S.Ü MERAM TIP FAKÜLTESİ PLASTİK ve REKONSTRÜKTİF CERRAHİ ANABİLİM DALI SEMİNER ÇALIŞMALARI

Transkript

1 S.Ü MERAM TIP FAKÜLTESİ PLASTİK ve REKONSTRÜKTİF CERRAHİ ANABİLİM DALI SEMİNER ÇALIŞMALARI KONYA 2005

2 S.Ü MERAM TIP FAKÜLTESİ PLASTİK ve REKONSTRÜKTİF CERRAHİ ANABİLİM DALI ÖĞRETİM ÜYELERİ Prof. Dr. Nedim SAVACI Yrd. Doç. Dr. Zekeriya TOSUN Yrd. Doç. Dr. Mustafa KESKIN ARAŞTIRMA GÖREVLILERI Dr. Zeynep KARAÇOR Dr. Tolga BEYDEŞ Dr. Mehtap KARAMEŞE Dr. Ahmet DUYMAZ Dr. Furkan Erol KARABEKMEZ Dr. Mustafa SÜTÇÜ Dr. Muhammed KAYAPINAR Dr. Osman AKDAĞ Dr. Nevra SEYHAN KLINIĞIMIZDE YETIŞTIRDIĞIMIZ UZMANLAR Dr Zekeriya TOSUN Dr. Mubin HOŞNUTER Dr. Sadık ŞENTÜRK Dr. Adem ÖZKAN 2

3 İÇİNDEKİLER 1.Meme büyütme Dr. Adem Özkan 4 2.Nazal Rekonstrüksiyon Dr. Tolga Beydeş El Yumuşak Doku Yaralanmalarina Yaklaşim Dr. Mehtap Karameşe Eksternal Ürogenital Sistem Anomalileri Dr. Ahmet Duymaz Vasküler Deri Lezyonlari Dr. Furkan Erol Karabekmez Perforatör Flepler Dr. Mustafa Sütçü Non Melanositik Deri Tümörleri Dr. Muhammed Kayapinar Greftler Dr. Osman Akdağ Sütür Materyalleri Dr. Nevra Seyhan Çenelerde Görülen Odontojenik Kistler Dt. Neslihan Akça

4 MEME BÜYÜTME Dr. Adem Özkan GİRİŞ Meme, kadınlığı simgeleyen en önemli organlardan birisidir. Her kadın, estetik olarak güzel görünümlü memelere sahip olmak ister. Kadın memesinin büyüklük, şekil ve simetrisi, kadının kendini hem mental, hem de fiziksel yönden iyi hissetmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Aşırı küçük veya büyük memesi olan kadınların çoğunda, kendine güven eksikliği veya diğer bazı psikolojik problemler vardır. Ancak memelerin tek ya da çift taraflı gelişme geriliği ya da gebeliği takiben kilo verme sonucu, memelerin hacmi normalden daha küçük olabilir. Bu gibi durumlarda memeyi, büyütmeye ve dolgunlaştırmaya yönelik yapılan girişimler ile daha dolgun, daha iri, estetik olarak daha güzel görünümlü meme oluşturmak mümkündür. Dolgunluğunu yitirmiş, gevşemiş ve ileri derecede sarkmış olan memelere, tek başına protez yerleştirme ameliyatı uygulandığında memede yeterli dikleştirme sağlanamayabilir. Bu durumda ek olarak uygun yerlerden deri fazlalıkları çıkarılarak meme başı olması gereken daha üst seviyeye çıkarılır. Bu uygulamada sadece meme protezi konmasına göre daha fazla iz kalacaktır. Meme büyütme ameliyatı için başvuran hastalar genellikle ulaşmak istedikleri meme büyüklüğünü tarif etmede güçlük çekerler. Sıklıkla, istedikleri sütyen numarasını söylerler (85, 90 gibi). Ancak çeşitli sütyen markaları, farklı büyüklükte olabilir. Ayrıca 85 ve ya 90 gibi ölçüler hastanın göğüs kafesini çapı ile ilgili olduğundan genellikle sütyen numarası değişmeyecek buna karşılık "cup size" denilen A, B, C, D harfleri ile ifade edilen boyutlar değişecektir. A harfi en küçük meme boyutunu ifade etmektedir. Bu nedenle ameliyat öncesinde hastanın beklentisinin çok iyi saptanması gerekir. Çünkü hiçbir zaman tek bir meme boyutu olmayacaktır ve cerrah hastanın kendi isteklerini göz önüne alarak yaş ve fiziğine en uygun meme büyüklüğünü düşünmelidir. Ameliyata karar verildikten sonra, hasta ile ayrıntılı bir görüşme yapılıp hastanın beklentileri belirlenir. Ameliyatın riskleri anlatılır. Aspirin alımı ameliyattan 10 gün önce kesilmelidir. Ayrıca yine sigara içiliyorsa, 10 gün önce kesilmelidir. 4

5 Kırk yaşın üzerindeki hastalarda özellikle ailede meme kanseri hikayesi varsa ameliyattan önce mamografik inceleme yapılmalıdır. Pitotik veya tubuler meme sadece implant ile düzeltilemeyecektir, mastopeksi kombinasyonu ile büyütme sağlanabileceğinden hastaya kalacak skar yönünden- bilgi verilmelidir. TARİHÇE 1895; Czerny sırttan aldığı lipomatöz kitleyi submammarian olarak transplante etmiştir. 1904; augmentasyon için parafin injeksiyonları yapılmış. Ancak hastalarda sert kitleler ve sinüs traktları oluşmuştur ve 1960; likit silikon injeksiyonları yapılmıştır. Bu uygulamada başlangıç sonuçları iyi iken daha sonraları hastaların çoğunda ağrılı nodüller ve inflamasyon gelişmiştir. 1958; ilki polivinil alkolden yapılmış Ivalon süngeri olan cerrahi implantlar yerleştirilmiş. 1962; Cronin ve Gerow silikon jel implant kullanalarak büyütme mammoplastisinde modern yaklaşımı başlatmışlardır. ANATOMİ Meme vertikal olarak 2. ve 6. kot arasında uzanır. Horizontal planda ise sternumun lateral kenarı ile anterior aksiler fold arasındadır. Aksiler kuyruk (Spence) aksillaya doğru yukarıya ve laterale uzanır. Meme esas olarak pektoral adale üzerinde yeralır. 5

6 Meme parankimi yağ, fibröz doku ve glanduler dokudan oluşmuştur. Her bir meme adet lob içerir ve her bir lob çok sayıda lobülden meydana gelir. Her bir lob nipple da sonlanan bir mamarial kanala drene olur. Her lobül ise toplayıcı kanala drene olan 10ila 100 arasınad acini içerir. Loblar birbirlerinden fibröz asıcı ligamanlarla ayrılmıştır (Astley Cooper ligamanları). Bu fibröz septalar ciltten fasyaya kadar uzanır. Kan dolaşımı Meme dokusu zengin bir kan dolaşımına sahiptir. Medialden internal mamarial arter, superiordan torakoakromial ve torakodorsal arter, lateral torasik arterin dalları ve multipl derin interkostal perforatörler ile beslenmektedir. Aynı zamanda hem superfisial hemde derin periareolar vasküler pleksusa sahiptir. Aufricht cerrahi bakış açısından tüm meme dokusunun iyi vaskülarize olduğunu ve her yönden yeterli kan akımına sahip olduğunu belirtmiştir. Bununla birlikte Maliniac 38 redüksiyon sırasında mümkün olduğunca perfüzyon kaynaklarının korunmasını tavsiye etmektedir çünkü dominant besleyici sistemde büyük varyasyonlar olduğunu vurgulamaktadır. Ayrıca Penn, Hester, Palmer ve Taylor tarafından da meme anatomisi ile ilgili çok iyi çalışmalar yapılmıştır. 6

