü yakalamakta), fibrinolizi rekabet ile inhibe etmekte ve hiperkoagülabil durumun oluflmas ile sonuçlanmaktad r. Lipoprotein (a), lipoproteinler ve koagülasyon sistemi aras ndaki potansiyel kavfla a (kesiflme noktas ) uymaktad r. Lipoprotein (a) y anlaml olarak düflüren bir ilaç yoktur (Niyasin-?). HDL; S kl kla erken KAH l erkeklerde, tek lipid anormalli i anlaml olarak düflük HDL düzeyidir, bunlarda LDL düzeyi düflüktür, dolay - s ile LDL major sorumlu lipoprotein de ildir (Curr Opin Lipidol 1997;8: ). Buna çok benzeyen, kal tsal lipid bozuklu u hipo-alfalipoproteinemidir. HDL düzeyi ve KAH aras nda ters iliflki gösterilmifltir. Buna göre HDL düzeyinin anlaml yükseltilmesi, bu hastalarda hastal n klinik seyrini anlaml olarak de- ifltirecektir, HDL düzeyinin de ifltirilmesi, yükseltilmesi güçtür; vücut-kitle indeksinin düflürülmesi, egzersiz HDL yi yükseltir, en etkili ilaç ise Niyasin dir. Hafif miktarda alkol al m HDL düzeyini yükseltebilir (Tablo 32-1).

6 1048 Temel Kardiyoloji TABLO Düflük HDL-K nin Tan m ERKEK KADIN < 40 mg/dl < 50 mg/dl HDL-K Y YÜKSELTEN G R fi MLER A. Yaflam flekli de iflikli i Zay flama Aerobik egzersiz Sigaray b rakmak Akdeniz diyeti, bal k/azalt lm fl karbonhidrat tüketimi fiarap, akflam yeme i ile (2-6 0z) B. laçlar Statinler Fibratlar Niyasin Bal k ya, Omega-3 ya asidlerinden zengin beslenme Tiyazolidinler Circulation 2005; 111: Z = cc Beta-bloker kullanmakta olan hastalarda ISA l (intrensek sempatik aktivitesi olan) Beta-blokerler tercih edilmelidir, bunlar n düflük HDL yi daha fazla düflürme e ilimi yoktur. Beta-blokerlerin bu olumsuz etkileri faydal olanlar ile dengelendi inden, bu konuda karar kifli baz nda verilmelidir. VA-HIT çal flmas nda, yaklafl k 5 y ll k takipte Fibratlar ile HDL de %6 hafif art fl olmufl ve (32 mg/dl den 34 mg/dl ye yükselme) koroner sebepli ölümler %22 azalm flt r (N Engl J Med 1999;341:410-8). Di er çal flmalar da, fibrat faydas n n mekanizmas n n hipertrigliseridemiyi düflürmesinin ötesinde HDL ye etkisi ile ilgili olabilece ini göstermifltir. HDL düzeyinin trigliseridlerin düflmesi ile de düzeldi i unutulmamal - d r. Diyet (bu düflük yafl diyeti ile birlikte s kl kla al nan özellikle yüksek karbonhidratl diyeti), egzersiz ve sekonder faktörlerin tedavisi (diyabet, nefrotik sendrom, tiroid hastal klar ) trigliserid düzeyini düflürebilmektedir. Statinlerin ise düflük HDL düzeyine nötral etkisi vard r (AFCAPS çal flmas ). Özellikle genç hastalarda izole düflük HDL düzeyi niyasinin HDL üzerindeki etkisinden büyük miktarda fayda görmektedir. lginç olarak familyal hiperkolesterolemi ile erken KAH riski aras nda kuvvetli iliflki mevcuttur (erken M lerin %3). Yak n zamandaki çal flmalar; yükselmifl LDL, yüksek trigliserid ve düflük HDL düzeylerinin kombinasyonunun ( sendrom X ) özellikle aterojenik oldu u gösterilmifltir, olas mekanizmas ; lipoprotein (a) ve HDL nin trigliseridlerin etkisine kar flmas veya altta yatan insülin rezistans d r. Yükselmifl trigliserid düzeyi ayni LDL/HDL oran nda fakat daha düflük trigliseridemi bulunanlara göre artm fl ateros k lerotik riski iflaret etmektedir (Diabetes 1991;14: 461-9). Sonuç; bilinmeyen familyal lipid bozuklu- u, genç M lerde genetik çal flmalarda saptanm flt r. Aterosklerozu kolaylaflt ran de iflkenler, geleneksel risk faktörleri afla da özetlenmifltir.

