Özel Durumlarda Hemoroidektomi

Transkript

1 DERLEME Özel Durumlarda Hemoroidektomi Prof.Dr. Selman SÖKMEN a a Genel Cerrahi AD, Kolorektal ve Pelvik Cerrahi Birimi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Yazışma Adresi/Correspondence: Prof.Dr. Selman SÖKMEN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Kolorektal ve Pelvik Cerrahi Birimi, İzmir, TÜRKİYE selman.sokmen@deu.edu.tr ÖZET Hemoroid hastalığının tedavisi hastalık şiddetine, bireysel risklere ve tıbbi duruma göre değişiklik gösterir. Hemoroidektomi minör bir girirşim değildir, doğru bir şekilde uygulanmazsa majör komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Yandaş hastalıklar ve eşlik eden patolojiler durumu daha da zorlaştırabilir ve hastanın ameliyata bağlı riskini artırabilir. Genel olarak, ilk aşamada diyetsel ve gündelik yaşamdaki olumsuz etki eden faktörleri düzenlemek, perianal hijyene önem vermek gibi koservatif bir tedavi yaklaşımı benimseyerek semptomatik rahatlama sağlamak güvenli tarafta kalmak açısından akılcı bir tutum olacaktır. Çoğu tedavi literatürde çok iyi çalışılmamıştır ve benzer şekilde şikayetleri olan kompleks hastada hemoroidektominin güvenliği ve etkinliği hakkında çok az veri mevcuttur. Mümkün olduğunca konservatif yaklaşımı benimsemek ve gereksiz agresif işlemlerden kaçınmak cerrahlar ve hastalar için en iyi tutum olacaktır. Anahtar Kelimeler: Yandaş hastalık; yüksek risk; konservatif tedavi; hemoroidektomi ABSTRACT The treatment of hemorrhoids varies widely based on disease severity and the individualized risks and medical history of each patient. Hemorrhoidectomy is not a minor procedure as it may end in major complications if not performed properly. Co-morbidity and/or co-existing anorectal pathologies can complicate the situation and increase the operative risk of the patient. In general, it is logical to stay on the safe side to initially offer a conservative treatment regimen, including lifestyle and dietary modifications, improved perianal hygiene, and symptom relief in almost all patients. Most therapies have not been well studied in the literature and similarly, very little data exists pertaining to the safety and efficacy of operative hemorrhoidectomy in complex patients with hemorrhoidal complaints. Adopting a conservative approach as much as possible and avoiding unnecessarily aggressive procedures will best serve surgeons and their patients. Key Words: Co-morbidity; high risk; conservative therapy; hemorrhoidectomy Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1):89-94 emoroidal hastalığa bağlı semptomlar sık görülmektedir ve diğer hastalıklara eşlik ettiğinde tedavisi güçleşmektedir. Yandaş ciddi sağlık sorunu olan hastalarda hemoroidal semptomların doğru zamanda, doğru yaklaşımla tedavi edilmesi gerekir ve bu tedavi yöntemi her zaman cerrahi olmayacaktır. 1-3 Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri ÜLSERATİF KOLİT İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI Hemoroidal semptomları olan hastalarda inflamatuar barsak hastalığı araştırılması gerekebilir, çünkü sıklıkla inflamatuar bağırsak hastalığı(ibh) nın proktit semp- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1) 89

