KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN HASTALARDA KOGNİTİF FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN HASTALARDA KOGNİTİF FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ"

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Nilda TURGUT KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN HASTALARDA KOGNİTİF FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Nilüfer BÜYÜKKOYUNCU EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmada büyük destek ve yardımını gördüğüm değerli hocam Prof. Dr. Ufuk UTKU ya; Tezimin planlanması, yürütülmesi sırasında olduğu kadar uzmanlık eğitimimde de bilgi, ilgi ve yardımlarını esirgemeyen tez yürütücüm değerli hocam Doç. Dr. Nilda TURGUT a; Yetişmemde büyük emekleri olan değerli hocalarım Doç. Dr. Yahya ÇELİK, Doç. Dr. Talip ASİL, Doç. Dr. Kemal BALCI ya; Tezimim oluşmasında emekleri olan Prof. Dr. Muzaffer DEMİR, Prof. Dr. Tuncay ÇAĞLAR, Prof. Dr. Hakan KARADAĞ, Doç. Dr. Burhan TURGUT, Yrd. Doç. Dr. Gündeniz ALTIAY, Yrd. Doç. Dr. Hakan ERBAŞ a, istatistik değerlendirmede yardımcı olan Yrd. Doç. Dr. Necdet SÜT e ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Nöroloji Anabilim Dalı tüm çalışanlarına teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI....2 HOMOSİSTEİN... 6 ANTİOKSİDANLAR KOGNİTİF FONKSİYONLAR KOGNİTİF TESTLER GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR BOBKT BYTT HDÖ KDDÖ KOAH MTHFR RAS ROÜ SBS SÇT SMMT TAK : Blessed oryantasyon bellek konsantrasyon testi : Benton yüz tanıma testi : Hamilton depresyon ölçeği : Klinik demans derecelendirme ölçeği : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı : Metilen tetra hidro folat redüktaz : Retiküler aktivatör sistem : Reaktif oksijen ürünleri : Sistatyon ß sentaz : Saat çizme testi : Standardize minimental test : Total antioksidan kapasite 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) hava akımı kısıtlanmasıyla karakterize bir hastalık olup, bu olgularda hastalığın ileri aşamalarında kogntitif problemler gelişebilmektedir (1). Yapılan çalışmalarda hipoksinin mental fonksiyonlar üzerine olan olumsuz etkilerinden söz edilmiş, hipoksik KOAH ı olan olgularda kognitif fonksiyonların bozulduğu ifade edilmiştir (2-4). Bu nedenle KOAH lı hastalarda pulmoner fonksiyonların bilinmesi kognitif fonksiyonlardaki bozukluğun erken dönemde tespitinde önem taşımaktadır. Literatürde KOAH gelişimi ile homosistein düzeyleri ve total antioksidan kapasite (TAK) arasındaki ilişki gösterilmiştir (5-7). Ayrıca kognitif bozukluk gelişimi ile homosistein düzeyleri ve TAK arasındaki ilişki bilinmektedir. Ancak KOAH lı hastalarda kognitif fonksiyon bozukluğu ile homositein düzeyleri ve TAK arasındaki ilişki araştırılmamıştır (8,9). Çalışmamızda hipoksisi olan ve olmayan KOAH lı hastalarda kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi, bu hastalarda homosistein ve TAK düzeyleri saptanarak kognitif disfonksiyonla ile homosistein ve TAK arasındaki ilişkinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Böylelikle kognitif fonksiyon bozukluğu saptanacak ve mekanizma ortaya konulacaktır. Yapılan çalışmalarda kognitif disfonksiyonu göstermede kullanılan testler sınırlı olup tezimizde Standardize Mini Mental Test, Saat Çizme Testi, Blessed Oryantasyon Bellek Konsantrasyon Testi, Benton Yüz Tanıma Testi, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği gibi detaylı testler kullanılarak kognitif bozukluğun niteliğinin saptanması planlanmıştır. 1

6 GENEL BİLGİLER KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Tanım Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH); hava akımı kısıtlamasıyla karakterize bir hastalıktır. Bu kısıtlanma akciğerlerin zararlı partikül ve gazlara karşı geliştirdiği anormal inflamatuar cevabı ile ilişkili olup, ilerleyici karakterdedir. Kronik inflamasyon hava yollarında yeniden yapılanma ve daralmaya yol açar. İnflamatuar süreç sonunda gelişen akciğer parenkim harabiyeti, küçük hava yolları ve alveollerde yıkıma yol açarak akciğerin elastikiyetini azaltır. KOAH daki kronik hava akımı kısıtlamasının sebebi, küçük hava yolu hastalığı (obstrüktif bronşiolit) ve buna eşlik eden parenkim yıkımıdır (amfizem) (10). Epidemiyoloji Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, dünyanın her yerinde görülmesine rağmen tütün ürünlerinin kullanımının yoğun olduğu toplumlarda daha büyük sağlık sorunu oluşturmaktadır (11). Amerika Birleşik Devletleri nde 1996 yılında 16 milyon KOAH hastası olduğu bildirilmiştir (12). Dünya Sağlık Örgütü 1998 verilerine göre tüm dünyada 600 milyon KOAH lı hasta bulunmaktadır. KOAH prevalansı erkeklerde 9/1000 ve kadınlarda 7/1000 olarak hesaplanmıştır (13). Ülkemizde yeterli resmi istatistik bulunmamakla beraber yaklaşık 2,5-3 milyon kadar KOAH hastası olduğu tahmin edilmektedir. KOAH daha ziyade orta ve ileri yaş hastalığıdır. Erkeklerde daha fazla görülmekte, bu durum erkeklerin kadınlara oranla KOAH a neden olan faktörlere daha fazla maruz kalmalarıyla izah edilmektedir. Günümüzde 2

7 sigara içme alışkanlığının kadınlarda da giderek artmasına paralel olarak morbidite ve mortalitede cinsiyete bağlı bu farkın gelecekte ortadan kalkacağı düşünülmektedir (14) yılında tüm dünyada KOAH en sık görülen 6. ölüm sebebi iken 2020 de 3. sıraya yükselmesi beklenmektedir. KOAH neden olduğu tıbbi harcamalar ve işgücü kaybı nedeniyle tüm ülkelerde ciddi boyutlarda ekonomik ve sosyal yük oluşturmaktadır. Risk Faktörleri Sigara içmek, KOAH gelişmesine katkıda bulunan en önemli risk faktörüdür (8). Ev içi ve ev dışındaki hava kirliliği, mesleki tozlar ve irritan uçucu kimyasal maddeler de KOAH riskine katkıda bulunurlar. Yaşlanma akciğer fonksiyon kaybına katkıda bulunan diğer bir faktördür. KOAH için spesifik bir gen bölgesi tanımlanmamış olmasına rağmen, bazı çalışmalarda genetik katkı gösterilmiştir (14,15). Patofizyoloji Kronik obstrüktif akciğer hastalığında, büyük ve küçük hava yolları, akciğer parankimi ve vasküler yapılar etkilenmektedir. Akciğerdeki harabiyet, çeşitli partikül, toz ve dumanın tetiklediği inflamatuar sürecin ve bunun sonucu olan proteolitik etkinin sonucunda gelişir. Akciğerlerin koruma ve tamir mekanizmaları da yetersiz kaldığında bu etkenler mukus hipersekresyonuna, vasküler yapılarda bozulmaya, havayolu daralmasına, fibrozis ve parankim yıkımına yol açarlar (17). KOAH da hava yollarında direnç artışının başlıca yeri küçük bronşlar ve bronşiyollerdir. Burada oluşan histopatolojik değişiklikler; submukozal müköz bezlerde ve goblet hücrelerinde genişleme ve sayıca artış, fokal sukuamöz metaplazi, inflamasyon, intraluminal mukusta ve kas kitlesinde artma, fibrozis, obliterasyon ve hava yollarında daralmadır. KOAH da hava yolu obstrüksiyonu ve aktif kas kontraksiyonundan sorumlu patolojik mekanizmalar; hava yolu epitel harabiyeti, kronik hava yolu inflamasyonu, hava yolu duvarında yapısal değişiklikler ve alveol kaybıdır. Hava yolları ve akciğer parankimindeki bu morfolojik değişiklikler kısmen irreverzibl hava akımı obstrüksiyonuna neden olurlar. Pulmoner vasküler yapıdaki temel bozukluk ise damar duvar kalınlaşmasıdır. Pulmoner arterlerde endotel disfonksiyonu hem sigara içimine bağlı olarak hem de KOAH daki inflamatuar mediyatörlere bağlı olarak gelişir (18). Bu yapısal değişiklikler nedeniyle pulmoner basınç artar. Sonuçta sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu ile birlikte 3

8 kor pulmonale gelişir. KOAH daki inflamasyon temel olarak sürece katkıda bulunan çeşitli inflamatuar hücrelere ve bunlardan salgılanan değişik mediyatörlere bağlı olarak gelişir (13). KOAH daki inflamatuar süreç; başta nötrofiller, makrofajlar, sitotoksik T lenfositleri gibi inflamatuar hücrelerin sayı ve aktivasyonlarındaki artış ile karakterizedir. Aktive olan makrofajlardan tümör nekrozis faktör α, interlökin 8 ve lökotrien B4 gibi çeşitli inflamatuar mediyatörler ve reaktif oksijen radikalleri serbestleşmektedir. Öncelikli olarak aktif nötrofiller ve diğer inflamatuar hücreler yoğun bir şekilde akciğer dokusunda birikerek, salgıladıkları nötrofil elastaz ve diğer proteazlarla hem parenkim harabiyetine katkıda bulunurlar hem de mukus hipersekresyonuna sebep olurlar (13,17). KOAH patogenezinden sorumlu mekanizmalardan bir diğeri de antiproteaz sisteminin iyi çalışmaması veya bu sistemin en önemli enzimi olan α1 antitripsin eksikliğidir. Amfizemdeki esas patoloji elastaz, tripsin, kollajenaz gibi proteolitik enzimlerin alveol duvarını etkilemesidir. Akciğerlerin bağ dokusu kollajen, elastin ve proteoglikandan oluşur ki bu yapı lökosit ve makrofajlardan salınan proteolitik enzimlerle sürekli olarak yıkılır ve yeniden yapılır. Kanda α1- globulin fraksiyonunda proteaz inhibitörleri vardır. Bu iki sistem arasındaki denge bozulduğunda doku harabiyeti ve amfizem ortaya çıkar. Proteaz inhibitörleri arasında en önemlisi α1- antitripsindir. α1- antitripsin alt solunum yollarında kuvvetli bir doku yıkım proteazı olan nötrofil elastazın akciğer dokusunu harap etmesini önler (19,20). Kronik obstrüktif akciğer hastalığının patogenezinde sorumlu mekanizmalardan biri de oksidanlardır. Sigara dumanı veya nötrofillerden salgılanan başlıca oksidan moleküller; süperoksit anyon, hidrojen peroksit ve hidroksil radikalidir. Bu oksijen radikalleri akciğerde epitel ve endotel hücrelerinde hasara neden olurlar. Yine bu oksidanlar α1-proteinaz inaktivasyonunda, siklooksijenaz aktivitenin stimulasyonunda rol oynayarak ve mukus hipersekresyonuna neden olarak hastalığın progresyonuna katkıda bulunurlar. Akciğeri koruyan antioksidan sistem; süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, glutatyon redüktaz gibi enzimler ile A, C, E vitamini gibi kofaktörlerdir. Antioksidan sistemin savunması azaldığında ve/veya oksidan radikallerin miktarı arttığında akciğer hasarı meydana gelmektedir (20). Sonuç olarak artmış proteinaz enzimlerin etkisi ve oksidatif stres baskısı ile submukozal ve adventisyal dokuda artma, ödem, proteoglikan ve kollajen birikimi, müköz bezler ve goblet hücrelerinde yapısal genişleme ve sayısal artış, bronşiyal damarlarda artma ve hava yolu düz kas kitlesinde hipertrofi ve hiperplazi gelişir. İnflamasyon şiddetli ve uzun sürdüğünde kollajen depolanmasıyla birlikte irreverzibl elastikiyet kaybı, obstrüksiyon ve kollapsla sonuçlanabilen yeniden yapılanma gerçekleşmiş olur (10). 4

