Transkript

1 0 T.C ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU; KONVANSİYONEL VE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Hazırlayan Mesut Kaan BAĞCI Danışman Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2011 KAYSERİ

2 1

3 2 T.C ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU; KONVANSİYONEL VE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Hazırlayan Mesut Kaan BAĞCI Danışman Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2011 KAYSERİ

4 i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Mesut Kaan BAĞCI

5 ii İrritabl Bağırsak Sendromu; Konvansiyonel ve Alternatif Tedavi Yöntemleri adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmış ve Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Tezi Hazırlayan Mesut Kaan BAĞCI Danışman Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU ONAY: Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın.. tarih ve sayılı kararı ile onaylanmıştır.../../. Prof.Dr. Müberra KOŞAR Dekan

6 iii TEŞEKKÜR Bu çalışmayı hazırlarken, bilgi ve birikimlerinden sıkça faydalandığım emeğini benden esirgemeyen sevgili hocam Nalan İMAMOĞLU na, bu süreç boyunca manevi desteğiyle her zaman yanımda olan Döndü ÜNAL a ve her zaman yanımda olan sevgilerini ve desteklerini hiç eksik etmeyen sevgili annem Buket BAĞCI ve babam Gökhan BAĞCI ya ve kardeşlerime teşekkürlerimi sunuyorum.

7 iv İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU; KONVANSİYONEL VE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Mesut Kaan BAĞCI Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi, Mayıs 2011 Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU ÖZET İrritabl barsak sendromu (İBS), belirlenebilen herhangi bir yapısal anormallik olmadan dışkılama alışkanlığında bozukluk ile birlikte kronik ve tekrarlayıcı karın ağrısı ile seyreden fonksiyonel gastrointestinal bir hastalıktır. İBS nin genel popülasyonda görülme oranı %10-20 arasında değişmektedir. Hastalık dünyanın hemen her yerinde ve çocukluk dönemi dahil tüm yaşlarda görülebilmektedir. İBS nin etyopatogenezi halen tam olarak aydınlatılamamakla birlikte fizyolojik ve psikososyal faktörlerin İBS gelişmesinden değişik derecelerde sorumlu olduğu düşünülmektedir. İBS nin günümüzdeki tanısı Roma III kriterleri esas alınarak konulmaktadır. İBS görülen semptomlara göre klinik olarak, İBS konstipasyon, İBS diyare ve mixed İBS olmak üzere 3 ayrı forma ayrılmakta ve bu semptomlara yönelik tedaviler bulunmaktadır. İBS nin oluşum sebebinin tam olarak aydınlatılamaması ve semptomlarının kişisel farklılık göstermesinden dolayı tüm İBS li hastalar için geçerli olabilecek ve kesin tedavi niteliği olan bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Çalışmamızda İBS tedavisinde günümüzde kullanılmakta olan yöntemler; diyetle tedavi, medikal tedavi ve alternatif ve tamamlayıcı tedaviler şeklinde 3 başlık altında sınıflandırılmıştır. Bu tedavi yöntemlerinden özellikle medikal tedavi ile alternatif ve tamamlayıcı tedavi yöntemleri incelenerek bu alanlarda yapılan çalışmalar araştırılmıştır. IBS tedavisinde her ne kadar günümüzdeki gelişmeler etkinliği tüm hastalar için geçerli olabilecek bir tedavi şeklini ortaya koyamasa da, üzerinde çalışılmakta olan farmakoterapötik ajanlar gelecekteki IBS tedavisi için umut verici görünmektedir. Anahtar Kelimeler :İrritabl bağırsak sendromu, Düzensiz bağırsak, Karın ağrısı

8 v IRRITABLE BOWEL SYNDROME: CONVENTIONAL AND ALTERNATIVE TREATMENT METHODS Mesut Kaan BAGCI Erciyes University, Faculty of Pharmacy Graduation Project, June 2011 Advisor: Yrd. Doç. Dr. Nalan IMAMOGLU ABSTRACT Irritable bowel syndrome (IBS) it is a functional gastrointestinal disease that causes a failure in the defecation habit and which continues with chronic and repeated gastralgia without any determined structural anomaly. Encountering rate of IBS in general population changes between 10-20%. This disease can be seen in every place of world and at all ages including the childhood. The etiopathogenesis of IBS have not been illuminated yet but it is thought that the physiologic and physic-social factors affect the development of IBS in different scales. The diagnosis of IBS today is obtained by taking the Rome III criteria as basic. In the symptoms that IBS is seen the disease is divided into three forms clinically such as IBS constipation, IBS diarrhea and mixed IBS and the treatments are made according to these symptoms. Since the reason for IBS have not been illuminated yet and its symptoms shows personal differences there is no any certain treatment or method for the patients that have IBS disease. In our study, the methods that are used in the treatment of IBS today has been classified under three topics such as treatment with diet, medical treatment and alternative and complementary treatments. Among these treatment methods; the medical treatment and alternative and complementary treatments have been examined specially, and the studies that have been made in these areas have been investigated. However the developments that have been obtained today cannot be a method to be applied to all the patients having this disease, the pharmacoteraphotic agents, on which the studies are still being made, are seen as promising for IBS treatment in the feature. Key Words: Irritable Bowel Syndrome (IBS), Disordered Bowel, Abdominal pain

9 vi İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK...i KABUL ONAY...ii TEŞEKKÜR...iii ÖZET...iv ABSTRACT...v İÇİNDEKİLER...vi KISALTMALAR...vii 1. GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİ İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU (İBS) NUN TANIMI İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN KİLİNİK SEMPTOMLARI İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN TANISI İrritabl Bağırsak Sendromunun Diğer Hastalıklarla İlişkisi İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN TEDAVİSİ Diyetle Tedavi Medikal Tedavi Alternatif ve Tamamlayıcı Tedaviler İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN SEMPTOMA YÖNELİK TEDAVİSİ GELECEKTEKİ TEDAVİLER TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR...35 ÖZGEÇMİŞ...40

10 vii KISALTMALAR İBS Gİ GİS TSA SSRI FDA CBT İBS-C İBS-D NK CRF İBS-A SNRI : İrritable Bağırsak Sendromu : Gastrointestinal : Gastrointestinal Sistem : Trisiklik Antidepresanların : Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri : Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi : Kognitif Davranışsal Tedavi : İBS-Konstipasyon : İBS-Diyare : Nörokinin : Kortikotiropin Serbestleştirici Faktör : İBS-Değişken : Serotonin, Norepinefrin Geri Alım İnhibitörü

11 1 1. GİRİŞ ve AMAÇ İrritabl barsak sendromu (İBS), organik veya metabolik bir bozukluk olmaksızın görülen kronik veya tekrarlayıcı karın ağrısı, gaz, batında rahatsızlık hissi yanında dışkılama bozuklukları ile birlikte görülen fonksiyonel bir barsak hastalığıdır. İBS, çocukluk dönemi dahil tüm yaşlarda görülebilir. Ancak hastalığın tanısı hasta tarafından belirtilen semptomlara göre konulduğu için belli yaş gruplarının altında İBS tanımlanamaz. Hastalık dünyanın hemen her yerinde görülmektedir. Erişkinlerde İBS sıklığı % 3-20 arasında değişmektedir. İleri düzeyde sağlık hizmeti verilen merkezlere başvuran 4-18 yaşlar arasındaki çocuklarda ise sıklığı % olarak bulunmuştur. Kadınlarda erkeklere oranla bir kat daha fazla görülmektedir. İBS nin etyopatogenezi halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Hareket edebilme yeteneğinde bozukluk, barsak düzeyinde duyusal bozukluk, merkezi sinir sitemi ile ilgili sorunlar, enflamasyon ve psikososyal faktörlerin İBS gelişmesinden değişik derecelerde sorumlu olduğu düşünülmektedir. İBS nin, diyet ile tedavi, medikal tedavi, alternatif ve tamamlayıcı tedavi gibi çok çeşitli tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bununla birlikte, kişisel farklılıklar göstermesinden dolayı bu sendromun tedavi şekilleri de oldukça değişkenlik göstermektedir. Bu sebeple, tüm İBS li hastalar için geçerli olacak etkinliği kanıtlanan tek çeşit bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Bizim bu çalışmadaki amacımız İBS hakkında bilgi vererek, çok çeşitli tedavi şekilleri arasında yer alan ve özellikle eczacılık mesleğini ilgilendiren medikal tedavi ile alternatif ve tamamlayıcı tedavi ağırlıklı olmak üzere çeşitli tedavi yöntemlerini incelemektir.

