Cilt:2 Sayı:2 Şubat 2015

Transkript

1 Cilt:2 Sayı:2 Şubat 2015

2 1 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni ÇEVİRİ EDİTÖRÜ Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL DÜZELTMEN Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY Yayın Kurulu Prof. Dr. İrfan ŞENCAN Prof. Dr. Özkan ÜNAL Dr. Ali ALKAN Ecz. Mesil AKSOY Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Dr. Ecz. Melda KEÇİK Danışma Kurulu Prof. Dr. Ahmet AKICI Prof. Dr. Ayşe GELAL İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi Sok. No:5 PK Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) F:+90 (0312) Soru ve önerilerinizi e-posta adresine gönderebilirsiniz.

3 2 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni İçindekiler Editörün Önsözü...3 Anksiyetede İlaç Tedavisi Lisa Lampe (Aust Prescr 2013;36:6: ) Çeviren: Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL

4 Editörün Önsözü Anksiyete, evrensel bir deneyimdir. Sürekli hale gelmesi, strese yol açan bir tetikleyicinin ortadan kalkmasına karşın hala devam etmesi veya beklenenden farklı bir hale gelmesi ve işlevselliği engellemesi durumlarında, anksiyete bir hastalık/bozukluk haline dönüşmüş olabilir. Anksiyete bozukluğunda, psikolojik ve farmakolojik tedavi stratejilerinin her ikisi de iyi kanıtlara dayanmaktadır. Anksiyete bozukluğu, genel olarak tedaviye, depresyona göre daha yavaş yanıt vermektedir. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni nin Şubat 2015 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, anksiyete bozukluğunun tedavisinde ilaç dışı ve ilaçlı tedavi yaklaşımları ele alınmıştır. 3

5 4 Anksiyetede İlaç Tedavisi (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.) Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir. Lisa Lampe, Drug treatment for anxiety, Aust Prescr 2013;36:6: Özet Anksiyete bozukluğunda farmakoterapinin gerekli görüldüğü durumlarda antidepresanlar, ilk sırada kullanılması tavsiye edilen ilaç grubudur. Selektif serotonin geri alım inhibitörleri anksiyete bozukluklarının tümünde, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörleri ise anksiyete bozukluklarının çoğunda etkilidir. Bunlar, tedavide ilk sırada tercih edilen ilaçlardır. Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) haricinde, antidepresanlarda doz yanıt ilişkisinin bulunduğuna dair kanıt çok azdır ve pek çok hasta standart doza yanıt vermektedir. Anksiyete bozukluğu, depresyona göre genel olarak tedaviye daha yavaş yanıt vermektedir ve hekimlerin tedavi sürecinde hızlı doz artışından kaçınması gerekmektedir. Sonuçlar, farmakoterapiye ek olarak bilişsel davranış terapisi alan hastalarda büyük olasılıkla daha başarılı olmaktadır. Benzodiazepinler, anksiyete bozukluğunda ilk seçenek ilaç tedavisi değildir. Anahtar Kelimeler: Antidepresanlar, Benzodiazepinler, Bilişsel Davranış Terapisi Giriş Anksiyete, evrensel bir deneyimdir. Sürekli hale gelmesi, strese yol açan bir tetikleyicinin ortadan kalkmasına karşın hala devam etmesi veya beklenenden farklı bir hale gelmesi ve işlevselliği engellemesi durumlarında, anksiyete bir hastalık/bozukluk haline dönüşmüş olabilir.

