KARACİĞER TRANSPLANTASYON DENEYİMLERİMİZ VE ÜLKEMİZDE KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNUN SORUNLARI

Transkript

1 KARACİĞER TRANSPLANTASYON DENEYİMLERİMİZ VE ÜLKEMİZDE KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNUN SORUNLARI Doç. Dr. Murat Aladağ İçerik 1. Karaciğer transplantasyonunun tarihçesi 2. Karaciğer transplantasyon endikasyonları 3. Transplantasyon hastasının değerlendirilmesi 4. Karaciğer transplantasyonu için organ temini (MELD) ve CTP skorlama sistemi 5. MELD öncesi ve sonrası dönemde erken dönem hasta ve graft sürvii 6. Kompanse sirozlu olgularda hasta yaklaşımı 7. Kompanse sirozlu hastanın tedavisi 8. Bekleme listesindeki hastalar 9. Transplant yapılan olgular 10. TIPS ve endikasyonları 11. Fulminant hepatik yetmezlik sebepleri 12. Fulminant yetmezlikte serebral ödem tedavisi 13. Canlı vericili karaciğer transplantasyonunun avantaj ve dezevantajları 14. Ülkemizde karaciğer transplantasyonunun sorunları 15. Türkiye de karaciğer transplantasyonunu nasıl artırabiliriz? Karaciğer transplantasyonunun tarihçesi Karaciğer transplantasyonu son dönem (end stage) karaciğer hastalığının tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. İlk karaciğer transplantasyonu 1960 lı yıllarda başlamış olmakla birlikte 1970 ve 1980 li yıllara kadar az sayıda yapılmış ve sürvi oranları başlangıçta %30-45 ler düzeyinde iken daha sonra immunsüpresiflerde iyileşmeler ve cerrahi tekniklerin gelişmesi ile başarı oranları artmıştır li yıllara gelindiğinde transplantasyon yapılan merkez sayısı ve yapılan operasyon sayılarına paralel olarak, hasta ve graft sürvilerininde iyileştiğini görüyoruz. Aşağıdaki tabloda görüleceği gibi ilk karaciğer nakli 1963 yılında Thomas Starzl tarafından 3 yaşında bilier atrezili bir çocuğa yapılmış fakat belirli bir sürvi sağlanamamış, daha sonra ilk başarılı karaciğer transplantasyonu 1967 de gerçekleştirilmiştir (Grafik 1) yılında siklosporin transplantasyon olgularında kullanılmaya başlandığında sürvi %50 ler düzeyine ulaşmış ve artık karaciğer transplantasyonu bir deneysel yöntem olmaktan çıkarak son dönem karaciğer hastalıklarının kesin tedavisi olarak kabul edilmiştir yılında pediatrik olgularda ilk canlı vericili karaciğer transplantasyonu gerçekleştiril- First liver transplant Cyclosporine FDA approved Survival 50% FK-506 FDA approved Survival >80% MELD implemented First kidney transplant First 1-y survival liver transplant First 1-y survival liver transplant First adult-to-adult living donor liver transplant Grafik 1. Transplantasyonun tarihçesi. 255

2 Tablo 1. Avrupa da Karaciğer Transplantasyonu Endikasyonları (1/1998-6/2007). - Siroz (%58) - Kanser 8278 (%13) - Kolestatik Karaciğer hastalığı 6784 (%11) - Akut hepatik yetmezlik 5644 (%9) - Metabolik hastalık 3966 (%6) - Diğer 2014 (%3) miş ve hemen bir yıl sonra 1994 de FK 506 immunsüpresif olarak FDA tarafından onaylanmış ve transplantasyon olgularında bir yıllık sürvi %80 düzeylerine ulaşmıştır. Karaciğer transplantasyonunda ilerlemeler çok hızlı gerçekleşmiş ve 1998 yılında yetişkin olgularda ilk canlı vericili karaciğer nakli yapılmıştır. Karaciğer transplantasyonunda olgu seçimi daha önceleri Child-Pugh-Turcot (CTP) skorlama sistemine göre listeye alınıp ve CTP skoru yüksek olan ve listeye daha önce alınmış olan olgulara operasyonlar yapılırken 2002 yılında Model for End Stage Liver Disease (MELD) ve Pediatric End Stage Liver Disease (PELD) skorlama sistemleri geliştirilmiştir ve bu sistemdeki eksiklikler Nisan 2003 yılından yeniden düzenlenerek transplantasyon için olgu seçimi yeniden düzenlenmiştir. Organ transplantasyonu açısından Dünya da bu gelişmeler olurken ülkemizde buna Tablo 2. Karaciğer Transplantasyon Endikasyonları (ABD). - HCV %30 - Alkol %15 - Alkol + HCV %6 - Diğer %13 - PBC/PSC %10 - Kriptojenik %9 - Otoimmun %5 - Fulminant hepatik yetmezlik %5 - Diğer viral hepatitler %4 - Metabolik % 2 - Malignite %1 paralel olarak hızlı ilerlemeler kaydedilmiştir. Yirminci yüzyılın sonları ve 21. yüzyılın başlarında öncelikle Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi olmak üzere birçok üniversitede karaciğer transplantasonu ile ilgili çalışmalar başlatılmış, hatta canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu konusunda ülkemiz Avrupada ilk sıraya yükselmiştir. Ülkemizde özellikle Prof.Dr.Yaman Tokat ve ekibi 15 yıllık sürede 400 den fazla canlı vericili karaciğer nakli ile Avrupa da ilk sıralara yükselmiştir. Türkiye de erişkinden canlı vericili sağ lob transplantasyonu, aynı anda iki erişkine split karaciğer nakli, domino karaciğer nakli ve dual sol lob karaciğer nakli programı ilk olarak Prof. Dr. Yaman Tokat tarafından gerçekleştirilmiş ve daha sonra başta İnönü Üniversitesi olmak üzere diğer üniversiteler tarafından devam ettirilmektedir. Ülkemizdeki transplantasyon merkezleri günümüzde dünyanın en ileri merkezleri arasında kabul edilmekte ve yurt dışından eğitim amacıyla ekipler gelmektedir. Organ nakli bir ekip işidir, bu ekip içerisinde transplannt cerrahlarının yanısıra organ transplantasyonu alanında deneyimli hepatoloji, gastroenteroloji, aneztezi, radyoloji, psikiyatri, patoloji, kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve hemşirelerden oluşmaktadır. Bu ekip sadece transplantasyon konusunda değil karaciğerin tüm hastalıklarının tanı ve tedavisi konusunda en üst düzeyde hizmet verebilecek durumda olmalıdır. Karaciğer transplantasyonunda son dönemlerde büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Karaciğer transplantasyonunda endikasyonlarda 256

