NORMAL DOĞUM VE SEZARYEN DOĞUM UYGULANAN OLGULARIN POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatör: Prof. Dr. Aytekin OĞUZ NORMAL DOĞUM VE SEZARYEN DOĞUM UYGULANAN OLGULARIN POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Neslihan GÜL Tez Danışmanı: Doç. Dr. Necdet SÜER İstanbul

2 TEŞEKKÜR Hastanemiz Başhekimi Sn. Prof. Dr. Hamit OKUR a; Eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen, engin bilgi ve tecrübelerini aktaran değerli hocam II. İç Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Prof. Dr. Aytekin OĞUZ başta olmak üzere; huzurlu çalışma ortamında deneyimlerinden yararlandığım ve tez çalışmamda bana yol gösteren III. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Necdet SÜER e, III. İç Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Hilmi ÇİFTÇİ ye, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferret ERGÜVEN e, 4.Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Faik ÇELİK e, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Başhekimi Sayın Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ ye, Aile Hekimliği Koordinatör Yardımcılığı ile üzerimizde çok emek harcayan en sıkıntılı günlerimizde hep yanımızda olan Sayın Dr. Ayşe Arzu AKALIN a, tezime katkılarından dolayı Dr. Serkan AYDOĞDU ya, bu yolda sabırla bana destek olan canım arkadaşım Dr. Funda KOÇ TÜRKOĞLU na, Rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm şef yardımcısı ve uzmanlarımıza, Büyük bir uyum içinde çalıştığımız tüm asistan, hemşire arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına, Bu günlere gelmemde hiç şüphesiz en büyük payı olan kıymetli anneme, babama ve çok sevdiğim kardeşime sabır, destek ve güvenleri için teşekkür ederim. Dr. Neslihan GÜL 2

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i Sayfa no ŞEKİL DİZİNİ... iii TABLO DİZİNİ... v GİRİŞ. 1 GENEL BİLGİLER 4 I.Doğum. 4 II. Doğum İndüksiyonu... 7 III. Doğum Operasyonları... 8 IV. Postpartum Komplikasyonlar 18 V. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum.. 31 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR 36 TARTIŞMA SONUÇ ÖZET 84 KAYNAKLAR

4 ŞEKİL DİZİNİ Şekil 1: Sosyal Güvence Dağılımı Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı Şekil 5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı Şekil 9: Bebekte Mortalite Dağılımı Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon Tiplerine Göre Dağılımı Şekil 13: Doğum Şekline Göre Yaş Dağılımı Şekil 14: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu Görülme Dağılımı Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların Görülme Dağılımı Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı Şekil 18: Doğum Şekline Göre 1. dakika Apgar Skoru Dağılımı Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. dakika Apgar Skoru Dağılımı Şekil 20: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı Şekil 23: Doğum Şekline Göre Ateş Görülme Dağılımı Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plasenta Retansiyonu ve Epizyotomi Ayrılmasının Görülme Dağılımı 4

5 Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı Şekil 29: Doğum Şekline Göre Hemoglobin Dağılımı Şekil 30: Doğum Şekline Göre Hematokrit Dağılımı TABLO DİZİNİ Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş ve Postpartum Kan Değerleri, Antibiyotik ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Güvence Değerlendirmesi Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı Değerlendirmesi Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi Tablo 12: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı ve Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Değerlendirilmesi Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş ve Postpartum Hemoglobin- Hematokrit Değerlerinin Dağılımı 5

6 GİRİŞ Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal ve maternal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık politikasının ayrılmaz bir parçasıdır. Obstetrik olgular genelde genç ve sağlıklı bireylerdir. Fakat bazen bu olgularda gebelikle ilişkili veya önceden var olan bir medikal hastalığın şiddetlenmesi ile ilişkili olarak ya da doğum şekline bağlı olarak gelişen komplikasyonlar sorun yaratabilir. Gebe kadınların % 40 ından fazlasında gebelik, doğum veya postpartum periodda akut obstetrik problemler ortaya çıkmakta ve gebelerin % 15 inde hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişmektedir (1). Gebelikten önce var olan hastalıklar fetal mortalite ve morbiditeyi olumsuz yönde etkilediği gibi ileri bir aşamaya geçerek ya da komplikasyon oluşma riskindeki artışa bağlı olarak anne ölümlerine de sebep olmaktadırlar. Bu nedenledir ki anne ölümlerinin yaklaşık 2/3 ü gebeliğin seyri esnasında görülmektedir (2). Kardiovasküler sistem, merkezi sinir sistemi, üriner sistem, karaciğer hastalıkları ve diabetes mellitus gebelikte maternal mortalite ve morbiditeyi etkileyen önemli medikal hastalıklardır. Gebelikte en sık görülen medikal komplikasyon olan hipertansiyon, perinatal - maternal mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. Tüm gebeliklerin %12-15 inde görülür ve bunun da yaklaşık %70 i preeklamsi, geriye kalanı ise kronik hipertansiyon olarak karşımıza çıkar (3). Tüm perinatal ölümlerin %20-25 inin gebeliğin indüklediği hipertansiyona bağlı olduğu bildirilmektedir (4). Aslında gebelikten önce var olan ya da gebelikte ortaya çıkan her hastalık ölüm nedeni olmasa bile tedaviyi gerektirecek düzeyde morbidite sebebi olabilmektedir. Maternal mortalite, ülkelerin sağlık sisteminin en iyi göstergesidir ve gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında büyük farklar mevcuttur. Dünyada her yıl 1 milyona yakın kadın gebelik veya doğum nedeniyle hayatını kaybetmektedir (5). Yaklaşık 8 milyon kadın ise yaşadıkları doğum tecrübesi nedeniyle hayatlarının geri kalan dönemlerinde ciddi sakatlıklarla yaşamak zorunda kalmaktadır (5). 6

7 Perinatal mortalite hızı bir bölge ya da ülkede anne ve çocuk sağlığına verilen önemin belirleyicisidir. Dünya genelindeki çalışmalara bakıldığında gelişmiş ülkelerde perinatal mortalite hızının binde 10 un altında olduğu görülmektedir (6). Ülkemiz genelinde perinatal mortalite hızı konusundaki çalışmalar kısıtlıdır. Bu konudaki en kapsamlı çalışma, 1999 yılında Türkiye de üniversite ve büyük doğumevlerinden oluşan toplam 29 merkezde ve bebekte prospektif olarak gerçekleştirilmiştir (7). Çalışmanın sonuçlarına göre ülkemizdeki perinatal mortalite hızı binde 34,9; ölü doğum hızı binde 18 ve erken neonatal ölüm hızı binde 17,2 olarak tespit edilmiştir. Normal doğum uzun zamandır bütün memeli varlıkların soylarını devam ettirmekte kullandıkları yöntemdir. En önemli avantajı normal ve fizyolojik olmasıdır. Normal doğum veya sezaryen doğum; her ikisi de masum değildir. Her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajları vardır. Doğum hekiminin amacı ve ondan beklenilen, anne ve çocuk için en iyi olan şekliyle doğumu gerçekleştirmektir. Sezaryen operasyonu bu amaca ulaşmakta günümüzde gittikçe daha sıklıkla başvurulan bir doğum yöntemidir. Pek çok kadın normal doğum sancısını çekmemek için sezaryenle doğum yapmaya karar vermektedir. Son yıllarda sezaryen ile doğum oranında tüm dünyada belirgin bir artış dikkat çekicidir. Gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalarda 1960 lı yıllarda %5 olan sezaryen oranının günümüzde %50 lere ulaştığı belirtilmektedir (8). Son yıllarda ülkemizde de sezaryen ile doğum hızı gittikçe artmaktadır. Bazı merkezlerde yılları arasında % 6 dan %30 lara kadar yükselmiştir (9). Dünya Sağlık Örgütü de sezaryen ile doğum hızlarının %15 ten az olması gerektiğini bildirmektedir (10). Günümüzde paritenin giderek azalması, ilk gebelik yaşının yükselmesi sezaryen ile doğum oranını artırmaktadır. Cerrahi tekniklerin gelişmesi, antibiyotik kullanımı ve kan transfüzyonu sayesinde sezaryen çok daha güvenilir bir hale gelmiştir. Maternal mortalite, medikal ve obstetrik problemi olmayan sağlıklı gebelerde vajinal doğumda 6/ , sezaryen ile doğumda ise 28/ olarak bildirilmiştir (11). Maternal morbidite de sezaryenda vajinal doğumdan yüksektir (12). Postpartum febril morbidite, derin ven trombozu, kan transfüzyonu, hastanede yatış süresi, organ 7