12 2 2. GENEL BİLGİ 2.1. İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU (İBS) NUN TANIMI İBS, sindirim kanalında en sık rastlanan ve bildirilen herhangi bir organik sebebi olmayan bir hastalıktır. Stres veya duygu ile ilgili gerilimin yüksek düzeyde olduğu dönemlerde ortaya çıkar veya etkisi artar. Başta karın ağrısı olmak üzere, ishal ve kabız gibi dışkılama alışkanlığındaki değişiklikler ile seyreden ve bunların yanında daha birçok değişik semptomlarla tanımlanan fonksiyonel bir barsak hastalığıdır (1). İBS, çocukluk dönemi dahil tüm yaşlarda görülebilir. Ancak hastalığın tanısı hasta tarafından belirtilen semptomlara göre konulduğu için belli yaş gruplarının altında İBS tanımlanamaz. Bu nedenle küçük çocuklarda İBS yerine fonksiyonel ishal tanısı daha çok kullanılmaktadır (2). Daha önceleri bu hastalığa; irritabl kolon sendromu, spastik kolon, labil veya anstabl kolon, nervöz kolon, mutsuz (unhappy) kolon gibi isimlerin verildiği bildirilmektedir (1). Bu hastalık basit bir hastalık olmayıp sadece kolonda değil, bağırsakların tümünde bozukluklar bulunduğundan ve bazen ekstra-intestinal fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar ile seyrettiğinden hastalığa ideal bir isim bulunamamıştır. Epidemiyoloji Hastalık dünyanın hemen her yerinde görülmektedir (3). Ülkemizde İBS semptomu olan hastaların %31 nin doktora başvurduğu, diğer ülkelerde ise doktora başvuru oranının %10-50 arasında değiştiği bildirilmektedir (4). Erişkinlerde İBS görülme sıklığı % 3-20 arasında değişmektedir. Çin de ergen ve çocukları kapsayan bir çalışmada da İBS görülme oranı % 13 olarak bulunmuştur (2). İBS ye, 20 ile 50 yaşlar arasında sık rastlanmaktadır. Bununla birlikte çocuklarda da görülebilmektedir. 50 yaşların üstünde ise nadirdir. Şehirlerde yaşayanlarda ve beyaz ırkta siyah ırka göre fazladır. Hastaların

13 3 genelde doktora başvurma sebebinin kolon kanseri olma korkusu ve dayanılmaz karın ağrılarından dolayı olduğu bildirilmektedir (1, 4). Etyopatogenez İBS nin etyopatogenezi halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Bağırsaklarda hareket edebilme (motilite) bozukluğu, barsak düzeyinde visseral duyusal bozukluk, merkezi sinir sitemi ile ilgili sorunlar, enflamasyon ve psikososyal faktörler, genetik yatkınlık ve son zamanlarda yapılan çalışmalarda gastrointestinal (Gİ) hormonların, değişik derecelerde İBS gelişmesinden sorumlu oldukları bildirilmektedir (1, 2). Hareket edebilme (motilite) Bozukluğu İshal ile başvuran olgularda bağırsakta, özellikle de kolon geçiş zamanında hızlanma olduğu bildirilmektedir. Buna karşın belirgin bulgusu kabızlık olanlarda kolon geçiş zamanı azalmış tam tersi bir durum söz konusudur. Motilite değerlendirildiğinde, İBS hastalarında barsak kontraksiyonlarının dakikada 3 iken, normal bireylerde 6/dak. olduğu belirtilmektedir. Yine gastrokolonik refleks değerlendirilmesinde normal bireylere göre rektosigmoid motor aktivitesinin İBS li bireylerde belirgin olarak uzadığı bildirilmiştir (5). Çeşitli uyaranların İBS li hastalarda motor yanıtı arttırdığı gözlenmiştir. Psikolojik stres, yemek ve kolesistokinin motor yanıtın artmasına yol açtığı bildirilmiştir. Normal bir kişide rektumda gerilme olduğunda tam bir dışkılama sağlanırken, İBS li hastalarda rektumdaki küçük bir dışkı parçasının bile çok büyük dışkılama çabası gerektirebildiği ve buna rağmen boşalmanın tam olmayabileceği belirtilmektedir (6, 7). Duyusal Bozukluk İBS li olgularda ileum, rektum ve kolonda ağrı ve rahatsızlık oluşturan basınç ve hacim, sağlıklı kontrollerden daha düşük bulunmuştur. Vücudun diğer kısımlarında ağrı eşiği azalması söz konusu değildir. Duyusal bozukluğun enfeksiyonlar, enflamasyon, bağırsak travması, allerji ve bozulmuş bağırsak motilitesi gibi durumlarla ilişkili olabileceği ifade edilmektedir (2).

14 4 Merkezi Sinir Sistemi Etkileşimi Merkezi sinir sistemi bağırsağın motor ve duyusal düzenini sağlar. Beyinden bağırsağa gelen iletiler, organizmanın uyku ve uyanıklık durumuna göre sindirim sistemi işlevlerini düzenler. Bunun yanı sıra bağırsaktan beyine gelen iletiler refleks düzenlemede birincil rol oynar. Yapılan çalışmalarda, İBS li olguların beyin etkinliğinde kontrollere göre bozukluklar saptandığı bildirilmiştir (2). Enflamasyon Mukozada oluşan enflamasyonun da İBS oluşmasında rol oynayabileceği belirtilmiştir. Bazı olgularda hastalık öncesinde viral ya da bakteriyel enterit geçirme öyküsü bulunmaktadır. Enfeksiyon veya diğer etkenlerin, hastalıkta ortaya çıkan bulgulara yol açan reseptörleri duyarlılaştırabilecekleri ifade edilmektedir (2). Psikososyal Faktörler Genetik yatkınlık ve stres hastalığa katkıda bulunduğuna inanılan diğer faktörlerdir. İBS li hastaların %80 inde major depresyon, anksiyete (bunalım), panik, somatizasyon bozuklukları, hipokondriyazis (hastalık hastası) ve fobilerin bulunduğu bildirilmiştir. Türkiye de yapılan bir çalışmada 88 psikiyatrik hastadan 44 ünün İBS hastası olduğu saptanmış, sonuç olarak da psikiyatrik rahatsızlığın İBS ile yakından ilişkisi olduğu kanısına varılmıştır (2, 8) İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN KİLİNİK SEMPTOMLARI İBS de en sık görülen görülen başlıca klinik semptomlar; Karın ağrısı, dışkılama düzenindeki değişiklikler, dispeptik yakınmalar, vazomotor bozukluklar, ekstraintestinal semptomlar ve psikolojik bozukluklar şeklinde olup özellikleri kısaca aşağıda verilmiştir. A. Karın ağrısı; İBS de en sık görülen semptomdur. Göbek altında transvers kolon trasesi üzerinde ve özellikle sigmoid kolona uyan sol kolon bölgesinde karın ağrısı şiddetlidir. Lokalizasyonu, sıklığı, şiddeti ve süresinin hastadan hastaya değişiklikler gösterdiği duygusal stres, soğuk, bazı yiyecekler ve bazı ilaçların (kolinerjik) ağrıyı

