YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU TANISI ALAN HASTALARIN ELEKTROKARDİYOGRAFİLERİNDEKİ P-DALGA DİSPERSİYONU VE QT DİSPERSİYONU

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ PSİKİYATRİ KLİNİK ŞEFİ: Dr. Mecit ÇALIŞKAN YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU TANISI ALAN HASTALARIN ELEKTROKARDİYOGRAFİLERİNDEKİ P-DALGA DİSPERSİYONU VE QT DİSPERSİYONU Uzmanlık Tezi Dr. Cüneyt ÜNSAL İstanbul 2007

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca engin deneyim ve bilgisinden yararlandığım, bana ve diğer asistan arkadaşlarıma sürekli ahlaklı hekim olmanın önemini vurgulayan Hocam; Psikiyatri Klinik Şefi Sayın Dr. Mecit ÇALIŞKAN a, psikiyatriyi ilk onun yanında hasta muayene ederek sevmeye başladığım Psikiyatri Kliniğinin ağabeyi Şef Yardımcımız Sayın Dr. A. Mehmet Üçışık a, rotasyonlarım esnasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım emekli 1. Nöroloji Klinik Şefi Sayın Dr. Nuri Yaşar ERENOĞLU na, emekli 1.Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Yaşar YILDIRIM a, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatri Ana Bilim Dalı Başkanı Sayın Dr. Levent KAYAALP a, tezimde yardımcı olan İstanbul Siyami Ersek Hastanesinden Kardiyoloji uzmanı Sayın Dr. Hüseyin UYAREL ve İstanbul Özel Medipol Hastanesinden Kardiyoloji uzmanı Sayın Dr. Bülent UZUNLAR a, tez danışmanım, sorumlu uzmanım Sayın Dr. Melek Zeynep Soner SAYGIN a, asistanlık dönemi boyunca beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, özellikle de Dr. Okan Kemal KAPLAN a, hemşire, sekreter ve personellerimize teşekkürlerimi sunarım. Desteğini hiçbir zaman benden esirgemeyen aileme sevgi, saygı ve sonsuz şükranlarımı sunarım. Dr. Cüneyt ÜNSAL İstanbul 2007 II

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ii İÇİNDEKİLER iii KISALTMALAR iv GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 MATERYAL VE METOD 35 BULGULAR 38 TARTIŞMA 47 SONUÇLAR 52 ÖZET 53 SUMMARY 56 KAYNAKLAR 58 EK: ÇALIŞMADA KULLANILAN FORM VE 69 ÖLÇEKLER III

4 KISALTMALAR ACTH. Adrenokortikotropik Hormon AF. Atrial Fibrilasyon Bz BOS.. Benzodiazepin Beyin Omurilik Sıvısı CCK. Kolesistokinin CRF. Corticotropin-Releasing Factor KVS. Kardiyovasküler Sistem DST. Deksametazon supresyon testi DSM. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders EKG. Elektrokardiyografi EMG. Elektromiyografi GABA. Gamma-aminobütirik asit LC. Locus Ceruleus msn. Milisaniye MHPG. 3-metoksi 4-hidroksifenilglikol NE. Norepinefrin NK. Nörokinin NPY. Nöropeptit Y OKB. Obsesif - Kompulsif Bozukluk OSS. Otonom Sinir Sistemi PAF. Paroksismal Atrial Fibrilasyon Pd. P dispersiyonu Pmax. Maksimum P dalga süresi Pmin. Minimum P dalga süresi PTSB. Post Travmatik Stres Bozukluğu QTd. QT dispersiyonu SCID-1 SSS.. DSM IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme Santral sinir sistemi VMA. Vanilmandelik asit VF. Ventriküler Fibrilasyon VT. Ventriküler Taşikardi YAB. Yaygın Anksiyete Bozukluğu VKİ Vücut Kitle İndeksi 5-HİAA. 5-hidroksiindolasetik asit 5-HT. 5-HTT. 5-Hidroksitriptamin (Serotonin) 5- Hidroksitriptamin Transporteri (Serotonin Taşıyıcısı) IV

5 GİRİŞ VE AMAÇ Psikolojik faktörler ve kardiyolojik hastalıklar arasındaki ilişki uzun zamandan beri tartışılmaktadır. Kardiyoloji literatüründe atrial fibrilasyonun(af) dolaylı göstergesi kabul edilen P-dalga dispersiyonu(pd) (1) ve ventriküler aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen QT dispersiyonunun(qtd) (2) anksiyete bozukluğu ile arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar sınırlı sayıdadır. Anksiyete bozuklukları grubundan olan Yaygın Anksiyete Bozukluğu(YAB) nun sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çalışma ise bulunamamıştır. YAB nun temel özelliği, bir grup fizyolojik bulgu ile sürekli ve aşırı anksiyeteli olma halidir. YAB nun psikofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. YAB olan bireyler, özgül olmayan stres etkenleri ile kalp hızı, deri iletkenlik yanıtları ve Elektromiyografi(EMG) değişiklikleri gösterirler. Bu tepkiler endişe ile ilişkilendirilmektedir. Endişeli düşünce, vagal tonusun azalmasından kaynaklandığı düşünülen azalmış otonomik değişkenlik durumuna yol açmaktadır. Streste ilk reaksiyon, parasempatik aktivasyona bağlı olan kalbin duracakmış hissi ve kas güçsüzlüğüdür. Kısa bir süre sonra ise, sempatik sistem devreye girer; terleme, çarpıntı, titreme, hızlı ve derin solunum başlar. Daha hafif stres durumlarında ise, hemen her zaman kas gerginliği artmıştır. Her stres durumunda, genellikle otomatik olarak parasempatik ve sempatik aktivasyon birlikte cevap verir (3). YAB hastaları, dinlenme esnasında bile anksiyetesi olmayan insanlara kıyasla daha yüksek kas gerilimi ve azalmış otonomik değişkenlikler sergilerler (4). Zorlayıcı faaliyetlerde bulunduklarında ya da kaygı duyduklarında ise kardiyovasküler değişkenlik ve parasempatik tonusta fazik düşmeler meydana gelir (5,6). YAB hastalarında psikolojik stres esnasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda, deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde azalma saptamışlardır (7). YAB hastalarında saptanan stresin daha yetersiz otonomik yanıta neden olması ve bazen oluşan otonomik değişikliklerin düzelmesi için uzunca bir zaman geçmesi, azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk olarak değerlendirilmektedir (8). 1

6 YAB hastaları, bilişsel bulgulardan (konsantrasyon kaybı, uykusuzluk ve huzursuzluktan) yakınmakla birlikte, doktora başvuru şikayetleri genelde nefes darlığı, aşırı terleme, çarpıntı gibi bedensel şikayetlerdir. Bu bedensel şikayetler anksiyetenin sebep olduğu otonomik değişikliklerden kaynaklıdır. Kalp, Otonom Sinir Sistemi (OSS) nin sempatik ve parasempatik dalları ile kontrol edilir (9). Otonomik faktörlerin ve davranışsal durumun kardiyak aritmilere yatkınlık oluşturma etkisi hakkında deneysel laboratuar çalışmaları yapılmaktadır. Hayvan deneylerinde azalmış vagal tonus ve sempatik aktivitede relatif artış olduğundan, ventriküler aritmi ve ani ölüm insidansında artış olduğu bulunmuştur. Parasempatik sinir sistemi aktivitesinin AF oluşumu ve sürmesindeki rolü uzun zamandır bilinmektedir. Sempatik sinir sisteminin uyarılması ise parasempatik sistem kadar yaygın olmasa da, bazı hastalarda AF ye neden olabilir (10). Salt olarak YAB na bağlı olan otonomik değişikliklerin, kardiyak etkilerini araştırmak amacıyla, kardiyoloji literatüründe atrial aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen Pd ve ventriküler aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen QTd nun YAB nda -sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırarak- bu hastaların aritmi açısından riskli grupta olup olmadığını araştırmayı amaçladık. YAB tanısı almış hastalarda invaziv olmayan ve ucuz bir tetkik olan elektrokardiyografi(ekg) çekilerek, aritmi açısından riskli bulunan hastaların farkedilmesi, kardiyoloji ile konsülte edilmesi sonucunda daha sonradan oluşabilecek aritmi öngörülebilir. Psikiyatrik tedavilerinin etkin biçimde sürdürülebilmesi ile muhtemel aritmi riski azaltılabilir. 2