2 Selman SÖKMEN tomları ile karışabilmekte ve yanlış teşhise neden olmaktadır. 3 Ülseratif kolitli hastaların %20 sinde hemoroidal semptomlar mevcuttur. 4,5 Bu durum diyareye bağlı artan anal sfinkter tonusu ile ilişkili olabilir. 6 Anal venöz yapıların drenajı anal sfinkterin relaksasyonu sırasında olduğu için artan anal kas tonusu, venöz pleksusta dolgunluğa ve hemoroidal semptomlara neden olur. Anal dilatasyon veya lateral internal sfinkterotominin sfinkter tonusunu azaltarak semptomları hafifleteceği düşünülmüş ise de, azalmış hareketlerin kontrolünü artan anal sfinkter tonusu ile sağlayan bu hastalarda bu girişimler uygun tedavi şekli değildir. 7,8 Ülseratif kolitli hastalarda yapılan retrospektif bir çalışmada hemoroidal hastalık tedavisinin komplikasyon oranları düşük olarak bildirilmiştir. 9 Skleroterapi ve band ligasyon tekniğinin kullanılabileceği remisyonda koliti olan hastalarda hemoroidektominin ancak büyük ve sorunlu hemoroidlerde yapılmasının uygun olduğu belirtilmiştir. 1,2 Panproktokolektomi sonrası ileal poş uygulanmış hastalarda anal kanal duyarlılığını azaltmak için hemoroidektomi uygulamasından kaçınmak gerekir. CROHN HASTALIĞI Anüs, ince barsak tutulumu ile giden Crohn hastalığında %25, kolon tutulumu ile giden Crohn hastalığında %47 gibi yüksek oranlarda etkilenir. 10 Crohn hastalığında görülen geniş, ödematöz eksternal deri ekleri hemoroid ile karıştırılmamalıdır. Rektal Crohn hastalığına sıklıkla anal Crohn hastalığı da eşlik eder ve hemoroidal semptomları olan hastalara yapılan rektoskopi ile yanlış/riskli hemoroidektomi uygulaması engellenebilmektedir. Crohn hastalığı ve belirgin hemoroidal hastalık nadiren aynı anda görülür. Öyküsünde Crohn hastalığını düşündürecek semtomatolojisi olmayan ve hemoroid cerrahisi geçiren hastalarda iyileşmeyen yara ve ülser oluşumu görülür. Ülseratif kolitin aksine hemoroid tedavisi sonrası sepsis, stenoz, ülserasyon ve fistül gibi komplikasyonların oluşma oranı %50 nin üzerindedir. Hastaların yüzde 30 unda ise takip eden dönemde proktektomi gerekmektedir. 9 Crohn hastalığına eşlik eden hemoroidal semptomlar konservatif izlenmeli, şiddetli semptomları olan hastalarda hastalığın sessiz döneminde operasyon planlanmalıdır. 11 PERİANAL VE PERİNEAL SEPSİSTE HEMOROİDAL HASTALIK Perianal Abse veya Anal Fistül Genel kabul gören düşünce anorektal sepsis tedavi olana kadar hemoroid cerrahisi yapılmaması yönündedir. Perineal Enfeksiyonlar Perineal bölge enfeksiyonu varlığında uygulanan hemoroid cerrahisi ile postoperatif enfeksiyon riski artmaktadır. 12 SİSTEMİK KOMORBİDİTE İLE HEMOROİDAL HASTALIK Koagülopati Antikoagülan ilaç kullanılıyorsa hemoroidal semptomların konservatif tedavisi tercih edilir. Grade 1, 2 hemoroidlerin infrared koagülasyonu, fenol enjeksiyonu ya da band ligasyonu gibi tekniklerle tedavisi daha az kanama riskine sahiptir. 13 Koagülasyon anomalileri hemoroidektomi öncesinde düzeltilmelidir. Hemofili Konservatif tedavi veya Faktör VIII uygulaması sonrası skleroterapi enjeksiyonu en uygun tedavi yöntemidir. İnfrared koagülopati de uygulanabilir, kanamaya neden olmaz. 13 Hemofili hastalarında hemoroidektomi şiddetli kanaması olan, kan transfüzyonu ihtiyacı gösteren ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda tedavi seçeneği olabilir. Faktör VIII in kullanılabilir konsantreleri bu hastalar için cerrahi seçeneği daha güvenli hale getirmiştir. 