HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hemşire Sevcan EGÜZ YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2012

2 T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hemşire Sevcan EGÜZ Tez Danışmanı Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2012

3 BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar tüm aşamalarda etik dışı hiçbir davranışımın olmadığını, tezimdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışması sonucu elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlar için kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığını beyan ederim. Sevcan EGÜZ

4 İÇİNDEKİLER Sayfa no 1. ÖZET SUMMARY GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER MULTİPL SKLEROZ Multipl Sklerozun Etiyolojisi Multipl Sklerozun Patofizyolojisi Multipl Sklerozun Epidemiyolojisi Multipl Sklerozun Klinik Alt Tipleri Multipl Sklerozun Klinik Belirtileri ve Fizik Muayene Multipl Sklerozun Tanı Kriterleri Multipl Sklerozun Tanısal Çalışmaları Multipl Skleroz Tedavisi Multipl Skleroz Hastalığında Hemşirelik Bakımı MATERYAL VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN AMACI VE TİPİ ARAŞTIRMADA YANITLARI ARANAN SORULAR ARAŞTIRMANIN YERİ ARAŞTIRMA EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ VERİ TOPLAMA ARAÇLARI. 5.6.VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ BULGULAR ÖĞRENCİLERİN KİŞİSEL ÖZELLİKLERİ ÖĞRENCİLERİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMINA İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİ ÖĞRENCİLERİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMINA İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİ İLE İLİŞKİLİ KİŞİSEL ÖZELLİKLER TARTIŞMA

5 7.1. ÖĞRENCİLERİN KİŞİSEL ÖZELLİKLERE İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI ÖĞRENCİLERİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMINA İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİNİN TARTIŞILMASI ÖĞRENCİLERİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMINA İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİ İLE İLİŞKİLİ KİŞİSEL DEĞİŞKENLERİN TARTIŞILMASI 8. SONUÇ TEŞEKKÜR KAYNAKLAR. EKLER

6 SİMGE VE KISALTMALAR SİMGE / KISALTMA AÇIKLAMA ABD Amerika Birleşik Devletleri ACTH Adrenokortikotropik Hormon ADEM Akut Dissemine Ensefalomiyelit AGNO Akademik Genel Not Ortalaması AP Aminopridin BOS Beyin Omurilik Sıvısı DAP Diaminopridin GABA Gamma Aminobutyric Acid HHV-6 Human Herpesvirus 6 HLA Human Leucocyte Antigen HTLV-1 T Hücre Lenfotropik Virüs Tip 1 IgG İmmunoglobulin G IOMSN Uluslararası Multipl Skleroz Hemşireleri Organizasyonu IV İntravenöz IVIg İntravenöz İmmünoglobülin K Potasyum KBZ Karbamazepin KİS Klinik İzole Sendromlar MBP Miyelin Bazik Protein MHC Major Histocompatibility Complex MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme MS Multipl Skleroz Na Sodyum PDE5 Fosfodiesteraz- 5 PPMS Primer Progresif Multipl Skleroz RPMS Relapsing Progresif Multipl Skleroz RRMS Relapsing Remitting Multipl Skleroz SPMS Sekonder Progresif Multipl Skleroz SPSS Statistical Package for the Social Sciences

7 SSS THR Santral Sinir Sistemi T Hücre Reseptörü Araştırma Projesi Numarası: HEM /

8 TABLOLAR LİSTESİ Tablo No Tablo Adı Sayfa No Tablo 1. Multipl Skleroz Gelişme Riski Yüksek Gruplar 14 Tablo 2. Multipl Skleroz Başlangıç Belirti ve Bulguları 18 Tablo 3. Multipl Skleroz un Sık Görülen Klinik Özellikleri 19 Tablo 4. Multipl Skleroz un Tanısında Schumacher Kriterleri 21 Tablo 5. Poser Kriterlerine Göre Multipl Skleroz Sınıflaması (1983) 22 Tablo 6. Multipl Skleroz un Klinik Seyrine Göre Sınıflandırılması (Poster ve ark 1983) 23 Tablo 7. Multipl Skleroz Tanı Kriterleri 24 Tablo 8. Multipl Skleroz İçin McDonald Tanı Kriterlerinin 2005 Revizyonları 26 Tablo 9. Spastisite Tedavisinde Kullanılan İlaçlar 33 Tablo 10. Multipl Skleroz a Bağlı Paroksismal Ağrıların Tedavisi 35 Tablo 11. Multipl Skleroz lu Hastalarla Çalışan Hemşirelerin Sıklıkla Karşılaşabildiği Sorunlar 39 Tablo 12. Multipl Skleroz ve Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyini Değerlendirme Formu Madde-Toplam Puan Korelasyon Katsayıları ve Cronbach Alfa Değeri (N=359) 42 Tablo 13. Verilerin Analizinde Kullanılan İstatiksel Testler 43 Tablo 14. Öğrencilerin Kişisel Özellikleri (N=359) 45 Tablo 15. Örneklemin Kişisel Özelliklerine İlişkin Verilerin Dağılımı 45

9 Tablo 16. Öğrencilerin Sağlık Durumuna İlişkiler Özellikleri (N=359) 46 Tablo 17. Öğrencilerin Ailesi ile İle İlişkili Özellikler (N=359) 47 Tablo 18. Öğrencilerin Sosyal Yaşamı ile İlişkili Özelliklere İlişkin Verilerin Dağılımı 48 Tablo 19. Öğrencilerin Okul İle İlişkili Özellikleri (N=359) 48 Tablo 20. Tablo 21. Tablo 22. Tablo 23. Tablo 24. Tablo 25. Multipl Skleroz Bilgi Düzeyi Değerlendirme Formu Puanlarının Dağılımı (N=359) Yaş ile Multipl Skleroz Bilgi Düzeyi Değerlendirme Formu Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması (N=359) Öğrencilerin Kişisel Özelliklerine Göre Multipl Skleroz Bilgi Puanlarının Karşılaştırılması (N=359) Öğrencilerin Aile İle İlişkili Özelliklerine Göre Multipl Skleroz Bilgi Puanlarının Karşılaştırılması (N=355) Öğrencilerin Okul Yaşamı İle İlişkili Özelliklerine Göre Multipl Skleroz ve Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyini Değerlendirme Formu Puanlarının Karşılaştırılması (N=354) Öğrencilerin Akademik Başarı Puanları ile Multipl Skleroz ve Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyini Değerlendirme Formu Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması (N=271)

10 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil No Şekil Adı Sayfa No Şekil 1. Multipl Skleroz Tedavisi İçin Karar Çizelgesi 29

