Antifungal Profilaksi ve İzlem Hematolojik Kanserler. Dr. Onur KAYA Süleyman Demirel Üniversitesi İnf. Hast. ve Kl. Mik.

Transkript

1 Antifungal Profilaksi ve İzlem Hematolojik Kanserler Dr. Onur KAYA Süleyman Demirel Üniversitesi İnf. Hast. ve Kl. Mik. AD, Isparta

2 Sunum Planı Neden profilaksi? Hangi hematolojik kanserlerde Hangi antifungal verilmeli? Ne zaman başlanmalı? Ne kadar süre ile verilmeli? İzlem nasıl olmalı?

3 Neden Profilaksi İnvazif fungal infeksiyonlar (İFİ) ve mortalite İFİ tanısında sorunlar Profilaksi İFİ riskini azaltıyor mu? Profilaksi empirik/preemptif antifungal (AF) kullanımını azaltıyor mu? Profilaksi İFİ bağlı mortaliteyi önlüyor mu? Profilaksi genel mortaliteyi önlüyor mu?

4 Hangisinde Hangilerinde Hepsinde mi? Antifungal Profilaksi İlaç direnci Yan etkiler/toksisite İlaç etkileşimleri Maliyet

5 NNRT NNRT (number needed to treat) ARR (Mutlak risk azalması) NNRT = 1/ ARR ARR=Kontrol hastalarında İFİ insidansı Müdahaleli grup içinde İFİ insidansı İFİ insidansı % 10 ise İFİ sıklığını % 50 azaltmak için 20 hastaya % 4.5 ise İFİ sıklığını % 50 azaltmak için 44 hastaya % 2 ise İFİ sıklığını % 50 azaltmak için 100 hastaya profilaksi verilmelidir NNRT <20 olması istenmekte İFİ sıklığının risk grubunda %10 düzeylerinde olması istenmekte Donnelly JP. ECSMID Online Library

6 İtalya, 18 merkez, hematolojik kanserliler, Retrospektif kohort yılları n=11802 hasta Akut lösemi (myeloid=3012, lenfoid=1173) Kronik lösemi (myeloid=596, lenfoid=1104) Lenfoma (HL=844, NHL=3457) MM=1616 İFİ (proven-probable) =598 (%4.6) 373 (%69) AML 346/538 küf (310/346 Aspergillus) 192/538 maya (175 olgu kandidemi) Genel ve İFİ atfedilen mortalite 209/11802 (%2), 209/538 (%39) Pagano L et al. Haematologica 2006; 91(8):

7 Hematolojik Kanser Hasta Sayısı / İFİ sayısı (%) İlk İndüksiyon % indüksiyon %28 Kurtarma %21 Konsolidasyon Küf inf.olgu sayısı % 8 (%) Maya inf. olgu sayısı (%) AML 3012/373 (12) 239 (7.9) 134 (4.4) ALL 1173/77 (6.5) 51 (4.3) 26 (2.2) KML 596/15 (2.5) 14 (2.3) 1 (0.2) KLL 1104/6 (0.5) 5 (0.4) 1 (0.1) NHL 3457/54 (1.6) 30 (0.9) 24 (0.7) HL 844/6 (0.7) 3 (0.35) 3 (0.35) MM 1616/7 (0.5) 4 (0.3) 3 (0.2) Toplam 11802/538 (4.6) 346 (2.9) 192 (1.6) Pagano L et al. Haematologica 2006; 91(8):

8 İtalya, 11 merkez Retrospektif kohort yılları HKHN=3228 Allojeneik KHN=1249 Otolog KHN=1979 Allojeneik KHN 98 atak (%7.8) Otolog KHN 23 atak (%1.2) İFİ 121 hastada (%3.7) Küf 91 atak(%2.8) Maya 30 atak(%0.9) Aspergillus türleri 86 atak Kandida türleri 30 atak Mortalite Allojeneik KHN %5.7 Otolog KHN %0.4 Pagano L. Et al. Clin Infect Dis 2007; 45:

9 ABD, 23 nakil merkezi, 875 hasta Prospektif yılları HKHN alıcıları 12 aylık kümülatif insidans 875 alıcıda 983 İFİ %43 İnvazif aspergilloz %28 invazif kandidoz % 8 zigomikoz Otolog KHN 12 aylık kümülatif insidans %1.2 Allojeneik KHN 12 aylık kümülatif insidans Uyumlu akraba %5.8 Uyumlu akraba dışı %7.7 Uyumsuz %8.1 Kontoyiannis DP et al. Clin Infect Dis 2010:50;

10 + İnvazif Fungal İnfeksiyon Riski - Nötropeni Süresi >14 gün 7-14 gün <7 gün İFİ Riski YÜKSEK *Allojeneik KHN (umlikal kord kanı, HLA uyumsuz) *GVHH ile KHN *AL/MDS indüksiyon veya kurtarma İFİ Riski ORTA *AKHN (HLA uyumlu) *AL/MDS konsolidasyon veya intensifikasyon İFİ Riski DÜŞÜK *OKHN *AL /MDS dışı diğer hst. + Komorbidite İmmunsupresif tedavi Çevresel faktörler - Vallejo C et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(4):

11 İFİ Risk Faktörleri İnvazif Fungal İnfeksiyonlar için Sekonder Risk Faktörleri Komorbidite İmmunsupresif tedavi Çevresel Faktörler Yaş >65 Uzun süreli kortikosteroid tedavisi Yakınlarda inşaat İlerlemiş hastalık Alemtizumab HEPA filtresiz oda İFİ öyküsü Yüksek doz Sitarabine Aşırı demir yükü anti-tnf ajanları Metabolik asidoz Yüksek dozlarda ışınlama Kontrol edilememiş hiperglisemi CMV infeksiyonu Respiratuvar virus ile infeskiyon KOAH Renal yetmezlik Karaciğer yetmezliği Malnutrisyon Genetik polimorfizm (MBL, TLRA-2) Vallejo C et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(4):

12 Sorun: Hangi antifungali seçelim? Etkinliği Yan etkisi Maliyeti İlaç etkileşimi Etki Spektrumu

13 Antifungallerin etki spektrumu

14 Flukonazol Randomize çift-kör plasebo karşılaştırmalı, çok merkezli OKHN/AKHN 356 olgu 10 hafta Flukonazol 400 mg/gün plasebo İFİ 5(%2.8) 28 (%15) 90.Gün genel mortalite AKHN 75 gün flukonazol 400 mg plasebo İFİ 10/152 (%7) 26/148 (%18) 110.Gün genel mortalite 31 /152 (%20) 52/148 (%35) Goodman JL et al. N Engl J Med 1992; 326: Slavin MA et al. J Infect Dis 1995; 171:

15 İtrakonazol AKHN olgularında İtrakonazol oral solüsyonu /i.v & flukonazol (3x2.5 mg/kg) / 200 mg/gün i.v 1x400 mg 151 olgu 148 olgu İKİ nı önlemede etkili %5 - %12 Kandidemilerde fark yok: %2 - %3 FFS (250.gün) %61 - %69 İFİ nedeni ile ölümler %8 - %7 FFS: Fungal free survival Marr KA et al. Blood 2004; 103: AKHN olgularında 100 gün İtrakonazol Flukonazol 2 gün 2x200 mg i.v ardından2x200 mg oral sol. 400 mg i.v/oral İFİ (180.gün) 6 (%9) 17 (%25) Genel mortalite 32 (%45) 28 (%42) İFİ ile ölüm 6 (%9) 12 (%18) Winston DJ et al. Ann Intern Med. 2003; 138:

16 Vorikonazol Randomize, çift-kör, çok merkezli (35 merkez) 600 olgu AHKN 100 gün verildi Vorikonazol 2x200mg p.o Flukonazol 400 mg p.o n günde IFI %7.3 % günde FFS %75 %78 Empirik AF %24 %30 Daha az küf infeksiyonu 9/17 Randomize, çift-kör, çok merkezli (47 merkez) AHKN Vorikonazol İtrakonazol i.v-2x200 mg p.o i.v-2x200 mg p.o i.v-2x200 mg p.o Süre (medyan) 96 gün 68 gün n Yan etkiler %39 %53.6 Etkinlik % 48.7 % 33.2 (180.gün kanıtlı/y.olası İFİ yok, İFİ %1.3 %2.1 en az 100 gün alabilme) 180. Gün sağkalım %81.9 %80.9 Wingard JR et al. Blood 2010; 116: Marks DI et al. Br J Haematol 2011; 155:

17 Posakonazol Prospektif, randomize, çok merkezli AML/MDS, 84 gün Posakonazol Flukonazol/itrakonazol 3x200 mg oral sol. (F)400 mg p.o/ (İ) 2x200 mg oral sol. n /58 İFİ 7(%2) 25(%8) 100 gün İFİ 14 (%5) 33(%11) İFİ ilişkili mortalite 5(%2) 16 (%5) Toplam mortalite Antifungal kullanım 81 (%27) 112 (%38) Yan etkiler 102 (%34) 101 (%34) Cornely OA et al. N Engl J Med 2007; 356:

18 Posakonazol Randomize, çift-kör, 90 merkez, 600 olgu, 112 gün AKHN (GHVV) Posakonazol sol.3x200 mg Flukonazol 400 mg(oral) n Gün İFİ 16 (%5.3) 27 (%9.0) 112.Gün İA 7 (%2.3) 21 (%7.0) Mortalite 76 (%25) 84 (%28) İFİ a bağlı mortalite 4 (%1) 12 (%4) Ullmann AJ et al. N Engl J Med 2007; 356:

19 Kaspofungin-Anidulafungin Açık uçlu, randomize, tek merkez, 200 olgu AML/MDS Kaspofungin/i.v itrakonazol n=106 n=86 Median süre 21 gün (1-38 gün) Başarı 55 (%52) 44 (%51) 7 İFİ 5 İFİ Mattiuzzi GN et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; Oral itrakonazol (67) Flukonazol (10) Posakonazol (1) Verilmeyen (4) Randomize, karşılaştırmalı (PROFIL-C) ALL/AML indüksiyon KT Kaspofungin Standart profilaksi N=93 n=82 İFİ 15 (%16.1) 17 (%20.7) Pulmoner İFİ 12 (%12.9) 16 (%19.5) Cattaneo C et al. J Antimicrobial Agents 2011; 66: Experience with anidulafungin in patients with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and graft-versus-host disease. Yanez L et al. Transpl Infect Dis 2015; 17(5):

20 İFİ M/F Kandidemi 4/3 Aspergilloz 1/7 Fusaryoz 1/2 Zigomikoz 1/0 Mikafungin Prospektif Randomize çift kör, 72 merkez, 882 olgu (erişkin, çocuk) KHN Preengrafman döneminde Mikafungin 50 mg i.v/flukonazol 400 mg i.v 425 hasta 457 hasta Etkinlik 340 (%80) 336 (%73.5) Breakthrough İFİ 7 (%1.6) 11 (%2.4) Mortalite 18 (%4.2) 26 (%5.7) İFİ ile mortalite 1 2 Yan etki ile kesme %4.2 %7.2 Empirik AF 64 (%15.1) 98 (%21.4) Fungal kolonizasyonda MİKA>FLU Van Burik et al. Clin Infect Dis 2004; 39:

21 Mikafungin Randomize, çok merkezli, açık uçlu, faz III KHN 42gün 283 erişkin olgu Mikafungin 50 mg i.v/ İtrakonazol 5 mg/kg oral 136 olgu 147 olgu Etkinlik 126 (%92.6) 139 (%94.6) İnfeksiyon 14 (%10.3) 13 (%8.8) Yan etki 11 (%8.0) 39 (%26.5) AKHN Mikafungin / Flukonazol 41 olgu Median süre 36 gün 34 gün İFİ yok (olgu) 36/41 %87.8) %65.6 Huang X et al. Biol Blood Marrow 2012; 18: Hashino S et al. Int J Hematol 2008; 87:91-7.