9 Klinik Bulgular Kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunan hastaların başlıca yakınmaları; öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığıdır. Hastalığın erken dönemlerinde çoğu hastada hiçbir semptom bulunmaz. KOAH hastalarının çoğu, semptomların ortaya çıkmasından önce en az 20 yıl boyunca günde bir paket sigara içen kişilerdir. Genellikle hekime ilk kez 50 yaş civarında başvururlar. Hastalarda sabahları daha da şiddetlenen ve çoğu zaman prodüktif karakterde olan, kronik bir öksürük bulunur. Balgam çıkarma başlangıçta sadece sabahları söz konusu iken, zamanla günün diğer saatlerinde de görülmeye başlar. Hastalarda başlangıçta ağır eforda, daha sonra günlük aktiviteleri sırasında ortaya çıkan nefes darlığı vardır. Daha ileri aşamalarda hipoksinin daha da şiddetlenmesi ile hiperkapni oluşmakta, bu durum sağ kalp yetmezliği ve ödem gelişimine neden olmaktadır (13). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının Sınıflaması Kronik obstrüktif akciğer hastalığının sınıflandırılmasında, hava akımı kısıtlanma derecesinin spirometrik olarak belirlenmesi yanında, dispne ve egzersiz kapasitesi gibi klinik bulguların ve komplikasyonların da değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu özellikler dikkate alınarak hazırlanmış olan en son ve genel kabul görmüş sınıflandırma bulunmaktadır (Tablo 1) (10). Tablo 1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının şiddetinin sınıflandırılması (10) EVRE ÖZELLİKLERİ 0 RİSKLİ Normal Spirometri, Kronik öksürük ve balgam olabilir 1 HAFİF FEV1 / FVC < % 70, FEV1 = % 80 Kronik semptomlar var ya da yok 2 ORTA FEV1 / FVC < % 70, % 50 = FEV1< % 80 3 AĞIR FEV 1 / FVC < % 70, % 30 = FEV 1 < % 50 Kronik semptomlar var ya da yok 4 ÇOK AĞIR FEV 1 / FVC < % 70, FEV1 < % 30 veya FEV1 < % 50 + sağ kalp yetmezliği ve / veya solunum yetmezliği varlığı FEV 1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm, FVC: Zorlu vital kapasite Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve Kognitif Fonksiyonlar Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda özellikle ekspiryumdaki hava akımı kısıtlanması pulmoner ventilasyonu azaltarak ölü boşluk hacminin artmasına ve 5

10 ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulması ile hipoksi ve hiperkapni gelişimine neden olmaktadır. Oluşan hipoksi kan vizkositesinde ve pulmoner vasküler rezistansta artışa ve serebral perfüzyonda azalmaya yol açmaktadır (19). Bazı KOAH lı olgularda hipoksiye sekonder olarak deliryum veya intellektüel aktivitelerde bozulma ve kognitif fonksiyonlarda değişiklik olabileceği saptanmıştır (21). Bu olgularda nöronal hasar gelişimi, hipoksinin oksidatif fosforilasyonu bozması ve serbest radikallerin oluşmasına neden olması ile açıklanmıştır (22). Ayrıca yaşlı KOAH lı olgularda kognitif fonksiyonların üç yolla etkilenebileceği belirtilmiştir. Bunlar; yaşla ilişkili olarak kan akımında azalma, hastalıkla ilişkili olarak arteryel oksijen içeriğinde azalma ve hem hastalık hem yaşla ilişkili olarak fiziksel aktivitede azalmadır (1). Birçok çalışmada orta ve ağır hipokik KOAH lı olgularda nörofizyolojik bozukluk olduğu gösterilmiştir. Bu grupta en çok yüksek kortikal fonksiyonların etkilendiği, ancak motor hız ve koordinasyonda da azalma olduğu belirtilmiştir (21,23,24). Ayrıca hafif hipoksisi bulunan olgularda dahi kognitif fonksiyonlarda bozukluk olabileceği tespit edilmiştir (24). HOMOSİSTEİN Homosistein, vücuttaki tüm hücrelerde, diyetle alınan metyoninden demetilasyon sonucunda oluşur. Sülfür içeren ve esansiyel olmayan bir aminoasittir. Homosistein, kofaktör olarak vitamin B 12 kullanılırsa remetilasyonla tekrar metiyonine veya vitamin B6 kullanılırsa transsülfürasyonla sisteine metabolize olur. İnsan plazmasında, homosisteinin yaklaşık %70-80 i temel olarak albumine olmak üzere proteinlere disülfid bağları ile bağlıdır. Geri kalan homosistein oksidlenerek dimerler (homosistin) veya sisteinle birleşerek mikst disülfidler oluşturur. Homosistein, çok küçük bir oranda (<%1) dolaşımda serbest olarak bulunur. İnsan plazmasında homosistein, hem indirgenmiş hem de yükseltgenmiş formda, serbest veya proteine bağlı olarak bulunur (Tablo 2). Homosistein sıvı fazda çok dayanıksız olup miktarı artınca oksidasyonla homosistine dönüşür (Şekil 1). Normal kişilerin idrarındaki homosistein tespit edilemeyecek kadar az miktardadır ancak, sistatyon ß-sentaz (SBS) eksikliğinde homosisteinin sistatyona dönüşümü azaldığı için miktarı artmaktadır. Metilen tetra hidro folat redüktaz (MTHFR) eksikliğinde homosistinüri meydana geliş sebebi, metiyonine geri dönüşümün azalmasıdır (25,26). 6

11 Şekil 1. Homosisteinin oksitlenmesi sonucu homosistin oluşması (26) Yapılan çalışmalar sonucu homosisteinle ilgili kimyasal tanımlamalar belirlenmiştir. Bu kimyasal tanımlamalar, sülfidrilli ya da redükte formdaki homosistein ve disülfidli ya da okside formdaki homosistein olarak adlandırılmıştır. Disülfidli formlar, reaktif sistein kalıntıları içeren proteinlerle ve sisteinle oluşur. Homosisteinin okside formları mikst disülfidler olarak da adlandırılır. Plazmadaki homosisteinin multipl formlarının isimlendirilmesinde henüz fikir birliği yoktur. Ancak total homosistein, indirgenmiş homosistein, proteine bağlı homosistein, serbest homosistein ve homosistein-sistein kompleksi gibi kavramlar genel olarak kullanılmaktadır. Total homosistein, plazma ve serumdaki tüm homosistein formlarını belirtmek için kullanılan kavramdır (26). Tablo 2. Total plazma homosistein bileşenleri ve yüzdeleri ( 26 ) İNDİRGENMİŞ HOMOSİSTEİN YÜKSELTGENMİŞ HOMOSİSTEİN PROTEİNE BAĞLI HOMOSİSTEİN SİSTİNLİ HOMOSİSTEİN %1 % 5-10 %80-90 %5-10 Sağlıklı bireylerde normal total homosistein düzeyi açlıkta 5-15 µmol/l arasındadır ( Tablo 3) (26). Eğer değerler μmol/l arasında ise hafif yükseklik, μmol/l arasında ise orta derecede yükseklik, μmol/l ise ciddi homosistein yüksekliği söz konusudur. 7

12 Tablo 3. Total plazma homosistein dağılımı (26) NORMAL ORAN HİPERHOMOSİSTEİNEMİ HAFİF ORTA AĞIR 5-15 mikromol/ L mikromol/ L mikromol/ L mikromol/ L Normal sağlıklı kişilerde günlük homosistein üretimi μmol kadardır. Total homosisteinin 1200 μmol/gün kadarlık kısmı plazmada sürekli bir döngü durumundadır. Homosisteinin yaklaşık 3-10 μmol/24 saat kadarlık miktarı idrarla atılır. Bu miktar total homosisteinin yaklaşık % 0,l kadarını oluşturur (25,26). Normal değerlerdeki total homosistein oranı, genetik veya sonradan kazanılan olmak üzere birçok faktörden etkilendiği bilinir. MTHFR mutasyonu gibi genetik faktörler, termolabilite, aktivitelerinde azalma ve özellikle düşük folatlı diyet sonunda açlık hiperhomosisteinemisine neden olur. Homozigot TT varyantı sık görülmekle birlikte özelikle beyaz ırkta %12 oranına ulaşmıştır. SBS geninde gerçekleşen mutasyonlar genellikle homosistinüriye neden olur (26). Homosistein Metabolizması Metyoninin demetilasyonu ile oluşan homosistein remetilasyon yolu ve transsülfürasyon yolu olmak üzere iki farklı metabolik yola girer: a) Remetilasyon yolu: Homosistein, 5-metil tetra hidrofolat varlığında B 12 vitaminine bağımlı metyonin sentaz tarafından metiyonine remetile olur. Ardından 5,10-metilen tetra hidro folat, MTHFR ile 5-metil tetra hidro folata indirgenir. Karaciğer ve böbrekte homosistein remetilasyonu, betain-homosistein metil transferaz aracılığıyla gerçekleşir ve tekrar metyonine dönüşümü sağlanır. Diyetle alınan metyonin, metyonin siklusunda, metil transferaz için metil grubu vericisi olarak yardım eden S-adenozil metyonin (SAM) e dönüşür (26,27). SAM; nükleik asidler, nörotransmitterler, fosfolipidler ve bazı hormonlar için metil donörüdür. Aynı zamanda, homosisteinin gireceği metabolik yolun belirlenmesinde de önemli bir regülatördür. SAM miktarı artarsa remetilasyon yolunun en önemli enzimi olan MTHFR enzimi inhibe olur ve fazla miktarda homosistein transsülfürasyon yoluna yöneltilir (25,26). Bu reaksiyonda oluşan diğer bir ürün olan S-adenozil homosistein (SAH), SAH 8

13 hidrolaz tarafından homosistein ve adenozine hidrolizlenir (26,27). Bu metabolik yolun substratı olan 5-metil tetra hidrofolat, termolabil MTHFR enziminin katalizlediği bir reaksiyonla metilen tetra hidro folattan (diyetle alınan folattan derive edilen) sentezlenir. Dolayısıyla folik asit eksikliklerinde remetilasyon yolu için gerekli substrat miktarı da azalmış olur (25,26). b) Transsülfürasyon yolu: Bu metabolik yolda homosistein kofaktör olarak B6 vitaminini kullanır. Bu yoldaki ilk enzim B 6 vitaminine bağımlı SBS dir. Sistatyonin, Vitamin B 6 'nın kofaktörlüğünde sistatyoninaz enzimi ile α-ketobutirat ve sisteine çevrilir, α-ketobutirat ise 2-metilsitrik asit ve metilmalonik asite parçalanır. Oluşan sistein, inorganik sülfata dönüştükten sonra idrarla atılır. Transsülfürasyon yolu, sınırlı doku dağılımı (karaciğer, böbrek, pankreas ve beyin) gösterir (25,27). Sistatyonin ß-sentaz enzimi bu yolun en önemli enzim olup, bu enzime ait homozigot defektler homosistein düzeylerinin (>100 Umol/L) artışına ve homosistinüriye neden olur. Heterozigot defektlerde ise parsiyel SBS eksikliği olmakta, orta düzeyde hiperhomosisteinemi ya da normal bir açlık homosistein düzeyleri saptanmaktadır. Özellikle metyonin yükleme testinden sonra hiperhomosisteineminin belirgin bir şekilde ortaya çıkması ile tanısı konulabilir. Kofaktör B 6 'nın eksikliklerinde ise parsiyel SBS eksikliğindeki tabloya benzer homosistein yükseklikleri görülebilir (25,26). SBS MS Metyonin sentaz MTHFR Metilen tetra hidro folat redüktaz SBS Sistatyon beta sentaz sistatiyonaz Şekil 3. Homosistein metabolizması (26, 27) 9