3 değişiklikler, marjinal donörler, HCC de transplantasyon, fulminant hepatik yetmezlikte canlı vericili karaciğer transplantasyonu, canlı vericili karaciğer naklinde cerrahi yenilikler (alıcı ve vericide), kansız transplantasyon gibi gelişmeler kaydedilmiştir. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Turgut Özal Tıp Merkezinde karaciğer nakli ilk olarak 8 Mart 2008 tarihinde kadavradan 52 yaşındaki erkek hastaya yapılan nakil ile başlamıştır. Bölgemizde karaciğer transplantasyonu fakültemizdeki transplantasyon ekibinin tarifi imkansız sabır ve özverileri ile yıllar içerisinde artan bir ivme ile 2008 yılının son 7.5 aylık sürecinde 94 operasyonla zirveye ulaşmıştır. Hastanemizde yapılan transplantasyon olguları çoğunlukla doğu ve güneydoğu anadolu bölgesinden olmakla birlikte Edirne den-ardahan a, Sinop dan Anamur a olmak üzere Türkiyemizin dört bir yanından kliniğimize olgular gönderilmektedir. Kliniğimiz karaciğer transplantasyonu konusunda ülke sınırlarının dışına çıkarak komşularımızdan Suriye ve Sudan dan hasta kabul etmeye başlamıştır ve bu olgulara başarılı karaciğer transplantasyonu yapılmıştır. Kliniğimizdeki ilk karaciğer transplantasyonu 8 Mart 2002 yılından başlamış ve ilk yıl içerisinde toplam 3 olguda operasyon yapılabilmiştir. Takip eden yıl içerisinde sadece bir olguya karaciğer transplantasyonu yapıldı yılına geldiğimizde 6 olguda operasyon yapılabildi, operasyon sayılarındaki azlığın nedeni tüm ülkede olduğu gibi bölgemizdeki halkın organ nakline bakış açısındaki bilinçsizliğin ve transplantasyona soğuk yaklaşmalarından ve beyin ölümü olgularının yeterince tespit edilememelerinden kaynaklanıyordu. Bu nedenlerden dolayı 2005 yılında Eylül ayına kadar hiçbir kadavra bağışı yapılmadı ve Ağustos ayının son günlerinde daha önceleri birkaç kez varis kanaması, asit ve ensefalopati yakınmaları ile kliniğimize başvuran ve karaciğer transplantasyonu bekleme listesinde olan 19 yaşında genç bir üniversite öğrencisi hastanın başvurması ve gerekli kadavra bulunmaması nedeniyle 21.Ulusal Gastroenteroloji kongresinin şehrimizde yapıldığı 3 Eylül 2005 tarihinde ilk canlı vericili karaciğer transplantasyonu annesinden hastaya yapıldı. Kliniğimizde canlı vericili karaciğer naklinin başlangıcı bölgemizde karaciğer naklinin adeta kaderini değiştirdi ve takip eden 2006 yılında 11 olguya operasyon yapıldı yılında geldiğimizde 40 olguya canlı vericiden 14 olguya da kadavradan olmak üzere toplam 54 karaciğer transplantasyonu yapıldı yılında bölgemizde karaciğer trans- % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 Siroz Kanser Kolestatik KC hast. Akut hepatik yetm. Metabolik hast. Diğer % 0 Etyoloji Grafik 2. Avrupada Kraciğer transplantasyonunda endikasyonlar ( ). 257

4 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 Etyoloji HCV Alkol Diğer PBC/PSC Kriptojenik HCV+Alkol Otoimmun FHF Diğer viral h. Metabolik Malignite Grafik 3. ABD de Karaciğer Transplantasyon endikasyonları. plantasyonunun şahlandığını görüyoruz, ülkenin dört bir yanında saygıdeğer meslektaşlarımız hastaları gönderiyor ve transplant ekibimiz hafta içi hafta sonu demeden haftada en az 3 bazı haftalarda ise 3 olguya elektif şartlarda operasyon yapılırken bazen bir ya da iki fulminan hepatik yetmezlik veya kadavra bağışı olursa haftalık operasyon sayısının 5 e çıktığı oluyor. Böylece 2008 yılında 7,5 ayda 94 olguya karaciğer transplantasyonu yapıldı. Bölgemizde yapılan karaciğer transplantasyon olgularında 1 yıllık ve 5 yıllık sürvi (%92, %85) oranları gerek ülkemiz gerekse dünyanın diğer yerlerinde yapılan operasyonlardaki graft ve hasta sürvi oranları ile benzer olarak bulundu. Karaciğer Transplantasyon Endikasyonları Bir yıllık yaşam şansı %90 dan daha düşük olan kişiler karaciğer transplantasyon bekleme listelerine alınmaktadır. Transplantasyon endikasyonları içerisinde karaciğer sirozu birinci sırada gelmektedir bu durum ABD, Avrupa ve ülkemizde benzer şekildedir. Siroza yol açan nedenler ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Amerika da karaciğer transplantasyonu endikasyonları arasında viral hepatit C (HCV) ve alkolik siroz ilk sırayı alırken Avrupada benzer bir durum söz konusudur, ülkemizde ise transplantasyon yapılan olguların %60-70 den fazlasını kronik viral hepatit B ye (HBV) bağlı siroz vakaları oluşturmaktadır. Sirozlu olgularda Karaciğer Transplantasyon Endikasyonları - Özofagus varis kanaması - Asit - Spontan bakteriyel peritonit (SBP) - Ciddi kaşıntı - Malignite - Ciddi kemik hastalığı - Malnütrisyon - Portosistemik ensefalopati Kompanse sirozlu olguların takip ve tedavisi - HCC açısından tarama - Özofagus ve fundal varis için özofagogastroduodenoskopi - Spontan bakteriyel peritonit için profilaksi 258

5 Grafik 4. Avrupada ülkelere göre karaciğer transplantasyon endikasyonları ( ). - Osteoporoz tarama ve tedavisi - Aşılamalar: HAV, HBV, influenza ve pnömokok - Vitamin eksiklerinin tedavisi - Diyabet taraması ve tedavisi - Rutin sağlık kontrolleri Karaciğer Transplantasyonunun Kontrendikasyonları - Psikiyatrik hastalık - Ciddi kardiyak hastalık - Ciddi komorbid hastalık varlığı - Kompanse sirozu olan ve varis kanaması veya SBP öyküsü olmayanlar - Sistemik sepsis Karaciğer Transplantasyonu Bekleyen Olgular - Aktif alkol ve madde kullanımı - Ekstrahepatik malignite (cilt kanseri hariç) - HIV enfeksiyonu (!) Son iki dekatta organ bekleme listesindeki hastalarda Yapılan transplantasyonlar Donörlerde 15 kat artış 2.4 kat artış 2.4 kat artış 259

6 Tablo 3. ABD de Karaciğer Transplantasyonunda bekleme listesi (Ağustos 2008). Adaylar Sayı (n) Tarih Bekleme listesindeki aday /08/2008 Transplant (Ocak-Mayıs 2008) /08/2008 Donor (Ocak-Mayı 2008) /08/2008 Bekleme listesinde ölüm (UNOS) 5 kat artış Bir yıllık yaşam beklentisi %90 ın altında olan herkes kontrendikasyon olmadığı sürece karaciğer transplantasyon listesine alınmalıdır. Innsbrock üniversitesinde Propst ve arkadaşlarının 15 yıl süre ile 620 kronik karaciğer olgusu üzerinde yaptıkları çalışmada Child C olan olgularda bir yıllık ve 5 yıllık sürvi sırasıyla %95 ve %75 olarak bulunmuştur. Sirotik olgularda özellikle de dekompansasyon geliştikten sonra yaşam beklentisi iyice azalmaktadır bu dekompansasyon bulgularını şöyle sınıflayabiliriz: - Asit - Sarılık - Varis kanaması - Ensefalopati Dekompansasyon olmayan olgularda 5 yıllık yaşam %91, dekompansasyon geliştikten sonra 5 yıllık yaşam %50 nin altındadır. Bir dekompansasyon atağından sonra olguların yaklaşık %20 si ilk bir yıl içerisinde ölmektedir. Asit, varis kanaması en sık izlenen dekompansasyon bulgularıdır. On yıl boyunca izlenen vakaların %58 inde dekompansasyon geliştiği görülmüştür. Gines ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada en sık izlenen dekompansasyon bulguları sıklık sırasına göre asit, sarılık, hepatik ensefalopati ve özofagus varis kanaması olarak tespit edilmiştir. Sirotik bir olguda dekompansasyon gelişmeden hayatta kalma süresi 8.9 yıl iken bir dekompansasyon atağından sonra hayatta kalma süresi ancak 1.6 yıldır. Asit kötü prognozun en belirgin göstergesidir, çünkü asitli hastalarda hem SBP hem de hepatorenal sendrom gelişebilmekte bu da sürviyi belirgin oranda kısaltmaktadır. Hepatorenal sendrom geliştikten sonra ortalama yaşam 1.7 hafta olarak belirtilmiştir Barcelona Üniversitesinde yapılan bir çalışmada asit gelişen olguların %25 inde bir yıl içinde SBP atağı oluştuğunu belirtmişlerdir. Eğer sirotik bir olguda SBP olmadan asit gelişirse bir yıllık sağkalım oranı %66 iken buna SBP eklenirse bir yıllık sağkalım oranı %38 e düşmektedir. Barcelona üniversitesinin yaptığı çalışmada asitli hastalarda hepatorenal sendrom gelişme sıklığı: - 1 yılda %18-3 yılda %39 olarak bulunmuştur. Barcelona grubunun yaptığı çalışmada daha önce herhangi bir dekompansasyon atağı olmadan bir sirotik olguda portal hipertansiyona bağlı varis kanaması 10 yılda %40 olguda gelişmektedir. Varis kanaması sonrası sürvi kanama atağı sırasında yapılan tedavi ile de ilgilidir. Kanama sonrası skleroterapi, distal splenorenal şant cerrahisinin rekurrent kanamayı önleme çalışmasında hem bir yıl- Tablo 4. Ülkelere göre yılda sağlanan kadavra miktarı sayı/yıl. Batı ülkelerinde ABD Türkiyede Türkiye Kadavra ihtiyacı pmp/yıl 32 pmp/yıl 30 pmp/yıl 70 milyon insan 70x30 = 2100 /yıl Türkiye bu sayının %10 nunu dahi karşılayamıyor. 260