6 5 Anksiyete bozukluğunda, psikolojik ve farmakolojik tedavi stratejilerinin her ikisi de iyi kanıtlara dayanmaktadır. Anksiyete için mevcut ilaç tedavileri, serotonin, noradrenalin ve gama-aminobütirik asit (GABA) nörotransmitter sistemlerini hedef almaktadır. Bu ilaçlar, benzodiazepinler de dahil, neredeyse tüm antidepresan sınıflarını içermektedir (Tablo). Ancak, bazı antidepresan ilaçlar için diğerlerine göre daha çok kanıt bulunmaktadır ve benzodiazepinlerin ilk sırada kullanılmasını engelleyen bir takım dezavantajları vardır. Uygulamaya Genel Bir Bakış Anksiyetenin tedavisinde, basamaklı bir model önerilmektedir. Avustralya 2 ve Birleşik Krallık 3 kılavuzları, başlangıç müdahalesi olarak ilaç dışı yaklaşımları listelemektedir. Bu yaklaşımlar, bireysel olarak rehbersiz veya rehber eşliğinde kendi kendine yardımı ve psikolojik eğitim gruplarını içermektedir. İşlevsel bozukluk belirtilerine sahip ve başlangıç müdahalesine yanıt vermeyen hastalar için çoğunlukla psikolojik müdahale (bilişsel davranış terapisi gibi) veya ilaç tedavisi önerilmektedir. Panik bozukluk ve agorafobi (alan korkusu) hakkındaki Avustralya-Asya Kılavuzları 4 bilişsel davranış terapisini ilk basamak tedavi olarak belirtmektedir. Bu tedavi, tek başına en az farmakoterapi kadar etkili; hatta bazı vakalarda farmakoterapiden daha etkili olabilmektedir. Antidepresanların tek başına kullanımı, sadece bilişsel davranış terapisinden veya antidepresan ve bilişsel davranış terapisinin bir arada olduğu tedaviden daha az etkili olmaktadır. 4-6 Buna ek olarak, bilişsel davranış terapisi büyük olasılıkla daha kalıcı yarar sağlamaktadır. Depresyonun aksine, anksiyetede ortaya çıkan tedavi etkisi, antidepresanın kesilmesinden kısa bir süre sonra kaybolmakta ve anksiyetenin tekrarlaması istisnadan çok, bir kural olmaktadır. Kendi Kendine Yardım Programları Rehbersiz kendi kendine yardım, birkaç çevrimiçi kaynak yolu ile ulaşılabilir durumdadır. Bunlardan bazıları*: (*ÇN: Özgün metinden birebir çeviri yapıldığı için Avustralya daki kaynaklara ilişkin bilgi verilmiştir).

7 6 Swinburne Teknoloji Üniversitesi ndeki (Victoria) Ulusal e- Terapi Merkezi tarafından geliştirilmiştir ve Avustralya Hükümeti Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilmektedir. St. Vincent Hastanesi (Sidney) Anksiyete ve Depresyon Klinik Araştırmalar Birimi nin bir girişimidir. Macquarie Üniversitesi Ruhsal Sağlık Merkezi tarafından geliştirilmiştir. Bu internet temelli programları destekleyen kanıtlar artmaktadır. 7 Etkililikleri, Avustralya Ulusal Üniversitesi ndeki bir ekip tarafından incelenmiştir ( Bir terapist -uzman olması gerekmez- ile iletişimde olunması tedaviyi bırakma oranını azaltmaktadır. Örneğin; Depresyon ve Anksiyete Klinik Araştırma Birimi, uygulama hemşiresi tarafından kullanılabilecek sözel senaryolar sunan bir program hazırlamıştır. Hastaların teknoloji ile araları iyiyse, hafif şiddetten orta şiddete kadar anksiyete bozukluğu olan hastalara, basamaklı tedavi modeli kapsamında, iyi kalitede çevrimiçi anksiyete tedavi programı önerilebilmektedir. Anksiyetede Farmakoterapi Ağır semptomlara sahip, anksiyete yüzünden demoralize olmuş veya eşzamanlı depresyonu olan hastalar, ilaç tedavisinden fayda görebilmektedir. İlaç tedavisinin birkaç günden fazla sürmesi gerektiği durumlarda, bir antidepresan kullanılması gerekmektedir. Kılavuzlar 8, her türlü anksiyete bozukluğu için selektif serotonin geri alım inhibitörlerini (SSRI ları); bazı anksiyete bozukluklarında ise serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörlerini (SNRI ları) birinci sıra tedavi olarak önermektedir (Tablo).

