DAHİLİYE SERVİSLERİNDE YATAN HASTALARDA KANSER RİSK FAKTÖRLERİ VE ERKEN TANI BELİRTİLERİNİN SAPTANMASI*

Transkript

1 C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, (2) DAHİLİYE SERVİSLERİNDE YATAN HASTALARDA KANSER RİSK FAKTÖRLERİ VE ERKEN TANI BELİRTİLERİNİN SAPTANMASI* Nesrin NURAL** Nuran AKDEMİR*** ÖZET Kanser riski altında olan bireylerin saptanması, kanser taramalarının yapılması ve erken tanıda hemşirenin önemli rolü vardır. Bu çalışma, dahiliye servislerinde kanser tanısı dışında nedenlerle yatan hastalarda kanser risk faktörleri ve erken tanı belirtilerini saptamak amacıyla yapılmıştır. Araştırmada anket ve fizik muayene tekniği kullanılmıştır. Örneklemi, KTÜ Farabi Hastanesi ve Nümune Hastanesi dahiliye servisinde yatan 517 hasta oluşturmaktadır. Verilerin çözümlenmesinde yüzdelik hesapları ve ki-kare önemlilik testi kullanılmıştır. Araştırmada, hastaların kendi ifadelerine göre tamamında kansere ilişkin bir veya birden fazla risk faktörü ve olası erken tanı belirtisi ve fizik muayene sonucunda da cilt, ağız-boğaz, tiroid, lenf nodları ve kadınlarda memeye ilişkin doktor tarafından önemsiz bulunan ya da değerlendirilmeyen bulgular saptanmıştır. Böylece hemşirelerin veri toplama aracı kullanarak ve fizik muayene yaparak erken tanıda etkili olabileceği ortaya çıkmıştır. Anahtar Sözcükler: Hemşire, kanser risk faktörleri, erken tanı SUMMARY Determining the risk factors and early diagnosis of cancer in patients staying in the internal medicine unit Nurses play an important role in the determination of patients under cancer risk, cancer screening, and in early diagnosis. This research was, therefore, conducted to determine the risk factors for and early diagnosis of cancer in patients staying in hospitals for reasons other than cancer. The study was carried out in the internal medicine unit of Farabi Hospital of Karadeniz Technical University, and Numune Hospital. Data were collected through a questionnaire and physical examination involving 517 patients. The data collected were analyzed and evaluated by employing such statistics as percentage calculations and chi-square significance tests. Results derived from the statements of the patients indicated that all the patients surveyed had at least one risk factor and a possible early diagnosis symptom of cancer. Physical examination results revealed more significant findings which were overlooked, not detected, or not noticed by the patient s doctor concerning skin, mouth-throat, thyroid glands, lymph nodes, lungs, abdomen and breasts of women. Thus, it was clearly established that nurses, through collecting data and conducting physical examination, can be very useful in the early diagnosis of cancer. Key Words: Nurse, canser risk factors, early detection GİRİŞ Tüm kanser türlerinin görülme sıklığı ve ölüm oranları ülkeler, bölgeler ve kıtalar arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Kesin olmamakla birlikte bu farklılıklar beslenme, yaşam biçimi, atmosfer kirleticileri gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Yapılan araştırmalar tüm kanserlerin % 85 inin yaşam tarzı faktörleriyle ilişkili olduğunu ve kontrol edilebilir kişisel alışkanlıklardan kaynaklandığını göstermektedir (Barclay 1987). Burgut ve ark.nın 1991 yılında Türkiye de kanser tanısı koyan ve patoloji servisi olan 16 merkezde kanser verilerinin değerlendirilmesine ilişkin çalışmalarında, tüm kanser olguları içinde insutu kanserleri erkeklerde % 0.96, * I. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi nde sunulmuştur, 1999, Antalya ** Yrd.Doç.Dr. Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu,Trabzon

2 *** Prof.Dr. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara kadınlarda % 1.1; metastatik kanserleri ise erkeklerde % 9, kadınlarda % 9. olarak bulunmuştur Burgut ve ark. 199). Bu bulgu, Türkiye de kanserin geç devrede saptandığını, erken devrede yakalamak için risk gruplarına yönelik tarama çalışmalarına gereksinim olduğunu göstermektedir. Kanserin önlenmesinde, kanser riski altında olanların saptanması ve erken tanı, iki önemli faktördür. İnsanlar aktivitelerini engelleyecek sağlık problemleri olmadığı sürece genel sağlık kontrolünden geçmemektedirler. Sağlık personeli tarafından risk altında bulunan bireylere gerekli uyarı yapıldığı zaman kişiler, bu uyarıyı ciddiye alarak sağlık kuruluşuna baş vurmakta ve hastalıkların taranmasında pasif rolden, aktif role geçirilmiş olmaktadır. Kanserde erken tanı konulduğu zaman hastanın kesin tedavi şansı da artmaktadır (Akbayrak 1998, Bilir 1990, Croghon ve Omoto 1991). Hemşireler uygulamaları sırasında, risk altında olan kişilerin saptanmasından ve kanser, hipertansiyon, diyabet, kalp hastalığı gibi hastalıkların önlenmesinden sorumlu olmalıdırlar. Hastaneye bir başka nedenle yatan hastalar özellikle de dahiliye servislerinde yatan ve birden fazla problemle karşı karşıya olan hastalar kanserin erken belirti ve semptomlarını diğer hastalıklarına bağlıyabilirler ya da silik belirtiler olduğu için önemsemeyebilirler. Bu nedenle kanserin önlenmesi ve erken tedavisinde risk faktörlerinin yanı sıra erken tanı belirtilerinin hemşireler tarafından bilinmesi ve risk altındaki bireylere öğretilmesi çok önemli iki faktördür. Hastalara ilişkin risk