DENTAL İMPLANTLAR VE YÜKLEME PRENSİPLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Zehra Damla DALMIŞ. Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr.

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANTLAR VE YÜKLEME PRENSİPLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Zehra Damla DALMIŞ Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ 'Dental İmplantlar ve Yükleme Prensipleri' konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen hocam Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU na, kaynak arayışlarım sırasında bana yardımcı olan hocam Doç. Dr. Erhan ÇÖMLEKOĞLU na ve Dt. Ongun ÇELİKKOL a, tüm yaşamım boyunca desteklerini esirgemeyen ve hep yanımda olan sevgili aileme ve üniversite hayatımda hep yanımda olan arkadaşlarım Özge ve Uğur a çok teşekkür ederim. İZMİR Stj. Diş Hekimi Zehra Damla DALMIŞ

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.DENTAL İMPLANTLAR Dental İmplant Endikasyonları Dental İmplant Kontrendikasyonları Lokal Kontrendikasyonlar Sistemik Kontrendikasyonlar Dental İmplant Avantajları Dental İmplant Dezavantajları Dental İmplant Uygulaması Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar Cerrahi Komplikasyonlar Protetik Komplikasyonlar Dental İmplantlarda Başarı Kriterleri İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Kemikle Olan İlişkisine Göre İmplantlar Kullanılan Materyale Göre İmplantlar Proteze Verdiği Desteğe Göre İmplantlar DENTAL İMPLANT UYGULAMALARINDA STABİLİZASYON Primer Stabilite Sekonder Stabilite İmplant Stabilitesini Belirleme Yöntemleri.. 14

4 4.3.1.Klasik Yöntemler Modern Yöntemler Klinik Uygulama Değer Aralığı Klinik Yorumlar İMPLANT DİŞHEKİMLİĞİNDE PROTETİK SEÇENEKLER Diagnostik Görüntüleme Teknikleri Birden Çok İmplant Bölgesine Komşu Doğal Dişlerin Tedavi Planına Etkisi Total Ve Parsiyel Dişsiz Çeneler İçin Tedavi Planlaması Ve Sınıflaması Kısmi Dişsiz Alanların Sınıflaması Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf Tedavi Planlaması Divizyon A Tedavi Planlaması Divizyon B Tedavi Planlaması Divizyon C Tedavi Planlaması Divizyon D Tedavi Planlaması Tam Dişsiz Çenelerin Sınıflandırılması Tip 1 32

5 Tip Tip İmplant Üstü Harekeli Protez Avantajları İmplant Üstü Hareketli Protez Dezavantajları Sabit Bölümlü Protez Avantajları İmplant Üstü Hareketli Protezin Sabit Proteze Göre Avantajları Tek Diş İmplantların Endikasyonları Tek Diş İmplantların Kontrendikasyonları Anterior Bölgede Yumuşak Doku Çıkış Profili DENTAL İMPLANTLARDA YÜKLEME PROTOKOLLERİ Yükleme Koşulları Yükleme Protokolleri Yükleme Protokollerinin Gelişimi İmmediat (Derhal) Yükleme İmmediat Yükleme Protokolünde Göz Önüne Alınacak Faktörler Cerrahi İle İlgili Faktörler Primer İmplant Stabilitesi Cerrahi Teknik Hasta İle İlgili Faktörler Kemik Kalitesi Ve Kantitesi Yara İyileşme Faktörleri Diyet 45

6 Oral Hijyen İmplantla İlgili Faktörler İmplant Dizaynı Ve Biçimi Yüzey Özellikleri İmplant Boyutları İmplant Pozisyonu Okluzal Faktörler Kuvvetin Kalitesi Ve Kantitesi Protetik Dizayn Okluzal Kontaklar Erken Yükleme Erken Progresif Yükleme Erken Fonksiyonel Yükleme İmmediat Erken Yükleme Erken Yükleme Değerlendirme Kriterleri Ve Başarısızlıklar Erken Yükleme İçin Değerlendirilmesi Gereken Parametreler Erken Yüklemede Başarısızlıklar İleri Gelişmeler Gelecek İlerlemeler İmmediat Ve Erken Yükleme Kıyaslaması Geç ( Klasik ) Yükleme... 60

7 Zaman Beslenme Okluzal Materyal Okluzyon Protez Dizaynı 63 7.SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.. 70

8 1. GİRİŞ VE AMAÇ Eksik dişlerin meydana getirdiği estetik, fonksiyonel, fonetik ve psikolojik problemler bu eksikliklerin çeşitli protetik tedavilerle çözümlenir. Dental implantlar; diş kayıplarının yerini doldurmak için geliştirilen bir yöntemdir. Kemik içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilerek dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. İmplant tedavisinin en büyük amacı; modern diş hekimliğinde olduğu gibi fonksiyon, fonasyon, estetik ve psikososyal bütünlüğün yeniden kazandırılmasıdır. Ancak implant tedavisinin farklı olmasını sağlayan şey, stomatognatik sistemde atrofi, hastalık veya hasar olsa dahi ideal bir restorasyon oluşturmaya çalışmasıdır (1). İmplant tedavisinin yaygınlaşmasına neden olan faktörler: 1) Yaşlı popülasyonunun daha uzun yaşaması. 2) Yaşa bağlı diş kaybı. 3) Sabit protez tedavisinin başarısız sonuçları. 4) Tam dişsizliğin anatomik sonuçları. 5) Hareketli protezin performans sonuçları. 6) Hareketli bölümlü protez tedavisinin sonuçları. 7) Diş kaybının psikolojik sonuçları. 8) İmplant destekli protez sonuçlarının uzun süreli olması. 9) İmplant destekli protezin avantajları (1). Osseointegre dental implantların, uygun protokoller izlenerek yapıldığında son derece başarılı olduğu gözlemlenmiştir. Geleneksel olarak implant uygulanması 2 aşamalı bir yönteme dayanır. Bu yöntemde iyileşme için belli bir süre beklenir ve böylece osseointegrasyonun oluşması sağlanır. Dental implantların yaygın kullanımı iki aşamalı prosedüre yeni yaklaşım zorunluluğunu da beraberinde getirmiştir. Cerrahi girişim sayısının azaltılması ve cerrahi operasyon ile protetik tedavi arası sürenin kısalmasına yönelik çalışmalar da

9 yapılmaya başlanmıştır. Bu yeni teknikler ile hastalara uygun tedavi seçenekleri sunulmuş ve en kısa zamanda başarı ve sonuç elde edilmesi sağlanmıştır (2). Bu tezin amacı implant tedavisinde yeni yaklaşımları değerlendirmek bu bağlamda dental implantlarda yükleme protokollerini farklı yönlerden ele alıp açıklamaktır.