11 1. ÖZET Multipl Skleroz a bağlı sorunların önlenmesi, hastaların sorunlarla baş etme becerilerinin ve yaşam kalitesinin geliştirilmesi sürecinde sağlık profesyonelleri önemli rollere sahiptir. Hemşirelik tanı ve girişimlerini doğru belirlemek için Multipl Skleroz hastalığı ve hastalığa özel gereksinimlerin iyi bilinmesi gerekmektedir. Hastaların gereksinimlerinin karşılanmasında hemşireler ve hemşirelik öğrencilerinden iletişim ve problem çözme becerilerini etkin biçimde kullanmaları beklenmektedir. Bu çalışma hemşirelik öğrencilerinin Multipl Skleroz konusundaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi ve sonuçlar doğrultusunda önerilerde bulunmak amacı ile tanımlayıcı nitelikte planlandı. Araştırma İstanbul daki bir vakıf üniversitenin hemşirelik yüksekokulunda öğrenimlerini sürdürmekte olan hemşirelik yüksekokulunda öğrenim gören 359 öğrenci üzerinde gerçekleştirildi. Veri toplama araçları olarak Öğrenci Bilgi Formu ve Multipl Skleroz ve Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyini Değerlendirme Formu kullanıldı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS (versiyon 16) programı kullanılarak gerçekleştirildi. Hemşirelik öğrencilerinin Multipl Skleroz hakkındaki bilgi düzeyleri orta düzeyin altında bulundu. Multipl Skleroz hakkındaki bilgi düzeyinin eğitim görülen sınıf ve mezun olunan lise türü ile ilişkili olduğu saptandı (p < 0,05). Öğrencilerin yaşı ile MS hakkındaki bilgi düzeyarasında zayıf ancak istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. İkinci sınıf öğrencilerine kıyasla, üçüncü sınf öğrencilerinin Multipl Skleroz ve Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyini Değerlendirme Formu puanları daha yüksek bulundu. Üçüncü sınıf öğrencilerine kıyasla, dördüncü sınf öğrencilerinin Multipl Skleroz ve Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyini Değerlendirme Formu puanları daha yüksek bulundu (X 2 kw = 34,780, p = 0,000). Hemşirelik yüksekokullarının müfredat programında Multipl Skleroz konusuna daha ayrıntılı yer verilmesi ve daha fazla sayıda araştırmanın daha geniş topluluklarda uygulanması önerilmektedir. Anahtar kelimeler: Hemşirelik öğrencileri, Multipl Skleroz, bilgi düzeyi. 1

12 2. SUMMARY The quality of life of patients with multiple sclerosis can be improved by developing strategies to monoye problems or symptom distress associated with the multiple sclerosis and its complications, and by teaching health care personnel methods for coping with multiple sclerosis. The nurses and nursing students communication and problem solving skills, and the level of knowledge about multiple sclerosis play an integral role in helping the patients coping with multiple sclerosis. It is a descriptive research. The aim of the study was to assess the nursing students level of knowledge about multiple sclerosis and to provide suggestions for improving the students knowledge about multiple sclerosis. This descriptive study was conducted in a school of nursing, located in Istanbul. The study sample comprised of 359 undergraduate students. Data were collected using Student Information Form and a Multiple Sclerosis Knowledge Questionnaire. The statistical analysis was performed using SPSS software (version 16). The nursing students knowledge about Multiple Sclerosis was moderate level. There were statistically significant differences between Multiple Sclerosis Knowledge Questionnaire scores in relation to students class, age and the high school completed (p < 0.05). The older the students were, higher Multiple Sclerosis Knowledge Questionnaire scores obtained. Study found that the 2 nd class students got higher level of knowledge about Multiple Sclerosis than 3 rd class students, and 4 th class students got higher level of knowledge about Multiple Sclerosis 2 nd class students (X 2 kw = , p = 0.000). Setting up courses in the curriculum of nursing schools about Multiple Sclerosis and conducting studies on larger samples examining the need for improving the students knowledge about Multiple Sclerosis and care will contribute positively to patient care. Key words: Nursing students, Multiple Sclerosis, level of knowledge. 2

13 3. GİRİŞ VE AMAÇ Pek çok hekim tarafından MS olarak adlandırılan Multipl Skleroz hastalığına, İngilizler disseminated sclerosis, Fransızlar ise sclérose en plaques adını verir (1). Multipl Skleroz (MS), genellikle genç erişkin yaşlarda başlayan, otoimmün karakterde inflamatuvar, demiyeline bir hastalıktır (2, 3). Multipl Skleroz sıklığı, kronik bir hastalık olması ve genç erişkinleri etkileme eğilimi dolayısı ile en önemli hastalıklardan birisi olarak dikkat çekmektedir. Optik sinirler, omurilik ve beyine ait fokal bozukluklardan oluşan ve değişken oranlarda düzelip yıllar içinde tekrarlayan epizotlarla karakterize kronik bir hastalıktır (1). Kadınlarda erkeklere göre iki kat fazla görülen MS in başlama yaşı genellikle yaş arasıdır. Hastalık daha çok Kuzey Avrupa da beyaz ırkta görülür. Multipl Skleroz insidans Kuzey Avrupa, Kanada, Amerika Birleşik Devletleri nin kuzeyi başta olmak üzere ılıman kuşakta artar (4). Veri toplanması ve bildirimin kötü olması nedeniyle Multipl Skleroz un neden olduğu mortaliteyi belirlemek zordur. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Servisleri nin raporlarına göre 1992 de MS den ölen hasta sayısı 1900, MS mortalite oranı ise 0.7/ dir. Toplumda tüm nedenlere bağlı ölüm yaşı ortalama 70.5 iken, MS li hastalarda ortalama ölüm yaşı 58.1 dir. Dolayısıyla MS li hastaların yaşam beklentisi %82.5 dir. Danimarka da, tüm ülkenin taranmasında MS li hastalarda tanı sonrası sağkaşlım kadınlarda 33, erkeklerde ise 28 yıl iken karşılaştırıldığı sağlıklı popülasyonda ise sırası ile 37 ve 42 dir (4). Multipl Skleroz lu hastalarda yaşam beklentisi yaşı eşleştirilmiş normal kontrollere göre 10 yıl daha azdır ancak son çalışmalarda bu farkın giderek azaldığı gözlenmiştir (5). Türkiye de Multipl Skleroz prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. Ancak, prevalansın 35-45/ olduğu ve dolayısıyla bireyi etkilediği düşünülmektedir (1). Edirne de yapılan çalışmada MS prevalansının 2003 yılında 30/ ve kadın /erkek oranının 2.3 olduğu belirlenmiştir (4). Sağlık Bakanlığı 2004 istatistikleri ne göre 6867 MS li bireyin Türkiye deki hastanelerden taburcu olduğu, 106 bireyin MS nedeniyle öldüğü ve MS nedeniyle hastanelerde yatılan gün sayısının 112 gün olduğu belirlenmiştir (6). Yıllarca santral sinir sistemi immünolojik olarak korunmuş /immunpriviliged bir yapı olarak düşünülmüştür. Beyin ve bağışıklık konusundaki bilgilerin gelişmesine paralel 3

14 olarak santral sinir sistemi nin bu korunmuşluk yapısının şartlı bir durum olduğu görülmüştür. Belli patalojik şartlarda evvelce immün cevap göstermeyen beyin dokusunun inflamatuar bir ortama dönüşebildiği ve kendi dokusu ile yabancı immün hücreler arası iki yönlü bir iletişim başlattığı düşünülmektedir (7). Bazı tipik tanımlayıcı klinik özellikleri olsa da, oldukça değişken klinik gidişi ve pek çok atipik formu vardır. Genellikle tanıyı doğrulamak ve diğer hastalıkları dışlamak için araştırma amaçlı tetkiklere ihtiyaç duyulur (8). Her ne kadar MS tanısı klinik olsa da bir takım laboratuvar testleri tanıda yardımcı olabilir. Nörogörüntüleme, özellikle de MRG genellikle en kritik bilgiyi verir. BOS sıvısı incelenmesi, daha az oranda da uyarılmış potansiyellerin incelenmesi tanıda faydalıdır (8). Birçok soruna neden olan ve hastanın yaşamını önemli ölçüde etkileyen Multipl Skleroz da alevlenmeleri azaltmak ve hastalık seyrini değiştirmek için geliştirilen interferonlar (IFN-β-1b, IFN-β-1a) ve glatiramer acetate gibi immünomodülatör ilaçların MS aktivitesini azaltmada etkili olduğu, atak oranlarını azalttığı ve yeti yitimi progresyonunu azalttığı bildirilmiştir (9, 10). Multipl Skleroz lu hastalarda birçok semptomlarla karşılaşılmaktadır. Bunların bir bölümü demiyelinizasyonun yarattığı işlev kaybının direkt sonucu olarak görülen tremor, spastisite, kas gücü kaybı, ağrı, yorgunluk ve görme, mesane / bağırsak, biliş, duygu durum ve cinsel işlevde bozukluktur. Multipl Skleroz da ilerleyen dönemde atrofi, kontraktür, üriner enfeksiyon, staz veya aspirasyon pnömonisi, bası yarası ve ortam güvenliğine ilişkin sorunlar şeklindeki komplikasyonlarla karşılaşmak mümkündür. Tüm bu fiziksel işlev bozuklukları, hastalık seyrinin öngörülemezliği, rol işlevlerinin bozulması ve duygu durum değişikliklerinin hastada psikososyal sorunlar yaratması kaçınılmazdır (8, 11). Multipl Skleroz hastalarında yaşam kalitesini etkileyen en önemli sorunlar depresyon, umutsuzluk, bilişsel bozukluklar, otonomi ve destek kaybı ve ağrıdır. İletişim sorunları, yorgunluk, anksiyete, hastalığın hızlı ilerlemesi, özgüvende azalma ise yaşam kalitesini orta düzeyde etkilemektedir. Avusturalya da Khan ve diğerleri tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada MS hastalarının yaşam kalitesinin normal popülasyona göre oldukça düşük olduğu saptanmıştır. Solari ve diğerlerinin MS hastalarının 5 yıl ara ile yaşam kalitesini değerlendirdiği çalışmada benzer şekilde fiziksel fonksiyon, mental sağlık, sosyal fonksiyon, genel sağlık ve genel yaşam kalitesi puanlarının hastalık süresince düştüğü belirlenmiştir (12, 13). 4