7 Meme iki major venöz drenaj sistemine sahiptir. Süperfisyal ve derin. Derin venöz sistem arterleri takip eder. Süperfisyal venöz sistemi iki tipe ayrılmıştır. Transvers ve longitidunal. Transvers venler subkutanöz aralıkta medialde seyreder ve multipl perforatörlerle internal mamarial venlere boşalır. Longitidunal drenaj suprasternal alana uzanarak aşağı boyun süperfisyal venleriyle bağlantı kurar. Sadece süperfisyal sistemler arasında orta hat boyunca anastomotik bağlantılar vardır. Derin drenajın major bölümü internal mamarial venin perforan dalları boyuncadır. Ek venöz direnaj aksiler ven yönündeyken, kalan kısım posteriorda interkostal venlerin perforanlarıdır. Lenfatik akım venöz akımla paralel seyreder. Kutanöz, internal mamaryal, posterior interkostal ve aksiler. Lenf akımının çoğu aksiller bölge boyunca olmasına rağmen internal torasik kanallar da lenf akımının %3 ila %20 sini taşıyabilir. İnnervasyon Meme, lateralden 3. ve 6. intercostal sinirlerin lateral kutanöz branşlarının anterior dalları ile innerve edilirken, medialden 2. ve 6. interkostal sinirlerin anterior branşları ile innerve edilir. Meme üst pol derisi servikal pleksusun supraklavikular dalı ile innerve edilir. Craig ve Sykes NAC in primer olarak meme dokusunun derininde seyreden ve genellikle 3., 4. ve 5. anterior kutanöz ve lateral kutanöz sinirlerle innerve olduğunu bildirmiştir. Courtiss ve Goldwyn interkostal sinirin lateral kutanöz dalının nipple- areola innervasyonunda tek sinir olduğunu bildirmişlerdir. Sarhadi, nipple areolar innervasyonunun interkostallerin lateral kutanöz ve interkostallerin anteromedial kutanöz dalları ile olduğunu göstermiş. Nipple-areola kompleksini 7

8 innerve eden çok sayıda sinir bulunmuş ve bunların çoğu glandın süperfisial yüzeyinde seyretmekte ve NAC in altında birleşerek pleksus oluşturmaktadırlar. 4. interkostal sinirin lateral kutanöz dalı 12 kadavradan 11 inde NAC de idendifiye edilmiş fakat NAC i innerve eden tek sinir olmadığı bildirilmektedir. 4. interkostal sinirin lateral kutanöz dalı ikiye ayrılır. Süperfisial dalı memenin süperfisial yüzeyinde seyrederek NAC i innerve ederken, derin dalı meme glandının altında pectoral adalenin üstünden geçerek inferolateralde kıvrılır ve nipple areolaya doğru yüzeyelleşir. Bu nöral anatomi meme insizyonu yapılırken mutlaka akılda tutulmalıdır. Çoğu hasta nipple duyusun azaldığını veya kaybolduğunu belirtsede, preoperatif nipple duyusunun intakt olduğunun belirlenmesi önemlidir. Çoğu hasta cerrahi sonrasında nipple sensasyonunda potansiyel azalma olduğunu belirtirken garip olarak bazı hastalar redüksiyon sonrası sensasyonda artma olduğunu söylemektedir. Bunu anatomik verilerle açıklamak zordur fakat yeni meme konturunun verdiği kendine güvene bağlı psikolojk iyilik ile ilgili olduğu düşünülmektedir MEME PROTEZLERİ Meme büyültmek için kullanılan materyal, silikon protezlerdir. Silikon vücut için zararlı bir madde değildir. Silikon inert bir maddedir, yani vücut içine yerleştirildikten sonra organizma ile kimyasal reaksiyona girmez, moleküler yapısı değişmez. Protezler içinde bulundurdukları maddeye göre 2 gruba ayrılırlar: 8

9 1- SERUM FİZYOLOJİK içeren protezler: Dışı silikondan üretilmiş bir kapsülün içinde serum fizyolojik içerirler. ABD de FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanıp, uygulanışına yasal olarak izin verilen tip protezlerdir. Bu tür protezlerin 2 çeşidi vardır: I- Hazır modeller: İçi serum fizyolojik ile doldurulmuş olarak üretilmişlerdir. II- Şişirilebilen (Inflatable) modeller: İçi boş bir protez olarak üretilmişlerdir. Duvarında bulunan bir kapak (valf) aracılığı ile ameliyat sırasında yerleştirildikten sonra serum fizyolojik ile şişirilir. Avantajları: Serum fizyolojik içeren protezler herhangi bir sebepten dolayı delinir, patlar ya da sızıntı yaparsa dışarıya sızan serum, vücut tarafından emilebilir, vücut için zararlı bir etki oluşturmaz. Dezavantajları: Meme, dışarıdan elle muayene edildiğinde, serum fizyolojik içeren protezler eğer kas üzerine yerleştirilmiş ise silikon içeren protezlere göre daha fazla hissedilir. Kas-üzerine yerleştirilmesi durumunda serum fizyolojik içeren protezin deri üzerinde katlantı oluşturma ihtimali, silikon içeren protezlere göre daha yüksektir. Serum fizyolojiğin uzun yıllar içinde silikon kapsülü aşındırarak yıpranmasına yol açabileceği, buna bağlı olarak sızıntı yapabileceği düşünülmekle birlikte henüz böyle bir durum kanıtlanmamıştır. Protezler, üretimleri sırasında birçok dayanıklılık testinden geçirilmesine rağmen, inflatable (sonradan şişirilen) modellerin, valflerinden sızıntı yapma olasılığı nadir de olsa vardır. 2- SİLİKON içeren protezler: Bu tür protezlerin içerdikleri silikonun kıvamına göre 2 çeşidi vardır: a- JEL SİLİKON içerenler: Jel silikon, yumuşak kıvamlıdır ve akıcı özelliktedir. ABD de FDA tarafından kullanımına onay verilmemiştir. 9

10 Avantajları: Deri üzerinde katlantı oluşturma ihtimali, serum fizyolojik içeren protezlere göre daha düşüktür. Jel silikonun yumuşaklığı memenin yumuşaklığına yakın olduğu için, meme dışarıdan elle muayene edildiğinde, jel silikon içeren protezin varlığı, diğer tip protezlere göre daha az hissedilir ya da hiç hissedilmez. Serum fizyolojiğin uzun yıllar içinde silikon kapsülü aşındırarak yıpranmasına yol açabileceği, buna bağlı olarak da sızıntı yapabileceği düşünülmesine rağmen, jel silikonun bu şekilde aşındırıcı bir etkisinin olduğu düşünülmemektedir. Dezavantajları: Jel silikon içeren protezler herhangi bir sebepten dolayı delinir, patlar ya da sızıntı yaparsa dışarıya sızan silikon, vücut içinde bulunduğu bölgeden çevreye doğru dağılır. Steril veya cerahatli iltahabi reaksiyona yol açar. Cerrahi bir girişim ile dokuların temizlenmesi gerekir. b- KOHEZİV SİLİKON içerenler: Jel silikondan daha koyu kıvamlı ve katıdır, bu nedenle akıcı özellikleri yoktur. ABD de FDA tarafından incelenme aşamasındadır, henüz kullanımına onay verilmemiştir. Avantajları: Akıcı özellikte olmadıkları için, herhangi bir sebepten dolayı delinirse, sızarak bulunduğu bölgeye yayılması söz konusu değildir. Deri üzerinde katlantı oluşturma ihtimali, serum fizyolojik içeren protezlere göre daha düşüktür. Dezavantajları: Jel silikona göre kıvamının daha koyu olması ve biraz daha sert olmasından dolayı, meme dışarıdan elle muayene edildiğinde, protezin varlığı hissedilebilir. 10