10 2. DENTAL İMPLANTLAR Dental implant tedavisi diş eksiklerinin sabit protezlerle tedavi edileceği olgularda komşu dişlerde preparasyon gerektirmeden kullanılabilen veya hareketli protezlerde retansiyon ve stabiliteyi artırmaya yönelik uygulanabilen bir tedavidir (3). Doğal dişlerle yapılan çiğneme fonksiyonu hareketli protez kullanıldığı takdirde azalmaktadır ve implant üstü protezler sayesinde azalan çiğneme fonksiyonu normal sınırlara yaklaştırılabilmektedir (1). Cerrahi işlem sonrası kemik implant arasında bağlantı değişik oranlarda temasla sonuçlanır. İmplant yuvası hazırlanırken ortaya çıkan hematomla karışık kemik artıkları ile normal kemik dokusu bu temas eden yüzeyler arasında oluşur. Kemiğin direkt olarak titanyum yüzeye yapışması osseointegrasyon kavramını gündeme getirir (14). Osseointegrasyon; temel olarak kemik ve implant yüzeyi arası kaynaşmadır. Bu mutlak bir fenomen değildir ve tüm implant yüzeyi boyunca uyum histolojik olarak ölçülebilir. Kortikal kemikte osseointegrasyon oranı kansellöz kemikten daha fazladır. Bu nedenle iyi şekilli korteks ve yoğun trabekülasyon potansiyel iyi bir kemik-implant kontağı için sunmaktadır. Osseointegrasyon zamanla artar. Doğal tam bir ossseointegrasyonun moleküler seviyesi tam anlamıyla anlaşılamamaktadır. Işık mikroskobu düzeyinde sıkı bir adaptasyon saptanır. Elektron mikroskobunda büyütmelerde 100 µm genişliğinde boşluk saptanır. Bu boşlukta kemiğe komşu alanda kollajenden zengin tabaka, implanta komşu alanda amorf tabaka yer alır. Kemik proteoglikanları dokuların implant yüzeyine ilk bağlantılarında etkili olabilir. Özellikle etki gösterdikleri yüzeyler titanyum oksit tabaka oluşan titanyum implantlarda ve seramik olanlardır. 2

11 Osseointegrasyonun sürdürülmesinde etkili biyolojik faktörler öne sürülmüştür. Bunlar: 1) Biyouyumluluk 2) İmplant dizaynı 3) Kemik faktörleri 4) Yükleme koşulları 5) Protez yükleme hususları (7). İmplantın stabilizasyonu için osseointegrasyon olması gerekir. Osseointegrasyonun oluşması için bilimsel çalışmalarla desteklenmiş bir protokol oluşturulmuştur. Bu protokole göre; 1) Ti ya da Ta gibi biyolojik uyumlu bir materyal kullanılmalı. 2) Atravmatik bir cerrahi teknik kullanılmalı. 3) İmplantın primer stabilizasyonu sağlanmalı. 4) Mandibulada 3-4 ay, maksillada 4-6 ay yük iletimi olmadan post-op cerrahi iyileşme süreci olmalı (14,15). Bir kemik içi implantasyonda osseointegrasyon; kemik dokusu canlı olarak ve özelliklerinin hassas cerrahi işlem ve uygun yükleme ile korunduğunda devamlılığını sağlayarak başarılı olunabilir. Ne kadar dikkat edilse de implant yuvası çevresinde bir miktar alan nekroze olur. Kemik nekroza 3 şekilde cevap verir; 1) Fibröz doku oluşumu 2) Reperasyon olmadan sökestr oluşum 3) Yeni kemik oluşumu (16). 3

12 İmplantasyonda istenilen, implant-kemik ara yüzeyindeki yara iyileşmesinin yeni kemik oluşumu ve remodelasyonla sonuçlanmasıdır. İmplant-kemik ara yüzündeki çalışmalar göstermiş ki osseointegrasyon gerçekleşmesinde birçok faktör rol oynar. Bu faktörler; 1) İmplant yüzeyinin kontaminasyonunu önlemek için sterilizasyon 2) Kemiğin preparasyonu sırasında termal hasar oluşturmaktan kaçınmak 3) İmplantın stabilizasyonu için kemiğin dikkatli preparasyonu 4) İmplantın estetik ve fonksiyonel olarak kabul edilebilir pozisyonda yerleştirilmesi 5) Yükleme periyodunda aşırı kuvvetten kaçınmak (7). Bu faktörlerde kontrolün zayıf olması sonucu osseointegrasyonda başarısızlık görülür ve sonradan bildirilen sonuçları şunlardır: 1) İmplant sahasında enfeksiyon 2) İmplantta mobilite 3) İmplant çevresi kemikte enflamasyona bağlı ağrı 4) İmplant çevresinde fibröz enkapsülasyonla alakalı radyolüsent alan Ancak başarısız implant çevresinde her zaman radyolüsensi olmak zorunda değildir. Radyografik olarak normal bir görünüme de sahip olabilir (7). 2.1.DENTAL İMPLANT ENDİKASYONLARI - Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu olgular - Hareketli protezlerde stabilitenin sağlanamadığı olgular - Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olan hastalar - Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar - Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar 4

13 - Ağızdaki mevcut dayanak sayısının dağılımının yetersiz olduğu olgular - Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı olgular - Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri - Diş agenezisi - Konservatif tedavi isteği (4) DENTAL İMPLANT KONTRENDİKASYONLARI (4). Dental implantların kontrendikasyonları lokal ve sistemik olarak 2'ye ayrılır Lokal Kontrendikasyonlar - Dişler ve alveol kemik hastalıkları - Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi uygulanması - Okluzyon ve artikülasyon disfonksiyonları - Anatomik oluşum malformasyonları - Periodontal hastalıklar - Rezidiv ağız mukozası hastalıkları - Osteomyelit - Kemik hacminin yeteriz olduğu durumlar - Makroglossi - TME disfonksiyonu 5

14 - Bruksizm - Yetersiz ağız hijyeni Sistemik Kontrendikasyonlar - Kemik hastalıkları - Endokrin sistem hastalıkları - Hematopoetik sistem hastalıkları - Romatizmal hastalıklar - KVS hastalıkları - Kronik böbrek hastalıkları - Sinir sistemi hastalıkları - İmmün sistem hastalıkları - Solunum sistemi hastalıkları - Allerjik hastalıklar - Diyabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklar - Psikiyatrik hastalıklar - Hastanın yaşı - Zeka geriliği - Alkol ve ilaç bağımlılığı 6

15 2.3. DENTAL İMPLANTLARIN AVANTAJLARI - Alveol kemiğin korunmasına yardımcı olur. - Üstüne gelen kuvveti kemiğe ileterek stimulus oluşturur ve kemik hücrelerinin canlı kalmasını sağlar. - Kemik üzerine uygulanan onley greftlerin uzun düre kalmasını sağlar. - Yakın komşuluktaki kemiğin yapısını korur. - Estetiğin sağlanmasına yardımcı olur. - İmplant üstü protezlere istenildiği gibi düzenleme imkanı sağlar. - Protez yapım aşamalarını kolaylaştırır. - Yumuşak dokuları korurlar. - İmplant üstü protezlerin kullanım süreleri uzundur. - Okluzal kuvvetleri çok güçlü ve yetkin şekilde karşılarlar. - Fonasyona yardımcı olurlar. - Total protezlere göre daha az yer kaplarlar ( 5,6 ) DENTAL İMPLANTLARIN DEZAVANTAJLARI - Anatomik oluşumlara komşulukta yapılarda geçici ya da kalıcı hasara sebep olur. - Bazı olgularda ek cerrahi operasyon gerektirir. - Periodontal problemi olan hastalara uygulandığında daha hızlı kemik kaybına neden olur. - Dişeti kalınlığı az olan hastalarda alttan metal yansımasına neden olur. - İmplantın açılı yerleştirilmek zorunda kalındığı anterior bölgede restorasyonların estetik olmaması. 7

16 - Çok dikkatli yapılması gereken ağız hijyeni gerektirmeleri. - Planlama ve yapım aşamalarında bir cerrahla iş birliği gerektirmeleri. - Yapım aşamalarının uzun olması. - Pahalı olmaları (5,6) DENTAL İMPLANT UYGULAMASI SIRASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR Dental implant uygulaması sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonlar cerrahi ve protetik komplikasyonlar olarak 2'ye ayrılır Cerrahi komplikasyonlar a) İntraoperatif komplikasyonlar 1. Hemoraji 2. Sinir zedelenmesi 3. Maksiller ya da nazal sinüs perforasyonları 4. İmplantın hatalı yerleşimi sonucu komşu dişin zarar görmesi (12). b) Post operatif komplikasyonlar 1.Erken dönem komplikasyonları - Ödem - Amfizem - Hematom - Operasyon sonrası kanama 8