15 Çok sayıda ve kompleks bakım gereksinimleri olan bu hastalarla akut bakım ünitesi, rehabilitasyon ünitesi, poliklinik gibi çeşitli ortamlarda karşılaşabilecek olan hemşire hastanın fizyolojik, emosyonel, sosyal ve çevresel gereksinimlerinin değerlendirilmesinde, hastanın esenliğini sürdürmede, semptom yönetiminde, atakların tedavisinde, hastanın bakımında ve hastanın immünomodülatör tedaviye uyumunu sağlamada önemli sorumluluklar üstlenmektedir (13, 14). Bu araştırma hemşirelik bölümü öğrencilerinin Multipl Skleroz ve bakımı konusunda bilgi düzeylerini değerlendirmek amacı ile tanımlayıcı olarak planlanmış bir araştırmadır. 5

16 4. GENEL BİLGİLER 4.1. MULTİPL SKLEROZ Multipl Skleroz genç erişkinlerde görülen, genellikle alevlenme ve düzelme ile seyreden (relapsing-remitting seyir) Santral Sinir Sistemi beyaz cevherinin multipl lokalizasyonda etkilenişine ilişkin bulgularla karakterize, kronik, olasılıkla otoimmün, beyin, omurilik ve optik sinirin primer demiyelinizan bir hastalığıdır (15). Multipl Skleroz ile ilgili ilk bildiri, 1824 yılında Charles Prosper Ollivier d Angers tarafından yapılmıştır (16). Santral Sinir Sistemi bulguları ilk kez 1838 de Carswell tarafından tanımlanmıştır (16). Yaşayan hastada ilk tanı 1849 da Freidrich Theodore von Frerichs (8) tarafından konulmuştur ve hastalığın temel klinikopatolojik özellikleri ise 1868 yılında Jean-Martin Charcot (16) tarafından tanımlanmıştır. Babinski, Marburg ve Dawson ise MS te klinik, patoloji, patofizyolojiye önemli katkılar yapmışlardır (16) Multipl Sklerozun Etiyolojisi a. Otoimmünite: Multipl Skleroz da hastalık sürecini başlatıcı neden henüz bilinmezken, kronik inflamasyonve demyelinizasyonda yer alan hücresel ve moleküler mekanizmalar oldukça iyi belirlenmiştir. MS oluşumundan sorumlu tutulan miyelin proteinlerine yönelen hücresel yanıtı T hücrelerinin oluşturduğu ve bu yanıtın T hücre aktivasyonu ile ortaya çıktığı öngörülmektedir. T lenfosit hücresinin aktivasyonu için T hücre üzerinde yer alan T hücre reseptörü (THR), bu reseptöre (ve hücreye) antijenik yapıyı sunabilen ve antijeni bu reseptör için görünür kılan bir molekül (MHC) ve kendisine karşı yanıt oluşan antijenik bir proteinin (ya da antijen olarak algılanan öz protein) varlığı gerekmektedir. T hücre reseptörü, MHC proteini ve antijenik protein üçlü etkileşimi, bu istenmeyen immün yanıtın oluşumu için temel olarak kabul edilmektedir (8, 17). Miyelin bazik protein (MBP) uzun zamanlar immün atak için primer adaylardan biri olarak değerlendirilmiştir. Hem normal insanlarda hem de MS li hastalarda özellikle de aktif hastalığı bulunanlarda periferik kanda MBP ye yanıt veren T hücreleri tespit edilmiştir (8, 15). 6

17 Multipl Skleroz da otoimmünitenin muhtemel nedensel mekanizma olduğu düşünülse de, henüz tam kanıtlanmış değildir. Hedef antijen ve immünopatolojik sürecin detayları henüz tam anlaşılmış değildir. İmmün hücre repertuarında görülen değişiklikler ve hastalığın aktif döneminde hem kanda hem de beyin omurilik sıvısında normallerle karşılaştırıldığında miktarlarındaki değişiklikler MS in disimmün bir hastalık olduğunu desteklemektedir (17, 18). b. Enfeksiyon: Multipl Skleroz, uzun yıllar bazı enfeksiyöz ajanların tetiklediği olarak düşünülmüştür, fakat hastalardan şimdiye kadar herhangi bir spesifik virüs izole edilememiştir (17, 18). Multipl Skleroz epidemiyolojisine bakıldığında bazı tiplerinde eksojen ya da çevresel bir faktörün varolduğunu düşündürür. Epidemiyolojinin yanında çok az bulguda viral enfeksiyonun rolünü destekler. Otopsi ya da biyopsi materyallerinden virüs kültür etmeye yönelik sayısız çabalar birbiriyle tutarsız sonuçlar vermektedir (8, 10). Multipl Skleroz hastalarının oligodendrositlerinde çoğu kişide çocukluk döneminde kazanılmış olan herpes virüs tip 6 nın farklılaşmış bir ekspresyonu belirlense de, bu virüsün demiyelinizasyonda kofaktör mü yoksa tesadüfen orda saptanmış bir izleyici mi olduğu hala belirsizliğini korumaktadır (10). Multipl Skleroz lu hastalarda kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği, herpes simpleks, parainfluenza, Epstein-Barr gibi bazı virüslere karşı antikor düzeyleri kontrollerden daha yüksek bulunmuşsa da bunun nedeninin hastaların immün-genetik yapılarındaki özellikten ötürü olacağı kanısına varılmıştır (19). Serolojik verileri yorumlamak zordur, çünkü elde edilen titreler sadece artmış immün reaktiviteye nonspesifik eğilim yansıtıyor olabilir. Bilindik bir viral genomu (örneğin insan T hücre lenfotropik virüs tip 1 (HTLV-1)) tanımlamaya yönelik çabalar da negatif sonuçlar vermiştir (8). c. Stres: Stres ve Multipl Skleroz atakları arasında önemli bir ilişki olduğu ileri sürülmekte ve bu ilişki psikolojik (distress, davranış-inanç şekli, baş etme, sosyal destek) ve biyolojik (immün hücrelerde glikokortikoid direnci) modellerle açıklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda distress, depresyon, negatif/olumsuz davranışlar ve yetersiz sosyal destek ile interferongamma üretiminde değişim arasında bir ilişki olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, sorunlarla başetme yöntemi olarak sıklıkla dikkati başka yöne çekme tekniğinin kullanılması ile stres ve Manyetik Renzonans Görüntüleme de (MRG) MS lezyonları 7