8 Tablo. Anksiyete Bozukluğunda İlaç Tedavisinin Etkililiği İlaç (Günlük doz) Meta analizin veya birden fazla randomize kontrollü araştırmanın tutarlı pozitif bulgularından elde edilen etkililik**** Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI lar) Essitalopram (10-20 mg) Bütün anksiyete bozukluklarında Paroksetin (20-60 mg) Sertralin ( mg, OKB de200 mg a kadar) Fluoksetin (20-40 mg, panik bozuklukta 60 mg a kadar ve OKB de80 mg) Fluvoksamin ( mg) Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi, OKB**, PTSB*** Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi, OKB** Sitalopram (20-40 mg) Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi Serotonin ve Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri (SNRI lar) Venlafaksin ( mg, daha yüksek dozlar bazen OKB** hariç bütün anksiyete bozukluklarında uzman doktor uygulamalarında kullanılmaktadır) Duloksetin ( mg) YAB* Benzodiazepinler Alprazolam YAB*, panik bozukluk/agorafobi Klonazepam Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi Diazepam YAB*, panik bozukluk/agorafobi Lorazepam YAB*, panik bozukluk/agorafobi Trisiklik Antidepresanlar Amitriptilin ( mg) PTSB*** Klomipramin ( mg) OKB**, panik bozukluk/agorafobi İmipramin ( mg) YAB*, panik bozukluk/agorafobi Monoaminoksidaz inhibitörleri Fenelzin (45-90 mg) Panik/agorafobi, sosyal fobi Antipsikotikler Ketiapin ( mg) # YAB* *YAB:Yaygın Anksiyete Bozukluğu **OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk ***PTSB: Post Travmatik Stres Bozukluğu ****Bir antidepresan sınıfının çeşitli üyeleri etkililik göstermiş olsaydı, büyük ihtimalle sınıfın bütün üyeleri etkililik gösterirdi ancak bazı ilaçlar için kısıtlı çalışmalar bulunabilmektedir. Benzodiazepinlerin düşük potensli ve yüksek potensli sınıf üyeleri arasında etkililik farkları bildirilmiştir. Yüksek doz tavsiyelerinin, doz bağımlı QT interval uzaması raporlarına göre gözden geçirildiği belirtilmelidir. Sitalopramın, QT intervali üzerine, essitaloprama göre çok daha büyük bir etkisi vardır. ( Nispeten az sayıda trisiklik antidepresan yoğun olarak çalışılmıştır ve bu sınıfın sosyal fobideki etkisine yönelik bir çalışma bulunmamaktadır. QTc intervali için EKG monitörizasyonu gerekebilir. Elektrolit dengesizliğine veya QT uzamasına neden olduğu bilinen diğer ilaçlar ile kullanımından kaçınılmalıdır. #300 mg doz etkililiği ile ilgili bulgulara dayanan üst limit doz aralığının, plasebo kontrollü çalışmalardaki düşük dozlar ile karşılaştırıldığında güvenilir olmadığı ve daha fazla advers etki ve tedaviyi bırakma ile ilişkili bulunduğu belirlenmiştir. Bir başka güncel çalışmada, 150 mg dozunda ketiapinin yaygın anksiyetede etkili olduğu bulunmuştur. 1 7

9 SSRI veya SNRI Seçimi Klinisyenlerin, en iyi tolere edilebilir profile ve en az ilaç etkileşimi potansiyeline sahip olan ilacı seçmeleri gerekmektedir. Birçok antidepresan, sitokrom P450 enziminin potent inhibitörüdür. 9 Çoklu antidepresan, sarı kantaron (St. John s wort) ve tramadol gibi bazı analjezikleri içeren birden fazla serotonerjik ilacın kombine edilmesi, serotonin sendromu oluşmasına neden olabilmektedir. Serotonerjik bir ilaç ile tedaviye başlandıktan, ilave yapıldıktan veya doz arttırıldıktan hemen sonra, hipertansiyonu, otonomik belirtileri ve hiperrefleksisi olan hastalara, yüksek klinik şüphe ile yaklaşılması gerekmektedir. 10 Yoksunluk sendromu, venlafaksin ve paroksetin gibi bazı antidepresanlarla daha sık görülmektedir. Tedavi Öncesi Danışmanlık Özellikle agorafobi ile birlikte olan veya olmayan genel anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk gibi sağlık sorunları olan anksiyeteli pek çok hasta, ilaç tedavisinin fizyolojik etkilerine çok duyarlıdır. Antidepresanların başlanması sırasında yaygın olarak görülen bulantı, baş ağrısı ve sersemlik gibi advers etkiler, ciddi bir fiziksel rahatsızlığın veya yaklaşan mental kontrol kaybının belirtileri olarak yanlış yorumlanabilmektedir. Bu nedenle, SSRI ların başlanması sonrası sıklıkla artan anksiyete, normal fizyolojik etkiler (istenmemesine rağmen), bu advers etkilerin ciddiyetinden veya kalıcılığından kaynaklanan korku sonucu abartılmış anksiyete belirtileri veya daha az yaygın olarak ajitasyon veya akatizi veya akut intihar eğiliminin kombinasyonu olarak yansıyabilmektedir. Pek çok hasta, tedaviye başlamadan yıllar öncesinden beri anksiyete belirtilerine sahiptir ve genellikle tedaviye yanıt beklerken, bu tarz artan sorunları birkaç hafta daha tolere edecektir. Klinik deneyimler, hastaların en çok, hastalıklarının ve tedavilerinin doğası hakkında bilgilere değer verdiklerini ve semptomlarının hızlı bir şekilde düzelmesini beklemediklerini göstermektedir. 8