7 lık hem de 4 yıllık sürvi skleroterapi gurubunda daha yüksek bulunmuştur. Skleroterapi gurubunda 1 ve 4 yıllık sürvi %92 ve %75, distal splenorenal şant grubunda ise %75 ve %43 bulunmuştur. TIPS ile yapılan bir çalışmada ise rekürrent varis kanamaları için TIPS yapılmış ve çeşitli Child-Turcott-Pugh guruplarında ortalama %87 (%73-100) başarı oranları bulunmuştur. Bir yıllık sürvi Child A grubunda %100, Child B olgularda %86 ve Child C olgularında %73 olarak bulunmuştur. Kimler Listeye alınmalıdır? Bu sonuçlara göre Child-Pugh skoru 7 ve daha üstünde olanlar ki bunlar class B ve C gurubu olgulardır bunlarda 1 yıllık sürvi %90 ın altındadır ve listeye girmek için gerekli kriterlere sahip olgulardır. Buna ilave olarak skoru 7 nin altında olmasına rağmen portal hipertansiyona bağlı bir GİS kanama atağı geçiren ya da bir SBP atağı geçiren hastalarda skorlarına bakılmaksızın listeye alınmalıdır. Otoimmun hepatiti olan ve steroide yanıtı iyi olan olgular bile eğer dekompansasyon bulguları varsa bunlar da listeye dahil edilebilir. Fulminan karaciğer yetmezliği Etyolojisine bakılmaksızın stage 2 hepatik ensefalopatisi olan olgular listeye girme kriterlerini taşıyor demektir. Bu olgular transplantasyon yapılmaksızın hayatta kalamamaktadır. Subakut karaciğer yetmezliği olan olgularda da mortalite oldukça yüksektir ve bunlarda dikkatli bir inceleme ile listeye dahil edilebilirler. Hastalığa Özgül Kriterler Fulminan hepatik yetmezlik: Daha önce karaciğer hastalığı olmaksızın semptomlar başladıktan sonra 8 hafta içinde karaciğer yetmezliği gelişen olgular Subakut karaciğer yetmezliği: 6 ay içinde hepatik ensefalopati gelişen olgular, bu olgular geç başlayan hepatik yetmezlik, subakut hepatik nekroz veya subfulminan hepatik yetmezlik olarak adlandırılır. Alkolik karaciğer hastalığı: Avrupa ve ABD deki karaciğer transplant merkezlerinin %85 den fazlası alkolik karaciğer hastalarını listeye almak için en az 6 ay alkol almadığının hekim ve ailenin kontrolu ile tesbiti olması gerektiğini belirtmektedir. Alkolik karaciğer hastalarının listeye alınması için - En az altı aydır alkol almadığının tesbiti - Child-Pugh skoru 7 ve üzerinde olan veya - Portal hipertansiyona bağlı kanama atağı öyküsü bulunan - SBP atağı geçirenler - Listeye alındığı anda en az 6 aydır alkol almıyor olmak - Listede iken tekrar alkole başlayanlar listeden çıkarılmalıdır Kronik Kolestatik Karaciğer Hastalıkları Kolestatik karaciğer hastalıkları - Primer bilier siroz - Primer sklerozan kolanjit Bu olgularda Mayo kliniği risk değerlendirmesi kullanılmaktadır. Primer Bilier Siroz Mayo kliniğinin PBS için geliştirdiği matematik risk modeline göre 5 parametre esas alınmaktadır: 1. Hastanın yaşı 2. Total serum bilirubin düzeyi 3. Albumin konsanstrasyonu 4. Protrombin zamanı 5. Ödemin ciddiyeti Mayo matematik risk modelinin sakıncaları ise şunlardır: 1. Örneğin 63 yaşında asemptomatik ve normal KCFT si olan biri minimal liste 261

8 kriterlerine uymaktadır. Çünki Mayo kliniği matematik risk skoruna göre yaş önemli bir mortalite nedenidir. 2. UDCA; PBS tedavisinde özellikle bilirubinin yüksek olduğu durumlarda UDCA kullanılmakta bu da hastanın bilirubin seviyesini düşürmektedir. UDCA kullanan hastalarda ise beklenen mortalite oranları düşük çıkmaktadır. 3. Varis kanaması gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar kriterler arasına alınmadığı için beklenen mortalite oranları düşük olmakta ve hasta listeye girememektedir. 4. Ve hastanın risk skoru ancak elektronik olarak hesaplanmakta bu da hekimi zor durumda bırakmaktadır. Primer Sklerozan Kolanjit Mayo risk skoru PSC için 4 faktöre göre belirlenmektedir: 1. Yaş 2. Bilirubin 3. Splenomegali 4. Karaciğer biyopsisinde sirozun varlığı Mayo kliniğin matematiksel risk skoru PSC içinde tıpkı PBS deki dezavantajları taşımaktadır. 1. Örneğin sekonder sklerozan kolanjit için kriter içermemekte, 2. Biyopsi endikasyonu olmayanlara bile skorlama için biyopsi yapılmasını gerektirmektedir. 3. Serum bilirubini PSC li olgularda kısa zaman dilimleri içerisinde büyük değişimler göstermekte ve kolanjit atakları sırasında yüksek düzeylere çıkabilmektedir. 4. Hesaplama için elektronik hesaplara gerek duyulması. Amerika karaciğer çalışma gurubu ve transplant doktorlarının PBS ve PSC için öneridiği minimal kriterler ise şu şekildedir: 1. Child-Pugh skoru 7 ve üzerinde olanlar (bilirubin için düzeltilmiş değerler) 2. Portal hipertansiyona bağlı kanama öyküsü olanlar 3. Trombositopeni ve splenomegalinin varlığı siroz bulgusu olarak kabul edilmeli ve bunlarda biyopsiden kaçınılmalıdır ve 4. Yaşam kalitesi; refrakter kaşıntı, rekürrent kolanjit ve aşırı bitkinlik olanlarda listeye dahil edilmelidir. Maligniteler - Primer karaciğer tümörleri - Eğer tümör karaciğerde sınırlı ise tümörün sayısı ve boyutu kontrendikasyon oluşturmamaktadır. - Portal ven ve lenf nodlarına yayılım olmamış olanlar listeye alınabilir. - Transplant listesine alınacak karaciğer tümörleri - Hepatosellüler kanser - Hepatoblastoma - Seçilmiş kolanjikanser vakaları (nadiren) - Transplant listesine alınacak karaciğer tümörleri - Nöroendokrin tümörler - Hepatobilier sistemin dışına taşan tümörlerde transplant düşünülmemelidir. - Portal ven invazyonu olanlar - Lenf nodu tutulumu olanlar - Uzak metastazı ve lokal yayılımı olanlar liste dışında tutulmalıdır. - Ektensive kavernöz hemanjiom gibi tümörler bölgesel komitelerde tartışılarak listeye dahil edilebilir. - Transplantasyon listesine alınmadan önce tümörün primer rezeksiyonu düşünülmelidir. Hepatoselluler kanser riski yüksek olan olgularda listeye dahil edilebilir - Örneğin kronik viral hepatit B veya C ye bağlı sirozu olan ve AFP değeri >250 ng/ml olan olgular - Herhangi bir kitle lezyonu olmaksızın 3 ölçümde AFP düzeyi yükselen olgularda AFP düzeyi 100 ng/ml düzeyine gelirse transplant düşünülmelidir. 262