11 Protezler, ŞEKİLLERİNE göre 2 gruba ayrılırlar: 1-Yuvarlak protezler: Yarım küre şeklindedirler. Yerleştirildikten sonra memenin üst yarısında da dolgun bir görünüm oluştururlar. Meme başı çevresi ve meme altı kıvrım çizgisinden yapılan girişimler için uygun bir seçenektir. Inflatable (yerleştirdikten sonra serum fizyolojik ile şişirilebilen) modelleri koltuk altından yapılan girişimler ile de yerleştirilebilir. 2-Anatomik protezler: Damla şeklindedirler. Şekilleri, memenin doğal şekline daha uyumludur. Yerleştirildikten sonra memenin alt yarısında dolgun bir görünüm oluştururlar. Bu tür protezleri yerleştirmek için seçilen en uygun yol inframammarian yolla yapılan girişimlerdir 2003 yılında içi yüksek kohesiv silikon jel dolu protezlerin dışı önce 20 kat silikon / titanyum karışımı, en dış bölümü ise 30 kat saf titanyum ile kaplı yani toplam 50 tabaka ile kaplı titanyum protez üretilmiştir. İNSİZYONLAR Büyütme mamoplastisinde üç insizyon sık kullanılır: İnframammarian Aksiller Periareolar Her yaklaşımın avantajı yanında dezavantajı da vardır. İnframammarian İnsizyon: İnframammarian folda lokalizedir, medial kenarı nipple areolar kompleksin medial kenar izdüşümünü geçmemelidir. Hem göğüs kası üzerine, hem de göğüs kası altına, her çeşit protezi yerleştirmek için uygun bir giriş yeridir. Yara, meme altı kıvrım çizgisinde silik bir iz bırakarak iyileşir. 11

12 Avantajları: Hem göğüs kası üzerine, hem göğüs kası altına ulaşım kolaydır, protez her iki bölgeye de rahatlıkla yerleştirilebilir. Her türlü protez yerleştirilebilir. Süt bezleri zarar görmez, olası bir doğumdan sonra emzirme problemi oluşmaz. Meme başının duyusunu sağlayan sinirin etkilenme ihtimali daha azdır. Bu nedenle meme başının uyuşukluğuna sık olarak rastlanmaz. Protez, bu yolla bilhassa kas altına yerleştirildiğinde infeksiyon ihtimali azalır. Dezavantajları: Meme altı kıvrımı belirgin olmayan kişilerde, kıvrım çizgisinin her iki memede düzgün ve simetrik olmasını sağlamak zor olabilir. Meme altı kıvrımı üzerinde 4-5 cm. uzunluğunda silik de olsa ameliyat izi kalır. Doğrudan pektoral kası keserek diseksiyon yapmak yerine biraz daha aşağıdan ve rektus kasını keserek diseksiyon yapmak şeklinde, implantın tam olarak submusküler bir planda kalacağı düşüncesi ile transrektus yaklaşım önerilmiştir. 12

13 Aksiller İnsizyon: Aksillanın kıllı bölgesinde lokalizedir. Meme üzerinde skar oluşturmaz, fakat operasyon alanında iyi bir eksposure sağlanamaz. Submüsküler implant yerleştirilecek vakalarda seçilmelidir. Poliüretan kaplı implantların bu yaklaşımla yerleştirilmeleri zor olduğu için, düz yüzeyli implantlarla submuskuler yerleşim yapılacak vakalarda aksiller yaklaşım seçilmelidir. Avantajları: Protez, bu yolla bilhassa kas altına yerleştirildiğinde infeksiyon ihtimali azalır. Ameliyat kesisi koltuk altında olduğu için, meme bölgesinde ameliyat izi olmaz. Koltuk altındaki ameliyat izi ise kıvrım çizgileri içinde kaldığından dolayı zamanla kaybolur. Bu yolla yapılan girişimin süt bezlerine hiçbir etkisi yoktur. Olası bir doğumdan sonra emzirme sorunları ortaya çıkmaz. Meme başının duyusunu sağlayan sinirin etkilenme ihtimali çok azdır. Bu nedenle meme başının uyuşukluğuna sık olarak rastlanmaz. Dezavantajları: Inflatable protezler (yerleştirildikten sonra şişirilen) dışındaki diğer protezleri yerleştirme olanakları son derece kısıtlıdır. 13

14 Herhangi bir sebepten dolayı protez ile ilgili ikinci bir ameliyat gerektiğinde her zaman aynı giriş yeri kullanılamayabilir. Bu durumda başka bir yerden ikinci bir giriş yapılır ve ayrı bir ameliyat izi kalmasına sebep olur. Periareolar İnsizyon: Nipple-areolar kompleks kenarından semisirküler olarak yapılır. Yerleşimi aşağı ve medialde olmalıdır. Bu yaklaşımda cilt geçildikten sonra gland kesilmez, yani glandın içinden geçilerek hazırlanacak poş alanına geçilmez. Ciltaltından glandın etrafı dolanılır.. Skar çok minimal olmakta ancak, nipple da parestezi riski artmaktadır. Son zamanlarda aksiller veya umblikal insizyonlar yoluyla endoskopi kullanılmıştır. Fakat bu teknik yaygın olarak kullanılmamaktadır. Avantajları: Göğüs kasının üzerine yerleştirilecek protezler için oldukça kolay bir giriş yeridir. Protezin yerleştirileceği bölgeye rahatlıkla ulaşılabilir. Dezavantajları: Protezin göğüs kası altına yerleştirilmesi teknik olarak zordur. Anatomik protezleri yerleştirmek için uygun bir giriş yeri değildir. Protezin yerleştirileceği bölgeye ulaşmak için süt bezlerinin kesilmesi, olası bir doğumdan sonra emzirmeyi olumsuz etkiler. 14

15 Protezin yerleştirileceği bölgeye ulaşmak için süt bezlerinin kesilmesi, süt bezlerinde mevcut olan bakterilerin, protezin yerleşim yerine bulaşmasına neden olabilir ve infeksiyon ihtimalini daha da arttırır. Meme başı çevresinde silik de olsa ameliyat izi kalır. Meme başının duyusunu sağlayan sinir etkilenebilir. Bu durumda meme başında geçici ya da kalıcı uyuşukluk oluşabilir. PROTEZ YERİ 1- Subglandular yerleştirme: Meme dokusunun altına ve muskular fasyanın üzerinde olacak şekildedir. 15

16 Avantajları: -Hızlı bir iyileşme sağlanır. -Kol hareketlerine bağlı olarak göğüs kasının kasılmasından etkilenmez. -Arzu edilen meme şekli daha düzgün ve kontrollü olarak oluşturulabilir. - İnframammarian çizgi daha düzgün ve kontrollü olarak oluşturulabilir. Dezavantajları: -Protezin kenarları dışarıdan bakıldığında belirgin olarak görülebilir ya da elle muayene edildiğinde hemen hissedilebilir. -Mamografik değerlendirmenin güvenilirliğini olumsuz etkileyebilir. -Kapsüler kontraktür ihtimali daha yüksektir. -Hematom ihtimali daha yüksektir. 2- Submuskuler yerleştirme: Göğüs duvarının üzerinde pektoralis major ve minör, serratus anterior rektus abominis ve eksternal oblik kaslar üstünde olacak şekilde yerleştirilir. Avantajları: -Meme dokusu ince ve zayıf olan kişilerde protezi daha dolgun bir doku ile örtme imkanı sağlar. -Daha güvenilir bir şekilde mamografik değerlendirme imkanı sağlar. -Protez kenarlarının dışarıdan bakıldığında fark edilmesi ya da elle muayene edildiğinde hissedilmesi daha zordur. Bu nedenle daha doğal bir görünüm kazandırılmış olur. -Kapsüler kontraktür ihtimali daha azdır. -Hematom ihtimali daha azdır. 16