7 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1049 Düflük HDL-Kolesterol Düzeyinin Sebepleri Yükselmifl trigliseridler Obezite Fiziksel inaktivite Sigara içilmesi Çok yüksek karbonhidrat al m (total enerji al m n n >%60 ) Tip-2 Diyabet De iflik ilaçlar(beta-blokerler, anabolik steroidler, progestasyonel ilaçlar) Genetik faktörler Homosistein; Homosisteinin aterojenik kökleri konjenital homozigot homosisteinüriye dayanmaktad r; çocuklu un ilk y llar nda fatal olup bir fenotipi erken damar hastal geliflimini içermektedir. Homosistein düzeyinde genetik olarak belirlenmifl art fl KAH ve di er tipteki damar hastal klar n n n geliflimine yard mc olabilir. Gösterilmifl endotel hasar n n mekanizmalar ; oksidasyon, düz kas hücre pro liferasyonu, endotel hücrelerinin NO üretimini inhibe etmesi, endotelden artm fl trombomodülin oluflumudur. Homosisteinüri insidans ; otozomal ressesif olarak 1:200,000, heterozigotlu u ise 1: 100 dür. Epidemiyolojik çal flmalar homosisteinemi ile M, periferik damar hastal ve kardiyovasküler damar hastal aras ndaki iliflkiyi desteklemifltir konsantrasyona-ba ml etki gibi; normal s n rlarda olsa dahi). PHS (Physician health study) çal flmas nda, homosistein düzeyinin, yafl ndaki erkeklerde >%5 bulunmas daha düflük homosistein de erlerine göre bu kiflilerde M nin rölatif riskini 3.1 art rm flt r (Curr Atherscler Rep 2000;2:194-9). Tromso çal flmas, homosistein düzeylerindeki düflmeninin faydal oldu unu göstermifltir. Buna karfl l k HOPE-2 de B vitaminleri (B12, Piridoksin, Folik asit) ile Homosistein düflürülmesinin geliflecek olay insidans na faydas gösterilememifltir. Homosistein ve prematüre KAH aras ndaki iliflki geç M hastalarda araflt r lmam flt r ve gösterilememifltir. Fibrinojen; Birçok çal flmada Fibrinojen düzeyi ile KAH/AM aras nda iliflki gösterilmifltir. Mekanizmas, koagülasyon ve kan viskozitesine yükselmifl fibrinojen düzeyinin etkisidir. Framingham çal flmas nda yaflla paralel olarak fibrinojen düzeyi artm flt r; KAH insidans, fibrinojen düzeyi 3.1 gr/l yi afl nca anlaml olarak yükselmifltir. 45 yafl ndan küçük hastalarda ise fibrinojen prematüre KAH geliflimini kolaylaflt rm flt r (Br Heart J 1986;55:58-66). Yükselmifl fibrinojen düzeyi <45 yafl ndaki hastalarda iskemik kalp hastal n n en iyi markeri olarak bulunmufltur; muhtemelen risk faktörü olarak fibrinojenin de ifltirilmesine daha az dikkat edilmifltir (sadece alkol ve kad nlarda östrojenin fibrinojen düzeyini düflürdü ü gösterilmifltir). Gençlerde KAH n Klinik Özellikleri: Genç M hastalar nda, tipik olarak daha az yayg nd r; daha az say da ve intraluminal darl k derecesi daha az ciddidir. Bir çal flmada, <40 yafl ndaki post-m hastalar nda tek damar hastal ve infarkt arteri olarak LAD daha s k bulunmufltur (N Engl J Med 1995;332:286-91). SV fonksiyonlar ise gençlerde farkl bulunmam flt r. Hat rlanmas gereken not; Aterosklerozun erken evreleri lumen çap n de ifltirmemektedir (abluminal), buna karfl l k bunlar n rüptür e ilimleri daha fazlad r; M lerin büyük bölümü darl k derecesi <%70 olan lezyonlardan oluflmaktad r. KAYNAKLAR 1. Cannon CP. Management of Acute Coronary Syndromes. Humana Pres Inc p Fuster V, Topol RJ, Nabel EG. Atherothrombosis And Coronary Artery Disease. Lippincot Williams & Wilkins p

8 1050 Temel Kardiyoloji Non-aterojenik Miyokardiyal skemi; Kounis ve Tako-tsubo Sendromlar : ---Var olan n yeniden keflfi? Nonaterojenik etyolojili 2 akut miyokardiyal iskemik sendrom günümüzde dikkat çekmekte olup san ld kadar seyrek olmad klar belirlenmifl olup klinisyenlerin özellikle koroner anjiyografide koroner arterlerinde anlaml lezyon bulunamayan hastalarda bunlara odaklanmas önerilmektedir. 