T.C. EGE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES KADIN HASTALIKLARI VE DOUM ANABLM DALI Bakan: Prof. Dr. Onur BLGN

Transkript

1 T.C. EGE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES KADIN HASTALIKLARI VE DOUM ANABLM DALI Bakan: Prof. Dr. Onur BLGN STRES ÜRNER NKONTNANS OLGULARININ CERRAH TEDAVSNDE TRANSVAJNAL TAPE (TVT) VE TRANSOBTURATOR TAPE (TOT) UYGULAMALARININ ETKNLNN VE YAAM KALTES ÜZERNE ETKLERNN KARILATIRILMASI UZMANLIK TEZ HAZIRLAYAN Dr. Mahir MEHDYEV TEZ DANIMANI Prof. Dr. Niyazi AKAR ZMR -2007

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eitimi sürecinde bilgi ve tecrübelerinden faydalandıım, akademiysen ufkumun ekillenmesinde büyük rolü olan bata kliniimizin bakanı sayın Prof. Dr. Onur BLGN hocam olmak üzere tüm hocalarıma teekkürlerimi bildiriyorum. Tez çalımalarım sırasında her konuda bana yol gösterici olan, tecrübelerinden devamlı faydalandıım tez danımanım sayın Prof. Dr. Niyazi AKAR hocama ve çalımamın her aamasında yardımlarını esirgemeyen sayın Prof.Dr. smail TL hocama teekkürlerimi bildiriyorum. Ayrıca çalımamdaki hastalarla birebir ilgilenen tetkik ve takiplerinde bana yardımcı olan Ürodinami Labaratuar sorumlu hemiresi Ayfer SÖNMEZ e teekkürlerimi bildiriyorum. Uzmanlık eitimi sürecinde birlikte çalıtıım asistan arkadalarıma, hemire ve personel ekibine ilgi ve destekleri için teekkür ederim. Youn çalıma sürecim içinde bana her zaman sonsuz maddi ve manevi destekte bulunan aileme ve eime minnettarlıımı bildiriyorum. 2

3 ÇNDEKLER 1. Kısaltmalar 4 2. Giri ve amaç 5 3. Genel bilgiler 6 4. Materyal ve metot Bulgular Tartıma Sonuçlar Özet Kaynaklar 69 3

4 KISALTMALAR TVT- Tension free vaginal tape (Gergisiz vajinal askı) TOT- Tension free obturator tape (Gergisiz obturator askı) SÜ- Stres üriner inkontinans CS- nternational continence society SY- ntrensek sfinkter yetmezlii VLPP- Valsalve leak point pressure ATFP- Arkus tendineus fasya pelvis ATLA- Arkus tendineus levator ani U- Urge inkontinans D- Detrussor instabilitesi DH- Detrussor hiperrefleksisi DÜSG- Direk üriner sistem grafisi USG- Ultrasonografi VP- ntravenöz pielografi CA- Kolporafi anterior MMK- Marshall-Marchetti-Krantz MÜ- Mikst üriner inkontinans -QoL- ncontinence quality of life (nkontinansın yaam kalitesi) BK- Beden kitle indeksi HRT- Hormon replasman tedavisi 4

5 GR ve AMAÇ Üriner inkontinans toplumda sık rastlanan ve özellikle bayanları etkileyen, yala insidansında artı görülen patolojik fonksiyonel bir durumdur. Günümüzde bayanların eitim düzeylerinin artması, cinsel yaam süresinin uzaması ve yaam kalitesine verilen önemin artması sonucu bu ikayetin ya ile ortaya çıkması normaldir inancı, yerini bu ikayet tedavi edilebilir bir hastalıın belirtisidir bilgisine devretmekte ve idrar kaçırma nedeniyle doktora ba vuran hastaların sayısı giderek artmaktadır. Üriner inkontinansın kadınlarda en yaygın tipi olan stres üriner inkontinansın (SÜ) tedavisi genellikle cerrahi olmaktadır. SÜ cerrahi tedavisinde son on yılda popülarite kazanan suburetral sling prosedürleri, üretral suspansiyon ameliyatlarının yerini alarak, daha ön plana çıkmaktadırlar. Bu yöntemler arasında da bir-birine kıyasla daha az invazif olanlar baarı oranından taviz verilmeksizin kefedilmekte. Gergisiz vajinal askı (TVT) ve gergisiz obturator askı (TOT) sling prosedürlerindendir. Benzer endikasyonlar için uygulanan bu ameliyatlardan TOT daha kısa surede ve daha az komplikasyon oluarak uygulanmaktadır. Çalımamızda, TOT ve TVT ameliyatlarının baarı oranlarının benzer olduunu ve hastaların yaam kalitelerini eit derecede iyi yönde etkilediklerini göstererek, daha az invazif olan TOT uygulamasının yaygınlatırılmasına ön ayak olunması amaçlanmaktadır. 5

6 GENEL BLGLER Üriner inkontinans tüm yalarda insanları etkileyebilen istemsiz idrar kaçırma sorunudur. Üriner inkontinansın sıklıı, 20 ya üstü genç erikin bayanlarda % 20-30, orta yalarda % ve daha sonraki yalarda % olarak rapor edilmitir (1). CS (nternational Continence Society) tarafından sosyal yada hijyenik problem haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır (2). Üriner inkontinans yaam kalitesini olumsuz etkileyen, tıbbi olduu kadar sosyal bir problemdir. Hayatı tehdit eden bir sorun olmasa da devamlı ıslaklık ve tahrie balı rahatsızlık, depresyona kadar varan duygusal sorunlara neden olabilmektedir. Cinsel yaamları, günlük i ve ev içi aktiviteleri etkilenen hastalar, sosyal ve fiziksel aktivitelerini azaltmakta, sıvı alımlarını kısıtlamaktadırlar. Son yıllarda üriner inkontinans artan bir salık problemi olarak dikkati çekmekte, kadının fiziksel ve mental durumunu olumsuz olarak etkilemekte, özellikle yalı nüfusun fazla olduu endüstrilemi ülkelerde salık bakım harcamalarını önemli ölçüde artırmaktadır. Üriner inkontinans kadınlarda erkeklere oranla 2-5 kat daha fazla görülmektedir. Genellikle yalı multipar kadınları etkileyen bir durum olarak düünülmesine ramen, genç, nullipar kadınlarda da özellikle fiziksel aktivite sırasında görülebilmektedir. Türkiye de Maral ve ark. Ankara Gölbaı bölgesinde yaptıkları çalımada üriner inkontinans prevalansını %20.8 olarak bulmulardır, Demirci ise postmenopozal kadınlarda bu oranı %56.7 olarak saptamıtır (3,4). 6

7 Üriner inkontinans u ana balıklar altında sınıflandırılabilir (5): Stres inkontinans (Gerçek-Anatomik stres inkontinans ve intrensek sfinkter yetmezlii) Urge (Sıkıma) inkontinansı Nöropatik inkontinans Yalancı (Tama) inkontinans Travma veya giriim sonrası inkontinans Sürekli (Fistülöz) inkontinans Stres inkontinans: Kadınlarda üriner inkontinansın en yaygın görülen tipi, öksürme, gülme, aır kaldırma gibi karın içi basıncın arttıı durumlarda istemsiz idrar kaçırma olarak bilinen stres üriner inkontinanstır (SÜ). Gerçek SÜ ürodinamik olarak detrusor kontraksiyonu olmaksızın, intravezikal basıncın üretral kapanma basıncını aması sonucu gelien istemsiz idrar kaybıdır. Primer olarak pelvik taban yetmezliine balı olarak vezikoüretral segmentin hipermobilitesi sonucu oluur. Temel karakteristikleri primer salam bir sfinkterik mekanizma, zayıf bir pelvik taban destei ve bir anatomik bozukluktur. Temel patoloji karın içi basıncın arttıı durumlarda üretral basıncın mesane içindeki basınca karı koyamamasıdır. Üretranın retropubik pozisyonundaki deiiklik ve hipermobil olmasından dolayı üretraya olan basınç aktarımının azalması ve vajina ön duvarı ile periüretral destek dokulardaki defektler nedeni ile karın içi basıncın arttıı durumlarda üretrada yeterli sıkımanın oluamaması bunun nedenlerinden bilinenleridir. ntrensek sfinkter yetmezlii (SY): Düük karın içi basınçlarında ( 30 cm H 2 O un altında olan) hastaların idrar kaçırdıı inkontinans tipidir. SÜ-ın konservatif ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Cerrahi tedavideki amaç üretranın anatomik pozisyonunun ve desteinin düzeltilmesidir. 7