17 Dezavantajları: -Protez zamanla yanlara ya da yukarıya doğru kayma yapabilir. Bu durum asimetrik görünüm oluşturabilir. -Göğüs kasının pozisyonu değiştiği için göğüs kasının kasılmasını sağlayan omuz ve kol hareketleri ile ilk birkaç gün ağrı hissedilebilir. Bu nedenle iyileşme süresi birkaç gün daha uzun zaman alabilir. -Göğüs kasının pozisyonu değiştiği için, göğüs kasının kasılmasını sağlayan omuz ve kol hareketleri protezin sıkışmasına yol açar, bu durumda meme şeklinde anlık değişiklikler izlenebilir. -İnframammarian çizginin düzgün ve kontrollü olarak oluşturulabilmesi daha zordur, bu durum şekilsel problemlere neden olabilir. -İnframammarian çizginin belirginleşmesi daha uzun zaman alır. İnce ciltaltı dokusu olan hastalarda, mesela orta yaşın üzerindeki bayanlarda submuskuler yerleştirme, implantın iyi gizlenmesi amacı ile daha doğru olacaktır. Submusküler yerleştirmenin en önemli avantajlarından biri daha sonraki dönemlerde hastanın başka sebeblerle yapılacak mamografilerinde grafi değerlendirmelerine zararlı etkisinin olmamasıdır. Ama Poland sendromlu bir hastada mecburen, implant subglanduler koyulacaktır. AMELİYAT Genel veya lokal anestezi kullanılır. Seçim, hastanın rahatlığına cerrahın deneyimine ve daha çok da hastanın isteklerine göre şekillendirilir. Ameliyat sırasında, başlangıçtaki insizyon tamamlanıp da künt diseksiyona sıra gelindiğinde, ortamı temiz ve kansız tutmak amacı ile tamponlarla çalışmamakta fayda vardır. Hem bu tamponlardan artabilecek olan küçük pamuk parçaları hem de bazen unutulabilecek tamponların kendileri ameliyat sonrası çeşitli sorunlara yol açacağından aspiratör yardımı ile devam edilmelidir. Poş açılırken künt diseksiyonla çalışılır. Poş hazırlandıktan sonra mutlaka antibakteriyel eklenmiş sıvılarla yıkanmalıdır. Bu sıvılara steroid katılmamalıdır. 17

18 Eğer implant subglandüler yerleştirilecekse, künt diseksiyon klavikulaya kadar devam etmelidir. Aksine submuskuler yerleştirilecekse, diseksiyon daha aşağılarda, yani daha erken bırakılmalıdır, çünkü kas kontraksiyonları ile implantın yer değiştirme ihtimali geniş bir poş varlığında daha yüksektir. Bütün cerrahi müdahelelerde kanama ve enfeksiyon gibi riskler vardır. Hematom, augmentasyon mammoplasti de %0,5-3 arasında görülür. Büyük hematomların drene edilmesi gerekir. Sinir yaralanmaları %15 oranında görülür. İmplant malpozisyonu bildirilmiştir; Poşun iyi hazırlanmaması inframammarian folda iyi yerleştirilmemesi ve skar nedeniyle görülür. Skar genellikle periareolar ve inframammarian bölgededir. Enfeksiyon insidansı %2.2 dir. Çünkü implant yabancı bir cisimdir. En çok izole edilen organizma S. Epidermidis dir. Nedeni de yetersiz cilt hazırlığıdır. Cilt insizyonundan önce 1 gr cefalotin verilmesi enfeksiyonu büyük oranda ekarte eder. Postoperatif hastaya 5-7 gün 4*500 mg sefaleksin verilebilir. Memenin deformitelerinde mastopeksi ile veya mastopeksisiz farklı boyutlarda implant kullanmak gerekebilir. 2-3 cm kadar olan pitozlar implantın subglandular veya subpektoral yerleştirilmesi ile ya da inframammarian yaklaşımla submusküler yerleştirilmesi ile düzeltilebilir. Postopetratif bakım Temel basit yara örtüleriyle yapılır. Sütyen takılması hasta konforunu destekler. Memenin üst kısmına elastik bir bandaj uygulanarak poş içerisinde implantın aşağıda kalması sağlanabilir. Hareketlerin kısıtlanması hastanın toleransına bağlıdır. Ameliyatın sonucunu etkileyen kişisel faktörler: Memelerin mevcut büyüklüğü: Protezin hacmini etkiler. Meme tabanının çapı: Protezin yerleştirileceği cebi, büyüklüğünü ve yerini etkiler. Meme dokusunun kalınlığı, gevşekliği, dolgunluğu: Protezin kas-altı veya üstü yerleştirme kararını etkiler. Meme dokusunun ince, zayıf ve gevşek olması, sonucu olumsuz etkileyebilir. 18

19 Memede sarkıklık olması: Memede hafif sarkıklık olması protez yerleştirildiğinde düzelebilir. İleri derecede gevşek ve zayıf bir dokusu olan sarkık memelere ayrıca mastopeksi de uygulanmalıdır. Göğüs duvarının şekli: Göğüs duvarındaki doğumsal şekil bozuklukları, görünümü olumsuz yönde etkiler. Örneğin göğüs kafesi önde (pektus karinatus) olan hastada kas-altı protezler yanlarda kalabilir, protezin yerleştirildiği cep kas-üstü ve orta hatta doğru meme başından hazırlanması daha uygun olabilir. Memelerin asimetrik olması: Bazı kişilerin her iki memesi arasında şekil ve büyüklük farklılıkları olabilir. Bu durum, simetrik bir görünüm kazandırmayı zorlaştırıcı niteliktedir, ameliyat sonucunu olumsuz etkileyen bir faktördür. Derinin elastikiyeti: Ameliyatın sonucunu etkileyen önemli bir faktördür. Deri elastikiyeti normal olan kişilerde sonuçlar daha etkileyicidir. KOMPLİKASYONLAR Meme büyütme ameliyatı tecrübeli bir plastik cerrah tarafından yapıldığında, komplikasyon olasılığı çok düşüktür. Erken komplikasyonlar: 1. Hematom: drene edilmemiş hematomlar enfeksiyon ve kapsüler kontraktüre yol açabilir. 2. Seroma: 7-10 gün içinde rezolüsyona uğrar. 3. Enfeksiyon 4. Poliüretan kaplı implantlardan sonra döküntü olması 5. İmplant asimetrisi 6. Nipple areola veya kütanöz sensibilitede değişiklik. 7. Pnömotoraks 19

20 Geç komplikasyonlar: 1. Hipertrofik skar 2. İmplant kontur irregüleritesi 3. İmplant deflasyonu: salinle doldurulmuş veya çift lümenli implantlarda görülebilir. 4. İmplant rüptürü: İmplant rüptür riski kümülatif olarak her geçen yıl için %2 artar. Salin doldurulmuş implantların rüptür riski diğerlerine nazaran daha azdır. 5. Sensibilite kaybı 6. Kapsüler kontraktür: Her silikon protez uygulamasında, konulan yabancı bir madde olduğu için vücut bu madde etrafında bir kapsül oluşturur. İstenen sonuç bu kapsülün ince ve protezin bir miktar hareketine müsaade edecek gevşeklikte olmasıdır. Klinik olarak kapsüler kontraktür %0 ile %75 arasında bir insidans bildirilmiştir. Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, inflamasyon, hematom ve seroma, silikon jel difüzyonu, myofibroblast reaksiyonu suçlamıştır. Kapsüler kontraktürü önlemek için, implantın kas altına yerleştirilmesi, salin implantların kullanılması, poşun steroidle irrigasyonu, büyük poş diseksiyonu, poşun antibiyotikle irrigasyonu, parenteral vitamin E verilmesi ve texture veya poliüretan kaplı implant kullanılması önerilmiştir. Baker sınıflaması bir klinik sınıflamadır ve kapsuler kontraktür sınıflandırılırken hasta 4 derecede ele alınır. Grade 1. Yumuşak.Hasta kesinlikle hiç ameliyat olmamış gibi hissetmekte ve hissedilmektedir. Grade 2: Minimal kontraktür. İmplant elle palpe edilebilir ancak gözle farkedilmez. Grade 3. Orta derecede kontraktür. İmplant kolaylıkla elle ve gözle fark edilebilir. Grade 4: Ağır kontraktür. Hasta memeleri çok serttir, ağrısı da vardır. Büyütme mamoplastisi sonrası emzirme konusu üzerinde çalışma yapılmamıştır. Meme dokusunda travmanın az olması büyütme mammoplastide emzirmede sorun oluşturmayacağı görüşünü destekler. 20