22 Amfoterisin B Erişkin ve çocuklarda AML indüksiyon KT Haftada 1 yüksek doz verilmesi Az sayıda olgu serileri Bazı rehberlerde aerosolize L-AmB, flukonazol ile birlikte

23 Azoller ve İlaç Etkileşimleri CYP3A4 CYP2C8/9 CYP2C19 İnhibitör Substrat İnhibitör Substrat İnhibitör Substrat Flukonazol İtrakonazol Vorikonazol Posakonazol ++ Chau MM et al. Int Med J 2014; 44:

24 Rex JH et al. In: Mandell

25 Rex JH et al. In: Mandell

26 Flukonazol ile düzeyi artan ilaçlar: Sikrosporin, takrolimus İtrakonazol ile düzeyi artan ilaçlar: Siklofosfamid Siklosporin, Takrolimus Vinka alkaloidleri Metilprednizon ve deksametazon Alprazolam, diazepam, triazolam Midazolam, temazepam Digoksin Warfarin Loperamid Tirozin-kinaz inhibitörleri (Kalsinörün ilaçların düzeyini izle) Kontrendike Kalsinörin ilacın seviyesini izle Kontrendike Steroid yan etkilerini izle ve dozlarını azalt Sitokrom P3A4 ile metabolize olmayan benzodiyazepin ile değiştir Digoksin seviyesini takip et INR takip et ve dozunu ayarla TKİ düzeyi izlenemeyecekse kontrendike Vorikonazol ile düzeyi artan ilaçlar: Siklofosfamid Kontrendike Siklosporin Siklosporin dozu yarıya azaltılır ve düzeyi takip edilir Omeprazol Doz yarıya azaltılır Takrolimus Doz azaltılır Sirolimus Kontrendike Warfarin INR takip et ve dozunu ayarla Tirozin-kinaz inh. TKİ düzeyi izlenemeyecekse kontrendike Posakonazol ile düzeyi artan ilaçlar: Siklosporin Siklosporin düzeyini takip et Takrolimus Takrolimus düzeyini takip et Tirozin-kinaz inh. TKİ düzeyi izlenemeyecekse Girmenia C et al. ExpertOpinDrug Saf. 2012;11:803-18

27 Flukonazol düzeyini azaltan ilaçlar: Rifampin (Mümkünse bu kombinasyon tercih edilmemelidir) Karbamazepin İtrakonazol düzeyini azaltan ilaçlar: Karbamazepin İtrakonazol düzeyini takip et Fenitoin İtrakonazol düzeyini takip et Gastik ph düzenleyiciler İtrakonazol kapsülü ile kullanılacaksa itrakonazol düzeyini takip et Vorikonazol düzeyini azaltan ilaçlar: Fenitoin Vorikonazol çift doz verilir, fenitoin düzeyi artışı takip edilir Posakonazol düzeyini azaltan ilaçlar: Fenitoin Posakonazol dozunu arttırmayı düşün ve feniton düzeyinin artışını takip et. Girmenia C et al. Expert Opin. Drug Saf. 2012; 11:

28 Kaspofungin klirensini arttırabilen ilaçlar: Rifampin, Karbamazepin Kaspofungin dozunu 70 mg. a arttırmayı düşün Deksametazon, Fenitoin Kaspofungin dozunu 70 mg. a arttırmayı düşün Kaspofungin düzeyini arttıran ilaçlar: Siklosporin Karaciğer fonksiyon testlerini takip et Kaspofungin ile düzeyi azalan ilaçlar: Takrolimus Takrolimus düzeyini takip et Mikafungin ile düzeyi artan ilaçlar: Sirolimus Sirolimus düzeyini takip et Nifedipin Klinik olarak takip et Girmenia C et al. Expert Opin. Drug Saf. 2012; 11:

29

30 Formülasyon Oral kapsül 200 mg, i.v Flukonazol İtrakonazol Vorikonazol Posakonazol Mikafungin Kapsül, Oral süspansiyon 10 mg /ml, i.v 200 mg Tablet, i.v Oral süspansiyon 40 mg/ml), 100 mg tablet, i.v Günlük Doz 400 mg 2x200 2x200 3x200 mg 2x300 mg ardından 1x300 mg Yiyecekiçecekle ilgisi Serum düzeyi takibi Yan etkisi Etkilenmez Aç alınmalı Yemekten 1 saat önce - sonra Tok yağlı yiyecekler, kola-portakal suyu-500 mg. askorbik asit (Posakonazol bundle) mg i.v 50 mg Gerekmez Gerekebilir Gerekebilir Gerekebilir Gerekmez Az, transaminaz düzeyleri GIS yan etkileri, Bulanık görme, GIS yan etkileri, fotosensitivite Az, GİS yan etki Yok Az, infüzyonla ilgili

31 Posakonazol Serum düzeyi Serum düzeyi kaç olmalı? >0.7µg/mL Kimlerde Serum Düzeyi Bakalım? İA önlemek için primer antifungal profilakside posakonazol verilenlerde serum düzeyi takibi yapılmalı 5.gün through level PPİ alanlarda Oral beslenmesi bozuk olanlarda Diyare ve GIS motilitesi artanlarda (GVHH) Çocuk hastalarda Breakthrough infeksiyondan şüphelenildiğinde Serum düzeyi <0.7µg/mL olanlarda Ne Yapalım? Oral formunu alamayanlarda veya diyaresi olanlarda i.v veya diğer oral formülasyonlara geç Düzeyi düşük olanlarda yağlı yiyeceklerle alınmasını sağla Doz 4x200 mg arttır Antiasid tedavisi alıyorsa kes ECIL-5

32 Vorikonazol Serum Düzeyi Serum düzeyi kaç olmalı? >1 µg/ml Toksisite gelişmemesi için <5.5 µg/ml Kimlerde bakılmalı İnvazif aspergillozu önlemek için profilaksi verilenlerde Serum düzeyi bakılıp hedeflenen değerin altında-çok üzerinde saptananlarda Breakthrough infeksiyon gelişenlerde Toksisite-yan etki gelişenlerde İlaç etkileşimi gelişenlerde Ne Zaman Bakılmalı 2. veya 3. günü Hedef değerin altında-çok üstünde olanlarda 3 gün sonra ECIL-5

33 Antifungal profilaksi Ne zaman başlayalım? Ne Kadar Süre Verelim?

34 Antifungal profilaksi Ne zaman başlayalım? Ne Kadar Süre Verelim?

35

36 Vallejo C et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(4):

37 CDC Kanıt Evrelemesi I En az 1 adet iyi düzenlenmiş, randomize kontrollü çalışma var II En az 1 adet iyi düzenlenmiş, randomize olmayan klinik çalışma, kohort /vakakontrol (çok merkezli) çalışma var veya kontrollü olmayan çalışmalar var III Güvenilir otoritelerin klinik deneyimlerinden elde edilen görüşler, tanımlayıcı çalışmalar, uzman komite raporları A Etkinlik ve klinik yarar için güçlü kanıt, kuvvetle önerilir. B Etkinlik için güçlü ya da orta kanıt ama klinik yarar için sınırlı kayıt, genelde önerilir. C Etkinlik için yetersiz kanıt veya etkinlik yan etki ya da maliyet açısından yeterli değil, opsiyonel. D Etkinliğe karşı veya istenmeyen etki yönünde orta derecede kanıt, genellikle önerilmez. E Etkinliğe karşı veya istenmeyen etki yönünde güçlü kanıt, kesinlikle önerilmez.