18 arasındaki ilişkinin zayıf olduğu, dikkati başka yöne çekme tekniği daha az kullanıldığında ise bu ilişkinin arttığı bildirilmiştir (2, 11). Stresli yaşam olaylarının Multipl Skleroz başlangıcındaki ve/veya bir MS atağının ortaya çıkmasındaki rolünü açıklamada psikolojik modeller, genellikle dış etkenlerin biyolojik stres cevap sistemleri üzerine etkisine odaklanmıştır. Biyolojik modeller ise, stres cevap sistemi ve patojenik faktörler arasındaki etkileşimi açıklamaktadır. Nisipeanu ve Korczyn tarafından yapılan bir çalışmada stresin atak riskini azalttığı belirlenmiştir (11). Bazı araştırmacılar da stresin atakları tetiklediğini ve atak sıklığını arttırdığını ifade etmektedir. Bu sonuçlar, farklı stresörlerin farklı etkilere neden olduğu hipotezini doğrulamaktadır. Nisipeanu ve Korczyn (1993) e göre yaşamı tehdit eden travmatik stresörler atak riskini azaltırken normal günlük stresörler atak riskini arttırmaktadır. Az miktardaki kortizol immün hücrelerdeki glikokortikoid reseptörlerinin sayısını ve fonksiyonunu azaltmaktadır. Relapsing tipte MS i olan hastalardaki kronik ve düşük dereceli inflamasyon hafif düzeydeki hiperkortizoleminin sorumlusu olabilir. Bu durum glikokortikoid direncinin gelişmesine katkıda bulunabilir (11, 20). Kortizolün önemli bir endojen inflamasyon kontrol yöntemi olması ve glikokortikoid direncinin gelişmesine yol açması MS de stresle ilgili çelişkili bir durumdur (21). Bunun dışında yapılan hayvansal deneyler sonucunda üretilmiş pek çok biyolojik mekanizma bulunmaktadır. Başka bir teoriye göre; endotelyumda yerleşmiş olan mast hücreleri stresle ilgili kortikotropin releasing faktördeki bir artış ile aktive olmaktadır. Aktive olmuş mast hücreleri kan-beyin bariyerinin permeabilitesini ve tümör nekrozis faktör salınımı (histaminler ve triptaz) ile inflamasyonu arttırabilir. Bu teorilerin doğruluğu tam olarak kanıtlanamamıştır ancak, travmatik olmayan stresli yaşam olayları MS li hastalarda atak riskinin artışı ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca, MS li pek çok hasta stresli olayların ataklara sebep olduğuna ya da atakların oluşmasına katkıda bulunduğuna inanmaktadır. Travmatik olmayan stresli yaşam olayları ve ataklar arasındaki ilişki karmaşık ve her birey için farklılık gösterebildiğinden tam olarak belirlenememektedir (22). d. Gebelik: Gebelikte relaps oranı özellikle 3. trimesterde azalmakta ve ilk 3 aylık laktasyon döneminde artmaktadır. Postpartum 3. ayda gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan atakların gebelikten çok doğum öncesi dönem boyunca meydana gelen yorgunluk ve doğum stresi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (23). İdiman ın belirttiğine göre; MS li 8

19 gebe kadınlarda hastalık aktivitesi ilk dört ayda, gebelik öncesi dönemle karşılaştırıldığında %70 oranında azalmakta ve 4 aylık dönemden sonra relaps sıklığı gebelik öncesi dönemden daha yüksek olmaktadır. Gebelik sırasında annede Th-2 hücrelerinin baskın olmasının, hastalık supresyonuna yol açtığı ve post-partum dönemde tekrar Th-1 hücrelerin baskın hale gelmesi sonucunda atak sıklığının arttığı düşünülmektedir (24). e. Diğer Faktörler: Bazı epidemiyolojik çalışmalara göre, doymuş yağ tüketimi fazla olan ülkelerde Multipl Skleroz riski daha yüksek iken, çoklu doymamış yağ tüketiminin yüksek olduğu ülkelerde daha düşük olduğu saptanmıştır (25) Multipl Sklerozun Patofizyolojisi Multipl Skleroz klinik olarak ataklar (relaps) ve iyileşmelerle (remisyonlarla) seyreder. Multipl Skleroz da optik sinir çevresi, perivenöz alanlar, serebrumun periventriküler beyaz maddesi, beyin sapı ve spinal kord başta olmak üzere SSS nin her alanında plaklar gelişebilir. Santral Sinir Sistemi nde makroskopik olarak gri-pembe renkte, keskin sınırlı, boyutları 1mm ile 4 cm arasında değişen demiyelinizasyon plak alanları MS'in patolojik bulgusudur. Bu plaklar beyin ve spinal kordun miyelin içeren bölümlerinde gelişir ve skar oluşumu ile karakterizedir. Demiyelinizasyon miyelin kılıfın hasarı olup, geriye dönüşümsüz bir durum değildir, özellikle hastalığın erken evrelerinde iyileşmeler görülebilir. Ancak detaylı patolojik incelemeler ve ileri manyetik rezonans görüntüleme teknikleri göstermiştir ki akut ataklarda bile MS plaklarında orta derecede akson kaybı olabilir (8, 26). T hücreleri, makrofajlar, inflamatuvar hücreler ve çeşitli faktörlerin katılımıyla gerçekleşen immünolojik olaylar sonucunda çapı 1-2 mm den birkaç cm ye çıkabilen MS lezyonları oluşmaktadır. Multipl Skleroz lezyonlarını oluşturan demyelinizasyon aşınma, incelme şeklinde değil, segmental demiyelinizasyon şeklinde olduğundan ileti blokuna yol açmaktadır. Miyelinli aksonda bir Ranvier boğumundan diğerine membran depolarizasyonu gerektirmeyecek şekilde sıçrayıcı tarzda olan ve miyelinsiz liflere göre çok hızlı olan sinir iletiminin, özellikle hastalığın erken dönemlerinde blokaja uğramadığı; ancak miyelin kaybı sonucunda, normalde miyelin kılıfın altında bulunan potasyum kanallarının etkilendiği ve ileti güvenliğinin azaldığı ve ileti bloku oluştuğu 9

