Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi

Transkript

1 Prof.Dr.Fuat Demirci Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu

2 Uterus koruyucu yöntemler Vajinal yol Manchester Sakrospinöz histeropeksi Kolpokleizis Transvajinal meş(kit) cerrahisi Abdominal yol Açık sakrohisteropeksi Laparaskopik/robotik sakrohisteropeksi Orta Karadeniz Çalıştay 2

3 Manchester Serviks ampüte edilir Uterosakral ve kardinal ligamentler kısaltılarak serviksin önüne fikse edilir Komplikasyonlar Mesane yaralanması Kanama Servikal stenoz % Orta Karadeniz Çalıştay 3

4 yılları arasında 204 hasta, ort.60 ay takip Ort. Yaş. 35 Memnuniyet anketi yapılmış Manchester 2 hastalada mesane yaralanması 1 retroperitoneal hematom 45(% 22) hastada üriner retansiyon 23(% 11) hastada servikal stenoz, dilatsyona cevap vermeyen 1 hastaya histerektomi yapılmış. Memnuniyet skoru 8.5/10 bulunmuş Başarı oranı % 96 bulunumuş Manchester operasyonu memnuniyet oranı yüksek morbiditesi düşük uterusu korumak isteyen hastalarda iyi bir opsiyondur Ayhan ve ark. Int J Gynecol Obstet Orta Karadeniz Çalıştay 4

5 Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar 3 retrospektif çalışma Manchester vs. Vajinal histerektomi Anatomik ve semptomatik başarıda fark yok Operasyon süresi ve kan kaybı Manchester grubunda az Thomas ve ark(1995), Kalogirou ve ark(1996), Thys ve ark Orta Karadeniz Çalıştay 5

6 Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar 81 Manchester vs. 75 VH+uterosakral lig. Plikasyon 1. yılda Manchester grubunda apikal prolapsus saptanmazken, V.H grubunda % 4 bulunmuş Anterior ve posterior duvarda prolapsus oranı benzer(% 50) Manchester grubunda operasyon süresi kısave kanamaaz bulunmuş De Boer ve ark Orta Karadeniz Çalıştay 6

7 Kolpokleizis Vajenin kapatılması operasyonlarıdır Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. İki şekilde uygulanır Parsiyel kolpokleizis(le Fort). Uterus korunur Total kolpokleizis Orta Karadeniz Çalıştay 7

8 Parsiyel kolpokleizis Le Fort, 1877 Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. Enterosel kesesinin açılmaz Orta Karadeniz Çalıştay 8

9 Le Fort kolpokleizis Orta Karadeniz Çalıştay 9

10 Kolpokleizis Avantajları Operasyon süresi kısa Komplikasyonlar az Lokal/sedasyon analjezi Riskli hastalarda kullanılabilir Hızlı iyileşme Hastanede kalma süresi kısa Dezavantajları Koital fonksiyon kaybı Vajenin kapatılma hissi End/serviks kanserinin örneklenememesi Postoperatif üriner inkontinans gelişme riski? FitzGerald MP, Int Urogynecol Orta Karadeniz J Çalıştay 10

11 Orta Karadeniz Çalıştay 11

12 Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu Richter, 1968 tanımlamış 1971 de Randall ve Nichols dan sonra popülarite kazanmıştır Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, 1968 Randall CL ve Nichols DH, 1971

13 Sakrospinöz fiksasyon: Prosedür Serviks ve uterosakral ligamentin sakrospinöz ligamente fikasasyonudur. Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Pararektal fossa disseke edilir. Sakrospinöz ligamente ulaşılır. Ligaman içinden non absorbabl bir sütür geçilerek, sakrouterin lig ve vagen kafına tutturulur. (Prolen, Ethibond) Sütür spina iskiadikanın2 3 cm medialine konur. Anatomik çalışmalarda pudendal kompleksin (pudendal arter ve sinir) ve siatik sinirin spina iskiadikanın5.5 cm medialinden bile geçtiği gösterilmiştir Unilateral olarak ve sağ tarafa konulur.. Sagsoz N, Obstet Gynecol Reprod Biol Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Orta Karadeniz Çalıştay 13

14 Deschamps Sakrospinöz histeropeksi: Ekipman Miya hook Capio device Orta Karadeniz Çalıştay 14

15 Sakrospinöz histeropeksi 1 RCT 37 Sakrospinöz histeropeksi vs. 37 VH+ uterosakral lig. plikasyonu Apikal prolapsus sakrohisteropeksi grubunda fazla % 21 vs. % 3 Ön ve arka duvar prolapsusu iki gruptada fazla (%51 vs. 64) Subjektif bulgular benzer Sakrosinöz histeropeksi Kısa hastanede kalış, kısa işedönüş süresi Uzun vajinal derinlik(8.8 cm vs. 7.3 cm) Dietz ve ar Orta Karadeniz Çalıştay 15

16 Sakrospinöz histeropeksi 3 retrospektif çalışma Sakrospinöz histeropeksi vs. VH VH+sakrospinöz fiks. Anatomikbaşarı vesemptomatikiyileşmede farklılıkyok AAM ve urge inkontinans VH grubunda 3 kat fazla Sakrospinöz histeropeksi grubunda kısa hastanede kalış, daha az kanama, daha hızlı işedönüş saptanmış Hefni ve ark(2003), Maher ve ark(2001), Van Brummen ve ark(2003) Orta Karadeniz Çalıştay 16

17 Prolapsusta meş kullanımı Parça meş/greft 1990 Cerrahi kitler Orta Karadeniz Çalıştay 17

18 Cerrahi kitler Hazır steril paketler Önceden kesilmiş hazır meşler Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri Orta Karadeniz Çalıştay 18

19 Cerrahi kitler: Klasifikasyon Kollu kitler(trokarla uygulanır) Ön duvar prolapsusunu düzeltir Doku fiksasyon sistemleri ile kombine kollu meşler Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir) Arka duvar Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon, kolsuz) Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir) Arka duvar Orta Karadeniz Çalıştay 19

20 Cerrahi kitler Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Opur Nazca Seratom Dynamesh Surelift Calistar Elevate Posterior IVS v.d Orta Karadeniz Çalıştay 20

21 Ön cerrahi kit: anatomi Orta Karadeniz Çalıştay 21

22 Arka cerrahi kit: anatomi Orta Karadeniz Çalıştay 22

23 Cerrahi kitler: anatomi Orta Karadeniz Çalıştay 23

24 Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon kitler) Elevate Calistar Orta Karadeniz Çalıştay 24

25 Elevate (AMS) anterior 4 çıpa Kit ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir (inkontinansa yönelik değil) Orta Karadeniz Çalıştay 25

26 Calistar(Promedon) Ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir Ön parçası mini sling gibidir. İnkontinansı da düzeltir(ophira) Orta Karadeniz Çalıştay

27 Posterior IVS Petros P Orta Karadeniz Çalıştay 27

28 Cerrahi kitler: Endikasyon German Prolift excellence centres consensus (workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.) 14 cerrah 2500 uygulama Rekürren prolapsus Yüksek rekürens olasılığı Belirgin kollajen doku ve levator ani zayıflığı Orta Karadeniz Çalıştay 28

29 Cerrahi kit:takip/ başarı (>12 ay) Yazar Yıl Sayı Yöntem Takip Başarı Erozyon Valyapuri et al Prolift Lo et al SSF+Mesh Halaska Prolift Chen et al Prolift Benbouzid et al Prolift Gad et al Prolift Miller et al Gynemesh PS 60 67/ Orta Karadeniz Çalıştay 29

30 Orta Karadeniz Çalıştay 30

31 Orta Karadeniz Çalıştay 31

32 Orta Karadeniz Çalıştay 32

33 Tartışılan nedir Görüş birliği Operasyon süresi kısa Daha az invaziv Başarı oranları yüksek Anatomik düzeltme iyi Başarının iyi olması Takip süreleri RCT yeterli(ön ve apikal meş için) Tartışılan RCT veri azlığı (arka duvar) Komplikasyonlar Disparoni (arka meşte) Erozyon(exposure) Orta Karadeniz Çalıştay 33

34 Şu an durum nedir? Hasta değerlendirme ve Endikasyon önemli Meş exposure oranları Deneyimli vs. az deneyimli cerrahlar (2.9 vs. 15.6%) Achtari C, 2005 Aynı cerrahın 3 yıl boyunca yaptığı meş cerrahisi Objektif kür (92.1,92.4 and 97%) Subjektif kür (92.1,97 and 100%) Deneyim = Yüksek başarı daha az exposure Meş exposure (25 to 6 1.5%) Vaiyapuri GR, 2011 Learning curve /sertifikasyon (Robotik cerrahi benzeri) Meş üreticileri Orta Karadeniz Çalıştay 34

35 Sakrohisteropeksi Prolapsusun cerrahi tedavisinde uterusun bir meş aracılığıyla sakruma fiksasyonudur ilk kez 1957 yılında Arthure tarafından tarafından tanımlandı. Açık Laparoskopik Robotik Orta Karadeniz Çalıştay 35

36 Sakrohisteropeksi: Anatomi Orta Karadeniz Çalıştay 36

37 Sakrohisteropeksi: Anatomi Bergman et al. 400 olgu Orta Karadeniz Çalıştay 37

38 Cerrahi prosedür: Anatomi Sakral sütür en uygun yeri araştıran bir kadavra çalışmasında; Promontoryumun hemen altı veya üstünde, Horizontal yerleşim vertikalden üstün Normal vaginal aksın restorasyonu için daha alt seviyeler etkili Güvenlik ve sağlamlık açısından promontoryum hemen altı ve üstü daha uygun gibi görünmektedir. White AB, et all. Obstet Gynecol May;113(5): Birnbaum SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115: Orta Karadeniz Çalıştay 38

39 Sakrohisteropeksi: Cerrahi prosedür Y şeklinde makropor polipropilen light meşin her iki yanda latumdan geçirilerek vajen anterior duvarı ve servikse fikse edilir. Posterior vajenden gelen meşle birleştirilip yapay bir uterosakral ligament oluşturulur. Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve rektosel düzelir Orta Karadeniz Çalıştay 39

40 Cerrahi prosedür Non absorbabl sütür kullanılır. Meş gevşek olarak sakruma fikse edilir. Arka yaprak perineal body ye kadar indirilebilir(sakrokolpoperinopeksi) Orta Karadeniz Çalıştay 40

41 Sakrohisteropeksi Orta Karadeniz Çalıştay 41

42 Açık sakrohisteropeksi Siddiqui ve ark. Int Urogynecol J Orta Karadeniz Çalıştay 42

43 Laparaskopik sakrohisteropeksi Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmıştır Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozmetik görünüm daha iyidir Öğrenme körvü uzundur Sütür atmak zordur Orta Karadeniz Çalıştay 43

44 Robotik sakrohisteropeksi: Avantajlar Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: Tremor filtrasyonu Hareket kontrolü 3 boyutlu görme Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar Traksiyon ve retraksiyon için 3. kol 5 cm 1 cm Orta Karadeniz Çalıştay 44

45 Cerrahın avantajları Pelvisin daha iyi görüntülenmesi Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi. Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar Dokunma hissinin olmaması Hasta pozisyonunu değiştirememe Orta Karadeniz Çalıştay 45

46 Robotik sakrohisteropeksi 50 hasta 29 ay takip Op. süresi: 229 dakika Ort. Kan kaybı: 50 ml Hastanede kalış: 2 gün Başarı % 95 Mourik SL, Martens JE, Aktas M Orta Karadeniz Çalıştay 46

47 Sonuçlar Apikal prolapsus cerrahisine histerektomi eklenmesi: Operasyon süresini uzatır Kanamayı artırır Morbidite ve komplikasyonları artırır Maliyeti artırır Ameliyatınbaşarısına bir katkısı yoktur Orta Karadeniz Çalıştay 47

48 Sonuçlar Prolapsus cerrahisinde yöntem ne olursa olsun uterin patoloji yoksa histerektomi yapılmamalıdır Orta Karadeniz Çalıştay 48

49 TEŞEKKÜRLER Konukseverliğinize, bilimsel şölene, sevgi mesajlarına, herşeye Orta Karadeniz Çalıştay 49

50 Robotik vs. LS ve açık sakrokolpopeksi Robotik Laparaskopik Abdominal Op. süresi (dakika) Konversiyon(%) Transfüzyon (%) Hast.kalma süresi(day) Maliyet (dolar) Judd et al. J Minim Invasive Gynecol Orta Karadeniz Çalıştay 50