7 GENEL BİLGİLER 1. ANKSİYETE KAVRAMI VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Anksiyete, kaygı, bunaltı, boğulma hissi, sıkıntılı durum anlamına gelmektedir. Çarpıntı, nefes almada zorluk, hızlı hızlı nefes alma, boğuluyormuş gibi hissetme, kalp hızının artması, ellerde ve ayaklarda titreme, aşırı terleme gibi fizyolojik belirtileri yanında sıkıntı, heyecan, aniden çok kötü bir şey olacakmış hissi ve korkusu gibi psikolojik belirtileri vardır. Bazı tanımlar anksiyeteyi kaynağı bilinmeyen bir tehlike beklentisi ile sınırlandırarak korkudan ayırteder (11). Anksiyete, açıkça ayırtedilebilir bir uyaranla ilişkili ya da ilişkisiz olabilen, korku ve endişe ile belirli bir duygusal durumdur. Bireyi, çevresinde olan değişikliklere hazırlayan veya yanıt vermesini sağlayan bir emosyondur. Hemen her psikiyatrik bozukluğa eşlik edebilen ve birçok organik bozuklukta da görülebilen bir semptomdur (12). Normal anksiyete, organizmanın biyolojik bir korunma sistemi olup organizmayı tehdit eden bir olayın varlığında kaçma veya olay ile savaşmayı sağlamak üzere ortaya çıkar (13). Ancak anksiyete ortada tehlike oluşturacak bir durum yokken de ortaya çıkıyorsa, uzun sürüyor ve sonlandırılamıyorsa patolojik anksiyeteden bahsedilir (14 ). Anksiyete, bunaltı, can sıkıntısı veya hoş olmayan heyecansal bir endişe hali olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalar tarafından, aşırı sıkıntı ve kaygı yaşantısı olarak algılanabildiği gibi, saçma korkular, rahatsız edici saplantılar veya zorlantılar, ölüm ve çıldırma korkusu, bedenini yabancı olarak algılama, bedensel işlevlerin yanlış yorumlanması gibi psikolojik semptomlar ile çarpıntı, tansiyon değişiklikleri, soluk renk veya yüzde kızarma, hava açlığı, soluk almada zorluk, hiperventilasyon, yutma güçlüğü, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, sık idrara çıkma, ereksiyon, ejakülasyon bozuklukları, terleme, kızarma, soğukluk, tremor, parestezi, anestezi, baş dönmesi, bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk, ağrılar, yorgunluk, uykuya dalmada güçlük, uykusuzluk, boğazında düğümlenme, boğuluyor gibi hissetme duygusu, ellerinde aşırı titreme gibi bedensel semptomlar ile kendini gösterebilir. Belirtiler aniden veya giderek sıklaşan ve yoğunlaşan tarzda başlayabilir. Kişi kendisinde oluşan belirtileri genellikle gerçeğe uygun bir şekilde yorumlayabilir. 3

8 Genellikle, bunlarla kendi bilgi ve becerisiyle başa çıkmaya uğraşır. Sorunu aşmakta zorlandığında, belirtilerin üstesinden gelemediğinde veya sosyal yaşamlarının sınırlanması durumlarında tedavi için başvurabilir (15). Anksiyete bozuklukları, tüm dünyada ve Amerika Birleşik Devletlerinde en yaygın psikiyatrik bozukluklar arasında yer almaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, normal popülasyonda, psikiyatrik tedaviye başvuranlara göre anksiyete bozukluklarının fazla olmasının nedenini; bir "buzdağı etkisi" olarak açıklanmakta ve psikiyatrların sadece buzdağının üst kısmında kalan anksiyete bozukluklarını görebildiğini ifade etmektedirler (15). 1.1 DSM IV TANI SINIFLAMASINDA ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Psikiyatride hastalıkların tanımlanması ve sınıflandırılması elkitabının yeniden gözden geçirilmiş dördüncü baskısı DSM IV-TR(Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders,fourth edition text revision) ye göre anksiyete bozuklukları Tablo 1 deki gibi sınıflandırılmaktadır (16). Tablo 1: DSM Tanı Sınıflamasında Anksiyete Bozuklukları Agorofobi olmadan Panik Bozukluk Agorofobi ile birlikte Panik Bozukluk Panik bozukluk öyküsü olmadan Agorofobi Özgül Fobi Sosyal fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu) Obsesif-Kompulsif Bozukluk Travma Sonrası Stres Bozukluğu Akut Stres Bozukluğu Yaygın Anksiyete Bozukluğu Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu Madde Kullanımının Yol Açtığı Anksiyete Bozukluğu Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu 4

9 2.YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU 2.1 YAB tanımı Süregen bir bozukluk olan YAB nun esas özelliği, bir takım olaylar ve faaliyetler ile ilişkin olarak hemen her gün görülen aşırı anksiyete, korku ve gergin bir bekleyiş olmasıdır. Bireyin denetleyemediği bu duruma ayrıca, huzursuzluk, heyecanlanmak, kolayca yorulmak, dikkatini toparlayamamak, kasların gerginliği, uyku bozukluğu gibi bir takım belirtiler de eklenmiştir (11). YAB, sıklıkla gözden kaçan ve yeterince tanınmayan bir ruhsal bozukluktur. Hastalar, öncelikle birinci basamak hekimlere ve psikiyatri dışındaki hekimlere başvurduklarından, YAB aynı zamanda bir halk sağlığı sorunudur. Klinisyenler, çoğu zaman hastalığın ciddiyeti ve kronik gidişatının farkında değildirler. YAB, sadece "endişeli" olmaktan ibaret olmayıp; anksiyetenin her zaman hissedilmesidir (17). YAB, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı sıkıntı, kaygı ve endişenin yaşandığı, kişinin kaygısını kontrol etmekte zorlandığı ve yaşanan kaygı ve endişe nedeniyle kişinin işlevselliğinin önemli derecede bozulduğu bir anksiyete bozukluğudur ( ). YAB nun temel belirtisi kaygıdır. Kaygı, diğer anksiyete ve depresif bozukluklarda da görülen bir semptom olduğu halde YAB nda tanımlayıcı özelliktir. Kaygı, sağlıklı insanlara göre daha yoğun, uzun süreli, kontrol edilemez şekilde yaşanır (21). YAB nda yaşanan kaygıyı patolojik kılan; kaygının içeriğinden ziyade, aşırı ve kontrol edilemez olarak algılanmasıdır (22). Ayrıca YAB hastalarının büyük bölümü, diğer anksiyete bozukluklarından daha fazla oranlarda, küçük sorunlarda bile aşırı kaygı yaşadıklarını bildirmişlerdir (23). DSM-IV teki haliyle bozukluğun çekirdek özelliği denetlenemez bir endişe (worry) ve kuruntulu beklenti (apprehensive expectation) hali olup, bu durum diğer anksiyete bozukluklarındaki beklenti anksiyetesinden (anticipatory anxiety) nitelik olarak farklıdır. Anksiyetenin bedenselleştirme olasılığının yüksek olduğu ülkemizde, YAB'nun tanımındaki endişe, halk arasında evham ve evhamlılık sözcüğüyle ifade edilmektedir (15). 5