faktörlerini ve erken tanı belirtilerini saptamada en iyi yaklaşım tam bir fizik muayene ve iyi alınmış öyküdür. Hemşirenin, hemşirelik tanısını koyabilmesi risk faktörlerini ve erken tanı belirtilerini belirlemesi için fizik muayene konusunda yeterli bilgi ve deneyimi kazanmış olması gerekir. Bu durumda, hemşirenin hastanın durumunu daha doğru değerlendirmesine ve uygulanan tedavide almış olduğu sorumluluğun artmasına neden olacaktır. Hemşire bağımsız fonksiyonlarını yerine getirirken daha yetkili ve beceri ile donanmış olarak hasta bakımına ilişkin sorumluluğunu yerine getirecek ve meslekte uzmanlaşma sürecini hızlandıracaktır (Block 1981). Daha yaygın ve etkili sağlık hizmetinin verilmesi için hemşirelerin değişen bu rollerini benimsemeleri ve geliştirmeleri kaçınılmaz zorunluluktur. Türkiye de hemşirelerin çalışma alanlarının dağılımına bakıldığında, büyük çoğunluğunun tedavi edici hizmetlerde çalıştığı görülmektedir. Özellikle dahiliye servislerinde çalışan hemşirelerin bakımı altındaki hastaların çoğunluğu uzun süreli hastalığa sahip ve orta yaş üzerindeki bireylerden oluşmaktadır. Kanser insidansı ise yaşla birlikte artmaktadır. Risk faktörlerinin belirlenmesi ve erken tanı her ne kadar koruyucu hizmetlerde çalışan hemşirenin rolü gibi görülmekte ise de, klinikte çalışan hemşirenin de bu konuda önemli rolü olduğu düşünülmektedir. AMAÇ Araştırma, dahiliye servislerinde kanser tanısı dışında nedenlerle yatan hastalarda kanser risk faktörleri ve erken tanı belirtilerini saptanmak amacıyla yapılmıştır. YÖNTEM Araştırmanın evrenini, 1993 yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi ve Numune Hastanesi dahiliye servislerinde yatan hastalar oluşturmaktadır. Kanser tanısı almış ve iç hastalıkları tanısı dışında nedenlerle yatan ve ankete yanıt veremiyecek durumda olan hastalar araştırma kapsamı dışında bırakılmıştır yılında KTÜ Farabi Hastanesi ve Numune Hastanesi dahiliye servisinde yatan toplam hasta sayısı göz önünde bulundurularak, bir sonraki yılda bu kadar hasta yatacağı tahmin edilmiş ve evrenin % 20 si örneklem olarak alınmıştır. KTÜ Farabi Hastanesi dahiliye servisinde 1992 yılında 672 hasta yatmış olup, bu hastalardan kanser tanısı olan 17 hasta örneklem kapsamı dışında bırakılmıştır. Kalan 98 hastadan % 20'sini oluşturan 99 hasta örnekleme alınmıştır. Numune Hastanesinde ise aynı yılda 2360 hasta yatmıştır. Bu hastalardan kanser tanısı olan 81 hasta ve iç hastalıkları

3 dışında bir başka nedenle bu servislerde yatan 19 hasta örneklem kapsamı dışında bırakılmıştır. Kalan 2085 hastanın % 20'sini oluşturan 18 hasta örneklem kapsamına alınmıştır. Böylece, bu çalışmanın örneklemi 517 hastadan oluşmuştur. Anket formunun hazırlanması Anket formu, Preventive Medicine Institute Strang Clinic tarafından geliştirilmiş anket formundan yararlanılarak hazırlanmıştır. Preventive Medicine Institute Strang Clinic Tarafından geliştirilen anket formu iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde hastanın tanınmasına ilişkin özel tanıtıcı bilgiler, ikinci bölümde her bir sisteme yönelik kanser risk faktörleri erken tanı belirtilerinin saptanmasına ilişkin bilgiler yer almaktadır. Örnek alınan anket formuna, literatüre dayanılarak her bir sisteme ilişkin muayene ve gözlem sonuçlarının yer alacağı bölümler eklenmiş ve konuyla ilgili uzmanların görüşü alınarak anket formuna son şekli verilmiştir (Croghan ve Omoto 1991, Dillon 199, Knop ve Croghon 1991, Stromborg 1986a, Stromborg 1986b, Stromborg 1989, White1986, White ve ark. 1988). Verilerin toplanması Araştırma kapsamına giren birimlerden ve hastalardan izin alınarak veriler toplanmıştır. Verilerin toplanmasına Şubat 1993 yılında başlanmış Mayıs 199 yılında tamamlanmıştır. Haftanın salı ve perşembe günleri araştırma kapsamında bulunan birimlerde uygulama yapılmıştır. Uygulamada, fizik muayene ve anketin uygulanması araştırmacı tarafından yapılmıştır. Önce araştırmanın özelliklerini taşıyan deneklere anket formunda yer alan sorular yöneltilmiş, yanıtlar anket formuna işaretlenmiştir, aynı hastaya fizik muayene yapılarak veriler kaydedilmiş, daha sonra aynı hastanın dosyası incelenerek veri oluşturabilecek bilgiler alınmıştır. Bu işlemlere yıl boyunca örneklem büyüklüğüne ulaşıncaya kadar devam edilmiştir. Uygulama sırasında hastalarda fizik muayenede fark edilen olağan dışı bulgular doktor ve hemşireye bildirilmiş ve hastalara gerekli uyarılarda bulunulmuştur. Araştırmanın sınırlılığı Hasta odalarının uygun olmaması, araştırmacının larenks, mesane, rektum, erkek ve kadın genital sistem muayenelerine ilişkin yeterlilik düzeyinin az olması nedeniyle bu muayeneler araştırmacı tarafından yapılamamıştır. Ayrıca iç hastalıkları tanısı dışında çeşitli nedenlerle dahiliye servisinde yatan hastalar araştırma kapsamı dışında bırakılmıştır. Verilerin değerlendirilmesi Hastanın her bir sistemin içinde yer alan sorulara evet yanıtı vermiş olması, risk faktörü taşıdığı ya da erken tanı belirtisi taşıdığı biçiminde kabul edilmiştir. Hayır yanıtları bu özelliklere yanıt vermediği için değerlendirilmemiştir. Örneğin, Tahriş olabilecek yerde bene sahip misiniz? sorusuna evet yanıtı veren hastanın cilt kanseri riski altında olduğu kabul edilmiştir. Bir aydan uzun süredir iyileşmeyen yaranız var mı?, sorusuna evet