8 yaralanmaları, batın içi yapışıklıklar, infertilite ve kronik pelvik ağrı sezaryen ile doğumda daha sıktır. Biz de bu çalışmada Ocak 2007 ile Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde doğum yapmış tüm olguları retrospektif olarak inceledik. Sezaryen ve normal doğum oranlarını, obstetrik öykülerini, doğum şeklini, sezeryan endikasyonlarını, tıbbi hastalık öyküsünü, gebelikte geçirilen hastalıklarını, bebeklerin cinsiyetini, doğum tartılarını, Apgar skorlamalarını, mortalitelerini, anomali varlığını, hastanede kalış sürelerini, doğum öncesi ve sonrası hemoglobin ve hemotokrit miktarlarını, kan transfüzyonu miktarını, doğum sonrası antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerini, yara yeri enfeksiyonunun varlığını, doğum sonrası komplikasyonları araştırıp vajinal doğum ve sezeryan arasındaki farklılıkları değerlendirmeyi amaçladık. 8

9 GENEL BİLGİLER I. DOĞUM I.1. Tanım Genel olarak doğum denildiğinde ağırlığı 500 gramın üzerinde olan ya da baş topuk mesafesi 25cm ve üzerinde olan fetüslerin doğumu anlaşılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü 20. gebelik haftasından sonra sonlanan gebeliklere de DOĞUM tanımlamasını getirmiştir (13). Diğer bir açıdan bakıldığında doğum, fetüsun anneden umblikal kordonun kesilip kesilmediğine bakılmaksızın ya da plasentanın birleşik olup olmadığına bakılmaksızın tam olarak atılması veya çıkarılması olayıdır (14). Doğum vajinal veya abdominal yolla olabilir. I.2. Tarihçe Obstetri ve jinekolojinin tarihi insanlık tarihi kadar eskiye dayanır. Geçmiş zamanların obstetriye bakışını konsepsiyon ve doğumun etrafındaki batıl inançlar belirlemekteydi. Bu kadar eski bir tarihe sahip olmalarına karşın, doğum ve kadın üreme sistemi hastalıklarının morbiditesi ve mortalitesi üzerine etkili gelişmeler son 200 yıl içerisinde ortaya çıkmıştır. Daha önceleri özellikle obstetri alanındaki girişimler annenin hayatını kurtarmak amacıyla ölü fetüsleri parçalamaya yönelik müdahaleler ile sınırlıydı. Romalılar zamanında skalpel, dilatör, vajinal spekulum, dekapitatör ve kraniyoklast kullanılmaktaydı. Kraniyoklastın kullanım amacı baş pelvis uygunsuzluğunda ölü fetüsün doğmasını sağlamak için fetusun başını parçalamaktı. Sonraki iki milenyumda doğuma yardım konusunda çok az ilerleme kaydedilmiştir (15). Forseps 1600 yılında İngiltere de Peter Chamberlen tarafından geliştirilmiş, ama sıkıca saklanan aile sırrı olarak yaklaşık 100 yıl gizli kalmıştır (15). Forsepsin yayınlanmış ilk tarifi 1733 yılında yapılmıştır yılında Edmund Piper, makat gelişte sonradan gelen başa uygulamak için ve traksiyondan çok başın fleksiyonunu sağlamak amacına yönelik forseps geliştirmiştir (15). 9

10 Simpson vakum ekstraksiyonu fikrini 1840 da ortaya atmıştır ve o günden günümüze kadar fetal saçlı deriye emme kuvveti ile bir traksiyon cihazı iliştirmek için sayısız girişimde bulunulmuştur (15). Obstetri ve jinekolojinin hiçbir bölümü abdominal doğum kadar asılsız hikaye kaynağı olmamıştır. İşlemin adı bile tarihi bir tartışmaya yol açmıştır. Gençlik dönemlerinde annesinin hayatta olması Sezar ın kesinlikle bu yöntemle doğmadığını göstermektedir. Romalılar zamanında bu yöntem ölen veya ölmek üzere olan gebelerde kullanılmaktaydı. Pompilius kanunlarına (M.Ö ) geç gebelik döneminde ölen tüm kadınlara insizyonel doğum yaptırılması hükmü getirilmişti. Bu hüküm, Sezar döneminde Sezar Kanunları olarak bilinen Lex Regia ya eklenmiştir (15). Sezaryen ismine yönelik bir başka alternatif de, sezaryen kelimesinin Latince kesmek anlamına gelen caedere kelimesinden üretilmiş olabileceğidir. Literatürde, o zamanlara ait anne ve çocuğun da yaşadığı başarılı sezaryen doğum raporları mevcuttur, ancak bunların çoğu işlemin gerçekleştirildiği tarihten çok sonraları yazılan raporlardır. Sezaryen uygulanan kadınların çoğu kan kaybından veya postpartum peritonitten ölmüşlerdir (15) de bir hayvan bakıcısı olan Nufer in doğumda sıkıntıya düşen karısına sezaryen uygulanmış ve anne ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim canlı bir kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk onaylanmış vakadır da Lebas tarafından kesilen uterusa dikiş atılmış ve bu gelişme sezaryendeki yüksek mortaliteyi düşürebilmiştir. Gariptir ki bu kavram daha sonra terkedilmiş ve 1817 de, Barlow İngiltere de uterus yarasına dikiş koyan ikinci kişi olmuştur lü yılların sonlarında Edward Porro ( ), sezaryen sonrası yapılan supraservikal histerektomiyi tarif eden ve Porro operasyonu olarak bilinen sezaryeni gerçekleştirmiştir (15). Bu uygulamada teori, postpartum enfeksiyonun baş sorumlusu olarak doğumdan sonra bırakılan uterusa dayanıyordu de Pfannenstiel uterin serozayı keserek mesaneyi uzaklaştırmış ve sadece bir anne ölümü ile 33 olgu bildirilmiştir da Kerr açıklığı yukarı bakan hilal şeklinde alt segment insizyonunu önermiştir. Bugün Kerr tekniği en çok uygulanan uterus kesi tipidir (15). Anestezi, antibiyotik ve kan ürünlerindeki gelişmeler ile sezaryen bugün en güvenilir ve en sık uygulanan operatif işlemlerden biri halini almıştır (16). 10

