HSK de Radyolojik Tedavi Yöntemleri. Dr. Adem Uçar İTF Radyodiagnostik ABD

Transkript

1 HSK de Radyolojik Tedavi Yöntemleri Dr. Adem Uçar İTF Radyodiagnostik ABD

2 HSK Uzakdoğu ve sahra altı Afrikada endemik KC kaynaklı primer kanserlerin %75 i Kanserden ölümlerin 3. en sık nedeni

3 Doğal seyir Kötü; ortalama yaşam süresi tedavi edilmezse: 3-6 ay. Ölüm nedeni çoğunlukla yaygın hastalık degil, lokal tümöral büyüme ve bunun sonucu olarak KC yetmezliği veya portal HT a bağlı GIS kanama. 1 YIL % 31 2 YIL % 8 3 YIL % <3

4 HSK - Tedavi Altın standart tedavi cerrahi rezeksiyon veya transplantasyon %9-27 si tanı anında cerrahi tedavi adayı Sistemik kemoterapiye yanıt oranı yaklaşık % 15 ve yaşam süresine etkisi yok. İntraarteryel kemoterapiye tümör yanıt: %

5 Cerrahi??? yetersiz fonksiyonel rezerv siroz multifokal hastalık vasküler ya da bilier invazyon yetersiz donör eşlik eden hastalık ekstrahepatik hastalık anatomik uygunsuzluk a

6 Cerrahi dışı lokal tedavi seçenekleri var mı? Palyatif seçenekler TAE TAKE TARE/SIRT/Y90 mikroküre tedavisi Küratif seçenekler RFA, Mikrodalga ablasyon, Kriyoablasyon, HIFU, İRE (nanoknife), Alkol ablasyon Kombine Arteryel+Ablasyon+Kemoterapi Downstaging başarılabilirse palyatif tedaviler küratif hale gelebilir.

7

8 Transkateter tedaviler Kombine veya tek başına olan KT rejimlerinde doz etkinlik ve toksisite. Lokal tedaviler ile etkinlik toksisite Embolizasyon iskemi oluşturur, Na-K ATPaz ın çalışmasını bozarak tümör hücrelerinin KT ilaçlarını hücre dışına atmalarını engeller, KT ye direnç gelişimi geciktirir

9 İntra arteriyel tedaviler Normal KC dokusu Kan akımının %75 i PV Kan akımının %25 i HA Primer ve met. KC tm.leri Kan akımının >%90 ı HA KC dokusuna oranla hipervasküler

10 Hasta Seçimi Hasta cerrahi adayımıdır? Downstaging? Tümör primer mi, sekonder mi? Amacımız kür mü? palyasyon mu? Lezyonların sayı, boyut ve lokalizasyonları nedir? Eşlik eden karaciğer hastalığı var mı? Anatomi nasıl? Hastanın performans statüsü nedir?

11 Performans skoru ECOG 0: Sorunusuz ECOG 1: Yorucu fiziksel aktiviteler dışında ev ve ofis işlerini yapabilir ECOG 2: İş yapacak durumda değil ama kendine bakabilir, gündüz saatlerinin %50 den fazlasında ayakta ECOG 3: Minimal kişisel bakım yapabiliyor, gündüz saatlerinin %50 den fazlasında oturuyor ya da yatıyor ECOG 4: Kişisel bakım dahil hiçbir aktivite yapamıyor ECOG 5: Ölü

12

13 TAKE / TAE Hasta seçimi ve klinik değerlendirme BLCL İşlem öncesi görüntüleme Üç faz BT veya Dinamik MRG Tedavi İşlem sonrası takip görüntüleme ve marker takibi 1, 3, 6, 12 ay

14 Kullanılan Mazemeler Hedefe ulaşmak için Makrokateter Hidrofilik diagnostik kateter (Glidechat) Diagnostik kateter (Simmons1, Cobra C2) Mikrokateter Embochat Progreat Renegeat Rapid transit

15 Embolizan maddeler Partiküller İlaç yüklenebilir partiküller Y90 yüklenmiş partiküller Sferik partiküller PVA Gelfoam

16 TAKE Yaklaşık 35 yıldır uygulanmakta İntermediate stage HCC de standart tedavi Palyatif yöntem Sağ kalım avantajı Metaanaliz ve randomize çalışmalar ile Konvansiyonel TAKE İlaç salınımlı TAKE

17 TAKE / Randomize Çalışmalar Sağkalım N 1y 2y Embolizasyon Kemoembolizasyon (Adriamycin) Konservatif tedavi Llovet et at., Lancet 2002 (n=112) Sağkalım N 1y 2y 3y Kemoembolizasyon (Cisplatin) Konservatif tedavi Lo et al., Hepatology 2002 (n=80)

18 Konvansiyonel TAKE

19 İlaç salınımılı TAKE (debtake) DC-Bead (Terumo) Hepasphere (BioSphere Medical) o Pahalı o Yan etki, sistemik etki az o İlaç salınımı daha uzun ve devamlı o Konvansiyonel TAKE veya sferik partikül TAE ye oranla sağ kalım avantajı yok

20

21

22

23 PRECISION V 2010

24 Radyoembolizasyon / TARE (SIRT, Y90 Mikroküre ted.) Primer ve metastatik karaciğer tümörlerine selektif olarak yüksek doz radyasyon verilerek internal radyoterapi uygulanmasıdır. Hepatik arterin kateterizasyonu ile radyofarmasötik, tümörü besleyen damar yoluyla sifonaj etkisiyle (göreceli olarak) selektif olarak tümöre gider. Normal KC dokusunun radyasyon toleransı zayıftır. İşlem selektif olarak tümöral dokuya uygulandığından normal karaciğer hücreleri, düşük radyasyon dozuna maruz kalır.