14 Ancak hastaların %10-15 inde Faktör VIII inhibitörü oluşmaktadır. 15 Portal hipertansiyon ÖZEL DURUMLARDA HEMOROİDEKTOMİ İnternal hemoroidal ağın bulunduğu bölge olan üst anal kanalın drenajını sağlayan süperior rektal ven, inferior mezenterik ven ile devam etmekte ve portal vene dökülmektedir. İnferior rektal ven ise eksternal hemoroidal ağın bulunduğu anal kanalın alt kısmını drene ederek internal iliak vene açılır. Orta rektal ven rektumun alt kısmı ile anal kanalın üst kısmını internal iliak vene drene eder. Portal hipertansiyonda sıklıkla özofagogastrik varisler oluşarak üst gastrointestinal sistem kanamalarına neden olur. Anorektal varisler ise portal sistemin, orta ve alt rektal venler yolu ile sistemik dolaşıma açılarak dekomprese olduğu diğer bir kollateral sistemdir, portal hipertansiyonu olan hastaların %70 inde oluşan ve rektal kanamaya neden olan damar genişlemeleridir. 16,17 Anorektal varisler portal hipertansiyonun ilerleyen aşamalarında meydana gelir. Özofajiyel varislerden farklı olarak nadiren kanarlar. Kanama sürekli, aralıklı ve masif olabilir. Kanayan hemoroidlerden ayırıcı tanıda rektoskopi ve mezenterik anjiografi kullanılır. Beklenenin aksine hemoroidal hastalık portal hipertansiyonlu hastalarda popülasyona göre daha sık görülmez. 18,19 Rek- 90 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1)

3 ÖZEL DURUMLARDA HEMOROİDEKTOMİ tal varis kanamaları konservatif medikal tedavi yöntemleri, sütür ligasyon, stapler anopeksi, inferior mezenterik arter embolizasyonu, transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TİPS) veya portosistemik şant ile tedavi edilebilir. 20 Portal hipertansiyonlu hastalarda tercih edilen tedavi skleroterapi enjeksiyonu veya band ligasyonudur. Koagülopatiye bağlı kanama riski nedeni ile hemoroidektomiden kaçınmak daha iyi olacaktır. 21 İmmunsüpresyon Hemoroidal semptomları tedavi için değerlendirirken, immunsüpresyonun nedeninden çok şiddeti dikkate alınmalıdır. 22 İmmunsüpresyon antibiyotik profilaksisine rağmen postoperatif enfeksiyonlar için predispozan faktördür, postoperatif mortalite ve morbidite antibiyotik kullanımı ile ilişkili değildir. 23 Hafif ve orta şiddette immunsüprese hastalarda fotokoagülasyon veya skleroterapi enjeksiyonu uygulanabilir ancak şiddetli immunsüpresyonu olanların konservatif izlemi tercih edilmelidir. Band ligasyonu, nekroz veya Fournier Gangreni ile sonuçlanabilir. Hastalar mutlaka ısrar eden anal ağrı, ateş ve üriner disfonksiyon konusunda uyarılmalıdır. 24 İmmunsüpresif hastalarda hemoroidektomiden kaçınmak en iyi yaklaşımdır, fakat şiddetli semptomları olan hafif immunsüpresif hastalarda uygulanması savunulabilir. Bu hastalarda eksizyonel hemoroidektominin alternatifi stapler ile hemoroidopeksi işlemidir. Hemoroidektomi öncesi barsak hazırlığının komplikasyonları azalttığına dair kanıt yoktur. 25 Ayrıca immunsüprese hastalarda hemoroidektomi bölgesinde CMV enfeksiyonu olabileceği akılda tutulmalı, gerekli durumlarda gansiklovir tedavisi uygulanmalıdır. 