11 I.3. Terminoloji I.3.1. Gravida, Parite Gravida gebelik sayısını, parite ise doğum sayısını ifade eder. Gravida, abortus, mol, ektopik gebelik dahil olmak üzere tüm gebelikleri kapsar. Nulligravida şimdiye kadar hiç gebe kalmamış kadındır. Nullipara ise gebeliğini hiçbir zaman 20 haftanın ötesine götürememiş kadındır. Pariteyi belirleyen doğurtulmuş olan fetusların sayısı değil viabiliteye ulaşan gebeliklerin sayısıdır. Diğer bir ifade ile parite tek, ikiz, üçüz doğum olmasına bağlı olarak artmaz veya fetusların ölü doğmuş olmalarına bakarak azalmaz. I.3.2. Habitus Burada fetusun başının kolumna vertebralis ile olan ilişkisi vurgulanır. En sık görülen habitus fleksiyon habitusudur. I.3.3. Situs Fetusun kolumna vertebralisi ile annenin kolumna vertebralisi arasındaki ilişkiyi tanımlamak için kullanılır. Her iki eksen birbirine paralel ise situs longitudinalis, dik ise situs transversus, aralarında açılanma var ise situs obliquus olarak isimlendirilir. I.3.4. Positio Çocuk sırtınınuterus içerisinde hangi tarafta olduğunu, aynı zamanda da kılavuz noktanın pelvisin dört kadranı veya maternal pelvisin transvers çapı ile olan ilişkisini gösterir. I.3.5. Presentatio Fetusun pelvis girimine en yakın olan kısmını tanımlar. En sık görülen prezentasyon şekli baştır. 11

12 II. DOĞUM İNDÜKSİYONU Spontan doğum eylemi beklenmeden herhangi bir mekanik işlem ile ya da farmakolojik ajanlar yardımı ile uterus kasılmalarının uyarılmasına doğum indüksiyonu denmektedir. Acil sezaryan şartlarının oluşmadığı, ancak anne veya bebek açısından gebeliğin sonlandırılmasının gerekli olduğu bazı durumlarda doğum eyleminin başlatılması gerekli olabilir. Beklenen doğum tarihinden 1-2 hafta geçmesine rağmen doğumun başlamaması, preeklamsi varlığı, amniyon zarının enfeksiyonu, zarların açılmasına rağmen 24 saat içinde eylemin başlamaması, gestasyonel diyabet, mort fetus durumlarında doğum indüksiyonu uygulanabilmektedir. Postterm gebeliklerde doğum indüksiyonunun perinatal mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (17). Serviksin yumuşaması, silinmesi ve açılması başarılı vajinal doğum için gereklidir. Serviksin uygun olmadığı durumlarda doğumun uyarılması genellikle zor ve uzun sürmekte, girişimli doğum ve sezaryan oranı artmaktadır. Bu da anne ve bebek açısından mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. Standart doğum uyarılma yöntemi, amniotomi ve damar içi oksitosin infüzyonudur. Doğum eyleminin uyarılması ve doğum zamanının kısaltılması için pek çok yöntem denenmiştir. Günümüzde servikal olgunlaşma ve doğumun uyarılmasında misoprostol (PGE1) ve dinoproston (PGE2) kullanımı gündeme gelmiştir. Doğum indüksiyonunun yapılmaması gereken durumlar: Geçirilmiş uterin operasyonlar, Plasenta previa, Omuz prezentasyonu, Aşırı iri bebek, Hidrosefali gibi fetal anomaliler, Feto-pelvik uyuşmazlık, Dar pelvis, Situs transversus, situs obliquus, Fetal distresdir. 12

13 III. DOĞUM OPERASYONLARI III.1. EPİZYOTOMİ Çocuğun çıkımını kolaylaştırmak için introitus vajinada yapılan kesidir. Epizyotomi ile doğurtulan kadınlarda sistosel, rektosel, uterin prolapsus ve stres inkontinans sayısında azalma olduğu söylenmekteyken, son zamanlarda epizyotominin sağladığı avantajlar tartışılmaya başlanmıştır. Hatta epizyotominin perinede doku hasarını arttırdığı iddia edilmektedir(18). Bu nedenle her doğumda rutin uygulamak yerine gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Kaba anlamda epizyotomi pudendanın insizyonudur. İnsizyon orta atta yapılabilir (Median Epizyotomi) veya orta hattan başlayıp rektumun aşağısına doğru lateral olarak ilerletilebilir (Mediolateral Epizyotomi). Hala yaygın bir obstetrik işlem olmasına rağmen epizyotomi kullanımı son 20 yılda bariz olarak azalmıştır (19). Selektif olarak uygun endikasyonlar için uygulanmalıdır. Bu endikasyonların başında operatif vajinal doğum, makat prezentasyon, fetal makrozomi, ikiz gebelik, omuz distosisi, arka geliş, oksiput posterior pozisyonları ve epizyotomisiz doğumun perineal rüptürle sonuçlanmasının açık olduğu durumlar yer almaktadır (19). III.2. FORSEPS UYGULAMASI Obstetrik forseps uygulaması fetusun doğum kanalına yerleştiği en uygun yerden introitusa doğru çekilmesi için kullanılır (20). Son yıllarda özellikle pelvis giriminde ve orta pelviste forseps uygulamaları yerini sezaryene bırakmıştır. Forseps uygulamasındaki bu azalmada eğitim eksikliği kadar bu doğum yardımının oluşturduğu yasal sakıncalar da etkili olmuştur. Forseps uygulamasında; üriner ve fekal inkontinans gibi postpartum komplikasyonların, normal vajinal doğum ve vakum ekstraksiyonuna göre daha sık görüldüğü belirtilmiştir (21). 13

14 Forseps uygulanması için: Kollum tam dilate olmalı, Gelen kısım verteks olmalı, (makat gelişlerde arkadan gelen başa forseps uygulanabilir), Verteks angaje olmalı, Amnion kesesi açılmış olmalı, Baş pelvis uygunsuzluğu olmamalı, Yeterli analjezi sağlanmalı, Mesane boş olmalıdır. Forseps uygulaması endikasyonları: Anne sağlığı nedeniyle doğumun ikinci evresinin kısaltılması gereken durumlar (kalp hastalığı, akciğer hastalığı, intrapartum enfeksiyon, bazı nörolojik durumlar, aşırı yorgunluk), Doğumun ikinci evresinde gelişen fetal distres, Umblikal kord prolapsusu, şüpheli fetal kalp paterni, Plasentanın erken ayrılması, Malrotasyon, Annenin doğuma koopere olamadığı durumlar (eklampsi, epilepsi), Sınırda baş pelvis uygunsuzluğu. Forseps uygulamasının komplikasyonları: Anneye ait komplikasyonlar Perine, vajen ve serviks laserasyonlarında artma ve buna bağlı olarak postpartum hemoraji sıklığında artış Rektovajinal fistül gelişimi Rektosel, sistosel ve prolapsus gelişimi Enfeksiyon gelişimi. 14