14 Hiperhomosisteinemi Nedenleri Total plazma homosistein düzeyi çeşitli faktörlerden etkilenmektedir. Bu faktörler aşağıda özetlenmektedir. Yaş ve cinsiyet: Kadınların total homosistein düzeyi erkeklerden daha düşüktür ve total homosistein yaşla birlikte artış gösterir. Bu kısmen vitamin durumuna bağlı olmasına rağmen cinsiyet hormonlarının etkisinden de ileri gelmektedir. Renal fonksiyon: Total homosistein seviyesinin güçlü bir göstergesidir. Bu minör olan üriner atılımınından ziyade renal metabolizmayla ilgilidir. Yüksek total homosistein seviyeleri böbrek yetmezliğinde gözlenmiştir. Renal fonksiyonlardaki fizyolojik azalma yaşın etkisini kısmen de olsa açıklayabilir. Yaşam tarzı: Diyetle alınan vitamin B 6, B 12 ve folat düzeyleri ile plazma total homosistein ters orantılıdır. Folat ve kobalamin eksikliği hiperhomosisteineminin ana nedenleri arasındadır. Aşırı sigara, alkol ve kafeinli içecek alan kişilerde total homosistein yükselirken fizyolojik aktivite ile total homosistein seviyesi düşer. Kadınlarda bu tür hayat tarzı faktörlerinin etkisi, erkeklerden daha belirgindir. Kronik alkoliklerde, etanolün vitamin durumunu etkilemesi sonucu total homosistein seviyesi artarken orta derecede etanol tüketenlerde total homosistein seviyeleri düşmektedir. Genetik faktörler: Yeni doğanlarda, total homosistein metabolizması defektleri homosisteinüri ile seyreden ağır hiperhomosisteinemiye neden olur. SBS eksikliği en sık olmak üzere MTHFR defektleri, homosistein remetilasyonunun bozulmasına ve kobalamin metabolizmasındaki yeni doğan hatalarına bağlıdır. Folat ve kobalamin eksikliği hiperhomosisteineminin ana nedenleri arasındadır. Yüksek total homosistein seviyeleri pernisiyöz anemi, böbrek yetmezliği, hipotiroidizm, diabetes mellitus gibi hastalıklarda gözlenmektedir (26). Homosistein ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Homosisteinin KOAH patogenezindeki rolü çaşitli çalışmalarda araştırılmıştır. Plazma homosistein düzeyleri ile solunum fonksiyon testleri arasında korelasyon saptanmış olmakla beraber, pulmoner fonksiyonu normal sınırlara yakın olan KOAH lılarda da hiperhomosistinemi görülebileceği bildirilmiştir. Ayrıca ağır KOAH lılarda homosistein düzeylerinin düşük bulunabileceği ve ağır KOAH lı olgularda homosistein düşüklüğüne yol açan faktörün yine hipoksi olabileceği ileri sürülmüştür. Yine KOAH patogenezinde rol oynayan sigara ile homosistein arasında güçlü bir ilişki bulunduğu gösterilmiştir. Sigaranın 10

15 plazma homosistein konsantrasyonunu arttırdığı ve KOAH gelişimine sebep olduğu yapılan çalışmalarda saptanmıştır (28). Homosistein ve Kognitif Fonksiyonlar Plazma homosistein seviyeleri ile kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişki araştırılmış, yüksek homosistein seviyeleri ile kognitif bozukluk arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır Ayrıca yaş ile homosistein arasındaki ilişki araştırılmış, ileri yaş ile yüksek homosistein seviyeleri arasında ilişki bulunmuştur (29-33). Bununla birlikte homosistein seviyelerinin kognitif bozukluk üzerine etkili olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (34,35). ANTİOKSİDANLAR Reaktif oksijen ürünlerinin (ROÜ) oluşumunu ve bunların meydana getirdiği hasarı önlemek amacıyla kullanılan birçok savunma mekanizmaları vardır. Bu mekanizmalar antioksidan savunma sistemleri ya da antioksidanlar olarak adlandırılırlar. Süperoksit radikalleri enzimatik dismutasyonla temizlenirken, bunun yanında antioksidan olarak bilinen fakat enzim olmayan bileşikler de organizmada oksijen radikallerinin temizlenmesini sağlarlar. Bu açıdan en önemli kimyasal bileşikler A, C ve E vitaminleridir (36). Enzimler oksidanları tutarak daha zayıf bir moleküle dönüştürürler. Vitaminler ve flavanoidler gibi bileşikler, oksidanlara bir hidrojen aktararak onları etkisiz hale getirirler. Oksidanların oluşturduğu hasarı onaran antioksidanlar bulunmaktadır. Ağır metaller, hemoglobin, seruloplazmin ve E vitamini oksidanları bağlayarak zararlı fonksiyonlarına engel olurlar (36). Antioksidanların belirli etki şekilleri vardır; - Antioksidan enzimler ve küçük moleküller toplayıcı etki gösterirler. Bu etki, antioksidanların serbest oksijen radikallerini etkileyerek onları tutma veya daha zayıf yeni moleküle çevirmeleri ile olur. - Vitaminler, flavanoidler bastırıcı etkiye sahiptirler. Bastırıcı etki, serbest oksijen radikalleriyle etkileşme yoluyla onlara bir hidrojen aktararak aktivitelerini azaltma veya inaktif şekle dönüştürme olayıdır. - Hemoglobin, seruloplazmin ve mineraller zincir kırıcı etki gösterirler. Serbest oksijen radikallerini bağlayarak zincirlerini kırıp bunun sonucunda fonksiyonlarını engellerler. - Serbest radikallerin oluşturdukları hasarın onarılması işlemi ise onarıcı etki ile olur. 11

16 Antioksidanlar, peroksidasyon zincir reaksiyonunu engelleyerek veya reaktif oksijen türlerini toplayıp lipit peroksidasyonunu önlerler. Antioksidanlar, endojen kaynaklı olabildikleri gibi eksojen kaynaklı da olabilirler. Endojen antioksidanlar, enzim ve enzim olmayanlar olmak üzere iki sınıfa ayrılırlarken eksojen antioksidanlar ise vitaminler, ilaçlar ve gıda antioksidanları olmak üzere sınıflandırılırlar (37). Endojen Kaynaklı Antioksidanlar Enzim Olanlar Enzim Olmayanlar Süperoksit dismutaz Melatonin Ferritin Glutatyon peroksidaz Seruloplazmin Bilirubin Glutatyon S-Transferazlar Transferin Glutatayon Katalaz Hemoglobin Sistein Mitokondriyal sitokrom oksidaz Albümin Metyonin sistemi Ürat Laktoferin Hidroperoksidaz Eksojen Kaynaklı Antioksidanlar Vitamin Antioksidanlar İlaç Antioksidanlar Gıda Antioksidanlar Vitamin E Allopürinol,Oksipürinol Bütile hidroksitoluen Beta-karoten Pterin aldehit,tungsten Bütile hidroksianizol Askorbik Asit Adenozin, Lokal Anestezikler Sodyum benzoat Folik asit Difenilin iyodoniyum Etoksikin, Propilgalat, Barbitüratlar, Mannitol Süperoksit dismutaz Albümin, Sitokinler Şekil 4. Antioksidanların Sınıflaması (37) Total Antioksidan Kapasite ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Birçok hastalıkta olduğu gibi KOAH ta da oksitatif stres ile antioksidan kapasite arasındaki dengesizlik ve bunun KOAH gelişimi, hastalık şiddeti ve hastalık progresyonu üzerine olan etkileri araştırılmıştır. KOAH lı hastaların ekspire ettikleri havada ve bronşiyal lavaj materyellerinde oksidatif stres ürünleri saptanması ile bu konudaki araştırmalar hız kazanmıştır. Yapılan çalışmaların bir bölümünde hastalarda TAK da belirgin düşüklük gözlenirken, bir bölümünde tam tersi yüksek TAK seviyeleri saptanmış, bir kısmında ise değişiklik tespit edilmemiştir (38-43). 12

17 Kronik obstrüktif akciğer hastalarında patogenezde inflamasyonun yanında oksidatif stresin de önemli rol oynadığı bildirilmiş, oksidatif stres oluşumunda inflamatuar hücrelerden salınan ROÜ nün önemli rol oynadığı iddia edilmiştir (44). Akciğer dokusu antioksidan maddeler ve antioksidan enzimlerden zengin bir doku olmasına rağmen, sigaranın da katkıda bulunduğu yoğun oksidatif stres artışına karşı koruyuculukta yetersiz kaldığı bildirilmiştir. KOAH lı olgularda antioksidan tedaviler uygulanması gündemde olup, hastalığın ortaya çıkışının önlenmesi ve tedavisinde antioksidan süperoksidaz dismutaz mimetiklerin önemi deneysel çalışmalarda gösterilmiştir (45,46). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda inhaler kortikosteroidler inflamasyonu baskılamada standart tedavi protokolünde yer almakta ve bu ajanlar antioksidan enzim aktivitelerini transkripsiyon fazında etkileyerek, oksidadif olayı baskılamakta ve dolayısı ile hastalık şiddet ve progresyonuna etkide bulunmaktadırlar (47). Ayrıca KOAH lı olgularda antioksidan tedavi ile ilgili arayışlar devam etmekte olup, He ve ark. (48) yaptıkları çalışmada makrolid antibiyotiklerin bronş epitel hücrelerindeki oksidan-antioksidan dengesini etkilediğini, oksidanların tetiklediği glutatyon sentezini baskıladıklarını göstermişlerdir. Total Antioksidan Kapasite ve Kognitif Fonksiyonlar Total antioksidan kapasite ile kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişki araştırılmış, kognitif disfonksiyonu bulunan olgularda total antioksidan kapasite istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşük bulunmuştur (49). Alzheimer hastalığında oksidatif stresin önemli rol oynadığına ilişkin görüşler bu hasta grubunda alfa tokoferol veya selegiline ile antioksidan tedavinin faydalı etkilerinin gösterilmesi ile daha da güçlenmiş ve total antioksidan kapasiteyi artırmaya yönelik girişimlerin kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkide bulunabileceği iddia edilmiştir. Önemli antioksidanlar arasında yer alan askorbik asit ve beta karotenin yüksek plazma düzeyleri ile yüksek kognitif performans arasındaki ilişkinin ortaya konulması, kognitif bozukluğu olanlarda antioksidan tedavi kullanımı tedavi seçenekleri arasına girmesine olanak sağlamıştır. Ancak total antioksidan kapasite kognitif disfonksiyon arasında ilişki bulunmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (50-52). Hiperhomosisteinemi ve Total Antioksidan Kapasite Son yıllarda yapılan çalışmalarda homosistein düzeyleri ile total antioksidan kapasite arasında ilişki bulunduğuna dair ipuçları bulunmuştur. Homosistein artışı oksidatif stresin oluşumunu artırarak hidrojen peroksit oluşumunun artmasına, en önemli antioksidan enzimler 13

18 olan; glutatyon peroksidaz, süperoksit dismutaz ve katalaz aktivitesinin azalmasına yol açmaktadır. Ayrıca oksidatif stres ve hiperhomosisteinemi arasındaki ilişki artmış lipit peroksidasyonuyla da doğrulanmıştır. Askorbik asit homosisteinin sebep olduğu endotelyal disfonksiyonu önlemektedir. Vitamin E ile de insanlarda hiperhomosisteinemi ile meydana gelen endotelyal disfonksiyon önlenmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda hiperhomosisteineminin oksidatif stresle ilişkili bir mekanizmayla endotelyum bağımlı vazodilitasyonu da bozduğu bildirilmektedir. Homosistein plazmaya geçtiği zaman ROÜ oluşturarak hızlıca oksitlenmektedir. Homosisteinin oksitlenmesi sadece hidrojen peroksitin oluşumunu arttırmayıp, aynı zamanda intraselüler endotelyal antioksidan enzimleri bozarak hidrojen peroksitin degradasyonunu da azaltmaktadır. Okside homosisteinin lipit peroksidasyonunu da arttırdığı bildirilmektedir (53). KOGNİTİF FONKSİYONLAR Kognitif fonksiyonlar bilinç, dikkat, oryantasyon, algı, bellek, yargılama ve iç görü şeklinde ayrı başlıklara ayrılmaktadır. Son yıllardaki teknolojik gelişimler özellikle moleküler düzeydeki bilgi birikimi kognitif işlevlerin fizyopatolojisinin aydınlatılmasına katkılar sağlamıştır. Bilişsel işlevler bir bütünlük içinde ele alınmalıdır. Bu işlevlerin ilk adımı olan algının başlaması ve tamamlanması için bilincin açık olması gerekmektedir. Algının bir sonraki aşaması ise alınan bilginin işlenmesi ve belleğe yerleştirilmesidir. Bu süreçte başta talamus olmak üzere subkortikal bölgelerdeki sinaptik etkileşimin rolü büyüktür. Uyarım sürdüğünde hücre içine alınan aminoasitlerden protein sentez edilerek bilgi saklanmaktadır. Bu sistemik aktivasyonun sürdürülmesinde başta asetilkolin ve norepinefrin olmak üzere çeşitli nörotransmitterler rol oynamaktadır (54). Bilinç Bilinç bireyin kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur. Nörolojik açıdan bilinçlilik durumundan başka bilincin içeriği de önemlidir. Bilincin içeriği duyular, emosyonlar, anılar ve tasarımlardır. Bunlar serebral korteks ve talamus aktivitesine dayanmaktadır. Zira bu yapıların lezyonu bilinçlilik durumuna dokunmadan içeriğini değiştirirler. Oysa beyin sapında yer alan retiküler aktivatör sistem (RAS) doğrudan doğruya bilinci etkilemektedir. RAS uyku-uyanıklılık ve komaların oluşumunda rol oynayan başlıca anatomik bölgedir. Bilinçle ilgili en önemli nörotransmitter asetilkolindir (54). 14