3 Lösemi ve Lenfoma Hematolojik veya lenfatik malignansisi olan hastalarda hemoroidal semptomlar gelişebilir ya da anal lenfomatöz veya lösemik lezyonlar hemoroidal hastalık ile karışabilir. Hemoroidal semptomların konservatif izlemi ile birlikte hematolojik hastalığın tedavisi tercih edilir. 26 Anal lezyonlar çok ağrılı olabildiğinden anestezi altında muayene gerekebilir. Hemoroidektominin riskleri kötü yara iyileşmesi, kanama ve perirektal enfeksiyondur ve bu grup hastaların mortalitesi yüksektir (%78). 27 Kan ve anorektal kültürlerden en sık izole edilen bakteriler Esherichia coli ve Pseudomonas aeruginosa dır. Ağrılı hemoroidlerin eksizyonel biyopsisi nadiren gerekir ancak mümkünse işlem için remisyon döneminin beklenmesi tercih edilmelidir. HIV HIV saptanan hastaların genel cerrahiye yönlendirilme nedenleri arasında anorektal hastalıklar başta gelmektedir ve bu hastaların yaklaşık %50 si cerrahi müdahale gerektirmektedir. 28,29 Altmışsekiz AIDS hastasında yapılan çalışmada en sık saptanan anal patolojiler anal wartlar (%37), ülserler (%25), sepsis (%10), neoplazi (%13) ve hemoroidal hastalıklardır (%15). 30 Herpes simpleks virüs veya wart gibi enfeksiyonların ve human papilloma virüs nedeni ile oluşmuş squamöz hücreli karsinomanın hemoroidal semptomlar oluşturabileceği unutulmamalıdır. CD4 sayıları 50 hücre/µl ise yara iyileşmesi gecikecektir. 31 HIV pozitif hastalarda hemoroidal hastalığın takip ve tedavisi enfekte olmayan hastalardakine benzer ve retrospektif verilerin ışığında, HIV pozitifliği nedeni ile cerrahi tedavi endikasyonlarının değiştirilmemesi gerektiği sonucuna varılmaktadır. 32 Ancak CD4 sayılarını arttırmak için antiretroviral tedavi vermek ve hemoroidektomi öncesinde viral yükü azaltmak daha iyi olacaktır, çünkü CD4 sayıları 100 hücre/µl olan hastalar hemoroidektomiden fayda görmeyecektir. Tüberküloz Aktif pulmoner veya intestinal tüberkülozu olan hastaların hemoroidal semptomları, tüberküloz anal bölgedeki yaraları da enfekte edebileceği için hemoroidektomi ile tedavi edilmemelidir. Gebelik Selman SÖKMEN Gebeliğin ikinci trimesterinde karın içi basıncın artması ile pelvik venöz genişleme ve anal venöz pleksusun konjesyonu sonucu hemoroidal semptomlar oluşabilmektedir. 1-3 Konstipasyonun ve hormonlara bağlı venöz dilatasyonun etkisi ile gebelerde hemoroidal hastalık %38 gibi yüksek oranlara çıkabilir. 33 Daha önce var olan hemoroidal hastalık semptomları daha da kötüleşir. Konstipasyonun tedavi edilmesi gerekir. Topikal anestezikler ağrı şikayetini azaltır ve hastalar puerperiumda hemoroidlerin gerilediğini ve rahatsızlık hissinin azaldığını ifade etmektedir. Kanama genellikle demir eksikliği yaratacak kadar şiddetli değildir. Gebelikte sadece akut prolapsus ve tromboz gelişirse ameliyat endikedir. Eğer konservatif yöntemler işe yaramaz ise ikinci ve üçüncü trimesterde sol anterolateral pozisyonda girişim gerçekleştirilir. Yüzde 5 fenol ile skleroterapi veya elastik band ligasyonu uygulanabilirken, intravenöz sedasyon ve lokal perineal blok ile monitorize edilmiş olan hastalar güvenle ameliyat da olabilir. 34 Sitrus meyvalarından elde edilen pigmentler olan flavanoidler de kısa Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1) 91