25 Radyoembolizasyon RILD Radiation-Induced Liver Disease SIRT Gy: Etkili Doz: Testis ca Lenfoma Myeloma Ameliyat öncesi Radyoterapi: Rektum Ca Küratif Doz: Adenokarsinoma Kennedy A, Coldwell D, Nutting C et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60(5):

26 Radyoembolizasyon

27 Radyoembolizasyon Yttrium-90 %100 beta ışıma Her bir mikrokürenin ortalama enerjisi 0.94 MeV. Maksimum doku penetrasyonu >>>11mm, ortalama doku penetrasyonu >>>>>2.5 mm Yarılanma ömrü 64.1 saat Tedavinin 11. gününe kadar dozun %95 i dokuya iletilir

28 Radyoembolizasyon Hasta seçimi ve klinik değerlendirme İşlem öncesi görüntüleme Üç faz BT veya Dinamik MRG Tedavi aşamaları 1) Anjiografik değerlendirme ve 3-Boyutlu Çalışma 2) Tc-99m MAA SPECT ile Simülasyon 3) Doz Hesaplanması 4) Tedavinin Uygulanması İşlem sonrası takip görüntüleme ve marker takibi 1, 3, 6,12 aylar

29 Radyoembolizasyon TAKE nin uygulanamadığı veya düşük cevaplı olduğu durumlar PVT, diffüz HCC Avantajlar Daha az uygulama seansı Daha iyi tolerasyon Ayaktan uygulama Dezavantajları Pahalı Aşamalı uygulama gerekiyor TAKE ile karşılaştırmalı çalışma yok

30 RADYOEMBOLİZASYON Hasta seçimi ve klinik değerlendirme İşlem öncesi görüntüleme Üç faz BT veya Dinamik MRG Tedavi aşamaları Anjiografik ve 3-Boyutlu Çalışma Tc-99m MAA SPECT ile Simülasyon Doz Hesaplanması Tedavinin Uygulanması İşlem sonrası takip görüntüleme ve marker takibi 1, 3, 6,12 aylar

31

32

33

34 SD, 68 HCC KC dışı hast. yok

35 Tc99m-MAA 3 GBq Therasphere, sağ hepatik arter, Ağustos 2011

36

37 Lokal Ablasyon Yöntemleri RFA Mikrodalga ablasyon Kriyoablasyon İrreversible elektroporasyon Lazer ablasyon HIFU Alkol ablasyon

38 RFA ilk kullanım 1990 lar En yaygın kullanılan ve en fazla çalışılan doku ablasyon yöntemi RF jenaratörü >>> RF probu >>> hasta >>> topraklama elektrodu >>> kapalı devre RF enerjisi Dokudaki su moleküllerinde iyonik ajitasyon ve ısı oluşumu

39 RFA Günümüzde termal terapi için altın standart hale gelmiştir. Tümör dokusu içine yerleştirilen ve alternatif akım uygulanan bir elektrod ile 50 0 C üzerine ısıtılır

40 Radyofrekans ablasyon (RFA) Günümüzde termal terapi için altın standart hale gelmiştir. Tümör dokusu içine yerleştirilen ve alternatif akım uygulanan bir elektrod ile 50 0 C üzerine ısıtılır

41 Perkütan İntraoperatif

42

43 İşlem sonrası takip:hipervasküler tümörlerde MR, Hipovasküler tümörlerde PET-BT tercih edilmeli Nekroz alanı tümörden büyük!!!!

44 Komplikasyonlar: (ort. %7) Kanama (transfüzyon gerek. <%1) Pnömotoraks <%1 KC doku hasarı <%1 Safra yolu hasarı <%1

45 Limitasyonlar Lokalizasyon Vasküler yapılar (>3mm) SK komşuluğu Kapsül komşuluğu Hilus Boyut (3 cm) Sayı Doku yapısı (kemik, akc. gibi dokularda ısı iletimi sorunları

46 266 hasta, 392 HSK Boyut: (Ort 3.9 cm) Komplikasyon %2.4 (420 işlemde 10 komplikasyon) Yaşam süresi 1. yıl: % yıl: % yıl: %42.9 Yan K. Et al. Eur J Radiol 2007

47 perkütan lokal ablasyon tedavisi vs cerrahi Prospektiv randomize çalışma: Küçük HCC de perkutan lokal ablasyon ile parsiyel hepatektomi karşılaştırması Chen MS et al Ann Surg 2006;243:

48 perkütan lokal ablasyon tedavisi vs cerrahi 180 hasta, soliter HCC <5 cm, Sun Yat Sen Üniversitesi (Guangzhou Çin) Hastalar perkutan lokal ablasyon tedavisi (PLAT) ya da rezeksiyona randomize Katılım kriterleri: ekstrahepatik metastaz (-), gros damar invazyonu (-), Child A, 15 dak indosiyanin retansiyonu < % 30, trombosit sayısı >40000 Ann Surg 2006;243:

49 perkütan lokal ablasyon tedavisi vs cerrahi PLAT grubu (%) Rezeksiyon grubu (%) P değeri Komplikasyonlar <0.05 Hastane mortalitesi NS Sağkalım 1-yıl 2-yıl 3-yıl 4-yıl NS

50

51 Sonuç Performans skoru iyi olan hastaların uygun konum, yapı ve sayıdaki küçük tümörlerine RFA yapılmalı Performans skoru iyi olan hastaların 4 cm den büyük tümörlerine TACE ve/veya kombine tedavi yapılmalı PV trombozlu ya da PES tolere edemiyecek hastalara SIRT yapılmalı Metastatik hastalara sorafenib denenebilir Performans skoru kötü hastalara sadece destek tedavisi verilmeli

52 Teşekkürler.