10 9 Bu faktörlerin bir sonucu olarak hastanın tedaviyi bırakma ihtimalini en aza indirmek için: Hastayı, mevcut olan en düşük dozdaki tabletin yarısı ile tedaviye başlatın. Bu doz ile birkaç günden bir haftaya kadar veya hasta doz yükseltmek için kendine yeterince güvenene kadar devam edin. Dozu artırmadan önce işe yaraması için önerilen en düşük dozu verin (en az dört hafta). Hastayı, ilacı reçete etmeden önce, yaygın ve beklenen advers etkiler hakkında bilgilendirin. Hastayı yakın zamanda tekrar görün ve herhangi bir konuda endişesi olması durumunda, telefon ile ulaşması için cesaretlendirin. Uygun şekilde güven verilmesi yardımcı olabilir. Tedaviye yanıtın beklendiği zaman dilimi hakkında bilgi verin. Ara sıra hastalar, tolere edilemeyen, ısrarcı ve alışılmadık advers etkiler betimlemektedir. Bu gibi vakalarda, başka bir SSRI (veya SNRI) denenmelidir. SSRI lara başlanırken benzodiazepinlerin rutin kullanımı önerilmemektedir ve genellikle yukarıdaki stratejiler kullanıldığında buna ihtiyaç duyulmamaktadır. Doz ve Süre Doz bağımlı ilişki gösteren obsesif kompulsif bozukluk hariç, hastaların yaklaşık %75 i, minimum dozda antidepresan ile başlangıç tedavisine yanıt vermektedir. 8 Ancak, anksiyete için etkinin başlangıcı genellikle depresyondakinden daha yavaştır ve 4-6 hafta sürebilmektedir. Tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği hakkında az sayıda çalışma bulunmaktadır. Uygulamada, hastalara ilk aşamada bir yıl antidepresan kullanmaları önerilmektedir (depresyonun ilk dönemi için kılavuzlarda önerilene benzer şekilde). İdeal olarak, hastalar -nüksleri önlemek adına- aynı zamanda bilişsel davranış terapisi de almalıdır. Şiddetli anksiyete veya beraberinde depresyonu olan hastalarda, bilişsel davranış terapisi semptomatik iyileşme oluştuktan sonra tedaviye eklenebilmektedir.

11 10 Diğer antidepresanlar Trisiklik antidepresanlar, panik bozukluklarda; nispeten serotonerjik trisiklik antidepresan olan klomipramin ise obsesif kompulsif bozuklukta etkilidir. Post travmatik stres bozukluklarında kullanımlarına dair kanıtlar da bulunmaktadır. Ancak; trisiklik antidepresanların, seçenekler listesinin en altlarına inmesine neden olan önemli advers etkileri bulunmaktadır. Doz aşımında yüksek toksisite gösterirler, alkolün sedatif etkilerini potansiyalize ederler ve QT intervalini uzatabilmektedirler. Pratisyen hekim trisiklik antidepresan reçetelemeyi düşünüyorsa, öncelikle bir uzman hekimin görüşünü alması tercih edilmektedir. Benzer olarak, geri dönüşsüz monoaminoksidaz inhibitörlerinin panik ve sosyal anksiyete bozukluklarında etkili olduğu gösterilirken, bunlar yüksek risk ve advers etkiye sahiptir ve genel olarak sadece uzman görüşü ile başlanmalıdır. Yaygın görülen advers etkiler bulantı, postüral hipotansiyon, insomnia, antikolinerjik semptomlar ve kilo alımıdır. Tiramin veya dopa içeren yiyeceklerle, sempatomimetik ilaçlarla ve bazı alkollü içeceklerle etkileşebilirler ve hayatı tehdit edici hipertansif krizlere neden olabilirler. Diğer antidepresanlar, opioidler, levodopa ve anestezikleri içeren geniş aralıkta ilaçlarla ciddi etkileşimler olarak hipertansiyon veya hipotansiyon ve hipertermi görülebilir. Hastalar, normal diyetlerinde önemli yer alan, eski kaşar, dinlendirilmiş et veya karaciğer ürünleri ve maya ekstreleri gibi yiyecekleri tüketmekten kaçınmalıdır. Geri dönüşümlü monoaminoksidaz inhibitörü olan moklobemid ile ilgili olarak, anksiyete için yapılan etkililik çalışmalarında tutarsız bulgular elde edilmiştir. Nispeten az sayıda klinik araştırma, mirtazapin kullanımını desteklemektedir. Anksiyeteli hastalarda nispeten sedasyon yapıcı profili nedeni ile verilmesi düşünülebilir, ancak; anksiyete hafiflemiş ve hasta idame sürecine girmiş ise, kilo alımı ve kalıcı sedatif etkiler sorun oluşturabilir. Reboksetin ve agomelatin için güçlü yayınlar bulunmamaktadır.