8 Rehabilitasyondaki amaç ise pelvik taban kaslarının gücünü arttırarak üretral stabiliteyi salamaktır. Özellikle cerrahi tedavi düünülen olgularda, üriner inkontinans incelemesinde, inkontinans tipinin belirlenmesi tedavi baarısını etkileyebilmektedir. Bu amaçla anamnez, fizik inceleme, öksürük-stres testi, ieme çizelgesi ve ped testi temel inceleme yöntemleridir (6). Stres inkontinansın tedavisinde birçok ameliyat ekli bulunmakta ve bunlardan biri olan sling ameliyatları çok eskilere dayanmaktadır de Von Giordano gracilis kasını, 1910 da Goebell piramidalis kasını kullanarak ilk sling operasyonlarını gerçekletirmilerdir. Sling ameliyatları balarda VLPP si (Valsalve Leak Point Pressure = Valsalva Kaçak Nokta Basıncı) düük olan (SY) veya stres inkontinans cerrahisi sonrası baarısız olgularda kullanılırken, son zamanlarda her tip stres inkontinans olgularında önerilen ilk seçenek ameliyat konumuna gelmitir. Sling ameliyatlarında otolog ya da sentetik materyal kullanılabilir. Chaikin ve ark. yaptıkları çalımada tip ayırt etmeksizin pubovaginal sling ameliyatı ile 251 hastada 3,1 yıl sonunda % 92 tam kuruluk elde etmitir (7).. Sling cerrahisi öncesi ürodinamik testlerin yapılmasının gereklilii tartımalıdır yılına kadar ürodinamik incelemelerin yapılmasının gereklilii kuvvetle vurgulanırken, bu tarihten sonra temel incelemelerin içinde ürodinamik testlerin yapılmasının gereksiz olduuna yönelik yayınlarda artı görülmektedir (8). SY nin ürodinamik olarak önceden tespit edilmesi tedavi biçimini deitirmekteydi. Son yıllarda ise stres inkontinansın cerrahi tedavisinde sling yönteminin geni uygulama alanı bulması ile SY nin olup olmaması tedavi baarısını etkilememektedir. Urge inkontinansı olmaksızın stres 8

9 inkontinansta sensitivitesi %78, spesifisitesi %84 ve pozitif öngörü deeri %84 olarak bulunmutur. Bu sonuçlar ürodinamik incelemenin yerini tartımalı hale getirmektedir. Buna karın deiik nedenlerden dolayı ameliyat öncesi rutin ürodinamik incelemeyi öneren ve yapan gruplar da vardır. Hastalardaki fizyopatolojinin ne olduunun örenilmesi daha doru tanı koyduracak ve daha efektif tedavi salayacaktır. Ayrıca yeni tedavi yöntemlerinin gelimesine de katkıda bulunacaktır. Anamnez ile ürodinamik inceleme korele çıkmayabilir. Pelvik organ prolapsusu olan olgularda gizli stres inkontinans varlıı %25 oranında tespit edilmitir. Bunu ürodinamik inceleme yapmadan tespit etmek mümkün deildir. Yapılan bazı çalımalarda stres inkontinansı olanlarda ürodinamik inceleme yapılmadan aırı aktif detrusorun tespit edilemeyecei de vurgulanmaktadır. Cerrahi sonrası uzamı üriner retansiyon (%5-20) görülmesi obstrüksiyonun yanı sıra hastada mevcut olan zayıf detrusor kontraksiyonuna da balanmaktadır (valsalva ile ieme-detrusor ieme basıncı 12 cm H 2 O nun altında olması). Bu nedenle ön inceleme aamasında ürodinamik çalıma yapılarak üriner retansiyon olabilirliinin öngörülmesi ve cerrahi ilem esnasında sling gerginliinin normalden daha az tutulması ile cerrahi sonrasında retansiyon oluumu azaltılabilir. Miller ve ark. yaptıkları bir çalımada zayıf detrusor ve/veya abdominal ieyen kadınlarda, sling ameliyatı sonrası üriner retansiyon gelimesinin daha fazla olduu tespit edilmiler ve ameliyat öncesi ürodinamik inceleme önermekteler (9). 9

10 GENTOÜRNER SSTEMN FONKSYONEL ANATOMS Pelvik taban: Abdominopelvik kavitenin alt sınırını oluturarak karın içi basınç artıı esnasında abdominopelvik kavitenin desteini salamaktadır. Üstte pelvik organlar ve periton ile altta ise vulva, perine ve anal deri ile sınırlanmıtır. Pelvik taban dört tabakadan olumaktadır: 1. Endopelvik fasya: ç organlar ve vasküler yapıları çevreler. Üretra, mesane, vajina, uterusun alt bölümü ve rektumu çevreleyen üç kısımdan olumaktadır. Pelvik organlar endopelvik fasya ile dinamik olarak desteklenmiler ve birbirine yakın pozisyondadırlar. Endopelvik fasya aaıdakilerden oluur: a. Uterusu destekleyen kardinal ve uterosakral ligamentler b. Serviks, mesane ve vajinayı destekleyen puboservikal fasya ve rektumu destekleyen rektovajinal fasya c. Üretral pozisyonu destekleyen puboüretral ligament. Mesane boynu pubovezikal kas ile arkus tendineus fasya pelvisin (ATFP) ön ve orta kısmı ile balanır. Vajina levator ani kasına sadece ATFP kaudalinde balanır. Üretra ve vajinanın yakın ilikisinden dolayı vajinolevator balantı üretral pozisyon ve mobilitenin kontrolünden sorumlu yapılardan biridir. Pelvik kasların kontraksiyonu süresince vajinolevator balantı üretrovajinal açının yükselmesine yardımcı olmaktadır. Doum 10

11 travması ve yükselen intraabdominal basınç vajinal destek yapısının yetersizliinde temel nedenlerdendir. d. Arkus tendineus fasya pelvis: fibroz bir banttır. Pubik kemikten spina ischiadikuma kadar uzanır. ATFP-in anterior kısmı levator ani kasının iç yüzeyine uzanmaktadır. 2. Pelvik taban kasları: levator ani kası, pubisten koksikse pelvik kaviteyi boydan boya geçen bir diafram olan, pelvik taban kası olarak bilinir. Levator ani kası aaıdakilerden olumaktadır: a. Pubokoksigeus kası: levator ani grubunun en büyük kasıdır. Arkus tendineus levator aninin (ATLA) proksimal parçası ve pubik kemiin iç kısmından baalar. Anüs içinde internal ve eksternal sfinkterler arasında sonlanır. Kasıldıında horizontal planda rektum, vajina ve üretrayı destekler. Mesaneye destek salar. b. Puborektalis kası: pubisin arkasından rektumun posterior kısmını ve levator hiatusu ters dönen U eklinde bir askı oluturur. Perineal cisme lifler gönderir. Distal kolonun kontinans kontrolünü salar, rektumu öne tutar. Mesane boynu, vajina, üretra orta kısmı ile arkasına ve pelvik tabana destek salar. c. leokoksigeus kası: ATLA nin arkasında internal obturator kasın iç yüzeyi üzerindeki membranöz bir insersiyondan balar. Alt sakral vertebra ve koksiksin lateral kenarı boyunca uzanır (ekil 1). 11

12 ekil 1: Pelvik diyaframın eması, pubovisseralis (PV), iliokoksigeus (IK), koksigeus (K), obturator internus (OI), arkus tendineus (AT) (10) 3. Ürogenital diafram (perineal membran): derin transvers perineal kas ile fasyası ve eksternal üretral sfinkter kası ile fasyasından oluur (ekil 2). ekil 2 : Perineal membran ve kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkterle ilikisi (10). 12

13 4. Çıkıtaki yüzeyel kaslar: a. Anterior : bulbospongiozus, ischiokavernozus, süperfisiyal transvers perineal kas b. Posterior: eksternal anal sfinkter kası Pelvik taban yapılarındaki laksite ve güçsüzlük pelvik organların parsiyel veya total prolapsusuna neden olur (desensus uteri, üretrosel, sistosel, enterosel, rektosel). Perine: Önde urogenital üçgen vardır. Ürogenital üçgende perineal cisim, vajina ve üretranın dı açılımları vardır. Arkada anal üçgen bulunur. Bu üçgende yüzeyel perineal kaslar, sakrotuberöz ligamanlar ve anüs bulunur. Mesane: Üst yüzeyi ve arka yüzeyinin 1-2 cm kısmı peritonla örtülü olan, eksraperitoneal bir organdır. Pubik kemik ile sıkı komuluktadır. Pubik kemik ile mesane duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament ile kas ve venöz pleksus yer almaktadır. Mesane alt kısmı alt uterin segment ve anterior vajinaya sıkıca yapııktır. Mesane endopelvik fasya tarafından örtülür. Mesane duvarı içten dıa doru mukoza, submukoza, müsküler ve seröz tabakalardan oluur. Müsküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından oluur. Detrusor kasının lifleri mesanenin internal orifisine yaklatıkça iç longitudinal, orta sirküler ve dı longitudinal olmak üzere üç belirgin tabakaya ayrılırlar. Üretra içine mukoza altından giren iç longitudinal tabaka tüm üretra boyunca devam eder. Mesane boynunda fonksiyonel iç sfinkterin yapısına katılan orta sirküler tabaka önde en kalındır. Dı longitudinal tabaka kadında çizgili sfinkter ile birleerek sonlanırken erkekte prostatın distalinde sonlanır. Mesane trigonu, tabanını üreterlerin açıldıı yerin ve tepesinin internal üretral orifisin oluturduu, üçgen eklinde bir bölgedir. 13