1. KOUN S SENDROMU (Alerjik angina ve M ): Önceden bulunan plaklar n üzerinde Non-okluziv trombüs, dinamik obstrüksiyon, inflamasyon ve/veya infeksiyon ve sekonder anstabil angina sendromunun birlikte bulunan 5 ortak müstesna sebebi de ildir (Circulation 1998;98: ). Vazospastik angina yaklafl k 10 y ldan beri anstabil anginan n bir formu olarak sunulmaktad r, nadiren alerjik reaksiyonlar da sebep olmaktad r; histamin veya lökotrinler gibi mediyatörler koroner arterlerin düz kaslar n etkilemektedirler. Akut veya kronik allerjik süreçte birlikte gö üste rahats zl k flikayeti ile angina pektorisin karakteristik klinik ve laboratuar bulgular bulundu u iflaret edilmifltir, bu durum sonralar Allerjik angina olarak isimlendirilmifltir (Br Clin Pract 1991;45:121-8). Bu, AM ye ilerleyebilir ve böylece Allerjik M olarak isimlendirilir. Heriki alerjik koroner sendrom anlaml do al örneklerdir, bunlar n klinik ve laboratuvar bulgulardan kaynaklanan büyük klinik ve tedavi kar fl kl klar na sebep olmaktad r. Bugün gerçek olan; anstabil angina ve AM lerin büyük bölümü koroner arter spazm ve trombüs oluflumu ile takip edilen ateromatöz erozyon veya rüptürünün kombinasyonu sonucundad r. Alerjik ve hipersensivite reaksiyonlar mast hücrelerinin degranülasyonu ve histamin, lökotrienler ve nötral proteazlar (flimaz, triptaz) gibi mediyatörlerin sal m ile iliflkilendirilmifltir. Histamin ve lökotrienler güçlü koroner vazokonstriktörlerdir ve triptaz ve flimaz metalloproteinaz olup plak erozyonu ve rüptürüne sebep olan kollajen parçalamas n tetiklemektedirler; sonuçta akut koroner olay bafllamaktad r. Allerjik anginay meydana getiren durumlar n baz lar : G da alerjisi, bronfliyal astma, serum hastal, ürtiker, anjiyoödem; ilaçlar (antibiyotikler, kontrastlar, kortikosteroidler, dekstran, NSA ; deri dezenfektanlar ; streptokinaz, tetanus-toksoidi; glaphenine, zomepirac ve y lan zehiri, sar -ar sokmas ). Sebep saptanabiliyorsa derhal uzaklaflt r lmal dr (Circulation 1999;100:156). Genel Bilgiler 1-7 : Akut koroner sendromlar ile allerjik veya hipersensivite reaksiyonlar n n (anaflaktik veya anaflaktoid reaksiyonlar n da) birlikte görülmesi klinik pratikte gittikçe artmaktad r; birçok bildiride mast hücre aktivasyonu ile akut kardiyovasküler olaylar iliflkilendirilmifltir de Kounis ve Zavras alerjik angina sendromunu tarif etmifltir: Gö üs a r s ile alerjik reaksiyonlar n ayn anda oluflmas, alerjik olay sonucunda sal nm fl inflamatuvar mediyatörlerin sebep oldu u klasik angina pektorisin klinik ve laboratuvar bulgular n n efllik etmesi. Alerjik angina akut miyokard infarktüsüne ilerleyebilir ve alerjik miyokard infarktüsü olarak isimlendirilir.

9 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1051 Bu tariften sonra 1995 de Costantinides; s - radan alerjik reaksiyonlar n dahi plak y rt lmas n art rma olas l ndan bahsetmifltir de, Braunwald; vazospastik anginay ; alerjik reaksiyonlar n meydana getirilebildi i görüflünü sunmufltur alerjik reaksiyonlar koroner damarlar n düz kaslar na etkili histamin veya lökotrienler gibi mediyatörler ile bu etkilerini göstermektedir. Bugün, alerjik angina ve alerjik miyokard infarktüsü Kounnnis Sendromu olarak adland r lmakta ve koroner arter spazm n n yeni sebebi olarak kabul edilmektedir. Bu sendromun 2 varyant yak n geçmiflte tarif edilmifltir; Tip-I variyant: Hastada normal koroner arter olup, koroner arter hastal n n n predispozan faktörleri bulunmamaktad r; alerjik olay koroner arter spazm ile normal kardiyak enzimler ve troponinlere veya koroner spazm yükselmifl kardiyak enzimler ve troponinler ile AM ye gitmektedir. Bu variyant endotelyal disfonksiyon veya mikrovasküler anginan n manifestasyonu olarak bildirilmektedir. Tip-II variyant: Hastada özünde sorumlu olaydan önce ateromatöz hastal k bulunmaktad r; akut alerjik epizod bu hastada klinikte AM ye sebep olan plak erozyonu veya rüptür meydana getirmektedir. Kounis Sendromunu Meydana Getirebilen Sebepler 1 : 1. Hipersensivite Durumlar ; - Anjiyo-ödem, bronfliyal astma, egzersizin sebep oldu u-anaflaksi, - G da allerjisi, - diyopatik anaflaksi. - Mastositoz. - Serum hastal, ürtiker. 2. laçlar; - Antibiyotikler, analjezikler, antineoplastikler. - Kontrast ilaçlar. - Kortikosteridler, ntravenöz anastezikler. - Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSA ). - Cilt-dezenfektanlar. - Trombolitikler. - Antikoagülanlar. 