15 Fetüse ait komplikasyonlar: Fetal kafa derisi ve yüzde laserasyonlar Fasial sinir paralizisi Brakial pleksus hasarı Kafa kemiklerinde kompresyon kırıkları İntrakranial hemorajiler, tentorium kırıkları III.3. VAKUM EKSTRAKSİYONU Vakum aleti; vakumlamayı sağlayan bir cihaz, hortum ve çan olmak üzere üç kısımdan meydana gelir. Vakum ekstraksiyonunun forseps uygulamasından farkları: Vakum ile fetal başa rotasyon yaptırılamaz. Traksiyon gücü forsepsten daha azdır. Daha az yer kaplar. Dilatasyonun tam olmasına gerek yoktur. 7-9 cm açıklıkta dahi uygulanabilir. Endikasyonları forseps ile aynıdır. Vakum ekstraksiyonunun uygulanması için şu şartlar gereklidir: Baş geliş olmalıdır. Sefalopelvik uygunsuzluk olmamalıdır. Amnion kesesi açık olmalıdır Fetüs canlı olmalıdır Mesane boş olmalıdır Vakum ekstraksiyonun komplikasyonları: Çan ile fetal baş arasına anneye ait dokuların girmesi ile oluşan laserasyonlar Fetüsde skalp yaralanmaları Sefal hematom İntrakranial hemoraji 15

16 Retina kanaması Vakum ekstraksiyonu annede doğum kanalında daha az travmaya neden olmakla birlikte fetal morbidite açısından vakum ile forseps arasında bir fark gözlenmemiştir (22). III.4. SEZARYEN III.4.1.Tanım Sezaryen doğum; fetus, plasenta ve membranların abdominal ve uterus duvarlarındaki insizyon yoluyla doğması şeklinde tanımlanır. Fetusun sekonder implantasyon sonucu veya uterus rüptürü nedeniyle abdominal boşluktan abdominal insizyon yoluyla alınması bu tanımın içine girmez (23,24). III.4.2. Sezaryen Sıklığı yılları arasında sezaryen sıklığı %5 lerden %20-25 düzeylerine çıkmış, 1997 lere kadar inişe geçmişse de bu tarihten itibaren sıklığı tekrar artmıştır. Her ne kadar bu oranlar ülkeden ülkeye farklılık gösterse de sezaryen operasyon sıklığı genel olarak bütün dünyada önemli artış göstermiştir (23,24). Bu artışın sebepleri arasında; paritenin azalması ve gebe kadınların yaklaşık yarısının nullipar olması önemli yer tutmaktadır. Bu kadınlarda sezaryen endikasyonu oluşturabilecek durumların daha fazla görülmesiyle açıklanmaktadır. Giderek daha yaşlı kadınlar çocuk sahibi olmaktadır. Son 20 yılda yaş arası nullipar doğumlar iki katına çıkmış, yaş arası doğumlar ise %50 artmıştır lerden itibaren elektronik fetal monitorizasyon yaygın olarak kullanıldığından sezaryen sıklığında artış olmuştur. Makat gelişler %80 den fazla oranda sezaryen ile sonuçlanmaktadır. Sosyoekonomik durumu iyi olan kadınlar daha çok sezaryeni tercih etmektedirler (23). 16

17 Bütün bunlara karşın daha yaşlı ve tecrübeli hekimlerin daha az sezaryen tercih edip daha çok forseps kullandıkları, daha fazla vajinal makat doğum yaptırdıkları bilinmektedir. Ayrıca bu hekimler daha önce sezaryen geçirmiş kadınlarda vajinal doğumu daha cesurca uygulamaktadırlar. Eğitim hastanelerinde sezaryen oranı daha düşüktür (25). Gelişmiş ülkeler içinde Amerika ve Brezilya en yüksek; Çekoslovakya, Avusturya ve Belçika ise en düşük sezaryen oranına sahiptir (25). Ülkemizde sezaryen ile doğumlar hakkında kesin bir veri bulunmamaktadır Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması verilerine göre bölgeler arasında büyük farklar olmakla birlikte genel olarak sezaryen ile doğum oranı %13,9 olarak bildirilmiştir. Ülkemizin batısında sezaryen oranı %21,9 oranında iken Doğu Anadolu Bölgesi nde %5,7 oranındadır (26). Sezaryene bağlı maternal mortalite 4-8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26 kat fazladır. Hastane ücretlerinin sezaryende vajinal doğuma oranla çok daha yüksek, hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine sezaryen yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin insidansını azaltma ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir bilgi yoktur (24). III.4.3. Sezaryen Endikasyonları Zamanla sezaryen endikasyonlarında değişiklik olmuştur. Önceleri sezaryen anne hayatını kurtarmak için yapılırken bugün fetal nedenler ön plandadır. Genel olarak sezaryen doğumların %85 ten fazlası şu sebeplerden ötürü yapılmaktadır: - Geçirilmiş sezaryenler - Distosi - Fetal distres - Makat prezentasyonu (23). Sezaryen endikasyonları 5 sınıfta incelenebilir: 17

18 1- Anneyle ilgili endikasyonlar 2-Bebekle ilgili endikasyonlar 3-Fetus ekleriyle ilgili endikasyonlar 4-Sosyal endikasyonlar 5-Diğerleri III ANNEYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR Geçirilmiş sezaryen: Klasik vertikal insizyon yapılan 1916 larda ortaya atılan Bir defa sezaryen, hep sezaryen kavramı, Kerr transvers insizyonunun kullanılmaya başlanması ile ve yapılan çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vajinal doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir (23). Eğer kontrendikasyon yoksa ve önceki sezaryen endikasyonu kalıcı değilse sonraki doğumda vajinal doğum denenmelidir. Geniş çok merkezli çalışmalar, sezaryen sonrası uygulanan vajinal doğumun; uygun hasta seçimiyle % lara ulaşan oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir. Sezaryen sonrası vajinal doğum için uygun adayların; bir veya iki aşağı transvers sezaryen geçirmiş olması, klinik olarak uygun pelvis yapısına sahip olması, başka uterus skarı veya rüptürü olmaması gerekirken, hekimin aktif eylem sırasında monitorizasyon ve gerektiğinde acil sezaryen yapma imkanının olması, acil sezaryen için anestezi ve personelin hazır olması da gerekmektedir. Aşağı transvers insizyonu olan hastalar bir sonraki gebelikleri sırasında semptomatik skar ayrılması riskini diğer insizyonlara oranla daha az taşımaktadırlar. Ayrıca geçirilmiş sezaryen sayısı azaldıkça uterus rüptür riski de azalmaktadır. Daha önceki sezaryenleri makat geliş ya da fetal distres nedeniyle yapılan hastalar distosi nedeniyle yapılanlara göre daha başarılı vajinal doğum yapmaktadırlar (23). Sezaryenden önce veya sonra geçirilmiş vajinal doğumlar da yapılacak vajinal doğumu kolaylaştırmaktadır (23). Elektif sterilizasyon sezaryen için bir endikasyon teşkil etmemektedir. Çünkü postpartum tüp ligasyonunun morbiditesi daha azdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum denenecek hastalara oksitosin veya prostaglandin verilirken çok dikkatli olmalı ve yakın monitorizasyon yapılmalıdır. Elektif mükerrer sezaryen yapılacak hastalarda 18