yanıtı veren hasta cilt kanseri için erken tanı belirtisi olarak kabul edilmiştir. Cildin fizik muayenesinde lenfadenopati bulgu olarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel değerlendirme, örneklemin sosyodemografik özellikleri, risk faktörleri, erken tanı belirtileri ve fizik muayene bulguları frekans ve yüzde değerler kullanılarak tablolar oluşturulmuş, sigara kullanan hastaların içtikleri sigara miktarına göre sigara içme sürelerinin dağılımı Ki-Kare önemlilik testi kullanılarak yapılmıştır. BULGULAR VE TARTIŞMA Bu bölümde, hastaların sosyodemografik özellikleri, kansere ilişkin risk faktörleri, erken tanı belirtileri ve fizik muayeneye ilişkin bulgulara ve yorumlara yer verilmiştir. Tablo 1 de görüldüğü gibi, araştırma kapsamına alınan hastaların % 20.3 ü 3 yaşın altında, % 2.9 u 35-5 yaş arasında, % 5.73 ü 55 ve daha yukarı yaşlardadır. Dahiliye servislerinde yatan hastaların büyük çoğunluğunun orta yaş üzerinde olması kanser riskini de beraberinde getirmektedir. Hastaların eğitim düzeyine bakıldığında kadınların % 76.2 gibi büyük çoğunluğunun, erkeklerinde % 2.61 inin okur-yazar olmadığı görülmektedir. Erkeklerin % 1. ü ise ilkokul mezunudur. Fişek in de belirttiği gibi kültür düzeyi düşük ve olanakları kısıtlı toplumlarda düzenli hekime gitme olmadığı gibi hastalık belirtisi rahatsızlık vermez işini yapmasını engellemezse doktora gitme de gecikme olabilir. Bu gecikmenin nedeni, genellikle kişinin

4 duyduğu hastalık belirtilerinin bazı hastalıkların başlangıcı olduğunu bilmemesinden kaynaklanabilir (Fişek 1985). Hastaların % u evlidir. Hastaların meslek durumları incelendiğinde kadın hasta- ların %.06 sı, erkek hastaların % i çiftçilikle uğraşmaktadır. Denizcilik ve çiftçilikle uğraşanlarda deri kanseri görülme oranı oldukça sıktır (White ve ark. 1988). Grafik 1 de sigara kullanan hastaların içtikleri sigara miktarına göre sigara içme sürelerinin dağılımı görülmektedir. Araştırma kapsamına giren hastaların % i sigara kullanmaktadır. Günde bir ya da iki paket sigara kullanan hastaların % 25 i 1-9 yıl arasında sigara kullanmış, hastaların % 75 i ise 10 yıldan fazla süre günde bir ya da iki paket sigara içmekte olduklarını belirtmişlerdir. Hastaların sigara içme süresi ile günlük içilen sigara miktarı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Buna göre sigara içme süresi arttıkça günlük içilen sigara miktarı artmaktadır denilebilir. İçilen günlük sigara miktarı, içme süresi ve dumanı inhale etme derinliği ile kanserin meydana gelişi arasında doğru orantı vardır. 20 yıl süre ile günde iki paket sigara içen kişide kanser oluşma oranı içmeyene göre kez daha fazladır (Bayındır 1990, Yavaş ve ark. 1990). Tablo 1. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş, Eğitim, Medeni Durum ve Mesleklerine İlişkin Genel Özellikleri Kadın Erkek Toplam Genel Özellikler Sayı % Sayı % Sayı % Yaş Grupları ve yukarı

5 Eğitim Durumları Okur-yazar olmayan Okur-yazar Ilkokul Ortadereceli okul Yüksek okul Medeni Durumları Evli Bekar Dul Meslek Durumları Ev hanımı Çiftçi Ticaret ve şoför Memur ve emekli İşçi İşsiz Öğrenci Toplam Grafik 1. Sigara İçen Hastaların İçtikleri Sigara Miktarına Göre Sigara İçme Sürelerinin Dağılımı (n=196) Günlük içilen sigara miktarı % İki paket Bir paket Beş adet Yıl Yıl Yıl Yıl >0 Yıl Sigara içme süresi * Değerlendirmede 1-9; satırları ile 20-29; yıl satırları birleştirilmiştir. x²=30.02,2,p<0.05 Tablo 2 de, Dahiliye servislerinde yatan hastalarda kanser oluşumu açısından, organlara ilişkin saptanan risk faktörlerinin dağılımı görülmektedir. Araştırma kapsamına alınan hastaların % 67.7 si 50 yaş ve üzerindedir. Bu durum, tüm organlara yönelik kanserlere ilişkin risk altındaki birey sayısını artıran en önemli etkenlerden biridir (Stromborg 1986a). Hastaların % 53.57'si açık tenli ve güneşten çabuk etkilendiğini, % u tahriş olabilecek yerde beni olduğunu ve % 26.11'i bahçe ve tarlada çalışırken uzun süre güneş altında kaldığını ifade etmişlerdir. Bu durumların her biri cilt kanserlerine ilişkin risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Hastaların % 29.98'i sigara içimine bağlı olarak, baş ve boyun kanseri açısından risk faktörü taşımaktadır. Sigara içilmesiyle, oral kavite, larinks kanserleri riski 5-10 kat artmaktadır (Baden 1987, Ergin 1988, Knop ve Croghan 1991, Stromborg 1989). Araştırma kapsamına giren hastaların alkol içme oranı oldukça düşük tespit edilmiştir (% 7.73). Alkol tek başına kanserden ölümlerin % 5'inden sorumlu olmasına karşın, ağız, farenks, larenks ve özafagus kanserleriyle doğrudan ilişkilidir