3. Çevresel temaslar; - Kar nca s rmas, ar sokmas, sar -ar sokmas. - Medüz sokmas. - Ot kesmek, sarmafl k zehirlenmesi. - Lastik (lateks) temas. - Kabuklu deniz hayvan yemek. - Sar -ar alerjisi, kabuklu hayvan yemek. - Zehirli y lan (engerek) zehiri, zehirlenme. nflamatuvar mediyatörler histamin, nötral proteazlar (flimaz, triptaz) ve araflidonik asit ürünleri (fosfolipaz yolunda; lökotrienler, siklooksigenaz yolunda; tromboksan), trombosit aktive eden faktör, de iflik sitokinler ve kemokinler alerjik epizodlar ve akut koroner sendromlar n herikisinde de idrar ve kanda artm flt r. Allerjik reaksiyonlar s ras nda mediyatörlerin sal n m koroner spazm ve/veya ateromatöz plak erozyonu veya rüptürüne sebep olmaktad r. Alerjik ve non-allerjik koroner sendromlar aras nda ortak yol bulunmaktad r. Mast hücreleri sadece plak erozyonu ve rüptüründen önce sorumlu bölgeye girmeyip, gerçek akut koroner epizodan önce ise içeriklerini salg lad klar gösterilmifltir. Mast hücreleri ekstra-renal renin-anjiyotensin sistemleri sayesinde ilave Renin kaynaklar d r, bunun ötesinde insanda anjiyoten-

10 1052 Temel Kardiyoloji sin-ii gen ekspresyonu da meydana getirmektedirler. Mast hücreleri histamin yapmaktad rlar, histamin; (1) koroner arterleri kasmakta, (2) ayr ca trombositleri aktive etmekte ve trombositlerin agonistlerine (adrenalin, trombin, 5-Hidroksitriptamin) karfl agregasyon cevab n güçlendirmektedir. (3) nflamatuvar hücrelerin (nötrofilller, monositler, ve eozinofiller) aktivitelerini de düzenlemektedir. (4) Endotel hücrelerinden proinflamatuvar sitokinlerin oluflumuna sebep olmaktad rlar, endotel hücre yüzeyindeki p-selektini up-regüle etmektedir, ve intimal kal nlaflma ve trombüs oluflumunu meydana getirmektedir (hayvan modellerinde). Histamin ve IL-6 akut stres durumlar nda sal nmaktad r; stres ile iligili koroner inflamasyonu aç klamaktad r. (5) Histamin insan endotel hücreleri damar duvar düz kas hücrelerinde Doku-Faktörü (DF) ekspresyonu ve aktivitesine sebep olmaktad r. DF, koagülasyon aktivasyonunun (F-VII aktivasyonu, F-X aktivasyonu ve Trombin oluflumuna kadar giden) anahtar enzimidir (Bölüm-18Aa) Kounis sendromu; mast hücre aktivasyonu ile iliflkilendirilmifl durumlar n (alerjik veya hipersensivite ve anaflaktik veya anaflaktoid olaylar) ve akut koroner sendromlar n ayn anda olufludur. Klinikle ilgisi; akut alerjik reaksiyonlar ile iliflkilendirilmifl AKS ler klinik pratikte gittikçe artmaktad r. Gerçek s kl n belirlemek güçtür. Yak n geçmiflteki bir çal flmada önkolun ventral yüzü tek kar nca ile s r lan sa l kl gönüllülerde (21 kifli); sokmadan 60 saniye sonra 2 olguda (%9.5) gö üs a r s ile akut miyokardiyal iskemiyi iflaret eden EKG de ifliklikleri geliflmifltir (Emerg Med J 2004;21:149-54). Bern, sviçrede anestezide 3 y ll k dönemde 226 olguda genel anaflaksi ile dolafl m problemleri bir baflka bildiride anestezide kardiyovasküler semptomlar en s k klinik özellikler olarak bulunmufltur (Br J anaesth 2001;87: ). 10, 000 kiflilik populasyonda alerjik reaksiyon ile dolafl m bozuklu u y lda 100,000 de bulunmufltur. Bunlar n %10 u yiyeceklere, %18 i ilaçlara %59 u zehirlere ba lanm flt r (Clin Exp Allergy 2004;34:285-90). Yak n zamanda koroner aertere laçl -Stent tak lmas ndan 4-18 ay sonra allerjik reaksiyonlar (kafl nma ürtüker, astma bronfliyale) ile stent trombozu (angina) ve ölüm bildirilmifltir (JACC. 3 Jan). skemik kalp hastal hipersensiviteyi iflaret eden hikayesi olan hastalar n cilt ve antikor testine gönderilmeleri do rudur. Deneysel olarak kullan lan inflamatuvar mediyatörlerin etkilerine karfl -etkili olan mediyatör antagonistleri, mediyatör biyosentezi inhibitörleri ve mediyatör reseptör blokerlerini gelifltirmek için çal flmalar yap lmaktad r. Ancak, medikal alanda; sodyum- nedocromil, sodyum- kromoglikat, ketotifen, Iopdoksamid ve di erleri mast hücrelerinin stabilizasyonunu etkilemek için deneysel olarak günümüzde kullan lmaktad r. Polifenolik bitki muhtevalar (flavonoidler gibi)bazofiller ve mast hücrelerini bloke etmekte ve mediyatör sal m n inhibe etmektedirler. Yak n geçmiflteki bir çal flmada; anti Ig-E tedavisi ile humanize-edilmifl (insanlaflt r lm fl) Ig1 monoklonal antikorlar mast hücreleri yüzeyindeki IgE ba lanmas ndan sorumlu bölgelere ba lanarak (bunlar maskeleyerek) mast hücre degranülasyonuna karfl koruma sa lam flt r (N Engl J Med 2003;348:986-93). Atopik hastalarda, anti-il-4r antikorlar ile tedavi sonucunda büyük miktarlarda IL-4 ve IL-13 oluflturulmufl; akut ve ciddi alerjik epizodlar önlenmifltir (J Allergy Clin Immunol 2005; 115:449-57).