17 - Erken enfeksiyon - Sütur açılması (9). 2.Geç komplikasyonlar - Mukoperiost perforasyonu - Maksiller sinüzit - Mandibuler kemik kırığı - Osseointegrasyon başarısızlığı - Kemik defektleri - Periapikal implant lezyonları (11) Protetik komplikasyonlar Protetik komplikasyonlar hastaya bağlı bazı faktörlerden etkilenir: Çürük ve periodontal hastalığa duyarlılık İmplant destekli protezin tipi ve zorluğu Fonksiyonel gereksinimler Hastanın oral hijyeni korumadaki becerisinin yetersiz oluşu (7). Protetik komplikasyonlar şu şekilde sınıflandırılır: 1. Protetik vidanın gevşemesi ya da kırılması 2. Abutment kırığı 3. Abutment kaybı 4. İmplant yuvası kaybı 9

18 5. İmplant çevresinde kemik kaybı 6. Protez kaybı 7. İmplant kırığı 8. Parafonksiyonel aktivite (7). Komplikasyonları değerlendirirken kullanılan parametreler; - Mekanik ve protetik komponentlerin gevşemesi ve kırılması - Yumuşak doku enflamasyonu - Fistül oluşumu - Ağrı - Enfeksiyon - Hasta ve hekimin estetik şikayetleri (10) DENTAL İMPLANTTA BAŞARI KRİTERLERİ Dental implantların başarılı sayılabilmesi için, protetik açıdan amaçlanan hedefleri yerine getirebilmesi gereklidir. Bu hedefler; Ağızdaki mevcut dokuların sağlığının korunması, Hastanın istek ve beklentilerine uygun olacak şekilde, uygun oklüzyon ile fonksiyonel ve estetik restorasyonların sağlanması ve bunların devamlılığının korunmasıdır. Yapılan bir tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesinde ise 4 önemli faktör göz önüne alınır. Bunlar: 10

19 Uzun ömürlülük/yaşam süresi Fizyolojik etkiler Psikolojik etkiler Ekonomik etkiler dir (13). Karoussis ve ark.( 2003) nın belirlediği implant başarı kriterleri: 1. İmplant mobilitesinin olmaması. 2. Ağrı, yabancı cisim hissi ve/veya disestezi gibi ısrarcı subjektif şikayetlerin olmaması mm den büyük cep derinliğinin olmaması mm ye eşit cep derinliği ile sondalamada kanamanın bulunmaması. 5. İmplant etrafında radyografik olarak devamlı bir radyolüsensinin bulunmaması. 6. İlk bir yıllık kullanımdan sonra, yıllık vertikal kemik kaybının 0.2 mm yi geçmemesi (13). 3. İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Dental implantlar, kemikle olan ilişkilerine göre, kullanılan materyale göre ya da proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılır. 3.1.KEMİKLE OLAN İLİŞKİSİNE GÖRE İMPLANTLAR -Subperiostal implantlar -Endossöz implantlar -Transmandibular implantlar 11

20 -İntramukozal implantlar -Endodontik implantlar 3.2.KULLANILAN MATERYALE GÖRE İMPLANTLAR -Cerrahi vitallium -Titanyum -Hidroksil apatit kaplı titanyum -Plazma spreyi ile kaplanmış (TPS) titanyum -Yüzeyi asit ile işlenmiş (SLA) titanyum (19). 3.3.PROTEZE VERDİĞİ DESTEĞE GÖRE İMPLANTLAR - SP1 sınıfı implant destekli protez - SP2 sınıfı implant destekli protez - SP3 sınıfı implant destekli protez - HP4 sınıfı implant destekli protez - HP5 sınıfı implant destekli protez (7). 12

21 4. DENTAL İMPLANT UYGULAMALARINDA STABİLİZASYON İmplant stabilitesi kemik ve implant yüzeyi arası kontak miktarına bağlıdır. Bu yüzden primer ve sekonder stabilite olarak nitelendirilir PRİMER STABİLİTE Cerrahiden hemen sonra gözlenen stabilite diye adlandırılan mekanik bir parametredir. Primer stabilite; * İyileşme ve osseointegrasyon oluşması * İyileşme sırasında implant-doku arası kaçınılmaz fonksiyonel kuvvetlerin, optimal stres dağılımına izin verebilmesi için gereklidir. Preparasyon sahası yetersiz olan bir implant osseointegre olamaz. Yerleştirildiği anda stabil olamayan ve iyileşmenin erken evrelerinde kuvvete maruz kalan implantlar az da olsa bir miktar hareket ederler. 100 µm a kadar olan bu mikro hareket osseointegrasyon ile kompanse edilir. Ancak bundan daha fazlasında fibröz enkapsülasyon meydana gelir. İmplantta başlangıç stabilitesinin elde edilmesini sağlayan implanta bağlı faktörler vardır. Bunlar: İmplant uzunluğu İmplant çapı İmplant tasarımı Yüzey yapılandırması Kemik kalitesi ve miktarı İmplant boyutu ile preparasyon sahası boyutunun oranı (7). Primer stabilite için gerekli şartlar; - Kemik-implant arası kontak miktarı - Sıkıştırıcı kuvvet (20). 13

22 4.2. SEKONDER STABİLİTE İyileşme süreci içinde implant-doku arası kemiğin rejenerasyonu ve remodele olması ile elde edilen durum olarak adlandırılır. Ara yüzde kemik oluştuktan sonra implant üst yapısının gelen yükleri dayanaklar arasında etkin şekilde dağıtması gerektiği söylenmiştir (20). Primer stabilite ; iyileşme için gerekli iken Sekonder stabilite ; fonksiyon sırasında oluşan kuvvetleri karşılamak için gereklidir (21). İmplant iyileşmesinin kabul gören iyileşme süresi; Mandibuler implantta 3 ay, Maksiller implantta 6 ay dır. Ancak sonuç restorasyonu kısa sürede tamamlamanın hastalar üzerindeki olumlu sosyal ve psikolojik etkileri, iyileşme periyodunu kısaltmanın yolları araştırılmaya başlanmıştır İMPLANT STABİLİTESİ BELİRLEME YÖNTEMLERİ Cerrahi preparasyonun ardından stabilitenin sağlanır. Bunları saptamak için: 1) Basit klinik değerlendirme (perküsyon, mobilite) 2) Radyografi 3) Tork ekleme kuvveti ( drillerle µm a kadar sağlanır) 4) Periotest cihazları (harekeliliği ölçer) 5) Rezonans frekans analizi (implantın sertliğini ölçer) (7). Deneysel çalışmalarda esas olarak kullanılan son 2 yöntemdir. 14

23 Klasik Yöntemler Klasik stabilite belirleme yöntemleri olan perküsyon, radyografi, tork testi ve mobilite hekimin klinik deneyimine bağlıdır. Kesin sonuçlar içermez Modern Yöntemler Daha hassas mobilite ölçümleri çeşitli implant-bağlantı tipleri için zaman/integrasyon eğiminin belirlenmesine izin verir. Son yıllarda implantlarda mobilite miktarının belirlenmesinde belli bir kriter geliştirilmesi için çok sayıda çalışma yapılmıştır. Birçok araştırıcı implantlardaki mobiliteyi belirlemek için değişik metotlar geliştirmeye çalışmışlardır. Ancak geliştirilen metotların birçoğu rutin klinik uygulamalarında kullanılacak kadar pratik değildir ve genellikle araştırmalarda kullanılır (22). Meredith ve ark., 1996 yılında osseointegrasyonun invivo olarak ölçülmesinde yeterli bir metodun bulunmadığını gözlemlemişler ve ölçüm tekniklerini değerlendirmişlerdir. Araştırmalar sonucu implant stabilitesinin değerlendirilmesinde 2 parametrenin kullanılabileceğine karar verilmiştir. Bunlardan ilki marjinal kemik seviyesidir ve kemik seviyesinde azalma ilerleyen patolojiyi gösterir. İkincisi ise implantın çevre dokular içindeki stabilitesidir ve bu da 3 faktörden etkilenir. 1) İmplant parçalarının kendi arasında rijitliği 2) İmplant-kemik ara yüzeyinin dayanıklılığı 3) Kemiğin kendisinin dayanıklılığı 15