10 YAB olan hastalar genellikle küçük şeylere üzülen, sürekli bir korku içinde olan ve olabileceğin en kötüsünün başlarına gelebileceğini bekleyen, sürekli kaygı içerisinde olan kişilerdir (24). Bu bozukluk kısıtlayıcı ve kronik bir bozukluktur (25,26) DSM TANI SİSTEMİNDE ANKSİYETE VE YAB KAVRAMLARININ GELİŞİMİ 1896 yılında Kraepelin tüm psikiyatrik bozuklukları 13 kategoriye ayırmıştı. Bu kategorilerden biri olan "psikojenik nevroz" anksiyete bozukluklarını sınıflandırmak için ilk girişimdi. Freud'un "anksiyete nevrozu" kavramı, şiddetli ve kronik bir anksiyete durumunu gerçek ve bağımsız bir tıbbi nozolojik başlık olarak ele almanın ilk girişimiydi. 1950'lerin başlarında yayımlanan DSM-I (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı-I) Freud'un görüşlerinden büyük ölçüde etkilenmiştir. Anksiyete bozuklukları, "anksiyöz reaksiyon" [Freud'un anksiyete nevrozuna karşılık] ve "fobik reaksiyon' [Freud'un histerik nevrozuna karşılık] olmak üzere iki gruba ayrılmıştır (7) yılında yayınlanan DSM-II'de nevroz kavramında bazı değişiklikler yapılmıştır; fakat yine de psikanalitik okulun etkisinde kalınmıştır. DSM-III yayımlandığında anksiyete nevrozu alt kategorisi, "anksiyete durumları" olarak değiştirilmiştir. Yaygın anksiyete; genelleşmiş ve ısrarlı bir anksiyete duygusu olarak tanımlanmıştır. Israrlı anksiyete denildiğinde, en azından bir ay süreyle var olan anksiyete yakınmaları anlaşılmaktaydı. Yaygın anksiyete belirtileri başlıca 4 kategoriye ayrılmıştı: 1)otonomik hiperaktivite, 2)motor gerilim, 3)endişeli beklenti ve 4)aşırı uyanıklık. Tanı konabilmek için bir hastanın, bu dört kategoriden en az üç kategorideki belirtilerden yakınması gerekmekteydi (27). DSM-III-R (28) 'de YAB'nun yeniden tanımlanması yapılmıştır. Böylece, YAB; kalıntı şeklinde bir bozukluk olmaktan çok birincil bir tanısal kategori olarak tanımlanmıştır. Bu yeni tanımlama, "endişeli beklenti " ve "kaygılı olma" (bu bozukluğun temel özelliğidir) ölçütlerine merkezi bir yer ayırmıştır. DSM-III-R'de ayrıca bedensel belirtiler ölçütü de yeniden düzenlenmiştir. Bir hastanın üç kategoriye ayrılmış 18 belirtiden en az 6 sını karşılaması gerekli görülmüştür. Bu üç kategori şunlardır; Motor gerilim, otonomik hiperaktivite ve uyanıklık. Yakınmaların süresi ise en az 6 ay olacak şekilde uzatılmıştır (23). 6

11 DSM-IV (29) 'te de YAB bağımsız bir kategori olarak ele alınmıştır. Ayrıca DSM- III-R'de eşlik eden belirtiler, üç kategoriye (motor gerilim, aşırı uyanıklık ve otonomik hiperaktivite) ayrılmış 18 belirti varken; bu ölçüt DSM-IV'te sadece altı belirtiyi kapsamıştır. DSM-IV'te otonomik hiperaktivitenin tüm belirtileri kaldırılmıştır (30). 5 yıllık izleme çalışmasında, bu kriterler ile tanı konan YAB'nun tanısal kararlılığı gösterilmiş, tanının geçerliliği desteklenmiştir (31). Özetle, çalışmalardan elde edilen verilerin sonucu olarak DSM-IV sınıflaması YAB teşhisi için yenilikler getirmiştir. Bu sınıflama sistemine göre kişinin en az 6 ay boyunca günlerin çoğunda, belli sayıda olay veya faaliyetle ilgili aşırı endişesinin olması gerekmektedir. Ek olarak anksiyete kontrol edilemez olarak algılanmalıdır ve başka bir birinci eksen bozukluğuna atfedilmemelidir (örn. panik bozukluğundaki panik atakları ile ilişkili anksiyete). DSM-III-R ye göre somatik belirtilerde de değişiklikler yapılmıştır. Huzursuzluk, yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu, irritabilite, kas gerginliği ve uyku bozukluğu gibi 6 belirtiden üçünün bulunması gereklidir. Tanının konulabilmesi için bozukluğun klinik anlamda önemli derecede sıkıntıya veya işlevsellikte bozulmaya sebep olması gerekir, DSM-III-R de olduğu gibi DSM-IV te de özellikle bir duygudurum bozukluğu veya psikotik bozukluk ile birlikte ortaya çıktığında YAB tanısı konulmaz (32). Şekil 1: YAB nun tarihsel gelişimi (7) 2.3 EPİDEMİYOLOJİ YAB'nun güncel tartışmalardaki tanısal güvenilirliğinin yetersiz olarak anılması, yüksek eştanı oranlarına, diğer anksiyete veya depresif bozuklularından birisinin 7

12 gelişmesine yatkınlık sağlaması ile açıklanmaktadır (24). YAB en sık görülen anksiyete bozukluklarındandır fakat üzerinde çok çalışılmamıştır (33). Türkiye'de Sivas il merkezindeki DSM-III-R Yaygın Anksiyete Bozukluğu tanı ölçütleri ile yapılan çalışmanın sonuçlarına göre; yaşam boyu yaygınlığı ise %12,1 (34), Sağlık Bakanlığının ICD 10 ölçütlerine göre yaptığı çalışmada ise bir yıllık yaygınlığı %0,7 oranında bulunmuştur (35). Amerika Birleşik Devletleri(ABD) nde yapılan ve tanı için DSM-III-R ölçütlerinin kullanıldığı en büyük araştırma, Ulusal Eştanı Çalışması(National Comorbidity Survey) 'dır (7). Yaşları yaş arası, 8098 bireyin katıldığı bu çalışmada noktasal yaygınlığı %1,6; bir yıllık dönemdeki yaygınlığı %3,1 ve yaşam boyu yaygınlığı %5,1 olarak bulunmuştur. YAB nun kadınlarda 2 kat fazla olduğu ve boşananlarda, işsizlerde, 24 yaşın üstündeki kişilerde daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (36). Çoğu çalışmada anksiyete bozuklukları kadınlarda daha sık bulunmaktadır (37,38). Bir çalışmada, YAB nun diğer anksiyete bozukluklarıyla, özellikle de agorafobili panik bozukluk ile yaşam boyu eştanısının kadınlarda daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (39). ABD'de yapılan son epidemiyolojik araştırmalara göre, YAB'nun yaşam boyu yaygınlığı %3,9 5,1, 12 aylık yaygınlığı ise %3,1 olarak bulunmuştur (40). Avustralya'da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, boşanmış veya dul, eğitimsiz ve işsiz kişilerde YAB sıklığının daha yüksek olduğu (41), başka bir çalışmada ortalama yaygınlığın %5,8 (42), birinci basamak hekimlerin YAB ile karşılaşma sıklığı ise %8 oranında olduğu bildirilmiştir (43). YAB, birinci basamakta en sık tanımlanan anksiyete bozukluğudur. Buna karşılık ruh sağlığı merkezlerinde YAB, diğer anksiyete bozuklukları ile karşılaştırıldığında daha düşük yaygınlık oranına sahiptir. YAB tanısı için gerekli ölçütleri karşılayan bireylerin büyük bir çoğunluğu, birinci basamak hizmetlerinden yararlanmak üzere başvurmaktadırlar. Bu bireyler özelleşmiş uzmanlık alanlarına pek sık başvuruda bulunmazlar. Bununla birlikte tanısal ölçütlerin zaman içerisinde çok değişmesine ve gerçekte var olandan daha az oranda tanı konulmasına karşın; eldeki veriler YAB'nun en sık karşılaşılan anksiyete bozukluklarından biri olduğunu göstermektedir (7). 8