20 belirtilmektedir. Bazen bu durumun sodyum kanalları ile kompanse edildiği ve aksiyon potansiyelinin demiyeline segmentte yavaş da (nodun 1/100 ü) olsa sürekli olarak yayılımını sağladığı (27, 28, 29), ancak hızın önemli olduğu bir lifte ileti yavaşladığında veya demiyeline segment uzun olduğunda klinik bulgularla karşılaşılabildiği ifade edilmektedir (30). Remisyon döneminde oligodendrositlerin hasar gören aksonları remiyelinize etmesi, inflamasyonun gerilemesi, sinaptik değişikliklerle ileti blokunun kompansasyonu ve işlev restorasyonu ile semptomların ortadan kalktığı ve hastanın remisyona girdiği düşünülmektedir. Hastalık süreci ilerledikçe miyelinin tamamen zarar gördüğü, yerini glial skar dokusunun aldığı, bölgede sert, sklerotik plaklar oluştuğu bilinmektedir. Bir süre sonra miyelinin altında bulunan aksonun hasara uğraması ile klinik sonuçlar oluştuğundan ve bu hasarın MS teki geri dönüşsüz yeti yitiminin başlıca nedeni olduğundan söz edilmektedir (27, 31, 30). Multipl Skleroz da demiyelinizasyona neden olan mekanizmanın otoimmün olaylar sonucu meydana geldiği düşünülmekte, ancak bu otoimmün olayları hangi sürecin başlattığı tam olarak bilinmemektedir. Otoimmün olayların yardımcı T lenfositlerini aktive eden gama interferonun salınımına neden olan sistemik bir enfeksiyon ile başladığı düşünülmektedir. Aktif yardımcı T lenfositleri kan beyin bariyerini geçerler ve serebrovasküler endotelyumdaki adezyon molekülleri ile etkileşime girerler. Santral Sinir Sistemi ne girdikten sonra makrofaj ve astrositler üzerindeki MHC 2 class II molekülleri (büyük doku uyumu antijenleri = major histocompatibility complex) tarafından sunulan antijene karşı T hücre yanıtı oluşur. Antijen-T hücre reseptör etkileşmesi sonucu T yardımcı hücrelerin uyarılması, T hücrelerinin çoğalması, B hücre ve makrofaj aktivasyonu, gama interferon, doku nekroz faktörü, interlökinler ve proteaz gibi sitokinlerin salınımı görülür. Sitokinler lokal enflamasyonu uyararak kan beyin bariyerinin daha da bozulmasına neden olur. Tüm bu olaylar sonucu miyelin kılıfta hasar meydana gelir (17, 32). Demiyelinizasyonun ardından remiyelinizasyon (iyileşme) safhası gelişir. Remiyelinizasyon hastadan hastaya ve aynı hastada zaman içinde değişiklik göstermektedir. Remisyon döneminde oligodendrositlerin (SSS de ak maddede bol bulunan ve miyelin kılıfı oluşturan hücre) hasar gören aksonları onardığı, inflamasyonun gerilediği, sinaptik değişikliklerle ileti blokunun sağlandığı ve semptomların ortadan 10

21 kalktığı belirtilmektedir. Ancak hastalığın ilerlemesiyle miyelin kılıf tamamen zarar görür ve yerini sert, sklerotik plaklar ve glial skar dokusu alır. Bu plaklar ve skar dokusu MS te geri dönüşümsüz fonksiyon kaybına neden olmaktadır (32, 33). Patoloji: Kesit alınmadan önce beynin genel görünümü sıklıkla hastalık hakkında ipucu sağlamaz, ancak omuriliğin yüzeyi engebeli görülebilinir. Beyin ve omurilikten kesitler alındığında, dağınık pek çok alanlar görülür; buralarda beyin dokusu kesit yüzeyine göre hafif çökük görünür ve pembe-gri rengi ile (miyelin kaybına bağlı) çevre dokudan kolayca ayırt edilir. Lezyon boyutları bir milimetrenin altında olabileceği gibi, birkaç santime varabilir; başlıca beyin ve omuriliğin ak maddesini etkiler ve kraniyal ve spinal sinirler kök giriş bölgesinden ötesini etkilemez. Keskin sınırları nedeni ile Fransız patologlar tarafından plaques (plak) olarak adlandırılmıştır (1, 8) Multipl Sklerozun Epidemiyolojisi a. Başlangıç Yaşı: Multipl Skleroz semptomları hastaların 2/3 ünde yaş arasında başlar (19). Genç erişkin hastalığı olarak bilinmekte olup başlangıç yaşı genellikle yaş arası olan MS nadiren çok daha erken veya ileri yaşlarda da görülebilmektedir (6, 9, 12, 27, 34, 35). Kadınlarda tepe başlangıç yaşı erkeklere göre 5 yıl daha erkendir. Multipl Skleroz vakalarının %5 inde başlangıç yaşı 18 yaşından öncedir (8). b. Cinsiyet Dağılımı: Genellikle otoimmün hastalıklar özellikle de Multipl Skleroz kadınları erkeklerden daha fazla etkiler (8). Kadınlarda görülme sıklığı daha fazla olup yaklaşık erkeklerin 2 katıdır. Onaltı yaşından önce görülme insidansı %1.2-6 dır (9, 34, 35). c. Mortalite: Veri toplanması ve bildirimin kötü olması nedeniyle Multipl Skleroz un neden olduğu mortaliteyi belirlemek zordur. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Servisleri nin raporlarına göre 1992 de MS den ölen hasta sayısı 1900, MS mortalite oranı ise 0.7/ dir. Toplumda tüm nedenlere bağlı ölüm yaşı ortalama 70.5 iken, MS li hastalarda ortalama ölüm yaşı 58.1 dir. Dolayısıyla MS li hastaların yaşam beklentisi %82.5 dir. Danimarka da, tüm ülkenin taranmasında MS li hastalarda tanı sonrası sağkalım kadınlarda 33, erkeklerde ise 28 yıl iken karşılaştırıldığı sağlıklı popülasyonda ise sırası ile 37 ve 42 dir. MS li hastalarda yaşam beklentisi yaşı eşleştirilmiş normal 11

22 kontrollere göre 10 yıl daha azdır ancak son çalışmalarda bu farkın giderek azaldığı gözlenmiştir (5). Başka bir çalışmada, İngiltere ve Gallerde arası Multipl Skleroz ölüm oranları hesaplanmıştır. Bu yıllar arasında MS e atfedilen ölüm oranları kararlı olarak azalmıştır. Multipl Skleroz lu hastalar daha uzun yaşar hale gelmiş ve diğer hastalıklara bağlı ölüm daha muhtemel olmuştur. Son tahminlere göre MS li hastalarda ölümlerin yaklaşık yarısı doğrudan hastalığa bağlıdır, intihar ve ölümler dahil edilirse yarıdan biraz fazlası olarak kabul edilebilir (8). d. İnsidans, Prevalans, Coğrafi ve Irksal Dağılım: Multipl Skleroz için temel coğrafi risk bölgelerini saptamak amacıyla 250 den fazla prevalans taraması yapılmıştır (8). MS in yıllık insidansı bölgesel olarak kişide 1.5 ile 11 arasında değişiklik gösterir. Multipl Skleroz, genç erişkinlerde travmadan sonra ikinci sıklıkta nörolojik özürlülük nedenidir (10). Multipl Skleroz, coğrafik varyasyon gösteren bir hastalıktır. Dünyanın her yöresinde eşit sıklıkta görülmez (36). Multipl Skleroz prevalansının her iki ayrı kürede ekvatordan uzaklaştıkça arttığı ve derece enlemler arasında en yüksek değere ulaştığı bilinmektedir (37). Multipl Skleroz için yüksek riskli bölgeler; kuzey ve orta Avrupa, Amerikanın kuzeyi, Kanada, Avustralya nın güneyi, Yeni Zelanda ve İsrail dir. Bu bölgelerdeki prevalans 30/ den fazladır. En yüksek prevalans 250/ ile Orkney adalarındadır (36). Orta derecedeki riskli bölgelerde; Avrupanın güneyi, güney Amerika, Avustralya nın kuzeyi, güney Akdeniz bölgesi ve Güney Afrika (beyazlar) dır. Bu ülkelerdeki prevalans 5-29/ dir (8). Düşük riskli bölgeler ise; Afrika ve Asya nın geri kalan kısımları ve Meksika dır. Prevalans 5/ den daha düşüktür (8). Epidemiyolojik çalışmalardan da görüldüğü gibi MS sıklıkla Kuzey Avrupa ırkındaki insanlarda görülür ve Birleşik Devletler de beyazlarda, Afro-Amerikalılara göre neredeyse iki kat fazladır (14). Dünyada Multipl Skleroz un en az görüldüğü yerler ise Japonya, Asya nın diğer bölgeleri, Afrika nın ekvatora yakın bölgeleri ve Orta Doğu dur. İstisnalar olsa da, genellikle ekvatordan uzaklaştıkça prevalansın arttığı görülmektedir (4, 27). Multipl Skleroz gelişim sıklığının coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermesinin çevresel ve /veya genetik farklara bağlı olabileceği sanılmaktadır (13). Multipl Skleroz da göç toplulukları üzerinde oldukça fazla epidemiyolojik çalışma yapılmıştır. Multipl Skleroz prevalansının 12