19 da doğum zamanını iyi belirlemeli fetal matüriteden emin olunmalıdır. Emin olunamadığı durumlarda spontan eylemin başlanması beklenmelidir. Aksi takdirde iyatrojenik prematüriteye neden olunabilinir (23). Sefalopelvik uyumsuzluk (CPD): Pelvis yapısı bebeğin doğumu için çok küçük veya anormaldir ya da bebek çok iridir. Doğumdan önce tespit edilebilir ancak bebeğin iri olduğu durumlarda eylemin başlaması ve membran rüptüründen sonra 2. fazda 2 saatlik etkin kasılmalara rağmen ilerleme olmamasının görülmesi gerekir. Pelvis girişinde, midpelviste ve çıkışta uyumsuzluklar olabilir (24). Dinamik distosi: Serviksin 1 cm/saatlik hızla açılamaması disfonksiyonel eylemi hatırlatmalıdır. Genellikle oksitosin infüzyonu ile açılma sağlanır. Ancak buna rağmen 2-3 saat boyunca hiç ilerleme olmazsa hastanın durumu tekrar gözden geçirilmelidir (24). Bu grup 3 ana başlık altında toplanabilir. i) Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis çıkımında veya kombine olabilir. ii) Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hipotonik uterin disfonksiyon, hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir. iii) Fetusa ait distosiler: Prezentasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir. Yumuşak doğum yolu ile ilgili sebepler: Bölgede önceden geçirilmiş operasyonlar, enflamatuvar veya neoplazik hastalıklar, enfeksiyonlar, konizasyon, koterizasyon ya da kollumun rijid olması gibi sebepler vajinal doğumu imkansız kılabilir (24). Annenin sistemik hastalıkları 19

20 III BEBEKLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR Prezentasyon, situs, habitus anormallikleri: Prezentasyon Anomalileri: Makat geliş, compound geliş, transvers ve oblik gelişler bu grupta yer almaktadır. % 3-4 vakada bebek baş ile değil makat ile gelir (27). Mutlak sezaryen endikasyonu değildir. Makat doğumlar, sefalik doğumlara göre; doğum travması, perinatal asfiksi, yenidoğan ölümü gibi komplikasyonlarla yakın ilişkilidir. Vajinal makat doğumların, sezaryen doğum ile karşılaştırıldığında yenidoğan mortalite ve morbiditesini arttırdığı düşünülmektedir (27). Pozisyon Anomalileri: Defleksiyon gelişleri, oksiput posterior, yüksekte düz duruş, derinde transvers duruş ve asinklitismus bu gruptadır. Fetusa Ait Gelişme Anormallikleri: İri bebek, fetusta lokal büyüme yapan sebepler (hidosefali, geniş abdomen) ve diğer anormallikler sezaryen endikasyonu olabilmektedir. Fetal Distres: 1970 lerde elektronik fetal kalp hızı monitörlerinin gelişmesine bağlı olarak fetal oksijenizasyon ve asid-baz durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki ilişkiler gündeme geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek amacıyla elektronik monitörizasyon yapılmasının, aralıklı yapılan kalp hızı oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen fetal distres endikasyonu ile sıklıkla sezaryen yapılmaktadır (28). Oysa ancak sürekli anormal kalp hızı paterni olanlarda yapılmalıdır (24). Miad Aşımı: 42 hafta aşılmasına rağmen eylem başlamamışsa sürmatürasyondan bahsedilir. Postmatürite sendromu gelişip gelişmediği önemlidir. Fetus anormallikleri: Hidrosefali, anensefali, yapışık ikizlik gibi durumlardır. Rh uygunsuzluğu. Ağır formlarında hidrops gelişebilir (24). Çoğul gebelikler: Terme ulaşmış ikiz gebeliklerde doğum, tekiz gebeliklerde olduğu gibi vajinal olarak gerçekleştirilmelidir. Ancak gerek prezentasyon anomalileri ve 20

21 gerekse çoğul gebeliğe bağlı maternofetal komplikasyonlar nedeniyle sezaryen oranlarında artış izlenmektedir. Son yıllarda ovulasyon indüksiyonu, yardımcı üreme tekniklerinin yaygın olarak kullanımı ile birlikte çoğul gebeliklerin insidansında belirgin bir artış olmuş ve çoğul gebeliklerin oranı %3 lere ulaşmıştır (29). Çoğul gebelikler artmış maternal, perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğundan doğum şekli ve yönetimi önem kazanmaktadır. Perinatal ölümlerin %10-12 sini çoğul gebelikler oluşturmaktadır (30). Fetus sayısı arttıkça fetal ve maternal prognozun kötüleştiği aşikardır. İkiz gebeliklerde mortalite tekiz gebeliklerin 4 katı kadar fazladır. En sık perinatal komplikasyon olan erken doğum eylemine üçüzlerde ikizlere göre 2 kat daha fazla sıklık ile rastlanmaktadır (31). Bu gebeliklerde prematürite, preeklamsi, hidroamniyoz plasenta previa, abrupsiyo plasenta ve kord prolapsusu sıklığının yüksek olması mortaliteyi arttırmaktadır (30). Term ikiz gebeliklerde doğum şekli ile prezentasyon ilişkisini inceleyen bir çalışmada, verteksverteks gelişte ikinci bebek için acil sezaryen ihtiyacı doğması halinde (vajinalsezaryen doğum) diğer durumlar arasında en yüksek neonatal mortalite oranı (3,8/1000 canlı doğum ) saptanmıştır (32). III FETÜS EKLERİYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR Plasenta previa Ablasyo plasenta Plasenta insersiyon anormallikleri Kordon prolapsusu ya da prezentasyonu III SOSYAL ENDİKASYONLAR Annenin isteğine bağlı olarak ya da kıymetli bebek olması dolayısıyla sezaryen yapılabilir. III DİĞERLERİ Bu sınıfların hiçbirine girmeyen endikasyonları oluşturur. 21

22 III.4.4. Sezaryen Kontrendikasyonları En önemli kontrendikasyon uygun bir endikasyonun olmayışıdır. Karın duvarının piyojenik enfeksiyonları, anormal ya da ölü fetus, uygun koşulların bulunmayışı da diğer kontrendikasyonları oluşturur (24). III.4.5 Teknik Klasik sezaryen: Uterus korpusuna boydan boya vertikal insizyon yapılmaktadır. Günümüzde çok az kullanılmaktadır. Alt segment transvers insizyon (Kerr): Komplikasyonları klasik tipten daha azdır. En sık kullanılan tekniktir. 22

23 IV. POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR IV.1. POSTPARTUM KANAMA Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde 500ml.den fazla kan kaybı postpartum hemoraji olarak adlandırılır. Bu dönemdeki kanama primer veya akut olarak nitelendirilir. İlk 24 saatten sonraki hemoraji ise sekonder veya geç postpartum hemoraji olarak adlandırılır. Postpartum hemoraji maternal mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerindendir ve önlenebilir olduğundan erken tanı ve etkin tedavi esastır (33). Anne ölümlerine neden olan kanamalar çoğunlukla plasenta dekolmanı, plasenta previa, postpartum atoni ve ektopik gebelik rüptürüne bağlıdır (34). Daha seyrek rastlanan nedenler ise uterus rüptürü, plasenta yapışma anomalileri, serviks ve vajen yırtıklarıdır. Yetersiz sütürasyon, sütürlerin açılması, enfeksiyon gibi sebepler üterin damarlardan postoperatif kanamaya yol açabilir (35). Postpartum kanama ile karşılaşıldığında spesifik etyoloji araştırılmalı ve tedaviye hemen başlanmalıdır. Postpartum Kanama Nedenleri: 1) Uterus atoni ve hipotonisi 2) Doğum yolu yaralanmaları 3) Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları 4) Uterus rüptürü 5) İnversiyo uteri 6) Pelvik hematomlar 7) Koagulasyon sistemindeki anormallikler IV.1.1. Uterus atonisi: Doğumdan sonra uterusun yeteri kadar kasılmamasıdır. Ani ve ciddi kanamalara neden olabilir. Doğumda en sık anne ölüm sebebidir (36). Yamani ve arkadaşları uterin atoni kanamasını en sık acil peripartum histerektomi endikasyonu olarak bildirmişlerdir(37). Postpartum kanamaların en sık nedeni (%75-90) uterus atonisidir (36). Erdemoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada histerektomi olgularının %51,92 si sezaryen ile doğumu takiben yapılmıştır ve acil histerektomi 23