13 2.4 ETYOLOJİ: Çoğu mental bozuklukta olduğu gibi YAB nun nedeni de bilinmemektedir. Bir dereceye kadar olan kaygı, normal ve uyum sağlamaya yönelik olduğundan normal anksiyeteyi patolojik anksiyeteden ayırt etmek ve neden olan biyolojik etkenleri psikososyal etkenlerden ayırt etmek güçtür. Biyolojik ve psikososyal etkenler muhtemelen birlikte etki gösterirler (44). Etyolojiyi açıklamaya çalışan çeşitli modeller vardır BİYOLOJİK MODELLER; GENETİK ETKENLER; İkiz çalışmalarında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (7). Bir çalışmada; monozigot ve dizogit ikizlerin hastalanma oranları arasında anlamlı bir farklılık bulunmazken (45) ; diğer çalışmada YAB'nun kadın ikizlerdeki genetik geçiş oranının %30 olduğu bildirilmiştir (46). Birçok çalışma, YAB hastalarının büyük bir kısmında duygudurum bozukluğunun eşlik ettiğini göstermiştir (7). YAB hastalarının, %62,4 ünde majör depresyon, %10,5 inde ise bipolar bozukluk eştanı bulunabilecekleri bildirilmiştir (36). Başka bir çalışmada ise YAB hastalarının yaşam boyu %11-84 ünde depresyon eşlik ettiği bildirilmiştir (47). YAB ve duygudurum bozukluklarının genetik olarak paylaşıldığı şeklinde yorumlamalar olmuştur (48). YAB nda moleküler genetik çalışmalar oldukça sınırlı sayıda ve yetersizdir (7). Bir çalışmada, 17q kromozomunda yerleşen serotonin taşıyıcı (5-HTT) geninin, YAB grubunda kontrollerden anlamlı olarak daha yüksek oranda 5HT nin 2.12 alleli saptanmıştır ancak bu sonucun YAB'na özgü olmadığı anlaşılmış; obsesifkompulsif bozukluk hastalarında da benzer bir oran elde edilmiştir (49) NÖROBİYOLOJİ; YAB nun nörobiyolojik sebeplerine dair yapılan çalışmalarda birçok parametrede değişiklik bulunmasına karşın, bulgulardan hiç biri biyolojik gösterge niteliğinde değildir. Anksiyete durumunda beyin kan akımı ve serebral glikoz metabolizmasında değişiklikler saptanmıştır. YAB nun önemli bir ayırd edici özelliği, YAB hastalarının anksiyeteli olmayan kişilere göre psikolojik stresörlere otonomik 9

14 yanıtlarının (kalp hızı, cilt iletimi) ve esnekliğinin azalmış olmasıdır (50). Bununla birlikte YAB hastalarında hem ötiroidik vakalar, hemde hipertiroidik vakalarda bulunması gibi birçok biyolojik parametreye dair tutarsız sonuçlar kaydedilmiştir (51). Anksiyete ile ilişkili beyin yapıları; korteksin bazı alanları, bazal ganglionlar, limbik sistemin bazı yapıları (amigdal, hipokampus) ve talamustur (12). Limbik yapılar içinde amigdal, korku duygusu ve anksiyete oluşumunda en önemli rolü olan bölgedir. Amigdal ve amigdal ile nöronal bağlantısı olan lateral hipotalamus, vagusun dorsomedial nükleusu, nükleus ambigius, parabrakial nükleus, ventral tegmental alan, lokus ceruleus (LC), nükleus retikülaris ve hipotalamusun paraventriküler çekirdeği normal strese yanıt olarak ve patolojik anksiyete oluşumunda rolü olan başlıca yapılardır (52). Talamus ise muhtemelen noradrenerjik girdiler yoluyla dikkat işlevinde yer alarak, anksiyete oluşumunda rol oynayan diğer yapılardan birisi olmaktadır (53). YAB' da yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında dinlenme durumunda global ve bölgesel kan akımında kontrollere göre farklılık olmadığı, ancak durumsal anksiyete sırasında beynin bir çok bölgesinde serebral kan akımının azalmış olduğu bildirilmiştir (54). Bir pozitron emisyon tomografisi (PET) çalışmasında YAB olan hastaların oksipital, temporal ve frontal loblarında ve serebellumlarında metabolizma artışı, bazal ganglionlarında ise metabolizma azalması saptanmıştır (55) YAB' DA NÖROKİMYASAL SİSTEMLER Gamma-Aminobutirik Asit Nöronal Sistemi; Gamma-aminobütirik asit (GABA) beynin en önemli inhibitör nörotransmiteridir. GABA' erjik nöronlar içinde glutamattan sentezlenir. Santral sinir sistemi (SSS)'ndeki tüm sinapsların yaklaşık %40'ında GABA kullanılmaktadır (14). GABA sisteminin YAB ve panik bozukluğunda önemli rolünün olduğu düşüncesi, bu bozuklukların tedavisinde etkili olduğu bilinen benzodiazepinlerin (Bz) etki yerlerinin GABA A reseptörleri ile ilişkili olduğunun bulunmasıyla ortaya çıkmıştır. GABA A reseptörleri ile Bz reseptörleri, yakın yapısal ve işlevsel ilişki içindedir. Bz molekülü, GABA-Bz reseptör kompleksindeki kendi bağlanma yerine bağlanınca GABA'nın etkisi artar (56,57). YAB'nda GABA/Bz reseptör kompleksi işlevinin azalmış 10

15 olduğu ve bu şekilde amigdala gibi anksiyete ve korku cevabı ile ilişkili yapılarda nöronal ateşlemenin artmış olabileceği düşünülmektedir (54). GABA/Bz aktivitesinin azalmasıyla ilişkili başlıca üç teori vardır: Birincisi YAB'nda GABA A reseptörlerinde duyarlılık azalması (down-regulation) olduğu; ikincisi, bu reseptör kompleksine bağlanan ve benzodiazepinlere benzeyen bir endojen ligandın yetersiz miktarda üretiliyor olabileceği; üçüncüsü ise, bu hastalarda GABA A reseptörü üzerinde ters agonist etkiye sahip endojen bir anksiyojenik maddenin var olduğu şeklindedir (4). Kronik stres oluşturarak yapılan çevresel uygulamalarla beynin frontal korteks, hipokampus ve hipotalamus gibi anksiyete ile ilişkili bölümlerinde GABA A reseptör sayısında azalma oluşturulabilmekte ve böylece anksiyete artırılabilmektedir (7,12). Bir diğer çalışmada, hayvanlarda hipokampus ve kortekste bulunan Bz reseptörlerinin sayısının stresi takiben azaldığı bulunmuştur (58). YAB olan hastaların anormal derecede düşük olan lenfosit Bz reseptörlerinin tedavi ile normale döndüğü bulunmuştur (59). Noradrenerjik Sistem Norepinefrin(NE) sempatik sinir sistemi üzerinden etki gösteren, stres ve anksiyete dönemleri esnasında daha etkin hale gelen bir nörotransmitterdir. Beyindeki ana çekirdeği LC tur. LC ponsun dorsal bölümünde yer alan ve SSS deki toplam NE yaklaşık %70'ini içeren bir çekirdektir ve LC nin uyarılması otonomik uyarılma ve anksiyete semptomlarına yol açar. Bu çekirdek anksiyeteye ile ilgili beyin bölgelerine uzantılar verir ve korku, uyarılma ve stres yanıtları açısından önemlidir (60). LC ve NE sisteminin aynı zamanda vijilans ve dikkatle ilgili süreçlerde rol oynadığı gösterilmiştir (61).Bu süreç YAB nda sempatik hiperaktivitenin söz konusu olduğu düşüncesi desteklemektedir (50). NE nin metaboliti olan vanilmandelik asit(vma) in idrardaki düzeyinin YAB hastalarında artmış olduğu bulunmuştur (62). Yazarlar, anksiyete hastalarındaki artmış katektolamin düzeylerinin anksiyetenin neden olduğu sempatik etkinleştirmeye işaret ettiğini ve bunun anksiyetenin altta yatan nedeni olmadığını belirtmişlerdir (7). 11

