Lökositi Azaltılmış Kan Ürünleri ve Kan Ürünlerinin Işınlanması

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 Mayıs 2005; s Lökositi Azaltılmış Kan Ürünleri ve Kan Ürünlerinin Işınlanması Uzm. Dr. Ümit Üre Standart yöntemler kullanılarak hazır la nan tam kan, tam kan dan el de edilen erit ro sit sus pan si yo nu ve trom bo sit sus pan si yo nu ve afe rez ma ki na la rı ile toplanan trombosit suspansiyonu içinde deği şik yo ğunluklarda lökosit bulunur. Ürünlerin elde edilme yöntemine bağ lı olarak, içerdikleri lökosit sayı sı de ğişkenlik gösterir. Tam kandan hazırlanmış bir ünite eritrosit suspansiyonu içinde >2x10 9, trombositten zengin plazmadan hazırlanmış trombosit suspansiyonu içinde <1x10 9, havuzlanmış buffy-co at yön te mi ile ha zırlanmış trombosit suspansiyonu içinde <1x10 8 ve filtrasyon tekni ği kullanmadan aferez makinası ile top lanmış trombosit suspansiyonu içinde <0.8x10 9 adet lö ko sit vardır. Bu kan ürünlerini kullanılarak yapılan transfüzyonlarda, hastalara herhangi bir kli nik ya ra rı olmamasına rağmen büyük sayılarda allogenik lökosit transfüze edilir. Transfüzyon ile iliş ki li feb ril non he mo li tik trans füz yon reaksiyonu (FNHTR), HLA alloimmunizasyonu ve sitomegalovirus (CMV) bulaşması gibi komplikasyonlar, kan ürünleri ile birlikte transfüze edilen allogenik lökositler nedeniyle meydana gelir. Transfüzyonlarda, deği şik yöntemler kullanılarak içindeki lökosit sayı sı azal tılmış ürünleri kullanmak, bu komplikasyonları bü yük bir oran da en gel le mek te dir. Bir kan ürü nü ne lö ko siti azal tılmış ürün de me miz için, o ürü nün üni te ba şına içerdiği lökosit sayı sı de ğeri Amerika ve İngilterede uygulanan standartlarına göre 5x10 6 dan da ha az olmalı dır. Avrupa birli ğinin birçok ülkesinde uygulanan standartlara göre ise bu sa yı üni te ba şına 1x10 6 dan az ol ma lı dır. Kan ürünleri içindeki lökosit miktarı nı azalt mak için, geç mişte deği şik yöntemler kullanıldı. Günümüzde, teknolojideki ilerlemenin sonucu geliştirilen filtrasyon tekni ği, en sık kul lanı lan yön tem dir. Kan filt re le ri üç aşa mada geliş ti ril di. Bi rin ci je ne ras yon filt re ler tam kan ve ya erit ro sit sus pan si yo nun- 105

2 Ümit Üre dan pıhtı parçaları nı ve büyük partikülleri uzaklaş t ırmak için kullanıldı.ikinci jenerasyon filtreleri kullanarak, tam kan ve erit rosit suspansiyonunun içerdiği lökosit sayı sı 1 log ka dar azal tı lır. Böylece kullanılan kan ürünü içindeki lökosit sa yı sı 5x10 8 al tına iner. Halen kullanım da olan filt re ler ise üçün cü je ne rasyon dur. Bu filt re le ri kul la na rak, kan ürü nü için de ki lö ko sit mik ta rı 3 log ve ya daha fazla azaltılmak mümkündür. Üçüncü jenerasyon filtrelerin kullanı mı, ürün içindeki lökosit sayı sı nı 5x10 6 al tına indirmek için yeterlidir. Kan ürünlerinde lökosit azaltma işlemi ürünün deği şik aşamalarında yapı lır. 1. Aferez teknolojisindeki ilerleme sonucunda geliştirilen, yeni model ma ki na lar, her han gi bir ek filt ras yon yön te mi kul lan ma ya ge rek duy ma yan lökosit azaltılmış trombosit suspansiyonu hazırlarlar. Bu makinalarla hazırlanan trombosit suspansiyonu içindeki lökosit sayı sı, ço ğu modelde 1x10 6 al tı na ine bil mek te dir. 2. Lö ko sit azalt ma işlemi kan merkezinde yapı lır. İşlem iki ayrı zamanda yapı la bi lir. Filt ras yon ya tam kan dan erit ro sit ve trom bo sit sus pan si yo nu el de ettikten hemen sonra (depolama öncesi) yapı lır ya da depolamadan sonra, ürün kan merkezini terk etmeden önce yapı lır. Kan ürünü içindeki lökositleri azaltma işleminin, ürün toplandıktan sonra kı sa bir sü re için de ya pılması daha avantajlı dır. Kısa sürede yapılan filtrasyonla, lökositlere ait hüc re membran parçacıkları nın ve lö ko sit ler den sa lı nan IL-1,IL-6, IL-8 ve TNF gi bi sitokinlerin ürüne karışması engellenir. Bu süre 48 saatten uzun olmamalı dır. Sitokinler trombosit suspansiyonu transfüzyonuna