11 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1053 Mast hücre membran n stabilize eden ve koruyan tüm bu ajanlar ve do al moleküller akut trombotik olaylar en az ndan baz durumlarda önleyebilmektedir (Circulation 1994; 90: ). Bu hipotez; koroner plaklar n anstabil lezyonlara ilerlemesinden korunmada has l olan yeni olas l kt r: Mast hücre degranülasyonunun inhibisyonu. Araflt rmac lar, mast hücrelerinin membran n sodyum-kromoglikat ile stabilize ederek ve inflamasyonu deksametazon ile azaltarak, geç trombotik olaylar önlemifllerdir (Circulation 2004;110:1670-7). KAYNAKLAR 1. Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction):a natural paradigm?. nternational Journal of Cardiology 2006;110: Kouni NG, Zavras GM. Histamin-induced coronary artery spasm:the concept of allergic angina. Br J Clin Pract 1991;45: Zosin P, Miclea F, Munteanu M. Allergic myocardial infarction. Rom Med Review 1965; 19: Kounis NG, Zavras GM. Allergic angina and allergic myocardial infarction Circulartion 1996; 94: Kounis NG, Grapsas GM, Goudevenos JA. Unstable angina, allergic angina and allergic myocardial infarction. Circulation 1999;100: e Constantinides P. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. 7. Braunwald E. Unstable angina. An etiologic approach to management. Circulation 1998; 98: TAKOTSUBO SENDROMU (Geçici, Sol Ventrikül Apikal Balonlaflmas, Stres-Kardiyomiyopatisi): Dünya genelinde, SV nin geçici apikal balonlaflmas ayr cal kl bir durum olarak teflhis edilmifltir. Geçici SV apikal balonlaflmas, SV apeksinin reversibil duvar hareket bozuklu u ve hiperkontraktil bazal segment ile karakterizedir. Bu durum, tako-tsubo ya- benzeyen SV disfonksiyonu olarak tan mlanm fl ve adland r lm flt r (Satoh ve ark. 1990). Tako-tsubo ;alt yuvarlak, boynu dar bir bal k avlama kab d r, Japonya da ahtopot yakalamada kullan lmaktad r (Resim 32-1). Bu hastal n yak nda bildirilen özellikleri; bu çal flmada mediyan yafl 74, hastalar n %82 si kad n, hastalar n hemen hemen tamam nda tetikleyici risk faktörleri; fiziksel ve ruhsal (duygusal) akut, fliddetli stres bulunmufltur ve bunlarda koroner risk faktörleri minimum düzeyde olup akut faz s ras nda (kronik faz s ras nda normale dönen) EKG de birçok derivasyonda ST-T segment elevasyonu veya tersleflmifl T-dalgas ile uzam fl QTc intervali saptanm flt r. Bu özellikler AM ye benzemektedir, bu nedenle AM den ay rt etmek çok önemlidir (gereksiz anjiyografi ile trombolitik uygulamas n önlemek için). Sersemletilmifl (stunned) Miyokard?; Uzam fl post-iskemik ventriküler disfonksiyon iskemik sersemletilmifl miyokard olarak sunulmufltur (afla ya-do ru koroner kan ak - m n n uzun süre kritik düzeyde anlaml olarak azalmas ndan sonra spontan veya reperfüzyon tedavileri ile tekrar sa lanmas sonucunda).