16 YAB hastalarında, plazma NE ve NE metaboliti olan 3-metoksi 4- hidroksifenilglikol(mhpg) düzeyi artmış olarak bulunan çalışmalar olmakla beraber (63), bunu doğrulamayan çalışmalarda mevcuttur (64). NE üzerine yapılan çalışmalardan karmaşık (12) ve çelişkili sonuçlar alınmış olsa da, ağırlıklı olan görüş YAB'nun NE deki artmayla ilişkili olduğu yönündedir. Ancak, bu bulgu, anormal NE işlevinin YAB'na yol açtığının bir göstergesi olmaktan çok, YAB'nun bir sonucu olduğu yönünde yorumlanabilir (7). Serotonerjik Sistem YAB'nun etyolojisinde etkisi olduğu düşünülen bir diğer nörotransmitter ise serotonindir (7). Potansiyel olarak tehdit edici durumlar sinaptik serotonini yükseltir, kortikal ve limbik bölgeler muhtemelen bu girdiyi durumu değerlendirme ve tepki vermede kullanılır (65).Birçok pre ve post-sinaptik 5 Hydroxytryptamine(5-HT) (serotonin) reseptörü tanımlanmıştır.5ht 1A ve 5HT 1B gibi en azından iki tanesi YAB ile ilişkilendirilmiştir (55). Çeşitli çalışmalarda, düşük serotonin düzeyleri ile anksiyete (66), agresyon ve impulsivite (67) arasında ilişki bulunmuştur. Fakat YAB nda serotonin anormalliklerini belirlemek için yapılan çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde edilmiştir (7). Başka bir çalışmada ise, YAB olan hastaların idrarlarında serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) düzeylerinde artış saptanmıştır. BOS daki 5 HT düzeyleri, normal vakalarla karşılaştırıldığında YAB nda düşük saptanmıştır (68). Bu da serotonin metabolizmasında artışı gösterdiğini düşündürmüş ve anksiyetesi daha fazla olan hastalarda serotonin metabolizmasında artış olduğu ileri sürülmüştür (62). Hayvan çalışmalarında korku davranışı ile ilişkili bulunan ve insanlarda anksiyete bozukluklarında en çok ilgi çeken serotonin reseptör alt tipleri 5-HT la, 5-HT 2A ve 5-HT 3 olmuştur. 5-HT 1A reseptörleri olmadan yetiştirilen sıçanların, yüksek anksiyeteyi gösterir tarzda çevreyi keşfetmelerinin azaldığı ve çevre korkularının arttığı gözlenmiştir (74). Depresyon ve anksiyete basit bir 5-HT fazlalığı veya eksikliği olarak düşünülemez, zira eldeki kanıtlar bu bakımdan çeşitli çelişkiler ile doludur (50). 12

17 Birçok serotonerjik ajanın YAB'nun tedavisinde etkili olduğu bilinmektedir (7). İmipramin ve trazodon serotonin geri alımını inhibe ederler ve YAB'nun tedavisinde etkili bulunmuşlardır (70). Erken döneme ait modeller serotonine anksiyolitik bir işlev atfederken, çeşitli çalışmalardan serotoninin anksiyojenik olduğunu gösteren sonuçlar alınmıştır (7). Kolesistokinin Kolesistokinin(CCK); son zamanlarda insandaki anksiyetede nöral bir substrat olarak gösterilmiş olan, beynin yanı sıra gastrointestinal yolda da bulunan anksiyojenik bir nöropeptidtir (9). CCK hem normal hem de patolojik anksiyetenin etyolojisinde rol alır. Yüksek CCK reseptör yoğunluğu hipokampüs, beyin sapı ve hayvanlardaki korku davranışı ile ilgili bölgeler (limbik sistem, bazal gangliyonlar ve korteks) de bulunur. Birçok farklı CCK peptidleri olmasına karşın, CCK 4 ve CCK 8 en fazla ilgi çekenleridir (7). CCK 4 ve CCK 8 aracılığıyla hipokampusun dentat girusundaki aksiyon potansiyeli üzerine uyarıcı etkileri vardır. Hayvan deneylerinde CCK agonistleri anksiyeteye sebep olurken CCK antagonistlerinin anksiyolitik etkileri mevcuttur (9). Nöropeptit Y Nöropeptit Y (NPY) ve reseptörleri anksiyete ve stresin düzenlenmesinde yer alır (7). NPY LC tan girdi alan arkuat nükleusta sentezlenir. Hayvan modellerinde, NPY uygulamasının anksiyolitik ve yüksek dozlara çıkıldığında ise sedatif etkileri vardır. NPY, corticotropin-releasing factor(crf) ün oluşturduğu stres yanıtlarını antagonize eder ve beyin sapına enjekte edildiğinde lokus seruleusun ateşlenmesini baskılar. NPY'nin stresin olmadığı durumlarda düşük olduğu, ancak strese bir karşı uyum olarak uyarıldığına dair bazı kanıtlar mevcuttur (71). Taşikininler Taşikininler, P maddesi, nörokinin (NK)-A ve NK-B'yi içeren bir grup nöropeptitdir. Çalışmalar, NK 1 antagonistlerinin, bazıları zayıf da olsa, anksiyolitik etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Hayvan modellerinde, NK-2 reseptör antagonistlerinin anksiyolitik etkilerinin olduğu açık olarak ortaya 13

18 konulmuştur (54). P maddesi, taşikinin 1 reseptörü olarak da bilinen NK 1 reseptörüne bağlanır. Bu reseptörün antagonistleri anksiyolitik ve antidepresan etkiler ortaya çıkartabilmektedir (71). Glııtamat Anksiyetede amigdaloid kompleksin merkezi bir rolü olduğuna inanılır. Strese yanıtı düzenleyen Merkezi Sinir Sistemi(MSS) döngüsü, esas olarak Glutamaterjik yolaklara bağlıdır (7). Hayvanlarda amigdala elektriksel uyarıma tabi tutulduğunda korkutucu bir uyaran görüldüğündekine benzer davranış değişiklikleri gözlenmiştir. Bunun aksine amigdalada oluşturulan lezyonun ise korkutucu uyarana yanıtı engellediği gözlenmiştir (72). Stresin, hipotalamusta kısmen glukokortikoidlerin etkisiyle glutamat salınımını uyardığı da bildirilmiştir (73). Amigdala ve onun efferent projeksiyonları merkezi korku sistemini temsil eder. Bu sistem korkunun kazanılıp, yoğunlaşıp, dışavurumu ile ilişkilidir. Glutamat, amigdala ile diğer limbik ve kortikal yapılarda yaygın olarak bulunur. Amigdala üzerinde GABA reseptörleri inhibitör etki, glutamat reseptörleri ise hem uyarıcı hem de inhibitör etki oluşturmaktadır (74) YAB VE ENDOKRİN SİSTEM Korku ve anksiyete, limbik bölgelerden CRF üreten hipotalamusun paraventriküler çekirdeklerini uyarır. CRF anksiyete ve korku yanıtlarıyla ilişkili olarak çeşitli beyin bölgelerinde amigdala, lokus seruleus, dorsal vagal komplekste bulunur (8). CRF, Adrenokortikotropik Hormon(ACTH) salınımı için hipofiz bezini uyarır. ACTH da kortizol üretimini uyaracak şekilde adrenal bezi üzerine etki yapar. Kortizol seviyesinde artma, insanda stres yanıtının en önemli işaretidir ve tehdit ve tehlike karşısında kişinin savunmalarını hazırlama ve homeostazisi sürdürme işlevini görür (75). Anksiyete bozukluklarında CRF'nin rolü olduğunu düşündüren klinik veriler yıllar içinde birikmiştir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) nda, CRF düzeylerinin, obsesif - kompulsif bozukluk (OKB) ve post travmatik stres bozukluğu(ptsb) 'nda artmış olduğu, panik bozukluğunda ise artmadığı gösterilmiştir (54). Bununla birlikte, CRF' nin bazı durumlarda epizodik olarak aşırı salgılanabileceği ve korku tepkilerine yol açabileceği ileri sürülmektedir (48). 14

