Sarcoidosis: A Six Year Experience

Transkript

1 Original Article (Araştırma Makalesi) Göğüs Hast Yoğun Bak Derg 2015;2(2):26-31 DOI : /jcdcc.53 J Chest Dis Crit Care Med 2015;2(2):26-31 Sarcoidosis: A Six Year Experience Nurhan Atilla, Hasan Kahraman, Fulsen Bozkuş, Hüseyin Arpağ ABSTRACT Sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown cause. Although the lung is the most common organ affected with sarcoidosis, the disease may involve any part of the body. Its treatment is not standardized, and its prognosis can not be easily predicted. We aimed to present the characteristics of sarcoidosis cases diagnosed during 6 years time interval in our clinic. In this study 52 patients, 40 (76.9%) being female and 12 (%23.1) being male who had the diagnosis of sarcoidosis at our center from 2009 to 2015 were evaluated retrospectively. The mean age of patients was 49.44±1.81. Diagnostic methods were clinical-radiological: 8, mediastinoscopy: 25, bronchial mucosa biopsy: 6, skin biopsies: 4, peripheral LAP biopsy: 6, subcarinal aspiration biopsy: 1, spleen biopsy : 1, liver biopsy:1, colon biopsy:1. Sedimentation, blood count, CRP, ACE, PPD, blood calcium, extrapulmonary organ involvements, signs and symptoms on admission were noted. We believe that; multi-center clinical studies are needed to create a national database to determine the general characteristics of sarcoidosis patients in our country. Key words: Sarcoidosis, diagnosis, retrospective Sarkoidoz: Altı Yıllık Deneyim ÖZET Sarkoidoz nedeni bilinmeyen sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Sarkoidozdan en sık etkilenen organ akciğer olmasına rağmen, hastalık vücudun herhangi bir yerini tutabilir. Standart bir tedavisi yoktur ve prognozunu tahmin etmek kolay değildir. Kliniğimizde 6 yıllık zaman aralığında sarkoidoz tanısı alan olguların özelliklerini sunmayı amaçladık. Bu çalışmada hastanemizde yılları arasında sarkoidoz tanısı alan 40 (% 76.9) kadın, 12 (% 23.1) erkek toplam 52 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 49.44±1.81 idi. Tanıda kullanılan yöntemler şöyleydi; klinik-radyolojik: 8, mediastinoskopi: 25, bronş mukoza biyopsisi: 6, deri biyopsisi: 4, periferik LAP biyopsisi: 6, subkarinal aspirasyon biyopsisi: 1, dalak biyopsi: 1, karaciğer biyopsisi: 1, kolon biyopsi:1. Hastaların başvuru sırasındaki sedimantasyon, tam kan sayımı, CRP, ACE, PPD, kan kalsiyum, ekstrapulmoner organ tutulumu, semptom ve fizik muayene bulguları kaydedildi. Ülkemizde sarkoidoz hastalarının genel özelliklerinin belirlenmesi ve ulusal bir veri tabanı oluşturulması için çok merkezli klinik çalışmaların yapılması yararlı olacaktır. Anahtar kelimeler: Sarkoidoz, tanı, retrospektif. Kahramanmaras Sutcu Imam University, Department of Chest Diseases, Kahramanmaras/Turkey Received: , Accepted: İletişim Yazarı: Nurhan Atilla Sutcu Imam Universitesi Tip Fak. Arastirma Hastanesi Kahramanmaras, Turkey, Gsm: , Phone : +90 (505) nurhanatillag@hotmail.com Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2015; 2(2): 26-31