24 'Rezonans Frekans Analizi (RFA)' denilen vibrasyon ölçütü ile stabilite ölçümü, genellikle implant- kemik bağlantısının direnci hakkında bilgi sağlayan ve klinik yüklemenin tipi ve yönünü taklit eden bir eğilme yükü uygulamaktadır (17). RFA tekniği ilk olarak 1996 yılında Meredith tarafından diş hekimliğinde kullanılmış ve daha sonra üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Meredith ve arkadaşları tarafından RFA üzerinde yapılan ilk çalışmalardan sonra, Osstell sistemini piyasaya sürmüştür (17). Araştırmalar cihazın avantajlarını şu şekilde bildirir: 1) Yükleme zamanını bildirir. Hekimin implant stabilitesini ve yerleştirilen kemik kalitesini ölçmeyi sağlar. Ayrıca implant yükleme zamanını da bildirir. 2) Hatalardan kaçınmayı sağlar. Diş hekiminin implant çevresindeki iyileşme ve değişiklikleri ölçmesini sağlayarak güvenli bir restorasyon için uygun zamanı belirler. Ayrıca olası hatalar önceden belirlenip gerekli önlemler alınır ve klinik başarısızlıklar azalır. 3) İmplant performansını değerlendirir. 4) Hasta takibini kolaylaştırır (19) KLİNİK UYGULAMA Cihazın üreticileri tarafından belirtilen ve yapılan çalışmalara göre cihazın kullanım amaçları: 1) Hasta başında yorumu mümkün kılmak. 2) Basit ve hızlı ölçümler yapabilmek. 3) Küçük bir batarya ile çalışan bir sistem oluşturmaktır (17). 16

25 DEĞER ARALIĞI Cihazın frekans aralığı Hertz, rezolusyonu 10 Hertz dir. Böylece aşırı hassas ölçümler yapılabilmektedir. Eğer rezonans frekans değerleri 6 haftalık süreçte Hertz e düşerse implant üzerindeki yükleme kaldırılmalıdır. Rezonans frekans değerleri ISQ denilen bir indekse göre belirlenir. 0 dan 100 e kadar değer alır ve klinik ölçümlerden sonuç elde etmeyi kolaylaştırmıştır (19) KLİNİK YORUMLAR RFA sistemiyle ölçülen rezonans frekansı 3 ana faktöre bağlıdır: 1. Transduserin dizaynı 2. İmplantın çevre kemik ve dokularla olan bağlantısı 3. İmplantın marjinal kemik seviyesi altındaki total efektif uzunluğu RFA tekniği, bir transduserin implant-kemik kompleksine son derece küçük bir eğilme yükü uyguladığı eğilme testidir. Eğilme kuvveti, implanta sabit bir lateral yükle uygulanır ve yer değişimi ölçülür. Böylece, her ne kadar miktarı azalmış olsa da klinik yükleme durumu taklit edilir. Yapılan ölçümlerle primer stabiliteye ek olarak osseointegrasyon ve kemik oluşumu da ölçülür. İmplant yerleştirildikten sonra kemiğin gevşemesinin miktarı yerleştirildikten birkaç saat sonra RFA ile ölçülebilir (19). ISQ değerinin artmasıyla sekonder stabilite izlenir. Başlangıçta kemik-implant kontağı yüksekken iyileşme sırasındaki artış az olur ve iyileşme sürdükçe ISQ değerleri daha fazla artar. Zamanla yapılan ölçümlerde farklılık görülmediğinde implant etrafındaki marjinal kemik yüksekliği denge konumuna ulaşmış kabul edilmektedir (19). 17

26 5. İMPLANT DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROTETİK SEÇENEKLER Geleneksel diş hekimliğinde; hekim ilave bir destek ekleyemeyeceği için restorasyonu var olan ağız koşullarına göre değerlendirmekteydi. Ancak implant diş hekimliği birçok ilave destek noktası sağlayabilmektedir ve hastalara birçok tedavi seçeneği sunulmaktadır. Tam dişsiz hastalara protez planlanırken birinci faktör olarak maliyet düşünülür. Ancak hastanın özel istekleri dinlenmelidir. Bazen dişe çok benzer bir restorasyon isterken bazen de problemleri ortadan kaldırdığı sürece restorasyonun sabit ya da hareketli olmasını önemsemezler. Hastanın isteği dinlendikten sonra hekim anatomik faktörlere göre protezi planlamalıdır. Tam dişsiz hastalarda implant destekli hareketli protez sabit proteze göre daha avantajlıdır. Bu avantajlar: 1) Metal ya da porselen dişlere kıyasla protezin labial kenarı ve dişlerle estetik daha iyi sağlanır. Labial kenarlarla kayıp kemik genişliği ve yüksekliği telafi edilir ve dudak bölgesi yumuşak dokulara desteklik sağlar. 2) Gece bruksizmi protezlerin gece çıkarılmasıyla kontrol altına alınabilir. 3) Daha az sayıda implant gerektirir. 4) Tedavinin maliyeti daha düşüktür. 5) Uzun vadede komplikasyonların tedavileri kolaylaşır. 6) Günlük bakımı daha kolaydır. Ancak hastanın mevcut durumu elvermiyorsa, kemik miktarı fazla ve daha önceden yerleştirilmiş implant varsa, hareketli protez yapımı mümkün olmaz. Bu durumda sabit protez yapılmalıdır. Tam dişsiz hastaların tedavi planı genellikle üst tam protez ve alt çenede iki implant üzeri hareketli protezden oluşmaktadır (1). Bu tedavi hasta için zararlıdır. Çünkü üst çenede kemik kaybı devam ederken özellikle premaksilla bölgesinde çok kayıp görülür. Bu kayıplar sonucunda restorasyonun retansiyon ve stabilitesi olumsuz etkilenir. Alt çenede ise posteriorda implant yokluğundan dolayı kemik kaybı devam eder. 18

27 Parsiyel dişsizlikte tedavide eksik diş sayısı ne kadar azsa sabit protez uygulamak o kadar kolaydır. Parsiyel dişsiz hastalara implant uygulamasında da karşımıza bu durum çıkar. Uygun olan tedavi implant destekli bir protez sağlamaktır. Bu durum uygulanacak implant sayısının artmasına ve dolayısıyla maliyetin artmasına neden olacaktır ancak sağlığa sağladığı katkı tüm bu dezavantajlarının önüne geçmektedir. Böylece daha fazla retantif alan olur ve destek kemiğe gelen stresler azalır. Komplikasyonlar azalır ve implant ve protezin daha uzun ömürlü olması sağlanır (1). Tam dişsiz çenelerde sabit bir protez uygulanması hastanın psikolojisi ve kemik iyileşmesi açısından daha iyidir. Üstelik maliyet bakımından da implant üstü hareketli protezden pek bir farkı yoktur. Ataşman değişmesi gerekmediği için sabit protez hareketli protezden daha uzun ömürlüdür. Sabit Protezlerin Avantajları; 1) Psikolojik (doğal dişe benzer) 2) Daha az besin gömülmesi 3) Daha az bakım (değiştirilecek ya da uyumlandırılacak ataşman yoktur) 4) Uzun ömürlülük (implantların ömrü uzar) 5) Tam implant destekli protezlerle benzer üst yapı maliyeti (1). Dezavantajları; 1) Komplikasyonların tedavisi daha zor olabilir. 2) Gece bruksizminin azaltılması için protez ağızdan çıkarılamaz. 3) Üst protezde labial kenarın olmaması yüz estetiğini etkiler. 4) Hijyen sağlanması daha zor olabilir (1). 19