19 Hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin uyrılması normal strese cevap mekanizmasının önemli bir bileşenidir. YAB hastalarında CRF seviyeleri gibi plazma kortizol seviyelerinin de normal olduğu gösterilen çalışmada mevcuttur (76). YAB hastalarının %27 ila %38'inde deksametazon supresyon testinde (DST) baskılanmama belirlenmiştir (77) ancak bu veriler değerlendirilirken YAB ve depresyonun yüksek oranda komorbid olabileceği göz önüne tutulmalıdır (48). Tiroid işlev bozuklukları ve anksiyete belirtileri arasında güçlü bir ilişki olduğu bilinse de, çeşitli çalışmalarda YAB nda tiroid anormallikleri olduğuna dair bir bulgu elde edilememiştir. YAB hastaları ve kontroller arasında toplam serum tiroksin, serum serbest tiroksin endeksi ve tiroid uyarıcı hormon düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (78) NÖROFİZYOLOJİ Araştırmacılar, YAB hastalarında psikolojik stres sırasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde azalma saptamışlardır (7) bu hastalarda kontrollere göre, hem dinlenme hem de endişe sırasında düşük vagal tonus, artmış kalp hızı ve düşük kalp hızı değişkenliği bulmuşlardır (79). YAB'nda otonomik işlevleri araştıran çalışmalardan elde edilen bulgular, muhtemelen düşük vagal tonusa bağlı olan "azalmış otonomik esneklik" varsayımını destekler yöndedir. YAB hastalarında saptanan stresin daha az güçlü otonomik yanıta neden olması ve bazen düzelme için daha uzunca bir zaman geçmesi, azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk olarak değerlendirilmektedir (8) PSİKOJEN ETKENLER Anksiyetenin ortaya çıkışı psikanalitik açıdan iç psikolojik dengenin bozulmuş olduğunun bir işareti olarak kabul edilir. Psikanalitik kurama göre, anksiyete, kabul edilemeyen bir dürtü bilinç düzeyinde temsil edilme ve boşalım yolu bulabilmek için çalıştığında, söz konusu durumu karşılama ya da ondan kaçınmak üzere, benliğin emrindeki güçleri harekete geçirmesine hizmet eden bir sinyaldir. Psikanalitik kurama göre, bastırmanın işlevini yeteri kadar görememesi ve diğer 15

20 savunmaların da yeterince devreye girememesi durumunda, anksiyete sinyal olarak işlev gördüğü düşük düzeyin üstüne çıkarak serbest anksiyeteye dönüşmektedir (7) BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI KURAMLAR Her ne kadar korku uyuma yönelik bir işlev görse de, anksiyete bozukluklarında görülen patolojik korku aşırıdır ve gerçekte tehdit edici olmayan durumlara yanıt olarak uyumsuz (maladaptive) davranışa yol açar. Klasik öğrenme kuramı açısından, kişi, geçmişte olan olaylar ile tehdit edici olmayan durumların varlığında bir yanıt olarak anksiyete geliştirir. Koşullu uyarandan kaçındıkça da, sönme gerçekleşmez ve öğrenilmiş anksiyete yanıtı sürdürülür. Korkunun klasik koşullanmayla kazanılmasını, koşullu uyaranlara alıştırmanın(exposure) yokluğuna bağlı olarak ortaya çıkan ve korkunun sürmesi ile sonuçlanan edimsel olarak koşullanmış kaçınma takip eder. Endişe, insana özgü yaygın bir yaşantıdır ve YAB'nun en önemli özelliğidir (80). Başka bir Bilişsel-Davranışçı Kurama göre; YAB hastaları endişelenme hakkında bazı olumsuz inançlar ve değerlendirmeler geliştirirler. Olumsuz inaçların özellikle iki şekli dikkat çekicidir: 1) Endişenin kontrol edilemeyebilirliği hakkındaki inançlar; 2) Endişelenmenin zihinsel, fiziksel ve sosyal tehlikeleri hakkındaki inançlar (81) BEYİN GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI Bölgesel beyin metabolizmasının değerlendirildiği pozitron emisyon tomografisi(pet) çalışmasında, YAB hastalarında, kontrol grubuna göre, oksipital lob, sağ posterior temporal lob ve sağ presantral frontal girus bölgelerinde glikoz metabolizma oranlarını görece yüksek; bazal ganglionlar ve beyaz maddedeki mutlak metabolizma oranlarını düşük bulmuşlardır (50). Manyetik rezonans görüntüleme kullanarak yapılan bir çalışmada, YAB' u olan çocuk ve ergenlerde kontrollere göre, anlamlı olarak daha geniş sağ ve toplam amigdala volümü bulmuşlardır (7). Bu çalışmanın uzantısı olan bir diğer çalışmada, YAB olan çocuk ve ergenlerde kontrollere göre, hem gri hem de beyaz madde süperior temporal girus volümlerinin daha geniş olduğu bildirilmiştir (82) 16

21 2.6. SINIFLAMALARDA YAB DSM-IV YAB TANI ÖLÇÜTLERİ Psikiyatride hastalıkların tanımlanması ve sınıflandırılması elkitabının yeniden gözden geçirilmiş dördüncü baskısı DSM IV-TR de YAB tanı ölçütleri Tablo 2 de belirtilmiştir (16). Tablo 2: DSM-IV YAB tanı ölçütleri A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında (işte ya da okulda başarı gibi) aşırı anksiyete ve kaygı (endişeli beklentiler) duyma(evham) B. Kişi, kaygısını kontrol etmeyi zor bulur C. Anksiyete ve kaygı, aşağıdaki altı semptomdan üçüne (ya da daha fazlasına) eşlik eder (son 6 ay boyunca Hemen her zaman en azından bazı semptomlar bulunur) Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunması yeterlidir. (1) Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişe (2) Kolay yorulma (3) Düşüncelerini yoğunlaştırmada güçlük çekme ya da zihnin durmuş gibi olması (4) İrritabilite (5) Kas gerginliği (6) Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) D. Anksiyete ve kaygı odağı bir Eksen I bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir. Örneğin anksiyete ya da kaygı bir Panik atağı olacağı (Panik bozukluğunda olduğu gibi), genel bir yerde utanç duyacağı (Sosyal fobide olduğu gibi), hastalık bulaşmış olma (Obsesif-Kompulsif bozuklukta olduğu gibi), evden ya da yakın akrabalardan uzak kalma (Ayrılma Anksiyetesi bozukluğunda olduğu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada olduğu gibi), birçok fizik yakınmanın olması (Somatizasyon bozukluğunda olduğu gibi), ya da ciddi bir hastalığının olması (hipokondriazisde olduğu gibi) ile ilgili değildir ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu sırasında ortaya çıkmamaktadır. E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn.hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir Duygudurum Bozukluğu, Psikotik bir Bozukluk ya da yaygın bir Gelişimsel Bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır (16). 17

22 ICD-10 SINIFLAMASINDA YAB ICD 10 tanı sınıflamasında YAB tanı ölçütleri Tablo 3 de belirtilmiştir. TABLO 3: ICD 10 YAB tanı ölçütleri Temel özellik belirli çevresel koşullarla sınırlı olmayan yaygın ve sürekli bir bunaltı halidir( serbest yüzen bunaltı). Diğer bunaltı bozukluklarında olduğu gibi baskın belirtiler çok değişkendir. Fakat sıklıkla bulunan belirtiler sürekli bir sinirlilik hali, titreme, kas gerginliği, terleme, başta bir hafiflik hissi, çarpıntı, sersemlik hissi ve epigastrik rahatsızlık hissidir. Hastalar sıklıkla kendileri veya yakınlarının başına bir kaza ya da hastalık geleceği korkusunu ifade ederler. Bunun dışında pek çok kaygıları ve kuruntuları vardır. Bu bozukluk kadınlarda daha sıktır ve çoğunlukla kronik çevresel stres ile bağlantılıdır. Gidiş özellikleri değişkendir. Fakat genellikle dalgalı ve kronik bir gidiş gösterir Tanı Kılavuzu Hastada genellikle birkaç ay boyunca ya da en azından haftalarca, çoğu günler ortaya çıkan birincil bunaltı belirtileri vardır. Bu belirtiler genellikle şunları içerir: a. Endişe(kuruntu) (gelecekte kötü şeyler olacağını düşünme, kendini uçurumun kıyısında hissetme, dikkat toplamada güçlük vb.) b. Motor gerginlik (yerinde duramama, gerginlik, başağrısı, titreme, gevşeyememe) c. Otonomik işlevlerde artış(başta hafiflik hissi, terleme, çarpıntı veya sık soluma, epigastrik rahatsızlıklar, sersemlik hissi, ağız kuruluğu vb) Çocuklarda kötü bir şey olmayacağına ilişkin yatıştırılma gereksinimi ve yineleyici bedensel yakınmalar ön planda olabilir. Geçici bir süre için (birkaç gün boyunca) başka belirtilerin ve özellikle depresyonun ortaya çıkışı esas tanının yaygın anksiyete bozukluğu olmasını önlemez. Fakat tanı konabilmek için rahatsızlık depresif nöbet(f32), fobik bunaltı bozukluğu (F40), panik bozukluğu (F41.0) veya obsesif kompulsif bozukluk (F42) ölçülerini karşılamıyor olmalıdır. İçerdikleri: Anksiyete nevrozu Anksiyete reaksiyonu Anksiyete durumu İçermedikleri: Nevrasteni (F48.0) (83) 18

23 2.7. KLİNİK ÖZELLİKLER YAB; süregiden kaygı ve/veya anksiyete ile karakterizedir. YAB olan hastalar kendi kaygılarının çok fazla olduğu bildirmeyebilirler. Bu örüntü en az 6 ay süre ile olmalıdır. Hastalar korkularını kontrol etmekte zorlanmalıdır ve bedensel veya bilişsel belirtilerin 6 sından en az 3 ünü karşılamalıdır. Huzursuzluk, halsizlik, kas gerginliği ve insomnia gibi belirtiler bulunur (9). Çarpıntı ya da kalp hızında artma, terleme, titreme ya da seğirmeler, ağız kuruluğu, nefes almada güçlük, boğulma hissi, göğüs ağrısı ya da rahatsızlık, bulantı ya da epigastrik rahatsızlık gibi otonomik uyarılma belirtiler bulunabilir. Ruhsal belirtiler olarak, başta sersemlik hissi, bayılacakmış gibi hissetme, nesneleri gerçek dışı gibi hissetme(derealizasyon) veya kendini uzakta ya da orada değilmiş gibi (depersonalizasyon) hissetme, kontrolü yitirme korkusu ve ölüm korkusu bulunabilir (9). Hastalar, sıcak ya da soğuk basması, hissizlik veya karıncalanma duyumları, motor gerginlik ya da kas ağrıları, huzursuzluk, yerinde duramama, gevşeyememe, endişe, kötü bir şey olacakmış gibi hissettiklerinden şikayet ederler. Boğazda yumruk takılma hissi ya da yutma güçlüğü, küçük ani uyaranlara aşırı tepki verme ya da irkilme, aşırı endişe nedeniyle yoğunlaşma güçlüğü, sürekli huzursuzluk, endişe nedeniyle uykuya dalmada güçlük gibi genel belirtiler de bulunabilir (47). Huzursuzluk/aşırı heyecan duyma ya da endişe, kolay yorulma, düşünceleri yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin durmuş gibi olması, irritabilite, kas gerginliği, uyku bozukluğu(uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) YAB hastaları tarafından en çok bildirilen somatik deneyimler olarak bulunmuştur (47). 2.8.YAB AYIRICI TANI YAB İLE GENEL TIBBİ DURUMU BOZAN HASTALIKLARIN AYIRICI TANISI YAB'nun belirtileri birçok farklı durumda ortaya çıkabilir ve tanısının konulması eştanı nedeniyle daha da karışabilir. Anksiyete bozukluğu olanlar, yakınmalarını, algılama, yaşama ve sunma şekilleri açısından sıklıkla diğer tıp dallarına müracaat ederler. Bu durumda, YAB medikal bozukluklara bağlı anksiyeteden ayrılmalıdır. 19

24 Gerçekten diğer tıp dallarının polikliniklerine müracaat eden hastaların 1/3'ünün, ya organik durumuyla açıklanamayacak derecede ağır şikayetler ile başvuranlar ya da tamamen psikolojik kaynaklı bozuklukları olanlar olduğu bilinmektedir (15). Anksiyete semptomları ile başvuran hastalarda ayırıcı tanı açısından dikkat edilmesi gereken hastalıklar Tablo 4 de sıralanmıştır; TABLO 4: Anksiyete semptomları olan hastalarda ayırıcı tanda dikkat edilmesi gereken hastalıklar (32) Kardiyovasküler hastalıklar Gastrointestinal Sistem hastalıkları Endokrin hastalıklar Nörolojik hastalıklar Solunum sistemi hastalıkları Hematolojik hastalıklar İmmünolojik hastalıklar Metabolik Mitral kapak prolapsusu, miyokard infarktüsü, aritmiler, kapak hastalıkları, angina pektoris Özefajit, gastrit, mide ülseri, spastik kolon, ülseratif kolit Hipertiroidi veya hipotiroidi, hipoglisemi, hiperparatiroidi veya hipoparatiroidi, hiperadrenalizm, insulinoma, feokromositoma, hiperprolaktinemi Merkezi sinir sistemi hastalıkları[tümör, anevrizma, metabolik bozukluklar veya infeksiyonlar, multipl skleroz, epilepsi, postiktal konfüzyon] Astım, pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks, pulmoner ödem) Her türlü anemiler Sistemik lupus eritematozus, anaflaksiler Hiperkalemi, hipoglisemi, hiponatremi, hipoksi, porfiri, Vitamin B12 eksikliği Anksiyete belirtilerine neden olabilecek ilaçlar Tablo 5 de sıralanmıştır. Tablo 5:. Anksiyete belirtilerine neden olabilecek ilaçlar (32) Amfetaminler Antikolinerjikler Antihipertansif (örn; reserpin, hidralazin) ilaçlar Antitüberküloz (örn; izoniazid) ilaçlar Kafein Digital (toksisite) Sempatomimetikler ( örn; efedrin, psödoefedrin) Levodopa Nöroleptikler Bronkodilatörler Tiroid preperatları Non-steroid anti-inflamatuvarlar Seçici serotonin geri alım inhibitörleri 20