2 Sarcoidosis experience Giriş Sarkoidoz, sıklıkla genç erişkinlerde görülen, etiyolojisi bilinmeyen, otoimmün, kronik bir hastalıktır. Tanı genellikle klinik ve radyolojik bulgularla, histopatolojik olarak non-kazeöz granülomların gösterilmesi ve diğer granulomatöz inflamasyonla karakterize hastalıkların ekartasyonu ile konulmaktadır (1). Sarkoidozda en çok akciğerler ve lenfatik sistem etkilenir. Bununla birlikte cilt, göz, retiküloendotelyal sistem, kas ve iskelet sistemi, ekzokrin bezler, kalp ve sinir sistemi de tutulabilir. Sarkoidoz multiorgan hastalığı olduğundan semptomlar tutulan organa göre değişir. Dolayısıyla hem tanıda hem de tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Sarkoidozun çeşitli toplumlardaki sıklığı, klinik özellikleri, radyolojik görünümü, akciğer dışı tutulum oranı ve prognozu, hastanın etnik kökenine ve bölgesel faktörlere bağlı olarak da farklılık gösterebilir (2). Bu çalışmada kliniğimizde 6 yıl süresince tanı koyduğumuz sarkoidoz hastalarının genel özelliklerini sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem Kliniğimizde yılları arasında izlenen sarkoidoz hastaları retrospektif olarak değerlendirildi. Evre IV hastamız yoktu, evre III hasta ise bir tane olduğundan sadece evre I ve II olan 52 hasta çalışmaya dahil edildi. Olguların cinsiyet, yaş ve sigara içme alışkanlıkları, ek hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, tanı yöntemleri, başvuru yakınmaları, diğer bölümlerden konsülte edilen hastaların konsültasyon gerekçeleri, fizik muayene bulguları, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), hemogram, kan laktat dehidrogenaz (LDH), kan kalsiyumu, anjiotensin konverting enzim (ACE) değerleri, PPD deri testi değerleri incelendi. Table 2. Hastaların tanı yöntemleri Yöntem n % Mediastinoskopi Klinik ve radyolojik Bronş mukoza biyopsisi Periferik lenf bezi biyopsisi Cilt biyopsisi Subkarinal TBİA Karaciğer biyopsisi Kolon biyopsisi Table 1. Hastaların bireysel özellikleri Yaş ort. (yıl) 49.44±1.81 Yaş aralığı n % < Cinsiyet (E/K) 12/ /76.9 Sigara içen Evre I/II 36/ /30.7 Ek hastalık Diabetes mellitus Multinodüler guatr Hipertansiyon Hiperlipidemi Bulgular Ortalama yaşı 49.44±1.81 (23-68) olan, 12 (%23.1) erkek, 40 (%76.9) kadın toplam 52 sarkoidoz olgusu değerlendirildi. Evre I olan hastaların sayısı 36 (%69.3), evre II hasta sayısı 16 (%30.7) idi. Sigara içme alışkanlıklarına bakıldığında sadece iki hasta aktif sigara içicisi idi. Toplam 14 hastanın bir veya birden fazla ek hastalığı vardı. Bunlardan 12 si (%23.07) Tip II diabetes mellitus (DM) olup, hepsi de metformin kullanmaktaydı. Ortalama HbA1c değeri 7.1±1.8 idi. 4 hastada multinodüler guatr tanısı mevcuttu, bunlardan 2 sine son beş yıl içinde tiroidektomi uygulanmıştı, 4 hastada hipertansiyon, 3 hastada hiperlipidemi tanısı mevcuttu. Olguların bireysel özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Toplam 52 hastanın, 25 inin tanısı mediastinoskopi ile, 8 i klinik ve radyolojik bulgularla, 6 sı bronş mukoza biyopsisi, 6 sı periferik LAP biyopsisi, 4 ü cilt biyopsisi, 1 i subkarinal ince iğne aspirasyon biopsisi, 1 i karaciğer, 1 i dalak biyopsisi ile konmuştu (Tablo 2). Table 3. Başvuru yakınmalara göre hastaların dağılımı Yakınma n % Öksürük Artralji Nefes darlığı Kilo kaybı Cilt Halsizlik Ateş Ağız-gözde kuruma Yakınma yok Balgam Boyunda kitle Gözde kızarıklık Diare Journal of Chest Diseases and Critical Care 2015; 2(2): 26-31