9 Karaciğer transplantasyonunda MELD skor sistemi MELD skoru 3 aylık mortalite (Hastanede yatan) % Transplantasyon için özel hasta grupları Bu guruptaki olgular listeye dahil edilme kriterlerini taşımasalar bile transplant düşünülmelidir. - Polikistik karaciğer hastalığı - Herediter oxalozis - Kistik fibrozis - Porfiri - Familyal amiloidoz Budd-Chiari sendromunda henüz siroz gelişmeden önce portal dekompresyon prosedürü uygulanmalıdır. Portal dekompresyon başarılamazsa ya da teknik olarak imkansızsa - Siroz gelişmiş olanlarda - Fulminan gidiş gösterenlerde Wilson hastalığı için; diğer karaciğer parenkim hastalıkları için geçerli olan kriterler geçerlidir. Organ ihtiyacı ve karşılanması Tüm dünyada organ transplantasyonunun önündeki en büyük engel donör sayısının inanılmaz derecede az olmasıdır. Son 2 dekatda transplantasyon cerrahisindeki başarılı ilerlemeler endikasyonları genişletmiş dolayısı ile bekleme listelerindeki hasta sayısı çığ gibi büyümeye başlamıştır. Bundan dolayı her yıl bekleme listelerindeki hastaların %10-40 ı operasyon için bir organ bulunamadan önce kaybedilmektedir. Kadavra bağışının en iyi olduğu ülkelerde bile transplantasyon listelerinde ortalama bekleme süreleri güne kadar uzamaktadır. Karaciğer transplantasyon çalışmaları ilk başladığı dönemlerden itibaren organın kadavra yerine bir canlıdan alınmasının daha uygun olacağı tartışmaları yapılmaktadır. Karaciğer transplantasyonu bekleyen hastaların sayısının her geçen gün gittikçe artması ve mevcut kadavraların bunu karşılayamaması donör havuzunu artırmak için ilave çalışmaların yapılması gerekliliğini ortaya koymuştur. İlk karaciğer nakli 20.yüzyılın ikinci yarısının başlangıcında yapılmasına rağmen bulunan kadavraların yetersiz olması alternatif yolların bulunmasını zorunlu kılmıştır. Özellikle uzakdoğu gibi sosyo kültürel yapı ve dini inançların organ bağışını imkansız kılmaktadır. Batıda ise bulunan kadavraların artan ihtiyacı karşılayamadığı için kadavradan nakille birlikte organ transplantasyonunun canlıdan canlıya yapılması yoluna gidilmiştir. Child-Turcotte-Pugh Skoru (CTP) Parametreler Ensefalopati Yok 1, 2 3 veya 4 Asit Yok Hafif Diüretikle kontrolsüz Bilirubin mg/dl >3 Albumin gr/dl > <2.8 INR >6 Gradeleme Skor 1-6=A, 7-9:B, 10-15=C 263

10 Başlangıçta canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonunda şu iki soru gündeme gelmiştir. Bunlardan birincisi; donör için risk, kabul edilebilecek kadar düşük düzeylerdemidir? İkincisi ise alıcı için sonuçlar kadavradan yapılan transplantasyon kadar iyi oluyormu? Bu sorulara cevap aranırken 1960 lı yıllardan beri böbrek transplantasyonunun canlıdan canlıya yapılıyor olması ve sonuçlarınında kadavradan nakil kadar başarılı olması, ve buna ilave olarak 1989 da yetişkinden çoçuklara karaciğer sol lob transplantasyonu sonuçlarının başarılı olması tatminkar olmuştur. Yine benzer şekilde donör havuzunu artırmak için split karaciğer transplantasyonu çalışmaları 1989 larda başlanmıştır. İlk split karaciğer transplantasyon çalışmaları yetişkinden çocuklara sol lob transplantasyonu şeklinde başlamış, bununla başarılı sonuçlar alındıktan birkaç yıl sonra yetişkinden yetişkine sol lob transplantasyonu (recipient<65kg) yapılmış, daha sonraları yetişkinden yetişkine sağ lob transplantasyonları yapılmış ve uzun dönem sonuçlarının kadavradan karaciğer transplantason sonuçları ile kıyaslanabilir düzeylerde olduğu görülmüştür. Yetişkin için canlı donör seçimi tıpkı pediatrik vakalardaki avantajları sunmaktadır. Donörde alınan parçanın alıcıda yeterli fonksiyon görebilmesi için belli bir boyutta olması gereklidir. Alıcıya transplante edilen karacğer volümü gerekli olan volümün %50 sinden daha küçük olmamalıdır. Bu nedenlerden dolayı küçük yapıdaki alıcı ile büyük boyutlardaki donör arasında yapılan transplantasyonlar başarılı olmaktadır. Karaciğer rezeksiyonu risksiz bir operasyon olmadığı için donörün sağlığıda göz önünde bulundurulmalıdır. Alıcı çocuk ise canlı vericinin karaciğerinin yaklaşık %25 i, yetişkin ise %45- %55 si alınmaktadır. Donör operasyonlarının çoğunda kan transfüzyonuna gerek kalmamıştır. Rezeke edilen karaciğer hem kendi kendini hemde alıcıda 6-8 haftada normal boyutlara ulaşmaktadır. Transplantasyon merkezleri bugüne kadar canlı vericili karaciğer nakli operasyonları için ciddi komplikasyonlar bildirmemişlerdir. Son yıllarda donör havuzunu genişletmek için kadavra donör seçimlerinde de bazı değişiklikler yapılmıştır. Kadavra donörlerde değişen donor endikasyonları - BMI >35 - Na >170 - T.Bilirubin >1.5mg/dl - AST-ALT > 4 kat - HBcAb, Anti HCV (+) Türkiyede kadavradan organ nakli niçin dünyanın gerisinde? - Organizasyonsuzluk - Programsızlık - Organların dolaşımı - Yetersiz sayıda transplant cerrahı - Doktorların isteksizliği ve hastaların isteksizliği ile birleşiyor Canlı vericili karaciğer transplantasyonu niçin yetersiz? - Sağlıklı bir kişinin riskini almaktan çekinme - Cerrahinin zor olması - Cerrah sayısı çok yetersiz - Transplantasyon hobi değil, iş olmalı Karaciğer transplantasyonu için değerlendirme - Transplant cerrahı - Hepatoloji veya gastroenteroloji uzmanı - Transplant koordinatörü - Sosyal çalışmacı - Kardiyoloji uzmanı - Radyoloji uzmanı - Anesteziyoloji uzmanı - Laboratuar değerlendirme - Akciğer fonksiyon testleri - Görüntüleme yöntemleri (CT, MRI, Multislice CT, MRCP) 264

11 Tablo 5. Fulminan hepatik yetmezlik nedenleri. - Asetaminofen %39 - İndetermiant %17 - İlaç reaksiyonları %13 - HBV %7 - HAV %4 - Diğer %20 (İskemi, otoimmun, Wilson hastalığı, Budd-Chiari sendromu, gebelikle alakalı karaciğer hastalıkları) Bunlar yapıldıktan sonra hasta transplantasyon listesine alınır. Fulminant karaciğer yetmezliği (FKY) olgularında transplantasyon - Komplikasyonlar operasyona engel olmadan transplantasyon yapılmalı - Transplantasyon ekibi operasyonsuz düzelebilecek olgularda gereksiz transplantasyonu önlemek için hastayı iyi değerlendirmeli FKY olgularında Transplantasyon kararı şunlara göre verilir - King s College kriterleri - Clichy kriterleri - MELD skoru - Etyoloji (Asetaminofen, asetominofen dışı) - Laktat, AFP fostat düzeyleri - Ensefalopatinin derecesi, yaş, INR, Diyaliz, solunum desteği Canlı vericiden karaciğer transplantasyonun gelişim süreci Gerek ülkemizde gerekse dünyada böbrek transplantasyonunda uzun yıllardır canlıdan canlıya nakil yapılmaktadır. Transplant cerrahları karaciğerin lobular yapısını iyice değerlendirdikten sonra ilk olarak yetişkin vericiden çocuklara karaciğer sol lob transplantasyonunu gerçekleştirdiler. İlk olarak 1989 yılında bir yetişkinin karaciğer sol lobu küçük bir çocuğa transplante edildi. Karaciğer sol lobu bir yetişkin alıcı için gerekli karaciğer parenkimini içermemektedir. Bu nedenle başlangıçta bir kadavranın büyük olan sağ lobunu bir yetişkin alıcıya küçük olan sol lobunu ise ya bir çocuk alıcıya yada 65 kg - % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 Asetaminofen İndeterminant İlaç reaksiyonları HBV HCV % 0 Etyoloji Diğer Grafik 5. Fulminant hepatik yetmezlik nedenleri. 265