25 2.8.2 YAB'NUN DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR İLE AYIRICI TANISI Bir çalışmada %66,3 oranında eştanı ve yaşamları boyunca YAB tanısı almış olanların %90'ında en azından bir tane daha psikiyatrik bozukluğun ortaya çıktığı bildirilmiştir (36). Anksiyete bozuklukları arasında, agorafobili panik bozukluk(%3- %27), basit fobi(%21-%55), sosyal fobi(% l6-%59), YAB ile en sık birlikte bulunan bozukluklardır. YAB olan bireylerin 1/3'ünde majör depresyon (%8-%39) bildirilmiştir (84). Ayırıcı tanı yaparken; Anksiyetenin, birçok tıbbi durumda ve ruhsal bozuklukta görülebileceği göz önünde tutulmalıdır. Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısı için etyolojik bir genel tıbbi durumun bulunmasını gereklidir. Eğer yaygın anksiyete genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlıysa YAB tanısı konulmaz. Bu belirleme öykü, laboratuar bulguları ve fizik muayene sonucunda yapılır. Endişenin denetlenemez doğada olması, ertelenemeyişi, işlev bozucu niteliği, hastaları normal kişilerin endişesinden ayıran en önemli özelliktir. YAB'nda anksiyete daha yaygın, daha kronik ve tetikleyiciler ile daha az ilişkilidir (15). Şayet anksiyete semptomlarına madde kullanımı sebep olmuşsa, o maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğu söylenilir. Eğer yaygın anksiyete bir maddenin (tedavi amaçlı ilaç dahil) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlıysa, YAB tanısı konulmaz. Başka bir psikiyatrik tanı varlığında ise yalnızca kaygının odağı başka bir bozukluk ile ilişkisiz olduğu zaman, ek bir YAB tanısı konulmalıdır (85). Anksiyete bozukluğu eğer anksiyete hali doğrudan özgül bir tıbbi duruma bağlı ise genel tıbbi bir duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısı konulmalıdır (85). Patolojik olmayan anksiyeteden, işlev bozukluğuna yol açan fiziksel belirtiler varlığı ve durumu felakete dönüştüren bilişsel süreçlerin olması ile ayırdedilebilir. Ağır depresif belirtiler, özkıyım girişimi ve umutsuzluk varlığı ile depresyondan, panik ataklarının varlığı ile panik bozukluktan ayırıcı tanısı yapılmalıdır (32). Panik bozuklukta, klinik açıdan belirgin yineleyici beklenmedik panik ataklar mevcuttur. Sosyal fobide, toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirilmesi durumlarında küçük düşme ya da alay edilme konusunda anksiyete mevcuttur., 21

26 Obsesif- kompulsif bozuklukta yineleyici ruminasyonlar ya da ilişkili anksiyete, travma sonrası stres bozukluta ise şiddetli travmatik bir olay sonrasında gelişen anksiyete mevcuttur (85) ANKSİYETENİN PSİKOFİZYOLOJİSİ VE OTONOM SİNİR SİSTEMİ İLE İLİŞKİSİ Anksiyetenin nörolojik temelinin amigdaladan köken aldığı varsayılmıştır, amigdala çevresel uyarıların emosyonel önemini belirleyen ve emosyonel hatıraları saklayan bölgedir. Amigdalanın santral nükleusundan köken alan yollar vagal uyarıya yol açar. Parabrachial nucleus(dispne ve hiperventilasyona neden olur), vagus sinirinin dorsomedial nükleusu ve ambigous nucleus(parasempatik sinir sistemini aktive eder) ve lateral hipotalamus(sempatik sinir sistemini uyarır) dahil olmak üzere birçok kritik beyin bölgesine gider (86). Otonomik faktörlerin ve davranışsal durumun, kardiyak aritmilere duyarlılık üzerindeki etkisi hakkında deneysel laboratuar çalışmaları yapılmaktadır. Laboratuar şartlarında birçok fizyolojik sistemdeki değişiklikleri kaydedebilmekteyiz. Çizgili kas aktivitesi, kalp hızı, kan basıncı, deri iletimi kolay kaydedilebilmektedir. Ancak kardiak output, respiratuar volüm, gastrointestinal motilite gibi ölçümler için özel teknik donanım gereklidir. Kaslarda gerilmenin artması, anksiyöz hastalarda en sık görülen bulgudur. Fakat tüm kas grupları anksiyeteye aynı şekilde cevap vermez. Laboratuar çalışmalarında normal durumda, ön yüz kaslarının çok kasılmasına rağmen, stresör durumlarda diğer kas gruplarından daha az kasılmaktadır (3). Otonomik fonksiyonların çoğu sempatik ve parasempatik sinir sistemi tarafından birlikte kontrol edilir. Sadece ekrin tükrük bezleri, sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Deri ileti ölçümleri ile sempatik aktivite değerlendirilebilir. Beyin, uniform bir sistem değildir, fonksiyonel olarak alt grupları vardır. Tükrük bezi aktivitesini kontrol eden kısmı, kardiovasküler sistemi kontrol eden kısmından bağımsızdır. Örneğin, kalp hızında artış olduğunda, bu artışın, deri ileti ölçümü yapılmadan, sempatik aktivitede artış sonucu mu olduğu, yoksa vagal tonusta azalma sonucu mu olduğu ayırt edilemez. Stres durumlarında anksiyetenin bedensel etkileri, hem laboratuar şartlarında hem de doğal durumlarda incelenmiştir. Sterese karşı 22

27 bedensel cevapların niteliği ve şiddeti çok değişik olabilmektedir. En sık gözlenen belirtiler, kas gerginliği, çarpıntı, sık nefes alma, baş dönmesi ve midede rahatsızlık hissi, idrara sık çıkma ve defekasyon ihtiyacıdır. Ayrıca pupillerde dilatasyon, yüzde ateş basması, piloereksiyon ve tremor gözlenebilir. Kas gerginliği artar. Bunlar; sempatik ve parasempatik uyarıyla, epinefrin, norepinefrin, kortizol, büyüme hormonu ve prolaktin gibi stres hormonlarının artışına ve testesteron salımının azalmasına bağlıdır (3). Şiddetli streste ilk reaksiyon, parasempatik aktivasyona bağlı olan kalbin duracakmış hissi ve kas güçsüzlüğüdür. Kısa bir süre sonra ise, sempatik sistem devreye girer, terleme, çarpıntı, titreme, hızlı ve derin solunum başlar. Daha az stres durumlarında ise; hemen her zaman kas gerginliği artmıştır. Her stres durumunda, vücut genellikle otomatik olarak parasempatik ve sempatik aktivasyon birlikte cevap verir. Sempatik tonusa bağlı olarak ter bezlerinde aktivasyon artışı, kalp hızı ve kan basıncı artışı, parasempatik tonusa bağlı olarak ise miksiyon ve defakasyon ihtiyacı, abdominal rahatsızlık, kramplar gibi üriner ve gastrointestinal semptomlar görülür (3). Muskarinik asetil kolin reseptörleri, kalp fonksiyonunda parasempatik etkilerde önemli rol oynar. Kalpte bu reseptörlerin uyarımının, yavaşlama veya hızlandırma oluşturduğu (negatif veya pozitif kronotropik etkiler), kasılma kuvvetinin zayıflaması veya arttırdığı; kısa atrial aksiyon potansiyel süresinde(apd = Action potential duration) uzama veya kısalma yaptığı, atrioventriküler nodal ileti hızının yavaşlamasında ve kardiomiyosit apoptotik hücre ölümü azalmasında etkili olduğu belirlenmiştir (3). Anksiyete ile kardiyovasküler sistem (KVS) arasındaki ilişki, 1870 lerde irritabl kalp hastası olarak adlandırılan bireyler üzerinde yapılan ilk çalışmalardan bu yana bilinmektedir. Şiddetli korku ve anksiyete sonucunda oluşan taşikardi ve çarpıntı ile ilgili yayınlar, KVS aktivitesini inceleyen araştırmaların odağı haline getirmiştir. Kalp hızının artması, otonomik hiperaktivasyon belirtisi olarak kabul edilmektedir. Ancak, karmaşık sempatik ve parasempatik etkileşimlerin KVS aktivitesini düzenleme rolü bir tek gösterge ile ölçülemez. Kalp, OSS nin sempatik ve parasempatik dalları ile kontrol edilir. Parasempatik lifler kalbe vagal sinir aracılığı ile ulaşır. Bunların aktivasyonu, asetilolin salınımına yol açarak 23