6 (Baden 1987, Croghan ve Omoto 1991, Gillis 1988). Hastaların % 16.63'ü takma dişleri ya da sorunlu bir dişi nedeniyle ağızlarında irritasyon olduğunu ifade etmişlerdir. Ağzı vuran ya da irritasyona neden olan dişler oral kavite kanser riskini artırmaktadır (Köksal 1992). Araştırma kapsamına giren hastaların % 8.9 u bir aydan uzun süredir dudağında, dilinde, yanaklarında, diş etinde yara ya da beyaz nokta, % 2.9 u akrabasında ağız ya da boğaz kanseri olduğunu belitmiştir. Bu özellikleri taşıyan hastaların oral kaviteye ilişkin kanser riski altında oldukları söylenebilir. Orafarengial kanserler, bilinen risk faktörlerine dikkat edilmesiyle üçte iki oranında önlenebilir kanserlerdir. Bu da küçük yaştan itibaren geliştirilen alışkanlıklara bağlıdır (Baden 1987, White ve ark. 1988). Araştırma kapsamına giren 155 hasta (% 29.98) sigara içmektedir. Sigara içen bu hastalar akciğer kanseri riski altındadır (Yavaş ve ark. 1990). Wynder ve Graham 605 akciğer kanser olgusu üzerindeki çalışmalarında, kanserli hastaların sadece % 1.3'ünün sigara kullanmadıklarını belirtmişlerdir (Hacıhanefioğlu 1993). Hastaların % 36.17'si (187 kişi) daha önceden bir akciğer hastalığı geçirmiştir. Tekrarlayan bronşit, pnömoni, amfizem gibi hastalıklar akciğer kanser riskini artırmaktadır (Stromborg 1986a). Kanser olgularının çoğunda uzun süreli bir kronik bronşit öyküsü bulunmaktadır (Hacıhanefioğlu 1993). Hastaların hastaneye yatış nedeni olan tanıları incelendiğinde 190 hastanın (% 36.75) solunum sorunu nedeniyle yattığını ve solunum sistemine ilişkin hastalıkların kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer aldığı görülmüştür. Mesane kanserlerinde risk faktörü olarak kabul edilen sigara kullanan 155 kişi (% 29.98), alkol kullanan 0 kişi (% 7.73), akrabasında böbrek ve mesane kanseri bulunan 2 kişi (% 0.38) saptanmıştır. Sindirim sistemi kanserlerinde risk faktörü olarak kabul edilen, mide ülseri ya da mide kanaması geçiren 150 kişi (% 29.01), ülseratif kolit yakınması olan 38 kişi (% 7.35), akrabasında kanser öyküsü olan 6 kişi (% 8.9) saptanmıştır. Mide kanserlerinde ailevi ya da kalıtımsal faktörlerin yanı sıra pernisyöz anemi, atrofik gastrit, gastrik ülser gibi bazı patolojik durumların prekanseröz lezyonlar olduğu ileri sürülmektedir (Dinçtürk 1989, Stromborg 1986a, Stromborg 1989). Kadın hastalarda genital sistem kanserlerine ilişkin saptanan risk faktörü olarak kadınların % 16.7'si ilk adetlerini 12 yaşından önce gördüğünü, % 23.75'i 50 yaşından sonra menopoza girdiğini ifade etmiştir. Fazla estrojene maruz kalma ile ilişkili tüm durumlarda endometrial kanser riskinde artma olduğu bildirilmektedir. Premenapozal dönemde ovulasyonun olmaması endometriumu sürekli estrojen uyarımına maruz bırakır. Bu süre uzadıkça estrojenin endometrium üzerindeki etkisi artar (Taşkın 199, White ve ark.1988). Diğer risk faktörleri olarak 15 kadın (% 5.7) infertil, 28 kadın (% 10.72) şişman olduğunu ve 7 kadın (% 2.68) akrabasında jinekolojik kanser hikayesi olduğunu belirtmiştir. Şişman kadınlarda endometrial kanser görülme riskinin, normal kadınlara göre 3-10 kez daha fazla olduğu ileri sürülmektedir (Ergin1988, Taşkın 1990, White ve ark.1988). Bunun yanında 83 kadının (% 31.8) hipertansiyonu, 35 kadının (% 13.) diyabeti vardır. Diyabet vulvada kronik irritasyona neden olduğu için vulva kanserine zemin hazırlamaktadır (White ve ark. 1988). İnfertil kadınlarda endometrium ve over kanserleri daha sık görülmektedir (Banks ve Beral 1997, Dillion 199, Robbins ve Kumar 1990). Araştırma kapsamına alınan kadınlarında meme kanserine ilişkin risk faktörü olarak kabul edilen, 12 yaşından önce menarş olan 3 kadın (% 16.7), 50 yaşından sonra menapoza giren 62 kadın (% 23.75), nullipar ya da ilk doğumunu 30 yaşından sonra yapan 18 kadın (% 6.90), anne ya da kız kardeş, teyzesinde meme kanseri öyküsü olan kadın (% 1.53) saptanmıştır. Kadınların 28 i (% 10.72) şişman kabul edilebilecek gruba girmiştir. Yağ ile meme kanseri arasındaki ilişki deney hayvanlarında gösterilmiştir. Diyetteki yağın meme kanseriyle ilişkisi postmenapozal dönemdeki kadınlarda daha belirgindir. Artan riskin nedeni yağ depolarında estrojen sentezine bağlanmaktadır (Robbins ve Kumar 1990, Ünal ve ark.1991).

7 Testis kanserleri hemen her yaşta görülebilir, ancak en sık görüldüğü yaşlar yaşlardır (White ve ark.1988). Araştırma kapsamına alınan erkeklerin % 19.92'si 35 yaş ve altındadır. Hasta ifadelerine göre testis kanseri oluşumunda hazırlayıcı faktörler arasında yer alan testislerin skrotumda bulunmadığını 7 kişi (% 2.73) belirtmiştir. İnmemiş testisi bulunan bir erkekte testis kanseri gelişme olasılığı, normal bir erkekten 10-0 kez daha fazladır (Erdil 199, Williams 1987). Bu erkeklerin dışında 2 kişinin de akrabasında prostat ve testis kanseri öyküsü bulunmaktadır. Dahiliye servislerinde yatan hastalarda kanser açısından organlara ilişkin saptanan erken tanı belirtileri Tablo 3 de görülmektedir. Hastalardan % 3.87 si bir aydan uzun süredir iyileşmeyen yarası ve % 1.93 ü kanayan, renk, yapı değişikliği olan beni olduğunu ifade etmiştir. Bendeki kanama, yapı ve renk değişikliği, arada sırada kanayan iyileşmeyen ülserler cilt kanserlerinin erken belirti ve bulguları arasında yer almaktadır (Sherman ve ark.1990). Baş ve boyun kanserine ilişkin olası erken tanı belirtisi olarak kabul edilen, bir aydan uzun süredir ağrılı yutma ve yutma güçlüğü olan 77 kişi (% 1.90), bir aydan uzun süredir sesinde kısıklık ya da bir değişiklik olan 70 kişi (% 13.53) ve bir aydan uzun süredir ağzında hassasiyet, ağrısı olan 31 kişi (% 6.00) saptanmıştır. Orofarenks kanserlerinde ilk bulgu yutma sırasında ağrı ya da boyunda büyüyen kitledir. Larenks kanserlerinde ise ilk belirti ses kısıklığıdır (Baden 1987, Barclay 1987, Knop ve Croghan, 1991 Stromborg 1986a). 62 (% 11.99) bir aydan uzun süre boynunun üst kısmında basınç ya da yapışıklık hissi olduğunu belirtmiştir. Bu durum tiroid kanserine ilişkin olası erken tanı belirtilerinden birisidir. Bir aydan uzun süredir solunum güçlüğü olan 25 kişi (% 9.12), bir aydan uzun süredir Tablo 2. Dahiliye Servislerinde Yatan Hastalarda Kanser Açısından Organlara İlişkin Saptanan Risk Faktörleri (N=517) 0RGANLAR RİSK FAKTÖRLERİ SAYI % CİLT 50 yaşın üzerinde olan Açık tenli olan ya da güneşten çabuk etkilenen Tahriş olabilecek yerde bene sahip olan Güneş altında uzun süre kalan Bir yıl önceki yanık sonrası oluşan skar dokusu olan Akrabasında cilt kanseri öyküsü olan BAŞ - BOYUN 35 yaşın altında olan Sigara kullanan** Takma diş ya da irritasyona neden olan dişler Bir aydan uzun süredir oral kavitede yarası olan Alkol kullanan Akrabasında ağız ya da boğaz kanseri öyküsü olan AKCİĞER 35 yaşın üzerinde olan Sigara kullanan** Daha önce bir akciğer hastalığı geçirmiş olan Akrabasında akciğer kanseri öyküsü olan BÖBREK-MESANE 50 yaşın üzerinde olan Sigara kullanan** Alkol kullanan Akrabasında böbrek-mesane kanseri öyküsü olan MİDE-BARSAK 35 yaşın üzerinde olan REKTUM Mide ülseri ya da kanaması olan Akrabasında sindirim sistemi kanseri öyküsü olan Ülseratif kolit öyküsü olan Gastrik ameliyat geçiren 9 1.7

8 MEME 0 yaşın üzerinde olan (kadın n=261) Geç menapoz (50 yaş sonrası) Erken menarş (12 yaş öncesi) Şişman olan Nullipar ya da ilk doğumunu 30 yaşından sonra yapan Anne-kızkardeş-teyze-büyükannesinde kanser öyküsü olan 1.53 Meme kanseri öyküsü olan GENİTAL SİSTEM 0 yaşın üzerinde olan (kadın=261) Hipertansiyonu olan Geç menapoz (50 yaş sonrası) Erken menarş (12 yaş öncesi) Diyabeti olan Şişman olan İnfertil olan Sigara içen Akrabasında jinekolojik kanser öyküsü olan TESTİS-PROSTAT 50 yaşın üzerinde olan (prostat kanseri için) (erkek n=256) 35 yaşın üzerinde olan (testis kanseri için) Alkol kullanan İnmemiş ya da olmayan testis hikayesi olan Ailede prostat ve testis kanseri öyküsü olan * n katlanmış olup, yüzdeler genel toplam üzerinden alınmıştır. * Altı ve daha fazla yıldır sigarayı bırakanlar risk kapsamı dışında tutulmuştur. öksürüğü olan 197 kişi (% 38.10), son bir ay içinde hemoptizisi olan 53 kişi (% 10.25) tespit edilmiştir. Bu durumlar akciğer kanserlerinde olası erken tanı belirtisi olarak kabul edilmektedir. Elde edilen bu bulgularla, hastaların yatış nedeni olan tanılar karşılaştırıldığında; bu hastalarda kronik obstüriktif akciğer hastalığı, pnömoni, bronşit, akciğer enfeksiyonu, tüberküloz, pulmoner emboli gibi akciğer hastalıklarının yanı sıra arteriosklerotik kalp hastalıkları, hipertansiyon, anemi, siroz, böbrek yetmezliği gibi dispne, hemoptizi ve öksürüğe neden olabilecek hastalıkların bulunduğu görülmüştür. Hastalarda saptanan bu bulguların tanılarına bağlı olabileceği düşünülse de bir çok olası durumu gözden kaçırmamak için daha ayrıntılı tetkik ve takibe gereksinim olduğu düşünülmektedir. Tablo 3. Dahiliye Servislerinde Yatan Hastalarda Kanser Açısından Organlara İlişkin Saptanan Erken Tanı Belirtileri (N=517) ORGAN ERKEN TANI BELİRTİLERİ SAYI % CİLT Bir aydan uzun süredir iyileşmeyen yarası olan Kanayan, renk, yapı ya da şekil değişitiren beni olan BAŞ-BOYUN Bir aydan uzun süredir yutma güçlüğü ya da ağrılı yutması olan Bir aydan uzun süredir sesinde kısıklık ya da herhangi bir değişikliği olan Bir aydan uzun süredir ağzında hassasiyet,ağrısı olan TİROİD Bir aydan uzun süren boynun üst kısmında basınç ya da Yapışıklığı olan AKCİĞER Solunum güçlüğü olan Bir aydan uzun süre öksürüğü olan Son bir ay içinde hemoptizisi olan BÖBREK-MESANE Son bir aydır miksiyon sırasında ağrı ya da yanma şikayetleri olan Miksiyon sırasında zorluk çeken

9 Son bir ay içinde hematürisi olan 2.6 MİDE-BARSAK Son altı aydır karnında ya da midesinde REKTUM nedenini anlıyamadığı ağrısı olan Son üç aydır yeme alışkanlığı ile ilişkili olmayarak zayıflayan Barsak alışkanlığında değişiklik olan Sık sık bulantısı olan Dışkılama sırasında parlak kırmızı renkte kanama olan Son altı ay içersinde hematemez şikayeti olan MEME Memesinde ağrı olan (kadın n=261) Memesinde yumru kitle olan 1.53 Meme başında kanaması olan GENİTAL SİSTEM Kabızlık (kadın n=261) Vajinal akıntıda değişiklik olan Anormal kanaması olan 9 3. Post menapoz kanaması olan TESTİS-PROSTAT İdrar yapmaya güçlük çeken (erkek n=256) Testislerde şişlik ya da ağrısı olan Prostat hipertrofisi (Doktor tarafından belirlenmiş) Prostat enfeksiyonu öyküsü olan Prostat ameliyatı geçiren * n katlanmış olup, yüzdeler genel toplam üzerinden alınmıştır. Akciğer kanserlerinin yaklaşık % 5'i asemp- Tomatik olup rutin radyolojik incelemeler sırasında fark edilir. Hasta tarafından "sigara öksürüğü" diye nitelendirilen ve bronşun tümör tarafından irritasyonuyla oluşan öksürük vardır. Öksürük vakaların % 0 ında şiddetlidir ve bazen balgam çıkarmakla da beraber olabilir. Balgamın renk ve yoğunluğunda değişiklik vardır. Vakaların % 60'ında tümörün ülserasyonu sonucu hafif hemoptizi bulunur. Hava yollarında tam veya kısmi tıkanma olması wheezing ve dispneye yol açar (Hacıhanefioğlu 1993, Robbins ve Kumar 1990, White ve ark.1988). Böbrek ve mesane kanserlerinde ilk genel belirti hematüridir ve bu belirti sıklıkla bir ya da iki kez görüldükten sonra tekrarlamaz. Ağrısız hematüri genellikle üriner sistem tümörleri için belirgin özelliktir (White ve ark. 1988). Hastaların % 25.91'inde son bir aydır ağrı ya da yanma, % 19.92'sinde idrar yaparken zorluk çekme, %.6'ünde hematüri gibi olası erken tanı belirtisi olarak kabul edilen şikayetler saptanmıştır. Mide-barsak-rektum kanserleri olası erken tanı belirtisi olarak 202 hasta (% 39.07) son üç aydır yeme alışkanlığı ile ilişkili olmayarak zayıfladığını belirtmiştir. Zayıflama muhtemelen hastalığına bağlı nedenlerle gelişmiş olabilir. Araştırma kapsamına giren 517 hastadan 193'ünün barsak alışkanlığında değişiklik olduğu saptanmıştır. Hastaların % 2.35'inde barsak alışkanlığında değişiklik hastaneye yattıktan sonra ya da 1-2 gün önce ortaya çıkan kabızlık, bireysel alışkanlıklardaki değişiklikler, psikolojik nedenler ve yatak istirahatı nedeniyle gelişmiş olabilir. Katran renginde gaitası olan 7 hasta saptanmıştır. Bu hastalardan 9 kişi 1-3 aydır, 10 kişi ise 1-5 yıldır katran renginde gaitası olduğunu belirtmiştir. Bu bulgular hastaların özgeçmişleriyle ve hastaneye yatışına neden olan tanılarıyla karşılaştırıldığında 31 hastanın mide kanaması geçirdiği ya da mide ülseri olduğu görülmüştür. Bu hastalardan 5 hasta 1 yıldır, bir hasta ise 5 yıldır zaman zaman katran renginde gaitası olduğunu belirtmiş ve hastaneye yatış nedeninin mide kanaması olduğu saptanmıştır. Gaitasının katran renginde olduğunu belirten 17 hastanın hastaneye yatış nedenleri arasında ya da özgeçmişinde mide hastalığına ilişkin bulgu gözlenmemiştir. Bu hastaların daha ayrıntılı takibe gereksinimleri olduğu düşünülmektedir. Araştırma kapsamına giren hastalardan 27 kişi (% 5.22) son altı ay içinde hematemezi olduğunu belirtmiştir. Bunun yanı sıra 50 hasta (% 9.67) dışkılama sırasında makatından parlak kırmızı renkte kanama, 25 hasta (% 7.) altı aydır süren karnında ya da midesinde nedenini

10 anlayamadığı ağrı, 15 hasta (% 28.0) ise sık sık bulantısı olduğunu ifade etmiştir. Hastalarda görülen hematemez ve melana mide kanaması nedeniyle olabilir. Ayrıca iç hemoroide bağlı olarak dışkılama sırasında taze kanama görülebilir. Hastaların yakınmaları uzun süredir devam ettiği için bilinçlendirilmeleri ve bu konuda ele alınmaları gerekmektedir. Kadınlarda genital sistem kanserlerine ilişkin olası erken tanı belirtisi olarak 1 kişide menopoz öncesi kanama, 2 kişide postmenapozal kanama, 9 kişide anormal kanama saptanmıştır. Postmenapozal ya da menapoz öncesi kanama endometrium kanser belirtisi olup yapılan taramalar sonunda çıkan bulgularla hemşirenin bu kişileri yönlendirerek sevk etmesi gerekir (Stromborg 1986a, White ve ark.1988). Ovarian kanser belirtileri arasında yer alan orta düzey de konstipasyon 63 kadında (% 2.13) tespit edilmiştir. 53 kadında (% 20.68) vajinal akıntısında değişme olduğunu ifade etmiştir. Vajinal akıntı büyük olasılıkla enfeksiyon nedeniyle olabilir ve toplumumuzda oldukça yüksektir. Yıldırım ve Güven'in yaptığı çalışmada pap smear alınan kadınların % 97'sinde genital enfeksiyon belirlemişlerdir (Coşkun 1992). Kadınlarda meme kanserine ilişkin olası erken tanı belirtisi olarak; 10 kadın (% 3.83) meme başında ağrı, kadın (% 1.53) memesinde yumru ya da kitle, 1 kadın (% 0.38) meme başından kan geldiğini ifade etmiştir (Dinçtürk 1990, Hutter 1988, Mert 1999, White 1986, Stromborg 1986b). Testis kanserlerine ilişkin olası erken tanı belirtisi kabul edilen; testislerinde şişlik ya da ağrı olduğunu ifade eden hasta sayısı 33 (% 12.89)'dür. Hastalığın en önemli belirtisi testiste yavaş büyüyen ağrısız kitle ve sertliğin bulunması (% 60.70), buna ek olarak testis yoğunluğunun artması ve skrotumda çekilme hissidir. Testislerdeki bu değişikliğin erken dönemde farkına varılması, kişinin kendi kendine testis muayenesi ile olabilmektedir (Erdil 199, White ve ark.1988, William 1987, Yaman 1993). Araştırma kapsamına alınan erkek hastalar, kendi kendilerine testis muayenesi yapmadıklarını belirtmişlerdir. Halkın, erken tanıda önemli olan kendi kendine muayeneye ilişkin eğitim gereksinimi olduğu açıkça görülmektedir. Prostat kanseri, % 20 oranla bening prostat hipertrofisi ile birlikte bulunur ve belirtileri de benzerdir. Prostat kanserine ilişkin olası erken tanı belirtisi olarak kabul edilen; idrar yapmaya başlarken güçlük çeken 56 kişi (% 21.87), prostat enfeksiyon hikayesi olan 11 kişi (%.29), doktor tarafından prostat bezinde büyüme olduğu söylenen 29 kişi (% 11.32) saptanmıştır. Prostat bezinde doktor tarafından büyüme olduğu saptanan ve tanısı olan kişilerin dışında idrar yaparken zorluk ya da yanma hisseden 27 kişi ve bunun yanı sıra hematüri şikayeti olan 3 kişi saptanmıştır. Bunlardan yalnızca 2 kişinin 5 yaşın altında olduğu tespit edilmiştir. Bu hastalarda görülen belirtiler böbreklere ilişkin bir başka nedene bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir. Dahiliye servislerinde yatan hastalarda kanser açısından organlara ilişkin saptanan fizik muayene bulguları Tablo te görülmektedir. Hastaların cilt fizik muayenesinde 18 hastanın (% 3.8) beninde değişiklik saptanmıştır. Benlerin deriden kabarık, düzensiz ve koyu renkli olduğu görülmüştür. Hastalar bu benlerin zaman zaman kanadığını ama kendilerine zarar vermediğini söylemişlerdir. Bu hastaların melonoma tehditi altında olduğu söylenebilir (Knop ve Croghan 1991, Stromborg 1986a, White 1986). Ayrıca fizik muaye- Tablo. Dahiliye Servislerinde Yatan Hastalarda Kanser Açısından Organlara İlişkin Saptanan Fizik Muayene Bulguları (N=517)* ORGANLAR FİZİK MUAYENE BULGULARI SAYI % CİLT Bir aydan uzun süredir iyileşmeyen yarası olan Ağız kenarında iyileşmeyen yara ya da uçuğu olan Kanayan ya da değişen beni olan Nodül ya da lipomu olan

