Otolog KİT (Periferik kök hücre) Allojenik KİT

Transkript

1 Tüm Vücut Işınlamas nlaması

2 Tüm Vücut Işınlaması Tanım Tüm vücudun tedavi amacıyla radyasyona maruz bırakılması Kemik iliği transplantasyon programlarının bir parçası Otolog kemik iliği transplantasyonu Allojenik kemik iliği transplantasyonu

3 Tüm Vücut Işınlaması Amaç Lösemi ve tümör hücrelerini yok etmek Kemoterapi ile remisyona girmiş hastada olası rezidüel hücrelerin yek edilmesi i hedeflenir Alıcının kemik iliğinde verici kemik iliği hücreleri için yer açmak Alıcının kemik iliği destek yapısı verici hücreleri için bir yatak gibi davranır İmmünsupresyon yaratıp rejeksiyona engel olmak Lenfositlerin baskılanması

4 Tüm Vücut Işınlaması Endikasyonlar Kesin endikasyonlar: Çocukluk ve yetişkin lösemileri ALL (Acute lymphoblastic leukaemia) AML (Acute myleoid leukaemia) CML (Chronic myleoid leukaemia) MDS (Myelodysplastic syndrom) Opsiyonel endikasyonlar: Çocukluk k çağı ğ solid tümörleri Nöroblastom Ewing sarkomu Plasmositom/multiple myelom Aplastik anemi, Fanconi Klinik araştırma düzeyinde: Hodgkin s hastalığı (HD) Non-Hodgkin lenfoma (NHL)

5 Kemik İliği Transplantasyonu Otolog KİT (Periferik kök hücre) Allojenik KİT

6 Allojenik KİT KT vs KT/TBI Tedavi şeması Hasta sayısı Tedavi ilişkili mortalite Olaysız sağkalım Carpenter HD-Chx % 27% 34% 1996 HD-Chx.+TBI 25 8% 36% 40% Davies Genel sağkalım HD-Chx % 3 yıl 35% 3 yıl 40% 2000 HD-Chx.+TBI % 3 yıl 50% Granados HD-Chx % 6 yıl 22% 2000 HD-Chx.+TBI % 6 yıl 43% Bunin HD-Chx % 3 yıl 29% 3 yıl 55% 3 yıl 47% 2003 HD-Chx.+TBI 22 9% 3 yıl 58% 3 yıl 67%

7 Tüm Vücut Işınlaması Hedef volüm Hedef hücreler: Tüm selüler immün sistemi i dolaşan hücreleri de içeren belli veya belirsiz malign hücre klonlarıdır. Böylece cilt dahil tüm vücut hedef volüm olarak kabul edilir. Yüksek nüks riski taşıyan ve meninks, testis ve abdominal lenf nodları gibi bulky tümör bölgeleri ek lokal RT gerektirebilir Akciğer için koruma, gerekli olursa karaciğer ve böbrek için korumalar

8 İyi doz homojenitesi Uygun TBI Tekniği ğ Tüm vücutta doz dağılımı ğ olabildiğince homojen olmalı l Organ korumaları Akciğerler için koruma sağlanmalı Gerektiğinde karaciğer ve böbrek korumaları yapılabilmeli Tekrar edilebilir Fraksiyonasyona uygun olmalı Hasta ve ekip için konforlu olmalı Kısa sürmeli Tedavi merkezine uyabilmeli Hasta yükü Tedavi odasının geometrisi Tedavi cihazının megavoltajı Doz Hızı

9 Uygun TBI Tekniği ğ 4-6 MV max enerji veya cobalt enerjisiyle iyi bir derin doz homojenitesi elde edilebilir. doz maksimum dahil +/- % 3 cilt dahil +/- % 7

10 TBI Teknikleri

11 TBI Teknikleri Kobalt ile TBI

12 TBI Teknikleri AP/PA

13 TBI Teknikleri Gantri rotasyonu

14 TBI Teknikleri Lateral

16 TBI Teknikleri Lateral 4 metre

18 TBI Teknikleri Lateral Pleksiglas (elektron saçılması cilt dozunun arttırılması amacıyla) Kollar yanda (akciğer koruması) Referans nokta (göbek gizası) ) Oturur pozisyon (küçük alan)

19 TBI Doz tanımlanması Hedef volüme doz tanımlaması için doz referans noktası (+) umblikus yüksekliğinde orta abdomende tanımlanmıştır. t Akciğerler için doz tanım noktaları da her iki akciğerin orta noktaları olarak tanımlanır.