21 1980 ve 1990 larda silikon jel implantlar ile büyütme yapılmış hastalarda otoimmün hastalık riskinde artış olduğu rapor edilmiştir. Ancak günümüzde geniş kontrollü kohort çalışmalarında silikon jel implantlar ile otoimmün hastalık riskinde artış arasında korelasyon gösterilememiştir. FDA büyütme mammoplasti yapılacak bütün hastaların implantlara karşı allerjik reaksiyon yönünden takip edilmesini önermektedir. Genel populasyonda meme kanseri riski yaklaşık 1/9 dur. Yaklaşık 2 milyon silikon jel implantla yapılmış büyütme mammoplastili kadınlarda yapılan çalışmalarda meme kanseri insidansında artış veya artmış risk gösterilememiştir. Augmente memelerde mamografinin etkinliği yıllara göre değişmektedir. Ancak Eklund, mamografinin meme dokusunu daha iyi göstermede; radyografik tekniğe, kapsül formasyonunun varlığına ve implantın yerleştirme tekniğine bağlı olarak etkinliğinde değişiklikler olacağı kanaatindedir. Bu sınırlar eşliğinde mamografi endike hastalarda rahatlıkla kullanılabilir. 21

22 KAYNAKLAR 1. Biggs TM, Humphreys DH: Augmentation mammaplasty. In Smith JW, Aston SJ (eds): Grabb and Smith s Plastic Surgery, 4th ed. Boston, Little, Brown, 1991, pp La Trenta GS: Breast augmentation. In Rees TD. La Trenta GS (ed): Aesthetic Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp Spear SL. Dawson KL: Augmentation mammaplasty. In Cohen M (ed): Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Boston, Little, 1994, pp Spear SL, Burke JB. Augmentation Mammaplasty. In Weinzweig J (ed): Plastic Surgery Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, pp Lewis JR. Augmentation mammaplasty. In: Georgiade NG(ed). Aesthetic Breast Surgery. Baltimore. Williams and Wilkinson Vitnes LM. Procedures in plastic and reconstructive surgery: how they do it. Boston. Little Brown and Company Iwuagwu FC. Frame JD. Silicone Breast Implants: complications. Br J Plast Surg : Hester TRetal: Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle. Plast Reconstr Surg 76:890, AufrichtC: Mammaplasty for pendulous breasts. Empiric and geometric planning. Plast Reconstr Surg 4:13, MaliniacJW: Arterial blood supply of the breast ArchSurg 47:329, PennJ: Breast reduction. Br Plast Surg 7:357, Palmer JH, Taytor C\: The vascular territories of the anterior chest wall. Br) Plast Surg 39:287, Craig RDP, Sykes PA: Nipple sensitivity following reduction mammaplasty. BrJPlastSurg23:165,197O. 14. Courtiss EH, Goldwyn RM: Breast sensation before and after plastic surgery. Plast Reconstr Surg 58:1, Sarhadi NS, Dunn JS, Lee FD, Soutar DS: An anatomical study of the nerve supply of the breast, indudingthe nipple and areola. Br) Plast Surg 49:156, Savaci N, Tosun Z, Hosnuter M. A simple method for breast implant placement using a drainage tube. Aesthetic Plast Surg. 2004;28:

23 NAZAL REKONSTRÜKSİYON Dr.Tolga Beydeş Nazal rekonstrüksiyon görünüşe göre Asya da, muhtemelen Hindistan da, MÖ 3000 li yıllarda doğmuştur. Çünkü Hindistan da burun saygı ve itibar organı olarak görülürdü ve nazal amputasyon suçluları cezalandırmak için kullanılırdı. Ampute burun tamirinin ilk detaylı cerrahi açıklaması Brahmin in kutsal kitaplarından biri olan Sushura Samhita (M.Ö.600) da bulunmuştur. Avrupa da nazal rekonstrüksiyon prosedürleri yelpazesinin tam kronolojisi bir yere kadar açık değildir. Görünüşe göre Budist misyonerler, tekniğin bir kısmını kullanmasıyla bilinen Romalı büyük doktor 25 AD Celsus için altın çağları sırasında bilgiyi Yunanistan a taşıdılar. Bu başlangıç referanslarında Sicilya Brancas ının burun rekonstrüksiyonunda Hindistan metodunu kullanılmaya başladı. Bunu 15.yüzyılın ortalarına kadar uzun bir sessizlik periyodu izledi. Brancas İtalyan rönesansının entelektüel ikliminin cesaretlendirmesiyle, yazılı kayıt olmamasına rağmen ilk defa nazal cerrahide kol flebi kullanımına gitmiştir. Nazal rekonstrüksiyon için geleneksel branchial flep metodu Gaspar Tagliacozzi tarafından 1597 de tanımlanmıştır. Bununla birlikte batı cerrahi literatüründe İtalyan nazal rekonstrüksiyon metodunun ilk bildirisinin 1502 de olduğu ve yazarının Alessandro Benedetti olduğu şimdi keşfedilmiştir. Anartomice, sive Historia Corporis Humani (Anatomi yada insan vücudunun tarihi) adlı çalışmasında Benedetti koldan alınan cilt flebi ile nazal rekonstrüksiyonu açıklamıştır te Gentleman s Magazine of London da santral alın flebiyle kesilmiş burunun rekonstrüksiyonunu açıklayan bir mektup yayınlandı. Bağlantı sadece B.L. ibaresi ile imzalanmıştı fakat yazarın Hindistan Madras ta yaşayan İngiliz cerrah Lucas olduğunu gösteren delil vardı. Bu şimdilerde, savaş cezası olarak kesik bir burnu ve eli olan, Hindistan İngiliz ordusunda hayvan arabası sürücüsü olan talihsiz Cowasjee nin hikayesini anlatan meşhur nottur. Bu bildiri Hindistan nazal rekonstrüksiyon metodunu dünyanın geri kalanına etkili bir şekilde sunmuştur. Bir çok seçkin cerrah sonradan burun rekonstrüksiyonu için bu metodu kullandı. Bunlardan Joseph Coupure 1816 da midline alın flep tekniği ile edindiği tecrübeleri bildirdi. Diğer araştırmacılar burun yada bir parçasın kaybını cerrahi yolla tamir için farklı yollar izlemişler ve 19. yy. boyunca Dieffenbach liderliğindeki Fransız cerrahlar burun rekonstrüksiyonu için yanaktan doku kullanmışlardır. Kısaca nazal rekonstrüksiyon prosedürlerinin evrimi üç temel yolu izledi: (1) Hindistan midline alın flep metodu; (2) Fransız lateral cheek flep metodu; (3) İtalyan branchial flep metodu. 23

24 ANATOMİ Burun, esas olarak, iskelet yapısına göre üçe bölünebilir. Proksimal üçte birlik kısmı nazal kemikler üzerinde uzanır; orta üçte birlik kısmı upper lateral kartilajlar üzerinde uzanır; distal üçte birlik kısmı yada lobül, alttaki membranöz septum ve bir çift burun kanadı ile birlikte nazal tipi içerir. Kolumella allar kartilajların medial cruris leri ile desteklenir, soft triangle alar kanat ile kolumellanın her iki taraftaki birleşme yeri üzerinde köprü oluşturur. Vestibülün girişi ise sill olarak adlandırılır. (Resim1). Resim 1. Nazal lobülün anatomisi Tabandan bakışta burun deliği total lobül yüksekliğinin yarısı yada üçte ikisi kadar olmalıdır. Lobülün üstteki ve en çıkıntılı kısmı nazal tiptir. Lobülün kendisi Burget ile Menick tarafından subunitlere ayrılmıştır. (Resim 2). Bu ünitler arasındaki sınırlar burun konturlarındaki normal ışıklanma şartlarında gölgelerin saptanmadığı geçiş bölgeleridir. Sütür hatları skar kamuflajı için bu sınırlara uygun olacak şekilde yapılmalıdır. 24