14 Trigonun fonksiyonları: 1. drar depolama fazında idrar çıkıının engellenmesi 2. eme fazında huni eklini alarak mesanenin efektif boaltımını kolaylatırmak 3. eme fazında vezikoüreteral reflüyü engellemek Kadın üretrası, 4-5 cm boyunda olup, iç longitudinal ve dı sirküler olmak üzere iki kas tabakasından olumaktadır. Bu bölge α-adrenerjik inervasyona sahiptir ve disfonksiyonu açık mesane boynuna sebep olmaktadır. Gerçek SÜ vakalarında açık mesane boynuna sık rastlanmaktadır. Mesane boynunda anatomik sfinkter bulunmaz. Mesane boynundan ve posterior üretranın bir bölümünden oluan fizyolojik iç sfinkter bulunur. Buraya fizyolojik sfinkter denmesinin sebebi mesane dolumu sırasında bu bölge tonusunun giderek artmasıdır. Böylelikle üretral basınç intravezikal basınçtan daha yüksee çıkarak idrar kontinansı salanmaktadır. Eksternal üretral sfinkter çizgili kas liflerinden olumaktadır. Erkekte membranöz üretrayı kadında ise orta üretrayı sarar. Eksternal üretral sfinkter kontinansın salanması ve istemli iemede önemlidir. Pelvis anatomisi ve fonksiyonları arasındaki açık zıtlıkların bazılarını açıklayan De Lancey tarafından yeni görüler ileri sürüldü. De Lancey kontinansin devamı için üç faktörün önemini vurgulamıtır: 1-) Üretra ve mesane duvarının tam destei 2-) nternal sfinkter 3-) Eksternal sfinkter (11). 14

15 ekil 3: Üretra (Ü), vajina (V), arkus tendineus fasya pelvis (ATFP) ve levator ani kasının süperior fasyasının(sfla) kesitsel görünümü, pubovezikal kas (PVK), paraüretral vasküler pleksusun (PVP), üretral destek (ÜD), levator ani (LA), levator ani kasının süperior fasyasına (SFLA), musküler yapıma (My), fasyal yapıma (Fy), vajina duvar kasları (VK), rektum (R), rektal pillar (RP) (10). Orijinal görüe göre intraabdominal basıncın üretraya aktarılması için, üretranın pelvik tabanın üzerinde bulunması gerekmekteydi. Bu görü sistoseli olan bir çok kadının kontinant kalmasını açıklamamaktadır. De Lancey e göre artmı intraabdominal basınç, üretra ve vajina ön duvarına itici bir etki yapar. Vagina ön duvarı her hangi bir seviyede destekli ise üretra bu basınçla ön duvar arasında komprese olur ve kontinans salanır. Bu görüe göre vajina ön duvarının destei, üretradan daha önemlidir. Kolposüspansiyon ameliyatlarında üretradan çok paravaginal doku fikse edilmelidir. Üretral skar oluumu üretranın komprese olmasını engellediinden, 15

16 kontinans salanamaz. Buna göre ATFP, levator ani kası ve üretra ile vajina etrafındaki endopelvik fasya destek komponentlerini oluturmaktadır (ekil 3). Üretral sfinkter De Lancey tarafından ikiye ayrılmıtır. nternal sfinkter üretrovesikal bilekede bulunur. Burada kapanma detrusor tarafından salanır (12). Eksternal sfinkter üç farklı elementin birlemesiyle olumutur: 1-) Sirküler bant- proksimal bölümdür 2-) Üretrovajinal sfinkter- üretranın distalindedir. 3-) Kompresör üretra- üretranın distalinde perineal membrandan kaynaklanır (ekil 4). ekil 4 : nternal ve eksternal sfinkter mekanizmalarının bileenleri ve yerleri (10). Pelvis tabanının; miksiyon, defekasyon, koitus ve doum gibi çok önemli ilevleri vardır. Pelvis tabanın ilevlerinin bozulması, pelvik taban yetmezlii adını alır. Pelvis tabanının anatomisi ve üriner inkontinans konusunda yapılan çalımalar, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın salanması için mesane boynu ve proksimal üretranın destek sistemi 16

17 ile retropubik pozisyonda olması gerektiini vurgulamaktadır (ekil 5) (11). Gerçekten iki yanda pelvik diyaframa tutunan ön vajina duvarı mesane boynu ve proksimal üretraya bir askı oluturmakta, bu kısımların yaslandıı bir stabil taban tekil etmektedir. Stres ile artan karın içi basınç, bu ekilde mesane ve proksimal üretraya da eit düzeyde aktarılmakta ve kontinans salanmaktadır. Üretranın etkin bir ekilde kapanmasına, üretranın pelvisteki pozisyonundan ziyade subüretral tabakanın stabilitesinin daha önemli olduu da vurgulanmaktadır (11). ekil 5: A, stres esnasında normal mesane boynu; B, subüretral destek doku azaldıında stres esnasında mesane boynu; C, sistosel varlıında stres esnasında mesane boynu. Sfinkter üretra kasları üretranın proksimal ve orta kısmında bulunur. Pelvik sinirle uyarılan bu kaslar Tip I liflerinden oluur ve istirahat üretra tonusundan sorumludur. Kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkter kasları pudendal sinirle uyarılır. Tip II liflerinden olumulardır. Bu kaslar abdominal basınç artıı esnasında kasılarak, üretral basınç artıını güçlendirir. 17

18 SÜ fizyopatogenezinde bir baka yeni teori P.E.Petros ve U.Ulmsten tarfından ortaya atılmıtır (13). ntegral teori olarak bilinen bu teoriye göre genellikle doumu takiben vajen ba dokusu ve destek ligamanlarının gevemesi sonucu patoloji ortaya çıkmaktadır. Pubouretral ligamanların (anterior bölge hasarı), orta vajenin ve uterosakral ligamanların (posterior bölge hasarı) gevemesi normalde mevcut olan vajenin üç yönlü desteini yetersiz yapmaktadır. Pelvik yapılara gereince tutunamayan vajen nedeniyle, batın içi basıncın yükseldii durumlarda veya ieme esnasında pelvik tabanın relaksasyonu sırasındaki normal nöromüsküler olaylar sırasıyla uretral kapanma veya açılma eylemine yeterince dönüememekteler. Böylece anatomik bozukluk nedeniyle nöromüsküler disfonksiyon ortaya çıkmaktadır. Fizyoloji : Normal ieme anatomik yapının intakt olmasına ve sinir sisteminin kontrolünün normal olmasına balıdır. Anatomi veya nöroanatomini bozan herhangi bir patoloji bu kompleks süreci önemli derecede etkiler. Kontinans mekanizmaları: 1. drar depolama fazı: ieme siklusunun depolama fazında kontinans mesane basıncının düük, üretral basıncın yüksek tutulması ile salanır. ntarüretral basınç mesane boynu ve üretranın internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları ile pelvik tabanın istirahat kas tonusuyla devam ettirilir. Serebral korteks iemeye inhibitör etki yapar. Mesane distansiyonu ve arı, aferentlerle modifiye edilir. Sosyal olarak uygun zaman ve ieme yeri modifikasyonu yapılır. Mesane dolmaya balayınca mesane duvarı gerginlii artar. Sempatik detrussor inhibe edici refleks detrusor kontraktilitesini baskılar. Detrusor gerginlii arttıında sempatik sfinkter konstüktör refleks, sfinkterik düz kası kontraktilitesini uyarır. Pelvik taban ve perineal kaslarda istemli olarak artan gerginlie cevaben detrusor kontraksiyonu perineodetrussor inhibe edici refleks tarafından engellenir. Proksimal üretrada idrar varlıı veya trigon gerginliinin 18

19 artması sonucu üretranın eksternal sfinkterinin kasılması üretrosfinkterik koruma refleksi tarafından uyarılır. 2. eme fazı: ieme esnasında pelvik taban EMG aktivitesi azalır ve detrusor kontraksiyonundan önce üretral basınç düer. ntravezikal basıncın artması ieme hissini uyarır ve istemli ieme balatılır. Mesane içinde ml idrar biriktiinde sosyal olarak uygun yer ve zaman varlıında pelvik taban kasları bilinçli olarak gever. Mesane duvarının gerilimi arttıında proksimal üretra ve mesane boynu kontraksiyonu detrussoüretral inhibe edici refleks tarafından baskılanır. Detrusosfinkterik inhibe edici refleks üretral sfinkterin çizgili eksternal komponentini inhibe eder. Üretrada idrar bulunması sonucunda detrusor kası üretrodetrusor uyarıcı refleks tarafından uyarılır. Mesane basıncı intraüretral basıncın üzerine çıktıında sfinkterik mekanizmanın gevemesiyle birlikte detrusor kasılır ve ieme balar. 3. emenin sonlandırılması: normal koullar altında mesane tamamen boaltılmadan da ieme istemli olarak durdurulabilir. Perineal ve pelvik taban kaslarının istemli kasılması perineobulbar detrusor inhibe edici refleks yoluyla detrusorun kasılamasını inhibe eder. Bu refleksle ieme durdurulur ve depolama fazı balar (14). Alt üriner sistemin fonksiyonel bozuklukları Tümör, inflamasyon veya enfeksiyon yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu nörolojik veya fizyolojik kontrol bozukluu, müsküler problemler veya yapısal anormalliklere balı olabilir. 19