20 TBI Doz tanımlanması

21 TBI Akciğer ğ koruması Akciğer dozunu tolere edilebilir bir değere indirmek için (örneğin hedef dozun % 80 i) akciğer blokları kullanılır. Blokların altında kalan toraks duvarı ve kostalara elektronlar uygulanarak ile kayıp doz tamamlanabilir

22 TBI Akciğer ğ koruması

23 TBI Akciğer ğ koruması

24 TBI Elektron İlavesi

25 TBI Kalite kontrol

26 TBI Kalite kontrol Her TBI öncesinde dozimetrik ik doğrulamalar ğ l yapılmalıdır. Planlanan ve verilen dozlar karşılaştırılıp doğrulanmalı ve kayıt edilmelidir. Akciğer bloklarının tam pozisyonları doğrulanmalı, gerekirse düzeltilmeli li ve her tedavi için i verifikasyon filmleri çekilerek dokumantasyonu sağlanmalıdır.

27 TBI Destek Ekipmanı Akciğer, kalp ve dolaşım komplikasyonları ihtimaline karşı acil durum teçhizatı bulundurulmadır. Hastanın TVI esnasında vücut fonksiyonlarını desteklemek için puls oksimetre (po2 parmak sensörü ve monitör) bulundurulmalıdır. Her ışınlama için koruma bloklarının pozisyonları tedavi koşulları altında doğrulanmalıdır.(yakın mesafede hazır bir banyo makinası)

28 TBI -Fraksiyonasyon y Tek fraksiyon tedaviler 1x 6 Gy 1x 10 Gy 1x 12 Gy Fraksiyone tedaviler 6x 2 Gy 3x 3.3 Gy 4x 3 Gy 11x 1.8 Gy

29 TBI Tubingen Tekniği Ege Tıp Toplam doz = 12 Gy Maximum akciğer dozu= 10.5 Gy Günde iki kere (en az 8 saat arayla) 2 Gy/fraksiyon, 3 günde 6 fraksiyon. 5 fraksiyon bilateral (SSD=400 cm) 1 fraksiyon sedyede d (AP/PA) akciğer korumalı + toraks duvarına ek elektron

30 Total Kemik İliği Işınlaması Tomoterapi Tüm vücut ışınlaması Total kemik iliği ışınlaması

31 Tüm Vücut Işınlaması Bulantı kusma Ağız boğaz ağrısı Diare Çene ağrısı Tükrük k bezlerinde ödem Ağız kuruluğu Eritem Sac dökülmesi Yorgunluk Kİ deplesyonu Akut Yan Etkiler

32 Tüm Vücut Işınlaması Geç Yan Etkiler Endokrin ve reproduktif genodal yetersizlik Büyüme bozuklukları (çocukluk çağında) Kemik-diş gelişiminde bozukluklar Akciğer fibrozu Karaciğer harabiyeti Renal yetmezlik Kardiyak sorunlar Katarakt Sekonder maligniteler

33 İnterstisyel y Pnömonitis Ortaya çıkış gün Atipik pnömoni P. Carini H. Simplex İdiopatik

34 İnterstisyel y Pnömonitis Risk Faktörleri RR: Yaş (>21 yaş) GVH e karşı ş metotreksat kullanımı Ciddi GVH geliştiren olgular Transplant öncesi performanı düşük olgular Tanı ve transplant arası 6 aydan uzun 1 risk faktörü varsa risk faktörü varsa 11.4

35 İnterstisyel y Pnömonitis Cordonnieret Total doz /fraksiyon hasta AC dozu İnsidans % Fatal % 10 Gy-1 f GY Inoue 10 Gy-1 f Gy Wingardet 12 Gy-1 f Gy Socie 10 Gy-1 f 12 Gy-6 f Gy 9 Gy Morgan 6 Gy-1 f 9.9 Gy- 3f Gy 10 Gy