19 Oryantasyon Kişinin bulunduğu yeri, çevresini, zamanı ve kendisiyle ilgili durumları gerçeğe uygun bir biçimde değerlendirme, farkına varma, uzaydaki konumunu belirleyebilme yeteneğidir. Oryantasyon yetisi zaman, yer ve kimlik olmak üzere üç bölümde incelenir. Oryantasyonu normal bir insan o anda nerede bulunduğunu, saati, günü, haftayı, ayı, mevsimi, yılı ve kendisinin ne durumda olduğunu belirtecektir. Bu bilgilerde eksiklikler, yanılmalar, gerçeğe uygun olmayan cevaplar alınıyorsa o kişinin oryantasyonunda bozukluklar olduğu kanısına varılır. Deliryum ve demansı bulunan hastalarda oryantasyon bozulabilir. Öncelikle zamana daha sonra yere karşı oryantasyon bozulur. Kişiye oryantasyonun bozulması nadir olup, bu durum çok ağır olgularda ortaya çıkar (54,55). Dikkat Bir yaşantının belirli bölümlerine, bir konu ya da nesneye karşı zihinsel süreçleri yoğunlaştırabilme ve bunu sürdürebilme becerisidir. Dikkat, spontan (istemsiz) ve volanter (istemli) dikkat olmak üzere ikiye ayrılır. Spontan dikkat herhangi bir gayret, çaba harcamaksızın kendiliğinden ortaya çıkan dikkattir. Volanter dikkat ise belirli ve ilgi duyulan konu ya da nesneler üzerine istemli olarak dikkatin yöneltilmesidir. Aşırı heyecanlanma, zihinsel ve bedensel yorgunluklar, keder, sıkıntı, öfke sırasında ve depresyon, anksiyete, şizofreni ve bazı organik ruhsal bozukluklarda dikkat azalır. Manik hastalarda, hezeyanlı, hallusinasyonlu, paranoid hastalarda belirli obje ya da durumlara karşı dikkat artması görülebilir. Yine bazı obsesif hastalarda dikkat artışı gözlenebilir. Ayrıca bazı nevrotik hastalarda, hastanın bazı durum ve objeleri görmemezlikten gelmesi şeklinde seçici dikkatsizlik görülebilmektedir. Dikkat muayenesi kolaylıkla yapılabilir. Hastanın gözünü kapatması istenip görüşme odasında neler olduğu sorularak spontan dikkat, herhangi bir sözcük verilip bunun harflerini geriye doğru sırayla sayması istenerek volenter dikkat muayenesi yapılabilir (54,55). Bellek Dikkat ve algılama gibi zihinsel eylemlerin yardımıyla çeşitli bilgilerin kazanılmasına, saklanmasına, gerektiğinde bilinç alanına getirilerek kullanılmasına ve geçmişle bağlantı kurulmasına yarayan dinamik bir süreçtir. Unutma da bir ölçüde gereklidir. Yeni bilgiler için unutma önemli görev üstlenmektedir. Unutma sayesinde gereksiz anılardan ve onların yükünden bir ölçüde kurtularak yeni bilgiler öğrenmemiz kolaylaşır. Genel olarak bellek; 15

20 kayıt etme, saklama ve hatırlama olmak üzere üç alt başlıkta değerlendirilir. Kayıt etme; algılama yoluyla kazanılan bilgi ve izlenimlerin tutulması bunların eski bellek işlevleriyle birleştirilip tanınmasıdır. Saklama; kayıt edilmiş bilgi ve anıların depolanmasıdır. Hatırlama ise bellekte kayıt edilip saklanan anı ve bilgilerin gereğine ve yerine göre bilinçli olarak yeniden anımsanmasıdır. Belleğin çalışması incelendiğinde ilk aşamada kısa sürede bilginin alındığı (1-25 sn) daha sonra bir dizi işlemle depolamanın başladığı ve tamamlandığı (5-7 saatte) dikkati çekmektedir. Bu işlemler açısından bakıldığından belleği üçe ayırarak incelemek mümkündür (54,56). a) Anlık (çok yakın bellek): Bilginin hemen kaydedilmesidir. Hastaya üç ayrı kelime veya karışık rakamlar söylenerek ya da renkler gösterilerek bunları tekrarlaması istenir (kırmızı, masa, saat gibi). Hasta üç dört denemeden sonra bunları tekrarlayamıyorsa bu durum kaydedilir ve anlık bellekte defisit olduğundan söz edilebilir (54). b) Yakın Bellek: Anlık bellek muayenesi için verilen ve hatırlanmasının istenileceği belirtilen üç kelimelik bilgilerin 5 dakika sonra tekrarlaması istenilerek yakın bellek değerlendirilebilir ya da yakın geçmişte yaşadıklarıyla ilgili sorularla muayene yapılabilir (54). c) Uzak Bellek: Yıllar önce öğrendiği bilgi ve anılarla ilgili sorular sorularak değerlendirme yapılabilir. İlkokuldaki öğretmeninin adı, çocuklarının sayısı, herkes tarafından bilinen tarihi olaylar hakkındaki sorulara hastanın verdiği cevaplar değerlendirilir (54). Bellek Bozuklukları a) Artması (hipermnezi): Bellekte tutma ve hatırlama işleminin gereğinde çok fazla olması halidir. Hipomani, mani ve deliryumda, hayatı tehdit eden korku durumlarında, kafa travmalarında, temporal lobların uyarıldığı bazı ameliyatlar sonrasında, amfetamin, hallusinojenik ilaç alımında, epilepsinin aura devrelerinde ve hipnoz durumlarında görülebilir (54). b) Azalması (hipomnezi, amnezi): Belleğin bilgi ve anıları saptama, tutma ve meydana çıkarma gücü azalmıştır. Bilgi ve anıların hatırlanmasında kısmen ya da tamamen yetersizlik söz konusudur. Anterograd ve retrograd amnezi olmak üzere iki bölümde incelenmektedir. Anterograd amnezi; neden olan etkenin başlamasından sonraki olaylarla ilgili bellek kaybıdır. Bu durum Wernicke - Korsakoff sendromunda ortaya çıkar. Retrograd amnezide ise çeşitli travmalar, toksinler, beslenme bozukluğu, kafa travması, elektro konvülsif tedavi sonrasında görülür. Bazen anteroretrograd amnezi ile bir arada bulunabilir. 16

21 Bu amnezilerdeki düzelmeler kronolojik sırayla olur. Hastalar kazaya en yakın anıları en son hatırlarlar (54). Amnezi demansların önemli bir bulgusudur. Demanslarda genellikle anlık ve yakın bellek bozuklukları görülür. Uzak bellek ise ilerlemiş vakalarda bozulabilir. Bazı bozukluklarda da bellek bozuklukları görülebilir. Organik nedenler daha çok kayıt ve saklama belleğini etkilerken, psikojeniklerde ise hatırlama belleğinde bozukluklar görülür. Organik ya da psikojenik amnezilerin ayırıcı tanısı için iyi fizik muayene ve etyolojik araştırma gereklidir. Unutulmaması gereken hususlardan birisi de psikojenik kökenli amnezilerde iyileşme birdenbire olurken, organik olanlarda durum tam tersine oldukça yavaştır (54). c) Paramnezi: Hatalı, çarpık anımsamanın olduğu, gerçekle, hayalin birbirine karıştırıldığı bellek bozukluğudur (54). Algı Dış ve iç uyaranların farkına varılıp, alınıp değerlendirilmesidir. Yaşadığımız dünya ile ilişkilerimizin temelini algılarımız oluşturmaktadır. Algı normalde objeden gelen etkinin beş duyu organında tenbih yaşatması, duyu organından kalkan iletim yollarıyla beyindeki her duyuya özel bölgelere varması ve oralarda oluşan sembollerin önceki bilgilerle birleşerek bir anlam kazanması yoluyla oluşmaktadır. Bellek, dikkat gibi kognitif fonksiyonlarla birlikte işlev görmektedir. Algı bozuklukları organik ve psişik kökenli olabilmektedir (54). Yargılama ve İçgörü Kognitif fonksiyonların en üst öğesi olan yargılama; olayları ve fikirleri birbiriyle kıyaslayarak ilişkilerini anlama, onlardan doğru ve gerçeğe uygun sonuçlar çıkarma yeteneğidir. Yargılama objektif ve subjektif yargılama alanları şeklinde incelenmektedir. Objektif yargılama kişinin dış çevrede olup bitenleri doğru olarak kavrayabilmesidir. Subjektif yargılamaya içgörü de denilmektedir, kişinin kendi gözlemini yapabilmesi, kendisini anlaması olarak tanımlanmaktadır. Zeka geriliklerinde, ağır depresyonda, şizofreni, mani, delüzyonel bozukluklarda ve çeşitli organik ruhsal tepkilerde yargılama bozmaktadır (54). 17

22 KOGNİTİF TESTLER Hastaların kognitif fonksiyonlarının değerlendirmesinde birçok test kullanılmaktadır. Bunlardan en sık kullanılan ve uygulaması kolay olan testler; 1. Standardize Mini Mental Test 2. Saat Çizme Testi 3. Benton Yüz tanıma Testi 4. Blessed Oryantasyon Bellek Konsantrasyon Testi dir. Kognitif testler yapılmadan önce depresyon varlığını dışlamak amacıyla hastalara depresyon değerlendirmesi yapılmalıdır. Kolay ve en sık uygulanan ölçek Hamilton depresyon ölçeği dir (57). Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ) Hamilton depresyon ölçeği, hekimlerin hastalardaki depresyonun şiddetini ölçmek için kullanabilecekleri son bir hafta içerisinde yaşantılanan depresyon semptomlarını sorgulayan 17 soruluk bir testtir. Depresyon'un derecesini ölçmek için en yaygın olarak kullanılan ölçektir. Daha çok depresyonun melankolik ve fiziksel semptomları üzerinde durur. Ölçeğin uykuya dalma güçlüğü, gece yarısı uyanma, sabah erken uyanma, somatik semptomlar, genital semptomlar, zayıflama ve içgörü ile ilgili maddeleri 0-2, diğer maddeleri 0-4 arasında derecelendirilmiştir (57). Standardize Mini Mental Test (SMMT) Hastaların kognitif fonksiyonlarını değerlendirmeye yönelik kolay uygulanabilen mini mental test ile yönelim, dikkat, hafıza, motor beceri ve dil kullanımı değerlendirilir. 30 puan üzerinden yapılan değerlendirmede 25 puan alan deneklerde şüpheli, 20 puanın altında ise belirgin kognitif bir bozukluğun varlığını gösterdiği düşünülür. Mini mental durum muayenesi çeşitli bozuklukların hem ayırıcı tanısında hem de tedavi takibinde kullanılabilir. Uygulama kolaylığının olması da ayrı bir avantajıdır (58). Cerrahpaşa Geriatrik Psikiyatri ekibi tarafından Türkçe standizasyonu da yapılmış olup, aynı ekip tarafından önerilen okur-yazar olmayanlar için de bir modifikasyonu mevcuttur (58). SMMT nin duyarlılığı 0,91, özgüllüğü 0,95 dir. Türkiye Alzheimer hastalığı prevalansı ile ilgili bir tez çalışmasında 24 puanlık sınırın demansı belirlemedeki duyarlılık ve özgüllüğü %75 olarak belirlenmiştir (59). 18

