YAfiLIDA KONJEST F KALP YETERS ZL

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 1213 Kas m 1998, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA KONJEST F KALP YETERS ZL Prof. Dr. Zeki Öngen Son yirmi y lda kalp hastal klar ndan kaynaklanan ölümlerde azalma olmas na karfl n, 65 yafl n üstündeki insanlarda kalpdamar sistemi hastal klar ndan ölüm birinci s ray tutmaya devam etmektedir. Genel sa l k düzeyi iyilefltikçe toplumlar yafllanmakta ve 65 yafl n üzerindeki bireylerin say s artmaktad r. Akut miyokard infarktüsü ile hastaneye baflvuran hastalar n %59 unun, aritmi ile baflvuranlar n %64 ünün ve kalp yetersizli i ile baflvuranlar n %80 inin 65 yafl n üzerinde oldu u düflünülürse, geriyatrik kardiyolojinin önemi daha kolay kavranabilir. YAfiLANMA LE M YOKARDDA GÖRÜLEN DE fi KL KLER Yafllanman n kalp kas nda oluflturdu u de ifliklikler, daha genç yafllarda belirdiklerinde, kalbin fonksiyonlar n bozarak bir hastal a neden olurlar. Yafll lar n kalp hastal na daha kolay yakalanmalar n n alt nda, bu fizyolojik de iflim yatar. Yafllanan miyokardda, miyositlerin boyutu artar ve dejeneratif de ifliklikler h zlan r. Dejeneratif de iflikliklerin nas l h zland tam olarak bilinmemektedir. Ancak mitokondrilerin oksidatif fosforilasyonunun azalmas sorumlu tutulmaktad r. Mitokondrilerin zar nda, lipid peroksidasyonu sonucu, lipofuksin granüllerinin belirmesi dejenerasyonu gösterir. Mitokondrilerde lipid peroksidasyonu malonaldehit oluflmas na neden olur. Malonaldehit DNA y geri dönüflsüz olarak denatüre eder. Böylece ribosomal RNA ve dolay s ile protein yap m azal r. Protein yap m n n azalmas miyosit içindeki kontraktil fibrillerin yenilenmesini geciktirir. Her iki ventriküldeki miyositlerin boyutlar artmakla birlikte say lar azal r. Yiten miyositlerin yerini ba dokusu al r. Bir bas nç yüklenmesi olmasa bile kalp kas nda hafif bir hipertrofi görülür. Böyle bir miyokard n hemodinamik yüklenmelere uyum sa lama yetene i azal r. 21

2 ÖNGEN, Z Yukar da s ralanan yap sal de ifliklikler kalp kas n n ifllevini de bozar. Miyosit içindeki kontraktil elemanlar n azalmas kontraksiyon h z n n yavafllamas na ve kontraksiyonun uzamas na neden olur. Miyosit say s n n azalmas ve ba dokusu içeri inin artmas sonucunda miyokard n esneyebilme yetene i azal r. Beta reseptör say s nda azalma olmamas na karfl n, agonist uyar lara verdikleri yan t yetersizleflir. Bunun sonucunda fizyolojik uyaranlara karfl kalp yeterince h zlanamaz. YAfiLANMA LE KALP DEB S NDE GÖRÜLEN DE fi KL KLER Yafll larda hem dinlenme konumunda hem de egzersiz s ras nda kalp debisi azalm flt r. Kalp debisini bir ölçüde düflüren, iskelet kaslar n n kitlesinin azalmas na koflut olarak oksijen isteminin azalmas d r. Bunun yan nda kalp debisini belirleyen kalp h z, önyük, ardyük ve kontraktilitede de yafllanma ile de ifliklikler oluflur. Yafll da beta reseptör yan t bask lanm flt r. Bu durum, egzersiz gibi fizyolojik uyaranlara karfl kalp h z n n yeterli düzeyde yan t verememesine neden olur ve kalp debisi istenilen ölçüde artamaz. Yukar da sözü edilen de ifliklikler kalbin esneme yetene ini azaltarak, kalbin diyastolde doluflunu, bir baflka deyiflle yeterli önyüke ulaflmas n k s tlamaktad r. Esnekli in azalmas erken diyostolde, h zl dolufl evresinde atriyumun boflalmas n s n rlamakta, dolay s ile atriyum kontraksiyonunun ventrikül dolufluna katk s n artt rmaktad r. Yafllanma ile birlikte ardyük, bir baflka deyifl ile ventrikülün ejeksiyonuna direnç de artar. Bundan, yaflla birlikte büyük damarlarda görülen ilerleyici sertleflme sorumludur. Damarlar n duvar kal nl klar artarken lümenleri küçülür ve sonuçta ardyük artar. Kalp kas n n kas labilir elemanlar n n azalmas, gerekti i zaman kontraktilitede istenildi i düzeyde art fl olamamas na neden olur. Yafllanma sürecinde kalpte görülen bu yap sal ve ifllevsel de ifliklikler kalp debisinin, fizyolojik gereksinimlerin artt durumlarda, yeterli art fl gösterememesi sonucunu do urur. Diyastol fonksiyon bozuklu u: Yafllanan kalpteki kaç n lmaz de iflim Yafllanma ile birlikte miyokardda görülen de iflikliklerin en belirgin etkisi diyastol fonksiyonu üzerinedir. Miyosit say s n n azalmas ve bunlar n yerini ba dokusunun almas miyokard sertlefltirir, diyastolde gevfleme özelli ini k s tlar. Kollajen lifleri aras ndaki ba lar n artmas da bu k s tlamaya katk da bulunur. Büyük damarlar n yafllanma ile birlikte duvar kal nl klar n n artmas sertleflmelerine yol açar. Ardyük artar. Sistemik hipertansiyon olmasa bile, bu 22

3 YAfiLIDA KONJEST F KALP YETERS ZL ardyük art fl n yenebilmek için hafif de olsa sol ventrikül hipertrofisi geliflir. Hipertrofi diyastol fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyen bir yap sal de iflikliktir. Miyokard n kapiller yo unlu u yafllanma ile birlikte azal r. Koroner arter hastal olmasa bile, miyokard iskemisi oluflur. skeminin ilk bozdu u ifllev diyastol fonksiyonudur. Yafl n ilerlemesi ile yukar da sözü edilen mitokondrilerdeki de ifliklikle birlikte hücre içinde, sarkoplazmik retikulumda kalsiyum tutulmas da artar. Kalsiyum içeri inin artmas hücrenin gevfleme yetene ini azalt r. S ralanan bütün bu de ifliklikler miyokard n diyastol fonksiyonunu bozar. Miyokard sertleflmifltir ve gevfleme süresi uzam flt r. Hem dinlenme konumunda hem de egzersiz s ras nda sol ventrikülün diyastol bas nc yükselir. Bunun soncunda, sol ventrikülün sistol fonksiyonu normal s n rlarda olsa bile, sistemik ve pulmoner konjesyon oluflur; kalp yetersizli i belirti ve bulgular ortaya ç kar (fiekil 1). Normal yafllanma Arter duvar nda kal nlaflma ve sertleflme Sistolik bas nc n yükselmesi Sol ventrikül kitlesinde art fl Sol ventrikül rezervinin azalmas Aterosklerozun h zlanmas Sistolik hipertansiyon Sol ventrikül hipertrofisi Koroner iskemisi Hastal k KALP YETERS ZL fiekil 1 Yafll l k; kardiyovasküler morbidite ve mortalitede tek bafl na bir risk faktörü YAfiLIDA KALP YETERS ZL N N EP DEM YOLOJ K ÖZELL KLER Kalp yetersizli in prevalans 50 yafl ndan sonra h zla artar. Bu yafltan sonra erkeklerde her 10 y lda, kad nlarda her 7 y lda bir iki kat artar. Framingham Çal flmas na göre 4554 yafllar aras nda her 1000 kiflide y lda görülen yeni kalp yetersizli i say s erkeklerde 2, kad nlarda 1 iken, 6574 aras nda bu say erkeklerde yaklafl k 4, kad nlarda 6 kat artarak s ras yla 6 ve 9 a yükselir (fiekil 2). 23

4 ÖNGEN, Z Ortalama y ll k insidans /1000 kifli Kad n Erkek Yafl fiekil 2 Framingham Kalp Çal flmas nda 1000 kiflide y l bafl na görülen yeni kalp yetersizli i say s Kalp yetersizli i, yafll larda koroner arter hastal klar n n ve hipertansiyonun ortak son noktas gibidir. Bunlar n yafla koflut olarak artan insidans kalp yetersizli i art fl na da neden olmaktad r. Nitekim Amerika Birleflik Devletleri nde (ABD) yap lan gözlemlerde kalp yetersizli i bulunan yafll lar n 2/3 sinde koroner arter hastal ve/ya da sistemik arter hastal n n bulundu u saptanm flt r. Yafll larda kalp yetersizli inin vurgulanmas gereken bir baflka özelli i de diyastolik kalp yetersizli inin s kl d r. Kalp yetersizli i belirti ve bulgular ile baflvuran yafll hastalar n hemen hemen yar s nda sistol fonksiyonunun normal oldu u, klinik tablodan diyastol fonksiyon bozuklu unun sorumlu oldu u saptanm flt r. Kalp yetersizli i ölümcül bir hastal kt r. Ortalama y ll k ölüm oran %10 dur. Befl y l sonunda olgular n ancak %50 si hayattad r. Yafl, mortaliteyi artt ran ba ms z bir risktir. ABD de kalp yetersizli inden y ll k ölüm oranlar 6574 yafllar aras nda %29 a, 7584 yafllar aras nda %45 e ç kmaktad r. Yeni Zelanda dan daha düflük olüm oranlar bildirilse de, yafl ile birlikte mortalitedeki çarp c art fl flekil 3 te aç k bir biçimde görülmektedir. YAfiLIDA KALP YETERS ZL N N KL N Kalp yetersizli inin semptom ve bulgular, yafll da da, daha genç hastalarda oldu u gibidir. Ancak unutulmamas gereken nokta, yafll da özgül olmayan semptomlar n da kalp yetersizli inin belirtisi olabilece idir. Bu durum tan 24

5 YAfiLIDA KONJEST F KALP YETERS ZL konulmas nda güçlük yarat p tedavide gecikmelere neden olabilir. Yafll bir kiflide yeni bafllayan uykuya e ilim, konfüzyon, oryantasyon bozuklu u, afl r halsizlik, çabuk yorulma ve ifltahs zl n kalp yetersizli inin belirtileri olabilece i düflünülmelidir Y ll k ölüm oranlar / kifli Kad n Erkek >84 Yafl fiekil 3 Her kiflide kalp yetersizli i nedeniyle y ll k ölümlerin yafllara göre da l m (Yeni Zelanda) Yukar da da sözü edildi i gibi, hipertansiyon ve koroner kalp hastal klar, kalp yetersizli i bulunan yafll lar n %75 inde, hastal n nedenidirler. Altta yatan hastal klar n semptom ve bulgular n n daha belirgin olmas, kalp yetersizli i tan s n n konulmas n zorlaflt rabilir. Yafll da dengelenmifl bir biçimde giden kalp yetersizli i, araya kalp d fl bir hastal n girmesi ile, daha a r bir tabloya dönüflebilir. Pnömoni, gizli kanamalar sonucu geliflebilecek anemi, böbrek yetersizli i, supraventriküler taflikardiler yafll da s k görülebilecek ve kalp yetersizli ini dekompanse edebilecek hastal klard r. Bu hastal klar n iyilefltirilmesi durumunda kalp yetersizli inin de h zla düzelece i unutulmamal d r. Yafll da bir baflka önemli özellik de klinik tablodan olgular n %50 sinde diyastolik kalp yetersizli inin sorumlu olmas d r. Tedavilerinin ayr olmas nedeniyle kalp yetersizli ine neden olan bozuklu un sistolik disfonksiyon mu yoksa diyastolik disfonksiyon mu oldu unun saptanmas gerekir. Her iki fonksiyon bozuklu u da pulmoner ve sistemik konjesyon oluflturdu undan, semptomlara dayanarak bu ay r m yapmak olanakl olmayabilir. Sistol fonksiyon bozuklu una ba l semptomlar gittikçe a rlafl r ve ilerleyici bir nitelik 25

6 ÖNGEN, Z gösterir. Buna karfl l k, diyastolik kalp yetersizli inin semptomlar birden belirir ve h zla kötüleflir. Bunun nedeni diyastol fonksiyon bozuklu unun, yafllanan miyokard n do al bir fizyolojik de iflikli i olmas d r. Hipertansiyon ya da iskemi ata gibi, yafll da s k görülebilen ve diyastol disfonksiyonunu a rlaflt ran olaylar n araya girmesi, klinik belirti ve bulgular n birden ortaya ç kmas ile sonuçlan r. Yafll da görülen kalp yetersizli inden hem sistol hem de diyastol fonksiyon bozuklu unun bir arada bulunabilece i unutulmamal d r. Dejeneratif kapak hastal klar ve akut miyokard infarktüsünün neden oldu u kalp yetersizli inin alt nda bu birleflik fonksiyon bozuklu u yatar. Sistolik ve diyastolik kalp yetersizli inin ay r m nda semptomlar gibi fizik muayene, EKG ve teleradyogram da pek yard mc olmaz. Kesin tan kalp kateterizasyonu s ras nda bas nçhacim e risinin çizdirilmesi ile konur. Ancak giriflimsiz bir tan yöntemi olan ekokardiyografi de bu konuda de erli bilgiler verir. Sistol fonksiyonu bozuk olan bir hastada sol ventrikül dilatasyonu vard r ve ejeksiyon fraksiyonu azalm flt r. Buna karfl l k diyastol fonksiyon bozuklu unda sol ventrikül çaplar normal boyutta iken duvar kal nl klar nda hafif art fl vard r; ejeksiyon fraksiyonu normal s n rlardad r ancak sol ventrikül doluflunu gösteren parametreler bozulmufltur (Tablo 1). Tablo 1 Yafll da kalp yetersizli inin ay r c tan s Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Birleflik disfonksiyon Semptomlar n belirmesi Yavafl Birden Kötüleflme h z lerleyici H zl Periferik ödem S k Seyrek skemik kalp hastal S k Kapak hastal S k Eko da sol ventrikül Dilatasyonu Var Yok EF Azalm fl Normal Diyastol doluflu Normal Azalm fl YAfiLIDA KALP YETERS ZL N N TEDAV S Yafll da kalp yetersizli inin tedavi ilkeleri daha genç hastalar nkinden farkl de ildir. Ancak yafll da farmakokineti in de iflmesi, böbrek fonksiyonlar nda azalma ve serebrovasküler hastal klar n efllik etmesi nedeniyle ilaç dozlar nda düzenlemeler yapmak gerekir. Tedaviye uyum, bir baflka deyifl ile 26

7 YAfiLIDA KONJEST F KALP YETERS ZL önerilen tedaviyi uygulamama, yafll larda s k görülen bir sorundur. Kalp yetersizli i ile bir kez hastaneye yat r lan bir yafll hastan n üç ile alt ay içinde yeniden hastane yat r lmas gerekir ve bu önemli bir ekonomik yük oluflturur. Geliflmifl ülkelerde yafll hastalar n tedavilerini evlerinde düzenli bir biçimde sürdürmelerini sa layacak hemflirelik hizmetleri oluflturulmufltur. Tedavi ile yaflam uzat rken, iyi yaflamay da sa lamak her yafl için geçerli oldu u gibi yafll lar için de geçerlidir. Bununla birlikte, yafllanmaya koflut olarak y ll k ölüm oranlar artan, %50 lere ulaflan bu hastal kta zaman zaman önceli i semptomlar n giderilmesi al r ve yaflam kalitesini yükseltmek yaflam uzatman n önüne geçer. Diyastolik kalp yetersizli inin tedavisi Diyastolik kalp yetersizli inde tedavi ventrikülün doluflunu ve gevflemesini iyilefltirmeye yönelik olmal d r. Kalsiyum kanal blokerleri, beta reseptör blokerleri, anjiyotensin converting enzim inhibitörleri (ACE ) bu amaçla kullan labilirler. Kalsiyum kanal blokerleri, yafll da artm fl bulunan hücre içi kalsiyum düzeyini azaltarak miyokard n daha kolay gevflemesini sa larlar. Amlodipin in bu yönde etkili oldu unu gösteren çal flmalar vard r. Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerlerine benzer etkileri ile gevflemeyi kolaylaflt r r iken, kalp h z n da yavafllatarak ventrikül doluflunu iyilefltirirler. Ancak yafll da beta bloker tedavisi s ras nda dikkatli olmak gerekir. Yafll lar n beta agonistlere yan t bask lanm flt r. Bu nedenle beta bloker tedavisine düflük dozla, kardiyoselektif ve k sa etkili bir preparat ile bafllamak uygun olur. Türkiye de henüz bulunmayan carvedilol bu özellikleri tafl yan bir beta blokerdir. Sistemik arter hipertansiyonu olmasa bile, büyük damarlar n esnekli indeki azalma nedeniyle artan ardyüke karfl geliflen sol ventrikül hipertrofisi diyastol fonksiyonunu bozar. ACE sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesinde, dolay s ile de diyastol fonksiyonunun iyilefltirilmesinde etkili olurlar. Sistolik fonksiyon bozulmad kça, önyükü azaltan diüretik tedavisine gerek yoktur. Hatta önyük azalmas diyastolik kalp yetersizli inde klinik tabloyu bozar. Ancak, diyastolik kalp yetersizli inin akci er ödemiyle ortaya ç kt akut tabloda k sa süre için diüretik tedavi yararl olur. Daha önce de sözü edildi i gibi diyastol fonksiyonu bozuklu unda atriyum kontraksiyonu sol ventrikül dolufluna önemli katk da bulunur. Bu nedenle diyastolik kalp yetersizli inde sinüs ritminin korunmas na özen gösterilmelidir. Atriyum fibrilasyonu bulunan hastalar, elektriksel ya da t psal kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülmeye çal fl lmal d r. 27

8 ÖNGEN, Z Sistolik kalp yetersizli inin tedavisi Genç hastalarda oldu u gibi yafll hastalar n sistolik kalp yetersizli inin tedavisinde ACE, digitalis, diüretikler ve gerekti inde sempatomimetikler gibi pozitif inotropik ilaçlar yer al r. ACE gençlerde oldu u gibi yafll larda da yaflam uzatmaktad rlar. Ancak yap lan gözlemler ACE lerin yafll larda gerekti inden daha az kullan ld n göstermektedir. Diüretikler, önyük ve ardyükü azaltarak kalp yetersizli inde hemodinaminin düzelmesini sa larlar. Hastan n yak nmalar giderilir. Ancak yafll da diüretik tedavi yap l rken böbrek fonksiyonlar n n bir ölçüde azalm fl oldu u unutulmamal d r. Bu nedenle etkili bir diüretik tedavi için dozu yüksek tutmak gerekebilir. Ayr ca s v elektrolit dengesinin de korunmas güç oldu undan diüretik tedavi s ras nda elektrolitler yak ndan izlenmelidir. Digitalis, sinüs ritmi bulunan kalp yetersizlikli olgularda bile semptomlar n iyileflmesinde etkilidir. Hastalar n yak nmalar geçti i ya da azald için yaflam kalitesi artar. Bunun yan nda, kalp yetersizli i bulunan yafll lar n tedavi için hastaneye yatma say s n da azalt r. Yaflla birlikte çizgili kas kitlesinin ve böbrek fonksiyonlar n n azalmas sonucunda digitalis tedavisi s ras nda yafll larda intoksikasyonun daha kolay oluflaca n unutmamak gerekir. Bu nedenle 70 yafl n üstündeki hastalarda digitalis dozu azalt larak verilmelidir. Kalp yetersizli i nedeniyle yafll lar yata a ba ml k lmamak gerekir. Yata a ba ml l k hem tromboemboli riskini artt r r hem de fiziksel çöküflü h zland r r. Bacaklar n yükseltilerek hastan n oturtulmas en uygun konumdur. Bu konum diüreze de katk da bulunur. Bacaklara egzersiz yapt rmak ve elastik çoraplar tromboemboli riskini azalt r. Gerekir ise küçük doz heparin vermekten çekinmemek gerekir (Tablo 2). Tablo 2 Yafll da kalp yetersizli i tedavi ilkeleri Önyük azalt lmas Gevflemenin kolaylaflt r lmas Ca kanal blokerleri Beta blokerler ACE inhibitörleri Digitalis Diüretik Sistolik disfonksiyon? Diyastolik disfonksiyon * * Akut dönemde k sa süre kullan l r. 28

9 YAfiLIDA KONJEST F KALP YETERS ZL skemik kalp hastal klar nda ya da kapak hastal klar n n neden oldu u kalp yetersizli inde oldu u gibi, ço u kez hem sistolik hem de diyastolik kalp yetersizli i birlikte bulunur. Bu durumda her iki fonksiyonu birlikte düzeltecek tedaviler seçilmelidir. KAYNAKLAR 1. Wei JY. Age and cardiovascular system. N Engl J Med 1992; ; 327: Sharpe N, Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dysfunction. Lancet 1998; 352 (supp 1): Parmley WW. Do we practice geriatric cardiology? JACC 1997; 29: Rich MW. Epidemiology, pathophysiology and etiology of congestive heart failure in older adults. J Am Geriatr Soc 1997; 45: Dauterman K W, et al. Heart failure associated with preserved systolic function: A common and costly clinical entity. Am Heart J 1998; 135: S310S9. 6. Gattis AG, et al. Is optimal angiotensinconverting enzyme inhibitor dosing neglected in elderly patients with heart failure? Am Hearrt J 1998; 136: Ni H, et al. Managed care and outcomes of hospitalization among elderly patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 1998; 158: Braunwald EB, ed. Heart disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1996; Philedelphia, Pa: WB Saunders. 9. Alexander RW, et al. ed. Hurst s The Heart 1998; Newyork, Pa: McGrawHill. 29