12 11 Benzodiazepinler Yaygın anksiyete bozukluğunda ve panik bozuklukta benzodiazepinler, sosyal anksiyete bozukluğunda ise yüksek potansiyelli benzodiazepinler, anksiyetenin somatik ve psikolojik semptomlarını azaltır. Ancak, bazı deliller, benzodiazepinlerin hasta fonksiyonlarını benzer derecede iyileştirmediğini göstermektedir. 11 Bilişsel azalmaya neden olmaları ve bağımlılık potansiyelleri nedeni ile benzodiazepinler ilk sıra tedavide değildir. Alprozolam, anksiyolitik etkisinin hızlı başlaması ve kısa yarı ömrü nedeni ile diğer benzodiazepinlere göre çok daha yüksek bağımlılık potansiyeline sahiptir. Diğer benzodiazepinlerin kullanımı azalırken veya sabit kalırken, alprazolamın kullanımı son yıllarda artmıştır. 12 Alprazolam reçetelemeye niyetlenen hekimlerin, krizdeki bir hastayı izleyebilmek için kullanımının birkaç günden bir haftaya kadar çok kısa bir süre ile sınırlı olacağını dikkatle değerlendirmeleri gerekmektedir. Benzodiazepinler kullanılırken yapılması gereken bir diğer değerlendirme de; hastaların sıklıkla, yoksunluk sendromunu, ilacın başlandığı endikasyon olan aksiyetenin geri döndüğü şeklinde yanlış algılamalarıdır. Alprazolam için, ilacın kısa yarı ömürlü olması, bazı düzenli kullanıcıların bir önceki gece alınan dozu takiben sabahları yoksunluk belirtileri yaşamaya başlayabilmeleri anlamına gelebilmektedir, bu da ilaç ihtiyacının devam ettiği şeklinde algılamaya neden olmaktadır. Diğer ilaç ve farmakolojik olmayan yaklaşımlar ile iyileşmenin başarısız olduğu hastalarda, benzodiazepin kullanımının yeri vardır. Diğer ilaçlar Buspironun yaygın anksiyete bozukluğu için etkili olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır, ancak sonuçlar tutarlı değildir. Kullanımı sırasında bulantı yaygın olarak görülmektedir ve günde 3 kez olan dozlam şekli hasta uyuncu açısından uygun değildir.

13 12 Çeşitli randomize kontrollü çalışmalar, sekiz haftanın üzerinde kullanımında, ketiapinin yaygın anksiyete bozukluğu semptomlarını iyileştirmede etkili olduğunu göstermektedir. 1 Ancak, kilo alma riski, metabolik advers etkiler, düşük olasılıklı ama gerçek tardif diskinezi riski ve atipik antipsikotiklerin 13 muhtemel advers kardiyak etkiler ile ilişkili olmaları nedeniyle, antipsikotiklerin uzun süreli kullanımları önerilmemektedir. Pregabalinin, yaygın anksiyete bozukluğunda etkili olduğu gösterilmiştir ve Birleşik Krallık Kılavuzlarında ikinci sıra ilaç tercihi olarak yer almıştır. Ancak, Avustralya da bu endikasyon için geri ödeme sistemine girmemiştir. Beta blokörlerin -sosyal anksiyete bozukluğu da dahil- anksiyete bozukluğunda kullanımını destekleyen az sayıda kanıt bulunmaktadır. Tedaviye Yanıtsızlık Hasta tedaviye yanıt vermiyorsa, atılması gereken ilk adım, tanının ve ilaç tedavisinde herhangi bir değişiklik olup olmadığının (yakın zamanda başlanan veya bırakılan ilaç gibi) gözden geçirilmesidir. Anksiyete bozukluğu olan hastalar, kafeinin anksiyojenik etkilerine kısmen duyarlı olabilmektedirler. Madde istismarı (alkol de dahil) anksiyeteyi alevlendirebilmekte veya oluşmasına neden olabilmektedir. Anksiyete, majör depresyonda sıklıkla görüldüğü için, tanının ajite depresyon* olma olasılığı düşünülmelidir. (*ÇN: Ajite depresyon terimi, bu depresyon tipinin belirtilerini tanımlar; bu depresyon türünde hasta gergin, kaygılı ve huzursuzdur). Kişilik tarzı, anksiyetenin etkili bir nedeni olabilmektedir ve ilaç tedavisine tek başına yanıt vermesi pek mümkün değildir. Örneğin, obsesif kompulsif kişilik tipi olan bireyler (mükemmeliyetçi, aşırı kuralcı, düzene ve kesinliğe ihtiyacı olanlar) normal düzenleri bozulduğunda aşırı huzursuz hale gelebilmektedirler. Bağımlı kişilik tipi olanlar ise, önemli bir ilişkilerini tehdit eden bir durumda, aşırı huzursuzlaşabilmektedirler.