12 Tablo 6. Canlı karaciğer naklinde değişen endikasyonlar. Alıcı Yaş Primer hastalık Zamanlama Kabul edilebilir karaciğer miktarı (takılan) Verici Yaş Yakınlık, akrabalık Yandaş hastalıklar Verici karaciğerinin durumu Kabul edilebilir karaciğer miktarı (vericide kalan) dan daha hafif olan bir başka yetişkine transplante etme yoluna gidilmiştir. Uzak doğuda karaciğer transplantayonlarının çoğu canlıdan canlıya nakil şeklinde olmaktadır. Avrupa ve ABD de 1990 lardan sonra canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonları gittikçe artan oranlarda yapılmaya başlanılmıştır. Günümüzde hem ülkemizde hem de dünyada canlı vericiden karaciğer transplantasyonu yapan merkezerin sayısı hızla artmaktadır. Neden canlı vericili karaciğer transplantasyonu yapılıyor? - Son dönem karaciğer hastalarını iyileştirmek için - Kadavra nakillerini az olduğu ülkelerde iyi bir seçenektir - Karaciğer naklini bir tedavi biçimi olarak ortaya çıkarmak için - İyi bir karaciğer nakil programı kurmak için - Pediatrik olgularda ideal tedavi şeklidir - Kadavra listesinde bekleyemeyecek hastalar için iyi bir seçenek (fulimant hepatit, HCC, vs) - Donör için sevdiği bir kişiyi kurtarma - Hastanelerden çıkamayan ve toplumun kaynaklarını sonuna kadar kullanıp sonunda ölen birini çok daha ucuza toplumla yararlı ve tekrar üreten bir insan haline getirmek Canlı vericili karaciğer naklinde gelişmeler - Verici yaşı >60 - Ortalama: 70.3 (+/- 6.5) - Steatozis %26 - Mortalite diğer donör gruplarından farklı değil, sonuca etkili alıcının MELD skoru ve soğuk iskemi zamanı Siroz dışında hepatosellüler kanserli (HCC) olgularda karaciğer transplantasyonu yapılmaktadır. HCC de canlı vericili karaciğer transplantasyonunda seçim kriterleri Alıcı - Unrezektabl HCC - 3 tümör varlığı Tablo 7. HCC için karaciğer transplantasyonu. Avantajları Dezevantajları Komplet tümör rezeksiyonu Cerrahi risk Altta yatan hastalığı tedavis Organ azlığı Displastik nodüller veya gizli HCC Uzun bekleme listeleri odakları içeren hastalıklı karaciğer dokusunun çıkarılması Yüksek maliyet Yaşam boyu immunosupresif kullanımı 266

13 Tablo 8. HCC için canlı vericili karaciğer transplantasyonu. Avantajları Bekleme süresi yok Tümör progresyonu olmaz Transplant uygunluğunu kaybetmez Dezevantajı Donör riski Uygun graft bulma zorluğu Cerrahi ekip azlığı cm çap - Vasküler tutulum olmaması (radyolojik olarak) - Genişletilmiş endikasyonlar mümkün ama cesaret gerekli Verici - İsteklilik - ABO uyumu - Negative hepatit seroloji ve normal KCFT - Ekstra operatif risk olmamalı - Graft ağırlığı/alıcının ağırlığının >0.8 - Kalan KC > Total KC ağırlığının %40 Canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonunun alternatifleri Canlı donörlerin kullanılmasının en önemli nedeni kadavra bağışının yetersizliğidir. Örneğin dünyada en çok kadavra bağışının olduğu, milyon kişide 33 bağışın gerçekleştiği İspanyada canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu diğer ülkelere göre daha az oranda yapılmaktadır. Birçok insan sağlıklı bir kişiyi riske atmaktansa kadavra bağışını artırmak için kampanyalar yapılması gerektiğini, major donörlerin kullanılmasını, split liver teknolojisi ile bir donörden iki alıcıya transplantasyon yapılmasını önermektedirler. Donör bağışının artırılabilmesi için basın yayın kuruluşları aracılığı ile halkı bilinçlendirecek programların yapılması, bilim adamlarınn, sanatçıların, toplumda sevilen sanat ve siyaset adamlarının ve din adamlarının bu programlarda halka seslenmesi sağlanmalıdır. Sirotik olgularda karaciğer transplantasyonuna kadar geçen zamanda hastanın takip ve tedavisi ve transplantasyona bir köprü olması nedeniyle Transhepatik porto-sistemik şant (TIPS) alternatif olarak uygulanmaktadır. TIPS Endikasyonları - Refrakter varis kanamaları - Refrakter asit Tablo 9. HCC için Karaciğer Transplantasyonu. Yazar Yıl Mortalite 3 yıllık yaşam O Grady 1988 %31 %32 Ringe 1989 %34 %20 Iwatsuki 1991 %15 %52 Bismuth 1993 %5 %49 Mazzaferro 1996 %6 %83 Figueras %75 Llovet 1998 %13 %74 Bismuth 1999 %3 %68 Herrero %76 Hemming 2001 %15 %63 Beajon 2001 %10 %73 267

14 - Hepatik hidrotoraks - Hepatorenal sendrom - Budd-Chiari sendrum TIPS in muhtemel komplikasyonları - Hepatik dekompansasyon - Ensefalopatinin ağırlaşması - Re-stenoz - Kardiyopulmoner yetmezlik - Hemobili - Fistül - İntraperitoneal kanama Canlı donör kullanılmasının avantajları Canlı donör kullanılmasının en büyük avantajı, alıcının transplant bekleme listesinde uzun süre beklemeden karaciğer bulmasıdır. Transplant listesinde bekleyen hastalarda bekleme süreci uazdıkça hastanın sağlık durumu daha kötüleşmekte, bu kötü hali ile operasyona alınmakta veya durumu daha fazla kötüleştiği için transplantasyon listesinden bile çıkarılabilmektedir. Birçok alıcı ise transplantasyon listesinde beklerken gerekli organ bulunamadığı için kaybedilmektedir. Buna benzer şekilde bekleme listesinde beklerken sağlık durumu gittikçe bozulan hastalarda postoperatif döndemde operasyonun morbidite ve mortalitesi artmaktadır. Erken post-operatif dönemde primer nonfonksiyon, hepatik arter trombozu, hepatik ven trombozu, bilier leak, infeksiyon gibi komplikasyonlar daha sık görülmektedir. Canlı donör kullanıldığında bu gibi komplikasyonlar daha az oranda olduğundan graft ve hasta sürvisi daha iyi olmaktadır. Canlıdan canlıya karaciğer nakli kadavradan nakile göre birçok avantajlar getirmektedir. Canlıdan canlıya transplantasyon ile recipient süvisi kadavraya göre düzelmektedir. Canlıdan canlıya nakilde soğuk iskemi zamanı kısalmakta bu da hem gretf hemde hasta yaşam oranını uzatmakta, primer nonfonksiyon oranını azaltmakta, akut rejeksiyon oranlarını düşürmektedir. Donör olarak hastanın yakını seçilmişse immunolojik problemler daha az görülmektedir. Bunlarla birlikte tam organ yerine organın bir parçasının kullanılması operasyona ilave zorluklar getirmektedir. Tüm bunlara rağmen canlıdan canlıya karaciğer transplantasonunda bir yıllık graft ve hasta survisi %85-95 ler civarında olup kadavra ile kıyaslanabilecek düzeylerdedir. Bu nedenlerden dolayı canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu karaciğer transplantasyon endikasyonu olan herkeste emniyetle yapılabilir. Avrupa da canlı vericili karaciğer transplantasyonu 1. Avrupadaki transplantasyonların %3 ü ve merkezlerin %50 si 2. Yetişkinlerde kullanımı artmakta 3. Donor riski: - Mortalite % Morbidite % Endikasyonlar: Daha çok kanser ve daha az FKY 5. Sonuçlar: Erişkinlerde giderek düzelmekte 6. Alıcı komplikasyonları: Azalmaya devam ediyor Fulminant karaciğer yetmezliğinde serebral ödemin tedavisi Fulminant hepatik yetmezlik -Nörolojik değerlendirme: Serebral ödem Serebral ödem bulguları var bulguları yok - Havayolu aç - Altta yatan - Elektrolitleri düzelt hastalığı tedavi - Glikoz kontrolünü - Destek tedavisi sağla ve takip - ICP monitorizasyonu düşün - Yatak başını yükselt - IV mannitol CPP sürekli <40 mmhg den düşükse, destek tedavi CPP sürekli <40 mm değilse, Karaciğer Transplantasyonu düşünülür. 268