38 AML Yoğun KT Antifungal Grade Yorumlar Flukonazol 400 mg/gün B I Küf infeksiyonları insidansı düşük ise önerilir. Flukonazol, küf düşündürecek tanısal yaklaşımın bir parçası olabilir. İtrakonazol oral solüsyon 12 saat ara ile 2.5 mg/kg Posakonazol (oral solüsyon 8 saat ara ile 200 mg., tablet 1. gün 12 saat ara ile 300mg yüklemenin ardından 24 saat ara ile 300 mg. Vorikonazol 12 saat ara ile 200 mg. B I A I B II Küf infeksiyonları insidansı yüksek ise önerilir. İlaç etkilerşimleri veya hastanın tolere edememesi kullanımını kısıtlayabilir. Serum ilaç konsantrasyonu takibi önerilir. Küf infeksiyonları insidansı yüksek ise önerilir. Tablet ile absorpsiyon artışı sağlanmaktadır; Özel popülasyonlarda (Ciddi mukozit veya GVHH) serum düzeyi takibi Küf infeksiyonları insidansı yüksek ise önerilir. Serum ilaç düzeyi takini önerilir. ECIL-5

39 İndüksiyon KT alan Akut Lösemi Ekinokandinler C II Etkinlik ve tolere edilebilirlik açısından yetersiz veri AmB lipozomal i.v C II Doz, sıklık, süre olduğu kadar etkinlik ve tolere edilebilirlik açısından yetersiz veri AmB lipid i.v C II Doz, sıklık, süre olduğu kadar etkinlik ve tolere edilebilirlik açısından yetersiz veri Aerosolize Lipozomal AmB AmB-d i.v AmB-d aerosolize B I A II-karşı A II-karşı Oral flukonazol ile kombine edilirse ECIL-5

40 AKHN Antifungal Pre-engrafman Küf inf. riski düşük Pre-engrafman Küf inf. riski yüksek GVHH Flukonazol A I A III-karşı A III-karşı İtrakonazol B I B I B I Vorikonazol B I B I B I Posakonazol OS/tablet B II B II A I Mikafungin B I C I C II Kaspofungin/Anidulafungin Veri yok Veri yok Veri yok Lipozomal Amfoterisin B C II C II C II Aerosolize AmB + flukonazol C III B II Veri yok ECIL-5

41 Tüm merkezler küf infeksiyonu insidanslarını bilmeleri gerekir. Konstruksiyon aktiviteleri küflere maruziyeti değiştirebilir Vorikonazol/posakonazol ile profilaksi başarısızlıklarında küf etkili azolün tedavide seçilmemesi gerekir ECIL-5

42 ALL SEIFEM-2004 çalışmasında 1173 olgusunda 77 (51 küf, 26 maya) olgu (%6.5) Pagano L. (2006) Japon çalışmasında 200 ALL olgusu 8 (6 sı HKN yapılmış) İFİ (%4) Kurosawa M. (2012) Çin çalışmasında 965 ALL olgusu 20 İFİ (%2.07) Sun Y. (2015) ALL de antifungal profilaksi ile ilgili RKÇ yok Küf etkili itrakonazol, vorikonazol, posakonazol vinkristin ile etkileşebilir (nörotoksisite artar) Flukonazol C III ECIL-5