12 1054 Temel Kardiyoloji Bir çal flmada; (a) Akut fazda ST-segment elevasyonu s ras nda hiçbir hastada anjiyografik olarak spazm veya yavafl-ak m gösterilememifltir, (b) Ayn çal flmada Doppler k lavuz- teli ile mikrovasküler fonksiyonlar ölçülmüfl ve normal bulunmufltur ve (c) SV apeksinin miyokard nda artm fl kontrast tutulumu kontrast ventrikülografide saptanm flt r; koroner dolafl m n oluflturdu u hasar n etyolojisinde yard mc faktör olmad na inan lmaktad r (Resim 32-2). (d) Teknesyum-99m tetrafosmin ile miyokardiyal görüntülemede hemen hemen bütün hastalarda SV nin apikal miyokard n n T99m al m akut fazda azalm flt r ve sonra normale dönmüfltür, sintigrafik anormalliklerin olas sebebi; bu hastalarda koroner dolafl m bozuklu u olmad ndan, radyoaktif maddenin mitokondriyal al m n n anormalli ine ba lanm flt r (JACC 2003;41:737-42). RES M Antika tako-tsubo (Circulation 2003; 107: e 120-e121). Bu sendromda bildirilen tüm olgularda epikardiyal koroner arterde oluflmufl anlaml koroner darl k yoktur. Fokal koroner arter spazm ile ST-segment elevasyonu k s tl say da meydana getirilmifltir. Hipokinetik bölge ile vazospazm oluflturulan koroner arter bölgesi (jeopardize alan) aras nda farkl l k saptanm flt r; epikardiyal veya mikrovasküler düzeyde çok-damarl koroner spazm bu sendromun oluflmas na yard mc olmaktad r. Patolojik Bulgular; Bu sendromun endomiyokardiyal biyopsi sonuçlar ; fokal miyosit lezyonu, polimorf nüveli lökositlerden oluflan hücre infiltrarlar ve fibrozis ile miyokard dokusunun yer de ifltirmesidir. Fokal miyositoliz, hafif mononükleer hücre infiltrasyonu ve konnektif doku kayb n n hafif art fl görülmüfltür. Yukar daki çal flmada, interstisiyel fibroz en s k bulgu olarak gösterilmifltir, ve akut faz s ras nda komflu miyositlerde anlaml inflamatuvar infiltrasyon ve nekroz bulunmam flt r; akut miyokardit kan t yoktur (JACC 2003;41:737-42). Yeni bir çal flmada küçük say daki bir hasta grubunda; atriyoventrikülerblok, sinus bradikardisi, paroksismal atriyal fibrilasyon, ventriküler taflikardi ve ventrikül fibrilasyonunu içeren aritmiler bulunmufltur. Komplikasyonlar olarak pulmoner ve kardiyojenik flok bulunmufltur; baz hastalarda dopamin veya dobutamin infüzyonuna ihti-

13 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1055 RES M Olgu Örne i: 63 yafl ndaki hipertansiyonlu kad n, kocas ile tart flmadan sonra gö üs a r s ; geliflte EKG de prekordiyal derivasyonlarda ST-segment elevasyonu ile yükselmifl kardiyak enzimler. TÖE de, sistolik apikal balonlaflma gösterilmifltir (A daki oklar ). Sonra kontrastl TÖE de apekste kontrast yetersizli i yer alm flt r, anlam ; bu bölgede perfüz yon defekti (D deki oklar ). Hasta sonra kalp kateterizasyonuna gitmifltir. Koroner arter hastal gösterilememifltir (F de sol koroner arter), fakat orta derecede sistolik SV disfonksiyon ile apikal balonlaflma kan tlanm flt r (C). Hastaya stabil durum da medikal olarak yaklafl p, 3 hafta takip edilmifl ve kalp fonksiyonlar yaklafl k total olarak düzelmifltir; hesaplanm fl EF kantitatif olarak düzelip %42 den %56 ya yükselmifltir (B). Hastan n tekrarlanan kontrast TÖE sinde apeksin kontrast al m n n artt, anlam ; perfüzyonun düzeldi i saptanm flt r (E de oklar ) (Circulation 2006; 113: e762). (A)- Transözefajeyal Ekokardiyografide (TÖE) SV apikal balonlaflmas. (B)- Takipte TÖE de düzelmifl apikal fonksiyon para metresi. (C)- Sol ventrikülogram; belirgin sistolik disfonksiyon ve apikal balonlaflmay kan tlamakta. (D)- Miyokardiyal kontrast ekokardiyogram apikal bölgede perfüzyon defekti göstermektedir. (E)- Takipte miyokardiyal kontrast ekokardiyog ramda apikal bölgede düzelmeyi ve perfüzyonu göstermektedir. (F)- Koroner anjiyografide Sol koroner arterde epikardi yal arterde hastal k bulunmam flt r (Circulation 2006 ;113: e762). yaç olmufltur ve mekanik dolafl m deste i gerekmifltir. Bu sendromun tekrarlamas ; bir çal flmada %2,7 (72 hastada 2 hastada tekrar) olarak bildirilmifltir; akut psikolojik (duygusal) stresten sonra, bir hasta ölmüfltür (AM ). Literatürde, bu hastalar n ço unlu unun prognozunun iyi oldu u bildirilmifltir; kritik komplikasyonlar ve tekrarla- r için çok dikkatli izleme önerilmektedir. Hastal k sadece Japonlarda bulunmay p Avrupal beyazlarda da gösterilmifltir ve bütün Avrupal rklar (soylar) bu hastal a maruz kalm flt r. Bu çal flman n ilginç bir bulgusu, çoklu organ yetersizli inden ölen bir hastada yak nda geçirilmifl M nin makroskobik bulgusuna ve-