15 5 artırdığı, defekasyon ve gaz çıkarma ile ise hastanın rahatladığı bildirilmiştir. Ağrının bazen batıcı bazen kramp veya kolik tarzında olup, gece uykuda hastanın oldukça rahat olduğu belirtilmektedir (1). B. Dışkılama düzenindeki değişiklikler; en sık görülen ikinci septomdur. Hastalarda konstıpasyon ve diyare dönemlerinin birbirini izlemesi yanında sadece konstıpasyon ve sadece diyarenin uzun süre görüldüğü olgular da vardır. Konstıpasyon döneminde sert zeytin görünümünde gaita oluşurken, diyare döneminde ise yumuşak pelte kıvamında gaita oluşur. Hastalarda özellikle yemeklerden sonra dışkılama ihtiyacı artarken, kahvaltı sonrasın da bu durumun daha da sık olduğu bildirilmiştir (1). C. Dispeptik yakınmalar: İBS li hastaların çoğunda görülmektedir. Özellikle Post prandiyal karın gerginliği (abdominal distention), karın rahatsızlığı (abdominal discomfort), karın şişkinliği (abdominal bloating), gaz (flatulence), hazımsızlık (dispepsia), geğirme, yellenme, iştahsızlık, göğüste yanma hissi, bulantı, aerofaji sık görülür (1). D. Vazomotor bozukluklar; Halsizlik, güçsüzlük, baş dönmesi, bayılma, terleme, çarpıntı, baş ağrısı, yüzde kızarma, nefes darlığı, hiperventilasyon sık görülmektedir (1). E. Ekstraintestinal semptomlar; Menstrüasyon bozuklukları bilhassa da dismenore şeklinde görülür. İdrar kesesinin retansiyonu, safra kesesi ve yollarına ait motilite bozuklukları görülebilir (1). F. Psikolojik bozukluklar; Bunalım (anksiyete), saldırganlık, nefret, suçluluk hissi veya bunların tam tersi depresyon, korkaklık, hastalık hastalığı (hipokondriyak) davranışlar şeklinde ortaya çıkar (1). 2.3 İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN TANISI İBS nin tanısı, iyi bir öykü sonrasında var olan klinik bulgulara göre, diğer hastalıkların dışlanması esasına dayanarak yapılmaktadır. Belirleyici biyokimyasal, fizyolojik veya yapısal bozukluklar söz konusu olmadığından dolayı hastalığın tanısı hasta tarafından ifade edilen belirtilere göre konulmaktadır. Bu sebeplerden dolayı anamnez (hastalığın

16 6 öyküsü) tanıda önemli yer tutmaktadır. Yıllardır devam eden karın ağrısı, ishal ve kabız dönemlerinin birbirini takip edişi ve genel durumun bozulmaması önemlidir (1, 2, 4). Hastanın geceleyin karın ağrısı veya ishal ile uyanmaması organik bir barsak patolojisi düşüncesini ortadan kaldırmaktadır. Çocuklarda ayırıcı tanının yapılırken özellikle laktoz intoleransı ve çölyak hastalığının akla gelmesi gerektiği ve İBS li çocuklarda baş ağrısı, bulantı ve dışkıda mukus görülebildiği belirtilmektedir (2). Son otuz yıl içinde İBS tanısında kolaylık sağlayan bazı kriterler ortaya sürülmüştür de Manning ve ark. karın ağrısı ve dışkının görünüşüne göre Manning kriterleri adı altında tanı kriterleri belirlemişlerdir. Daha sonra, Roma da gözden geçirilen bu kriterlere 1989 da Roma-I kriterleri, 1998 de ise yine Roma da Roma-II kriterleri adı verilmiş ve 2006 da gastrologlar tarafından Roma-III kriterleri olarak bu kriterlere son şekli verilmiştir. Bu kriterler sırası ile aşağıda belirtilmiştir (1, 9). 1. MANNİNG KRİTERLERİ (1978) 1. Abdominal distansiyon 2. Dışkılamadan sonra karın ağrısının hafiflemesi 3. Dışkılama sayısında artış ve bu esnada ağrının oluşu 4. Dışkının yumuşak oluşu 5. Dışkıda mukus 6. Defekasyon sonunda tam boşalamama hissi 2. ROMA-I KRİTERLERİ (1989) A- Aşağıdaki devamlı veya tekrarlayıcı semptomların bulunuşu: 1. Karın ağrısı veya rahatsızlık hissinin dışkılama ile hafiflemesi, 2. Karın ağrısı veya rahatsızlık hissinin dışkının sıklığındaki değişiklikle ilişkili olması, 3. Karın ağrısı veya rahatsızlık hissinin dışkının kıvamındaki değişiklikle ilişkili olması

17 7 B- Hastalık süresi veya günlerinin en az %25 inde aşağıdaki semptomlardan iki veya daha fazlasının bulunması: 1. Dışkılama sıklığında değişme (günde üç ten fazla veya haftada üç ten az dışkılama sayısı) 2. Dışkı şeklinde değişme (topak şeklinde sert veya gevşek, sulu dışkı) 3. Mukus varlığı 4. Şişkinlik ve abdominal distansiyon 3. ROMA-II KRİTERLERİ (1998) Karın ağrısı veya rahatsızlık hissinin son 12 ayın birbirini takip eden veya etmeyen 12 haftasında veya daha uzun bir süresinde aşağıdaki özelliklere sahip olması: Defekasyon veya rahatsızlık hissinin; 1. Dışkılama ile kaybolması veya azalması 2. Dışkılama sıklığındaki değişme ile ilişkili olması 3. Dışkılamanın şekli veya görünümündeki değişiklik ile ilişkili olması Hastalık süresi veya günlerinin %25 inde, aşağıdaki semptomlardan bir veya daha fazlasının bulunuşu; 1. Dışkılamanın haftada 3 ten az sayıda oluşu 2. Dışkılamanın günde 3 ten fazla olması 3. Sert veya topak dışkı (keçi pisliği şeklinde) 4. Gevşek veya sulu dışkı 5. Dışkılama sırasında ıkınma (strainning) 6. Acil defekasyon hissi 7. Dışkılamadan sonra tam boşalamama hissi 8. Mukuslu dışkı 9. Şişkinlik veya abdominal gerginlik (distantion) hissi İshalin hakim olduğu form; 2, 4 ve 6 no lu kriterlerin olduğu, 1, 3 ve 5 no lu kriterlerin olmadığı hastalar Kabızlığın hakim olduğu form yukarıdaki kriterlerin tam tersi semptomlu hastalar

18 8 4. ROMA-III KRİTERLERİ (2006) Roma III kriterlerine göre son 6 ay içinde en az 3 ay süre ile karında huzursuzluk veya ağrı şikayetlerine ek olarak aşağıdaki bulgulardan en az iki tanesinin eşlik etmesi gerekir: 1. Bulguların dışkılama ile geçmesi 2. Dışkılama alışkanlıklarında düzensizlik, sıklığında değişiklik 3. Dışkı şeklinde ve yapısındaki değişiklikler Bunlara ilaveten; 1. Dışkılama sayısında değişiklik (günde 3 den fazla ya da haftada 3den az) 2. Dışkı şeklinde fazlalık (parça parça sert, yumuşak sulu dışkı) 3. Dışkılama işlevinde bozulma (aşırı ıkınma, acil dışkılama, tam boşaltamama hissi) 4. Mukuslu akıntı olması 5. Karında gerginlik ve şişkinlik hissinin varlığında İBS nin düşünülmesi gerektiği bildirilmiştir (10). İBS, görülen klinik semptomlara göre üç farklı formda bulunmaktadır. Bunlar; Kabızlığın baskın olduğu İBS-konstipasyon (İBS-C) formu; Dışkılamanın %25 inden fazlasında parça parça sert ve %25 inden azında yumuşak sulu gaita yapılması, Diarenin baskın olduğu İBS-diyare (İBS-D) formu; Dışkılamanın %25 inden fazlasında yumuşak sulu ve %25 inden azında parça parça sert gaita yapılması, Mixed-İBS formu; Dışkılamanın %25 inden fazlasında parça parça sert ve %25 inden fazlasında yumuşak sulu gaita yapılması şeklindedir (10, 11). İBS-diyare ve mixed-ibs, İBS-konstipasyon formundan daha sık olarak görülmektedir. Hastaların en çok yakındığı semptom ise şişkinlik hissidir. Şişkinlik, sübjektif distansiyon hissinin yanı sıra karın duvarında bağırsak hareketlerinin görülmesi ile de karakterizedir. İBS hastalarının %73-76 sında bu semptom mevcut olup İBS konstipasyon formunda şişkinlik hissi daha sık olarak görülmektedir. Reprodüktif dönemdeki kadınlarda luteal fazda ve premenstrual dönemde bu şikâyetin belirgin