bağ lı ge li şen FNHTR nın bü yük bir kısmından sorumludurlar. Lökosit fragmanları ise HLA alloimmunizasyon oluşmasın da önem li rol oy nar lar lar. Lö ko sit azalt ma işlemi kan merkezinde yapıldıktan sonra, ürünün üstüne bu iş le min ya pıldı ğına dair bir etiket konulmalı dır. Bu ürün ler kul la nı lırken ek filtrasyon işlemi yapılmasına gerek yoktur. Kapalı ve ste ril sis tem ler kul la nılarak hazırlanan lökositi azaltılmış kan ürünlerinin, saklama süreleri standart ürünlerle aynı dır. 3. Lökosit azaltma işlemi, piyasada bulunan deği şik firmalara ait filtreler kullanılarak transfüzyon sırasında yatak ba şında yapı lır.filtreler mikron ça pında delikler içermelidir. Bu işlem sı ra sında trombositlerin %25-35 kaybedilir. Feb ril Non he mo li tik Trans füz yon Re ak si yo nu (FNHTR) Kan ürünü transfüzyonu sonrasında vücut ısı sı nın 10 C ve ya da ha faz la artması ve bu ar tı şın başka bir nedenle açıklanamaması durumunda FNHTR dü şünülür. Isı ar tı şı transfüzyon sonrası ilk da ki ka da olu şur. Vü cut ısı sı nın yükselmesi, kan ürünün içindeki lökositler ve bunlardan salınan IL- 106

3 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri 1,IL-6,IL-8 ve TNF gibi sitokinlerin hipotalamusda prostaglandin sentezini uyarması sonucunda meydana gelir. FNHTR hayatı teh dit eden bir olay de ğildir. Ön ce den tah min et mek için bir yön tem yok tur. Ate şe ba zen de ri dö küntüsü, ba şağ rı sı ve bulantı eşlik eder. Çoğu kez trans füzyon hı zı nın azal tılması ve antipiretik uygulanması ile kont rol al tına alı nır. Bu na rağmen hastalarda önemli derecede morbiditeye ve tedavinin komplike olmasına neden olur. FNHTR sıklı ğı kullanı lan kan ürü nü nün ti pi ile iliş ki li dir.tam kan ve ya erit rosit suspansiyonu transfüzyonlarında FNHTR sıklı ğı %6.8, trombosit transfüzyonunda ise %37,5 dır. Ürün ler ara sındaki FNHTR sıklı ğı nın bu ka dar fark lı olması nın nedeni fizyopatolojilerinin farklı olması dır.trombosit suspansiyonunun oda ısı sında saklanması ve bakteriyal kontaminasyona uygun olması da FNHTR da ha sık or ta ya çıkmasına katkıda bulunur. HLA ya kar şı ge li şen allogenik antikorlar eritrosit suspansiyonuna bağ lı geli şen FNHTR nun en önem li ne de ni dir. Bu an ti kor lar ve ri ci nin lö ko sit le ri ile etkile şerek, sitokin salı nı mına yol açarlar.hastada oluşan anti-hla antikorları her za man FNHTR ye ne den ol maz. Her FNHTR se be bi de bu al lo ge nik antikorlar de ğildir. Daha evvel eritrosit transfüzyonuna bağ lı iki ve ya da ha faz la FNHTR ge çiren hastalara, lökositi azaltılmış ürün kullanmak gerekir. FNHTR dan ko run mak için ürün için de ki lö ko sit sa yı sı nın 5x10 6 al tında olması şart de ğil dir. Ürün için de ki lö ko sit sa yı sı 5x10 8 al tına indirilerek, hastaların bü yük bir kısmında FNHTR nu engellemek mümkündür. Bu sayıya teknik ola rak buffy co at uzak laş tı rıl ma yön te mi ile el de edi len, erit ro sit sus pan siyonlarında ulaşı lır. Uzun dö nem eritrosit transfüzyonu yapılacak hastalarda bu tip ürün kul la nılmalı dır. Bu na rağ men FNHTR ge li şirse, lökosit sayı sı nın 5x10 6 al tında olduğu ürünler kullanılmalı ve ya ya tak ba şı filtreleme işlemi yapılmalı dır. Trombosit transfüzyonları sırasında gelişen FNHTR nun sebebi, ürünün oda ısı sında beklemesi sırasında lökositlerden salınan pirojenik sitokinlerin ürüne karışması dır. FNHTR görülme olası lı ğı ürünün bekletilme süresi bağ lı olarak artar.trombosit transfüzyonlarında yatak ba şı filtre kullanılarak sitokinleri elimine etmek mümkün olmadı ğı için, FNHTR dan ka çınmak amacıyla yatak ba şı filtre kullanı mı tavsiye edilmez. Tam kandan buffy coat yöntemi kullanarak elde edilen havuzlanmış trombosit suspansiyonlarında, FNHTR oranı %3.8 gi bi ka bul edi le bi lir oran da dır. Ürünün toplanma aşamasında veya depolama öncesinde yapılan lökosit azaltma işlemi, FNHTR engellemekte depolama sonrasında yapılan işleme göre daha etkindir. Bazen FNHTR engellemek için lökosit azaltma işlemi yanında, ürün içindeki plazmanında ayrılması gerekebilir. 107

4 Ümit Üre Trom bo sit Tran füz yon la rı na Kar şı Al lo im mu ni zas yon Trombosit transfüzyonlarında immunolojik uygunluk için üç antijen sistemi önemlidir: İnsan lökosit antijenleri (HLA), insan trombosit antijenleri (HPA) ve ABO kan grubu antijenleri. Transfüzyon prati ğinde HPA uygunsuzluğu na di ren gö zü kün bir du rum dur. ABO uyum suz lu ğu ise genellikle trombosit suspansiyonuna karı şan eritrosit miktarı çok az ol du ğu için, alı cı tarafından iyi tolere edilir. HLA uyumluluğu trombosit transfüzyonlarında göz önü ne alı nan bir fak tör de ğildir. Yeterli sayıda trombosit transfüzyonu yapılmasına rağmen, trombosit sayı sı nın istenen ölçüde artmamasına trombosit transfüzyonuna kar şı refrakterlik denir. Uzun dö nem trombosit desteği ihtiyacı olan hastaların %10-20 de böy le bir du rum mey da na ge lir.bun dan birçok neden sorumlu olabilir. Ateş, sep sis, ka nama, yaygın da mar içi pıhtılaşma, tedavide kullanılan ilaçlar ve splenomegali immun kaynaklı olmayan nedenlerdir. Alı cı nın çok sa yı da HLA an ti je ni ne du yar lı lık kazanarak alloimmunize olması, immun kaynaklı nedendir. Alı cıda oluşan alloantikorlar verilen trombositleri hızla yıkar. Daha evvel lökositi azaltılmış ürün kullanılmadan, multiple transfüzyon yapılmış ki şilerde veya multiple gebeli ği olan ka dınlarda alloimmunizasyon gelişme riski daha yüksektir. HLA alloimmunizasyon insidansı kullanılan kan ürününün tipi ve alta yatan hastalıkla yakından ilişkilidir. Örne ğin aplastik anemili hastalarda akut lösemili hastalara göre daha sık alloimmunizasyon gelişir. Alloimmunizasyonun gelişe bil me si için klas I ve II an ti jen le ri nin her iki si nin de bir lik te ay nı hücre tarafından eksprese edilmesi gereklidir. Bu tip ekspresiyon lenfositler ve antijen sunan hücrelerde vardır. Trombositlerde ise yalnız klass I HLA an ti jen le ri eksp re se edi lir, klass II an tijen ekspresyonu yoktur. Bundan dolayı trombositlerin immunolojik sistemi uyarma özellikleri zayıfdır. Eğer has talarda lökositi sayı sı azal tılmış ürün kullanı lırsa, alloimmunizasyon gelişme olası lı ğı ve bu nun so nu cında trombosit transfüzyonuna refrakterlik sıklı ğı azal tı lır. TRA IL ça lışmasında standart kan ürü nü kul la nan ve da ha ön ce gebeli ği olan akut miyeloblastik lösemili hastalarda, HLA alloimmunizasyon oranı %62 ve ge be li ği olmayanlarda ise %33 olarak saptanmış t ır. Ay nı oranlar lökosit azaltılmış ürün kullanan hastalarda %32 ve %9 ol muştur.lökosit azaltılmış kan ürü nü kul lanı mı nın bu komplikasyonu azaltı ğı bilinmesine rağmen, kontamine lökosit sayı sı nı ne ka dar azaltmak gerekti ği henüz tam olarak belirlenememiştir. Ço ğu ki şi alloimmünizasyon sıklı ğı nın azal tılması için, ürün için de üni te ba şına 5x10 6 da ha az lö ko sit sayı sı olması gerekti ğini düşünmektedir. HLA ya karşı antikorların ge lişmesi 3-4 haftadan önce olmaz. Bu yüzden kısa süreli transfüzyonlarda lökosit azaltılmış ürün kullanmak gerekmez. Uzun dönem trombosit desteği gereken tüm hastalarda lökosit azaltılmış ürün kullanılmalı dır. 108

5 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri Si to me ga lo vi rus (CMV) Bu laş ma sı CMV lökotrofik bir virüs olup, CMV infeksiyonu geçiren ki şilerin lökositleri için de la tent hal de yıllarca kalabilir. Transfüzyon yoluyla virüs seropositiv bir vericiden, seronegativ bir alı cıya bula şır. İmmun yetersizlikli ve seronegatif hastalarda, transfüzyon yoluyla bula şan CMV in feksiyonu önemli bir mortalite ve morbitite nedenidir.infeksiyon kendini retinit, gastroenterit, pnömoni ve ke mik ili ği supressiyonu gibi klinik tablolarla gösterir. Kan ürünlerinin test edilerek gerekti ğinde CMV negatif ürünlerin kullanı mı, CMV bu laşma oranı nı immun yetersizlikli hasta grubunda %30-40 dan %2-4 indirerek, on kat azaltmış t ır. Lökositi azaltılmış kan ürü nü kul la nı mı, bu tip has ta lar da CMV bulaşma riskini azaltmakta oldukca etkindir. Akut lösemililerde, kök hücre nakli yapılanlarda ve yenidoğanda yapılan çalışmalar,lökosit sayı sı 4 ve ya 5 log azal tılmış ürün kul lanı mı nın, CMV infeksiyonunun transfüzyon yoluyla bulaşması nı engellemekte yeterli oldu ğu göstermiştir. Bu yöntemin CMV seronegativ kan ürünü kul lanı mı kadar etkin oldu ğu, ço ğu ki şi tarafından ka bul gö ren bir gö rüştür. Fakat bazı ki şiler CMV infeksiyonundan korunmak için öncelikli yolun seronegatif ürün kullanmak oldu ğunu ileri sürerler.günümüzde CMV negatif ürün ol madı ğı zaman, tranfüzyon gereksinimi için lökositi azaltılmış ürün kul lanmak herkes tarafından kabul gören standart bir yakla şımdır. Transfüzyona bağ lı CMV in feksiyonu için özellikle risk altındaki gruplar CMV seronegatif gebeler, seronegativ gebelerden doğmuş prematüre veya düşük do ğum ağırlıklı bebekler, allogenik kök hücre nakli yapılan ve alıcı ve vericinin CMV seronegatif oldu ğu hastalar, CMV seronegatif otolog kök hücre nakli olanlar, CMV seronegatif HIV li hastalardır. Bu tip has ta la ra transfüzyon ihtiyacı ol du ğu zaman ya seronegativ ürün kullanılmalı ya da lö kositi azaltılmış ürün kul lanılmalı dır. Ge rek ya pılan laboratuvar çalışmalarından, gerekse klinik çalışmalardan elde edilen verilere göre lökosit azaltılmış kan ürünü kullanı mı HTLV-1 ve 2, HIV 1 ve 2, he pa tit B ve C ve par vo vi rus B gi bi virüslerinin transfüzyon yoluyla bulaşmasına kar şı koruma sağlamaz. İm mun mo du las yon Deneysel çalışmalardan elde edilen veriler sonucunda, allogenik kan transfüz yo nu nun alı c ı da im mun sup re si yon oluş tu ra bi le ce ği öne sü rül müş tür. Immunsupresiyonun hangi mekanizmalarla oluştu ğu tam ola rak açıklanamamış t ır. Multiple transfüzyonlar sonucunda alı cı nın NK hüc relerinde ve T4:T8 oranında azalma olduğu gösterilmiştir. Sitokin dengesinde bozulma, T-hücrelerinde klonal azalma ve immun sis te mi dü zen le yen hüc re le rin ak ti vas yon da azalma allogenik transfüzyona bağ lı ge li şen immunsupresiyonda rol oynaya- 109

6 Ümit Üre bilir. Kan ürününün saklanması sırasında lökositlerden salı nan HLA klass I ve FAS ligand moleküllerininde immunsupresiyonda rolü olabileceği öne sürülmüştür. Kolon kanserli hastalarda yapılan birkaç çalışmada, transfüzyon yapılanlarda, yapılmayanlara göre, postoperatif infeksiyon sıklı ğı ve kan ser nüksü oranı art mış bulunmuştur. Başka çalışmalarla bu bulgu desteklenmemiş tir. Kan ürü nü trans füz yo nu nun so nu cu olu şan immunmodulasyonun klinik önemini anlamak için yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Çelişkili sonuçlar ve yetersiz bulgulardan dolayı postoperatif infeksiyon ve tümör nüksü gibi endikasyonlarla rutin olarak lökosit azaltılmış ürün kullanı mı tavsiye edilmez. Transp lant Ada yı nın Transp lant An ti jen le ri ile Sen si ti zas yo nun dan Ka çın mak Transfüzyonlara bağ lı ola rak alı cıda transplantasyon antijenlerine kar şı sen si ti zas yon mey da na ge le bi lir. Bu du rum özel lik le ap las tik ane mi ne de niy le yapı lan kök hüc re nak lin de ve böb rek nak lin de transp lant ba şarı sı nı etkiler. Pretransplant dönemde bu tip hastalarda lökosit azaltılmış ürün kul la nı mı göz önü ne alın malı dır. Spe si fik Has ta Grub la rın da Lö ko sit Azal tıl mış Ürün Kul la nı mı 1. Aplastik anemi: Nakil öncesi yapılan transfüzyonlar aplastik anemili hastalarda graftın rejeksiyon riskini artı rır.bundan dolayı transp lant ada yı olan hastalarda mümkün olduğu kadar transfüzyon sayı sı nı az tut mak ge re kir. Özel lik le kök hüc re ve ri ci si ve di ğer ak ra ba lar trans füz yon ve ri ci si ola rak kullanılmamalı dır. Hayvan modelleri ile yapılan çalışmalarda transplantasyon öncesi dönemde, lökositi azaltılmış ürün kullanı la rak graft re jek si yon ola sı lığı nın azal tıldı ğı gös te ril mişdir.insan çalışmaları ile bu bul gu he nüz doğ ru lanmamış dır. Bununla beraber transplantasyon adayı olan bü tün aplastik anemili hastalara, rutin olarak lökositi azaltılmış ürün kul la nılması tavsiye edilir. 2. Kök hüc re nak li ada yı olan has ta lar: Malignite sebebiyle kök hücre nakli yapılan hastalarda, graft rejeksiyonu aplastik anemili hastalara kıyasla daha az gö zü ken bir du rum dur. Kök hüc re nak li ada yı olan hastalara yapılan transfüzyonlarda, verici olarak akrabalar kullanılmamalı dır. Nakil öncesi ve nakil sonrası tüm hastalarda lökosit azaltılmış kan ürü nü kullanılmalı dır. CMV seronegativ hastalarda ya seronegativ kan ürü nü ya da lö ko sit azal tılmış kan ürünü kullanı lır. 3. He ma to lo jik ma lig ni te li has ta lar: Akut lösemili tüm hastalarda tanı anından itibaren lökosit azaltılmış ürün kul lanılmalı dır. MDS, MM, NHL, HL ve KLL gi bi di ğer hematolojik malignite durumlarında, hastalara uzun dönem 110

7 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri kan ürünü transfüzyon deste ği gerekiyorsa, lökositi azaltılmış ürünlerin kullanılması doğru olur. 3. He mog lo bi no pa ti ler: Beta-talasemi majör ve orak hücre anemili hastalarının ço ğunun uzun zaman transfüzyon deste ğine ihtiyaçları var dır.bu hastalarda FNHTR sıklı ğı nı azaltmak için lökosit azaltılmış kan ürü nü kul lanılmalı dır. Hastalara aynı zamanda kök hücre nakli planlanıyorsa, transfüzyon nedeniyle olu şacak alloimmunizasyondan kaçın mak için de lö kositi azaltılmış ürün kullanılması endikedir. 5. So lid or gan nak li alı cı la rı: Böb rek nak li olan ve kan trans füz yo nu ya pılan hastalarda graft ömrünün transfüzyon yapılmayan hastalara göre daha uzun olduğu gösterilmiştir. Siklosporin kullanı ma gir dik ten son ra, bu et ki azal masına rağmen devam eder. Transfüzyona bağ lı ge li şen immunmodulasyonun bu etkiden sorumlu olduğu dü şünülmektedir. Tüm bunlara rağmen HLA alloimmunizasyonu graft ömrünü etkiliyen en önemli fak tör dür. Has ta lar da eritropoeitin kullanılarak transfüzyon ihtiyacı nın azal tılması ve trans füz yonlarda lökosit sayı sı azal tılmış kan ürünü kullanılması tavsiye edilir. Kalb na killerinde rutin olarak lökosit azaltılmış kan ürü nü kul la nılması tavsiye edilmez. Ancak alı cı ve verici CMV seronegatif ise ve seronegatif kan ürünü bulunamamışsa, lökositi azaltılmış ürün kul la nı lır. 6. Fetal veya neonatal transfüzyonlar: Bu tip transfüzyonlarda çoğu kez ta ze kan ürünleri kullanı lır. Bu ürün ler can lı lö kosit içerirler. Oniki aydan küçük çocuklarda ve intrauterin yapılan transfüzyonlarda lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılmalı dır. Transfüzyon ile iliş ki li graft ver sus host has talı ğı (TA- GvHD) ris ki yük sek olan lar da ürün ışın lanmalı dır. Lö ko sit Azal tıl mış Ürün Kul la nı mı nın En di ke Ol ma dı ğı Du rum lar Baş ta cer ra hi ol gu lar ol mak üze re gün lük pra tik te bir çok has ta ya kısa süre içinde birden fazla transfüzyon yapmak gerekebilir. Böyle bir du rumda yukarda anlatılan komplikasyonlar ve endikasyonlar söz konusu olmadı ğı za man, lökosit sayı sı azal tılmış ürün kul la nılması gerekmez. TA-GvHD için lökosit azaltılmış ürün kul la nılması şart de ğildir. TA-GvHD korunmasında standart yakla şım ışınlamadır. Transfüzyon ile ilişkili akci ğer hasarından (TRALI) sorumlu olan faktör vericide oluşan antilökosit antikorları dır.bu vericiler çoğu kez multipar kadınlardır. Lökosit azaltılmış kan ürü nü kul la na rak TRA LI den kaçınmak mümkün değildir. Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve di ğer havuzlanmış plazmadan elde edilen ürünler teorik olarak hücresel kompanentler içermez. Bunların kullanı mında lökosit azaltma işlemi uygulanmaz. KAN IŞIN LA MA SI 111

8 Ümit Üre Al lo ge nik kan ürü nü trans füz yo nu sırasında alı cıya canlı lenfositlerde nakledilir. Vericiye ait can lı lenfositlerin alı cı için de ço ğalma ve engrafte olma yetene ği olmasına rağmen, çoğu kez alı cı nın T-lenfositleri tarafından yok edilirler. Nadiren alı cı nın immun sistemindeki yetersizlik vericiye ait lenfositlerin engraftmanı na izin ve rir. Böy lece alı cıda tipik olarak öldürücü olan TA-GvHD ge li şir. TA-GvHD allogenik kök hücre nakli sonrasında gelişen GvHD ye ben zer. TA-GvHD ris ki, vericiden alı cıya geçen lenfosit sayı sı ve bu lenfositlerin canlı lı ğı, alı cı nın immun sisteminin engraftmana karşı duyarlı lı ğı ve alı cı ile has ta ara sındaki immunolojik uyum ile iliş kilidir. Engrafte olan lenfositler konağın de ği şik dokularına kar şı im mun sal dı rı başlatırlar. Hastalı ğın başlama zamanı transfüzyondan sonra 4-30 günler arasındadır. Hastalı ğı sey ri sırasında kemik ili ği, gastrointestinal sistem, karaciğer, ak ci ğer ve cilt tu tulur. Kemik ili ği tutulumu ile alı cı nın kök hücreleri vericinin lenfositleri tarafından tah rip edi lir ve bu nun so nu cun da ağır pansitopeni geli şir. Di ğer dokuların tutulumu ile ateş, deride makülopapüller döküntüler, bulantı, kusma,sulu veya kanlı diyare,karaciğer enzimlerinde yükselme ve hiperbilirbünemi meydana gelir. Döküntülerden deri biopsisi yapılarak tanı doğrulanır. TA-GvHD ço ğu kez immunsupressif tedaviye yanıt vermez. Hastalık hızlı iler ler ve hastaların %90 nı baş ta in fek si yon lar dan ol mak ge li şen komplikasyonlardan kaybedilir. Tran füz yon Alı cı sı nı TA-GvHD Ge liş me si ne Yat kın Ha le Ge ti ren Kli nik Du rum lar 1. Kök hüc re transp lan tas yo nu 2. Hematolojik maligniteler veya solid kanserler 3. T hücre yetersizliği veya disfonksiyonu 4. İntrauterin veya neonatal transfüzyon 5. Ak ra ba lar dan kan ürü nü kul lan ma TA-GvHD ço ğu kez im mun sis temi yetersiz olan ki şilerde oluşmasına rağmen, im mun sis te mi nor mal olan ki şi ler de de mey da na ge le bi lir. TA-GvHD dan korunmanın en kesin yöntemi kan ürünü içindeki verici lenfositlerini inaktive edecek şekilde ürünün ışınlanması dır. Lenfosit içeren ve ışınlanması gereken kan ürünleri şunlardır: Tam kan, eritrosit suspansiyonu ran dom do nor ve ya afe rez yön te mi ha zırlanmış trombosit suspansiyonu ve granulosit suspansiyonu. Işınlama işleminde, kan ürünün diğer sellüler kompanentlerin fonksiyonları boz ma yan ve ay nı zamanda lenfositleri inakti- 112

9 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri ve eden dozlarda gamma radrasyon kullanı l ır. Kullanılan gamma radrasyon do zu 25 Gy den az ve 50 Gy den faz la ol ma ma lı dır. Bu doz lar ara sında yapılan ışınlamalarda eritrositlerin ph düzeylerinde, glikoz tüketimlerinde, ATP ve 2,3 DPG seviyelerinde klinik olarak anlamlı bir de ği şiklik olmaz.ancak ışınlama etkisi ile eritrositlerden potasyum çı k ı şı artar. Hastaya yo ğun transfüzyon yapı la cak sa ve kul la nılacak ürünün depolama süresi uzunsa, hiperpotasemi gelişme riski vardır. Trombosit fonksiyonları 50Gy al tındaki dozlardan etkilenmezler. Işınlama sonucunda granulositlerin fonksiyonlarında bozulma olup ol ma dı ğı tar tış ma lı d ır. Gra nü lo sit trans füz yo nu ya pı la cak sa ürün hemen ışınlanmalı ve geçikmeden transfüzyon yapılmalı dır.kan ürünlerinde lökosit azaltma işlemi ürün içindeki canlı lenfosit sayı sı nı azaltmakla birlikte, TA-GvHD den ko run mak için et ki li bir yön tem de ğildir. Lökositi azaltılmış kan ürünün kullanı mı sonrasın da da ge li şen bir çok TA-GvHD bil dirilmiştir. Eritrosit suspansiyonu hazırlandık tan son ra 14 gün için de ışın la nır.işınlanan ürün 14 gün saklanabilir ve gerekti ği zaman transfüze edilir. Hastaya yüksek volumda transfüzyon yapılacaksa veya hiperpotasemi riski yaratan bir hastalı ğı var sa, ışınlama yapıldık tan son ra 24 sa at için de erit rosit suspansiyonunu vermek uygun olur. Trombosit suspansiyonları beş günlük saklama süreleri içinde herhangi bir za manda ışınlanıp, istenildiği zaman kullanılabilinir.granülosit suspansiyonları ha zırlandıktan sonra hemen ışınlanmalı ve bekletilmeden transfüzyon yapılmalı dır. Işınlama işlemi çoğu kez bu iş lem için üre tilmiş kan ışınlama cihazları ile ya pı lır. Bu ci haz lar bir gam ma ışın kay na ğı ile çalı şırlar. Bazı durumlarda linear hızlandı rı cılar ve benzer ekipmanlarda kan ışınlama işleminde kullanı lır. Kan Ürün le ri nin Işın la ma sı nın Ge rek li Ol du ğu Kli nik En di kas yon lar Len fo sit ler kan ürün le ri için de en az üç haf ta can lı ka labilir. Bundan dolayı TA-GvHD ge liş me ris ki olan bü tün hastalara yapılacak tam kan, eritrosit suspansiyonu, trombosit suspansiyonu ve granulosit suspansiyonu transfüzyonlarında ürünlerin ışınlaması gereklidir. Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve di ğer plaz ma ürün le ri ışınlanmaz. Transplantasyon amacıyla kullanılan hücresel ürünlerde ışınlanmaz. a. Akraba olan ki şilerin aynı HLA haplotipine paylaşma olası lıkları yüksektir. Böyle bir durumda alı cı nı immun sistemi tarafından vericinin T-lenfositleri tanınmaz. Akrabalar arası ya pılan transfüzyonlarda rasgele verici transfüzyonlarına göre TA-GvHD oluşma riski çok daha yüksektir.bunun için 113

10 Ümit Üre birinci ve ikinci derece akrabalar arasında yapılan tüm transfüzyonlarda ürün ışınlanmalı dır. b. Yenidoğanda fizyolojik olarak T-hücre fonksiyonları ile ilişkili immun yetersizlik durumu vardır. Bildirilen TA-GvHD vakaları nın ço ğu intrauterin veya yenido ğana yapılan tranfüzyonlar ile oluş muştur. İntrauterin yapılan tüm transfüzyonlarda ürün ışınlanmalı dır. Exchange transfüzyonlarda ise eğer yenidoğana intrauterin transfüzyon yapılmışsa veya donör akraba ise ışınlama mutlaka yapılmalı dır. Di ğer exchange transfüzyonlarda ise işlemde gecikmeye olmayacaksa ürünün ışınlanması tavsiye edilir. İntrauterin ve exchange transfüzyonlarda kullanılan eritrosit suspansiyonu, optimal kırmı zı hücre fonksiyonu ve potasyum içeriği dü şük olması için en faz la 5 gün lük olmalı dır. Ürün ışın la ma dan son ra 24 sa at için de kul la nılmalı dır. Yenidoğana başka nedenlerle yapılan kan ürünü transfüzyonlarında, verici akraba değilse ürünün ışınlanması gerekli de ğildir. Konjenital immun defekti olan bebek ve çocuklarda tüm hücresel komponent içeren kan ürünleri ışınlanmalı dır. HIV antikoru positiv veya AIDS olan çocuklarda kan ürünlerini ışınlama endikasyonu yoktur. c. Eritrosit suspansiyonu veya trombosit suspansiyonu transfüzyonu yapılan akut lösemili çocuk veya erişkinde eğer vericiyla hasta arasında kan ba ğı yoksa ürünün ışınlanması gerekli de ğildir. Eğer has ta ağır immunsupressif tedavi altındaysa o zaman ışınlama gereklidir. d. Al lo ge nik kök hüc re nak li ya pılan hastalara, hazırlık rejimi başladıktan sonra tüm hücresel kompanent içeren ürünler ışınlanarak verilmelidir. Vericiye eğer transp lan tas yon ön cesi yedi gün için de kan ürünü trans füzyonu gerekirse ürün mutlaka ışınlanmalıdır. Otolog kök hüc re nak li yapılacak has talar da ise hem kök hüc re top lama zamanın da, hem de hazır lık rejimi başladık tan son ra verilecek tüm kan ürün ler ışın lanmalıdır. Transplantasyon için hazırlık rejimi olarak kemo/rad yoterapi kul lanılan has talar da en az 3 ay boyunca yapılan transfüzyonlarda ışınlanmış ürün ler kul lanılmalıdır.total vücut ışınlaması yapılan has talar da ise bu süre en az 6 ay dır. e. Herhangi bir evredeki Hodg kin has talarına yapılacak transfüzyonlarda kan ürünü ışınlanmalıdır. NHL has taları için bu gerek li değildir. f. Tedavilerin de fludarabin, cladarabin gibi purin analoğu kul lanılan hastalar için yapılan transfüzyonlarda kan ürün lerinin ışınlanması gerek lidir. KAN YIKAMA 114

11 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri Tab lo 1. Hücresel komponent içeren kan ürününün ışınlanması için klinik endikasyonlar Kesin Endikasyonlar Allogenik veya otolog kök hücre nakli Konjenital hücresel immun yetersizlik hastalıkları İntrauterin transfüzyon ve sonrasında yapılan tüm transfüzyonlar Yenidoğanda exchange transfüzyon Immunsupressif tedavi alan aplastik anemili hastalar Hodgkin hastalığı Tedavilerinde purin analoğu kullanılan hastalar Kan bağı olanlar arasında yapılan transfüzyonlar HLA uygun vericiden yapılan trombosit transfüzyonları T-Hücre maligniteleri T-Hücre maligniteleri B-hücre malignitesine bağlı tedavi alan ve lenfositleri 0.5x10 9 altına düşen hastalar Yüksek doz kemo/radyoterapi uygulanıp lenfositleri 0.5x10 9 altına düşen hastalar T-hücrelere karşı teropatik amaçlı antikor kullanımı Kronik miyeloid lösemi Malignitesi olan ve yüksek doz steroid alan hastalar Doğum ağırlığı 1200gr altındaki prematüreler Endikasyon olmayanlar AIDS Konjenital humoral yetersizlik hastalıkları Term yenidoğan Talesemiler Hemofili Kan yıkanması erit rosit veya trom bosit sus pan siyonunun kapalı sistemler için de serum fiz yolojik ile yıkanması iş lemidir. Bu işlem sonucunda plazma ve lökosit ler büyük oran da ürün den uzak laş t ırılır.yıkama protokolüne bağ lı olarak değiş mek le beraber, genel de lökosit lerin %85 i ve plaz manın %99 u üründen uzaklaş t ırılır.eritrosit suspansiyonu içindeki eritrositlerin %15-20 si yıkama işlemi sırasında kaybedilir.yıkanmış eritrosit suspansiyonu işlemden son ra 24 saat için de kul lanılmalıdır.yıkanmış eritrosit suspansiyonun kullanılmak için en önem li en dikas yon, alıcıda im munglobünlere veya diğer plaz ma proteinlerine kar şı gelişen antikorların var lığıdır.bu antikorlar bazen klinik olarak ciddi allerjik reaksiyonlar oluştururlar. Antihistaminik kullanılmasına rağmen kontrol altına alınamayan al lerjik reaksiyonlarda yıkanmış erit rosit suspansiyonu kullanılmalıdır. IgA ek sik liği olan kişilerde doğal olarak IgA ya kar şı antikorlar vardır. Alıcıda IgA ek sik liği biliniyor sa, kan ürünü trans füz- 115

12 Ümit Üre yonu ya IgA ek sik liği olan vericiler kul lanılarak yapıl malı ya da yıkanmış eritrosit sus pan siyonu ve/veya plaz ması uzak laş t ırılmış trombosit suspansiyonu kullanılmalıdır.yıkanmış eritrosit suspansiyonu kullanılması gereken diğer bir en dikas yon ise lökosit azal tılmış eritrosit suspansiyonu kullanılmasına rağ men FNHTR gelişmesidir. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri li hastalarda yapılacak transfüzyonlarda eğer hemoliz ris ki yük sekse yıkanmış eritrosit suspansiyonu tercih edilmelidir. Aksi taktirde hastaya kompleman verilerek hemoliz tetik lenebilir. Soğuk agg lutinin has talığında da dışardan verilen komp leman bazen has talığın gidişatını alev len direbileceğin den, yıkan mış erit rosit sus pan siyonu kul lanılabilinir. Trom bosit sus pan siyonu yıkama iş lemi tek nik olarak zor dur. İşlem sırasında çoğu kez ürün için deki trom bosit ler zarar görür. Yıkanmış trombosit suspansiyonu kullanmak için iki tane endikasyon vardır. Birincisi IgA eksikliği olan kişiler de yapılan trombosit transfüzyonunda, IgA eksikliği olan verici bulunamamasıdır. İkincisi ise normal trombosit suspansiyonu transfüzyonlarında hayatı teh dit eden al ler jik reaksiyonların gelişmesidir. KAYNAKLAR 1. British Committee for Standards in Haematology (1996) Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfusion Medicine 6, British Committee for Standards in Haematology (1998) Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood components. Transfusion Medicine 8, British Committee for Standards in Haematology (1999) Guidelines for the administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfusion Medicine 9, Brand A. (2001) Alloimmune platelet refractoriness: incidence declines, unsolved problems persist. Transfusion 41, Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B. Cohen HJ, Silberstein LE, Eds th edition Churchill Livingstone, Wintrobe s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 11th edition.mass Publishing Co, William s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 6th edition. Mc Graw Hill,