23 En yüksek puanın 30 olduğu SMMT, 10 puanlık zaman ve mekan oryantasyonu, 3 puan kayıt ve 3 puan hatırlama olmak üzere 6 puanlık bellek, 5 puanlık dikkat, 8 puanlık dil ve 1 puanlık görsel-mekansal işlevleri ölçen maddelerden oluşmaktadır (59). Blessed Oryantasyon Bellek Konsantrasyon Testi (BOBKT) Blessed oryantasyon bellek konsantrasyon testi uygulaması 5 dakika kadar süren 6 maddeden oluşan 28 puanlık bir testtir (60). Toplam 28 puana ulaşmak için her maddedeki hata sayıları belirlenmiş ağırlıklı katsayılar ile çarpılır. İki zaman oryantasyonu maddesinden sonra (yıl ve ay), 5 unsurluk bir hayali isim-soyad ve adres bellek maddesi olarak ezberletilir. Gecikme süresi içine yine bir zaman oryantasyonu (günün saati) ve iki dikkat maddesi (20 den geriye 1 er sayma ve ayları geriye sayma) yerleştirildikten sonra adres serbest hatırlamayla puanlanır. Türkçe standardizasyonu gerçekleştirilmiş olan bu testin 8 puanlık sınır değerinin duyarlılık ve özgüllüğü %89 gibi yüksek değerlerde bulunmuş ve eğitim yılıyla korelasyon göstermediği saptanmıştır (59,64). Bu özellik uygulaması çok kolay ve kısa olan bu testi geniş bir eğitim aralığında kullanıma imkan vermektedir. Klinik Demans Derecelendirme Ölçeği (KDDÖ) Tüm demans tiplerini evrelendirmek için kullanılabilecek bir testtir. Hasta ve yakınıyla ayrı ayrı görüşme yapılır. Toplam 6 eksen ( bellek, oryantasyon, yargılama-problem çözme, ev dışında işlevsellik, ev yaşamı-hobiler, kişisel bakım) değerlendirilir ve 5 puan üzerinden (0,0,5,1,2,3) derecelendirilir. Evreye karar vermede bellek ekseni öncelik taşırmaktadır (61). Saat Çizme Testi ( SÇT ) Saat çizme testi ilk kez 1983 yılında Boston afazi bataryasının bir parçası olarak Goodglass ve Kaplan tarafından kullanılmıştır. Testin pek çok farklı puanlama yöntemi kullanılmaktadır. SÇT entelektüel ve algısal beceriler hakkında genel bilgi verebilen, sağlıklı yetişkinleri bilişsel bozukluğu olanlardan ayırt etmek için yaygın olarak kullanılan, kolaylıkla ve kısa sürede uygulanan bir bilişsel tarama testidir. Testin ölçtüğü kognitif özellikler; kavrama, planlama, görsel bellek ve yeniden yapılandırma, görsel-mekansal beceriler, motor planlama ve yöntem, sayısal bilgi, soyut düşünme, uyarıcının fiziksel özellkleri tarafından yaratılan eğilimin ketlenmesi, konsantrasyon ve engellenmeye karşı tolerans şeklinde sıralanabilir (62). 19

24 Tablo 4. Saat çizme testinin puanlaması (65) Kapalı olarak çizilmiş bir daire 1P Rakamların doğru yerde ve pozisyonda olması 1p 12 rakamın tümünün bulunması 1p Akrep ve yelkovanın doğru pozisyonda olması 1p Benton Yüz Tanıma Testi (BYTT) Yüzlerin tanınması insanlar için en büyük önem taşıyan karmaşık kortikal fonksiyonlardan biridir. Bu konuda sağ hemisfer dominant olmakla birlikte sol hemsifer de belirgin bir rol oynamakta ve yüzleri tanıma bozukluğu ancak bilateral lezyonlarda kalıcı olmaktadır. Yüzleri tanıma bozukluğunun temelde birbirinden bağımsız, en az iki ayırt edici özelliği mevcuttur. Birincisi, aşina olunan yüzleri tanımadaki başarısızlık (prosopagnozi), ikincisi de yüz tanıma kapasitesini tayin etmek için geliştirilen testlerle gösterilen, aşina olunmayan yüzlerin tanınmasındaki başarısızlıktır. Yüz tanıma bozukluğu, sağ posterior serebral arterin sulama alanı olan oksipital lobun parietal ve temporal bölgelere yakın lezyonlarından sonra gelişebilmektedir. Değerlendirme esnasında kullanılan test kitapçığında; numarası yazılmamış olan sayfalarda, birer adet yüz resmi bulunmaktadır. Resim, sayfanın tam ortasında yerleştirilmiştir. Numarası yazılmış olan sayfalarda ise altı adet yüz resmi bulunmaktadır. Bu sayfadaki resimler birden altıya kadar numaralandırılmıştır. Denekten istenen görev, numarası yazılmamış olan sayfadaki yüz resmini, diğer sayfadaki altı resim arasından tanımasıdır.yüz resimleri 1/4, 2/4 ve 3/ 4 oranında ışıklandırma yoluyla karartılarak belirsizleştirilmiştir. Bu test yüz tanıma ve görsel algılamayı ölçen bir testtir (63). 20

25 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği'ne KOAH akut atak (evre 3 ve evre 4) ile yatırılan, arter kan gazı incelemesinde po2 değerleri %80 nin altında olan ve hipoksik olarak tanımlanan 28 olgu (Grup 1) alındı. Grup 2, Göğüs Hastalıkları polikliniğine ayaktan başvuran 28 stabil KOAH lı olgudan oluşturuldu. Grup 2 de invaziv bir yöntem olduğu için arter kan gazı bakılmadı ve bu hastaların pulse oksimetri (Nihon-Kohden monitor) ile oksijen saturasyonu değerlendirilerek, oksijen saturasyonu %92 ve üzerinde olan hastalar çalışmaya dahil edildi. KOAH ve KOAH akut atak tanısı GOLD kılavuzuna göre semptomlar, fizik muayene, laboratuar bulguları ve solunum fonksiyon testi parametreleri göz önüne alınarak konuldu (10). Çalışma grubu ile yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi bakımından uyumlu 25 sağlıklı olgu kontrol grubu (Grup 3) olarak belirlendi. Çalışmanın yapılabilmesi için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan onay alındı (Ek 1), ayrıca çalışmamız Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından desteklendi (Proje no: 869, Ek 2). Tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirilip yazılı onayları alındı (Ek 3). Hasta ve kontrol gruplarına kognitif fonksiyonları değerlendirmek için SMMT, SÇT, KDDÖ, BYTT, BOBKT testleri yapıldı, homosistein ve total antioksidan kapasite ölçümü için kan alındı. Hastalar eğitim durumlarına göre eğitimli ve eğitimsiz olarak ikiye ayrıldı. Eğitimli grupta ilkokul ve ortaokul mezunları yer alırken, eğitimsiz grup beş yıldan daha kısa süre ilkokula gidenler ve hiç eğitim almayanlardan oluşuyordu. Serebrovasküler hastalığı, kardiyovasküler hastalığı, diyabet, üremi ve diğer metabolik-endokrin bozuklukları, B 12 ve folat eksikliği, demansı, major depresif sendromu ve 21

26 diğer psikiyatrik hastalıkları, serebral travması, interstisyel akciğer hastalığı olanlar, antioksidan ajan alanlar, kognitif fonksiyonları etkileyebilecek herhangi bir ilaç (lityum karbonat, propranol, eritromisin, antihistaminik, simetidin, psikotrop veya sedatif ajanlar) ve alkol kullanımı olanlar çalışmaya alınmadı. Kontrol grubu hayatları boyunca hiç sigara içmemiş kişilerden kuruldu. Hastalardan yaklaşık 10 saat açlıktan sonra ön koldan venöz kan örnekleri alındı. Alınan kanlar santrifüj edildikten sonra -80 C de saklandı. Homosistein ve total antioksidan kapasite düzeylerinin belirlenmesi hastanemiz Merkez Laboratuarında yapıldı. Serumda homosistein, Axis Homocysteine EIA kiti kullanılarak ELİSA yöntemi ile ölçüldü (Axis- Shield Diagnostics Ltd, United Kingdom). Total antioksidan kapasite ise Antioxidant Assay kiti (Cayman Chemical Company, Ann Arbor, MI, USA) kullanılarak ölçüldü. Bu protokolde suda ve yağda çözünen antioksidanlar ayrılmamış; vitaminler, proteinler, lipidler, glutatyon, urik asit gibi maddelerden oluşan total antioksidan kapasiyete bakılmıştır. Bu kit antioksidan özelliğini 2,2 -Azino-di-[3-ethylbenzthiazoline sulphonate] ın oxidasyonunu inhibe ederek gösterir. Açığa çıkan redukte ABST miktarı 750 veya 405 nm de absorbsiyon okunarak monitorize edilebilir. ÇALIŞMADA KULLANILAN TESTLER Hamilton Depresyon Ölçeği ( HDÖ) Kognitif testlere başlamadan önce tüm hastalara ve kontrol grubuna Hamilton depresyon ölçeği uygulandı (Ek 4). Yedinin üzerinde puan alan hastalar çalışmaya alınmadı. Ardından hastalara standardize mini mental test, saat çizme testi, benton yüz tanıma testi, kısa blessed oryantasyon bellek konsantrasyon testi uygulandı. Kognitif bozukluğun şiddetini derecelendirmek için klinik demans derecelendirme ölçeği kullanıldı. Standardize Mini-Mental Test (SMMT) Bu test eğitimlilere ve eğitimsizlere ayrı olarak uygulandı (Ek 5, Ek 6). En yükek puanın 30 olduğu SMMT uygulamasında hastaların oryantasyonu, kayıt hafızası, dikkati ve hesap yapma yeteneği, hatırlaması, lisanı, görsel-mekansal işlevleri değerlendirildi. 22

27 Blessed Oryantasyon Bellek Konsantrasyon Testi (BOBKT) Altı maddeden oluşan bu testte hastalara hangi yılda, hangi ayda olduğumuz, saatin kaç olduğu soruldu. Beş kelimeden oluşan bir adres söylendi ve testin sonunda tekrar etmesi istendi. Ayları geriye doğru sayması istendi ve yirmiden geriye doğru birer birer saydırıldı. Toplam 28 puana ulaşmak için her maddedeki hata sayıları belirlenmiş ağırlıklı katsayılar ile çarpıldı (Ek 7). Klinik Demans Derecelendirme Ölçeği (KDDÖ) Hastalar bellek, oryantasyon, yargılama-problem çözme, ev dışında işlevsellik, ev yaşamı-hobiler, kişisel bakım olmak üzere 6 eksende değerlendirildi ve her bir eksen 5 puan üzerinden (0,0,5,1,2,3) derecelendirildi (Ek 8). Saat Çizme Testi (SÇT) Hastadan boş bir alana bir saat resmi çizmesi, rakamları doğru konumda olacak şekilde yerleştirmesi, ardından saatin akrep ve yelkovanı on biri on geçeyi gösterecek şekilde çizmesi istendi (Ek 9). Bizim çalışmamızda test 4 puan üzerinden değerlendirildi. Testin kesme değeri 2 puan olarak kabul edildi Benton Yüz Tanıma Testi (BYTT) Değerlendime esnasında kullanılan test kitapçığında; numarası yazılmamış olan sayfalarda, birer adet yüz resmi bulunmaktadır. Resim, sayfanın tam ortasında yerleştirilmiştir. Numarası yazılmış olan sayfalarda ise altı adet yüz resmi bulunmaktadır. Bu sayfadaki resimler birden altıya kadar numaralandırılmıştır. Denekten istenen görev, numarası yazılmamış olan sayfadaki yüz resmini, diğer sayfadaki altı resim arasından tanımasıdır. Yüz resimleri 1/4, 2/4 ve 3/ 4 oranında ışıklandırma yoluyla karartırılarak belirsizleştirilmiştir (Ek 10). İstatistiksel Analiz Çalışmamızdaki verilerin istatiksel analizi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalında Statistica 7.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Numerik değerler ortalama±sd olarak ifade edildi. İki grup karşılaştırmalarında normal dağılım gösteren değişkenler için Student t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki- 23

28 kare testi kullanıldı. Korelasyon analizinde Pearson veya Sperman analizi uygulandı. p<0.05 değeri istatiksel anlamlılık sınır olarak kabul edildi. 24

Demans ve Alzheimer Nedir?