11 Lenfadenopatisi olan Ameliyat ya da yanık skarı olan BAŞ-BOYUN Ağız hijyeni kötü olan Eksik diş,çürük dişve ağzında diş kökü olan Diş protezi olan Dil üzeri beyaz kabuklu ya da ağız içinde yara olan Protez ya da diğer dişlere bağlı tahriş,ezilme Ağız mukozasında ısırmaya bağlı yumrusu olan AKCİĞER Solunum sesinde azalma ya da kaybolma Anormal solunum sesi olan BÖBREK-MESANE-MİDE -BARSAK-REKTUM Yan ağrısı olan Karaciğeri palpabl olan Karın bölgesi hassas olan Asiti olan MEME (kadın=216) Servikal lenfadenopatisi olan 1.53 Memesinde ağrı yada nodül olan Memesi gelişmemiş olan * n katlanmış olup, yüzdeler kadın hastaların genel toplamı üzerinden alınmıştır. ne bulgusu olarak 3 hastanın (% 6.57) cildinde uzun süredir iyileşmeyen yara, 21 hastanın (%.06) ise ağız kenarında iyileşmeyen yara tespit edilmiştir. Cilt muayenesi sırasında 15 hastada (% 2.90) nodül (deriye yapışık, fikse), 1 hastada (% 2.70) lipom (cilt altında, kaygan,yumuşak), 16 hastada (% 3.09) inguinal ya da servikal lenfadenopati, 1 hastada (% 2.70) ise ameliyat ya da yanık skarı olduğu görülmüştür. Eski yanık ya da ameliyat sonrasında oluşan nedbe dokuları takip edilerek değişiklikler kaydedilmelidir. Hastalarda saptanan lenfadenopatiler enfeksiyon nedeniyle savunma mekanizması olarak gelişmiş olabilir. Yine de herhangi bir bölgede gelişen lenfadenopati kanser belirtisi olarak şüphe edilip araştırılması gerekir. Nodüllerde de karakter değişikliğinin olup olmadığı takip edilmelidir (Knop ve Croghan 1991, Stromborg 1986a, White 1986). Oral kavite muayenesi sonucunda ağız sağlığı iyi olmayan 19 hasta (% 37.52), birden. fazla sayıda eksik ve çürük diş ya da çürük diş kökleri olan 177 hasta (% 3.23) saptanmıştır Hastalardan 3 kişinin (% 17.99) dişlerinin protez olduğu, 1 kişinin (% 2.70) ise protezleri ya da diğer dişleri nedeniyle ağız mukozasında tahriş ve ezilme olduğu görülmüştür. Ağız içinde ısırmaya bağlı yumru olan 5 hasta (% 0.96), bu yumrunun zaman zaman ısırmaya bağlı kanadığını belirtmiştir. Tiroid bezinin fizik muayenesinde ise 8 hastada (% 9.28) diffüz büyüme, 19 hastada (% 3.67) nodül ya da yumru saptanmış, 1 hasta palpasyon sırasında ağrı olduğunu ifade etmiştir. Bu hastalardan iki kişi daha önceden ameliyat ve tıbbi tedavi aldıklarını belirtmişlerdir. Hastaneye yatış tanılarına bakıldığında yalnızca 7 hastanın (% 1.35) hipertiroidi tanısı olduğu görülmüştür. Bu durum bir başka nedenle hastaneye yatan hastanın sadece şikayetleri yönünde değerlendirildiğini diğer sorunlarının ise dikkatten kaçabildiğini düşündürmektedir. Büyümüş tiroid bezinin büyük çoğunluğu multinodüler adenomatöz guatrlardır. Küçük bir kısmı ise tek nodül şeklindedir. Tek nodüllerin % 10'u maligndir (Sherman ve ark.1990). Akciğerlerin fizik muayenesinde 308 kişide (% 58.20) önemli bir bulguya rastlanmamıştır. Hastalardan 105 kişide (% 19.8) anormal solunum sesi (wheezing, frodman, ral), 116 kişide (% 21.92) solunum seslerinde azalma ya da kaybolma belirlenmiştir. Böbreklerin fizik muayenesinde 27 hastada (% 5.22) yan ağrısı tespit edilmiştir. Renal kanserler için klasik tanı kriteri, yan ağrısı, abdominal kitle, hematüri ve daha uzak kriter de hipertansiyondur (White ve ark. 1988). Abdominal değerlendirmede 28 hastanın

12 (% 5.1) karın bölgesinin hassas, 5 hastanın (% 0.96) karnının sert, 3 hastanın (% 6.57) karaciğerinin palpabl, 18 hastanın ise (% 3.8) batınında asit olduğu belirlenmiştir. Abdominal değerlendirmede saptanan bulgularla aynı hastaların tanıları karşılaştırıldığında konjestif kalp yetmezliği, siroz veya hepatit gibi karaciğerde büyümeye ya da batında asite neden olabilecek tanıları olduğu görülmüştür. Karın bölgesi sert ve ağrılı olan hastalardaki bu bulgular ise kabızlık nedeniyle gelişmiş olabilir. Yine de bu çok önemli bulguların ayrıntılı tetkiki yapılarak araştırılması gerekmektedir. Kadınların meme muayenesinde kadında (% 1.53) lenfadenopati, 3 kadında (% 1.1) memelerde ağrı ve nodül, 1 kadında da (% 0.38) memelerin gelişmemiş olduğu saptanmıştır. Lenfadenopatinin nedeni enfeksiyon belirtisi, memelerdeki ağrı ve nodül ise lipom olabileceği gibi kanser erken tanısı da olabilir (Dinçtürk 1989, Robbins ve Kumar 1990, Ünal ve ark. 1991, Stromborg 1986a). sırasında bu sorunlarını ifade etmediklerini belirtmişlerdir. Hastalarda saptanan bu bulguların tanılarına bağlı olabileceği düşünülse de bir çok olası durumu gözden kaçırmamak için daha ayrıntılı tetkik ve izleme gereksinim vardır. Seyrek görülen ve silik belirtilerin çok iyi değerlendirilmesi, kanserin olası erken tanı belirtisi olup olmadığının araştırılması, özellikle de risk altındaki bireylerin eğitilerek bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Bu sonuçlar doğrultusunda: - Toplumdaki tüm bireylere toplumda sık görülen ve ölüme yol açan hastalıklara ilişkin bilgi verilmesi, - Koruyucu ve tedavi hizmetleri kapsamında, sağlık ekibinin tüm üyelerinin konuya gereken duyarlılığı göstermesi, - Konu alanı uzmanlarınca; tedavi kurumlarında ve sahada çalışan hemşirelere yönelik, toplumda sık