28 Protetik Sınıflandırma Tip Tanım SP-1 Sabit protez, sadece kuronu restore eder, doğal diş gibi görünür. SP-2 Sabit protez, kuronun ve kökün bir kısmını restore eder, kuron konturları okluzal yarıda normal ancak gingival yarıda uzatılmış, aşırı konturlanmıştır. SP-3 Sabit protez, eksik kuronu, dişeti rengini dişsiz bölgenin bir kısmını restore eder. protezde genellikle diş ve akrilik dişeti kullanılır, ancak metal-porselen de olabilir. HP-4 Hareketli protez, sadece implant destekli implant üstü protezler. HP-5 Hareketli protez, implant ve yumuşak doku desteklidir (1). SP-1: Eksik dişin yalnız anatomik kuronunu yerine koyar. Sert ve yumuşak doku kaybı minimumdur. Kemik implantın doğal diş köküne yakın pozisyonda yerleştirilmesine izin verir. Ön bölgede en çok tercih edilen planlamadır. Kret 20

29 genişliği ve yüksekliğinin eksik olması durumunda kolede doğal bir görünüm sağlamak için implant yerleştirilmesinden önce greft koyulur. Dişsiz kretlerde interdental papilla bulunmadığı için interproksimal dişeti konturunu geliştirmek için abutmanlar yerleştirildikten sonra yumuşak doku greftlemesi gerekmektedir. Bu yapılmazsa hasta güldüğünde papillaların olması gereken yerde siyah üçgen boşluklar görülür. İkiden fazla komşu diş eksikse uygulanması zordur. Kemik kaybı ve interdental yumuşak doku eksikliği özellikle kuronların kolesinde estetik sorun yaratır (1). Resim 1: Maksiller kanin yerine koyulan SP-1 bir implant kuronun ağız içi görünümü (1). SP-2: Doğal dişin anatomik kuronuyla birlikte kökünün de bir kısmını yerine koyar. Doğal dişin mine-sement sınırına göre kemik hacmi ve topografisi daha apikalde yer alır ve SP-1 proteze göre implant vertikal yönde daha farklı biçimde yerleştirilir. Bu restorasyonlar kemik kaybı ve dişeti çekilmesi olan dişlere benzer. Tedavinin başından itibaren restorasyonun kemik kaybı olmayan sağlıklı bir dişten 21

30 uzun görüneceği bilinmelidir. SP-1 proteze göre hekim implantı estetik beklenti yerine anatomik koşullara göre seçmelidir (1). Resim 2: Yüksek gülme hattına sahip hastada SP-2 protezin ağız içi görünümü (1). SP-3: Doğal dişlerle birlikte bir parça yumuşak doku da yerine konur. Kemik miktarı rezorpsiyon ya da implant yerleştirilmesi sırasındaki osteoplasti sonucu azalmıştır. Estetik, fonksiyon, fonasyon, dudakların desteklenmesi için dişin dişin kesici kenarını doğru yerleştirebilmek amacıyla doğal olmayan uzunlukta bir dikey boyut yapılır. Dişeti rengi verilmiş SP-3 protezler daha doğal bir görünüme sahiptir ve interdental papilla bölgesini taklit eder (1). 22

31 Resim 3: SP-3 restorasyon ağız içi görünümü (1). Resim 4: Sabit restorasyon tipleri (1). HP-4: Tamamen implant ya da tamamen diş destekli hareketli protez şeklidir. Restorasyon yerleştirildiğinde rijittir. Hastaya istenilen kriterlere uygun implant destekli hareketli bölümlü protez yapılabilmesi için mandibulada 5-6, maksillada 6-8 implant gerekir. SP-1 ve SP-2 ile karşılaştırılırsa implant yerleşimi daha lingualde ve daha apikaldedir (1). 23

32 Resim 5: HP-4 restorasyon için yerleştirilen implantlar (1). HP-5: İmplant ve yumuşak doku desteğini içeren hareketli protezdir. En önemli avantajı düşük maliyetli olmasıdır. Farklı sayılarda implantlar ile desteklenebilmektedir. Retansiyonu artırmak için kanin bölgesinde splintli 2 implant, lateral stabilite için premolar ve santral bölgede splintli 3 implant, yumuşak doku abrazyonunu azaltmak ve protezi destekleyen yumuşak doku miktarını azaltmak için kanatlı barla splintli 4 implant kullanılabilir. Protezin yumuşak doku sınır bölgesinde kemik rezorpsiyonu devam eder ve her birkaç yılda bir besleme ve okluzal düzenleme yapılır (1). Resim 6: HP-5 restorasyon için yerleştirilen implantlar (1). 24

33 Resim 7: Hareketli restorasyon tipleri (1) DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME VE TEKNİKLERİ Görüntüleme Teknikleri Periapikal radyografi Panoramik radyografi Okluzal radyografi Sefalometrik radyografi Tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme İnteraktif bilgisayarlı tomografi Resim 8: Panoramik radyografi (1). 25

34 Analog Görüntüleme Teknikleri Periapikal radyografi Panoramik radyografi Okluzal radyografi Sefalometrik radyografi Resim 9: Periapikal radyografi (1). Resim 10: Bilgisayarlı tomografi (1). Üç Boyutlu Görüntüleme Teknikleri Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme İnteraktif bilgisayarlı tomografi (1). Protez Öncesi Görüntüleme Amaçları Lezyonu tanımlama 26

35 Kemik kalitesini belirleme Kemik miktarını belirleme İmplant konumunu belirleme İmplant eğimini belirleme Protez öncesi görüntülemenin esas amacı; implantların doğru ve stratejik olarak yerleştirilmesiyle hastanın fonksiyonunun ve estetiğinin sağlanarak hasta için bir tedavi planı geliştirmek ve tamamlamaktır (1) BİRDEN ÇOK İMPLANT BÖLGESİNE KOMŞU DOĞAL DİŞLERİN TEDAVİ PLANINA ETKİSİ Destek olarak kullanılıp kullanılmamasına bakılmaksızın dişsiz bölgeye komşu dişler farklı değerlendirme kriterleri içerir. 1) Abutman seçenekleri 2) Diş çekimi veya ağızda tutulması 3) Geçiş abutmanları 4) Komşu kemik anatomisi 5) Kantileverler 6) Dişlere bağlanmış implantlar : - Doğal diş mobilitesi - Doğal destek diş splintleme - Doğal ve implant ara destekler (1). İmplant ve doğal dişlerin aynı restorasyonda düşünülebilmesi için bazı önemli parametreler vardır. 1) Doğal destek dişlerdeki mobilite 2) Birbirlerine bağlanmış doğal destek dişler 3) Doğal ve implant abutmanları (1). 27

36 Ayrıca potansiyel implant alanlarındaki doğal destek dişlerde restorasyon gerektirecek ek düşünceler vardır: Abutman büyüklüğü Kuron/kök oranı Endodontik durum Kök konfigürasyonu Diş pozisyonu Paralellik Kök yüzey alanı Çürük Periodontal durum (1) TOTAL VE PARSİYEL DİŞSİZ ÇENELER İÇİN TEDAVİ PLANLAMASI VE SINIFLAMASI KISMİ DİŞSİZ ALANLARIN SINIFLAMASI Kısmi dişsiz hastalar için kullanılan implant sınıflaması dişsiz hastalar için kullanılan dört farklı kemik hacmini içerir. Kennedy-Applegate sistemine göre belirlenen modifikasyon boşluklarına implant konulmayacaksa o bölgedeki kemik seviyesi diğer dişsiz alanları ilgilendirmez. Modifikasyon boşluğu tedavi planına dahil edilirse kemik hacmi sınıflandırması şu şekilde olur (1) SINIF 1 Dişsiz alan çift taraflıdır ve sadece posterior dişler eksiktir. Önce dikey boyut tespit edilir. Doğal ön dişlerin uygun sentrik ilişkideki konumları doğru kuvvet dağılımı sağlayacak şekilde saptanır. Dişler alt çene hareketleri sırasında eksürsiyona izin verir ve azı dişler birbirinden ayrılarak lateral kuvvetlerden korunur. Sınıf 1 28