20 CS alt üriner sistem disfonksiyonlarını u ekilde sınıflandırmaktadır: 1. Depolama fazı Mesane fonksiyonu: a. detrusor aktivitesi: normal veya aırı aktif b. mesane duyarlılıı: normal, hipersensitif, hiposensitif veya duyarsız c. mesane kapasitesi Üretra fonksiyonu: normal veya yetersiz 2. eme fazı a. Detrusor fonksiyonu: normal, atonik veya hipotonik mesane b. Üretra fonksiyonu: normal veya obstruktif Spontan veya provokasyonla meydana gelen ve tamamıyla baskılanamayan mesane kontraksiyonları bilinen bir nörolojik durumla açıklanamıyorsa unstabil mesane, açıklanabiliyor ise hiperrefleks mesane adını alır. Genellikle üriner urgensi ile birliktedir. Aktif detrusor fonksiyonunda artı söz konusu ise duyusal urgensi olarak adlandırılır. Üriner inkontinans tiplerinin sınıflandırılması: 1. Gerçek stres inkontinans (SÜ): öksürme, hapırma, aır kaldırma, koma vs batın içi basıncın artıına neden olan fiziksel aktiviteler esnasında istemsiz idrar kaçırma durumudur. Bu durumda detrusor aktivitesi olmaksızın intravezikal basıncın maksimum uretral kapanma basıncını aması gözlenmektedir. 2. Urge inkontinans (U): ani ve güçlü ieme istei ile istemsiz idrar kaçırma durumudur. nhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları var ise motor urgensi veya detrusor instabilitesi (D), yoksa duyusal urgensi veya detrusor hiperrefleksisi (DH) olarak adlandırılır. 20

21 3. Mikst üriner inkontinans(mü): hem stres hem de urge inkontinans semptomlarının bir arada görülmesi durumudur. 4. Detrusor sfinkter dissinerjisi: baka bir deyile refleks inkontinans, ieme sırasında normalde mevcut olan üretra sfinkterinin gevemesi ile detrusor kasının kontranksiyonu arasındaki koordinasyonun kaybolduu durumdur. Genellikle omurilik lezyonlarında veya pelvik kasları gevetememe durumunda ortaya çıkar. 5. Tama inkontinansı: çıkı obstuksiyonu, detrusor atonisi veya duyusal nöropatiye balı mesanenin aırı gerildii durumlarda istemsiz idrar kaçırma durumudur. Omurilik yaralanmaları, diabetik nöropati, bazı ilaçların kullanımı ve pelvik prolapsus veya geçirilmi inkontinans cerrahisine balı mesane çıkıı obstuksiyonu gibi durumlarda karımıza çıkmaktadır. 6. Fonksiyonel inkontinans: tuvalete ulamayı engelleyen bilisel, psikolojik veya fiziksel durumlarda görülmektedir. DAPPERS kısaltması mevcut etken durumları özetlemektedir: D: Delirium : nfeksiyon P: Farmokoloji anlar: sedatifler, diuretikler, antikolinerjikler, kalsium kanal blokerleri ve s. P: Psikolojik: depresyon E: Endokrin nedenler R: Hareketin kısıtlanması S: Stool (dıkı) baskısı 7. Anatomik anomali ve fistüller: uretral fistül veya divertikül, ektopik ureter ve s. drar inkontinansı: sosyal ve hijyenik problemlere neden olabilen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırmadır. Üriner inkontinans normal yalanma süreci deildir. Ancak kadınların bir çou bu durumu çocuk 21

22 dourma ve yalanmanın doal bir sonucu olarak algılamaktadırlar. Üriner inkontinansı yaayanların ancak üçte biri bunu bir sorun olarak ifade eder. Pelvik Nöroanatomi Mesane ve onun çıkı yolu olan üretranın primer olarak iki fonksiyonu vardır. Birincisi, düük basınçlarda sızdırma olmaksızın idrarın depolanması ve ikinci olarak da, gevemi çıkı yolu direnciyle periyodik olarak idrarın atılmasıdır. Bu olaylar periferal, otonomik, somatik ve santral sinir sisteminin koordinasyonunu gerektirir. Alt idrar yollarının nöroanatomi ve nörofizyolojisinin bilinmesi hayvan ve insan deneyleriyle ortaya çıkarılmıtır. Nöral olayların karmaık integrasyonundan dolayı alt idrar yollarının inervasyonu metabolik bozukluklar, nörolojik hastalık, travma, ilaçlar ve yalanmadan etkilenir. 1. Efferent Parasempatik Yollar: Mesaneye giden parasempatik uyarı sakral parasempatik nükleustan köken alır (15,16). Sakral parasempatik nükleus S2 den S4 e spinal kordun lamina VII sindeki interomediolateral hücre sütununda bulunur. Kolinerjik preganglionik nöronlar pelvik siniri oluturmak için ventral spinal sinirlerle spinal korddan çıkarlar. Preganglionik lifler aynı zamanda mesanede intramural ganglionlarla sinaps yaparlar (17). Pelvik pleksus rektuma giden lateral pelvik fasya içindeki sinir liflerinin bir aıdır. Sa ve sol pelvik pleksuslar rektumun arkasında birbirleriyle balanır (18). Pelvik pleksus sempatik ve parasempatik liflerin bir karıımını içerir (ekil-6) (17). 22

23 inervasyonu. ekil 6. Mesane ve üretranın sempatik ve parasempatik 2. Efferent Sempatik Yollar Pelvik iç organları uyaran sempatik sinirler torakolomber spinal kordan çıkarlar. Mesaneyi ve üretrayı uyaran preganglionik nöronlar T11 den L2 ye kadar intermedial hücre sütunundan, spinal korddan ve nükleus interkalatustan çıkarlar. Bu kolinerjik preganglionikler ventral köklerden spinal korddan ayrılırlar. Pelvik sinirler hem sempatik hem de parasempatik komponentleri içerir (19, 20, 21). Eksternal üretral sfinkter veya rabdosfinkter ve pelvik taban kas yapısını inerve eden nöronlar S2 den S4 e spinal kordun ön boynuzundan köken alır. Bu motor nöronlar Onuf un nükleusu olarak isimlendirilen alandan çıkarlar (22). Bu nöronların aksonları pelvik diyafram kasları ve eksternal üretral siniri inerve etmesi için spinal korddan pudental sinir olarak çıkarlar. Eksternal üretral sfinkterin pelvik sinirler tarafından inerve edildiine dair kanıtlar vardır(ekil 7). 23

24 ON=Onuf nükleusu ekil 7. Mesane ve üretranın somatik afferent ve efferent inervasyonu. 3. Afferent Parasempatik Yollar Mesaneden gelen parasempatik yolun afferent dalları insanda S2 den S4 e kadar uzanan dorsal kök ganglionlarından köken alır (23). Bu nöronlar bipolardır ve üretraya olduu gibi mesanenin düz kasları ve epiteliyumuna uzanan kollar gönderir. Mekanoseptif afferentler pelvik sinirde ieme uyarısının balamasından sorumludurlar (24,25,26). Hipotalamus multipl organ sistemleri arasındaki otonomik aktiviteyi koordine eder. Dier yandan pons iemeyi de içeren iç organ fonksiyonlarını kontrol eder (27,28). 24

25 4. Afferent Sempatik ve Somatik Yollar Sempatik afferent yollar T11 den L2 ye dorsal kök ganglionlarında yerlemitir. Eksternal üretral sfinkterden gelen somatik afferentler pudental sinir içinde yol alırlar ve mesaneden gelen pelvik sinirlerdeki parasempatik afferentler ile çakıan bölgelerde sonlanır (28,29). Özet olarak kadın idrar tutma mekanizmasını pelvik diyaframı oluturan levator ani kasları ve fasyal uzantıları ile birlikte üretral sfinkterik sistemin nöroanatomik bütünlüü salar. Yalanma, hormonal deiiklikler, doum travması ve nörojenik hastalıklar gibi çeitli nedenler ile bu bütünlük bozulduunda pelvik organ prolapsusu, stres tipte idrar kaçırma ya da dier mesane ilev bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Üriner inkontinansın nedenleriyle, belirti ve fizyopatolojik belirtilerinin ilikisi Tablo 1 de özetlenmitir. 25

26 Tablo 1: Üriner inkontinansın nedenleriyle, belirti ve fizyopatolojik belirtilerinin ilikisi ( 30 ). Semptom Sıkıma Hastalık Detrusor aırı Tıbbi veya Cerrahi Nedenler diopatik inkontinansı aktivitesi Nörojenik drar yolu enfeksiyonları Çıkım obstrüksiyonu Stres inkontinans Farkına varılmayan kaçırma Sürekli kaçırma idrar idrar Mesane kanseri Sfinkter Pelvis duvarı hipermobilitesi geveklii ntrensek sfinkter Geçirilmi üretral, yetmezlii vezikal veya pelvik cerrahi Nörojenik Detrusor aırı diopatik, nörojenik aktivitesi Sfinkter patolojileri Geçirilmi üretral, vezikal veya pelvik cerrahi Üretra dıı idrar Fistüller kaçırma Sfinkter patolojisi Detrusor kontraktilitesinde bozulma Üretra dıı idrar kaçırma Noktürnal Sfinkter patolojileri enürezis Detrusor aırı aktivitesi eme sonrası Postsfinkterik idrar damlama birikimi Ekstraüretral inkontinans Vezikoüretero veya üretrovajinal fistül Ektopik üreter Ektopik üreter Nörojenik Geçirilmi üretral, vezikal veya pelvik cerrahi Ektopik üreter Üriner/ vajinal fistül diopatik, nörojenik Çıkım obstrüksiyonu diopatik Üretra divertikülü Travma, cerrahi veya dier giriimler Doumsal 26