görülen ve ölüme yol açan hastalıklara ilişkin veri toplama ve değerlendirme formlarının geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması, - Başka nedenlerle polikliniğe baş vuran hastalara; kanser tarama, izlem programlarının başlatılması ve periyodik şekilde uygulanması (risk altında olan kadınlardan pap-smear alınması gibi) önerilebilir. Araştırma kapsamına alınan kadınların tamamı kendi kendilerine aylık meme muayenesini yapmadıklarını belirtmişlerdir. Meme kanserinin % 90'ı bireylerin kendileri tarafından belirlenmektedir. Bu nedenle erken tanıda düzenli meme muayenesi önemlidir (Hutter 1988). SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç olarak bir başka nedenle hastaneye yatan hastaların sadece şikayetleri doğrultusunda değerlendirildiği diğer sorunların ise dikkatten kaçabildiği saptanmıştır. Hastaların hastaneye yatış nedenleri ile anket ve fizik muayene sonucu elde edilen veriler karşılaştırıldığında hastalarda hastaneye yatışın dışında birden fazla belirti ve bulgulara rastlanmıştır. Hastalar bu belirtilerini önemsemedikleri için ya da o anda daha alt sıralarda yer alan sağlık sorunu olarak gördükleri için doktor muayenesi KAYNAKLAR Akbayrak N, Akdemir N (1998) Kanserin önlenmesi ve erken tanısında hemşirenin etkisinin belirlenmesi, Hemşirelik Forumu, 1(5): Barclay V (1987) Kanser Hemşireliğinde Temel Kavramlar. Çev.Ed: N Platin, 1. baskı, Ankara, Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu, s Baden E (1987) Prevention of cancer of the oral cavity and pharynx, CA, 37(1):9-62. Banks E, Beral V (1997) The epidemiology of epithelial ovarian cancer, Gynecol Cancer, 7: Bayındır Ü (1990) Solunum Sistemi Hastalıkları: İç Hastalıkları, A.Öbek (Ed),. baskı, Bursa, Güneş Kitabevi, s Bilir N (1990) Kanserden korunma yöntemleri, Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni, 11: 2. Block GJ (1981) Health assesment for professional nursing, Newyork, s Burgut R, Tunceri ve ark. (199) Türkiye de 16 Merkezin Kanser Verilerinin Değerlendirilmesi: Türkiye de Kanser Sıklığı, Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, s Coşkun A (1992) Ülkemizde ana sağlığı ve sorunları, I. Ulusal Ana ve Çocuk Sağlığı Hemşireliği Sempozyumu, İstanbul, s

13 Croghan IV, Omoto MK (1991) Cancer Prevention and Risk Reduction. A Cancer Source Book for Nurses, SB Baird (Ed), sixth edition, By The American Cancer Society Printed in The United States of America, s Dillon P (199) Ovarian cancer, Nursing, 12(2):68. Dinçtürk C (1989) Cerrahi Onkoloji Mide Kanseri, Ankara, Türk Tarih Kurumu Basımevi, s Erdil F (199) Cerrahi ve Üroloji Hemşireliği, Ankara, Aydoğdu Ofset. Ergin K (1988) Sigaranın sağlık üzerine etkileri, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, (1): Fişek N (1985) Halk Sağlığına Giriş, Ankara, Çağ Matbaası. Gillis C (1988) The Epidemiology of Human Cancers, Oncology for Nurses and Health Care Professionals, P Pritchard (Ed), London, Harper & Row Publishers, s Hacıhanefioğlu U (1993) Akciğer Hastalıkları Patolojisi, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri. Hutter R(1988) Cancer preventive and detection, Cancer, 1(Suppl 61): Köksal O (1992) Kanser etiyolojisinde beslenme diyet ve vitaminler, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Bülteni, 13(1-2): Knop JM, Croghan İT (1991) Screening,Detection, and Diagnosis. A Cancer Source Book for Nurses, SB Baird (Ed), sixth edition, By The American Cancer Society Printed in The United States of America, s.1-3. Mert G (1999) Meme kanserinde erken tanı ve rehabilitasyon, Sendrom, 11(6): Robbins S, Kumar V (1990) Basic Pathology, Ö Uluoğlu (Çev Ed), Ankara, Güneş Kitabevi. Sherman CD ve ark. (1990) Klinik Onkoloji, D Fırat (Çev.Ed),. baskı, Sağlık Bakanlığı Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu Ortak Yayını. Stromborg MF (1989) The epidemiology and primary prevention of gastric and esophageal cancer, Cancer Nursing, 12(2):53-6. Stromborg MF (1986a) The role of the nurse ın early detection of cancer: population sixty-six years of age and older, Oncology Nursing Forum, 13(2):66-7. Stromborg MF (1986b) The role of the nurse in cancer detection screening: Seminars in Oncology Nursing, 2(3 August): Şenocak M (1990) Temel Biyoistatistik, İstanbul, Çağlayan Kitapevi. Taşkın L (1990) Genital sistem kanserlerinde risk faktörleri, II. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, 12-1 Eylül, İzmir. Taşkın L (199) Kadın Hastalıkları Hemşireliği. Ankara, Sistem Ofset, s Ünal AM ve ark. (1991) Meme kanseri, Ankara Üniversetesi Tıp Fakültesi Mecmuası, : Yaman Ö (1993) Prostat ve testis tümörlerinde belirtiler ve hekime başvuru nedenleri, Türk Kanser Haberleri, Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu Haber Bülteni, 123: Yavaş Ö, Haydaroğlu A, Aras AB (1990) Akciğer larinks kanserlerinin sigara ile ilişkisi, II. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, 12-1 Eylül, İzmir. White LN (1986) Cancer risk assesment: Seminars in Oncology Nursing, 2(3 August): White LN ve ark. (1988) Cancers Prevention and Detection, In The Cancer Screening Clinic, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston. Williams PA (1987) The role of staging in urologic cancer: physical assessment and risk factors, Cancer, 60(Suppl. 3):39-9.