25 Resim 2. Nazal lobülün estetik subünitleri CERRAHİ PLAN Zamanlama Cilt tümörünün eksizyonundan hemen sonra nazal rekonstrüksiyon güvenlidir. Tümör histolojisi agresifse, perinöral yada derin kemik invazyonu varsa, radyoterapi verildiyse ve histolojik sınır şüpheliyse rekonstrüksiyon geciktirilebilir. Defektin Analizi İçerdiği tabakalarla birlikte defektin tam olarak analizi rekonstrüksiyonun planlanmasında temeldir. İki epitel yüzeyinden birinin intakt olduğu zaman iskelet desteği ve kapatma çabuk ve güvenli bir şekilde yapılabilir. Bununla birlikte üç tabakadan önemli miktarda kayıp olduğu zaman rekonstrüksiyon daha kompleks ve sonuç nispeten tahmin edilemezdir. Pratik açısından rekonstrüksiyonun zorluğu kalan tabaka miktarı azalırken artar. Burunun kartilagenöz kısmı, özellikle lobül en uç kısımlardır. Bu yüzden kolaylıkla burnun travmatik injurilerinde hasarlanırlar. Rekonstrüksiyonları genelde subtotal rekonstrüksiyon olarak adlandırılır. Diğer taraftan nazal kemikler daha derindedirler ve nadir yaralanırlar veya bir tümörle infiltre edilebilirler. Bu defektlerin rekonstruksiyonları total nasal rekonstruksiyon olarak adlandırılır. Bununla birlikte sadece yumuşak doku ve kartilajın genişçe tamiri de yaygın olarak total rekonstrüksiyon olarak tanımlanmıştır. Eksternal nazal cildi yerine koyarken bir çok faktör akılda tutulmalıdır. Kutanöz modelin dizaynı rekonstrüksiyonun başarısı için kritiktir ve defektin paternini kullanarak dönör alana kopya edip kolaylaştırılır. Kaybın derinliği ve defekt çevresindeki cilt kalınlığı rekonstrüktif 25

26 seçeneğini etkiler. Cilt ve dermis kaybedilmiş fakat vaskülerize subkutanöz yatak varsa, özellikle upper ve lateral nazal dorsumda tam kalınlıkta cilt grefti uygun olabilir. Subkutanöz dokuda önemli kayıp olduğu zaman cilt grefti kontur depresyonu bırakabilir bu nedenle flep rekonstrüksiyonu tercih edilir. Kalan nazal cildin renk ve dokusu donör alan seçiminde hesaba katılmalıdır. Donör alan cildi recipient alan cildiyle mutlaka karşılaştırılmalıdır. Defektin büyüklüğü nazal rekonstrüksiyon için donör cilt seçeneğini etkiler. Çünkü her donör kaynağın kendi sınırları vardır. Manson ve diğerleri rekonstrüktif plana rehberlik için nazal defektlerin algoritmasını (Resim3) sundular. Resim 3. Nazal rekonstrükskiyon için algoritm. Hasta yaşı ve rekonstrüktif metod En iyi kesin sonuçların büyüme sona erdikten sonra yada en azından 12 yaşından sonra oluşmasına rağmen, psikososyal nedenlerden dolayı pediatrik populasyonda estetik kaygılara önem verilmez. Rekonstrüktif metod seçiminin yalnızca yaş bazlı olmaması gerekmektedir, aynı zamanda hastanın mental durumu ve tabi ki tıbbi şartlara da bağlıdır. İSKELET DESTEĞİ 1861 lerde Ollier burun rekonstrüksiyonunda kullanılan alın flebine periostumla yapışık frontal kemik parçasını dahil ettiler. Aynı yüzyılın sonlarında İsrael otojen kemiği greftledi ve Von Mangoldt kostal kartilajı burun desteği için transplante etti. 26

27 İskelet açısından burun iki farklı elementten oluşmuştur: rijit santral iskelet ve daha esnek lateral duvarlar. Birincisi burun çıkıntısını oluşturmaya, tip elevasyonunu sağlamaya yarar, alar kartilajlar ise vestibüle yol açar ve burun deliği kanatlarını kırılma olmaksızın hava akımına izin verecek şekilde açık bırakır. Orta hat Sullivan ve çalışma arkadaşları nazal kemiğin nazal sütürde en geniş (14mm), nazofrontal açıda en dar (10mm) ve yine yaklaşık nazofrontal açının 9 ila 12mm aşağısında genişce (12mm) olduğunu gösterdiler. Nazal kemik daha yüksekte, nazofrontal açıda en kalındır (ort. 6mm) ve tipe doğru progresif olarak incelir. Vidaların fiksasyon için sıklıkla konduğu kritik bölgede (nazofrontal açının 5-10mm aşağısı) nazal kemik 3-4mm kalınlığındadır. Sağlam burunda septal kartilaj, fasyal plandan dışarı doğru uzanırken, yukarıda nazal kemikler ve aşağıda vomer/maksilla arasındaki gap ta köprü oluşturur. Rekonstrükte burunda tip kollapsını engellemek için midline desteğine ihtiyaç olduğu hususunda hiçbir sorun yoktur fakat hangi metodun ve ne zaman kullanılacağı hususunda büyük bir anlaşmazlık vardır. En yaygın dört cerrahi yaklaşım şunlardır; a) L strut ; b) Hinged septal flep; c) Septal pivot flep; d) Cantilever kemik grefti. L Strut. L Strut tekniği anterior nazal spinden geri kalanına ani eğim yaptığı yerde nazal radikse oturan ve dorsumdan tipe doğru uzanan longitudinal kemik veya kıkırdak parçasının yerleştirilmesiyle oluşturulur. L nin kısa kolunu barındırmak için büyük kolumellaya ihtiyaç duyulur. Gilles in ilk olarak 1920 de açıkladığı prosedür o tarihten beri yaygın olarak kullanılmıştır. Beşinci kaburga kemiğinden hazırlanan kostal osteokondral greft sıkça kullanılmıştır. Kıkırdak kısmı tip çıkıntısını oluşturmak ve medial kruris yerine geçmek için uygun hokey sopası şeklinde kolaylıkla oyulabilir. Dezavantajı kenarlar arasında (side-to-side) instabilite yetersizliğidir. Hinged Septal Flep. Millard nazal açıyı düzeltmek için superior eksenli döndürülen L şeklinde septum flebi tarif etti. Septal flep kalan septumdan kesilerek hazırlanır ve nazal kemiğin kaudal ucundan asılı olarak yukarı kaldırılır. (Resim 4) 27

28 Resim 4. Orta hat nazal destek için Hinged septal flep. Septal Pivot Flep. Burget ve Menick eş zamanlı lining (burun döşemesi) ve anterior eksenli kompozit septum flebiyle dorsal iskelet desteği planlamışlardır (Resim 5). Bütün septum superior labial arterin septal dalı pediküllü fleple ileri doğru nazal kavitenin dışına çekilir. Bir Cantilever greft veya kostal kartilaj septumun sert dokuları arasından tünelize edilir (rongeured) ve nazal kemiğe telle bağlanır. Resim 5. Dorsal destek için cantilever greftle kombine edilmiş septal pivot flep. Cantilever Greft. Converse ve Milard orta hat nazal destek için cantilever kemik grefti tekniğini ortaya koydular. Alttan başka bir desteğe ihtiyaç duymayan sert, longitudinal bir kemik parçası dorsumdan tipe doğru uzanır (Resim 6). Cantilever grefti frontal kemiğe iyice gömülür yada nazal kemiğe telle bağlanır veya her ikisi birlikte yapılır. 28