14 1056 Temel Kardiyoloji ya nebdeye rastlanmam flt r, mikroskopik muayenede ise normal miyokard dokusu, sadece biraz ya l infiltrasyon saptanm flt r; bu gözlemin anlam ; akut miyokardit bu hastal n etyolojisine yard m etmemektedir (Heart 2003;89: ). Ayr cal kl Özellikleri; Önceki bildiriler esas al nd nda bu sendromun karakteristikleri: (1) Balona-benzer, reversibil, SV apeksinde hareket bozuklu u ile bazal segmentlerin hiperkontraksiyonu. (2) EKG de AM ye benzeyen ST-T segment anormallikleri (Resim 32-3). (3) Koroner dolafl m anormalli inin gösteren minimal kan t (veya hiç yok). (4) Hastalar n ço unlu unda fiziksel ve emosyonel stres ile meydana getirilmektedir. (5) Hastalar aras nda yafll kad nlar s kt r. (6) Prognozu iyidir. X Reversibil SV duvar hareket bozuklu u gösteren birçok durum bildirilmifltir; iskemik miyokardiyal sersemleme, subaraknoidal hemoraji, feokromositoma krizi, akut miyokardit, taflikardinin sebep oldu u kardiyomiyopati, post-ressüsitasyon sendromu (uzam fl Kardiyo-Pulmoner canland rma ile). Yukar daki durumlardan ay rmak için bu sendrom; Primer (idiyopatik), geçici, SV apikal balonlaflmas olarak kategorize RES M Koroner anjiyografi: Stres-kardiyomiyopati li, 2 hastada, Gö üs a r s s ras nda koroner anjiyogram; birçok bölgede (LAD, CX de) lokal koroner vazospazmlar (oklar göstermekte ), nitrogliserinden sonra vazospazmlar tamamen düzelmektedir. CX: Siskümfleks koroner arter. LAD: Sol ön inen koroner arter. (Circulation 2005;111:472-9)

15 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1057 edilmelidir (Tablo 32-2), di er grup ise, yukardaki durumlara sekonder olarak geliflen geçici SV balonlaflmas d r. Etyolojisinin Nörojenik oldu u ima edilen sersemlemifl miyokard; Bu sendrom hastalar n n büyük ço unlu unda tetikleyici faktörler ruhsal ve fiziksel streslerdir. Dolay s ile burada Katekolaminler sorumlu tutulmaktad r. Hayvan çal flmalar nda ruhsal stres ile oluflturulan SV apeksinin geçici balonlaflmas β-reseptör blokaj ön-tedavisi ile normalleflmifltir (Circ J 2002;66:712-13). TABLO Primer, Geçici SV apikal balonlaflmas n n Teflhis Kriterleri A. Major Kriter: Geçici, balona-benzer SV apeksinde duvar hareket bozuklu u ile bazal segmentlerde hiperkontraksiyon. EKG de, AM yi taklit eden ST-T anormallikleri. B. Minör Kriterler: Tetikleyici faktörler; fiziksel veya ruhsal stresler. Kardiyak enzimlerde k s tlanm fl yükselme(hafif). Gö üs a r s. C. D fllama kriterleri: skemik miyokardiyal sersemleme. Subaraknoidal kanama. Feokromositoma krizi. Akut miyokardit. Taflikardinin meydana getirdi i kardiyomiyopati. (Heart 2003;89:974-76) Akut, Reversibil Stres-Kardiyomiyopatisi 6 ; çok büyük psikolojik stres ile tetiklenen akut ve h zla reversibil SV disfonksiyonuyak n geçmiflte tan nm fl bir klinik senaryodur, yukar daki bölümde ilk bildiriler Japonlar taraf ndan yap lan Takotsubo sendromu bunun efl anlaml örne idir. Bu sendromujn Takotsubo dan fark ; daha genifl SV miyokard alan n n tutulumu (yayg n duvar hareket bozuklu u, birçok damar bölgesine ait) ve SV global fonksiyonlar ile bu hastalar n hemodinami inin Takotsubo dan daha kötü olmas d r. Geçici SV duvar hareket bozuklu u ve iskemiye benzer semptom ve EKG de ifliklikleri bulunan bu iki sendromun ortak özellikleri; hastalar n hemen tamam n n kad n ve yafl ortalamas n n >50 olmas, öncesinde ise psikolojik stres bulunmas d r. Yak nda sunulan çal flma sonuçlar nda, ABD de 22 hasta; tümü kad n olan hastalar n yafllar ; (32-89) ortalama 65 ±13 olup 21 inin (%96) yafl >50 olarak bulunmufltur. Bu sendromun karakteristikleri:(1) akut substernal gö üs a r s ile ST-segment elevasyonu ve/veya T-dalgas tersleflmesi (Resim 32-4). (2) Koroner anjiyografide anlaml darl k olmamas. (3) Sistolik disfonksiyon ile (EF: %29± 9), SV nin mid ve distalindeanormal duvar hareket bozuklu u ( apikal balonlaflma gibi) (Resim 32-5). (4) Tetiklenmifl kardiyak olaydan hemen önce çok büyük psikolojik stres (yak nlar n n ölmesi, ölümcül t bbi hastal k teflhisi, tart flma, eviçi küfürlü kavgalar ve suiistimal, rza tecavüz, kumarda kaybetme, finansal iflas gibi) Anlaml say daki hastada (%37) hemodinamik bozukluk bulunmufl ve vazopressor ilaç ve ABP (intraaortik balon pompas ) ihtiyac olmufltur. Her hastan n önceki kardiyovasküler durumu 6±3 günde normalleflmifltir ve hastalar kurtulmufltur. MRI da; SV de çoklu-damar bölgelerini ihtiva eden diffüz olarak segmenter duvar hareket bozukluklar gözlenmifltir.