37 hastaların ön dişlerinde mobilite vardır bu yüzden arka bölgeye bağımsız olarak implant koyulur. Ayrıca mobil dişlerin durumu değerlendirilerek buna göre okluzal düzenleme yapılır (1) SINIF 2 Tek taraflı kısmi dişsiz vakalardır. Bölge uzun süre dişsiz kalsa bile dişsiz sahadaki kemik yoğunluğu implant yapımı için uygundur. Karşıt arktaki dişler dişsiz bölgeye doğru uzamış olabilir bu nedenle okluzal düzenleme yapılır (1) SINIF 3 Tek bir eksik dişe veya arkada uzun bir dişsizlik sahasına sahip hastalardır. Arka bölgedeki dişsizlik sahası restorasyondan bağımsızdır ancak zaman zaman doğal dişin restorasyona katılmasına ihtiyaç duyar. Yumuşak ve sert dokular normalse tek diş implant tedavisi uygulanabilir (1) SINIF 4 Ön bölge dişsizliktir. Kaninler varsa sabit protez kullanılır. Eğer implant uygulanacaksa öncesinde ön bölgedeki kemik desteği yetersizse greftleme uygulanır (1) TEDAVİ PLANLAMASI DİVİZYON A TEDAVİ PLANLAMASI Sınıf 1 veya sınıf 2 divizyon A hastalara yerleştirilen implantlarda, çevre dişlerden bağımsız implant destekli sabit bir protez endikedir. Azı dişlerin yerini tutması için kök şeklinde implantlar iki ya da daha fazla sayıda koyulur. Eksik diş sayısı arttıkça ihtiyaç duyulan implant sayısı ve çapı artar. Mandibular kanal ve sinüs anatomisine dikkat edilmelidir. Sınıf 3 divizyon A hastalar dişsiz boşluğa 29

38 yerleştirilen kök şeklinde implantlar için uygundur. Genel bir kural olarak son protez implant destekli olmalıdır ve iki implant köklerinin yerini tutacak şekilde desteklenmelidir (1). Resim 11: Divizyon A (1) DİVİZYON B TEDAVİ PLANLAMASI Sınıf 1 veya sınıf 2 divizyon B hastalar posterior dişsiz alanda dar bir kemiğe ve önde doğal dişlere sahiptir (1). Sabit protezler tedavide kullanılabilir. Dar kök şeklinde implantlar kullanılabilir. Divizyon B hastalarda divizyon A ya göre daha fazla implant kullanılır ve kantilever yapılmaması önerilir. Eğer stres faktörleri çoksa greftleme yapılarak divizyon A formuna dönüştürülür. Sınıf 1 ve sınıf 2 hastalarda ön dişler yan hareketler sırasında arka bölgedeki implantların disklüzyonunu sağlamalıdır. Sınıf 3 divizyon B hastalarda dar hacimli kemik içi implant uzun dişsiz bölgeye yerleştirilmelidir. Sınıf 4 divizyon B hastalarda implant yerleşimi öncesi kemik grefti uygulanır. Kanin ve komşu diş eksikse sabit restorasyon önerilmez (1). 30

39 Resim 12: Divizyon B (1) DİVİZYON C TEDAVİ PLANLAMASI Genişlik, uzunluk, yükseklik ya da açılanma açısından kemik yetersizse hekim birçok tedavi seçeneği uygulayabilir. Bunlardan ilki implant kullanmadan hastayı hareketli proteze yönlendirmektir. Ancak bu kemik kaybının devam etmesine ve ileride uygulanabilecek diğer restoratif tedavilere engel olmasına neden olur. İkinci seçenek ise, kemik greftleme işlemidir. Üçüncü bir seçenek periost altı implantların kullanımıdır. Periost altı implantlar iki sabit simante ön dişe bağlı olmaksızın protezi destekler. Alt çenede daha iyi klinik başarı sağlanır (1). Resim 13: Divizyon C (1). 31

40 DİVİZYON D TEDAVİ PLANLAMASI Sınıf 1 ya da 2 divizyon D hastalar genellikle uzun dönem dişsiz kalmış hastalardır. Divizyon D travma ya da neoplazm nedeniyle yapılmış cerrahi operasyonlar sonucu görülür. Bu hastaya implant öncesi greftleme yapılmalı ve protetik uygulamalar öncesi kemik kırıkları engellenir (1). Resim 14: Divizyon D (1) TAM DİŞSİZ ÇENELERİN SINIFLANDIRILMASI TİP 1 Dişsiz kemikte kemik divizyonu 3 anatomik kısımda da aynıdır. (1) Dört kısımda incelenir. Tip 1 divizyon A, 3 alanda da bol kemik içerir. İmplantlar istenilen yere koyulabilir. Tip 1 divizyon B dişsiz kret 3 bölümde de dar çaplı implant yerleşimine izin verecek kemiğe sahiptir. Kemiğin ön bölgesine osteoplasti uygulanır ve divizyon A ya çevrilir. Greftleme yapılmazsa daha çok sayıda daha dar implant bu bölgeye yerleştirilmelidir. Tip 1 divizyon C-w yetersiz genişliktedir ve implant destekli protez uygulanabilmesi için osteoplasti ile kret C-h şekline döndürülmelidir. C-h kretler sabit protez için uzun dönem implant desteği sağlayamazlar. Mandibula anterior periost altı implant için uygundur. Bunun için protez tamamen implant desteklidir ve kök şeklinde implantlar kullanılarak da ön bölge kök şeklindeki implantlardan destek alınır. Tip 1 divizyon D geleneksel ve implant tedavisinde çok zorlayıcı bir durumdur. İmplantın başarısız olması durumunda patolojik kırıklar ya da iyileştirilemez durumlar meydana gelir. 32

41 Genellikle iliak bölgesinden alınan otojen kemikle greft uygulanır ve 6 ay sonra implant yerleştirilir (1) TİP 2 Arka bölgedeki kemik divizyonları birbirine benzer ancak ön bölge bunlardan farklıdır (1). Arka bölgede kemik miktarı azdır. Ön bölgenin durumu tedavi planı üzerine önemli ölçüde etki eder. Foramenler arası divizyon A, foramenden sonrası divizyon C ise tip 2 divizyon A,C olarak adlandırılır. İmplant desteği için ön bölge kullanılır. 2 tip implant tedavisi uygulanır. Mandibulada kök şeklinde implantlar uygulanırken üst çenede gerekirse greftleme ve kemik içi implantlar tercih edilir. Tip 2 divizyon A,B arka bölgeler dar hacimli implantlar için tercih edilir. Mümkün olduğunca divizyon A ya dönüştürülmeye çalışılır. Çok yoğun stres birikimi varsa ve hasta çok istekliyse kullanılır çünkü greflemenin ardından iyileşme uzun sürer. Tip 2 divizyon A,D, divizyon A,C hastalar gibi tedavi edilir. Tip 2 divizyon B,C dişsiz çenelerde 2 tip tedavi seçeneği vardır. Ön bölge osteoplasti ile divizyon A ya dönüştürülür ve divizyon A,C gibi tedavi edilir. Posterior bölgede kemik atrofisi ilerlemişse ve ön bölge kemik desteği yeterliyse bu hastalar tip 2 divizyon B,D olarak tanımlanır. Bu üst çenede karşılaşılan bir durumdur. Tip 2 divizyon B,C gibi tedavi edilirler. En önemli farkları posterior bölgede greft sahasının daha geniş olması ve protetik tedavi öncesi iyileşme için daha fazla zaman gerekmesidir (1) TİP 3 Alt ve üst çenede posterior bölgeler birbirinden farklıdır. Üst çenede daha sık görülmekle birlikte diğer 2 tipe oranla daha az yaygındır. Genellikle tedavi planını ön bölge belirler. Geleneksel protetik tedavilerde ön diş kaybıyla beraber görülen Kennedy-Applegate sınıf 1-modifikasyon 1 hastalar çoğunlukla ön bölgede sabit, arkada hareketli bir protezle tedavi edilirler. Bu da protezin sallanmasını sınırlar ve destek dişe iletilen kuvveti azaltır (1). Önde doğal diş olmayan, yalnızca arka bölgeye yerleştirilen implantlar yetersiz kalır. Kanin yerini dolduracak implant yerleştirilmemesi halinde ön bölge desteksiz kalacağından protezde dönme hareketi meydana gelir ve implantta kayıp olur. Küçük azılar arası mesafe fazla olduğu için 33