3 Atilla et al. Table 4. Hastaların tanı anında fizik muayene bulguları dağılımı Bulgular n % Cilt bulguları Ral-ronküs Periferik LAP Eritema nodozum Hepatomegali Splenomegali Uveit Hastaların başvuru anındaki yakınmalarına baktığımızda; öksürük (n:33, %63.5), artralji (n:19, %36.5), nefes darlığı (n:12, %23), kilo kaybı (n:4, %7.7), cilt lezyonları (n:4, %7.7), halsizlik (n:4, %7.7), ateş (n:3, %5.7), ağız-gözde kuruma (n:3, %5.7), balgam (n:2, %3.8), boyunda kitle (n:1, %1.9), gözde kızarıklık (n:1, %1.9), diare (n:1, %1.9) idi ve yakınması olmayanlar ise (n:3, %5.7) idi (Tablo 3). Solunum sistemi ile ilgili semptomlarla göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran hasta sayısı 41 di. Diğer bölümlerden konsülte edilen hasta sayısı 11 idi; 1 i kolelitiyazis nedeniyle preop değerlendirme sırasında akciğer grafisinde hiler dolgunluk saptanması üzerine genel cerrahi, 2 si ESR yüksekliği nedeniyle onkoloji, 2 si periferik lenfadenopati (LAP) nedeniyle kulak burun boğaz, 1 i karaciğerde granülomlar, 1 i kolonda granülomlar nedeniyle gastroenteroloji, 2 si eritema nodozum, 1 i subkutan nodül patolojisinde sarkoidoz düşünülmesi nedeniyle dermatoloji, 1 i anterior uveit nedeniyle göz bölümü tarafından polikliniğimize yönlendirilmiş idi. Tanı anında fizik muayene bulguları incelendiğinde; 13 (%25) hastada cilt bulguları, 8 (%15.3) hastada ral-ronküs, 7 (%13.6) hastada periferik LAP, 6 (%11.5) hastada eritema nodozum mevcuttu. Hepatomegali, splenomegali ve uveit ise eşit oranlarda gözlenmişti (herbiri n:3, %5.7) (Tablo 4). Hastaların kan sonuçları incelendiğinde; CRP düzeyi 52 olgunun 26 sında (%50) normal değerden daha yüksek iken, ESR 20 hastada (%38.4) yüksek bulundu. Hematokrit (Htc) değeri normalden düşük olan hasta sayısı 37 (%71.1), lökopeni 9 (%17.3), lenfopeni 11 (%21.2), trombositoz 8 (%15.4), mean platelet volüm (MPV) değeri normalin altında 8 (%15.4), normalin üstünde 1 (%1.9) hasta mevcuttu. Başvuru esnasında alınan kan LDH ortalama değeri 230 U/L (Normal değer U/L) olup 7 (%13.5) hastada normalden yüksekti. Kan LDH değeri normalden yüksek olan hastaların ortalama LDH değeri 362 U/L idi. Kan kalsiyum düzeyi tüm hastalarda bakılmış olup, sadece Table 5. Olguların laboratuvar özellikleri Parametre n % CRP yüksekliği ESR < Hematoloji Hematokrit (E/K) >42/>37 7/ / / 37 5/10 9.6/19.3 Lökosit < > Lenfosit < > Trombosit < > MPV < > Pansitopeni 0 Biyokimya LDH Kalsiyum yüksekliği ACE yüksekliği* PPD deri testi ** Anerjik <10mm mm * 32 hastanın ACE değerine ulaşıldı, ** 32 hastanın PPD değerine ulaşıldı CRP C reaktif protein; ESR eritrosit sedimantasyon hızı; E erkek; K kadın; MPV mean platalet volüm; LDH laktat dehidrogenaz; ACE anjiyotensin converting enzim 1 olguda hafif yüksek (10.3 mg/dl) bulundu. Toplam 32 hastanın anjiyotensin converting enzim (ACE) sonuçlarına ulaşıldı ve 17 (%53) sinde yüksek olarak saptandı. PPD yapılan hasta sayısı 32 olup 23 (%71.8) hastada anerjik, 5 (%15.7) hastada 10 mm altında, 4 (%12.5) hastada mm arasında idi (Tablo 5). Toplam 14 hastada tedavide metil prednisolon başlandı. Prednisolon sonrası 2 hastada katarakt, 1 hastada glokom gelişti. Katarakt gelişen hastalara cerrahi uygulandı, takiplerde tekrarlama olmadı. Glokom gelişen hasta ise topikal tedavi ile rahatladı. Prednisolon başlanan hastaların hiçbirinde ilacı kesmeyi gerektirecek ciddi yan etki gözlenmedi. Tüm hastalarda tedavi 1 yıla tamamladı. Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2015; 2(2):

4 Sarcoidosis experience Tartışma Sarkoidozun klinik ve radyolojik özellikleri bölgesel farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalar kadınlarda hastalığın erkeklere göre 2-3 kat daha fazla görüldüğü yönündedir. İçten S ve ark yapmış olduğu 70 hastalık hastane bazlı retrospektif çalışmada hastaların %82.9 u kadın, %17.1 i erkekti (3). Ateş B ve ark yapmış olduğu yine 70 hastalık diğer çalışmada ise hastaların %75.8 i kadın, %24.2 si erkekti (4). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde 52 olgunun 40 (%76.9) ı kadın, 12 (%23.1) si erkekti. Sarkoidoz tüm yaşlarda görülmekle birlikte, olguların %80 den fazlasını yaş grubu oluşturmaktadır (5). Bizim çalışmamızın ise %27 si yaş grubundan oluşmakta olup, bu değer literatür verilerinin altındaydı. Çalışmamızda hastalık tanısı en fazla 5. dekatta (32.8), ikinci sıklıkta ise 4. dekatta (%23,1) konmuştu. Türkiye de ortalama sarkoidoz yaşı 44 tür (6). Çalışmamızda yaş ortalaması ulusal verilerin üzerinde olup 49 olarak bulundu. Sarkoidoz hastalığının sigara içenlerde nadir görüldüğü bilinen bir gerçektir (7). Bizim hastalarımızın da sadece 2 tanesi aktif olarak sigara içiyordu. Çalışmamızda olgular radyolojik evreye göre değerlendirildi. Hastalarımızın %69.3 ü evre I iken %23.07 si evre II idi. Bu bulgular literatürle uyumlu olmayıp birçok çalışmada evre II hastaların sayısı daha fazla idi (8,9). Halen nedeni bilinmeyen hastalıklar grubundan olan sarkoidozda pek çok neden sorumlu tutulmaktadır. Son yıllarda ise interferon kullanımına bağlı gelişen sarkoidoz olguları bildirilmiştir. Çalışmamızdaki sarkoidoz olgularının %23.07 sinin metformin kullanan diabetik hasta olması dikkat çekicidir. Tip II DM de temel olay insülin direncidir. Subklinik inflamasyon ise insülin direnci sendromunun bir parçasıdır. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, insülin direncine eşlik eden inflamasyonun adipositlerden kaynaklanan artmış sitokin salınımıyla ilişkili olabileceğini göstermiştir (10). Sarkoidoz hastalığında TNF-α, INF-γ, IL-2, TGF-β, IL-8, IL- 12, IL-10 ve IL-23 gibi inflamatuar sitokinlerin üretimi artar (11). Hem Tip II DM hem de sarkoidoz hastalığının patogenezinde inflamatuar sitokinlerin rol oynaması bu iki hastalığın birlikte görülme sıklığını arttırıyor olabilir. Ancak çalışma grubumuz sayıca az olduğundan bu konu ile ilgili daha geniş çaplı araştırmalar yapılması faydalı olacaktır. Sarkoidozda klinik belirtiler ırka, hastalığın süresine, tutulan organa, tutulumun yaygınlığına ve granülomatöz olayın aktivitesine bağlıdır. Çalışmamızda %5.7 olguda hiçbir semptom saptanmamış olup %63.5 oranında öksürük ve %23 oranında nefes darlığı gözlenmiştir. Bu oranlar Türkiye de yapılan diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir (12,13). Tanıda en sık kullanılan yöntem mediastinoskopi olup, ikinci sık kullanılan yöntem ise klinik ve radyolojik bulguların kullanılması idi. Bu sonuçlar diğer birkaç çalışma ile uyumluydu (4). Konvansiyonel transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) intratorasik lenf nodlarını örneklemede cerrahi prosedür (mediastinoskopi, mediastinotomi, torakotomi, video rehberliğinde torakoskopi) ihtiyacını azaltan bir yöntemdir. Konvansiyonel TBİA endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) eşliğinde TBİA ya göre daha az komplike, onun kadar ilave eğitim gerektirmeyen ve daha az pahalı bir yöntemdir (14). Bununla birlikte, birçok çalışmada evre I ve II sarkoidoz tanısında EBUS-TBİA nın duyarlılığı konvansiyonel TBİA ile kıyaslandığında daha yüksek bulunmuştur (15,16). Ülkemizde de belirli merkezlerde uygulanabilen bu yöntem sayesinde, sarkoidoz hastalarının çoğunda daha ileri bir işleme gerek kalmadan tanıya ulaşılmaktadır. Bu açıdan, EBUS yönteminin son yıllarda sarkoidoz tanısında kullanımı artmıştır. Bizim olgularımızın ise sadece 1 tanesine TBİA uygulanmıştı. Ülkemizde yapılan birçok çalışmaya göre bu oran oldukça düşüktü (3,4). Bu durumun en önemli nedeni hastanemizde deneyimli sitopatolog olmaması nedeniyle seçilmiş hastaların EBUS-TBİA yapılabilecek merkezlere yönlendirilmesidir. Sarkoidoz sistemik, otoimmün bir inflamatuvar hastalık olması sebebi ile laboratuvar incelemelerinde sistemik inflamasyon varlığını gösteren testlerin pozitif olması beklenir (17). Hastalarımızın %50 sinde CRP düzeyi yüksek, %38.4 ünde ise ESR düzeyi yüksek saptandı. Htc değeri %71.1 hastada normalden düşük, %17.3 hastada lökopeni, %21.2 hastada lenfopeni saptandı. Trombositoz ve MPV değeri normalin altında olan hastaların oranı birbirine eşit olup %15.4 tü. Sadece 1 (%1.9) hastada MPV normalin üstünde idi. Sarkoidozda hematolojik değişiklikler nadir görülür (18). Lenfopeni ise bu hastalıkta en sık rastlanan hematolojik bulgudur (18). Bunun nedeni lenfositlerin hastalığın aktif döneminde granülomlarda toplanması olabilir. Bizim olgularımızda ise lenfopeni, Htc düşüklüğünden sonra ikinci en sık görülen hematolojik bulgu idi. Yüksek düzeyde inflamasyonla karakterize durumlarda (aktif inflamatuar barsak hastalığı, romatoid artrit ve FMF atağı) MPV değeri genellikle düşük saptanır ve aynı hastalıklar remisyona girdiklerinde MPV değerleri tekrar yükselir (19). Hastalarımızın %15.4 ünde MPV değeri düşük idi. Ancak çalışmamızda kontrol grubu ile kıyaslama yapılamadı. Sarkoidoz MPV ilişkisine yönelik daha kapsamlı çalışmalar yapılabilir. Başvuru esnasında alınan kan LDH ortalama değeri Journal of Chest Diseases and Critical Care 2015; 2(2): 26-31

5 Atilla et al. U/L (Normal değer U/L) olup 7 (%13.5) hastada normalden yüksekti. Kan LDH değeri normalden yüksek olan hastaların ortalama LDH değeri 362 U/L idi. Kan kalsiyum düzeyi tüm hastalarda bakıldı ve sadece 1 olguda hafif yüksek (10.3 mg/dl) bulundu. ACE serum düzeyinin yükselmesi sarkoidozda önemli bir özelliktir ve literatürlerde %40-90 oranında bildirilmiştir (17,20). Serimizde literatürle uyumlu olarak serum ACE yüksekliği %53.1 olarak saptandı. Sarkoidozda %30-70 oranında tüberkülin deri testi negatif olması beklenir. Bu anerjinin nedeni, T lenfositlerin inflamasyon alanında toplanması ve geç aşırı duyarlılık reaksiyonunu baskılayan lokal inhibitörlerin varlığı olduğu kabul edilmektedir (18). Bizim olgularımızın ise 32 sinin PPD kayıtlarına ulaşıldı ve %71.8 i anerjik olarak saptandı. Sarkoidozlu hastalarda ekstrapulmoner olarak göz ve cilt eşit oranlarda (%25) tutulur (21,22). Çalışmamızda göz tutulumu %5.7, cilt tutulumu eritema nodozum dahil %28.8 olguda saptandı. Göz tutulumu literatür verilerinin oldukça altında olup cilt tutulum oranı literatür ile uyumlu idi. Deri lezyonlarındaki çeşitlilik sebebiyle bu hastalık dermatolojide büyük taklitçi lerden kabul edilir (23). Papüller ve makülopapüler lezyonlar en sık görülen lezyon grubudur. Bizim hastalarımızda ise eritema nodozum dışı cilt tutulumu olan hasta sayısı 13 (%25) olup, bunlardan 5 inde psöriazis mevcuttu. Subkutan nodüller ekstremite ve gövdede yerleşen, deri renginde cm çaplı lezyonlardır (Darier-Roussy sarkoidozu). Sistemik sarkoidozu olan vakaların %1.4 ila %6 sında gözlenebilen nadir bir durumdur. Genellikle sistemik hastalığın başlangıcında ortaya çıkar ve şiddetli olmayan sistemik tutulumla ilişkilidir (24). Benzer oranda bizim hastalarımızın ise sadece 1 (%1.9) tanesinde yaygın subkutan nodüller mevcuttu ve tanı bu nodüllerden yapılan biyopsi ile konmuştu. Karaciğer biyopsisi %60-90 karaciğer tutulumunu ortaya çıkarıyorsa da hepatomegali % unda görülür (25). Serimizde 1 olguya karaciğer biyopsi yapılarak histopatolojik nonkazeifiye granülomlar saptanmış ve 2 olguda batın ultrasonografisinde (USG) hepatomegali saptanmıştı. Splenomegali %5-10, parotis tutulumu %10 dan daha az oranda, nörolojik bulgular ve kalp tutulumu %5, eklem tutulumu %25-50 oranında görülmektedir (26). Serimizde splenomegali %5.7, kuru göz-ağız %5.7, artrit/ atralji %36.5, saptanmış olup kardiyak, hematolojik ve nörolojik tutulum saptanmamıştı. Sarkoidozda diz, ayak bileği, el bileği eklemleri en sık tutulan eklemlerdir (27). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak eklem tutulumu toplam 19 (%36.5) hastada mevcuttu. Her iki el/ayak bileğinde ağrı olan hasta sayısı 8, diz/dirsek ağrısı ile başvuran 8, omuz ağrısı ise 3 hastada mevcuttu. Bu hastaların hepsi de romatoloji, ortopedi ya da fizik tedavi bölümlerinden en az birine tanı öncesi ve sonrasındaki 3ay içinde başvurmuştu. Sarkoidoz hastalığı 1877 yılında ilk tanımladığından beri klinisyenleri cezbetmeye devam etmektedir. Hastalığın kliniği etnik grup ve ırklar arasında farklılıklar göstermektedir. Bu hastalığa yönelik ulusal anlamda verilerimiz yetersizdir. Ülkemizdeki sarkoidoz hastalarının genel klinik özelliklerinin belirlenmesine yönelik çok merkezli çalışmaların yapılması ve ulusal veritabanı oluşturulmasının gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA 2003;289: PMID: Judson MA, Baughman RP, Teirstein AS, et al. Defining organ involvement in sarcoidosis: the ACCESS proposed instrument. ACCESS Research Group. A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: PMID: İçten S, Altıntaş N, Helvacı A, Aslan E. Merkezimizdeki Sarkoidoz Olgularının Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi, 7 Yıllık Tecrübemiz. Okmeydanı Tıp Dergisi 2013;29(2): Ateş