Demans ve Alzheimer Nedir? DEMANS Halk arasında 'bunama' dedigimiz durumdur. Kişinin yaşından beklenen beyin performansını gösterememesidir. Özellikle etkilenen bölgeler; hafıza, dikkat, dil ve problem çözme alanlarıdır. Durumun

Detaylı

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Mehmet Ersoy DEMANSA NEDEN OLAN HASTALIKLAR AMAÇ Demansın nedenleri ve gelişim sürecinin öğretmek Yaşlı bireyde demansa bağlı oluşabilecek problemleri öğretmek

Detaylı

Yeni Tanı Hipertansiyon Hastalarında Tiyol Disülfid Dengesi

Yeni Tanı Hipertansiyon Hastalarında Tiyol Disülfid Dengesi Yeni Tanı Hipertansiyon Hastalarında Tiyol Disülfid Dengesi İhsan Ateş 1, Nihal Özkayar 2,Bayram İnan 1, F. Meriç Yılmaz 3, Canan Topçuoğlu 3, Özcan Erel 4, Fatih Dede 2, Nisbet Yılmaz 1 1 Ankara Numune

Detaylı

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ ÖĞRENİM HEDEFLERİ KOAH tanımını söyleyebilmeli, KOAH risk faktörlerini sayabilmeli, KOAH patofizyolojisinin

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR ÖĞRENİM HEDEFLERİ SFT parametrelerini tanımlayabilmeli, SFT ölçümünün doğru yapılıp yapılmadığını açıklayabilmeli, SFT sonuçlarını yorumlayarak olası tanıyı

Detaylı

Alevlenmelerin en yaygın nedeni, trakeobronşiyal enfeksiyonlar ve hava kirliliğidir. Şiddetli alevlenmelerin üçte birinde neden saptanamamaktadır

Alevlenmelerin en yaygın nedeni, trakeobronşiyal enfeksiyonlar ve hava kirliliğidir. Şiddetli alevlenmelerin üçte birinde neden saptanamamaktadır Toraks Derneği, Göğüs Hastalıkları Uzmanları ve solunum hastalıkları alanında çalışan diğer uzmanlık dallarındaki hekimler tarafından 1992 de kurulan bir ulusal uzmanlık derneğidir. Toraks Derneği nin

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

Folik asit(vitamin-b9)

Folik asit(vitamin-b9) Folik asit(vitamin-b9) Emilimi metabolizması ve fonksiyonları Emilimi,metabolizması,fonksiyonları Homosistein metabolizması Eksikliğinde trombotik ve artriel hastalıklar Emilim için folik asit besinlerde

Detaylı

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Kahramanmaraş 1. Biyokimya Günleri Bildiri Konusu: Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Mehmet Aydın DAĞDEVİREN GİRİŞ Fetuin-A, esas olarak karaciğerde

Detaylı

Amino Asit Metabolizması Bozuklukları. Yrd. Doç. Dr. Bekir Engin Eser Zirve Üniversitesi EBN Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya ABD

Amino Asit Metabolizması Bozuklukları. Yrd. Doç. Dr. Bekir Engin Eser Zirve Üniversitesi EBN Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya ABD Amino Asit Metabolizması Bozuklukları Yrd. Doç. Dr. Bekir Engin Eser Zirve Üniversitesi EBN Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya ABD Amino Asit Metabolizması Bozuklukları Genelde hepsi kalıtsal ve otozomal resesifir

Detaylı

Kansız kişilerde görülebilecek belirtileri

Kansız kişilerde görülebilecek belirtileri Kansızlık (anemi) kandaki hemoglobin miktarının yaş ve cinsiyete göre kabul edilen değerlerin altında olmasıdır. Bu değerler erişkin erkeklerde 13.5 g/dl, kadınlarda 12 g/dl nin altı kabul edilir. Kansızlığın

Detaylı

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması Tuncay Güçlü S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü 16-18 Ekim 2014, Malatya GİRİŞ Kronik

Detaylı

ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA

ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA Çevresel Sinir Sistemi (ÇSS), Merkezi Sinir Sistemine (MSS) bilgi ileten ve bilgi alan sinir sistemi bölümüdür. Merkezi Sinir Sistemi nden çıkarak tüm vücuda dağılan sinirleri

Detaylı

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS Aerobik Antrenmanlar Sonucu Kasta Oluşan Adaptasyonlar Miyoglobin Miktarında oluşan Değişiklikler Hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar dayanıklılık antrenmanları

Detaylı

Zeka Gerilikleri Zeka Geriliği nedir? Sıklık Nedenleri

Zeka Gerilikleri Zeka Geriliği nedir? Sıklık Nedenleri Zeka Geriliği nedir? Zeka geriliğinin kişinin yaşına ve konumuna uygun işlevselliği gösterememesiyle belirlidir. Bunun yanı sıra motor gelişimi, dili kullanma yeteneği bozuk, anlama ve kavrama yaşıtlarından

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

T.C. ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMLARI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL ZORUNLU DERSLER

T.C. ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMLARI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL ZORUNLU DERSLER T.C. ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMLARI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL ZORUNLU DERSLER PSH 501 - Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Temelleri

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması Dr. Ahmet U. Demir Solunum fizyolojisi Bronş Ağacı Bronş sistemi İleti havayolları: trakea (1) bronşlar (2-7) non respiratuar bronşioller (8-19) Gaz değişimi: respiratuar

Detaylı

ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM

ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM 9.11.2015 ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM Konular Doğum öncesi gelişim aşamaları Zigot Doğum öncesi çevresel etkiler Teratojenler Doğum Öncesi G elişim Anneyle ilgili diğer faktörler Öğr. Gör. C an ÜNVERDİ Zigot

Detaylı

her hakki saklidir onderyaman.com

her hakki saklidir onderyaman.com Andropoz: Yaşlanan Erkek: Tarihsel yaklaşım Yaşlanma ile beraber gonadal (testis) fonksiyonlarda azalma ve bu durumun kişi üzerine etkileri antik çağlardan beri bilinmekte ve araştırılmaktadır. Örneğin

Detaylı

TİP 2 DİYABETLİ BİREYLERDE UYKU KALİTESİ, GÜNDÜZ UYKULULUK HALİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

TİP 2 DİYABETLİ BİREYLERDE UYKU KALİTESİ, GÜNDÜZ UYKULULUK HALİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER TİP 2 DİYABETLİ BİREYLERDE UYKU KALİTESİ, GÜNDÜZ UYKULULUK HALİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Doç.Dr. Belgüzar Kara*, Özge KILIÇ** *GATA Hemşirelik Yüksekokulu, **GATA Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Detaylı

I. YARIYIL TEMEL BİYOKİMYA I (B 601 TEORİK 3, 3 KREDİ)

I. YARIYIL TEMEL BİYOKİMYA I (B 601 TEORİK 3, 3 KREDİ) T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI 2014-2015 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL TEMEL BİYOKİMYA I (B 601 TEORİK 3, 3

Detaylı

ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI. Doç. Dr. Suphi VEHİD

ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI. Doç. Dr. Suphi VEHİD ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI Alzheimer hastalığı (AH) ilk kez, yaklaşık 100 yıl önce tanımlanmıştır. İlerleyici zihinsel işlev bozukluğu ve davranış değişikliği yakınmaları ile hastaneye yatırılıp beş yıl

Detaylı

KOAH Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?

KOAH Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir? KOAH NE DEMEKTİR? KOAH Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir? Hastalar için özet bilgiler KOAH nedir? KOAH, hastalığın belli başlı özelliklerinin tanımını içinde barındıran Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı teriminin

Detaylı

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü Tip 1 diyabete giriş Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü ENTERNASYONAL EKSPER KOMİTE TARAFINDAN HAZIRLANAN DİABETİN YENİ SINIFLAMASI 1 - Tip 1 Diabetes

Detaylı

Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu. Yaşlı Bakım-Ebelik. YB 205 Beslenme İkeleri

Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu. Yaşlı Bakım-Ebelik. YB 205 Beslenme İkeleri Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Yaşlı Bakım-Ebelik YB 205 Beslenme İkeleri Uzm. Dyt. Emine Ömerağa emine.omeraga@neu.edu.tr YAŞLANMA Amerika da yaşlı bireyler eskiye göre

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM DR.SITKI SARPER SAĞLAM - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 1 Netter in Yeri: DR.SITKI SARPER SAĞLAM - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 145 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma işitme organında da görülür ve bu arada işitme duyusu da gün geçtikçe zayıflar. Yaşlılığa bağlı olarak gelişen

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet

Detaylı

Yazar Ad 41 Prof. Dr. Haluk ÖZEN Cinsel hayat çocuk yaştan itibaren hayatımızın önemli bir kesimini oluşturur. Yaşlılık döneminde cinsellik ayrı bir özellik taşır. Yaşlı erkek kimdir, hangi yaş yaşlanma

Detaylı

2014

2014 2014 DİKKAT EKSİKLİĞİ BOZUKLUĞU (DEB) ve MentalUP İçerik DEB e Klinik İlgi DEB Nedir? DEB in Belirtileri DEB in Zihinsel Sürece Etkileri DEB in Psikososyal Tedavisi MentalUP tan Faydalanma MentalUP İçeriği

Detaylı

14 Aralık 2012, Antalya

14 Aralık 2012, Antalya Hamilelerde Uyku Bozukluğunun Sorgulanması ve Öyküden Tespit Edilen Huzursuz Bacak Sendromunda Sıklık, Klinik Özellikler ve İlişkili Olabilecek Durumların Araştırılması A Neyal, G Benbir, R Aslan, F Bölükbaşı,

Detaylı

Solunum Sistemi Fizyolojisi

Solunum Sistemi Fizyolojisi Solunum Sistemi Fizyolojisi 1 2 3 4 5 6 7 Solunum Sistemini Oluşturan Yapılar Solunum sistemi burun, agız, farinks (yutak), larinks (gırtlak), trakea (soluk borusu), bronslar, bronsioller, ve alveollerden

Detaylı

İnsomni. Dr. Selda KORKMAZ

İnsomni. Dr. Selda KORKMAZ İnsomni Dr. Selda KORKMAZ Uykuya başlama zorluğu Uykuyu sürdürme zorluğu Çok erken uyanma Kronik şekilde dinlendirici olmayan uyku yakınması Kötü kalitede uyku yakınması Genel populasyonda en sık görülen

Detaylı

Hücrelerde gerçekleşen yapım, yıkım ve dönüşüm olaylarının bütününe metabolizma denir.

Hücrelerde gerçekleşen yapım, yıkım ve dönüşüm olaylarının bütününe metabolizma denir. METABOLİZMA ve ENZİMLER METABOLİZMA Hücrelerde gerçekleşen yapım, yıkım ve dönüşüm olaylarının bütününe metabolizma denir. A. ÖZÜMLEME (ANABOLİZMA) Metabolizmanın yapım reaksiyonlarıdır. Bu tür olaylara

Detaylı

PSİKOZ İÇİN RİSK GRUBUNDA OLAN HASTALARDA OBSESİF KOMPULSİF VE DEPRESİF BELİRTİLERİN KLİNİK DEĞİŞKENLER VE BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİ

PSİKOZ İÇİN RİSK GRUBUNDA OLAN HASTALARDA OBSESİF KOMPULSİF VE DEPRESİF BELİRTİLERİN KLİNİK DEĞİŞKENLER VE BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİ PSİKOZ İÇİN RİSK GRUBUNDA OLAN HASTALARDA OBSESİF KOMPULSİF VE DEPRESİF BELİRTİLERİN KLİNİK DEĞİŞKENLER VE BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİ Ahmet Zihni SOYATA Selin AKIŞIK Damla İNHANLI Alp ÜÇOK İ.T.F. Psikiyatri

Detaylı

Kilo verme niyetiyle diyet tedavisinin uygulanamayacağı durumlar nelerdir? -Hamilelik. -Emziklik. -Zeka geriliği. -Ağır psikolojik bozukluklar

Kilo verme niyetiyle diyet tedavisinin uygulanamayacağı durumlar nelerdir? -Hamilelik. -Emziklik. -Zeka geriliği. -Ağır psikolojik bozukluklar Diyet denilince aklımıza aç kalmak gelir. Bu nedenle biz buna ''sağlıklı beslenme programı'' diyoruz. Aç kalmadan ve bütün besin öğelerinden dengeli biçimde alarak zayıflamayı ve bu kiloda kalmayı amaçlıyoruz.