19 9 olarak artığı bildirilmiştir. Şişkinlik hissi İBS li hastalarda sık olarak görülmesine rağmen Roma III kriterlerinde temel kriterlerden değildir (9). Bu kriterlere uygun karın ağrısı veya diğer yakınmaları olan ve fizik muayenede özellik saptanmayan ve alarm semptomları bulunmayan bir hastada, İBS yi düşündüren klinik sendromları da göz önünde bulundurarak, fiziksel incelemelerin normal olması ve gerekirse laboratuar incelemelerin de yapılıp sonuçların normal değerlerde olmasının ardından hastalara İBS tanısı konulabileceği ifade edilmektedir (9). Tipik İBS semptomları olan bireylerde rutin olarak tam kan sayımı, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri, gaitada parazit taraması ve abdominal görüntüleme tetkiklerine ihtiyaç duyulmamaktadır (9). Ancak İBS-diyare formunda parazitik infeksiyonların dışlanabilmesi için ardışık olarak üç gün taze gaitada parazit ve yumurtası araştırılmalıdır. Yine 50 yaşın üzerindeki bireylerde kolorektal kanser taraması çerçevesinde gaitada gizli kan bakılmalı, kolonoskopi uygulanıyorsa kolondan rastgele biopsiler alınarak mikroskopik kolit ekarte edilmelidir. İBS-diyare ve mikst tipte Celiac sprue (çölyak) hastalığının dışlanabilmesi için serolojik testlerin ve laktoz nefes testinin rutin olarak uygulanması önerilmektedir (12) İrritabl Bağırsak Sendromunun Diğer Hastalıklarla İlişkisi İBS nin organik sebebinin ne olduğu tam olarak belirlenemediği için, diğer hastalıklarla olabilecek muhtemel ilişkisinin incelenmesi yönünde birçok araştırma yapılmıştır. Bu araştırmalardan bir kaçını kısaca inceleyecek olursak; A. İBS ile Depresyonun ilişkisi İBS olan hastalarda major depresif bozukluk sıklığının hastaların üçte ikisini kapsayacak düzeylerde olduğu bildirilmiştir. Ayrıca major depresif bozukluk tanısı konulmuş olan hastalarda da ek olarak ortaya çıkan İBS tanısının sıkça (%30) görüldüğü bildirilmektedir. Uzunca bir süre bir çeşit somatizasyon bozukluğu olarak düşünülen ve günümüzde işlevsel Gİ hastalıklar içinde yer alan İBS nin altında yatan düzeneğin, beyin-barsak ekseni olduğu ve düşük düzeydeki mukozal yangı ile bu yangıdan kaynaklanan sitokinlerin İBS patofizyolojisinde ve depresyonla olan ilişkisinde önemli yer tuttuğu bildirilmiştir. Visseral aşırı-uyarılabilirliğin İBS altında

20 10 yatan esas patoloji olduğu öne sürülmüştür. Bu Visseral aşırı-uyarılabilirliğin gerek sitokinler, gerekse nöromediatörler aracılığı ile geliştiği ve stresin bu düzeneğin etkisini artırdığı bildirilmiştir (13). B. Psikiyatrik hastalar ile İBS arasındaki ilişki Psikiyatrik rahatsızlık ile İBS arasında yakın ilişki olduğu bu nedenle İBS tanısı konan hastalara psikiyatrik muayene yapılması gerektiği ve tedavide bu faktöründe göz önünde bulundurulması gerektiği ifade edilmektedir (8). C. İBS tanısı konulan hastalarda tiroid hormonunun incelenmesi İBS tanısı konulurken tanıda metabolik ve hormonal nedenlerin de göz önüne alınması gerektiği ve hastalarda tiroid hormonlarında bazı bozuklukların görüldüğü bildirilmiştir. Tiroid hastalarının tanısı için serbest hormon profilinin önemli olduğu bildirilmektedir (14). D. İBS ve üst gastrointestinal semptomlarla ilişkisi İBS semptomlarının dispepsi semptom alt grupları, fonksiyonel ve organik dispepsi ile ilişkisi incelemek için yapılan araştırmalar sonucunda, dispepsisi olan hastaların üçte birinde İBS semptomlarının da olduğu ifade edilmektedir. İBS semptomatolojisinin organik ve fonksiyonel dispepsiyi ayırmada yardımcı olmadığı, fakat İBS semptomu olan hastalarda en sık dismotilite benzeri dispepsi görüldüğü bildirilmiştir (15) İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN TEDAVİSİ İBS tedavisinde tedavinin başarılı olabilmesi için, hasta hekim arasında iyi bir güven ortamının sağlanmış olması ve hastanın hastalığının; nedenleri, belirtileri ve tedavisi konusunda aydınlatılmış olması oldukça önemlidir (2). Muayene olmaya gelen hasta, güvenmek ve hastalığı hakkında iyi ve geniş bir bilgi almak ister. İBS nin gerçek bir hastalık olup olmadığı hekimler arasında tartışma konusu olmakla birlikte, çoğu hekim bunu hastalık olarak kabul eder. Hekim, hastayı da buna ikna etmeli ve semptomlarının gerçekten var olduğuna inandığını sözleri ve davranışları ile göstermeli ve özellikle bu hastalığın hastaların hayatını tehdit

21 11 etmediğine ve kansere sebep olmayacağına inandırmalıdır. Semptomların zaman zaman şiddetlenip, kaybolacağını ama hastalığın ömür boyu süreceğini kesinlikle söylemelidir (4). Günümüzde uygulanmakta olan çok çeşitli İBS tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bu konvansiyonel yöntemlerden bazıları; diyetle ve medikal tedavi şeklinde olup, alternatif ve tamamlayıcı tedavi yöntemleri de bulunmaktadır Diyetle Tedavi İBS li hastalarının %65 inden fazlasında, yedikleri gıdalara bağlı olarak şikayetlerinin arttığı, bazı gıdaların ise İBS belirtilerini alevlendirebildiği bildirilmiştir. Bu gıdalar; yağlı gıdalar, baklagiller, mercimek, fasulye, lahana, bezelye, gaz yapıcı yiyecekler, alkol, kafein ve laktoz olup, bazı olgularda aşırı lif tüketiminin de bu duruma yol açabileceği ifade edilmektedir (2).Özellikle gıda intoleransı olan bireylerde süt, buğday, yumurta, fındık, kabuklu deniz ürünleri (midye, karides) ve soya fasulyesi gibi gıdaların alınmasının şikayetlerin başlamasına ve de artmasına yol açtığı belirtilmektedir (16). Burada dikkat edilmesi gereken önemli nokta, laktoz intoleransı ile İBS semptomlarının karışabilmesi durumudur. Ayırıcı tanıda laktozsuz diyet uygulanması şikayetlerin belirgin oranda gerilemesi ile konulabilmektedir (17). İBS li hastalarının semptomlarını düzeltmek için uygulanan diyeter tavsiyelerdeki enerji ve diğer besin öğeleri İBS li hastanın gereksinimine göre verilmektedir. Bazı bireylerde diyet yağı bağırsak hareketlerinin artmasına neden olabilir. Bu nedenle azaltılması gerekebilir. Hastada diyare varsa, az posalı, konstipasyon varsa bol posalı, hem diyare hem konstipasyon görülüyorsa, az posalı diyete ek olarak günlük 20 gram kepek ilavesi yapılması önerilmekte ve az az sık sık beslenmesi gerektiği bildirilmektedir (18). İBS li hastalara bir diğer diyeter tavsiye ise; tahıl kepeği ile diyetteki lif/posa miktarını artırarak dışkıyı hacimli, yumuşak bir hale getirip barsak içinde ilerlemesini kolaylaştırmaktır. Bunun içinde günde en az 30 gram lifli/posalı gıda alınmalıdır. Başlangıçta aşırı gaz ve buna bağlı abdominal şişkinlik ve gerginlik ortaya çıkabileceğinden önceleri kepek az miktarlarda kullanılması gerekmektedir. Daha sonra kepek miktarının semptomlara göre artırılabileceği bildirilmiştir. Bu diyeter tavsiye ile

22 12 bir kısım hastada diyare ve karın ağrısının da kabızlıkta olduğu gibi düzeldiği, fakat bazı diyareli hastalarda semptomun şiddetlenmesine sebep olduğu bildirilmiştir (2). Diğer bir hacim sağlayan (bulking-agent) posa cinsi de Psyllium dur. İBS li hastalarda 5 g/gün gibi tek doz ile başlayıp semptomlar şiddetlenmez ise bir veya iki haftada bir miktarı azar azar çoğaltılarak total g/gün, iki veya üç bölünmüş doz halinde verilebileceği bildirilmiştir (1). Karın ağrısı, gaz distansiyonu, gurultu ve ishal İBS nin başlıca semptom ve bulgularıdır. Karın ağrısı ve gurultu kontrol altına alınması en zor olan semptomlardır ve bireyin sosyal yaşantısı üzerinde önemli etkileri vardır. Bağırsak bakterileri, kendileri gaz üretebildikleri gibi üretilen gazı tüketebilme özelliğine de sahiptir. Probiyotiklerin teorik olarak florayı düzenleyip gaz oluşumunu azaltıcı etkileri vardır. Lactobacillus plantarum ile İBS ye bağlı ağrı ve gaz azaltılabilmiştir. Benzer şekilde VSL#3 probiyotik karışımının da semptomların kontrol alınmasında başarı sağladığı bildirilmektedir. Bütün bu sonuçlar, İBS tedavisinde probiyotiklerin de yeri olabileceğini göstermektedir (19). Probiyotiklerin, IBS li çocuklarda yakınmaları azalttığı ve tedavide etkin olabilecekleri ifade edilmektedir (20) Medikal Tedavi İBS li hastalarda, semptomların çok fazla değişiklik göstermesinden ve hastadan hastaya da semptomların farklılık göstermesinden dolayı medikal tedavi seçenekleri oldukça fazladır. Fakat bütün bu seçeneklere rağmen tüm İBS li hastalarda kesin tedavi etkinliği olabilecek bir medikal tedavi şekli bulunamamıştır. Bu bölümde, günümüzde medikal tedavi seçenekleri arasında kullanılan etkin maddeler ve üzerinde çalışmaların devam ettiği farmakoterapötikler detaylı bir şekilde ele alınmıştır. Medikal tedavi içerikleri şu şekilde sınıflandırılmıştır;

23 13 A. Plasebo ilaç ile tedavi İBS li hastalarda plasebo ilaç kullanımı ile hastaların iyileşme oranı % olarak bildirilmiştir. Bu iyileşme sebebinin, semptomların kendiliğinden şiddetlenip, düzelmesi ve ayrıca psikolojik faktörlerin semptomlar üzerindeki etkinliğinden dolayı olduğu ifade edilmektedir (1). B. Antispazmodikler İBS li hastalarda oldukça yaygın kullanılan antispazmodikler, gastrokolik reşeksi azalttığı için faydalıdır. Post prandial ağrısı olan hastalarda yemeklerden dakika önce alınarak kullanılmaktadır. Antispazmodik ilaçlar; kolinerjik etkiyi ortadan kaldıran antikolinerjikler, düz adaleleri gevşeten (relaksasyon yapan) ilaçlar ve kalsiyum kanallarını bloke eden ilaçlar şeklinde sınıflandırılmakta olup özellikleri aşağıda belirtilmiştir (1). 1. Antikolinerjikler Antikolinerjikler, hipermotiliteyi ve gastrokolik refleksi inhibe eden ilaçlardır. Propantheline bromide (4x mg/gün), dicyclomine (4x20-40 mg/gün), belladonna (4x ml/gün), hyoscyamine (2x1-2 kapsül/gün) in belirtilen dozlarda verilmesi önerilmektedir. Bu ilaçlar yemeklerden dakika önce alınmalıdır. Bazı hastalarda ağızda kuruma, taşikardi, idrar retansiyonu ve midriyazise sebep olabilir. İBS li hastada Glokom olduğunda kullanılmaz. Ülkemizde bu grup ilaçların hyosin-n-butil bromid ihtiva eden çok sayıda preparatı bulunmaktadır (1). 2. Antispazmodik ilaçlar Mebeverin, düz kasları gevşeten muskulotrop, spazmolitik etkili bir ilaçtır. Mebeverin in Papaver den daha etkili olduğu, Gİ motiliteyi inhibe ettiği, peristaltik hareketleri yavaşlattığı bilinmektedir. Bu etken maddenin 100 mg lık tablet şekli ve ayrıca suspansiyonu şeklinde tıbbı müstahzarları (Duspatalin, Duspaverin) mevcuttur (1).

24 14 Trimebutin maleat, sindirim motilitesini düzenlemekte bu etkisini sindirim sistemindeki eksitatör ve inhibitör reseptörler üzerine enkefalinerjik aganist etki ile yapmaktadır. Sol kolonda hipertonik motiliteyi inhibe etmekte hipokinetik kaslar üzerinde uyarıcı, hiperkinetik kaslar üzerinde ise inhibe edici spazmolitik etkisi bulunmaktadır. Trimebutin maleat, alındıktan 1-2 saat sonra kanda en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Hem ishalin ve hem de kabızlığın hakim olduğu hastalarda kullanılmakta olup, nadiren baş dönmesi ve uyku hali gibi yan etkiler gösterebileceği bildirilmiştir. Bu etken maddenin mg lık tablet veya süspansiyon şeklinde tıbbı müstahzarları (Debridat forte, Debridat,Tribudat) bulunmaktadır (1). 3. Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum kanal blokerlerinin, gastrokolik reşeksi inhibe edici ve düz kas hücresinde gevşeme yapıcı etkileri vardır. Halen kalp hastalıklarında kullanılan birçok kalsiyum kanal blokerleri bulunmaktadır. Bunlardan bazılarının İBS de etkili oldukları ileri sürülmüşse de çoğu bu amaç ile kullanılmamaktadır. İBS de kullanılan kalsiyum kanal blokerleri iki bölümde sınıflandırılmaktadır (1). Bunlar; a. Pinaverum bromide: Gİ kanal üzerine selektif etki gösteren bir kalsiyum kanal blokeri olup muskulotropik ve antispazmodik etkiye sahiptir. Asid debiyi azaltmakta, mide boşalımını hızlandırmaktadır. Antikolinerjik etkisi bulunmamaktadır. Alındıktan sonra 1 saat içinde yüksek kan düzeyine erişmektedir. 50 mg şeklinde tıbbı müstahzarı (Dicetel) bulunmakta ve 3x1 tb/gün şeklinde kullanılmalıdır. b. Alverin sitrat: Kalsiyum kanallarını bloke ederek antispazmodik etki göstermektedir. Kapsül şeklinde tıbbı müstahzarı (Meteospasmyl) bulunmakta ve 3x1 kapsül/gün şeklinde kullanılmalıdır. c. Antidiyareikler: Antidiyareik ilaçların diyarenin şiddetli olduğu zamanlarda sık ve küçük dozlarda verilmesi gerektiği belirtilmektedir. Ancak bu diyarenin fiberli gıdalardan veya kullanılan laksatif ilaçlardan meydana gelip gelmediğine dikkat edilmesi gerektiği bildirilmiştir. Diphenoxylate (Lomotil)/ (4-6 x mg/gün) veya loperamid (Lopermid, Imodium)/(3-4 x 2mg/gün) şeklinde tıbbı müstahzarları kullanılabilir. Loperamid, diphenoxylate dan daha uzun süre etkilidir. Bu nedenle daha

25 15 seyrek kullanılmaktadır. Bu ilaçlar kodein ve opium tentürü ile aynı etkiye sahip olmalarına rağmen bağımlılık yapmazlar. Antidiyareik etkiyi devam ettirmek için ilaçların dozunu artırmaya gerek yoktur. Bu tür ilaçlar intestinal transiti azaltıp, intestinal su absorpsiyonunu artırmaktadır. İlaçlar diyareyi önlemek için alınmalıdır. Diyare başladıktan sonra alınan ilaçların faydasının sınırlı olacağı bildirilmiştir. d. Prokinetik Ajanlar: Prokinetik ajanlar Gİ kanalın motor fonksiyonlarını uyarmaktadır. Özellikle İBS-konstipasyonun (kabızlığın) hakim olduğu hastalarda veya dönemlerde kullanılmalıdır. Dispeptik yakınmaların eşlik ettiği hastalarda oldukça iyi sonuçların alındığı bildirilmiştir (1). İBS de kullanılan Prokinetik ajanlar 2 ayrı bölümde sınıflandırılmıştır. 1. Domperidon: Selektif dopamin reseptor antagonistidir. Üst gastrointestinal sistem (GİS) de prokinetik etkili olup, mide boşalımını ve antroduodenal fonksiyonu hızlandırır. Kolon üzerine etkisi bulunmamaktadır. Domperidon, kan-beyin bariyerini geçememekte ve beynin dopaminerjik reseptörlerini etkileyememektedir. Ayrıca psikotrop, nörotrop etkisi bulunmamaktadır. Tıbbı müstahzarının (Motilium), 3-4 x 10mg/gün şeklinde kullanılabileceği bildirilmiştir. 2. Cisapride: Myenterik sinir uçlarından asetil kolinin salgılanmasını kolaylaştırarak kolinerjik etki gösterir. Cisapride, dopamin antagonisti değildir. Kan-beyin bariyerini geçemez. Mide boşalımını, ince ve kalın bağırsağın propulsif motilitesini artırarak etkinliğini gösterir. Kabızlığın hakim olduğu İBS li hastalarda transit zamanını artırarak defekasyon sayısında artışa sebep olur. Son zamanlarda bazı hastalarda ani gelişen kardiyak problemler nedeni ile kullanılması bazı ülkelerde ve ülkemizde durdurulmuştur. e. Gaz Giderici ilaçlar: İBS li hastalarda bağırsaklarda gaz ve buna bağlı distansiyon sıklıkla gözlenmektedir. Bu sendromları azaltmak için Simethicone yalnız başına ve antasidler ile kombine olarak veya enzimlerle mevcut bulunan kombinasyonları şeklinde kullanılabilir. Bu amaçla kullanılan bir başka gaz giderici etkin madde olan α- D-galactosidaz ın, sebze yemeklerinden sonra meydana gelen gazı azalttığı ve aktif kömüründe gaz giderici olarak kullanıldığı bildirilmiştir.

26 16 f. Selektif Olarak Visseral Duyum ve Motiliteyi Azaltan ilaçlar: İBS nin tedavisinde kullanılan ilaçlar çoğu kez Gİ motiliteyi düzenleyerek etki etmektedirler. Daha öncede belirtildiği gibi İBS li hastalarda visseral uyarılara özellikle rektokolonik gerginliğe aşırı bir duyarlılık söz konusudur. Rektuma balon yerleştirilerek yapılan deneyler ile bu duyarlılık gösterilmiştir. Bu sebeple sindirim sistemindeki ve özellikle de kolondaki değişikliklerin algılanmasındaki hassasiyetin azaltılması ve dolayısıyla motilitenin düzeltilmesi amacı ile yeni ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır (1). Bu tür ilaçlar genel olarak; Barsak cidarında ağrı ile uyarılan aracı maddelerin (mediators) salgılanmasının azaltılması, Periferik afferent sinir reseptörlerinin inhibisyonu, Afferent sinir iletiminin inhibisyonu, Santral sinir sisteminde (limbik sistemde) afferent sinir uyarılarının modulasyonu (azaltılması veya hafifleştirilmesi) gibi özelliklere sahip olmaları gerekmektedir. Selektif olarak visseral duyum ve motiliteyi azaltan ilaçlar ve özellikleri aşağıda kısaca açıklanmıştır. 1. Serotonin; Serotonin (5-hidroksitriptamin, 5-HT), bağırsak motilitesinin, duyarlılığının ve sekresyonunun anahtar bir güçlendiricisidir. Serotoninin %95 i bağırsakta bulunmakta ve bunun da %90 ı enterokromaffin hücrelerinde ve %10 u da enterik nöronlar içerisinde lokalize haldedir (21). İBS li hastalarda serotonin geri alım taşıyıcı protein düzeyinin azaldığı ve serotonin sinyal mekanizmalarının değiştiği bildirilmiştir. Bu taşıyıcı protein sayesinde ekstrasellüler boşluktaki serotonin miktarı düzenlenmekte ve bu protein uzun, kısa veya heterozigot polimorfizminin mevcudiyeti ile her bireyde genetik olarak önceden belirlenmektedir (22). Serotonin geri alım taşıyıcı gen polimorfizminin, serotonerjik ajanlara karsı verilen cevabı etkileyebileceği bildirilmiştir. İBS tedavisinde birçok serotonerjik ajanın istenen sonucu verdiği ifade edilmektedir (23). 2. Serotonerjik ajanlar; Çesitli reseptörler, 5-HT3, 5-HT1A, 5-HT2B ve 5-HT4 aktif araştırma bölgeleridir. Özel olarak İBS nin tedavisi için geliştirilmiş olan son zamanlardaki mevcut serotonerjik ajanlar, İBS-C için geliştirilmiş olan 5-HT4 aganisti

27 17 tegaserodu, 2007 yılında ciddi kardiyovasküler yan etkilerinden dolayı yasaklanmıştır. İBS-D için 5-HT3 antagonisti alosetron geliştirilmiştir. Ayrıca, İBS de çalışılmış olan serotonerjik etkili antidepresan ilaçlar da (örneğin, selektif serotonin geri alım inhibitörleri; SSRI) mevcuttur (24). İBS için bu tedavilerle birlikte, diğer yeni ve gelecekteki tedaviler Tablo 1 de özetlemiştir (Tablo 1).

28 18 İlaç a /tedavi Etki bölgesi IBS alt tipi veya sendrom Serotonerjik ajanlar Mosapride Renzapride Alosetron b Cilansetron Tegaserod c Opioid reseptör ajanları Asimadoline Nörokinin düzenleyicileri Talnetant CRF antagonist İlaç ismi yok Lubiprostone Dextofisopam Antidepresanlar d Trisiklik antidepresanlar SSRI lar SNRI lar Probiyotikler e Lactobacillus GG Bifidobacterium infantis Sacchromyces boulaardi VSL#3 Antibiyotikler Rifaximin f Psikolojik tedaviler (CBT, hipnoterapi, eğitim) Alternatif tedaviler (bitkisel ilaçlar, nane yağı, akapunktur) 5-ht 4 agonisti,5-ht 3 antagonisti 5-ht 4 agonisti,5-ht 3 antagonisti 5-ht 3 antagonisti 5-ht 3 antagonisti 5-ht 4 agonisti k-opioid reseptörü NK3 antagonisti CRF-1 antagonisti Klor kanalı aktivitörü 2,3 Benzodiazepin İntestinal mikrofloranın değişimi İntestinal mikrofloranın değişimi İntestinal mikrofloranın değişimi İntestinal mikrofloranın değişimi İntestinal mikrofloranın değişimi İBS-C İBS-C İBS-D İBS-D İBS-C İBS-C İBS-? tüm tipler İBS-? tüm tipler İBS-C İBS-D, İBS-A İBS (özellikle İBS-D de) ağrı İBS, genel olarak iyi hissetme İBS-ağrı İBS-? tüm tipler İBS-? tüm tipler Diyare, ağrı/şişkinlik Şişkinlik İBS (özellikle İBS-D de) Tüm İBS tipleri Değişken 5-HT 4, seratonin; İBS-C, İBS-konstipasyon; İBS-D; İBS-diyare; NK, nörokinin; CRF, kortikotiropin serbestleştirici faktör; İBS-A, İBS-değişken; SSRI, Serotonin substans Geri Alım İnhibitörü; SNRI, serotonin, norepinefrin geri alım inhibitörü; CBT; kognitif davranışsal tedavi. a ;Aşağıda belirtilenler hariç, tüm ilaç tedavileri şu anda araştırma veya FDA tarafından değerlendirme aşamasındadır ve klinik olarak mevcut değildir. b Alosentron u İBS-D tedavisi için FDA onaylamıştır. c Tegaserod u İBS-D ve kronik konstipasyon tedavisi için FDA onaylamıştır. Ancak 2007 yılında FDA tarafından yasaklanmıştır. d Antidepresanların tümü, İBS endikasyonu için değil ama FDA tarafından onaylanmıştır. e Probiyotikler,raflarda bulunmaktadır ve reçete gerektirmemektedir. f Rifaximin,Turist diyaresinin tedavisi için şu anda FDA onaylıdır,rolü ve İBS deki ince bağırsak bakteriyel aşırı çoğalmasındaki kesin rolü henüz belirlenmemiştir. Serotonerjik ajanlardan 5HT4 agonisti: tegaserod, 5HT3 antagonisti: alesteron, ve antidepressanların özellikleri aşağıda kısaca verilmiştir:

29 19 5HT4 agonisti: tegaserod; Peristaltik aktiviteyi artırmak için refleks yolaktaki transmitterlerin salınımını artıran tegaserod, kadınlardaki İBS-C yi tedavi etmek için kullanılmaktadır. Tegaserod yararlı etkilerini, peristaltik refleksi stimüle ederek, oroçekal geçişi hızlandırarak ve intestinal klorid sekresyonunu artırarak göstermektedir. Bununla birlikte, visseral duyarlılık üzerine olan etkileri açık değildir. Tegaserod kronik konstipasyonu (baskın olarak abdominal ağrı veya rahatsızlığın olmadığı konstipasyon semptomları) olan erkeklerde ve kadınlarda kullanımı için FDA onayı almıştır. Ancak ciddi kardiyovasküler yan etkilerinin olması üzerine 2007 yılında kullanımı yasaklanmıştır (9, 24). 5HT3 antagonisti: alosetron; Alosetron, ligand-geçişli iyon kanalı reseptörü olan ve G-proteini ile birleşmiş tüm diğer 5HT reseptörlerinden farklı olan 5HT3 reseptörünü bloke eder. Alosetron, günümüzde şiddetli İBS-D olan kadınların tedavisinde onay almıştır. Randomize klinik çalışmalar, alosetronun genel İBS semptomlarını ve konstipe olmayan İBS hastalarındaki abdominal rahatsızlık, dışkı sıklığı, dışkı kıvamı ve urgensi tarzındaki bireysel yakınmaları iyileştirdiğini göstermektedir. İlaç, İBS üzerindeki yararlı etkilerini, bağırsağın motor ve mekanoelastik özelliklerini, su ve klor sekresyonunu (25) etkileyen santral ve pertiferal etkileri yoluyla ve visseral algılama ve otonomik döngülerle ilgili limbik beyin bölgelerinin beyin aktivasyonundan sonra gösterir (24). ABD Gıda ve İlaç İdaresinin (FDA) temel alarak onayladığı önemli faz III klinik çalışmalar, erkeklerde ilacın etkinliğinin olmadığını göstermesine rağmen, literatürde bulunan yakın geçmişte yapılmış bir bildiri, erkeklerde de ılımlı bir yarar olduğunu göstermiştir (24). Antidepresanlar; Bu ilaçların, ağrı ve bağırsak fonksiyonlarını düzenlemede kullanılmaları, İBS de hem trisiklik antidepresanların (TSA), hem de SSRI ların etkinliğini değerlendiren çalışmalar sonucunda olmuştur. Kullanımları ile ilgili 3 teori bulunmaktadır. Bunlardan birincisi; fonksiyonel hastaların sıklıkla, özellikle anksiyete, somatizasyon ve depresyon olmak üzere psikolojik durumların bulunması, İkincisi; bu ilaçların, visseral duyarlılığı ve motor aktiviteyi veya her ikisini de birden değiştiren, santral olarak yönetilen bir etki veya lokal bağırsak etkisi yoluyla düzenleyici bir etkilerinin olabilmesi, Üçüncüsü de; hem SSRI ların, hem de TSA ların, ağrının azaltılmasında santral bir etkisi olduğunun düşünülmesi (24).

30 20 Trisikliklerin, ağrı-azaltıcı etkileri olduğu da bilinmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, bu ilaçların İBS de kullanımını daha da desteklemiştir. Klinik pratikte, trisiklik ajanların kullanımında sıklıkla düşük dozlarda başlanır (örneğin, yatarken 10 mg) ve yan etkileri en aza indirmek ve toleransı artırmak için, en düşük, en etkin doza tercihen artırılır. TSA ların, muhtemelen antikolinerjik etkileri yoluyla özellikle İBS-D hastalarında semptomları iyileştirdiği gösterilmiştir (26). SSRI lar hakkında TSA lara göre daha az çalışmalar yapıldığı için literatür kısıtlıdır fakat, yakın geçmişte yapılan iki çalışmada İBS de paroksetinin etkinliğini değerlendirmiştir. İlk çalışmada paroksetin, psikoterapi ve her zamanki tedavi ile karsılaştırılmış, sağlık bakım masraflarını, abdominal ağrıyı azalttığı ve 3 ay ve 1 yıl sonrasındaki sağlıkla ilişkili yasam kalitesini iyileştirdiği bulunmuştur (24). İkinci bir çalışma, tek basına yüksek-lifli diyeti veya paroksetin ya da plasebo ile birlikte kıyaslamıştır (27). Genel olarak, Beck Depresyon İndeksi ve İBS Yasam Kalitesi anketleri ile ölçülen kendini iyi hissetme, plaseboyla karşılaştırıldığında paroksetin ile daha fazla olmuştur (%63 a karşın %26). Ayrıca anksiyete de paroksetin grubunda iyileşmiştir, fakat şişkinlik, ağrı ve sosyal performansta ilaç ile iyileşme gözlenmemiştir. Kombine olarak hem serotonin, hem de norepinefrinin geri alım inhibitörleri, örnek olarak venlafaksin, kolonik algıyı azaltabilir ve kolonik tonusu değiştirebilir (28). Diyabetik nöropatik ağrının tedavisi için yakın zamanlarda onay alan daha yeni benzer bir ajan olan duloksetin; fibromyalji ve İBS gibi diğer kronik ağrı sendromlarında kullanılabileceği bildirilmiştir. (24) ALTERNATİF VE TAMAMLAYICI TEDAVİLER İBS semptomlarının giderilmesinde mevcut farmakolojik ajanların tam olarak başarılı olamamasından dolayı, bu hastalığa sahip bireyler alternatif ve tamamlayıcı tedavi yöntemlerine yönelmektedirler. Psikolojik tedavi, akupunktur, bitkisel ilaçlar ve özellikle de Çin tıbbının bu hastalıkla mücadeledeki önemi büyüktür. Bireylerin stres yönetimi ile doğru nefes ve gevşeme yöntemleri sayesinde mevcut İBS şikâyetlerinin azaldığı bildirilmektedir. Ancak, akupunktur ve bitkisel tedavilerin İBS üzerindeki