B, Özşeker F, Güneylioğlu D, Arslan S, Uyanusta Ç, Akkaya E. Sarkoidoz: Yedi Yıllık Deneyim. Toraks Dergisi, 2004;5(3): Bourbonnais JM, Samavati L. Effect of gender on health related quality of life in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2010; 27: PMID: Musellim B, Kumbasar OO, Ongen G, et al. Epidemiological features of Turkish patients with sarcoidosis. Respir Med 2009;103: PMID: Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, et al. ACCESS Research Group. A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Bilir M, Sipahi S, Çağatay T ve ark. Yüz sarkoidoz olgusu: klinik, tanı ve prognoz. Solunum 1999;1: Karabıyıkoğlu G, Enacar N. Sarkoidozisli hastalarımızda klinik-radyolojik ve pulmoner fonksiyonlardaki değişmeler. Tüberküloz ve Toraks 1987;35: Mohemad-Ali V, Goodrick S, Rawesh A. Katz DR, Miles JM, Yudkin JS, Klein S. Subcutaneus adipose tissue releases interleukin-6,but not tumour necrosis factor-a invivo. J Clin Endocrin Metab 1997;82: Bargagli E, Mazzi A, Rottoli P. Markers of inflammation in sarcoidosis: blood, urine, BAL, sputum and exhaled gas. Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2015; 2(2):

6 Sarcoidosis experience Clin Chest Med 2008;29: Karalezli A, Ünsal M. Sarkoidozlu 50 olgunun değerlendirilmesi. Türkiye Klin Tıp Bilim 1998;18: Sipahi S, Çağatay H. Clinical features of sarcoidosis in 379 patients from Turkey. ERS Annual Congress; September; Geneva, Switzerland 1998: Jiang J, Browning R, Lechtzin N, et al. TBNA with and without EBUS: a comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer. J Thorac Dis 2014; 6: Tremblay A, Stather DR, Maceachern P, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest 2009;136: Trisolini R, Lazzari AL, Cancellieri A, et al. Transbronchial needle aspiration improves the diagnostic yield of bronchoscopy in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004; 21: Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997;336: Moller DR. Systemic sarcoidosis. In: Fishman AP, Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. New York: Mc Graw-Hill, 1998: Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation? Curr Pharm Des 2011;17: Cox CE, Davis-Allen A, Judson MA. Sarcoidosis. Med Clin North Am 2005;89: Birnbaum AD, Oh FS, Chakrabarti A, Tessler HH, Goldstein DA. Clinical features and diagnostic evaluation of biopsyproven ocular sarcoidosis. Arch Ophthalmol 2011; 129: PMID: Rafiei P, Vijayakumar V. Be Aware of Disseminated Sarcoidosis With Diffuse Subcutaneous Nodules on F-18 FDG PET. Clin Nucl Med 2011; 36: PMID: Tchernev G. Cutaneous sarcoidosis: the great imitator : etiopathogenesis, morphology, differential diagnosis, and clinical management. Am J Clin Dermatol 2006;7: Marcoval J, Moreno A, Mañá J, et al. Subcutaneous sarcoidosis. Dermatol Clin 2008;26: Lagana SM, Moreira RK, Lefkowitch JH. Hepatic granulomas: pathogenesis and differential diagnosis. Clin Liver Dis 2010; 14: PMID: Rizzato G. Extrapulmonary presentation of sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: PMID: Spilberg I, Siltzbach LE, McEwen C. The arthritis of sarcoidosis. Arthritis Rheum 1969;12: Journal of Chest Diseases and Critical Care 2015; 2(2): 26-31