23 yüksek olduğu ülkelerden riskin düşük olduğu bölgelere göç edenlerde eğer göç yaşı 15 in altında ise prevalans göç edilen ülkeye uymaktadır. Onbeş yaşından sonraki göçlerde ise prevalans terkedilen ülkenin ki ile uyum göstermektedir (19). Pek çok çalışma bu şekilde göç eden kişilerde hastalığın göçten 20 yıl sonra bile gelişebileceğini ortaya koymuştur (1). Türkiye de Multipl Skleroz prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. Ancak, prevalansın 35-45/ olduğu ve dolayısıyla bireyi etkilediği düşünülmektedir (8). Türkiye de büyük bir epidemiyoloji çalışması yapılmamış olmasına rağmen, ülkemizin risk açısından orta düzeyde olduğu sanılmaktadır. Yapılan bir çalışmada Kıbrıs a göç eden Türklerde prevalans 24/ olarak bildirilmiştir (11). Edirne de yapılan çalışmada MS prevalansının 2003 yılında 30/ ve kadın /erkek oranının 2.3 olduğu belirlenmiştir (4). Sağlık Bakanlığı 2004 istatistikleri ne göre 6867 MS li bireyin Türkiye deki hastanelerden taburcu olduğu, 106 bireyin MS nedeniyle öldüğü ve MS nedeniyle hastanelerde yatılan gün sayısının 112 gün olduğu belirlenmiştir (6). e. Genetik: Hayat boyu Multipl Skleroz riski normal popülasyonda %0.1 iken, birinci derece akrabalarına %2-5 e yükselmektedir (10). Multipl Skleroz lu hastaların birinci, ikinci, üçüncü derece akrabalarından hastalık riski artmıştır. Multipl Skleroz lu bireylerin birinci derece akrabası grubunda olan kardeşlerinde yaşam boyu risk %3-5 dolaylarındadır. Kardeşte risk en yüksektir ve çocuklar, hala, teyze, amca, dayı ve kuzenlerde giderek azalmaktadır (8, 37). Ek olarak MS hastalarının %10-20 sinde birinci derece akrabalarda diğer otoimmün hastalıklar sıklıkla da romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus veya otoimmün tiroid hastalığı görülmektedir (10). Multipl Skleroz lu tek yumurta ikizleri %15-50 konkordans oranı göstermektedir bu çift yumurta ikizlerindeki sadece %3-5 olan konkordans ile karşılaştırıldığında, genlerin MS e yol açmadaki rolünün güçlü ancak tam olmaması ile tutarlılık göstermektedir (10). Multipl Skleroz un genetik temelleri için risk %50 den az olduğu için genetik olmayan faktörler de rol oynamaktadır. İnsan lökosit antijen (HLA), T hücre reseptörü, MBP, immünglobulin zincir parçaları ve mitokondriyal genler gibi pekçok gen MS için aday gibi görünmektedir. Multipl Skleroz yatkınlık genlerinin araştırıldığı üç tane tüm genom haritası bildirilmiştir ve bunlarda kromozom 6 daki HLA kompleks bölgesi dışında majör bir yer saptanamamıştır. Veriler Non Mendelian poligenik kalıtım lehinedir (8). Multipl 13

24 Skleroz a yatkınlığa karışan diğer genetik bölgeler 3, 5, 16 ve 19. Kromozom üzerinde bulunan lokuslardır (37). Multipl Sklerozu uzun yıllar bazı enfeksiyöz ajanların tetiklediği olarak düşünülmüştür, fakat hastalardan şimdiye kadar herhangi bir spesifik virüs izole edilememiştir (19). Epidemiyolojinin yanında çok az bulguda viral enfeksiyonun rolünü destekler. Otopsi ya da biyopsi materyallerinden virüs kültür etmeye yönelik sayısız çabalar birbiriyle tutarsız sonuçlar vermektedir (8). Multipl Skleroz hastalarının oligodendrositlerinde çoğu kişide çocukluk döneminde kazanılmış olan herpes virüs tip 6 nın farklılaşmış bir ekspresyonu belirlense de, bu virüsün demiyelinizasyonda kofaktör mü yoksa tesadüfen orda saptanmış bir izleyici mi olduğu hala belirsizliğini korumaktadır (10). Multipl Skleroz lularda kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği, herpes simpleks, parainfluenza, Epstein-Barr gibi bazı viruslara karşı antikor düzeyleri kontrollerden daha yüksek bulunmuşsa da bunun nedeninin hastaların immün-genetik yapılarındaki özellikten ötürü olacağı kanısına varılmıştır (19). Yapılan çalışmalar sonucunda MS li kişilerin kent yaşamlı, zeka ve sosyoekonomik düzeyleri yüksek bulunmuştur (38). Multipl Skleroz gelişme riski yüksek olan kişilerin özellikleri Tablo 1 de belirtilmiştir. Tablo 1. Multipl Skleroz Gelişme Riski Yüksek Gruplar yaş altında ılıman iklimde yaşama 2. Yüksek sosyo-ekonomik düzeyde olma yaşlar arasında olma 4. Irk faktörü 5. Ailede Multipl Skleroz öyküsünün olması 6. Kadın cinsiyet Öncel S. Multipl Skleroz ve Rehabilitasyonu. In: Fiziksel tıp ve rehabilitasyon. Ed: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y. Ankara, Güneş Kitabevi, 2000, syf: Multipl Sklerozun Klinik Alt Tipleri Multipl Skleroz, asemptomatik patolojik prosesten (otopside fark edilen) hafif semptomlar ve ağır dizabiliteye neden olan hastalığa kadar geniş bir spektrum gösterir. 14

25 Klinik olarak relapsing form (belirgin farklı ataklar ve aralarında klinik stabilite) ya da progressif form (yavaş bir şekilde nörolojik defisitlerde artış) iki form gözlenir. Etyolojide genetik duyarlılık, çevre patojenlere maruz kalma ve Merkezi Sinir Sistemi ne karşı immün cevabın gelişmesi olmak üzere multifaktöryel bir temel düşünülmektedir (11, 34). Klinik olarak MS, 8 alt grupta toplanmaktadır (39, 40, 41). Relapsing Remitting Multipl Skleroz (RRMS): Multipl Skleroz başlangıcında %85, bütün değerlendirmede %44 oranında gözlenip, en sık rastlanan MS formudur. Ataklar arası çok uzun ve yıllar sonra minimal nörolojik bulgularla seyreden iyi huylu MS den bahsedilmektedir. 10 yıl içinde %50, 25 yıl içinde %90 SPMS e gidiş olur (34, 40, 42). Sekonder Progresif Multipl Skleroz (SPMS): Multipl Skleroz un %30 unu içerir. Tedavisiz RRMS ler sonuç olarak %90 oranında SPMS e dönüşür. Sekonder Progresif Multipl Skleroz, majör progressif alt sınıftır. Başlangıçta relapsing olup, yavaş kötüleşen faza dönen hastalarda atakların sıklığı giderek azalarak durur (41). Ara sıra hastalık seyirinde stabil kalma, relaps veya minör remisyon evreleri eşlik edebilir. En çok otuzlu yaşların sonunda gelişir (42, 43). Relapsing Progresif Multipl Skleroz (RPMS): Multipl Skleroz vakalarının %5 ini oluşturur. En nadir gruptur, süperempoze ataklar dışında PPMS den ayırt edilemez. Ataklar halinde seyreder ve temelde sürekli bir progresyon söz konusudur buna eşlik eden ve premorbid yeti durumuna göre tam veya kısmi geri dönüşüm evrelerinin olmadığı akut relaps evreleri mevcuttur (34, 42, 44). Primer Progresif Multipl Skleroz (PPMS): Multipl Skleroz vakalarının %10 unu oluşturur. Başlangıçtan itibaren hastalığın kliniğinde ilerleme olmaktadır. Primer Progresif Multipl Skleroz da başlangıç yaşı daha ileridir (ortalama yaş arası) ve eşit cinsiyet oranı vardır (45). Buna ara sıra plato çizme veya temporal minör düzelmeler eşlik edebilir. İlerleme hızı farklıdır. Klinik bulgular daha çok myelopati şeklindedir. Bu grupları ayıracak biyolojik markırler bulunmamaktadır. Asemptomatik hastalık tanısı otopsi çalışmalarına dayanılarak konulup, vakaların %20 sine yakın bir kısmını oluşturabilir (41, 45, 46). Benign Multipl Skleroz: Hastaların %20'sinde görülür. İlk semptomlar başladıktan 10 yıl sonra tam iş görebilirliğe sahiptirler. Hastalar silik semptomlarla tüm yaşamlarını sürdürebilirler (47). 15