15 Tablo 10. Canlı vericili karaciğer naklinin avantaj ve dezavantajları. LRLT Avantajları Donör havunu artırmak Elektif transplantasyon, zamanlama avantajı Daha kaliteli donör organları Soğuk iskemi zamanı kısalır Alıcıya optimal graft sağlanır Elektif cerrahi Bekleme süresini azaltır Hipotansif periyod yok LRLT Dezevantajları Teknik olarak daha zor Donör için morbidite ve mortalite Acil alıcıya uygunluğu açık değil Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor Daha çok biliyer komplikasyonlar Kesik yüzey, küçük ve multipl safra yolları Daha yüksek maliyet Daha büyük ve deneyimli ekip gereksinimi Living Related Liver Transplantasyon (Canlı vericili Karaciğer Nakli) Donör karaciğerinin ne kadarı alınmalıdır? Genellikle donör karaciğerinin %40-60 kadarı çıkarılır. Karaciğer sağ ve sol loba bölünür. Loblar arasındaki bölünebilmeler cerrahlara her ikiside fonksiyon görebilen farklı lobları farklı kişilerde kullanabilme olanağı sağlamaktadır. Sağ lob karaciğerin %60 kadarını, sol lob ise %40 ını oluşturmaktadır. Operasyon esnasında donörün safra kesesi çıkarılır. Eğer alıcı çocuk ise donörün sol lobunun sol lateral segment olarak adlandırılan parçası kullanılabilmektedir. Canlı vericili karaciğer tranplantasyonunda donör için tahmin edilen operasyona bağlı riskler değişiktir. Çünki henüz canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonu yeni bir işlemdir, morbidite ve mortalite için bildirilen oranlar oldukça düşük görünmektedir. Bugüne kadar bildirilen donör ölümü % civarındadır. Canlıdan canlıya operasyonlarda öncelik primum non nocere ilkesidir. Tamamen sağlıklı bir birey major bir operasyona giriyor ve birçok riskle yüzyüze kalacak, iyi tarafı donör olan kişi sevdiği birisini kurtarmak için daha ağır riskleri de göze alabileceğini bilerek ve bunu beyan ederek operasyona alınıyor. Donörde oluşabilecek komplikasyonlar; safra kaçakları, enfeksiyon, ince barsak obstrüksiyonu ve insizyonel herni gibi durumlar %19 lara ulaşabilmektedir. Olgu bildirimi şeklinde bildirilen donör operasyonu sonrası donörde karaciğer transplantasyonunu gerektiren karaciğer yetmezliğide vardır. Donör olabilmeye kontrendike durumlar: - Gebelik - Canlı donör sağlıklı olmalıdır (18-55 yaş) - Tercihen yakın akraba olmalı (akraba olmayanlar ancak özel durumlarda düşünülebilir) - Tip I DM - Hipertansiyon - Obezite (BMI >30 donör kilo verdikten sonra yeniden değerlendirilebilir) - HIV enfeksiyonu - Malignensi varlığı - Kronik enfeksiyon - Hematolojik bir hastalık varlığı - Kronik karaciğer hastalığı - Ciddi alkol kullanımı - Trombembolizm varlığı ya da eğilimi - Psikiyatrik hastalık varlığı - Mental retardasyon - Ciddi kardiyovasküler hastalıklar Donör değerlendirilmesi Donörün değerlendirilmesi tercihen transplantasyon yapılacak merkezde yapılmalıdır. -İlk yapılması gereken kan gurubu tayinidir, kan grubu ya alıcı ile aynı olmalı ya da 269

16 O grubu olmalıdır. Rh durumunun negatif ya da pozitif olması donör olma durumunu değiştirmez. Canlıdan canlıya karaciğer naklinde donör değerlendirilmesinin ilk basamağı geniş bir anamnez ve ABO kan grubu uyumluluğuna bakılır. Bu aşamada eğer donör uygun bulunursa donörün fiziksel ve ruhsal yönden sağlıklı olup olmadığına yönelik geniş değerlendirilmelere başlanabilir. - Donör için öncelikle bir anket doldurulmalı - Psikososyal değerlendirme yapılmalı - Doktorla görüşme, geniş bir anamnez alınması, donör ile hekimin canlı vericili karaciğer transplantasyonu konusunu etraflıca tartışması, operasyonun riskleri, kompikasyonları hakkında gerekli bilgilerin, dünyadaki ve operasyonun uygulanacağı merkezdeki istatistiki bilgilerin verilmesi - Tam bir fizik muayene [Hastanın vital bulgularının (kan basıncı, nabız dakika sayısı, solunum sayısı ve düzeni), genel görünümü, cilt, göz, kulak burun boğaz, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, lokomotor sistem muayenesi] etraflıca yapılmalıdır. - EKG (EKG ile donör olacak kişinin kalp dakika hızı, herhangi bir ritim bozukluğu olup olmadığı, koroner iskemiyi işaret eden bulguların olup olmadığı, dal blokları değerlendirilir) - Ekokardiyografi (Kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları, kalp kapaklarının durumu, perikardiyal efüzyon varlığı, pulmoner arter basıncı ölçümü mutlaka yapılmalıdır) - Standart hematolojik ve biyokimyasal değerlendirme (CBC, ESR, Serum Fe, Fe bağlama kapasitesi, açlık kan şekeri, BUN, kreatinin, serum lipid değerleri vs.) - Viral seroloji (Viral hepatit B, C, D ve diğer viral hepatit etkenlerinin serolojik tetkikleri yapılmalı, donör viral hepatitlere karşı aşısız ise viral hepatit A ve B aşılarının yapılması) - Otoimmün karaciğer hastalıkları ile ilgili testlerin yapılması (ANA, AMA, Anti- SMA, Anti-LKM1, LS antijen) - Metabolik karaciğer hastalıkları ile ilglili testler - Wilson hastalığı (idrar ve serum bakır, seruloplazmin vs) - Hemakromatozis (transferrin saturasyonu, karaciğer kuru ağırlığında demir vs) - Alfa-1 anti-tripsin düzeyi - Depo hastalıkları ile ilgili testler - Tümör göstergelerinin bakılması [AFP, Ca 19-9, CEA, Ca 15-3, PSA ve free PSA (erkek hastalarda)] - Tiroid fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi Radyolojik incelemeler - Bu aşamada öncelikle non-invaziv testlerle batının değerlendirilmesi, - Abdominal Ultrasonografi (Donör karaciğerinin parenkim yapısı, karaciğer yağlanmasını indirekt olarak göstermesi açısından karaciğer ekojenitesi, karaciğerde olası kist, kitle ve safra kesesi patolojilerinin varlığı açısından değerlendirilmesi) - Abdominal CT - Multislice CT ile karaciğer volüm değerlendirilmesi - Hepatik anjiogram (donör organın damarsal yapısının değerlendirilmesi, vasküler variasyonların operasyon öncesi değerlendirilmesi) - MRCP (magnetic rezonans kolanjio pankreatografi) ile safra yollarının değerlendirilmesi (Daha önceleri safra yollarının değerlendirilmesi ERCP (Endoskopik retrograde kolanjipankreatografi) ile yapılmaktaydı. - Hepatik anjiogram (donör organın damarsal yapısının değerlendirilmesi) - Akciğer grafisi - Solunum fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi - Arter kan gazının değerlendirilmesi (gerekirse) - Kadın doğum konsültasonu (kadın donörler için) - Kardiyoloji konsültasyonu 270