16 Temel Kardiyoloji 1058 RES M EKG Örnekleri-Psikolojik olarak tetiklenmifl 3 hastan n (AM ye ve akut koroner sendroma benzeyen reversibil SV disfonksiyonu) EKG bulgular ; (A)-V2-3 de ST-segment elevasyonu. (B)-V3 ve V4 de belirgin T-dalga inversiyonu. (C)-V1-3 de R-dalgas kuvvetlerinin gerçek yoklu u. (D)- C deki; V2-6 daki görülenlerin 2. gününde T-dalga tersleflmesine evolusyonu. (Circulation 2005;111:472-9) D YASTOL S STOL RES M Sol ventrikülografi- Sa anteriyor oblik pozisyonda diyastol (Solda) ve sistolda (sa da) Stress-kardiyomiyopatisi için karakteristik duvar hareket bozuklu unu göstermektedir; SV bofllu unun karakteristik kabul edilmifl görünümü: dar boyunlu alt yuvarlak flifle gibi; bu flekli veren distal (apikal SV bölümünün akinetik/hipokinetik bölgeler olmas, aksine proksimal (bazal) segmentlerin hiperkontraktil oluflu (okla gösterilmifltir). (Circulation 2005;111:472-89)

17 Gençlerde Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) 1059 Bu sendromda, hastal n bafllang ç tablosu tipik olarak AM ye benzemekte veya geliflmekte olan akut koroner sendromu taklit etmektedir (fakat koroner hastal yoktur) miyokard kontraktilitesinde major bozukluk; ayr cal kl olarak SV nin mid ve distalinde (apikal) görülmektedir, SV sadece hiperkontraktil bazal segmentler ile desteklenmektedir. SV nin bafllang çtaki belirgin kontraktilite bozuklu u (EF:%29±9), destekleyici tedavilerden sonra normalleflmifltir (EF: %63±6). Klinik olaylar n fliddetli psikolojik ve fiziksel stres epizodundan hemen sonra bulunmas önemlidir, hastalar n yaklafl k %70 inde yaflam boyu fiziksel veya ruhsal stres epizodlar bulunmufltur; yak nlar ve arkadafllar nda beklenmeyen ölüm, ev içinde küfürlü kavga, yüzyüze tart flma bu epizodlar n tipik örnekleridir. Özellikle yaln z yaflayan yafll larda; umutsuz durumlar, hayattaki kay plar, kifliler aras ndaki çekiflmeler; bu tablo daha önce tarif edilen psikolojik strese ba l ani kardiyak- ölüm hipotezine benzemektedir (Ann Intern Med1971;74:771-82). Araflt r lan etkili Psikolojik mekanizmar: (1) Katekolaminlerin- yönetti i kardiyotoksisite;distal boflluk, miyokardiyal-sersemlemeye( stunning ) selektif olarak duyarl d r. Aterosklerotik koroner hastal n yönetti i miyokardiyal iskemi ile ilgili olmayan bu durum yukar daki çal flmadaki hastalarda diffüz, multifokal ve çok-damar koroner vazopspazm ile bulunmufltur (Resim 32-3). Baz Japon hastalarda; kateter laboratuvar nda spontan veya uyar larak saptanm flt r (2) Di er patofizyolojik mekanizmalar;mikrovasküler spazm ihtiva eden kardiyomiyopati, bozulmufl serbest ya asidi metabolizmas ve geçici SV ç k fl yolu obstrüksiyonudur (yaklafl k %20 hastada, Dobutamin verilmesine sekonder geliflen dinamik intraventriküler bas nç gradiyenti). Sonuç olarak bu durum STE-AM ve anstabil angina gibi akut koroner sendromlar n ay r c tan s nda düflünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Kawai S, Suzuki H, et al. Ampulla cardiomyopathy ( Takotsubo cardiomyopathy)- reversibl left ventr cular dysfonction with ST segment elevation Jpn Circ J 2000;64: Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient left ventr cular apical balooning with coronary stenosis;a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38: Kuriso H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left ventr cular dysfonction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimickinc acute myocardial infarction. Am Heart J 2002;143: Kando M, Matsuoka R, et al. Assesment of clinical features n transient left ventr cular apical balooning. J Am Coll Cardiol 2003;41: Desmet WJR, Adriensesns BFM, Dens JAY. Apical balooning of left ventricle:f rst series in white patients. Heart 2003;89: KondoM, AbeY. Apical balooning of the left ventricle:a distinct entity?. Heart 2003; 89: Sharkey SW, John R, Andrey L, Zenowich GA, et al. Acute and Reversible Cardiomyopathy Provoked by Stres in Woman from the United States. Circulation 2005;111:472-9.

18