26 Spinal Form: Hastalarda yalnızca spinal korda ait semptomlar ve bulgular olur. Başlangıçta keskin relaps ve remisyonlar olur. Sonradan sekonder progresif forma dönüşebilir (47). Nöromyelitis optika (Devic Sendromu): Optik nöriti takip eden akut transvers miyelit tablosudur (47). Marburg Varyantı: Hastalığın nadir ve malign formudur. Ağır görme kaybı, dizartri, disfaji, bilinç kaybı, solunum yetmezliği ile seyreder (48). Klinik İzole Sendromlar: Santral Sinir Sistemi nin tek bir alanını etkileyen bazı sendromlar MS in ilk atağı olabilir (49). İzole optik nörit, inkomplet transvers miyelit ve izole beyinsapı ve serebellar sendromlar bu olaya örnek teşkil ederler ve klinik izole sendromlar (KİS) olarak adlandırılırlar. Multipl Skleroz un ilk atağı ADEM e benzer şekilde, ancak ensefalopati ve artmış intrakranial basınç bulguları olmadan, multifokal bir sendrom olabilir. Unifokal veya multifokal monofazik sendromlarda hiçbir zaman MS gelişmeyebilir. Beyin MRG ve BOS un normal olması takip eden yıllarda MS geliş me riskinin düşük olabileceğini gösterirken, anormal bulguların olması %80-90 risk ile uyumludur (50). Multipl Skleroz varyantlarından olan KİS ı düşündüren bulgular, uygun yaş (çok genç ve çok yaşlılar dışlanmalı) ve karakteristik sendromdur. Ayrıca etiyolojide rol oynayabilecek diğer nedenler dışlanmalıdır (47) Multipl Sklerozun Klinik Belirtileri ve Fizik Muayene Multipl Skleroz da sklerotik plakların MSS nde korteksden spinal korda kadar herhangi bir/birçok yerde gelişmesi ve farklı derecelerde harabiyete yol açması nedeniyle ortaya çıkan belirti ve bulgular oldukça değişkendir. Multipl Skleroz da MSS ne ait çok farklı belirti ve bulgunun farklı zamanlarla ortaya çıktığı çok belirtili ve çok ataklı bir tablo söz konusu olup bireyden bireye farklılık göstermektedir. Bu nedenle, MS li iki hastanın etkilenme derecesi birbirinden farklı olabilmektedir (51, 52). Hastalar 24 saat içinde ani bir şekilde çeşitli düzeylerde nörolojik fonksiyon bozukluğunun ortaya çıktığı ve belirli bir süresi olmayan ataklar yaşamaktadır. Ataklar sırasında meydana gelen belirtiler haftalar ya da aylar sonra yavaş bir şekilde düzelebilir fakat bazı sekeller kalabilir (24). Multipl Skleroz başlangıcındaki spesifik olmayan belirtiler ve kas zayıflığı/güçsüzlüğü pek çok nörolojik hastalık için karakteristiktir ve 16

27 nörolojik fonksiyon bozukluğu çoğunlukla minimal düzeydedir. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte daha ciddi sorunlar da meydana gelmektedir (25). Klinik sorunlar; primer, sekonder ve tersiyer olmak üzere 3 e ayrılabilir (30). 1. Primer Semptomlar: Demiyelinizasyon ve aksonal kaybın direkt sonucu olarak ortaya çıkan güçsüzlük, dengesizlik, yorgunluk, tremor, ağrı, spastisite, görmede bozulma, seksüel disfonksiyon, mesane ve bağırsak disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluklar ve bunların neden olduğu özürlülüktür. Diplopi, epizodik ataksi, epizodik dizartri, epizodik pruritus, Lhermitte bulgusu, tonik spazmlar, trigeminal nevralji ise paroksismal olarak görülen semptomlardır (22, 53). 2. Sekonder Sorunlar: Altta yatan bozukluğun neden olduğu komplikasyonlar olan travma, günlük yaşam aktivitelerinde sınırlılık, uyku sorunları, üriner enfeksiyon, kontraktür gibi sorunlardır (53). 3. Tersiyer Sorunlar: İşini kaybetme, rol değişikliği, evlilik sorunları, finansal, sosyal sorunlar, depresyon gibi psikososyal sorunlardır (22, 53). Multipl Skleroz da SSS tutuluşu sonucu ortaya çıkan tüm bulgular görülebilir. Ancak bunlardan bazıları sık görülürken bazıları seyrektir. Örneğin duysal, motor, denge, sfinkter, görme ile ilgili bulgular sık gözlenirken ekstrapiramidal tutuluş bulguları, epileptik nöbet, bilinç bozuklukları son derece nadirdir (54). Tablo 2 de hastalığın başlangıç belirtilerinin sıklığı görülmektedir. 17

28 Tablo 2. Multipl Skleroz Başlangıç Belirti ve Bulguları İlk Belirti Bulgular Sıklık (%) Sensoriel belirtiler 31 Görme kaybı 16 Akut transvers myelit 0,6 Motor bulgular - yavaş gelişimli 9 Diplopi 7 Duruş bozuklukları 5 Motor bulgular-akut başlangıçlı 4 Yüzde sensoriel belirtiler / Denge prob. 3 / 3 Vertigo 2 L hermitte bulgusu 2,2 Mesane belirtileri / Ataksi /Ağrı 1 / 1 / 1 Diğer 3 Polisemptomatik başlangıç 14 Ergin BE. Multipl Skleroz lu hastalarda yaşam kalitesi ölçeği MusiQol ile özürlülük ölçeği MSFC nin korelasyonu. Uzmanlık Tezi. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı. Manisa, 2008, syf: 57. Multipl Skleroz lu hastalarda motor (bir ya da biden fazla ekstremitede kuvvet azlığı, kullanmada beceriksizlik ve/veya uyuşukluk, dengesizlik), duyusal (uyuşukluk, parestezi, dizestezi), görsel (tek gözde nadiren her iki gözde kısmi ya da total görme kaybı, retroorbital ağrı, çeşitli görme alanı defektleri, renkli görme bozuklukları), serebellar (nistagmus, ataksi, tremor, dizartri) belirtiler ve bazı otonomik fonksiyon bozuklukları (pollaküri, üriner retansiyon, üriner inkontinans) ile birlikte erkek hastalarda parsiyel/komplent erektil impotans; kadınlarda vajinal ve vulval anestezi, lubrikasyonda azalma ve orgazm olamama gibi cinsel sağlık problemleri de ortaya çıkmaktadır. Bu belirtilerin dışında daha az sıklıkla trigeminal nevralji, fasial paralizi, vertigo, tinnitus, işitme kaybı, disfaji, epileptik nöbetler, konstipasyon, gaita inkontinansı, posturnal hipotansiyon ve bilişsel belirtiler (depresyon, öfori, demans, konfüzyon) görülebilmektedir (51, 52). Ayrıca; Myestenia Gravis, Ankilozan Spondilit ve Diyabetes Mellitus gibi bazı hastalıklar da MS ile birlikte görülme olasılığı olan hastalıklardır (56). 18