17 - Göğüs hastalıkları konsültasyonu - Karaciğer biyopsisi: Karaciğer biyopsisi tüm donörler için gerekli değildir. Ama BMI si 25 kg/m 2 üzerinde olan olgularda yapılmalıdır. Karaciğer biyopsisine bakılarak yağlı karaciğeri olanlar donör olamaz veya belli bir süre kilo verdikten sonra karaciğer yağ oranı azaltılabilirse donör olabilirler. Tüm bunlar tamamlandıktan sonra bir kişinin donör olup olamayacağının kararını tek bir hekim değil transplantasyon ekibi verecektir. Bu ekip içerisinde transplantasyon cerrahları, hepatologlar, transplantasyon koordinatörü, transplantasyon hemşiresi, tıbbi asistanlar, radyolog, anesteziyolog, psikolog, nörolog, kardiyolog, sosyal çalışmacı ve hazırlık aşamasında eğer konsülte edilmişse diğer branş hekimleri de bu ekip içerisinde bulunabilecek ve adayın donör olup olamayacağına hep birlikte karar vereceklerdir. Avrupada canlı vericili karaciğer transplantasyonu 1. Avrupadaki transplantasyonların %3 ü ve merkezlerin %50 si 2. Yetişkinlerde kullanımı artmakta 3. Donor riski: - Mortalite % Morbidite % Endikasyonlar: Daha çok kanser ve daha az FKY 5. Sonuçlar: Erişkinlerde giderek düzelmekte 6. Alıcı komplikasyonları: Azalmaya devam ediyor Sonuç - Organ kısıtlılığı insanları eldeki tüm kaynakları kullanmaya zorlanmaktadır (Marginal donör, canlı donör, vs) - Karaciğer nakli (özellikle canlı vericili) henüz standardize olmamıştır, bu nedenle hızlı gelişme devam edecektir. - Hedef az maliyet ile uzun süreli graft yaşamıdır. - Gelişimi bu işi yapan ekiplerin sayısının artması, profesyonellik ve rekabet ile sürecektir. - Kurallar yıkılmak içindir. Alıcının hastalığı bir adayın donör olup olmamasını nasıl etkileyecektir? Bir kişi gönüllü olarak büyük bir cesaret ve cömertlik örneği gösterek sevdiği bir yakınının veya arkadaşının hayatını kurtarmak için vücudunun bir parçasını vermek istiyor. Bu önemli organının bir parçasını vermeden önce organ vereceği hastanın durumunun donör tarafından bilinmesi, o kişinin hayatını ne derece kurtarabileceğini veya kurtaramayacağını bilmesi en doğal hakkıdır. Örneğin viral hepatit C veya hepatosellüler kanseri olan bir alıcıda hastalık bir süre sonra nüksedecektir. Donörün bunu bilmesi, yine aynı şekilde donörün oluşabilecek postoperatif komplikasyonlar konusunda da bilgilendirilmesi gereklidir. Donör operasyonunun muhtemel komplikasyonları Genel anestezi gerektiren herhangi bir operasyonda oluşabilecek komplikasyonlar canlı karaciğer transplantasyonu donöründe de oluşabilir. Bu komplikasyonlar; kalple ilgili komplikasyonlar, stroke, derin venöz tromboflebit veya pulmoner emboli görülebilir. Donörde kanama veya safra kaçağı (cut-surface den veya safra yollarından) oluşabilir. Alınan karaciğerden sonra geri kalan karaciğer parçasının yetmezliği gelişirse donöre karaciğer transplantasyonu ihtiyacı oluşabilir. Hatta operasyon sonrası çok nadiren de olsa donör ölümü görülebilir. Bahsedilen bu komplikasyonlar çok nadir olsada görülebilmektedir, bu nedenle operasyon öncesi değerlendirme esnasında donör adayına bunlardan bahsedilmelidir. Bugüne kadar bu komplikasyonlardan en sık görülenleri; küçük safra kaçakları, küçük yara enfeksiyonları, gastrointestinal problemler (kabızlık, hazımsızlık, bulantı, kusma ve ishal, ülser ve erozyonlar) dir. Bu problemler genelde birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelebilir. 271

18 Canlıdan karaciğer transplantasyonu esnasında donöre kan transfüzyonu gerekirmi? Canlıdan karaciğer transplantasyonu esnasında donöre kan transfüzyonu çok sık gerekmemektedir. Önlem olarak, operasyondan 2-4 hafta önce donör kendi kanını daha sonra kullanılmak üzere bağışlamalı ve gerektiğinde bu kan donöre verilmelidir. Böylece başka birisinden trasfüzyonla ilgili risklere maruz kalması engellenmelidir. Canlıdan karaciğer nakil donör adayı operasyon öncesi eğer sigara içiyorsa mutlaka bırakmalıdır. Ağır sigara içiciler artmış risklerinden dolayı donör olarak kabul edilmeyebilirler. Donör adayları alkol kullanıyorlarsa mutlaka bu durumu doktoruna bildirmelidir. Çünkü alkol karaciğer yağlanmasının ve alkolik hepatitin en önemli nedenidir. Vericideki karaciğer yağ miktarının fazla olması operasyon başarısını düşüreceği için transplantasyon öncesi alkol kullanan donör adaylarından mutlaka karaciğer biyopsisi yapılarak durum değerlendirilmelidir. Donör adayları bir hekim tarafından önerilmedikçe kullandığı ilacını bırakmak zorunda değildir. Operasyondan veya bir karaciğer biyopsisinden en az 7 gün öncesinden Aspirin veya non-steroid antiinflamatuar ajanları bırakması gereklidir. Çünkü bu ajanlar kanın pıhtılaşmasını engellemekte ve ciddi kanamalara yol açmaktadır. Eğer bu grup ilaç gerekiyorsa aspirin ve NSAID yerine Tylenol kullanılabilir. Donör adayı doğum kontrol hapları kullanan bir bayan ise operasyon öncesi bu ilaçları bırakmalıdır. Donör operasyon sonrası ne kadar süre ile işinden uzak kalacaktır? Donörün tama yakın düzelebilmesi için geçmesi gereken minimal süre 4-6 haftadır. Hastalığın düzelmesi kişiden kişiye farklı, her kişinin ağrı eşiği, halsizliği farklı olduğundan donörün işine dönebilmesi için geçmesi gereken süre 8-12 haftaya kadar uzayabilmektedir. Donörün bilmesi gereken şeylerden biriside ne büyüklükte bir insizyonu olacağıdır? Bu insizyon hem donör hemde alıcıda aynı büyüklükte olacaktır ve mercedes insizyonu olarak adlandırılır. İnsizyon iyileştikten sonra skar dokusu kalacakmıdır? Birçok olguda insizyon hızla iyileşmekle birlikte hafifde olsa bir iz görülebilmektedir. Eğer yara infeksiyonu gelişirse daha geniş skar dokusu kalabilir. Nadirende granülasyon dokusu gelişebilir bu durumda skar dokusu daha belirgi olur. Bu durum eğer rahatsızlık veriyorsa plastik cerrahi ile düzeltilebilir. Donör adaylarının merak ettiği bir konuda operasyon sonrası çok ağrı duyacakmıyım? Donör olacak kişi operasyon sonrası ciddi ağrı hissedeceğini bilmelidir. Her ne kadar operasyon sonrası analjezikler verilsede birçok donör operasyon sonrası 2-4 hafta süre ile ciddi ağrıdan rahatsız olduklarını belirtmişlerdir. Analjeziklerin çoğu karaciğer tarafından metabolize edilmektedir. Donörlerde karaciğerin zaten önemli bir kısmı operasyonla alınmış olduğu için mümkün olduğunca az analjezik verilmeye çalışılır ve karaciğere daha az zararlı olacak analjeziklar kulanılacaktır. Anesteziyologlar donör ile bu durumu operasyon öncesi ve operasyon sonrası konuşacaklardır. Operasyon sonrası donörün normal bir hayatı olacakmı? İlave bir komplikasyon gelişmediği sürece donörlerin operasyondan yaklaşık 3 ay sonra tamamen normal hayata dönecekleri kabul edilir. Canlı vericili karaciğer nakli henüz yeni bir prosedür olduğu için bu konuda geniş istatistiki bilgilere sahip değiliz. Canlı vericili karaciğer nakil donörü operasyondan birkaç hafta sonra normal seksüel 272