24 endikasyonlarının başında uterin atoni kanaması (%55,76) tespit edilmiştir (38). Geriye kalanların büyük kısmı travma ve retansiyo plasentadır. Uterin atoniye yol açan predispozan faktörler: Önceki gebelikte postpartum hemoraji, antepartum hemoraji, atoni öyküsü, Uterin distansiyon (çoğul gebelik, polihidroamnios, makrosomik bebek), Artmış parite, Hızlı travay, uzamış travay, Korioamnioitis, Retansiyone plasental ürünler, Plasentanın anormal yapışması (akreta, perkreta, inkreta), Uterin anomaliler ve fibroidler, Uterin travma (rüptür veya inversiyon), Operatif doğum, Oksitosin ile doğum indüksiyonu sonrası, Metabolik faktörler (uterin hipoksi, sepsis, hipokalsemi), Farmakolojik faktörler, Genel anestezi. Uterin atoni; uterus masajı, uterotonik, oksitosin kullanılması ile tedavi edilir, etkili olmazsa hipogastrik arter ligasyonu, hatta histerektomi yapılması gerekebilir. IV.1.2. Doğum yolu yaralanmaları: Servikal, vajinal ve perineal yaralanmalar postpartum kanamanın en sık nedenlerindendir. Bazen şiddetli kanamalara da yol açabilirler. Servikal yaralanmalar; serviksin manuel dilatasyonu, hızlı doğum ve müdahaleli doğum sonucu görülebilir. Perineal yaralanmalar epizyotomi insizyonunun yeterli olmaması ya da uzaması sonucu görülür. Vajina ve perinenin laserasyonları birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derece laserasyonlar olarak adlandırılır. Birinci derece laserasyonlar forşet, perineal cilt ve vajinal mukozal membranları içerir. İkinci derece laserasyonlar cilt ve müköz membranlara ek olarak perineal gövdenin kas ve fasyasını içerir. Üçüncü derece laserasyonlar cilt, müköz membranlar, perineal gövde ve anal sfinkteri içerir. 24

25 Dördüncü derece laserasyonlar rektumun lümenini içerecek şekilde rektal mukozaya ulaşırlar. Bu tip laserasyonla fazlasıyla kanayan üretra yırtıkları da meydana gelebilir (19). Perineal yırtıkların tamiri de epizyotomi kesilerindeki gibidir. Uterus kontrakte ve normal şekilde iken kanamanın devam etmesi durumunda doğum yolu yaralanması ve plasenta parçalarının retansiyonu düşünülmelidir. Epizyotomi Ayrılması: Epizyotomi onarımı sonrasında açılma ve ayrılma olması da normal doğum sonrası gelişebilecek komplikasyonlar arasındadır. Epizyotomi zorunlu değilken erken yapılırsa, doğuma kadar insizyondan fazla kanama olabilir. Epizyotomi çok geç yapılırsa, laserasyonlar önlenemez. Epizyotomi komplikasyonları: Enfeksiyon, sellülit, abse oluşumu, hematom Perine laserasyonları Rektal inkontinans Pudental sinir hasarı, nekrotizan fasiit Rektovajinal fistül (39). IV.1.3. Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları: Plasenta parçalarının uterus içerisinde kalmasıyla kanama genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Nadir olarak doğumdan hemen sonra da görülebilir. Doğumdan sonra plasenta dikkatli bir şekilde incelenmeli, plasentada eksik bir parça tespit edildiğinde uterus kavitesi kontrol edilmelidir. Olguların çoğunda plasenta doğumdan birkaç dakika sonra kendiliğinden ayrılır. Nadir olarak da sıkı olarak yapışmış plasentanın çıkarılması zor hatta imkansız olur. Çıkarılması için yapılan girişimde 1-2 kotiledon çıkarılabilir ancak büyük parçalar içeride kaldığı için kanama şiddetlenir. Bu durum plasenta akreta olarak adlandırılır. Plasenta akreta, genel olarak anormal invazyon gösteren herhangi bir plasental implantasyonu tanımlamak için kullanılır. Plasenta villuslarının myometriuma sıkı yapışmasına plasenta akreta, invazyon göstermesine plasenta inkreta, penetre olmasına ise plasenta perkreta denir. Uterusta ne kadar fazla skar dokusu varsa plasenta previya ve akreta olasılığı o kadar artar (35). Yaygın 25

26 penetrasyon gösteren ve plasentanın çıkarılması sırasında şiddetli kanamaya neden olan durumlarda en iyi tedavi şekli kan transfüzyonunu takiben histerektomidir. IV.1.4. Uterus rüptürü: Uterin rüptür; uterus duvarının fetus doğmadan önce veya doğumda anne ve/veya fetusun hayatını tehlikeye sokacak şekilde tamamen ayrılmasıdır. Rüptür tam veya kısmi olabilir. Sebepleri arasında kontraksiyonların yeterli olmasına rağmen açılmanın olmaması, geçirilmiş sezaryen, uterusa yönelik direkt travmalar, doğum esnasında dışarıdan uterusa fazla basınç uygulanması, forseps kullanımı gibi müdahaleli doğumlar, baş pelvis uygunsuzluğu olmasına rağmen normal doğumda ısrar edilmesi sayılabilir. Uterus rüptürüne yol açan en sık neden önceki sezaryene bağlı uterin skardır (40). Uterin rüptür Amerika da maternal ölümlerin yaklaşık %5 inden sorumludur. Uterus rüptürü travay öncesi, travayda, ya da doğum sırasında olabilir. En sık etyolojik neden olan sezaryen sayısının artması ve de sezaryen sonrası normal doğum sayısındaki artış oranı insidansı arttırmaktadır. Uterus rüptüründe en belirgin bulgu fetal distrestir. Klasik insizyonda sonraki gebelikte travay denemesiyle olguların %12 sinde rüptür görülür (35). Bu durum anne ve bebek hayatını tehdit eden ciddi bir durumdur, acil sezaryen gerektirir; erken teşhis ve acil müdahale prognozun iyi olması için gereklidir. Rüptüre olan kısmın tamiri ya da histerektomi yapılır. IV.1.5. Uterin inversiyon: Doğumdan sonra uterusun eldiven parmağı gibi ters dönerek dışarı doğru çıkmasıdır. Etyolojisi net olarak bilinmemektedir. Tam ya da kısmi olabilir. Fark edildiği anda acil olarak geri çevrilmeye çalışılmalıdır. Nadir fakat ciddi bir komplikasyondur, insidansı yaklaşık 1/ (41). İnversiyona bağlı hemorajik şok görülebilir, tedavi acilen yapılmalıdır. Uterusun manuel olarak yerleştirilemediği durumlarda cerrahi gerekebilir. IV.1.6. Pelvik hematomlar: Pelvik hematom, üzerini örten dokuda herhangi bir yaralanma olmaksızın kan damarlarının rüptürü veya yaralanmasından meydana gelir. Prezente olan kısmın basısı, forseps, vakum uygulanması veya paraservikal, pudental anestezi sonrası görülebilir. Epizyotomi en sık görülen risk faktörüdür.1000 doğumda 1 sıklıkla 26