42 de posterior bölgeler birbirine bağlanmaz. Bu durum implant başarısızlığını arttırır (1) İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZ AVANTAJLARI 1) Anteriorda minimum kemik kaybı, kemik kaybını önler. 2) Estetiğin artması 3) Stabilizasyonun artması (protez hareketlerini azaltır veya ortadan kaldırır.) 4) Okluzyonun iyileştirilmesi (sentrik ilişki tekrarlanabilir) 5) Yumuşak doku abrazyonunda azalma 6) Çiğneme etkinliği ve kuvvetinde artış 7) Okluzal etkinlikte artış 8) Retansiyonda artış 9) Destekte artış 10) Konuşmada iyileşme 11) Protezin hacminde azalma (palatinal uzantının ortadan kalkması) 12) Maksillofasiyal protezlerde iyileşme (1) İMPLANTÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZ DEZAVANTAJLARI 1) Psikolojik. (sabit protez isteği) 2) Abutman yüksekliğine gereksinim. 3) Uzun dönem kullanım, ataşmanların değişmesi, beslenme, her 7 yılda yeni protez. 4) Posterior kemik kaybının devam etmesi. 5) Besin gömülmesi. 6) Hareket ( HP-5 ) (1). 34

43 5.6. SABİT BÖLÜMLÜ PROTEZ AVANTAJLARI 1) Psikolojik olarak doğal diş hissi. 2) Daha az protetik bakım gerektirir, tutucu gerektirmez, besleme gerektirmez, yeni diş üstü protez gerektirmez. 3) Daha az yemek birikimi (1) İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZİN SABİT PROTEZE GÖRE AVANTAJLARI 1) Daha az implant ( HP-5 ), daha az kemik grefti, daha az spesifik yerleşim. 2) Estetiğin artması, dudak dolgunluğu, yapay dişler, yumuşak dokunun taklidi. 3) Yumuşak doku problemleri, periimplant sondalamasında iyileşme, hijyen. 4) Streslerin azaltılması, gece parafonksiyonu, stresleri azaltan ataşman. 5) Daha düşük maliyet, daha az laboratuar masrafı ( HP-5), daha az implant, daha az greftleme ( HP-5 ), kolay tamir. 6) Sabit protezler yapılana kadar geçici protez (1) TEK DİŞ İMPLANTLARININ ENDİKASYONLARI 1) Sabit bölümlü proteze göre daha uzun ömürlü. 2) Komşu dişlerde preperasyon gerektirmemesi. 3) Komşu dişlerde çürük riskini az olması. 4) Komşu dişte endodontik tedavi riski az olması. 5) Ağız hijyeninin iyi olması. 6) Komşu dişlerde soğukta ya da kök yüzeyine temasta hassasiyetin az olması. 7) Destek dişin estetiğinin iyi olması. 8) Dişsiz bölgede kemik devamlılığı. 9) Psikolojik avantaj. 10) Destek diş kaybı riskinin azalması (1). 35

44 5.9. TEK DİŞ İMPLANTLARININ KONTRENDİKASYONLARI 1) Yetersiz kemik hacmi : -Fasiopalatal kemik ( <5mm ) -Meziodistal kemik < 7mm 2) 2-4 dişte ortalama mobilite değerinin fazla olması 3) Hastanın tedavi edilebilmesi için kısıtlı zaman 4) Her iki komşu dişin kuronlanması ihtiyacı (1) ANTERİOR BÖLGEDE YUMUŞAK DOKU ÇIKIŞ PROFİLİ Krestal kemik-implant ara yüzü, dayanak postunu implant gövdesine yerleştirmeden krestal kemik kaybı değerlendirilmelidir (1). İmplant gövdesinin açılmasından önce yumuşak dokunu finali düşünülerek en iyi sonuca ulaşılmaya çalışılır. Dişsiz kret boyunca yumuşak doku istenen papil görünümünde ve yeterli ise büyük grenli elmas frezlerle gingivoplasti gibi çıkarma tekniği uygulanır ve kuronun servikali tekrar yapılır, interdental papil ile tamamlanır ve uygun labial gingival kontur oluşturmak için krestal gingival dokular şekillendirilir (1). Gingiva, hijyenin rahat sağlanması için 1mm lik palatal sulkus oluşacak şekilde konturlanır. Dokunun midfasiyal pozisyonu, implant yerleşimini takiben bir yıl içinde gözlenen gingival büzülmeyi karşılayacak şekilde komşu diş konturunun 1mm koronalindedir. Meydana gelebilecek büzülmeler için yer sağlamak adına final formuna göre daha geniş tutulur (1). 2. aşama cerrahide gingival kontur yetersizse ve uygun interdental papil oluşturulamıyorsa ek bir ameliyat yapılır. Ve gingivoplasti ile istenilen konturlar sağlanır. Geçici protez, hasta ilk protetik randevusuna gelene kadar, sonraki birkaç hafta iyileşme başlıklarının uyması için tekrar konturlanır. 2 hafta sonra hasta tekrar geldiğinde final dayanak ve geçici restorasyon yerleştirilir ve restorasyonun son ideal konturları boyunca yumuşak dokuların tam olarak iyileşmesi sağlanır (1). 36

45 6.DENTAL İMPLANTLARDA YÜKLEME PROTOKOLLERİ 6.1. YÜKLEME KOŞULLARI Osseointegre implant, periodontal ligament kaynaklı etkili olarak yok edilmesini sağlar. Bununla birlikte proprioseptif mekanizma kemik ve ilişkili oral yapılar dahilinde işleyebilir. Kemiğe doğrudan iletilen yükler özellikle implant boynunda olmak üzere belli alanlarda yoğunlaşır. İmplanta uygulanan aşırı güçler marjinal kemikte remodelasyona neden olabilir. Yani kemik marjininin apikal hareketi osseointegrasyon kaybıyla beraber görülür. Nasıl ortaya çıktığının mekanizması kesin olmamakla beraber komşu kemikte yayılan mikro kırık ile görüldüğü öne sürülmüştür. Kemik kaybı aşırı yüklemenin devamlı ağır kuvvetlere neden olmasıyla meydana gelir. Aşırı kuvvetler ilk önce radyografik marjinal kemik kaybı veya protetik üst yapının ya da abutmanın mekanik başarısızlığı sayesinde tespit edilebilir. Bu normal ve iyi kontrol edilen kuvvetlerin artışının kemik-implant bağlantısının derecesi ve komşu trabeküler yapılarda kuvvet dağılımının remodelasyonunun sonuçlarını gösterir. Osseointegrasyon implant hareketine izin vermese de ortodontik kuvvetlerle dişin yeniden konumlanmasına adaptasyonu mümkün olabilir. Bu yüzden osseointegre implantların zor ortodontik vakalarda etkili bir ankraj olduğu kanıtlanmıştır (7) YÜKLEME PROTOKOLLERİ İmplant üzerine statik veya dinamik olarak uygulanan kuvvete yükleme denir. Yüklemenin az veya çok olması durumlarının ikisinde de kemikte rezorpsiyon olur. Cerrahi sonrası aşırı yükleme sonucu oluşacak mikro hareketin ara yüzeyde osseointegrasyon yerine fibröz tamire yol açacağı ileri sürülmüştür (7). Klinik çalışmalar, implant çevresindeki kemik kaybının yükleme ile bağlantılı olabileceğini göstermiştir. Sonlu eleman modelleri ve foto elastik teknikler 37