Detaylı

YETİŞKİNLERDE MADDE BAĞIMLILIĞI DOÇ. DR. ARTUNER DEVECİ

YETİŞKİNLERDE MADDE BAĞIMLILIĞI DOÇ. DR. ARTUNER DEVECİ YETİŞKİNLERDE MADDE BAĞIMLILIĞI DOÇ. DR. ARTUNER DEVECİ CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ A.D. Madde deyince ne anlıyoruz? Alkol Amfetamin gibi uyarıcılar Kafein Esrar ve sentetik kannabinoidler

Detaylı

Böbrek Hastalıklarında Yaşanan Ruhsal Sıkıntılar; Yaşamı Nasıl Güzelleştirebiliriz? Prof.Dr.Oğuz Karamustafalıoğlu Üsküdar Üniversitesi

Böbrek Hastalıklarında Yaşanan Ruhsal Sıkıntılar; Yaşamı Nasıl Güzelleştirebiliriz? Prof.Dr.Oğuz Karamustafalıoğlu Üsküdar Üniversitesi Böbrek Hastalıklarında Yaşanan Ruhsal Sıkıntılar; Yaşamı Nasıl Güzelleştirebiliriz? Prof.Dr.Oğuz Karamustafalıoğlu Üsküdar Üniversitesi Hangi Böbrek Hastalarına Ruhsal Destek Verilebilir? Çocukluktan yaşlılığa

Detaylı

Arı sütünün besinsel içeriği aşağıdaki tabloda yer almaktadır

Arı sütünün besinsel içeriği aşağıdaki tabloda yer almaktadır Arı Sütü Arı sütü koyu kıvamda jelatinöz vasıfta olup beyaz-sarı renktedir. Arı sütü için uluslararası üretim standartları bulunmayıp Brezilya, Bulgaristan, Japonya ve İsviçre de uygulanan ulusal standartlar

Detaylı

Unutkanlıktan Bunamaya

Unutkanlıktan Bunamaya Unutkanlıktan Bunamaya Doç.Dr.Lütfü Hanoğlu İstanbul Medipol Üniversitesi 8 Mayıs 2014 Beyin yılı Nörolojik hastalıklar Bilinçlendirme Sempozyumu Bunama Nedir? Akli melekelerde giderek ilerleyen zayıflama/kayıplarla

Detaylı

SAĞLIKLI YAŞAM VE EGZERSĐZ. Prof. Dr. Erdal ZORBA

SAĞLIKLI YAŞAM VE EGZERSĐZ. Prof. Dr. Erdal ZORBA SAĞLIKLI YAŞAM VE EGZERSĐZ Prof. Dr. Erdal ZORBA GEÇMĐŞTEN GÜNÜMÜZE SAĞLIK Geçmişte sağlığın tanımı; hastalıklardan uzak olma diye ifade edilirdi. 1900 lerin başında ölümlerin büyük bir kısmı bakteri ve

Detaylı

18.Esri Kullanıcıları Toplantısı 7-8 Ekim 2013 ODTÜ-ANKARA

18.Esri Kullanıcıları Toplantısı 7-8 Ekim 2013 ODTÜ-ANKARA ALZHEIMER ÇOCUKLARı (2012-2075 YıLLARı ARASı ALZHEIMER HASTA SAYıSı DEĞIŞIMI VE DAĞıLıŞı) Feride CESUR Yenimahalle Halide Edip Anadolu Sağlık Meslek Lisesi Coğrafya Öğretmeni İÇERİK Çalışmanın Amacı Alzhemer

Detaylı

YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024

YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024 YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024 YAŞLANMA Hücre yapısını ve organelleri oluşturan moleküler yapılarından başlayıp hücre organelleri,hücre,doku,organ ve organ sistemlerine

Detaylı

HUMAN ALBÜMİN Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Finansal Analiz Daire Başkanlığı Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı

HUMAN ALBÜMİN  Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Finansal Analiz Daire Başkanlığı Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı HUMAN ALBÜMİN 2013 yılında Stok Takip ve Analiz Daire Başkanlığınca ilaç tasarrufuna teşvik etmek ve maliyetini azaltmak amacıyla Human Albümin çalışması yapılmıştır. ALBUMİN NEDİR? Albumin karaciğerde

Detaylı

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA DEĞERLENDİRME

Detaylı

DERS BİLGİLERİ. Ders Kodu Dönem T+U Saat Kredi AKTS. V. Ders Kurulu TIP 105 1 121 + 73 9 10. Kurul Dersleri Teorik Pratik Toplam.

DERS BİLGİLERİ. Ders Kodu Dönem T+U Saat Kredi AKTS. V. Ders Kurulu TIP 105 1 121 + 73 9 10. Kurul Dersleri Teorik Pratik Toplam. DERS BİLGİLERİ Ders Kodu Dönem T+U Saat Kredi AKTS V. Ders Kurulu TIP 105 1 121 + 73 9 10 Kurul Dersleri Teorik Pratik Toplam Anatomi 25 29 54 Tıbbi Biyokimya 31 2 33 Tıbbi Biyoloji 13-13 Histoloji- Embriyoloji

Detaylı

ALZHEİMER HASTALIĞINA BAKIŞ. Uzm. Dr. Gülşah BÖLÜK NÖROLOJİ BİLECİK DH 2015

ALZHEİMER HASTALIĞINA BAKIŞ. Uzm. Dr. Gülşah BÖLÜK NÖROLOJİ BİLECİK DH 2015 ALZHEİMER HASTALIĞINA BAKIŞ Uzm. Dr. Gülşah BÖLÜK NÖROLOJİ BİLECİK DH 2015 Bunama yaşlılığın doğal bir sonucu değildir. Yaşla gelen unutkanlık, Alzheimer Hastalığının habercisi olabilir! Her yaşta insanın

Detaylı

ASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 31.01.2012 HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI

ASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 31.01.2012 HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI ASTIM Dr. Bengü MUTLU Bir çok uyarıya karşı artan havayolu cevabı ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır İnflamatuar süreçte mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, makrofajlar, nötrofiller,

Detaylı

Astım hastalığı, kronik yani süreklilik gösteren ve ataklar halinde seyir gösteren bir hava yolu

Astım hastalığı, kronik yani süreklilik gösteren ve ataklar halinde seyir gösteren bir hava yolu Bölüm 21 Astımla Karışan Hastalıklar Dr. Alpaslan TANOĞLU ve Dr. Mustafa DİNÇ Astım hastalığı, kronik yani süreklilik gösteren ve ataklar halinde seyir gösteren bir hava yolu hastalığıdır. Hastalığın en

Detaylı

(İnt. Dr. Doğukan Danışman)

(İnt. Dr. Doğukan Danışman) (İnt. Dr. Doğukan Danışman) *Amaç: Sigara ve pankreas kanseri arasında doz-yanıt ilişkisini değerlendirmek ve geçici değişkenlerin etkilerini incelemektir. *Yöntem: * 6507 pankreas olgusu ve 12 890 kontrol

Detaylı

Bakteriler, virüsler, parazitler, mantarlar gibi pek çok patojen hastalığın oluşmasına neden olur.

Bakteriler, virüsler, parazitler, mantarlar gibi pek çok patojen hastalığın oluşmasına neden olur. Dr.Armağan HAZAR ZATÜRRE (PNÖMONİ) Zatürre yada tıbbi tanımla pnömoni nedir? Halk arasında zatürre olarak bilinmekte olan hastalık akciğer dokusunun iltihaplanmasıdır. Tedavi edilmediği takdirde ölümcül

Detaylı

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ AÇIK VE UZAKTAN EĞİTİM FAKÜLTESİ MESLEK HASTALIKLARI-3 PROF.DR.SARPER ERDOĞAN

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ AÇIK VE UZAKTAN EĞİTİM FAKÜLTESİ MESLEK HASTALIKLARI-3 PROF.DR.SARPER ERDOĞAN İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ AÇIK VE UZAKTAN EĞİTİM FAKÜLTESİ MESLEK HASTALIKLARI-3 PROF.DR.SARPER ERDOĞAN Meslek Hastalıkları-3 Meslek Hastalıkları Listesi Meslek Hastalıklarının Tıbbi ve Yasal Tanı Koyma Süreci

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKDA PSİKİYATRİ NURAY ATASOY ZKÜ TIP FAKÜLTESİ AD

BİRİNCİ BASAMAKDA PSİKİYATRİ NURAY ATASOY ZKÜ TIP FAKÜLTESİ AD BİRİNCİ BASAMAKDA PSİKİYATRİ NURAY ATASOY ZKÜ TIP FAKÜLTESİ AD Çalışmalarda birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalardaki psikiyatrik hastalık sıklığı, gerek değerlendirme ölçekleri kullanılarak

Detaylı

RATLARDA ANNE YOKSUNLUĞU SENDROMUNA ZENGĠNLEġTĠRĠLMĠġ ÇEVRENĠN ETKĠSĠ. Serap ATA, Hülya İNCE, Ömer Faruk AYDIN, Haydar Ali TAŞDEMİR, Hamit ÖZYÜREK

RATLARDA ANNE YOKSUNLUĞU SENDROMUNA ZENGĠNLEġTĠRĠLMĠġ ÇEVRENĠN ETKĠSĠ. Serap ATA, Hülya İNCE, Ömer Faruk AYDIN, Haydar Ali TAŞDEMİR, Hamit ÖZYÜREK RATLARDA ANNE YOKSUNLUĞU SENDROMUNA ZENGĠNLEġTĠRĠLMĠġ ÇEVRENĠN ETKĠSĠ Serap ATA, Hülya İNCE, Ömer Faruk AYDIN, Haydar Ali TAŞDEMİR, Hamit ÖZYÜREK Hayatın erken döneminde ebeveyn kaybı veya ihmali gibi

Detaylı

Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD

Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD Yaşlılarda Psikofarm akoloji Uygulam a Prensipleri Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD ABD > 65 yaş, nüfusun %13 ancak reçete edilen tüm ilaçların % 35 > 70 yaş, hastaneye yatış 1/6 ilaç yan etkisi

Detaylı

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU. Dahili Servisler

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU. Dahili Servisler DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Dahili Servisler Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHP) Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), her 10 çocuktan birinde görülmesi, ruhsal, sosyal

Detaylı

BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI

BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI Kronik böbrek hastalığı-tanım Glomerül filtrasyon hızında (GFH=GFR) azalma olsun veya olmasın, böbrekte

Detaylı

TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ

TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ CEMRE URAL 1, ZAHİDE ÇAVDAR 1, ASLI ÇELİK 2, ŞEVKİ ARSLAN 3, GÜLSÜM TERZİOĞLU 3, SEDA ÖZBAL 5, BEKİR

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI NA GİRİŞ KOŞULLARI : Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokullarının veya Yüksekokul ve Fakültelerin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Detaylı

Yağ Asitlerinin Metabolizması- I Yağ Asitlerinin Yıkılması (Oksidasyonu)

Yağ Asitlerinin Metabolizması- I Yağ Asitlerinin Yıkılması (Oksidasyonu) Yağ Asitlerinin Metabolizması- I Yağ Asitlerinin Yıkılması (Oksidasyonu) Yrd. Doç. Dr. Bekir Engin Eser Zirve Üniversitesi EBN Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya A.B.D. Yağ Asitleri Uzun karbon zincirine sahip

Detaylı

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler EGZERSİZ VE KAN Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler Akciğerden dokulara O2 taşınımı, Dokudan akciğere CO2 taşınımı, Sindirim organlarından hücrelere besin maddeleri taşınımı, Hücreden atık maddelerin