31 21 etkinliğini inceleyen çalışmalar sınırlı sayıdadır. Bunun nedeni ise, hastalığın semptomlarının kişisel farklılık göstermesinden dolayı kullanılan alternatif ve tamamlayıcı tedavi yöntemlerinin etkinliğinin kişiden kişiye değişkenlik göstermesidir. (9, 24). Bu bölümde, alternatif ve tamamlayıcı tedavi yöntemleri; psikolojik tedavi, akupunktur tedavisi ve bitkisel tedavi olmak üzere üç ayrı başlık altında incelenmiştir. A. Psikolojik Tedavi İBS hastalarının büyük çoğunluğunda altta yatan ailesel, işsel ve günlük yaşamın stresi gibi psikolojik problemlerin olduğu ve bunlara yönelik tedavilerin de sonucu iyi yönde etkileyeceği düşünülmektedir. Psikoterapi nin bir formu olan bilişsel davranış tedavisi bireyin stresle mücadelesini arttırmakta ve altta yatan psikolojik problemlerin çözümlenmesine yardımcı olmaktadır (9). Bilişsel davranış tedavisi, doğru nefes tekniklerinin öğretilmesi, vücudun tam olarak gevşemesi ve stres yönetimi konularını içeren bir tedavi biçimidir. 12 haftalık tedavinin uygulandığı bireylerde, İBS semptomlarının belirgin olarak gerilediği ya da düzeldiği randomize kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (26). Bu çalışmaların sağladığı etkinlik, sadece anksiyete ve depresyon gibi psikolojik semptomlar üzerinde değil, aynı zamanda visseral ve somatik semptomlar üzerinde de büyük bir etkinlik göstermiştir (24). Bir başka yöntem de hipnoterapi olup, özellikle doğrudan bağırsak ile ilişkili hipnoterapi (gut-directed hypnotherapy) yi ifade eder. Bu hipnoterapi yöntemi bağırsak sağlığını ve emosyonel durumu düzeltmede oldukça etkili bir yöntemdir. 5-7 haftalık uygulama sonrasında, bireylerin yaşam kalitesinde %87'nin üzerinde bir artış olduğu tespit edilmiştir (29). Ayrıca psikoterapi yöntemlerinin diğer medikasyonlardan farklı olarak herhangi bir yan etkisinin olmaması da en önemli avantajını oluşturmaktadır. Ancak kalifiye hipnoterapistlerin yetersizliği ve hastaların bu tedavi şekline ılımlı davranmaması bu yöntemin kullanımı sınırlamaktadır (24).

32 22 B. Akapunktur Tedavisi Akapunktur, geleneksel Çin tıbbında sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Akapunktur un Visseral refleks aktivitesi, mide boşalması ve asit sekresyonu üzerine olumlu etkilerinin olduğu bildirilmiştir (9). İBS li hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, psikoterapiye akupunkturun ilave edilmesinin sadece psikoterapi uygulanmasından ve bitki kökenli ilaçların uygulanmasından daha etkili olduğu bildirilmiştir (9). Yakın geçmişte İBS li hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda, akupunktur tedavisi alan hastalarda İBS semptomlarının terapötik cevap oranlarında olumlu gelişmeler kaydedildiği bildirilmiştir (30). İBS semptomları üzerinde potansiyel tedavi edici özelliği bulunan akapunktur yönteminin etki mekanizmasının ve tedavi üzerindeki etkisinin ortaya çıkarılabilmesi için daha fazla çalışmaların gerektiği ifade edilmektedir (24). C. Bitkisel Tedaviler İBS li hastalar bitkisel tedavi yöntemlerini yıllardır denemekte ve bir taraftan da bu konu üzerindeki bilimsel çalışmalar devam etmektedir. Yüzyıllardan beri Gİ sistem üzerinde karminatif etkisinden dolayı kullanılan nane yağı, İBS li hastalar üzerinde tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Bunun nedeni ise nane yağının düz kaslarda gevşetici olarak etki etme yeteneği ve bu nedenle potansiyel olarak abdominal ağrı ve şişkinliği azaltmasından dolayıdır (31). Grigoleit ve ark. (32), literatürü gözden geçirerek İBS li hastalar üzerinde nane yağının kullanımını inceleyen 15 çalışmayı değerlendirmiştir. Bu 15 çalışmadan 12 sinde plasebo ilaç ile nane yağı ( mg enterik-kaplı tabletler, günde 3 kez 1 veya 2 tablet), 3 ünde ise antikolinerjikler ile nane yağı ( mg enterik-kaplı tabletlerden günde 3 kez; 1 veya 2 tablet) karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak nane yağın plasebo ilaca göre daha etkili olduğu ortaya çıkarken, düz kas gevşeticilere karşı yapılan 3 çalışmada, tedaviler arasında istatistiksel farklılıklar gözlenmediği bildirilmiştir (32). Çin bitkisel tedavisinin ve bazı ülkelerde ticari olarak elde edilebilir olan bitkisel ilaçların bazı İBS semptomlarının azalmasında etkili olduğu bildirilmiştir. İki plasebokontrollü çalışmada, İBS de Çin bitkisel tedavisinin etkinliği değerlendirilmiştir (33).

33 23 Her iki çalışma da, Gİ semptomların azalmasında çoklu bitkisel tedavinin, plaseboya göre daha etkin olduğu saptanmıştır. Bir başka çalışmada ise bitkisel ürünlerin karıştırmasıyla hazırlanan 71 ayrı formül İBS li hastalar üzerinde denenmiş ve bunlardan sadece 3 ünün plasebo ilaca göre etkinliği saptanmıştır. Bu formüllerden en bilineni Tong Xieyao fang (TXYF) olup, pratikte de sık kullanılmaktadır (34). Bir başka Tibetiyan bitkisel ilaç olan Padma Lax ise, yıllar boyunca Avrupa da da kullanılmış olup, plasebolara göre (özellikle konstipe İBS li hastalarda) %75-80 oranında daha etkin olduğu tespit edilmiştir (9) İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNUN SEMPTOMA YÖNELİK TEDAVİSİ Daha önce İBS nin tanısında ayrıntılı olarak bahsedildiği gibi, İBS görülen semptomlara göre 3 ayrı forma ayrılmaktadır. Bunlar kabızlığın baskın olduğu İBS-konstipasyon formu, diyarenin baskın olduğu İBS-diyare ve mixed-ibs (dışkılamanın %25 inden fazlasında parça parça sert ve %25 inden fazlasında yumuşak sulu gaita yapılması)dir. İBS de görülen bu semptomlara yönelik tedavilerin içerikleri aşağıda açıklanmıştır (9). A. İBS Konstipasyon (İBS-C) İBS nin başlangıç tedavisinde hastaya dışkı hacmini arttırıcı (fisilyum, metilseluloz, polikarbofil) ajanlar verilmektedir (35). Bu sayede hastaların önemli bir kısmında karın ağrısı ve şişkinlik şikayetlerinin azaldığı görülmüştür. Ancak bu ajanların dozu yavaş yavaş arttırılmalıdır. Aksi takdirde hastanın semptomlarını, özellikle de şişkinlik ve gaz şikayetlerini arttırıcı yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Serotonin agonistleri (tegaseroid), GİS motilitesi ve peristaltizmini arttırarak etki yapar. Özellikle kadınlarda karın ağrısı, huzursuzluk, şişkinlik ve kabızlık şikayetlerini azalttığına dair çalışmalar mevcuttur (36). Ancak ciddi kardiyovasküler yan etkilerinin olması üzerine 2007 yılında kullanımı yasaklanmıştır (9). Osmotik laktasifler (laktuloz, magnezyum sütleri, polietilen glikol) bağırsak içine su çekilimini arttırarak barsak hareketlerinin artmasına, dışkının yumuşamasına ve çıkışının rahat olmasına yardımcı olmaktadır (37). Hali hazırda araştırılan linacotide,