36 Karaciğer Veno Okluzif Hastalık Terminal hepatik venlerde subendotelyal fibrozis sonucu karaciğerde yaygın venöz obstrüksiyon Hepatik irradiasyon, sitotoksik ilaçlar ve toksik alkaloid içeren bitkilerin yenmesi (Jamaika ve Afrika da bitkisel çayların içildiği bölgelerde) sık nedenlerindendir TBI sonrası haftalar içinde ortaya çıkar Ölüme neden olabilir, hepatik siroz ile sonlanabilir Tedavide defibrotid deneniyor, çoğunlukla destek tedavi uygulanıyor

37 Karaciğer Veno Okluzif Hastalık

38 Karaciğer Veno Okluzif Hastalık Total doz- fraksiyon hasta İnsidans% Deeg Cosset 10 Gy-1 f Gy-6 f Gy-1 f Gy-11 f 31 0

39 Katarakt Tek fraksiyon uygulamalarda 5 yılda %75 olguda gelişmesi beklenmektedir. Fraksiyone uygulamalarda %15-35 Yaş ile ilişkili değil

40 Böbrekler Böbrek dozları tolerans dozlarının altında olması nedeni ile renal yetmezlik beklentisi daha az Geç dönemde d renal disfonksiyon %35 e varan oranlarda bildiriliyor

41 Fertilite-hamilelik Primer gonadal yetmezlik cinsiyetten bağımsız tüm olgularda beklenir Kızlarda 3 Ay içinde amenore Erkeklerde RT den 5-60 ay sonra oligospermia or azospermia Yaş ile değişkenlik gösterir Kadın Prepubertal 6/16 mensturasyon (+) Postpubertal 110/708 mensturasyon (+), 32 hamilelik Erkek Postpubertal 157/618 testiküler fonksiyon (+), 33 çocuk sahibi

42 Kardiovasküler 63 olgunun %41 de 3 yıl sonra kardiak yan etkilermevcut Antrasiklinlere bağlı?

43 Endokrin Tiroid yetmezliğiğ Kalıcı gonadal yetmezlik Büyümede azalma yavaşlama Fraksiyonasyonla ilişkili Tek fraksiyon rejimlerde tiroid fonksiyon yetmezlik %73, fraksiyone grupta %25 Gonadotropin konsantrasyonu %50 vs %30.

44 12 Gy 3 gün toksisite profili Chou et al., 1996 Hasta sayısı: 58 sayı % Bulantı Ciltte kızarıklık Mukozit KCFT Alopesi Diyare Ateş BFT 30 52

45 12 Gy 3 gün toksisite profili Hasta sayısı:58 Chou et al., 1996 sayı % VOD Parotitidis 4 7 Pulmoner disfonksiyon i Puberte gecikmesi durması Katarakt 2 3 Kronik renal yetmezlik 2 3 Sekonder malignite 1 2

46 Total Cilt Elektron Işınlaması ş - TSEI

47 Total Cilt Elektron Işınlamasış İçç organlara oga laa zarar aa vermeden ede tüm cilt clt yüzeyinin ışınlanması T-hucreli deri lenfomalari Mycosis Fungoides Sezary Sendromu

48 Endikasyonlar Derinin i T-hücreli lenfoması Mycosis Fungoides Sezary Sendromu Leukemia Cutis Kaposi Sarcomu Scleromyxoedema (Lichen myxoedematosus)

49

50 Mycosis Fungoides T-lenfositlerden köken alan cildin düşük dereceli lenfoması Cutaneous T-Cell Lymphoma (CTCL) 1806 da tanımlanmış (Jean Louis Alibert) Cilt lenfomaları arasında en sık görülen tür Yıllık insidans 3/ (TR: 200/yıl) Medyan yaş 56 Hastaların %70 i erkek

51 Mycosis Fungoides Fazları Premycotic phase: Güneşe maruz kalmamış bölgelerde non-spesifik rush. Aylar - yıllar sürebilir, tanı koymak zor Patch phase: İnce, kızarık, egzema benzeri lezyonlar Plaque phase: Kalın kırmızı plaklar ve kızarık deri Tumor phase: Cilt üzerinde tümörler, ülsere ve enfekte olabilir