19 hayatına dönebilir. Bu kişinin kendisini iyi hissedip hissetmediğine bağlıdır. Donör bir kadın ise operasyondan sonra hamile kalmak istediğinde en az 3-6 ay beklemelidir. Kadın donör doğum kontrol haplarına ve hormon tabletlerine de minimum üç ay sonra başlayabilir. Donör ve alıcının merak ettiği en önemli şeylerden birisi de karaciğerinin ne zaman normal boyutuna geleceğidir? Karaciğer çok büyük rejenerasyon kapasitesine sahip bir organdır. Karaciğer operasyondan hemen sonra kendini rejenere etmeye başlar ve en çok büyüme de operasyondan sonraki ilk iki haftadır. Karaciğerin normal ya da normale yakın boyute gelmesi için en az 2-3 ay geçmesi gereklidir. Donör olan bir kişi operasyon sonrası en az 2-3 ay geçmeden araba kullanmamalıdır. Her ne kadar hasta fiziksel ve mental olarak güçlü ve refleksleri normal olsa da karın bölgesindeki rahatsızlık ve ağrıdan dolayı 2-3 ay geçmeden araba kullanmamalıdır. Donör olan bir kişi kodein + tylenol içeren ilaçları ve narkotikleri de mental durumunu etkileyeceği için kullanmamalıdır. Egzersize ne zaman başlayabilir? Donör olan kişiler anesteziden uyanır uyanmaz egzersize başlayabilir. Operasyondan hemen sonra akciğerlerindeki tüm hücrelere yeterli hava girmesi için derin derin nefes almaya başlayarak bu egzersizi başlatabilir. Bu durum pnömoni ve atelektezi gelişmesini engeleyecektir. Bacak kaslarını kasarak ve gevşeterek periodik hareketler yapabilir. Operasyon sonrası ilk saatte yataktan kalkarak yürümeye çalışmalıdır. Erken ambüle olmak donörün iyileşmesi için en önemli faktördür. Bu şekilde kan pıhtılaşmasını, pnömoniyi ve kas erimesi komplikasyonları engellemiş olurlar. Hastaneden çıktıktan sonrada günlük yürüme programları ihmal edilmemelidir. İki, üç ay içerisinde normal hayata dönüleceğinin unutulmaması gereklidir. İlk 4 haftada ağır egzersizlerden ve ağırlık kaldırmaktan uzak durulmalıdır. 4 haftadan sonra donör kendisini iyi hissediyorsa, karnına bası uygulamayacak ağırlıktaki objeleri kaldırabilir, yüzme, jogging, aerobik ve bisiklet sürme gibi aktivitelere başlayabilir. Benzer şekilde donör olan kişi operasyondan sonra 4 hafta terciyen 8-12 hafta süre ile tatile çıkmamalıdır. Donör operasyondan sonra 5-7 gün süre ile hastanede kalacaktır. Operasyon sonrası bir gün yoğun bakımda yakın izlem için tutulabilir daha sonra normal servise alınabilir. Canlı vericili transplantasyon donörleri operasyon sonrası barsak hareketleri başlar başlamaz yeme ve içmeye başlayabilirler. Benzer şekilde kullandığı ilaçlar aynı sürede oral yoldan verilebilir. Donörler operasyon sonrası birkaç hafta süre ile hastaneye yakın bir yerde yaşamalıdır, donörlerin hastaneden taburcu olduktan sonra bakıma ihtiyaçları yoktur, kendi işlerini kendileri yapabilirler. Operasyon sonrası bazı ağrı kesiciler dışında ilaç kullanmasına da gerek yoktur. Donörlerin suturları operasyondan yaklaşık 10 gün sonra alınabilir. Donör olan bir kişi ilerde yeniden donör olabilecekmidir? Bir kere karaciğerinin bir kısmını bağışlayan bir kişi ilerde tekrar karaciğer bağışlayamaz. Sonuçlar Canlı vericiden karaciğer transplantasyonu kadavradan organ nakli bekleyemeyecek kadar acil durumda olan yetişkinler için son iki dekadda uygulanan bir prosedürdür. Hem donör hemde alıcı için risk ve faydaları etraflıca düşünüldüğünde halen kadavradan nakile göre daha az tercih edilecek bir yöntemdir. Dolayısı ile kadavra havuzunu artırabilmek için gerek split liver transplantasyonu, gerek major organ kullanımı gibi alternatif- 273

20 Tablo 11.Transplant sonrası olası problemler ve tedavileri. Problem Sebepler Tedavi Obezite Takrolimus, Siklosporin, KKST, Diyet, egzersiz, steroid azatılır, Kalori alımının artışı, azalmış diyabetin kontrolü, metformin aktivite, Diyabet verilmemeli Hiperlipidemi Siklosporin, Rapamisin, Obezite Diyet, egzersiz, HMG-CoA redüktaz inhibitörleri Diyabetes mellitus Siklosporin, Takrolimus, KKST Diyet, egzersiz, standart tıbbi tedavi, steroid azaltılır Hipertansiyon Siklosporin, Takrolimus, KKST Kalsiyum kanal blokerleri ilk seçenek, kilo vermek, tuz kısıtlaması, KKST azaltılır. Kemik hastalığı Siklosporin, Takrolimus, KKST, Vitamin D, Kalsiyum, kötü beslenme, uzun süre Bifosfonatlar yatmak, önceden PBC ve PSC ile var olan kemik hastalığı Malignite Kolon kanseri, squamöz hücreli Güneşten korunma, Yıllık kanser dermatolojik muayene, yaş ve öykü ile uyumlu kolon kanseri taramaları Transplant alıcılarının uzun süreli medikal tedavisi lerinde kullanılması gereklidir. Kadavra bağışı ihtiyacı karşılayıncaya kadar canlıdan karaciğer nakli gittikçe artmaya devam edecektir. Canlıdan canlıya nakilde, alıcının klinik durumunun kadavra bekleyemeyecek kadar acil olması, alıcı ile donör arasında korku, şiddet, tehdit gibi zorlayıcı durumların bulunmaması gibi durumlara da dikkat edilmesi gereklidir. Bu koşulları sağladığı sürece canlı vericiden karaciğer transplantasyonu hayat kurtarmaya devam edecektir. Transplantasyonda postoperatif komplikasyonlar Cerrahi komplikasyonlar - Biliyer (%17) - Vasküler (%8) - Gİ kanama (%4) - İntraabdominal kanama (%3) Metabolik komplikasyonlar - Hipertansiyon (%34.7) - DM (%32.3) Enfeksiyon (%38) Tümör (%2) Akciğer problemleri (%15) Donör morbiditesi - Mortalite yok - Dalak yaralanması - Atelektazi - Lober pnömoni - Gluteal abse - Safra sorunları - Hepatik yetmezlik - Yara enfeksiyonu - İnsizyonel herni Türkiye de karaciğer transplantasyonunun sorunları - Karaciğer transplantasyonu ülkemizde bir hobi olarak sürdürülüyor, bu konuda çalışan ekibin özverisi ile işler yürütülüyor. - Karaciğer transplantasyon merkezleri sayı olarak yetersiz 274