46 kullanılarak yapılan in vitro deneyler, lateral veya oblik yüklemeler sonrası, özellikle implant çevresindeki boyun bölgelerinde stres yoğunlaşmasının oluştuğunu göstermiştir. Aynı zamanda kemiğin yapısının da bu stres dağılımı etkilediği bulunmuştur (32). İmplantın yerleştirilmesi ve fonksiyonel olarak yüklenmesi arasındaki zaman deneysel çalışmaların konusu olmuştur. Zaman, yeterli kemik iyileşmesine izin verecek ölçüde olmalı. Klinik çalışmalarla kemik kalitesi, yükleme faktörleri, implant tipi değerlendirilir. İdeal iyileşme süreci yükleme gerçekleşmeden başlayabilir (7). Kemiğin yüklemeye verdiği cevabı araştıran çalışmalarda, yükleme ile ilgili belirli değişkenler saptanmıştır. Bunlar; - Yükleme tipi (statik veya dinamik) - Yükleme yönü - Yükleme miktarı - Yükleme süresi - İmplant (materyal, şekil, yüzey özellikleri) - Kemik (miktarı, kalitesi) - Mukoza (mukositis, periimplantitis) (7). Birçok olguda implantlar aylar veya yıllar öncesinde kaybedilmiş dişlerin yerine yerleştirilirler. Branemark ın savunduğu gibi geleneksel implant cerrahisi protokolleri çıkarılan bölgeyi bırakarak 12 ay içinde tam iyileşmeye ve kemik maturasyonuna izin verir. Ancak uzun süre boyunca implant yerleşimi için yetersiz kemik bulunan alanda kemik rezorpsiyonuna yol açar. Bu nedenle diş çekimi yapıldığında veya üzerinden çok geçmeden kayda değer miktarda kemik kaybı olmadan gerçekleştirilen protokoller geliştirilmiştir (7). 38

47 6.3. YÜKLEME PROTOKOLLERİNİN GELİŞİMİ İmplant dizayn ve konfigürasyonunun evrimi, ameliyat tekniklerinin modifikasyonu, diagnozda ve ameliyat yönlendirme araçlarındaki yeni restoratif gelişmeler dental implantların fonksiyonel rehabilitasyonunu kolaylaştırmıştır (16). İmplant yüzey ve şeklindeki modifikasyonlar güvenli öngörülebilir bir şekilde iyileşmeden daha kısa sürede implant yüklemesine olanak verir (33). Brunski nin teorisine göre 100 µm luk bir hareket, iyileşmenin osseöz integrasyonu yerine fibröz integrasyona gittiği seviyedir. Yine çalışmalarda, 150 µm ya da daha fazla hareketin fibröz bağlantı oluşturduğu bildirilmiştir. Günümüzdeki inanış ise 50 µm ye kadar olan mikro hareketin iyileşme sürecinde osseointegrasyon oluşumunu etkilemediğidir (34). Yani kemik-implant ara yüzündeki iyileşme süresince olan fonksiyonel kuvvetler dolayısıyla olan mikro hareket fibröz doku oluşuma ve klinik başarısızlığa neden olur (7). Yükleme protokolleri ve yerleştirme protokolleri birbirinden ayrılarak incelenmelidir. Çünkü dişlerin kaybı sonrası yerleştirme zamanına göre farklılık gösterebilen implantların yüklemesi temel olarak literatürlerde 3 şekilde sınıflanmaktadır; 1) İmmediat (derhal ) yükleme protokolü 2) Erken yükleme protokolü 3) Geç ( klasik ) yükleme protokolü Klasik bilgiler yüklemenin cerrahiyi takiben 3-6 ay içinde olması gerektiğini savunur. Klasik yükleme protokolü olarak tanımlanan bu uygulama geçmişte başarı için kesin şarttı. Ancak son araştırmalarda immediat yükleme ile ilgili uygulamalara ilgi artmaktadır (36, 37, 38). 39

48 İMMEDİAT ( DERHAL ) YÜKLEME İmmediat yükleme, implantların ilk 2 gün içinde yüklenmesi esasına dayanır. İlk çalışma, Ledermann ın mandibuler overdenture ları stabilize etmek amacıyla TPS yüzeyli vida şeklindeki implantların immediat olarak yüklenmesidir. Çalışmanın protokolü, bikortikal ankrajı sağlayacak 3-4 implantı mandibulanın anterior bölgesine yerleştirilmesi şeklindedir. İmplantlar aynı gün splintlenerek yüklenmiş ve çalışma sonunda yüksek başarı elde edilmiştir (39). Ledermann, benzer bir çalışmasında 138 hastaya uyguladığı 476 implantı takip etmiş ve sonunda 42 implant kaybederek %91.2 lik bir başarı oranına ulaşmıştır (40). Diğer birçok çalışma genellikle mandibulanın anteriorunda yapılmış ve tüm implantların stabil olması göz önüne alınmıştır. Maksiller overdenturelar da belirli şartlar altında immediat olarak başarılı şekilde yüklenebilir (41, 42, 43, 44). Günümüzde özellikle tek diş restorasyonlarında implantın immediat yüklemesinin başarılı olabileceği ileri sürülmekte, hatta yeni çekim soketine yerleştirilen implantların immediat yüklenmesinin başarısından söz edilmektedir (19). İmmediat implantın avantajları: Fonksiyon ve estetiğin kısa sürede sağlaması Geçici protez yapımına gerek kalmaması İkinci basamak cerrahi işleme ihtiyaç olmaması Estetik sonuca katkıda bulunacak olan komşu papilin korunması Hasta-hekim iletişimini olumlu yönde etkilemesi Tedavi süresinin kısalması (21). 40

49 İMMEDİAT YÜKLEME PROTOKOLÜNDE GÖZ ÖNÜNE ALINACAK FAKTÖRLER; Ancak immediat yüklemenin yapılabilmesi için de bazı kriterler belirlenmeye çalışılmıştır: İmplant uzunluğu en az 10 mm olmalıdır. Yerleştirme torku 40 N/cm den fazla olmalı ve iyi bir primer stabilite elde edilmelidir. Osstell cihazı ile 54 ve üzeri ISQ değeri ölçülmelidir. Geçici protezler iyileşme döneminde çıkarılmamalı, ayrıca kanat uzantılarından kaçınılmalıdır (21). İmmediat yükleme çalışmalarında 2 aşamalı geleneksel metoda benzer bir başarı oranı elde edilmiştir. İmmediat implant yüklemesinde başarıyı etkileyen bazı faktörler söz konusudur. Cerrahi faktörler: Primer stabilite ve cerrahi teknik Hasta ile ilgili faktörler: Oral hijyen ve kemik kalitesi İmplantla ilişkili faktörler: Dizayn, yüzey yapısı Okluzal faktörler: Protetik dizayn ve kuvvet (23). Bunlar aynı zamanda implantın osseointegarasyonu için de gerekli olan faktörlerdir CERRAHİ İLE İLGİLİ FAKTÖRLER PRİMER İMPLANT STABİLİTESİ Fonksiyonel yükleme yapılan hareketsiz implantlarda başarı için en önemli etken osseointegrasyondur. Eğer implant başlangıçta spongioz kemiğe 41