52 Patch

53 Tümör

54 Plak & Tümör

55 Nekroz - enfeksiyon

56 Evrelendirme

57 Evrelendirme Evre-IB Evre-IIB

58 Sezary Sendromu Lösemik varyant Kanda da tümör hücreleri var Mycosis fungoidesin ileri formu Cilt kızarık, ağrılı ve kaşıntılış

59 Genel tedavi yaklaşımı

60 Sistemik kemoterapi

61

62 Transformasyon

63 Total Cilt Elektron Işınlaması EORTC önerileri Hedef: Cildin 4 mm altına en az 26 Gy verilmesi Cilt yüzey dozu: Gy 4-6 MeV uygun Bazı bölgelere ek doz (meme altı, ayak tabanı) Bazı organların korunması (lens) 4-6 MeV, 1.2 Gy/gün, Gy

64

65 Total Cilt Elektron Işı şınlamas nlaması 20 0

66 Total Cilt Elektron Işınlaması Stanford Tekniği

67 Total Cilt Elektron Işınlaması Stanford Tekniği

68 Total Cilt Elektron Işınlaması Göz koruması

69 Total Cilt Elektron Işınlaması Döner Kebap Tekniği

70 Total Cilt Elektron Işınlaması Saçıcı - Degrader

71 Total Cilt Elektron Işınlaması Dozimetri

74 Total Cilt Elektron Işınlaması Dozimetri No. of Mean dose Range readings (% of prescription) (% of prescription) Reference Point Umbilicus Trunk Top of sternum ± Lateral abdomen ± Back of shoulder ± Extratrunk Vertex ± Top of shoulder 49 92± Elbow ± Palm ± Knee ± Dorsum of foot ±

75 Total Cilt Elektron Işınlaması Stanford vs Christie

76 Total Cilt Elektron Işınlaması Tomoterapi

77 J Am Acad Dermatol 2002;47:364-70

78 Total Cilt Elektron Işınlaması EORTC önerileri

81 Endokaviter Rektal Işınlamaş

82 Endokaviter Rektal Işınlamaş Endikasyon Lokal ileri rektum kanserlerinin tedavisi Teknik Yüzeyel X-ışınları ş (kontakt terapi) HDR brakiterapi Amaç Küratif Definitif Preoperatif Palyatif

83 Endokaviter Kontakt Terapi X-ışınları

88 Clinical Oncology (2007) 19:

89 Tek başına endokaviter 21 hasta 1987 öncesi 2-4x Gy Eksternal + endokaviter 178 hasta 45 Gy eksternal RT 2x 30 Gy endokaviter, 2 hafta arayla Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 2, pp , 2001

90 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 2, pp , 2001

91 Endorektal HDR Brakiterapi Novi Sad çok kanallı, şişirilebilir balon aplikatör

92 Endorektal HDR Brakiterapi Nucletron çok kanallı fleksibl aplikatör

93 Endorektal HDR Brakiterapi Tek kanallı korumalı aplikatör

94 Endorektal HDR Brakiterapi MUPIT aplikatörü Endokaviter + interstisyel

95 Advantages of Inflatable Multichannel Endorectal Applicator in The Neo-adjuvant Treatment of Patients with Locallyadvanced Rectal Cancer with HDR Brachytherapy. Vuong Et.Al. EtAl JA Appl lclin Med dphys. 2005;6(2): McGill Universitesi it i 26 Gy/ 4 fraksiyonda Neoadjuvan uygulama, 4-8 hafta sonra cerrahi 47 hasta, T2-T4 T4 Klinik CR: %68 Patolojik CR: %32 Mikroskopik kalıntı: %36 Cerrahi komplikasyonda artış yok Toksisite Gr-2 proktit, Gr-2/3 dermatit ilk 100 hastada nüks %5 Çok merkezli bir çalışma planlanıyor

96 Advantages of Inflatable Multichannel Endorectal Applicator in The Neo-adjuvant Treatment of Patients with Locallyadvanced Rectal Cancer with HDR Brachytherapy. Vuong Et.Al. EtAl JA Appl lclin Med dphys. 2005;6(2):

97 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 2, pp , 2006

98 Hepinize bol güneşli bir yaz tatili diliyorum