27 NKONTNANSIN ETYOLOJ VE PATOGENEZ Çok etmenli olan stres inkontinansta mekanik, nörolojik, hormanal ve biokimyasal deiiklikler suçlanmaktadır. Obezite, doum, sigara, sıvı alımı, ilaçlar ( diüretikler gibi ), daha önceki inkontinans cerrahisi ve histerektomi inkontinans için risk faktörleridir (1). Stres inkontinansın potansiyel etyolojik faktörleri aaıda özetlenmitir: Stres nkontinansın Potansiyel Etiyolojik Faktörleri (31) 1- Ya ve cinsiyet 2- Östrojen yetersizlii 3- Irk 4- Doum travması 5- Üretral kollajen sentezinin azalması, ba dokusu özellii 6- Sigara kullanımı, kronik konstipasyon ve obezite 7- Geçirilmi pelvik cerrahi 8- Radyoterapi 9- Üriner trakt enfeksiyonu 10- Nörolojik hastalıklar 1.Ya ve cinsiyet: Ü kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Prevalans yala birlikte artar. Ancak genç yalarda da görülebilmektedir. leri yalarda eklenen kalp yetersizlii, demans, diyabet, böbrek hastalıkları ve azalmı hareketlilik gibi problemler üriner inkontinansın iddetlenmesine katkıda bulunur. Yalanma SÜ'nın direk nedeni olmamasma ramen, üriner sistem ilevlerindeki yaa balı deiimler nedeni ile daha çok yalı kadınlarda izlenmektedir. Tüm toplumların yalandıı düünüldüünde, yakın gelecekte 27

28 SÜ prevalansında artı beklenmektedir. Yalanan hastalarda inkontinans ile birlikte artmı idrar yapma sayısı, noktüri ve urgency görülebilir; bunlar da santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki kontrol mekanizmalarındaki yalanmaya balı deiikliklere iaret etmektedir (32,33). 2. Seks hormonları: Ortak embriyolojik kökenleri düünüldüünde, kadınlarda üriner ve genital sistemin her ikisinin de kadın seks hormonlarının etkisine duyarlı olması sürpriz deildir. Vajina, üretra, mesane ve pelvik tabanda östrojen ve progesteron reseptörleri mevcuttur. Gebelik, menstruel siklus esnasında ve menopozu takiben alt üriner sistemde semptomatik, sitolojik ve ürodinamik deiiklikler gözlenmitir. Menopozla ilikili ovaryan fonksiyon yetersizlii endojen östrojen üretiminde bir azalma ve dizüri, nokturi, urgensi ve inkontinans gibi üriner semptomların görülme sıklıında bir artıla sonuçlanır. Postmenopozal dönemde üriner inkontinans her ne kadar yaygın olsa da, östrojen eksikliinin rolü kesin deildir. Bazı çalımalar östrojen replasman tedavisinin SÜ semptomlarını iyiletireceini göstermitir (34). Fakat 1500 kadının 4 sene izlendii bir çalımada östrojen replasman tedavisinin semptomları aırlatırdıı izlenmitir (35). Gebelikte mesanenin kapasitesi ve kompliansı artmaktadır. Gebelikte sıklıkla inkontinans görülebilir, fakat genellikle geçicidir ve doumdan kısa süre sonra kaybolur (36). Benzeri deiiklikler menstruyel siklusun luteal fazında da gözlenmitir. Progesteron düz kaslarda gevetici etki yaptıı için D olan hastalarda yararlı olabilir. 3. Irk: Üriner ikayetlerin ifade ve algılanması kültürel faktörlere göre deiiklikler gösterdiinden, üriner inkontinansın prevalansını farklı ırklarda deerlendirmek güçtür. Mevcut verilere göre üriner inkontinans Çinli, Eskimo ve siyah kadınlarda daha az görülmektedir. 28

29 4. Doum: Tüm ya gruplarında dourmamı kadınlarda inkontinans görülme sıklıının daha az olduu bilinmektedir. Doum sayısı SÜ insidansında artıa neden olurken, D insidansını etkilememektedir. Gerçek SÜ ta doum travması major etiyolojik faktör olarak bildirilmekte. Vajinal yolla zor doumlar özellikle makat gelii sırasında çizgili sfinkter bebein baı ile pubis kemii arasında sıkııp ezilmekte, zafiyete uramaktadır. Doum sonrası salıklı genç kadınların % 3 ünde stres inkontinans görülmektedir. Doumu takiben pelvik taban yaralanması histolojik ve elektromiyografik bulgular ile gösterilmitir. ne elektromiyografisi kullanılarak yürütülen prospektif çalımalarda Deindl ve ark. doum yapmı ve yapmamı kadınlar arasında ortalama motor ünite potansiyelleri, pubokoksigeal kasın aktivasyon kalıpları açısından herhangi bir farklılık olmamasına ramen özellikle multipar kadınlarda istemli sfinkter kasma süresinin kısaldıını, asimetrik ve koordinasyonsuz levator kası aktivasyon kalıplarının görüldüünü bildirmilerdir. Çok doum yapmı bazı kadınlarda da pudendal sinir iletimi yavalamı, fonksiyonel üretra uzunluunun ve üretra kapanma basıncının dütüü gözlenmitir. Travaysız sezeryan ile dourtulan kadınların doum sonrası pelvik taban kasları daha güçlüdür ve bunlarda daha az üriner inkontinasa rastlanmaktadır (37). 5. Ba dokusu özellii: Tip I kollagen tip III kollagene göre daha kalın ve güçlüdür. Keane ve ark. gerçek SÜ olduu ürodinamik olarak dorulanmı nullipar 30 kadında periüretral biopsi yaparak tip I ve tip III kollagen miktarlarını karılatırdıklarında tip I kollagen miktarını düük bulmulardır. Aynı zamanda kontrol grubuna göre gerçek SÜ olan grupta total kollagen miktarını düük bulmulardır (38). Norton ve ark. Falconer ve ark. genital prolapsusu ve SÜ olan nullipar kadınlarda benzer bulgular rapor etmilerdir (39,40). 29

30 6. Sigara, obezite ve kabızlık: ntraabdominal basıncın kronik olarak artıına neden olan herhangi bir durum SÜ geliimi veya artması için bir risk faktörüdür. Obezite pelvik taban organlarına intraabdominal basıncı arttırır. BK en çok SÜ ile ilikilidir (41). Obez olan ve olmayan inkontinanslı hastalarda ürodinamik parametreler arasında anlamlı bir fark tespit edilmemitir (42). Sigara içenlerde üriner inkontinans görülme riski 2-3 kat yüksektir. Bu muhtemelen güçlü ve sık öksürmeye balıdır. 7. Geçirilmi pelvik cerrahi (43) - Antiinkontinans cerrahi - Üretral divertikülektomi - Radikal histerektomi - Rektum un abdominoperineal rezeksiyonu - Üretrotomi - Mesane boynu rezeksiyonu veya insizyonu Histerektomi : Üriner inkontinans histerektominin bir komplikasyonu olabilir. Histerektominin SÜ riskini arttırdıını gösteren çalımalar olduu gibi (44), laparoskopik histerektomi sonrasında SÜ riskinin azaldıını gösteren çalıma da vardır (45). Radikal histerektomi üretrovezikal disfonksiyon riskini arttırmaktadır (46). Histerektomi sonrası SÜ oluma riski, urge inkontinansa göre yüksek bulunmutur. Muhtemel nedenler kas, fasya, pelvik sinir yaralanması veya östrojen eksikliidir. 8. Radyoterapi : Evre I endometrium kanserinde uyulanan radyoterapi sonrası hastaların yaklaık % 50 de stres inkontinans, sık idrara çıkma ve urgensi gelimektedir. Bu semptomlar fibrotik mesane hasarı ve kısmen rabdosfinkterin denervasyonu sonucu gelimektedir (47). 30

31 9. Üriner sistem enfeksiyonu. 10. Nörolojik hastalıklar (43): -Myelodisplazi -Anterior spinal arter sendromu -Lumbosakral nörolojik durumlar -Shy-Drager sendromu STRES NKONTNANSTA DEERLENDRME VE TANI YÖNTEMLER Üriner inkontinansın ön deerlendirilmesi öykü, ieme çizelgesi ve fizik muayeneyi içerir. Üriner Öykü - Üriner inkontinansın süresi ve özelliklerini - Gündüz ve gece idrar yapma ve kaçırma sıklıını - Beraberinde var olan veya elik eden dier üriner sistem dıı yakınmaları - Beraberinde seyreden dier alt üriner sistem yakınmalarını - Sıvı alı düzenini - Daha önceki hastalıkla ilgili tedaviler ve sonuçlarını - Ped veya dier koruyucuları kullanıp, kullanmadıını içermelidir (48). eme Çizelgesi eme günlüü 24 saatlik periyotlarla hastanın sıvı alım ve atım miktarını gösterir. Ayrıca gün içindeki daılım ve bir seferdeki ieme miktarı belirlenir. Bu günlüe sıkıma ve sıkıma kaçırması aralıklarını, kullanılan pet sayısı iaretlenir. Düük hacimli iemeler kompliyansı azalmı mesaneyi düündürür. Gündüz az miktarda ve sık olan iemelerin gece normal olması psikojenik durumu düündürür. 31

32 Fizik Muayene Karın muayenesi yapılır. Ameliyat skarı, herni varlıı, glop veya karında kitle varlıı aratırılır. Pelvik muayene yapılır. Eksternal genitalya muayenesi yapılır. nternal genitalyada anormal vajinal sekresyon, östrojen eksiklii bulguları, pelvik organ prolapsusu ve anormal kitlenin varlıına bakılır. Vajende idrar görülmesi, fistül, üretrada bir defekti veya ektopik üretrayı düündürür. Prolapsusun varlıı aratırılır. Stres üriner inkontinans ile pelvik organ prolapsusu ayrı hastalıklardır, ancak birlikte de görülür. Rektal muayene sfinkter tonusunu ve fekal birikmeyi anlamak için yapılır. Nörolojik muayenede anal sfinkter tonusu, istemli anal kontraksiyonu ve perine duyusuna bakılır. Bir bozukluk saptanırsa kapsamlı nörolojik muayeneye geçilir. eme sonrası rezidü miktarı deikendir ve gün içinde deiiklikler gösterir. 50 ml altındakiler normal, 200 ml üstündekiler patolojik kabul edilmelidir. Öksürük-Stres testi: Stres inkontinans düünülen hastada mesane doldurulduktan sonra yatar pozisyonda ve gerekirse ayakta iken hastanın öksürmesi istenir. drar kaçaı görülür. Ped testi: drar kaçırmanın miktarını, idrarın pette yaptıı aırlıa spesifik olarak belirlemek için yapılan bir testtir. 24 saatlik test en güvenilir sonucu verir, 4 gram ve üstündeki aırlık artıı pozitif olarak kabul edilir. 32

33 Ürolojik deerlendirme 1.Direk Üriner Sistem Grafisi (DÜSG): DÜSG ta hastalıı üphesinde ilk uygulanan görüntüleme yöntemidir. yi bir DÜSG, T12 vertebra ve simfizis pubisi içine almalı ve batın temiz olmalıdır. Tanı için primer tetkik olarak veya VP çekiminde kontrast madde öncesi düz film olarak çekilir. Ta tanısında kullanıldıı gibi kemik yapılarda, baırsak gaz paterninde ve bazı yumuak doku anormalliklerinde de tanıya yardımcı olabilir. Karacier, dalak, böbrekler, mesane, çevre mezenter ve retroperitoneal ya dokusu ile karılatırılarak kontrast veren younlukları ile direk filmde tanınabilirler. Böbrek sınırları ve intrarenal kalsifikasyonlar, intrarenal kitleleri saptamak için yardımcı olabilir. Psoas kası gölgesinin silinmesi retroperitoniumda sıvı veya kitle düündürtebilir. Uterin fibroidler ve distandü mesane DÜSG de saptanabilir. DÜSG de saptanan spina bifida, sakral agenezis, kemik kırık ve metastazları ürolojik anormalliklerin önemli ipuçları olabilir. 2. Ultrasonografi (USG): Ultrasonografi, yüksek frekanslı ses dalgalarının kullanıldıı renal morfoloji ve perfüzyonu ile mesane hakkında deerli bilgiler veren arısız non invaziv bir yöntemdir. Bir transdüser tarafından üretilen yüksek frekanslı ses enerjisi hastaya iletilir. Bu enerji dokunun tipine göre abzorbe edilir veya yansıtılır. Örnein, hava bu enerjiyi %100 oranında yansıtırken, kemik %100 oranında abzorbe eder. USG birçok avantajlar içerir. Hasta uyumluluu, fleksibilitesi, radyasyon içermemesi, intravasküler kontrast ajan gerektirmemesi avantajlı yönleridir. Dezavantajları ise fonksiyonel bilgi vermemesi, dilate olmamı 33

34 üreteri ve retroperitoniumun birçok bölgesini gösterememesidir. Ayrıca USG yapan kiiye, ekipman kalitesine de balı bir yöntemdir. 3. Ürodinami: Ürodinamik inceleme detrussor sfinkter ilikisinin idrarı depolama ve boaltma ilevindeki etkinliini hidrodinamik yöntemler aracılıı ile sayısal verilere dayanarak grafik eklinde göstermenin ötesinde, pelvik adalelerin aktivitelerinin de elektromyografik olarak ölçümünü salar. Bu balamda ürodinami terimi üroflovmetri, sistometri, üretral basınç profili, basınç akım çalıması, videoürodinami ve pelvik taban kaslarının elektromyografisini kapsayan geni bir kavramdır (49). Ürodinami alt üriner trakt patofizyolojisinin deerlendirilmesinde kullanılan fonksiyonel bir yöntemdir. Ürodinamik çalıma bir seri testleri içerir. Deerlendirilmek istenen fonksiyon iyi belirlenmeli ve hasta için en uygun test seçilmelidir. Klinikte inkontinan bir hastada ürodinamik çalıma u durumlarda gereklidir ; - nkontinansa sebep olan faktörleri tanımlamak ve ayırıcı tanı salamak -Alt üriner sistem disfonksiyonunun dier nedenlerini belirlemek -Üst üriner traktusu etkileyen disfonksiyonu belirlemek -Planlanan bir tedavinin baarı ve istenmeyen yan etkilerini belirlemek -Tedavinin etkinliini belirlemek -nkontinans için daha önce uygulanmı tedavinin baarısızlıını aratırmak. 34

35 Kısaca ürodinamik çalımalar, alt üriner trakt fonksiyon ve disfonksiyonunu belirleyerek inkontinans ve elik eden patolojilere en uygun tedaviyi salamak için uygulanır. ÜRODNAM UYGULAMASININ GENEL KURALLARI 1.Çalıma öncesi deerlendirme: Ürodinamik çalıma öncesi iyi bir hikaye alınmalıdır. Fizik muayene ve ieme çizelgesi çalıma öncesi gereklidir. Bu bilgiler hangi ürodinamik çalımanın seçileceini belirlemek açısından gereklidir. Hasta ürodinami öncesi yazılı veya en azından sözel olarak bilgilendirilmelidir. lem öncesi alt üriner sistemi etkileyecek ilaç kullanımı kesilmelidir. 2.Hastanın pozisyonu: Ürodinami yapılan kii, çalıma esnasında uyanık olmalı, anestezi almamalıdır. Hasta pozisyonu dikkate alınmalı (otururken, yatarken, ayaktayken) ve raporda belirtilmelidir. Hasta pozisyonunu deitirilirse, ekipmanın referans seviyelerine göre tekrar ayarlanması gereklidir. Bazı durumlarda hasta pozisyonu hastanın genel durumuna göre belirlenmelidir. 3.Çalımacı : Ürodinamiyi uygulayan çalımacının rolü çok önemlidir. Çalımacı artefaktları belirleme ve minimale indirme, hasta ile iletiim gibi faaliyetlerle tüm çalımayı yönlendirmelidir. Çalımacı hasta ile devamlı konumalı, hastanın hissettiklerini örenmelidir. Sonuçlar net deilse çalıma tekrarlatılmalı, gerektiinde ekstra testler yapılmalıdır. 35

36 4.Kateterler ve transduserler: Çalıma esnasında mesane dolumu ve basınç ölçümü için kullanılan kateterler mümkün olduunca ince olmalıdır. Eer eksternal basınç transduserlerı kullanılıyorsa iki adet tek lümenli kateter veya çift lümenli kateterler, mesane doldurma/boaltma ve intravezikal basınç ölçümü için kullanılabilir. Ayrıca raporda rektal kateterlerin modeli ve üretici firması da ayrıntılı olarak belirtilmelidir. 5.Basınç ölçümü: Ürodinamik çalımada temel olarak ölçülen basınçlar intravezikal basınç, abdominal basınç ve üretral basınçtır. ntravezikal basınçtan abdominal basınç deeri çıkarılarak detrusor basıncı hesaplanır. Basınç ölçümleri ürodinamik testlerin temel amacıdır. Basınç ölçümlerinde meydana gelebilecek artefaktlar önemli sorunlardandır. Bu artefaktları anlayabilmek için dolum fazına balamadan önce, dolum fazı esnasında her 60 saniyede bir veya her 50 ml. serum infüzyonu sonrası ve çalıma tamamlandıktan hemen sonra hasta öksürtülmelidir. Bu öksürükler vezikal ve abdominal basınçlarda aynı artılara neden olmalıdır. Hastaya takılan kateterler ve balantı tüpleri kısa ve fleksibl olmalıdır. Balantı noktalarında kaçaa ve herhangi bir basınç deiimine sebep olmamalıdır. lem öncesi sistem tüm hava kabarcıklarından temizlenmelidir. a) ntravezikal basınç (P ves ): P ves, mesane içine doldurulan ve fiziksel olarak hissedilen gerçek basınçtır. ntravezikal basınç mesane duvarına etki eden internal basınç ve mesaneyi çevreleyen organlardan oluan güçten meydana gelir. P ves = P det + P abd b) Abdominal basınç (P abd ): P abd, mesaneyi çevreleyen organların mesaneye uyguladıı net etkileri temsil eder. Rektum ve vajenden ölçülen basınç abdominal basıncı yaklaık olarak belirler. P abd i ölçmek için eksternal 36

37 basınç transdüseri kullanılıyorsa, intravezikal basınç transdüseri gibi ilemden önce sıfırlanmalı ve vezikal basınç transdüseri ile aynı seviyeye getirilmelidir. c) Detrusor basıncı ( P det ): Detrusor basıncı intravezikal ve abdominal basınç bulunarak hesaplanır. Detrusor basıncı detrusor kasına etki eden aktif ve pasif güçleri gösterir. Öksürme, hastanın kendini kasması gibi eksternal etkiler elimine edilerek sadece detrusorun kendi hareketleri hesaplanır. P det = P ves P abd d) Üretral basınç (P ura ): Üretra içindeki basınç, dolum veya ieme esnasında ölçülebilir. Dolum esnasında üretra kapalı olduu için P ura ölçümü dolum fazında zordur. Bu evrede üretrada sıvı bulunmadıı için gerçek basınç saptanamaz. P ura, kapalı olan üretranın açılmasına ve idrarın rahatça akmasına neden olan sıvı basıncı olarak tanımlanmaktadır. P ura dan P ves çıkarılması ile üretral kapanma basıncı hesaplanır. Üretral kapanma basıncı = P ura P ves 6.drar kaçaının izlenmesi: nkontinan hastalarda en önemli husus idrar kaçaının izlenmesi olmasına ramen kaçaı tespit etme metodu halen standardize edilememitir. Distal elektrik iletiminin ölçülmesine dayanan elektriksel bir metod üretra içindeki idrarı belirlemek için sensitif bir yöntem gibi görünmektedir. Videoürodinami mevcut ise de, floroskopi ile idrar kaçaını gözlemek mümkündür. Hastanın altına yerletirilen flovmetre idrar kaçaını kaydedebilir. Birçok yerde ölçüm, çıplak gözle kaçaın izlenmesi ile olur. Eer kaçak çok ise sorun olmamakta fakat idrar kaçaı birkaç damla ise bu gözden kaçabilmektedir. Kuru bir pamuk veya koyu renkli bir bez çalımacıya idrar kaçaını takip etmek açısından yardımcı olabilir. 37

38 7.Ürodinami ekipmanları : Ürodinami ekipmanı en azından iki basınç kanalı (P ves, P abd ) ve P det hesaplama, kaydetme kapasitesinde olmalıdır. P det kanalı pozitif deerleri hesaplayabildii gibi negatif deerleri de kaydedebilmelidir. Testlerin komplekslii arttıkça infüze edilen sıvı için bir kanal olmalıdır. Üretral basınç, ieme akım oranı, ienen hacim ve EMG için kayıt ve görüntüleme yapılabilmelidir. 8.Çalıma sonuçlarının deerlendirilmesi : Ürodinamik test sonuçları klinik bulgu ve semptomlarla birlikte deerlendirilmelidir. Hastanın klinik verileri ile deiik ürodinamik bulgular elde edilebilir veya deiik semptomları olan hastalardan benzer ürodinamik sonuçlar elde edilebilir. Valsalva Kaçırma Noktası Basınçları (VLPP): VLPP mesane kontraksiyonu olmadıında idrar kaçırmaya neden olan basıncı ifade eder. Bu inceleme üretra fonksiyonunun alternatif bir deerlendirmesidir. Sistometri sırasında mesane ml doldurulur. leri derecede aırı aktivite varsa mesane kapasitesinin yarısına kadar doldurulur daha sonra hastaya idrar kaçırana kadar Valsalva manevrası yapması söylenir. nkontinansın olutuu en düük abdominal basınç VLPP olarak tanımlanır. VLPP inkontinansın boyutu ile korelasyon gösterir. Mesanenin aırı doluluunda VLPP deerleri düük olarak kaydedilebilir. leri derecede SY nde VLPP 30 cm H 2 O nun altındadır. 38

39 Ürodinami tetkiklerindeki normal deerler: Sistometri: Maksimum sistometrik kapasite: lk hissetme:150cc Komplians:%100 Üroflovmetri: Qmax: 15-25ml/sn eme zamanı: 30sn 39

40 STRES NKONTNANSIN TEDAVS Kadında yukarıda sözü edilen tanısal yöntemlerle nedensel faktörler tanımlandıktan sonra, cerrahi tedaviyi düünmeden önce hasta konservatif seçeneklerle tedavi edilmelidir. Konservatif tedavide oluacak zaman kaybını da düünerek, tedavi için hasta ikayetlerinin hayat kalitesi üzerine etkisini de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle direkt cerrahi tedavi de düünülebilir. Konservatif tedavide baarısız olunursa pelvik taban geveklii, üretral hipermobilite, sfinkter yetmezliini düzeltmek için cerrahi tedavi seçenekleri düünülmelidir. (50). Stres inkontinanslı hastaların tedavi seçenekleri aaıda gösterilmitir CERRAH DII TEDAV: Sıvı kısıtlaması Pelvik taban egzersizleri Östrojenler Biyolojik geribildirim Alfa sempatomimetikler Koruyucu iç çamaırları Kateter drenajı Perineal elektromanyetik stimülasyon 40

41 CERRAH TEDAV (51): Kolporrafi anterior ve Kelly mesane boynu plikasyonu Üretral hipermobiliteye balı inkontinansı düzeltmeye yönelik abdominal mesane boynu süspansiyon operasyonları - Retropubik: Burch kolposuspansiyon (açık/laparoskopik), Marshall-Marchetti-Krantz - Paravajinal: Paravajinal defekt tamir, vajinal-obturator raf operasyonu - ne süspansiyonu: Pereyra ve modifikasyonları (Stamey, Raz, Gittes) ntrinsik sfinkter yetmezliine balı inkontinansı düzeltmeye yönelik operasyonlar - Askı (sling) operasyonları - Otolog materyaller: Rektus fasyası, fasya lata - Heterolog materyaller: Domuz dermisi, dura mater - Sentetik materyaller (midüretral askılar): Tension-free vaginal tape (TVT), intravajinal slingplasti, suprapubik ARC, obturator askı, tensionfree vaginal tape obturator sistem - Periüretral enjeksiyon: Teflon, kollajen - Yapay sfinkter 41

42 A. Kolporafi Anterior (CA) ve Kelly Plikasyonu: lk olarak 1911 de Howard Kelly nin gelitirdii CA ve üretranın plikasyonu ameliyatıdır (52). Vajina ön duvarına üçgen eklinde insizyon yapılarak mukoza eksize edilir. Diseksiyonla mesane serbestletirilerek yukarı doru mobilize edilir. Üretrovezikal birleim yerinin tabanına büklüm yapıcı sütürler konur ve bunlarla üretrovezikal bileke yukarı itilerek desteklenmeye çalıılır. Yani endopelvik fasya, yine endopelvik fasya ile desteklenmektedir. Subjektif kür oranları %48-90 gibi geni bir marjda deikendir (53). Objektif kür oranları %30-70 arasındadır (54,55). Vajina ön duvarı prolapsusunun tedavisinde muhtemelen en iyi ameliyat olmakla birlikte, SÜ tedavisinde en iyi ameliyat olmadıı kesindir. Komplikasyonları arasında mesane, üretra ve üreter yaralanması, üriner retansiyon ve hematom oluumu sayılabilir. Uzun dönemdeki objektif baarı oranının düük olması nedeniyle uygulanma sıklıı hızla azalmıtır ve günümüzde ürojinekologlar tarafından tercih edilmemektedir. Yapılan prospektif randomize bir çalımada CA/Kelly plikasyonu, ine süspansiyonu ve Burch kolposuspansiyonu 3. ay, 12.ay ve 5. yıl sonuçları karılatırılmı ve CA/Kelly plikasyonunun dier inkontinans müdahalelerine oranla daha az etkin olduu görülmütür. Dolayısı ile CA üretral sfinkter yetmezliinin tedavisinde önerilmemektedir (56). Morbiditesinin düük, uygulamasının nispeten kolay ve postoperatif arısının az olması nedeniyle özellikle yalı hastalarda endikasyon alanı bulabilir. B. Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Ameliyatı: Kelly ameliyatını takip eden gelime, destekleyici periüretral dokuların pelvis içindeki deiik yapılara retropubik fiksasyonu oldu. MMK ilemi, 1949 da tarif edilmitir. Bu ameliyatta periüretral dokuların os pubisin periostuna asılması ile mesane yükseltilmektedir (57). Subjektif baarı oranı %89-90 a varan yüksek oranlarda bildirilmise de, objektif deerlendirme sonuçları daha düüktür (%70-%89) 42