29 Resim 6. Orta hat kemik desteği için cantilever tekniği. Chait, Becker ve Cort, greftin distal kartilagenöz kısmının nazal tipi yumuşak tutarken nazal kemikle temas eden proksimal kemik kısmının sert kalması ve rezorpsiyona direnmesi için, cantilever benzeri kostal osteokondral gerft tarif etmişler. Yüzde insülin-like growt faktör 1 (IGF-1) ile kombine edilmiş kollajen jelle osseöz rekonstrüksiyon deneysel çalışmaları cesaret verici sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Rat modeli çalışmasında Toung ve arkadaşları bu protokolle tedavi edilen hayvanlarda ince rejenere kemik tabakasıyla nazal defektlerin 30 gün içinde tamamen kapandığını belgelediler. Buna karşılık kontrol grubu altı ay içinde %10 un altında iyileşme gösterdi. Histolojik değerlendirme kollajen jele IGF-1 eklendiği zaman kemik dansitesi ve kalınlığında artma olduğunu ortaya çıkardı. İskelet Yapı Rekonstruksiyonunda Alloplastik Materyal Kullanımı Total yada totale yakın nazal defekt olayında Bikhazi ve arkadaşları dorsal iskelet için vitalyum yada titanyum meşle rekonstrüksiyon, yumuşak doku örtüsü için doku ekspansiyonuyla paramedian alın flebi ve tip için kondrokutanöz kulak grefti önermişlerdir. Bu alloplastik ve otojen doku rekonstrüksiyon kombinasyonun kranyal kemik greftleri üzerine kesin avantajları vardır. Vitalyum ve titanyum meşler esnektir, dorsal ve lateral nazal duvarlara kolaylıkla stabilize edilebilir ve ek morbidite olmaksızın hızla elde edilebilir. Primer dezavantajı implant ekspozisyonu riski ve lokal enfeksiyondur. Meş aynı zamanda kanser hastalarında radyolojik görüntülemeyi de engeller. Bir başka makalede Niechajev 23 hastanın nazal iskeletinin rekonstrüksiyonunda Medpor kullanımını bildirdi. Cerrahi endikasyonlar sekiz hastada deprese nazal dorsum (eyer burun=saddle nose) ve 15 hastada yetersiz genişlikli yada projeksiyonlu burunun (catastrophe nose) değişik tipleri idi. Bir kez implante edildiğinde Medpor kollajen ve yumuşak doku büyümesiyle birlikte hızla vaskülerize olmaya başlar. Yazarlar iki komplikasyon bildirmişlerdir, 29

30 (1) küçük implant çıkması ve (2) enfeksiyon. Revizyon ve antibiyotik tedavisi sonrası her iki hasta başka problem olmadan iyileştiler. Rekonstrükstif sonuçların ortalama 2 yıllık izlemde estetik ve fonksiyonel olarak başarılı, sağlam ve stabil olduğu belirtilmiştir. Diğer serilerde de uyuşuyorlardı. LINING (burun döşemesi) Endikasyonlar ve Zamanlama En iyisi mümkün olduğunca nazal liningi, iskelet elementlerini ve cilt kapamayı tek operasyonda yapmaktır. Bu iyileşmeyi de garanti eder ve rekonstrükte kısma şekil vermek için maksimum doku fleksibilitesini sağlar. Bununla birlikte lining defekti çok geniş olduğu zaman bazı cerrahlar rekonstrüksiyonu kademeli yapmanın akıllıca olduğunu savunmaktadırlar. Öncelikle lining greft alımı gerçekleştirilir sonra örtücü flep transfer edilebilir. Bu sıralama ile operasyon güvenli fakat yavaş olur ancak flebin fleksibilitesini sınırlayan ve daha sonra şekil verilmesini engelleyen, hazırlık sırasında belirli derecede skatrisyel kalınlaşma gelişir. Bazı cerrahlar bu yapışık, sert şekildeki sonucun transfer edildiği zaman yeni buruna uyum sağlayamayacağı görüşündedirler. Burun iç yüzü veya iskelet elemanlarının nekroz olduğu vakalarda sekonder kontraktürün üstteki deriyi tahrip etmesi ve yeni yapılan taslağı bozması kaçınılmazdır. Ancak hava yolunu bozmaz. Sonraki kurtarma yada revizyon prosedürleri ile nadiren nazal boyutlar ve kontur kayıp öncesi duruma geri döner. Tarihçe ve teknikler Labot 1833 de ilk kez nasal nostril rekonstruksiyonu yaptı. İçe döndürülen nazal doku hinged flebi; diğer kıvrımsız tip flepleri; alın flepleri ve mukozal ilerletme gibi, burun içinin resurfacingi için birçok prosedür geliştirilmiştir. Turn-in Nazal flepler. Ivy e göre Keegan ilk defa nazal lining kaybını yerine koymak için yara kenarından içeri doğru flep çeviren kişidir. Flep yaranın dış skatrisyel ucana bağlıdır ve iç yüeyi kapatmak için 180º rotasyon yaptırılır. Bu flep özellikle external yüzeyin büyük fleplerle kapatılacağı vakalarda resur facing için avantajlıdır. Folded ekstranazal flepler. Burun iç yüzeyinin resurfacingi için alın flebini katlama konsepti Avrupa da bu tekniğin popüler olmasından sorumlu olan Labat[3] a atfedilmiştir. Ortiz- Monasterio Labat ın 1834 de rinoplasti üzerine yazdığı kitabında JM Delpech in 1821 de ilk defa bu prosedürden bahsettiğini kabul ettiğine işaret etmiştir. Bu flepler hem dış yüzeyi hem de vestibular parçayı kapatabilmelerine rağmen distal uçta iskemik nekroz riski taşımaktadırlar. 30

31 Mavili superior tabanlı üst dudak flebini, nazal vestibül ve kolumella redüksiyonu için kolumellar eksende rotasyone etmiştir. Dış örtü tam kalınlıkta cilt grefti, alın flebi yada cheek fleple kapatılmıştır. Ancak bu metot asimetrik burun deliği, daralmış hava yolu ve donör alanda belirgin skar oluşturma riskine sahiptir. Alın flebine cilt grefti. Millard 1898 de Lossen ın nazal lining için rekonstrüktif flebin alt yüzeyine hazırlayıcı greft kullanımını ileriye taşımıştır. Gillies eşzamanlı olarak iskelet desteği, lining ve örtmenin yapılması için up-and-down flebin alt tarafına kulaktan cilt ve kartilaj kompozit greftleme yaparak bu fikri genişletti. Birkaç yıl sonra Converse nazal septumdan alın flebinin tip ine kondromukozal segment greftledi (Resim 7). Resim 7. Nazal rekonstrüksiyon için auriküler kanat kullanımı. Alar destek için kartilaj greft ve alar lining için tam kalınlıkta greft transfer edilmeden önce alın flebine uygulandı. Septal Kapı Flep. Nazal lining için ilk kondromukozal septal flep 1902 de de Quervain tarafından bildirilmiştir. Bu teknik defekte doğru ipsi lateral septal mukozanın kaldırılması ve septal kartilajdan tahmini büyüklükte flep diseksiyonunu kapsar. Bu septal kapı dorsal eksende rekonstrüktif tarafa doğru açılacak şekilde yapılır. Böylece septal mukoza uzak kısmından yaraya köprü oluşturur ve hava yolunu oluşturur (Resim 8). Upper lateral kartilajların kaudal kenarına flebin uzanımı sınırlıdır. Çünkü yeterli miktarda septum orta hattı desteklemek, kollapsı önlemek ve nazal projeksiyona yardım etmek için dorsum boyunca bırakılmalıdır. Bu metodun bir varyasyonu septal mukozayı defekt tarafında korur ve daha sonra oluşabilen septal perforasyonları kapatır. 31