43 KLL Tam (2007) Strati (2013) Popülasyon Rejim İFİ Fludarabin/Alemtuzumab refrakter FCR (fludarabinsiklofosfamid-rituksimab) sonrası 3 ay sitopenik Değişken FCR Badoux (2013) Relaps/refrakter Lenalidomid + R 0 1 fungal sinüzit 1/24 (İnv.asp) Byrd (2013) Relaps/refrakter Ibrutinib 0 Ağır tedaviler almış, Thursky (2005) Tedavi almış hastalarda Alemtuzumab 11/222 (%5) İlerlemiş yaş alemtuzumab çalışması Antifungal profilaksi önerilmemektedir Olgu temelinde uzamış nötropeni (>6 ay), ileri yaş, ilerlemiş-yanıtsız hastalık durumunda değerlendir ECIL-5

44 Lenfoma OKHN yapılanlarda dahil olmak üzere İFİ riski <%2. Primer antifungal profilaksi önerilmemektedir Oral ve / veya özefageal kandida infeksiyonlarına karşı flukonazol verilmesi düşünülebilir (BIII) ECIL-5

45 MDS (AML benzeri kemoterapi almayanlar) MDS olgularında İFİ riski <%5 Primer antifungal profilaksi önerilmemektedir Prospektif çalışmalar gerekmektedir AML benzeri indüksiyon kemoterapisi alan MDS den dönüşmüş AML li hastalar de novo AML olguları gibi primer antifungal profilaksi almalıdırlar ECIL-5

46 Miyeloproliferatif Hastalıklar (MPD) Kronik evre KML de İFİ riski çok düşük Primer antifungal profilaksi önerilmemektedir KML blast fazında olup yoğun tedavi alanlar veya AKHN yapılanlar, rehberlerde akut lösemide indüksiyon tedavisi alanlar veya AKHN yapılanlar gibi değerlendirilmelidir Tirozin kinaz inhibitörleri ile azollerin etkileşimi dikkate alınmalıdır ECIL-5

47 Multipl Myelom Veriler az OKHN dahil olmak üzere İFİ riski <%1 Primer antifungal profilaksi önerilmemekte Oral ve / veya özefageal kandida infeksiyonlarına karşı flukonazol verilmesi düşünülebilir (BIII)

48 Sekonder Profilaksi Önceden İFİ geçiren kişilerde sitotoksik tedavi ile İFİ tekrarlayabilir (%16-33). Mortalite %88 düzeylerindedir Prospektif randomize çalışma Önceki İFİ tedavisinde kullanılan preparat İA geçiren olgularda vorikonazol Konu ile ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır Boğa C et al. Turk J Hematol 2015;32: Fleming S et al. Int Med J 2014; 44:

49 SUT Itrakonazol solüsyon; a) HIV pozitif veya bağışıklığı bozulan hastalardaki flukonazole dirençli özofajiyal kandidozun tedavisinde kullanılır. b) Hematolojik malignitesi olan veya kemik iliği transplantasyonu yapılan ve nötropeni geliştirmesi beklenen (<500 hücre/ml) hastalardaki derin fungal (mantar) enfeksiyonlarının profilaksisinde kullanılır. c) Itrakonazol un oral formları (Solüsyon formları hariç), SUT eki Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları Listesi nin (EK-4/E) 10.5 maddesinde belirtildiği şekilde reçetelenebilecektir. Posakonazol; a) Aşağıda tanımlanan hastalardaki invazif mantar enfeksiyonlarının profilaksisinde kullanılır. (Yukarıda yer alan birinci ve ikinci fıkra hükümleri aranmaz.) 1) İnvazif mantar enfeksiyonu gelişme riski yüksek olan ve uzun süreli nötropeni oluşabileceği düşünülen akut miyeloid lösemi (AML) veya miyelodisplastik sendrom (MDS) nedeniyle remisyon-indüksiyon kemoterapisi alan hastalarda. 2) İnvazif mantar enfeksiyonu gelişme riski yüksek olan ve Graft versus host hastalığına yönelik olarak yüksek doz immünsupresif tedavi alan allojenik hematopoetik kök hücre transplantı (HSCT) alıcısı olan hastalarda.

50 Teşekkürler