43 (58,59). Balıca komplikasyonu, %2,5-7 oranında görülen osteitis pubis (58) ve apse oluumudur. MMK ameliyatının kısa ve orta dönemde baarı oranı % 82 olup daha uzun vadede bu oran % 33 e inmektedir (60,61). Baarı oranlarının istenildii kadar yüksek olmaması ve komplikasyonları nedeniyle zaman içinde popülaritesi azalmı ve yerini yava yava yeni yöntemlere bırakmıtır. C. Burch kolposüspansiyonu: MMK ameliyatının sistoselleri ortadan kaldırmadıının görülmesi üzerine 1961 de Burch, Cooper ligamanını kullanarak yeni bir retropubik askı ameliyatı tanımladı. Bu ameliyatta fiksasyon için simfizis pubis yerine ileopectineal ligamanlar kullanıldıından üretral hamak daha anterolateralde olumakta ve küçük ve orta büyüklükteki sistoseller ortadan kalkmaktadır. TVT'nin uzun dönem sonuçları henüz elde edilemediinden, bazı aratırmacılar tarafından halen gold standard olarak kabul edilmektedir (62). Bu teknikte 2-3 adet geç emilen ya da emilmeyen sütür ipsilateral paravajinal fasya ile iliopektineal (Cooper) ligament arasına konulur. En proksimal sütür mesane boynu hizasına atılır; geri kalan sütürler l cm aralıklarla distale konulur. Burch tarafından bildirilen orijinal subjektif baarı oranı %100 (63), daha sonra yine kendisi tarafından bildirilen daha geni bir çalımada %93 (64) ise de objektif sonuçlar %73-90 arasındadır (58,65). Uzun dönemde % 69 oranında baarılı olduu bildirilmitir (66) yılından beri laparoskopik olarak da yapılmaktadır (67). D. Vajinal ve suprapubik teknikler: 1959 da Pereyra, periüretral dokuları anterior rectus fasyasına sabitleyen ilk transvajinal mesane boynu süspansiyonunu yapmıtır (68). Bu cerrahi teknik, daha sonra gelitirilen Stamey (69), Raz (70), Gittes-Loughlin (71) ve daha baka tekniklerin temelini oluturmutur. Yeni tekniklerin farkı, periüretral dokulara yapılan diseksiyonun genilii, graft maddesi kullanımı, periüretral dokuları destekleyen sütürlerin sayısı ve lokalizasyonundaki farklar ve farklı ine taıyıcılarının kullanılmasıdır. MMK ve Burch de olduu gibi, transvajinal teknikler de mesane boynunu 43

44 yükseltirler fakat ek bir subüretral destek salamazlar. Objektif baarı oranları, Pereyra için 1 yıllık takipte %63-70 tir (72). Gittes için %83, Stamey için %40-83 (73) arasındadır. Raz yönteminin baarısı genelde %75-90 arasında bildirilmitir (74). Ne yazık ki, uzun dönem sonuçları bu kadar iyi deildir. Trockman ve ark. yaptıı 10 yıllık izlemde baarı oranını % 20 civarında bulmular (75). Bu operasyonların baarısı doku iyilemesine deil, iki tarafta da atılan sütürlerin kalitesine balıdır. Dolayısı ile cerrahinin optimal olmadıı koullarda rekürrens oranı yüksektir (76). E. Periüretral Enjeksiyon: lk kez 1938 yılında Murless tarafından ortaya atılmıtır; fakat uygun materyal bulunmadımdan uzun yıllar popüler hale gelmemitir (77) Enjekte edilecek madde, sistoskopi ya da ultrasonografi altında periüretral ya da transüretral yoldan enjekte edilebilir. Mesane boynunun submukozası altına enjekte edilerek mesane boynunun kapanması salanır. Enjeksiyon 2 ya da daha fazla noktaya yapılır, standart hacim 5 ml'dir. Hasta öksürtülerek ya da üretroskopi ile yeterli mesane boynu kapanması salanıp salanmadıı kontrol edilir. lk kez politetrafluoroetilen mikropolimer parçacıkla (Teflon) 1973 yılında Berg tarafından kullanılmı ancak parçacıkların vücutta daılıp granülomlar oluturması nedeni ile terkedilmitir (78). Otolog ya dokusu kolay yıkıldıı için uzun dönemde etkisizdir. Günümüzde sıır dermisinden üretilen kolajene çapraz balı glutaraldehid (Contigen), silikon içermeyen bir taıyıcı jel içinde süspansiyon hale getirilmi polidimetilsiloksan (Macroplastique), hyalurinik asit (Microplastique) karbon kaplı zinkonyum bilyeleri (Durasphere) en sık kullanılan ajanlardır. Kısa dönem kontinans oranları %70 civarında olsa da, etkinlii zaman içinde azalarak 2 yıllık kontinans oranı %48'e kadar düer. Sık reenjeksiyon gerekmektedir (62). 44

45 F. Sling ameliyatları: Stres inkontinansın tedavisinde birçok ameliyat ekli bulunmakta ve bunlardan biri olan sling ameliyatları çok eskilere dayanmaktadır de Von Giordano gracilis kasını, 1910 da Goebell piramidalis kasını kullanarak ilk sling operasyonunu gerçekletirmilerdir. Sling ameliyatları balarda VLPP si düük olan SY veya stres inkontinans cerrahisi sonrası baarısız olgularda kullanılırken, son zamanlarda her tip stres inkontinans olgularında tavsiye edilen ilk seçenek ameliyat konumuna gelmitir. Sling ameliyatlarında otolog ya da sentetik materyal kullanılabilir. Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan erit eklinde bir materyal kullanılmasıdır. Kombine vajinal ve abdominal yol, yalnızca vajinal yol, üretra ve mesane tabanı altından kör disseksiyon ile askı uygulanması eklinde pek çok teknik öne sürülmütür. Fakat hangi cerrahi giriimin dierlerine üstün olduu konusunda görü birlii yoktur. Daha çok kullanılan materyal ve askının gerginlii askı cerrahisinin baarısını etkilemektedir (79). Hem mesaneyi yükseltmeleri, hem de daha güçlü bir subüretral destek salamaları nedeniyle popüler hale gelmilerdir. Bu amaçla, vajina ön duvarı, otolog kas veya fasya (fasya lata, rektus fasyası, m. gracilis), kadavra fasyası ve sentetik maddeler (Teflon, Gore-Tex, Mersilene ve Marlex) kullanılmıtır. Amerikan Üroloji Dernei ve Kadın Stres Üriner nkontinans Klinik Önerileri Paneli, 1997 yılında, sling ilemi ve retropubik süspansiyonların kadın stres inkontinansında en etkili cerrahi tedaviler olduu sonucuna varmıtır (80). Endikasyonları arasında, gerçek stres inkontinans (internal sfinkter yetmezlii ve/veya üretral mobiliteye balı) ve MÜ vardır. MÜ de hastaya yapılacak ameliyatın stres komponentine yönelik olduu, urge komponentinin düzelebilecei, aynı kalabilecei ya da iddetlenebilecei hastaya anlatılmalıdır. Sentetik materyal kullananlarda sling erozyonlarının daha fazla olduu dikkati çekmektedir. Sling ameliyatları arasında en çok rabet edilenlerden birisi 45

46 de vajinal duvar slingidir. Raz tarafından 1989 da tarif edilen bu teknikte sling için orta hattan bir vajinal flep, vajen mukozası ve altındaki periüretral destek ile birlikte yukarı asılarak hamak oluturulur. Sistosel tamiri yapılacaı zaman beraberinde sling ameliyatını da yapmak ve olası bir inkontinansı önlemek gerekir. Üretra divertikülleri ve çeitli nedenlerle doku kaybına uramı üretralarda Martius flap veya benzeri bir tamir ilemini takiben sling ameliyatı yapılıp inkontinans önlenmelidir. Sonuç olarak ister otolog, ister alloplastik, isterse de sentetik materyallerle yapılsın sling ameliyatları son yıllarda çok popülarite kazanmı ve her tip stres inkontinansta kullanılır hale gelmitir. Deiik serilerde pubovajinal sling ameliyatlarının uzun dönem baarı oranı %73 ile %97 arasında bildirilmitir (Tablo 2). Tüm yararlarına karın sling ameliyatları sonrasında bazı istenmeyen komplikasyonlar görülebilir. Bunların en belirgin olanları erozyon, detrusor aırı aktivitesi, idrar retansiyonu, infeksiyon ve pelvik hematomdur (Tablo 3). Tablo 2: Bazı aratırmacılara göre pubovajinal sling ameliyatlarının baarı oranları (81). Aratırmacı Hasta zlem yileme sayısı süresi oranı (ay) (%) Chaikin Raz Wright Morgan Carbone

47 Tablo 3: Rektus fasyası kullanılan pubovajinal sling ameliyatlarının komplikasyonları (82). Operasyon baarısızlıı % 3,2 Aırı gergin, üretrayı sıkıtıran askı % 2,4 Pelvik hematom % 0,8 nsizyonel herni % 0,8 Derin ven trombozu % 0,4 Akcier embolisi % 0,4 Miduretral sling prosedürleri: 1. TVT Operasyonu: lk olarak 1995 yılında Ulmsten tarafından intravajinal slingplasti adı altında tarif edilmitir (83). Daha sonra bu orijinal ameliyat modifiye edilerek tension-free vaginal tape (TVT) olarak adlandırılmıtır (84). SÜ'nın cerrahi tedavisinde minimal invazif ameliyatlar arasında dönüm noktasıdır. Lokal, rejyonel ya da genel anestezi altında uygulanabilir. Dier askı ameliyatlarından farklı olarak TVT'de askı mesane boynuna deil midüretraya yerletirilmektedir (ekil 8). Operasyonun üretral mobiliteyi etkilemedii düünülmektedir. ekil 8: TVT de prolen bandın retropubik yerleimi 47