29 Multipl Sklerozun Klinik Ayırt Edici Klinik Özellikleri: Sadece Multipl Skleroz a özel herhangi bir klinik fenomen olmasa da, bazıları MS için yüksek derecede karakteristiktir (Tablo 3). Lhermitte fenomeni boyun fleksiyonunda omurga boyunca ya da ekstremiteler boyunca yayılan elektrik şoku hissidir. Sık olmabilir ve baş ve boynun ufak hareketleriyle olabilir. Genellikle MS ile ilişkili olsa da servikal kordun tümör, disk hernisi, postradyasyon miyelopatisi ve travma gibi durumlarında gözlenebilir (8, 15). Tablo 3. Multipl Skleroz un Sık Görülen Klinik Özellikleri Multipl Sklerozu Düşündüren Klinik Özellikler Multipl Sklerozu Düşündürmeyen Klinik Özellikler Başlangıç yaşının olması 10 yaşından önce ya da 65 yaşından sonra başlaması SSS de çok sayıda bölgenin tutulması Periferik sinir sistemi tutulumu Optik nörit Hemianopsi Lhermitte bulgusu Rijidite, uzun süreli distoni İnternükleer oftalmopleji Afazi, apraksi, aleksi ve ihmal gibi kortikal defisitler Yorgunluk Dakikalar içinde gelişen defisit Vücut ısısının artmasıyla belirtilerde Erken demans kötüleşme Lublin FD, Miller AE. Multipl Skleroz ve santral sinir sisteminin diğer demiyelinizan hastalıkları. In: Neurollogy in clinical pratice. Ed: Bradley WG, Droff RB, Fenichel GM, Jankoviç J. Çeviri Ed: Tan E, Erdem ÖS. İstanbul, Veri Medikal Yayıncılık, 2008, syf: Demiyelinizan lezyonların belirtisi olarak paroksismal motor ve sensoryal fenomenler gözlenebilir. Beyin sapındaki lezyonlar paroksismal dislopi, fasyal parestezi, trigeminal nevralji, ataksi ve dizartri yapabilirler. Motor sistem tutulumu, bir veya iki (homolateral) ekstremitede bazen de yüzde ağrılı tonik kontraksiyonlara yol açabilir ancak dört ekstremitenin tümünde ve gövdede nadiren görülür (8, 10). 19

30 Isı hassasiyeti Multipl Skleroz da iyi bilinen bir durumdur; vücut ısısındaki küçük artışlar varolan belirti ve bulgularda geçici kötüleşmeye yol açabilir. Bu fenomen daha sıklıkta diğer nörolojik bozukluklarla da görülür ve muhtemelen vücut ısısı arttıkça sinir bloğunun artışına bağlıdır. Normalde vücut ısısı arttıkça sinir iletim güvenlik faktörü azalır ve bu belli bir noktaya ulaştığında ileti bloğu gelişir; işte bu nokta demiyalinizan sinirlerde daha düşüktür (8). Yorgunluk, Multipl Skleroz da karakteristik bir bulgudur ve genellikle yapılan aktivite şiddeti ile orantısız fiziksel tükenme şeklinde tarif edilir. Çoğu hasta gece normal uyusalar da sabah yorgun uyanmaktan yakınırlar. Yorgunluk gün içinde de olabilir ancak istirahat ile kısmen veya tamamen düzelebilir. Yorgunluğun derecesi hastalığın şiddeti ve diğer belirtileriyle zayıf korelasyon gösterir. Bilişsel bozuklukta olduğunun aksine depresyon ve yorgunlukla MRG bulguları arasında korelasyon yoktur. Yorgunluk genelde akut atak ile ilişkilidir ve atağın fokal nörolojik özelliklerinden önce ortaya çıkıp atak sonlandıktan sonra uzun süre devam edebilir (8, 15) Multipl Sklerozun Tanı Kriterleri Multipl Skleroz tanısının temelini nörolojik hikaye ve fizik muayene bulguları oluşturmaktadır. MS hasta gruplarında homojeniteyi sağlamak için Schumacher Multipl Skleroz tanı komitesi, klinik olarak kesin MS tanısı konması için altı kriterin gerekli olduğunu belirlemiştir (8). Bunlar; 1-Objektif SSS disfonksiyonu, 2-Beyaz cevher yapılarının tutulumu, 3-Santral Sinir Sistemi nde iki veya daha fazla bölge tutulumu, 4- Relaps-remisyonla giden yada kronik (altı aydan fazla) progresif seyir, 5-Başlangıç yaşının yaş olması, 6-Deneyimli bir nöroloğun belirtileri başka bir tanıyla açıklayamamasıdır. Bu tanı kriterlerinde laboratuvar bulgularına yer verilmemiştir. Bu tanı kriterleri bazı MS hastalarının tanı dışı kalmasına neden olabilir; örneğin otopsi çalışmalarındaki vakaların ancak %95 i bu kriterleri tam olarak sağlayabilmişlerdir (8). Multipl Skleroz esas itibarı ile klinik bir tanıdır. Multipl Skleroz klinikte, MSS indeki lezyonların zamansal ve bölgesel dağılımı ile karakterizedir. Manyetik Rezonans Görüntüleme, nörofizyolojik testler ve BOS incelemesi tanıya ulaşmada önemli katkılar sağlar (10). Hastalığın kesin spesifik bir laboratuvar bulgusu olmadığından ve klinik tablonun çeşitliliği nedeni ile tanıyı kolaylaştırmak ve standardize etmek amacı ile birçok tanı kriteri önerilmiştir. Schumacher (1965), Rose (1976) ve Poser (1983) uzun süreden 20

31 beri kullanılan kriterlerdir. Mc Donald s kriterleri ise en yeni olanıdır ve MRG yi ön plana çıkartması ile eleştirilmekte bu nedenle Poser kriterleri ile birlikte kullanılmaktadır (55). Schumacher Tanı Kriterleri: İlk kayda değer kriterler tanımlaması Schumacher ve arkadaşları tarafından 1965 yılında yapıldı (Tablo 4). Multipl Skleroz, Schumacher Tanı Kriterleri nde uyan kriterlerin sayısına göre sınıflandırılır. Kriterler lezyonların zaman ve alan içerisindeki dağılımları dikkate alınarak tarif edilmiştir. (14). Tablo 4. Multipl Skleroz un Tanısında Schumacher Kriterleri Schumacher kriterleri 1.Hastalık başlama yaşı arası olması 2.Nörolojik muayenede objektif bulguların tespit edilmiş olması 3.Santral sinir sisteminde beyaz cevher tutulumu gösteren bulgular 4.Zaman içerisinde dağılım Çelik Y, Birgili O, Kiyat A. Edirne Şehir Merkezi nde Multipl Skleroz Prevelans. 39. Ulusal Nöroloji Kongresi Bildiri Özet Kitapçığı. Antalya, 2003, syf: 15. Poster Tanı Kriterleri: Günümüzde en çok kabul edilen sınıflama Poster ve ark (1983) ına aittir. Bu sınıflamada hastalar, klinik özellikleri yanında BOS bulguları, elektrofizyolojik ve radyolojik bulgularına dayanarak klinik ve laboratuvar destekli, kesin ya da olası MS olarak sınıflandırılmaktadır (Tablo 5). Tablo 6 da seyir özelliklerine göre yapılmış MS tanımlamaları yer almaktadır (15). 21