32 Resim 8. Nazal lining için kontrlateral septal mukoza nazal septum kondromusküler flebi üzerinde kapak şeklinde kapı gibi sallanır. Septal Mukoperikondrial Flep. Burget ve Menick nazal lining olarak kullanmak için anterior tabanlı septal mukoperikondrial flep tanımladılar. Geniş dikdörtgen mukoza yada mukozayla perikondrium kompoziti superior labial arterin septal dalı üzerinde septum tabanlı eleve edildi. Flep nazal spin yakınında anterior-inferiorda bir noktada eksen üzerinde döner ve nazal kubbe için lining i döşemeye dışarı doğru kıvrılır (Resim 9). Resim 9. Nazal lining için septal mukoperikondrial flepler. Mukozal ilerletme flebi, Burget ve Menrick medialden septum tabanlı ve lateralden apertura piriformis tabanlı bipediküler mukozal ilerletme flebi tanımlamışlardır. Flep vestibülün 32

33 lateral duvarına oturmuştur ve burun deliği kanadının küçük yüzey defektlerinin resurfacingi için medial olarak ilerletilir (Resim 10). Resim 10. Medialde septum ve lateralde vestibül tabanlı bipediküler flep distal olarak ilerletilir ve ipsi lateral septal mukozal perikondriumun dikdörtgen fleple eksikleri giderilir. Nasal Cilt Rekonstruksiyonu Dorsum ve Lateral Duvarlar Cilt greftleri Burunun üst üçte ikilik kısmının cildi genellikle ince, gevşek, mobildir ve az miktarda sebaseöz glanda sahiptir. Bu alandaki defektlerin tamiri rölatif olarak kolaydır. Postauriküler bölgeden alınan tam kalınlıkta cilt grefti (TKDG) burunun üst üçte ikilik kısmı için mükemmel olarak işe yarar. Nazolabial kıvrımdan veya supraklaviküler alandan alınan TKDG doku koşulları ve renk olarak uygundur ve kalın dermisi vardır fakat donör alan skarları belli olabilir ve greft alımı optimalden azdır. Gonzalez-Ulloa greft için farklı potansiyel cilt alanlarında dermisin kalınlıklarını tablo 1 de belirtmiştir. 33

34 Tablo 1 Özellikle kadınlarda rekonstrüksiyon için düşünülmesi gereken TKDG donör alanı preauriküler bölgedir. Doku, renk ve kalınlığın burunun üst üçte ikilik kısmı için uyumu mükemmeldir ve donör defekt kolaylıkla gizlenebilir. Sakal yapısına bağlı olarak erkekler için de kullanılabilir. Üst 2/3 dorsum/yan duvar preauriküler alan Alt 1/3 tip ve burun kanatları auriküler konka Supratip(transizyon) bölgesi nazolabial kıvrım Nazal Tip ve Kanatlar Burun alt 1/3ünün cildi kalın, yağlı ve alttaki alar kartilajlara sıkıca bağlıdır. Bu bölgenin estetik rekonstrüksiyonu teknik olarak nazal dorsumdan çok daha zordur. TKDG leri genellikle nazal tip için çok ince ve yumuşaktır. Ancak kadınların ciltleri erkeklerden daha ince ve daha kuru olduğu için bazen nazal tip defektli kadınlarda greftler ile tedavi çok memnun edici olabilmektedir. Bununla beraber çoğu hastada burnun alt 1/3 ünün rekonstrüksiyonunda flep gereklidir. Kısmi kalınlıktaki cilt greftleri ince, parlak bir cilt oluşturmaları ve kontraktür geliştirmeleri nedeniyle tercih edilmezler. Sadece geniş yarası olan debil hastalarda, çabuk iyileşip protz için stabil bir taban oluşturmak için kullanılır. Kondrokutanöz Greftler. Alar rimde bulunan defektler kulaktan alınan kondrokutanöz greftlerle tedavi edilebilir. İlk olarak 1902 de Konig nazal rekonstrüksiyon için auriküler kompozit greftleri tanımlamış, daha sonra Avrupada Gillies ve Amerikada Brown ve Cannon helikal marjinden greftler kullanarak bunu popularize etmişlerdir. Dupertu nazal lobül defektlerinin tamiri için kulak memesinden alınan cilt-yağ serbest kompozit greftini kendi yaptığı çalışmalarda 1946 da tarif etmiştir. 34

35 Gloster ve Brodland nazal tip ve nazal kanat rekonstrüksiyonu için auriküler konkadan alınan cilt-subkutanöz doku ve perikondriumu içeren kompozit greftler kullanmışlardır. Hastalar ayakta tedavi edilmiş, mükemmel kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar rapor etmişlerdir Kompozit greftlerin yaşayabilirliği ideal vasküler bir yatağa bağlıdır. Eğer recipient alanda irradyasyon veya daha önceki bir cerrahi işleme bağlı skar formasyonu gelişmişse rekonstrüksiyon için kompozit bir greft kullanımı muhtemelen akıllı bir seçim olmayacaktır. Hatta ideal koşullar altında kompozit bir greftin maksimum güvenilirlik alanı tahminen 1,5 cm. civarındadır. Cilt Flepleri Banner flep. Nazal rekonstrüksiyonda cilt için en iyi kaynak yüz, mastoid bölge ve boyundur. Küçük nazal defektlerin tamirinde flep tercihi için ilk yer burnun kendisidir. Bu fleplerde burnun üst 2/3 ve glabelladaki dokunun nispeten gevşek oluşundan yararlanılmıştır. Elliott 1969 da nazal dorsuma bitişik defektler için cildin transvers, dar, triangüler bir flebini içeren banner flebini tanımlamıştır. Buradaki defektler 0,7 la 1,2 cm çapında ve nazal tipten uzak yerleşimli defektlerdir. Orta çaptaki tip defektleri için (1,2 ile 1,9 cm) bilobe flepler tercih edilmelidir. Çünkü büyük banner flepleri nazal nostril pozisyonunda bozulmaya meyillidir. Flep donör alanları daima primer olarak kapatılır. Bu flep modifikasyonları ile birlikte 2 cm.lik defektlerin kapatılmasına izin verilir. Resim 11. Banner flebi Bilobe Flep. İlk olarak Eser 1918 te tanımlamıştır. Bilobe flebin geometrik olarak planlamasını, ikinci kaldırılan flebin birinci flepten daha dar olması gerektiğini planlayan ise Zimany dir. 35

36 Teorik olarak bilobe fleplerde bir açıdan diğerine iki plan boyunca doğruların laksitesinden faydalanır. Resim 12. A) 90-derece lateral tabanlı bilobe flebin doğru dizaynı. B) Transfer edilen bilobe flebin teknik noktaları C) Medial tabanlı 90-derece bilobe flep. Medial tabanlı bilobe flep defektin alt göz kapağı ve yanağı büzecek kadar lateral olduğu durumlara ayrılır. Böyle durumlarda flep tabanı medialde olur. Böylece ikinci lob nazal yan duvar, dorsum ya da glabellada yer alır. Bu vakalar dışındaki hastalarda lateral tabanlı bilobe flep tercih edilmelidir. Bu flebin dezavantajı büyük skardır. Glabellar Flep. Mc Gregor un glabellar flebi burun kökü ve üst kısmındaki defektlerin tamiri için glabelladaki fazla cildi transfer eder. Dorsal Nazal Flep. Rieger in dorsal nazal flebi lateral tabanlıdır ve angüler arterin dalları üzerinden kaldırılırlar. Nazal dorsumun tüm cildi kaudal olarak rotasyone edilip ilerletilir. Lobüldeki 2 cm den küçük ama kolumellaya ulaşmayan defektler için flep faydalıdır. Bu flebin dezavantajları arasında standart glabellar insizyonun flebin rotasyon ve ilerletmesi için yeterli olmadığını ve estetik sonuca gölge düşüren glabellar skara neden olduğunu görülmüştür. Ek olarak gergin kapanmaya bağlı olarak alar rimde asimetri görülebilir. Aksiyel Frontonazal Flep. Marchac ve Toth frontonazal flep olarak adlandırdıkları Rieger in flebinin bir modifikasyonunu bildirirler. Bu dizaynda pedikül medial kantusun yakınında dar 36