27 görülmektedir. Subperitoneal ve supravajinal hematomları tedavi etmek oldukça güçtür. Perineal insizyon ile bunlara ulaşılamayacağından laparotomi gerekir (42). IV.1.7. Koagulasyon sistemindeki anormallikler: Postpartum hemostazın ikinci büyük mekanizması kan koagulasyon sistemidir. Doğum kanalında spontan veya cerrahi travmalarda kanamanın kontrolünü sağlar. Serviks, vajina ve perinedeki küçük laserasyonlar ve mukozadaki sınırlı yaralanmalarda, koagulasyon sistemi nomal ise postpartum ciddi kanama ortaya çıkmaz. Ancak koagulapati varsa çok küçük yaralanmalar bile şiddetli kanama ile sonuçlanır. Sık görülen nedenler; yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, von Willebrand s hastalığı, trombosit sayı ve fonksiyon bozukluğudur. Postpartum hemorajilerin %3-4 ü koagulasyon bozukluklarına bağlıdır (38). IV.2. DİSTOSİ (ZOR DOĞUM) Annenin doğum kanalı, fetüs ve rahimdeki anormalliklere bağlı olarak gelişebilir. Tedavi altta yatan nedene yönelik yapılır. Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis çıkımında veya kombine olabilir. Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hiptonik uterin disfonksiyon, hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir. Fetusa ait distosiler: Prezantasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir. Omuz distosisi; bebeğin başının doğduktan sonra omuzlarının kemik yapılara takılarak sıkışmasıdır. Annede diyabet, iri bebek, şişmanlık, doğumun 2. evresinin uzaması, vakum ya da forseps gerektiren doğumlar ile daha önce omuz takılması öyküsünün olması risk faktörleridir. Bebeğin kol ve klavikula kemiklerinde kırılma, sinir zedelenmesi, bebeğin uzun dönem doğum kanalında kalmasına bağlı oksijenizasyonun bozulması ve bebeğin kaybedilmesi gibi komplikasyonları olabilir. Normal doğumda karşılaşılabilecek en korkunç komplikasyonlardan biridir. Manevra gerektiren omuz distosi sıklığı %0,6-1,4 arasındadır (43). 27

28 IV.3. KORDON DOLANMASI Boyunda kordon dolanmasının, diğer kordon komplikasyonlarından olan kordonda gerçek düğüm ve kordon sarkması ile birlikte, ölümcül perinatal asfiksi nedenleri arasında %5-18 oranında yer aldığı bildirilmektedir (44). Boyunda kordon dolanmasının doğumların yaklaşık %25 inde görülmesine karşın genel olarak doğum eylemini olumsuz yönde etkilemediği de ileri sürülmektedir. Buna karşılık umbilikal kordonun sıkışması antepartum ve intrapartum variable deselerasyonların nedeni olup, doğumun ilerleyen evrelerinde kordon sıkışmasının giderek artmasına bağlı olarak intrapartum fetal distres olabileceği de belirtilmektedir (45). Kordon dolanması doğum şeklini etkileyerek müdahaleli doğum oranının artmasına sebep olabilmektedir. Uludağ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada boyunda kordon dolanması olan olgularda, kordon dolanması olmayanlara göre müdahaleli doğum oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur (46). Aynı çalışmada fetal distres gelişmesi boyunda kordonu olanlarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Fetal distresin nedeni bu olgularda kontraksiyonlar sırasında kordon sıkışmasıdır Kordon sarkması: Bebeğin zarları açıldıktan sonra göbek kordonunun buradan sarkmasıdır, acil sezaryen gerektirir. Genelde makat geliş, erken doğum, ikiz gebeliklerde ilk bebek doğduktan sonra görülür. IV.4. POSTPARTUM ATEŞ Doğum sonrası 24 saat geçtikten sonra en az iki kez ölçümde vücut ısısının 38 dereceden yüksek ölçülmesine postpartum ateş denir. Daha düşük derecede ateş postpartum dönemde sık izlenir ve spontan olarak kaybolur. Enfeksiyon kaynaklı bir ateş varsa en sık olarak genital sistem daha sonra üriner sistem ve daha az olarak meme ve akciğer orijinlidir. Antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş plasenta retansiyonu, pelvik abse, yara yeri enfeksiyonu, septik pelvik tromboflebit gibi durumları düşündürmektedir 28

29 Febril morbidite, jinekolojik operasyon sonrası en sık karşılaşılan komplikasyon olarak bilinir ve olguların %5 ile %46 sında görülür (47). Ateş postoperatif enfeksiyonun ilk belirtisi sayılmaktadır ancak her postoperatif ateş febril morbidite değildir. Müdüroğlu ve ark yaptığı bir çalışmada jinekolojik operasyonların %8,7 sinde febril morbidite tespit edilmiştir (48). Febril morbidite ile yaş hariç klinik özellikler arasında bir ilişki saptanmamış. Buna karşılık operasyon süresi, kan transfüzyonu, dren ve nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril morbidite oranını anlamlı ölçüde artırdığı saptanmıştır (48). IV.5. PELVİK ENFEKSİYONLAR Vajinal doğum sonrası postpartum enfeksiyon oranı %3 iken, sezaryende 5-10 kat daha yüksektir. Postpartum enfeksiyon sonucu ölüm riski çok düşük olsa da Amerika da maternal ölümlerin %7 sinden sorumlu olduğu ve doğumu takiben görülen ölümlerin 4. sıradaki nedeni olduğu rapor edilmiştir (49). Sezaryen pelvik enfeksiyonların sıklığı ve ciddiyeti açısından en önde gelen predispozan klinik faktördür. Normal doğum yapanlara göre 5-30 kat daha fazla puerperal enfeksiyon riski mevcuttur. Uzamış doğum eylemi veya erken membran rüptürü, düşük sosyoekonomik düzey, kötü hijyen, vajinal muayene sıklığı, internal fetal monitarizasyon, servikal ve vajinal travma puerperal enfeksiyon için risk faktörleridir. Olguların büyük çoğunluğunda pelvik enfeksiyondan sorumlu bakteriler, normalde kemikte yerleşen ve aynı zamanda perine, vajina ve serviksi kolonize eden bakterilerdir. Vajinal doğumu takiben gelişen hafif metrit olgularında oral bir antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. Buna karşılık sezaryenle doğurtulanlar da dahil olmak üzere orta veya ağır enfeksiyon geçiren kadınlarda geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi gerekir. Ameliyat sonrası enfeksiyonun önlenmesinde en etkili yol iyi bir cerrahi tekniktir. Endomyometrit alt genital traktusta normal olarak mevcut olan bakterilerin yayılmasına sekonder polimikrobiyal bir enfeksiyondur. İntakt membranların varlığında Ureoplazma urealitikum ile koryoamnion kolonizasyonunun postoperatif endometrit riskinde artışa neden olduğu gösterilmiştir (35). Profilaktik antibiyotik kullanılmamışsa sezaryen sonrası endomyometrit insidansı %20-40 kadardır (35), 29