14 13 İkinci olarak, ilaç tedavisine uyumun ve yanıt için yeterli süre geçip geçmediğinin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Hastaya, çevresi ile ilgili herhangi bir kronik endişe kaynağı olup olmadığına dair sorular da sorulmalıdır. Son olarak, bilişsel davranış terapisinin eklenmesi veya değerlendirilmesi veya farkındalık temelli stratejiler gibi diğer ilaç dışı tedavi stratejileri düşünülmelidir. İlaç dozunun artırılması stratejilerinden önce, uzman görüşü alınması önerilmektedir. İntihar Riski ve Anksiyete Anksiyete bozukluğu olan hastaların, intihar düşüncesi geliştirebilmeleri nedeniyle, bu risk her zaman değerlendirilmelidir. Araştırmalar intihara teşebbüs riskinin, eşlik eden depresyon varlığında büyük olasılıkla arttığını göstermektedir. Ajitasyon ve akatizi, SSRI ların potansiyel advers etkileridir ve intihar riskinde artış ile ilişkilendirilebilmektedirler. Sonuç Anksiyete, normal ve kısa süreliden; kalıcı, acı verici ve günlük yaşamı engelleyiciye kadar geniş bir yelpazede görülmektedir. Etkili tedavi yöntemleri bulunmaktadır ve anksiyetenin şiddetine ve eşzamanlı hastalık varlığına bağlı olarak basamaklı bakım modeli desteklenmektedir. Her türlü anksiyete bozukluğunun ilaçlı tedavisi için SSRI lar birinci sırada tercih edilmektedir. SNRI lar da pek çok anksiyete türü için birinci sıra tedavide değerlidir. Tedaviye yanıt tipik olarak depresyonda görülenden daha yavaştır. Benzodiazepinler, kısa süreli kullanımla sınırlandırılmalı veya tedaviye dirençli vakalarda kullanılmak üzere saklanmalıdır. Antidepresanlara başlanırken ek tedavi olarak rutinde benzodiazepinlerin kullanımı gerekmemektedir.

15 14 Kaynaklar 1. Stein DJ, Bandelow B, Merideth C, Olausson B, Szamosi J, Eriksson H. Efficacy and tolerability of extended Release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in patients with generalised anxiety disorder: an analysis of pooled data from three 8 week placebo-controlled studies. Hum Psychopharmacol 2011;26: Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Melbourne: ACPMH; National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guidelines CG113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. London: NICE; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry 2003;37: Bandelow B, Seidler-Brandler U, Becker A, Wedekind D, Ruther E. Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry 2007;8: Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Combination of psychotherapy and benzodiazepines versus either therapy alone for panic disorder: a systematic review. BMC Psychiatry 2007;7: Lampe LA. Internet-based therapy: too good to be true? Aust N Z J Psychiatry 2011;45: Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012;16: Snyder BD, Polasek TM, Doogue MP. Drug interactions: principles and practice. Aust Prescr 2012;35: Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352: Munjack DJ, Baltazar PL, Bohn PB, Cabe DD, Appleton AA. Clonazepam in the treatment of social phobia: a pilot study. J Clin Psychiatry 1990;51 Suppl:35-40; discussion Moylan S, Giorlando F, Nordfjaern T, Berk M. The role of alprazolam for the treatment of panic disorder in Australia. Aust N Z J Psychiatry 2012;46: Kuehn BM. FDA panel issues mixed decision on quetiapine in depression and anxiety. JAMA 2009;301: