İNSİZYON. Cilt: 6 Say : 1 Y l: Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi. The Journal of Surgical Sciences Volume:6 Number:1 Year:2003 ISSN:

Transkript

1 ISSN: Cilt: 6 Say : 1 Y l: 2003 İNSİZYON Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi The Journal of Surgical Sciences Volume:6 Number:1 Year:2003 ÜÇ AYDA BİR YAYIMLANIR

2 İNSİZYON Cilt: 6 Sayı: 1 Yıl: 2003 C e r r a h i T ı p B i l i m l e r i D e r g i s i İÇİNDEKİLER Karaciğer Rezeksiyonlar nda Vasküler Kanama Kontrolü Teknikleri Mesut Atl, Nuri Ayd n Kama Günümüzde Hemoroidlerde Tan ve Tedavi Fatin Rüştü Polat, Enver Sultanoğlu Yara Bak m Ürünlerinin Özellikleri ve Uygulama Stratejileri Canser Y. Demir Hareketli ve Sabit Insert İçeren Total Diz Artroplastili Hastalar n Operasyon Sonuçlar n n Karş laşt r lmas Hamdi Özkan, Hakan Şeşen, Faruk Bulğak, Hasan Y ld r m Bone Mineral Densitometric Analysis of the Critical Size Metaphyseal Defect Treated with Percutanous Bone Marrow in Rabbits Erol Ertürk, H. Mustafa Özdemir, Mehmet Arazi, Burkay Kaç ra, İlhami Selçuk Karaciğer Kist Hidatiği Ameliyat Sonras Gelişen Safra Fistülleri A. Hakan Demirel, Ahmet Kuşdemir, Murat Bekar, Esat T. Uğurlu, A. Ulvi Öngören Outcomes and Complications of Phacoemulsification Cataract Surgery in Patients with Behçet s Disease Nilüfer Berker, Emel Soykan Refraktif Cerrahi Sonras Retina Dekolman M. Necati Demir, Hülya Kocaoğlan, Nurten Ünlü, Mehmet A. Acar, Sunay Duman Deneysel Testis Torsiyonunda Kontralateral Testis Hasar Üzerine Amrinonun Etkisi İbrahim Onur Özen, Gülşen Ekingen, Billur Demiroğullar, Sibel Yenidünya Bilateral Elastofibroma: İki Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Recep Anlat c, Nebil Bal, M. Erol Demirseren Kauda Equina Schwannomu: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi M. Dumlu Ayd n, Fazl Erdoğan

3 İNSİZYON 6(1), 2003 Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi GÜNÜMÜZDE HEMOROİDLERDE TANI ve TEDAVİ Fatin Rüştü POLAT, Enver SULTANOĞLU Van Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Van. Hemoroid, Yunanca dan alınmış olup kanama anlamına gelir, üst ve alt hemoroidal pleksusların ayrı ayrı veya birlikte variköz genişlemeleridir (1). Üst hemoroid pleksustan kaynaklanan hemoroidlere iç hemoroid denir. Bunlar linea pektineanın üstünde yer alırlar. Alt hemoroidal pleksustan kaynaklanan hemoroidlere ise dış hemoroid denir ve linea pektineanın altında yer alırlar (1-3). Hemoroidler submukozal destek dokusunun fonksiyonlarını yitirmesi sonucu oluşurlar (4). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde yıllık prevalans %4.4 tür. Gelişmekte olan ülkelerde ve doğu toplumlarında geleneklere ve çekingen olmalarına bağlı olarak prevalansı kesin bilinmemektedir. Çocukluk çağında görülmesi seyrek olup, her iki cinste eşit oranda görülür (5). ETYOLOJİ Olguların çoğunda belirli bir etyolojik neden konulamaz. Hemoroid oluşumuna yönelik dört ana teori vardır; arteriyovenöz anastomozların anormal dilatasyonu, vasküler yastıkların yer değiştirmesi, destek dokusunun destrüksiyonu ve internal hemoroidal venöz pleksustaki venlerin anormal dilatasyonu (5,6). Yaşamın üçüncü dekadında, asıcı bağ dokularında zayıflama sonucu hemoroid yapılarının lümene doğru sarktığı tespit edilmiştir (7). Ancak hastalığı hazırlayan ve başlatan birtakım etkenlerin olduğu öteden beri bilinmektedir. Hemoroid oluşumuna etki eden faktörler Tablo 1 de görülmektedir. Portal hipertansiyonun hemoroid oluşumuna yol açtığı görüşü tartışmalıdır (1). Portal hipertansiyonlu hastaların %28 inde hemoroid saptandığı ve bu değerin normal popülasyondakinden fazla Tablo 1. Hemoroid oluşumuna etki eden faktörler. Heredite Anatomik zellikler Beslenme Meslek klim Psikolojik sorunlar Ya llk Endokrin de i iklikler olmadığını göstermiştir. Ancak bu olgularda hemoroidlerin daha ağır seyrettiği de bilinmektedir. Ayrıca rektum kanserli olgularda hemoroidlere sık rastlanmaktadır. İki patolojinin tesadüfen beraber bulunduğu, hatta bazen tümör kanamalarının yanlışlıkla hemoroide bağlandığı kabul edilir (7). Hamilelik döneminde hemoroidal şikayetlerin arttığı bir gerçektir (7). Burada hemoroid oluşumuna venöz dönüşün engellenmesi yanında, vaskülaritenin artması ve doku gevşemesinin de sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Sonuç olarak diyebiliriz ki, hemoroidler yanlızca variköz venlerden ibaret olmayıp birden fazla elemanlardan oluşan, normalde herkeste bulunan, yaşamın ileri döneminde semptomatik hale gelebilen normal anatomik yapılardır. Hemoroidlerin Derecelerine ve Lokalizasyonlarına Göre Sınıflandırılması Yiyecek, i ecekler nfeksiyon Gebelik k s r k Ik nma Kusma Sk giyim Konstipasyon Hemoroidlerin sayısı ve yerleşimi hastadan hastaya değişim göstermekle birlikte, genellikle standart konumdadırlar. Hastaların büyük çoğunluğunda üç adet ana pake bulu- 10

4 GÜNÜMÜZDE HEMOROİDLERDE TANI ve TEDAVİ nur. Bunlar sağ ön, arka ve sol yan yerleşimlidirler. Ana pakeler arasında aksesuar pakeler de bulunabilir. Klinikte derecelerine göre dört evrede incelenirler: 1. Derece hemoroidler: Anüsten dışarı çıkmazlar. Defekasyonla görülen ağrısız, kırmızı renkli kanama en önemli semptomudur. 2. Derece hemoroidler: Defekasyon ve ıkınmada anüsten çıkan ve sonra spontan olarak geri çekilen hemoroidlerdir. 3. Derece hemoroidler: Defekasyon sonrasında kendiliğinden eski konumuna gelmezler. Ancak el yardımıyla eski konumuna getirilen hemoroidlerdir. 4. Derece hemoroidler: Geri itilemeyen hemoroidlerdir (2,4,7). Lokalizasyona göre; 1. Eksternal hemoroidler: Anal kanalın 1/3 distal kısmında, skuamöz epitelle örtülü bölgeden gelişir. Linea dentanın distalinden bulunur. Tromboze ve ülsere olabilirler. 2. İnternal hemoroidler: Süperior hemoroidal pleksustan gelişir. Rektum mukozası ile örtülüdür. Pektineal çizginin üzerindedir. 3. Karışık (mixed) tip hemoroidler: Eksternal ve internal hemoroidlerin birlikte görüldüğü tiptir. KLİNİK Hemoroidlerin teşhisi; iyi bir anamnez, fizik muayene ve anoskop ile konur (8). Hemoroidin fizik muayenesinde hasta; sol lateral (sims), prone (jacknife) veya diz dirsek pozisyonuna getirilerek yapılır. Böylece iyi bir eksplorasyonla ayırıcı tanı sağlanmış olur. Hastaya pozisyon verildikten sonra ıkındırarak prolapsus ortaya çıkarılabilir. Tromboze iseler oval şişlik olarak palpe edilirler. Anoskop; infeksiyon ve tromboz olmadığında internal hemoroidlerin değerlendirilmesinde en önemli tanı yöntemidir (özellikle prolabe olmamış iç hemoroidlerde). Anoskop yerleştirildikten sonra hastanın ıkındırılmasıyla pakeler rahatlıkla görülebilir. Rektal tuşenin hemoroid teşhisinde fazla bir rolü yoktur; ancak hemoroidin kolorektal kanser ve inflamatuvar bağırsak hastalıklarında da oluşabileceği düşünülürse; şüpheli durumlarda yapılmalıdır. Ayrıca bu durumda proktosigmoidoskopi, kolonoskopi ve baryumlu kolon grafisinin yapılması da önemlidir (5). Dış hemoroidler anüs çevresinde mor renkli kabartılar şeklinde görülürler. Hastaların yakınmaları arasında en önemli olanı kanamadır ve genellikle ağrısızdır. Başlangıç döneminde defekasyon esnasında görülen prolapsus zamanla defekasyon bitiminde bile dışarda kalma eğiliminde olur. Dördüncü derece hemoroidlerde anal mukozanın anüsün dışında olması nedeniyle, çamaşırların mukoid akıntı ile kirlenmesi sözkonusudur (7). Mevcut akıntı sonucu gelişen ıslak makad inatçı anal kaşıntıya neden olur. TEDAVİ Hemoroidler değişik yöntemlerle tedavi edilmektedirler. Bu yöntemler: Medikal tedavi, nonoperatif tedaviler ve operatif tedavilerdir. Medikal Tedavi Öncelikli ve sık kullanılan bir yöntemdir. Birinci ve ikinci derece hemoroidlerde uygulanmaktadır. Öncelikle kabızlığın önlenmesi esastır. Bunun için de posadan zengin diyet ve purgatifler verilebilir. Sfinkter basıncını azaltmak için sıcak oturma banyoları (antiseptikli olması tartışmalı) ve spazm çözücüler önerilebilir. Vasküler permeabilite ve kapiller dolaşımı regüle eden ilaçlar kullanılabilir. Anestetik madde içeren lokal pomadlar geçici rahatlama sağlayabilir. Ancak çok ağrılı durumlar haricinde gelişigüzel kullanılmaları, desensitizasyon riski nedeniyle uygun değildir (4). Pruritus durumlarında anal hijyen yapılarak tedavi edilir. Rektal suppozituvarların lokal etkisinin güvenilirliği tartışmalıdır (9). Nonoperatif Tedaviler Bunlar, doku eksizyonlu fiksasyon metodları ve doku destrüksiyonlu fiksasyon metodlarıdır (5). Lastik bant ligasyonu: 1963 yılında Barron tarafından kullanılmış. Esası pakenin mukozal kısmına elastik bant ile ligasyonu oluşturur. Ön hazırlığa ve anesteziye gerek yoktur. Birinci ve ikinci derece hemoroidlerde uygulanır. Pakeler saat sonra nekroze olarak düşerler. Perirektal apseye neden olabilirler. Aynı seansta birden fazla pakeye uygulanabilir. Beş yıllık kür %70-80 dir (7). Skleroterapi: 1871 yılında Dr. Mitchell tarafından uygulanmıştır. Amaç, mukoza altındaki vasküler yastığı etrafındaki bağ doku- 11

5 İNSİZYON 6(1), 2003 su ile birlikte kaslara tesbit etmektir. 3-5 cc %5 lik fenol veya %2-5 lik badem yağı gibi sklerozan maddenin pakelerin üzerindeki submukozaya enjekte edilmesiyle fibrozis oluşturulur. Birinci ve ikinci derece hemoroidlere uygulanır (4,7,10). İnfrared fotokoagülasyon: 14 Volt Wolfram Halojen projektör tabanca şeklinde bir prob ile hemoroid pakesinin ucundan tabanına doğru ışın gönderilir. 3 mm kalınlığında doku destrüksiyonu oluşturur. Birinci ve ikinci derece hemoroidlere uygulanır (4,5,11). Kryoterapi (doku destrüksiyonu amacıyla): 180 C de sıvı nitrojen içeren probun hemoroid pakesi üzerine uygulanması şeklindedir. Unipolar ve bipolar diatermi: Hemoroid pakesinin içerisine prob sokularak koagülasyon yapılır. Lazer koagülasyon: Nd-YAG ve CO 2 lazer tekniğiyle uygulanmaktadır. Birinci ve ikinci derece hemoroidlerde kullanılır (4,12). Operatif Tedaviler Bunlar dilatasyon tedavisi ve cerrahi tedavidir. Dilatasyon tedavisi: 1968 yılında Lord tarafında tanımlanmıştır. Esası, hemoroidlerin alt rektumda veya anal kanaldaki sirküler fibröz bandın varlığına ikincil geliştiği düşünülerek bu tedavi yöntemi ileri sürülmüştür. Bu bandın genel anestezi altında dört parmak yardımıyla yapılacak dilatasyonla koparılmasının hemoroidi tedavi edeceği düşünülmüştür. Tedavi değeri azdır (7). Cerrahi tedavi: Prolapsus, tromboz ve ülserasyon gibi komplikasyon yapmış, genellikle üçüncü ve dördüncü derece hemoroidlerde ayrıca konservatif tedavinin yetersiz kalması, hemoroidle birlikte fissür, fistül veya anal stenozun olması, hemoroidin gangrene olması durumunda tedavi cerrahidir. Ancak inflamatuvar bağırsak hastalığı, irritabl kolon sendromu ve prostat hipertrofisi durumlarında kontrendikedir (4,7). Çeşitli yöntemler olmasıyla birlikte esas prensip, lokal veya genel anestezi altında hemoroid pakesinin pedikülüne kadar disseke edildikten sonra sapının bağlanarak eksize edilmesidir (Tablo 2). Cerrahi tedavi komplikasyonları Tablo 3 te verilmiştir (4). Özellikle erken ve geç dönem Tablo 2. Cerrahi tedavi tipleri. A k hemoroidektomi (Milligan-Morgan) Kapal hemoroidektomi (Ferguson) Sirk ler hemoroidektomi (Whitehead ameliyat ) Submokozal hemoroidektomi (Parks) Tablo 3. Postoperatif komplikasyonlar. Erken Ge kanamaları önlemek için postoperatif dönemde mikrosirkülasyonu sağlayan ajanlar verilmelidir (13). Kliniğimizde hemoroid nedeniyle opere ettiğimiz bir olgu; postoperatif 10 uncu gün kanamaya bağlı şok tablosu ile hastaneye başvurdu. Konservatif yaklaşımla kan replasmanı ve medikal tedavi ile remisyon sağlandı. Yara iyileşmesi iki-dört hafta arasında olmaktadır. Bu süre içinde oturma banyosu, posalı diyet ve istirahat verilmelidir. Akut Hemoroidal Hastalıklarda Tedavi Yaklaşımı İnternal hemoroidin prolobe-tromboze olması durumunda klinik seyir ağrılı olur. Bu durumda konservatif (oturma banyosu, analjezik, antispazmotik ve antikonstipan ajanlar) yaklaşımla hemoroid pakeleri redükte edilir, elektif şartlarda ameliyatı yapılır. Tromboze eksternal hemoroid; kabızlık veya aşırı ıkınma sonucu anüs kıyısında ani olarak görülen, mavi mor renkte oval şekilde sert bir kitle olarak ele gelir. Oldukça ağrılı olur. İlk 48 saat içinde görülen olgularda lokal anestezi altında pıhtının çıkarılması veya pakenin eksizyonu yapılır. Kırksekiz saat sonra görülen olgularda tıbbi tedavi yapılır. SONUÇ A r, kanama, idrar retansiyonu, infeksiyon Str kt r, fiss r, anal tag, inkontinans, ektropion fist l, yara iyile mesinde gecikme Hemoroidlerin tedavisi hastalığın ağırlık derecesine göre değişmektedir. Komplikasyonsuz olgulara medikal tedavi şansı verilmelidir. Medikal tedavide yanıt alınmadığı durumlarda uygun olgulara nonoperatif tedavi verilebilir. Bunlarda da yanıt alınamazsa, beraberinde başka anal bölge rahatsızlığı varsa ve üçüncü, dördüncü derecede hemoroid mevcut ise cerrahi tedavi yapılmalıdır. 12

6 GÜNÜMÜZDE HEMOROİDLERDE TANI ve TEDAVİ KAYNAKLAR 1. Değerli Ü: Cerrahi Gastroenteroloji. İstanbul: Bayrak Matbaacılık, Sanaç Y: Anorektal kanal hastalıkları. Sayek İ (editör). Temel Cerrahi. 2. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti. 840, Ira J, Kodner, Robert D, Fly, James W, Fleshman, Elisa H, Birnbaum, Thomas E: Colon, rectum, and anus. In: Schwartz SI (eds). Principles of Surgery. 7 th ed. New York: Mc Graw-Hill Book Company. 1265, Güngör B, Demirer: Hemoroidlerde tanı ve tedavi. Gastroenteroloji 425, Corman M: Hemorrhoids, Colon and Rectal Surgery, 54, Gorfine SR: Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerine. Disease of Colon and Rectum 38: 453, İnceoğlu R: Anüs-Rektum Hastalıkları ve Tedavi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, Fry D, Robert: Benign disease of the anorectum. In: Zinner MJ (ed). Abdominal Operations. 10 th ed. London: Prentice Hall International Inc., 1437, Salvati EP, Eisenstat TE: Hemorrhoidal disease: Shackelfords Surgery of The Alimentary Tract Vol IV: 330, Mac Rae HM, Mc Lead RS: Comparison of hemorrhoidal treatment modalities, a meta analysis. Diseases of the Colon and Rectum 38: 687, Pfenninger JL, Surrel J: Nonsurgical treatment options for internal hemorrhoids. American Family Physician 52: 821, Hodgson WJ, Morgan J: Ambulatory hemorrhoidectomy with CO 2 laser. Disease of The Colon and Rectum 38: 1265, Ho YH, Foo CL, Seow-Choen F, Goh HS: Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. British Journal of Surgery 82: 1034, Yazışma Adresi Dr. Fatin Rüştü POLAT Araştırma Hastanesi Arkası Kardelen Sitesi C Blok No: 5 VAN 13