Detaylı

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı Doç.Dr.Vesile Altınyazar Tüm dünyada ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindekipayı ortalama %24,9 Ülkemizde bu oran 2000 yılı için %33,5 Akılcı İlaç Kullanımı;

Detaylı

PAPİLLER TİROİD KARSİNOMLU OLGULARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALİZİ. Klinik ve patolojik özellikler

PAPİLLER TİROİD KARSİNOMLU OLGULARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALİZİ. Klinik ve patolojik özellikler PAPİLLER TİROİD KARSİNOMLU OLGULARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALİZİ Klinik ve patolojik özellikler Neslihan KURTULMUŞ,, Mete DÜREN, D Serdar GİRAY, G Ümit İNCE, Önder PEKER, Özlem AYDIN, M.Cengiz

Detaylı

Malnutrisyon ve İnflamasyonun. Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi

Malnutrisyon ve İnflamasyonun. Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Hastalarında Malnutrisyon ve İnflamasyonun Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi Ebru Karcı, Erkan Dervişoğlu lu, Necmi Eren, Betül Kalender Kocaeli Üniversitesi,

Detaylı

CANLILIK NEDİR? Fizyolojide Temel Kavramlar

CANLILIK NEDİR? Fizyolojide Temel Kavramlar Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı CANLILIK NEDİR? Fizyolojide Temel Kavramlar Doç. Dr. Turgut GÜLMEZ CALILIK (hayat) NEDİR? FİZYOLOJİ Yaşamın başlangıcı- gelişimi ve ilerlemesini

Detaylı

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Sarılığa yol

Detaylı

Palyatif Bakım Hastalarında Sık Gözlenen Ruhsal Hastalıklar ve Tedavi Yaklaşımları

Palyatif Bakım Hastalarında Sık Gözlenen Ruhsal Hastalıklar ve Tedavi Yaklaşımları Palyatif Bakım Hastalarında Sık Gözlenen Ruhsal Hastalıklar ve Tedavi Yaklaşımları Doç. Dr. Özen Önen Sertöz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Ankara,

Detaylı

Nebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi

Nebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi Nebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi TÜRKİYEDE BÖBREK NAKLİ 1975 yılında canlı 1978 yılında kadavra E.Ü.T.F Hastanesi Organ Nakli Uygulama ve Araştırma Merkezi 1988

Detaylı

NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE DİĞER BAĞIMLILIKLARLA İLİŞKİSİ

NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE DİĞER BAĞIMLILIKLARLA İLİŞKİSİ NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE DİĞER BAĞIMLILIKLARLA İLİŞKİSİ Doç. Dr. Okan Çalıyurt Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Edirne Temel Kavramlar Madde kötüye kullanımı Madde bağımlılığı Yoksunluk Tolerans

Detaylı

TRAVMA. Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

TRAVMA. Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı TRAVMA Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı HEDEFLER Travmanın tarihçesi Travmanın tanımı Travma çeşitleri (Künt, Penetran, Blast,

Detaylı

MERVE SAYIŞ 04150019305 TUĞBA ÇINAR 04140033048 SEVİM KORKUT 04140033017 MERVE ALTUN 04140019065

MERVE SAYIŞ 04150019305 TUĞBA ÇINAR 04140033048 SEVİM KORKUT 04140033017 MERVE ALTUN 04140019065 MERVE SAYIŞ 04150019305 TUĞBA ÇINAR 04140033048 SEVİM KORKUT 04140033017 MERVE ALTUN 04140019065 TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ HAYAT PROGRAMI (2014 2017) TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ

Detaylı

MOTOR NÖRON HASTALARINDA TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE VE HOMOSİSTEİN DÜZEYLERİ İLE KOGNİTİF TESTLER ARASINDAKİ İLİŞKİNİN ARAŞTIRILMASI

MOTOR NÖRON HASTALARINDA TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE VE HOMOSİSTEİN DÜZEYLERİ İLE KOGNİTİF TESTLER ARASINDAKİ İLİŞKİNİN ARAŞTIRILMASI T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Nilda TURGUT MOTOR NÖRON HASTALARINDA TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE VE HOMOSİSTEİN DÜZEYLERİ İLE KOGNİTİF TESTLER ARASINDAKİ

Detaylı

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ Prostat her erkekte doğumdan itibaren bulunan, idrar torbasının hemen altında yer alan bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır ve idrar torbasındaki idrarı

Detaylı

Can boğazdan gelir.. Deveyi yardan uçuran bir tutam ottur..

Can boğazdan gelir.. Deveyi yardan uçuran bir tutam ottur.. Can boğazdan gelir.. Deveyi yardan uçuran bir tutam ottur.. 1 BESLENME BİLİMİ 2 Yaşamımız süresince yaklaşık 60 ton besin tüketiyoruz. Besinler sağlığımız ve canlılığımızın devamını sağlar. Sağlıklı bir

Detaylı

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BESLENME ÜNİTESİ BESLENME DEĞERLENDİRME KILAVUZU

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BESLENME ÜNİTESİ BESLENME DEĞERLENDİRME KILAVUZU ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BESLENME ÜNİTESİ BESLENME DEĞERLENDİRME KILAVUZU KLK-HAB-BES İlk yayın Tarihi : 15 Mart 2006 Revizyon No : 04 Revizyon Tarihi : 03 Ağustos 2012 İçindekiler A) Malnütrisyon

Detaylı

Çocuğunuzun ilk doğduğu günden itibaren gençlik çağlarına gelinceye kadar çeşitli kontroller ve sağlıklı çocuk izlemleri yapılması gerekiyor.

Çocuğunuzun ilk doğduğu günden itibaren gençlik çağlarına gelinceye kadar çeşitli kontroller ve sağlıklı çocuk izlemleri yapılması gerekiyor. Çocuğunuzun ilk doğduğu günden itibaren gençlik çağlarına gelinceye kadar çeşitli kontroller ve sağlıklı çocuk izlemleri yapılması gerekiyor. Sağlıklı çocuk izlemi: Çocuğun yaşına uygun ruhsal, fiziksel

Detaylı

Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması. Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr

Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması. Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr Beyin kan akımı Kalp debisinin %15 i 750-900 ml/dk Akımı regüle eden ve etkileyen üç temel faktör; Hipoksi Hiperkapni

Detaylı

Pankreas, midenin arkasında karın içine yerleşmiş bir organdır. Gıdaların sindirim ve kullanımında büyük rol alır. Vücut için önemli hormonlar

Pankreas, midenin arkasında karın içine yerleşmiş bir organdır. Gıdaların sindirim ve kullanımında büyük rol alır. Vücut için önemli hormonlar Pankreas, midenin arkasında karın içine yerleşmiş bir organdır. Gıdaların sindirim ve kullanımında büyük rol alır. Vücut için önemli hormonlar üretir. Bunların başında insülin gelmektedir. İnsülin, pankreastan

Detaylı

Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri

Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri Lityum psikiyatri 1950 1980lerde lityum bazı antikonvülzanlara benzer etki Ayrı ayrı ve yineleyen nöbetler şeklinde ortaya çıkan manik depresyon ve epilepsi Böylece

Detaylı

DIABETES MELLITUS NEDİR? NEDENLERİ VE SONUÇLARI. Mümkün olduğunca normal bir yaşam. Lilly Deutschland GmbH Werner-Reimers-Straße 2 4 61352 Bad Homburg

DIABETES MELLITUS NEDİR? NEDENLERİ VE SONUÇLARI. Mümkün olduğunca normal bir yaşam. Lilly Deutschland GmbH Werner-Reimers-Straße 2 4 61352 Bad Homburg DIABETES MELLITUS NEDİR? NEDENLERİ VE SONUÇLARI DEDBT01944 Lilly Deutschland GmbH Werner-Reimers-Straße 2 4 61352 Bad Homburg Mümkün olduğunca normal bir yaşam www.lilly-pharma.de www.lilly-diabetes.de

Detaylı

KOAH VE EGZERSİZ KOAH TA EGZERSİZ TAVSİYELERİ

KOAH VE EGZERSİZ KOAH TA EGZERSİZ TAVSİYELERİ KOAH VE EGZERSİZ KOAH kalıcı nefes darlığı ile kendini gösteren, geri dönüşü olmayan bir akciğer hastalığıdır. Sigara ve cevre kirliliği gibi faktörlerin etkisiyle hasta sayısı hızlı bir şekilde artmaktadır.

Detaylı

ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ

ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ 2009-2010,Dr.Naciye İşbil Büyükcoşkun Dersin amacı Eritrositlerin yapısal özellikleri Fonksiyonları Eritrosit yapımı ve gerekli maddeler Demir metabolizması Hemoliz Eritrosit

Detaylı

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması 20 24 Mayıs 2009 tarihleri arasında Antalya da düzenlenen 45. Ulusal Diyabet Kongresinde

Detaylı

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA TANI VE TEDAVİ

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA TANI VE TEDAVİ DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA TANI VE TEDAVİ Konuşma Bozuklukları Konuşma Bozuklukları Üç Büyük Kategoriye ayrılabilir: 1. Artikülasyon Hastalıkları 2. Akıcılık Hastalıkları 3. Dil Bozuklukları Konuşma

Detaylı

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik

Detaylı

OKUL ÇAĞINDA BESLENME

OKUL ÇAĞINDA BESLENME OKUL ÇAĞINDA BESLENME Doç. Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi Nisan 2008-İZMİR ADÖLESAN DÖNEM 1. Biyolojik değişim BÜYÜME

Detaylı

VÜCUT KOMPOSİZYONU 1

VÜCUT KOMPOSİZYONU 1 1 VÜCUT KOMPOSİZYONU VÜCUT KOMPOSİZYONU Vücuttaki tüm doku, hücre, molekül ve atom bileşenlerinin miktarını ifade eder Tıp, beslenme, egzersiz bilimleri, büyüme ve gelişme, yaşlanma, fiziksel iş kapasitesi,

Detaylı

Ayrıca sinirler arasındaki iletişimi sağlayan beyindeki bazı kimyasal maddelerin üretimi de azalır.

Ayrıca sinirler arasındaki iletişimi sağlayan beyindeki bazı kimyasal maddelerin üretimi de azalır. Alzheimer hastalığı nedir, neden olur? Alzheimer hastalığı, yaşlılıkla beraber ortaya çıkan ve başta unutkanlık olmak üzere çeşitli zihinsel ve davranışsal bozukluklara yol açan ilerleyici bir beyin hastalığıdır.

Detaylı

AÜTF İBN-İ SİNA HASTANESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ VE HASTALIKLARININ SİGARAYLA OLAN İLİŞKİSİ

AÜTF İBN-İ SİNA HASTANESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ VE HASTALIKLARININ SİGARAYLA OLAN İLİŞKİSİ AÜTF İBN-İ SİNA HASTANESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ VE HASTALIKLARININ SİGARAYLA OLAN İLİŞKİSİ BARAN E 1, KOCADAĞ S 1, AKDUR R 1, DEMİR N 2, NUMANOĞLU

Detaylı

TALASEMİDE OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ

TALASEMİDE OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ TALASEMİDE OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ DR. FZT. AYSEL YILDIZ İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI Talasemi; Kalıtsal bir hemoglobin hastalığıdır. Hemoglobin

Detaylı

KANSER HASTALIĞINDA PSİKOLOJİK DESTEĞİN ÖNEMİ & DEPRESYON. Uzm. İletişim Deniz DOĞAN Liyezon Psikiyatri Yük.Hem.

KANSER HASTALIĞINDA PSİKOLOJİK DESTEĞİN ÖNEMİ & DEPRESYON. Uzm. İletişim Deniz DOĞAN Liyezon Psikiyatri Yük.Hem. KANSER HASTALIĞINDA PSİKOLOJİK DESTEĞİN ÖNEMİ & DEPRESYON Uzm. İletişim Deniz DOĞAN Liyezon Psikiyatri Yük.Hem. Onkoloji Okulu İstanbul /2014 SAĞLIK NEDİR? Sağlık insan vücudunda; Fiziksel, Ruhsal, Sosyal

Detaylı

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri GARD Türkiye Projesi Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri KBYM Triaj Bilgilendirme Eğitim İleri teknoloji hastaneleri 2. Basamak hastane Evde bakım I. basamak Acil Servisler Özel bakım kuruluşları

Detaylı