30 antibiyotik kullanılmasıyla bu oran %50-60 azalır. Kadınların %90 ından fazlasında metrit 48 ile 72 saat içerisinde uygun antibiyotik tedavi seçeneklerine cevap verir; diğerlerinde yara enfeksiyonları, yara ayrışması, nekrotizan fasiit, peritonit, adneksal enfeksiyonlar, parametrial flegmon, pelvik abseler, septik pelvik tromboflebit gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Yara enfeksiyonları: Sezaryen sonrası yara enfeksiyonu insidansı %2,5-16 kadardır (35). Hastanın direnci ve kontaminasyon miktarı yara enfeksiyonu gelişiminde önemli faktörlerdir. Profilaktik antibiyotik verilirse risk azalır. Elektif olgularda %4,7 iken, acil olgularda insidans %24,2 ye yükselir. Anemi, erken membran rüptürü, kordon prolapsusu, mekonyum varlığı, obezite, diyabet, kortizon tedavisi ve hematom oluşumu yara enfeksiyonu riskini arttıran nedenlerdir. Sıklıkla aerobik ve anaerobik bakterilerin karışımı izole edilir. Yara enfeksiyonunun önlenmesinde preoperatif hazırlığın önemi vardır ve erken tanı önemlidir. Yara ayrışması; yaranın fascial tabakayı da içerecek şekilde ayrılmasını ifade eder. Çoğu ayrışmalar postoperatif beşinci günden itibaren belirti vermeye başlarlar ve serosanginöz bir akıntı oluşur. Yara ayrışmalarının çoğu postsezaryen metrit tedavisini takiben ortaya çıkar. Nekrotizan fasiit: Yara enfeksiyonlarının ciddi bir komplikasyonudur, çok yüksek mortaliteyle seyreder. Sevindirici yani çok nadir görülür olmasıdır. Sezaryen doğumu takiben abdominal insizyonlarda, epizyotomide veya perineal laserasyonlarda ortaya çıkabilir. Önemli doku nekrozu ile seyrederler. Uygun antimikrobiyal tedavi yanında geniş debridman gerekebilir. Peritonit: Sezaryenle doğumu takiben gelişen uterus insizyonel nekrozu ve ayrılması sonucu ortaya çıkabilir. Eğer enfeksiyon uterusta başlamış ve peritona yayılmışsa, tedavi genelde medikaldir. Bir barsak lezyonunun veya uterus insizyonel nekrozunun sonucu olarak gelişen peritonit en iyi cerrahi tedaviye yanıt verir. 30

31 Adneksal enfeksiyonlar: Puerperal enfeksiyonlara fallop tüplerinin eşlik etmesi genelde sadece perisalpenjit olarak karşımıza çıkar. Over absesi çok nadir komplikasyon olarak görülebilir Parametriyal flegmon: Sezaryen doğumu takiben metrit gelişen bazı kadınlarda, parametrial selülit yaygındır ve ligamantum latumun yaprakçıkları arasında flegmon adı verilen bir indürasyon bölgesi oluştururlar. Sezaryen sonrası gelişen pelvik enfeksiyonlar uygun şekilde tedavi edilse bile, ateş 72 saat sonra hala devam ediyorsa mutlaka akla gelmelidir. Pelvik abseler: Ender olarak metritin uygun ve hızlı tedavisine rağmen, parametriyal bir flegmon yayılabilir. Eğer abseler peritoneal kaviteye rüptüre olurlarsa peritonit gelişebilir. Septik pelvik tromboflebit: Bakteriyel enfeksiyon genelde plasental implantasyon bölgesinde veya daha sık olarak uterus insizyonunda başlar. Bu enfeksiyonlar myometriyal venöz trombozlarla ilişkilidir. Parkland Hastanesi nde doğum yapmış 45,000 kadını inceledikleri beş yıllık izlemde, Brown ve arkadaşları septik tromboflebit insidansını vajinal doğum için 1:9000 ve sezaryenle doğum için 1:800 olarak bulmuşlardır (50). Basit epizyotomi enfeksiyonu: Epizyotomiye komşu bölgede deri ve subkutan dokuda lokalize enfeksiyonun gözlenmesidir. Bulgular lokal ödem ve eksudatif eritemdir. Tedavi insizyon, eksplorasyon ve debridmandır. Belirgin yüzeyel selülit varsa uygun antibiyotik tedavisi endikedir. Yaraların çoğu granülasyonla iyileşir. Sfinkter veya rektal mukozayı ilgilendiren yaralarda enfeksiyon tamamen geçtikten sonra onarım yapılmalıdır (51). Epizyotomi açılmasının erken dönemde tamiri yeni bir alternatiftir. Tanı sırasında debridman ve bunu takiben antibiyotik tedavisi, sık pansuman yapılır. Bir hafta içinde doku sağlıklı görünüm kazanınca tam onarım yapılır. 31

32 IV.6. AMNİYON SIVI EMBOLİSİ Amniyon sıvı embolisi nadir olmakla birlikte mortalite oranı %80 den fazladır. Yaşayanların da %85 inde nörolojik sekel kalmaktadır (52). Altta yatan etyoloji amniyon sıvısının ve debris partiküllerinin maternal sirkülasyona geçerek anafilaktik benzeri reaksiyona yol açmasıdır. Amniyon sıvı embolisi %70 travayda, %10 postpartum dönemde, % 20 sezaryen esnasında oluşmaktadır. Ortaya çıkış tablosu dramatik olup klinik olarak respiratuvar distres, siyanoz, kardiyovasküler kollaps, hemoraji ve koma tablosu mevcuttur. Yüksek parite, 35 yaşından büyük gebelikler, uterusun aşırı distansiyonu, uterin rüptür, iri bebekler, oksitosiklerin aşırı kullanımı gibi faktörlerin amniyon sıvı embolisiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir (52). Tedavisi semptomatik ve destekleyici tedavidir. IV.7. ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Postpartum kadınların yaklaşık %2-4 ünde üriner sistem enfeksiyonları görülebilir. Doğum sonrası hipotonik halde kalan mesane ve alt üriner sistemde rezidüel idrar ve reflü sonucu mevcut olan yatkınlık kateterizasyon, doğum travması, sık vajinal muayene, kontaminasyon sonucu kendini enfeksiyonla gösterir. Sezaryen sonrası %2-16 oranında üriner sistem enfeksiyonu ortaya çıkabilir, annenin preoperatif sağlığına, operasyon ve sonrasında üriner kataterin kalış süresine bağlıdır (35). Vakaların %75 inde E. Coli sorumlu olan patojendir. Hastanede kalış süresince idrar yolu enfeksiyonlarının sıklığı %1,7 oranındadır ve bunların %65 i mesane kateterizasyonuna sekonder olarak gelişmektedir. Bu tipteki enfeksiyonların sıklığı nedeniyle günümüzde yoğun olarak yapılan sezaryen operasyonlarında artık rutinde üriner kateterizasyon yapılmasının gerekli olmadığı konusunda yaklaşımlar bulunmaktadır (53). Üriner enfeksiyonları önlemenin en iyi yolu üriner kateterlerin mümkün olduğunca az kullanılması, kullanıldıysa en kısa zamanda çıkarılmasını içermektedir. Tedavi sonrası kültür takibi gereklidir. 32