4 Selman SÖKMEN dönem tedavide kullanılmaktadır. 35 İnfrared fotokoagülasyon sonucu bildirilmiş komplikasyon yoktur. 36 Eğer hemoroidler prolabe, tromboze ve inflame ise ilk olarak analjezik ve soğuk uygulama yapılır. Lokal anestezi altında tromboze bölgenin insizyonu ve pıhtının çıkartılması hastayı rahatlatabilmektedir. Lokal anestezi ile yapılan kapalı eksizyonel hemoroidektomi de güvenli bulunmaktadır. 37 Zaman zaman hemoroidal hastalık doğum sırasında prolabe olur ve gerilmiş anal sfinkter nedeni ile toparlanamayan hemoroidler tromboze olarak doğum sonrası erken dönemde rahatsızlık yaratır. Erken postpartum dönemde yapılan hemoroid ameliyatı sonuçları, hormonal değişikliklere ve pelvik dokuların artan elastikiyetine bağlı olarak oldukça iyidir. 38 Sonraki gebeliklerde de hemoroidal hastalık oluşabileceği yönünde hastalar uyarılmalıdır. ANAL PATOLOJİSİ OLAN HASTALARDA HEMOROİD Anal Fissür Anal fissür patogenezinde artmış anal sfinkter basıncı rol oynar. Bu nedenle lateral sfinkterotomi veya gliseriltrinitrat gibi spazmolitikler ile sfinkter tonusunun azaltılmasından fayda görürler. İnternal sfinkterotomi ile eş zamanlı yapılan hemoroidektomi ameliyatının sonuçları başarılıdır ve postoperatif komplikasyon oranları artmamaktadır. 39 Anormal Anal Sfinkter Basıncı, Pelvik Taban Laksisitesi ve Rektosel Hemoroidal semptomları olan hastaların, semptomları olmayanlara göre anal sfinkter basınçları daha yüksektir ve hemoroidektomi sonrası bu basınçlar düşer. 40,41 Yüksek anal sfinkter basıncı olan hastalar anal dilatasyon ile tedavi edilebilirler. 42 Anormal perineal sarkma ve pudental nöropatisi olan hastaların hemoroidal prolapsusu olabilir. Bu hastalarda hemoroidektomi ile hemoroid pakelerinin çıkartılması neticesinde inkontinans belirgin hale geçebilir. 43 Kadın hastalarda rektosel hemoroid oluşumuna neden olabilir. Semptomatik rektosel ve hemoroidal hastalık, rektoselin transanal onarımı ve eş zamanlı hemoroidektomi ile tedavi edilebilir. Transrektal yaklaşımın dezavantajı, beraber bulunan sistosel veya enterosele müdahale olanağı vermemesidir. Rektosel onarımı yapmadan hemoroidektomi yapıldığında normal defekasyon yapılamaz ve defekasyon ancak vajen parmakla desteklendiğinde gerçekleştirilir. Eş zamanlı veya hemoroidektomi sonrası kolpoperineorafi yapılması gerekir. Konstipasyon Hemoroidi olan ve olmayan hastalar arasında konstipasyon atakları açısından fark saptanmamıştır. 44 Cerrahi tedaviden önce düzensiz barsak alışkanlıklarının düzeltilmesi faydalı olur. Kronik Spinal Kord Hasarı Spinal kord hasarı visseral ve somatik duyuda, barsak motilite ve motor fonksiyonlarında anormalliklere neden olur. Hindgut sakral pleksustan çıkan parasempatik nervi erigentes ve lumbar spinal bölgeden çıkan sempatik sinirler ile inerve olur. Denerve olmuş hindgut serebral ve spinal sinyalleri kaybedince motilitesi, kompliansı azalmış ve geçiş süresi artmış sol kolon nedeni ile konstipasyon meydana gelir. Diğer taraftan anorektal refleks (evakuasyon) korunurken rektal duyunun kaybı ile kontrol edilemeyen defekasyon(istemsiz) gerçekleşir. Bu hastalarda hemoroidal hastalık insidansı artmıştır. Band ligasyon yöntemi, grade 2 ve 3 hemoroidi olan hastalara güvenle uygulanabilir. Son dönemde %5 fenol ile yapılan skleroterapi, non-kompliant hemoroidler ve koagülasyon bozukluğu olan hastalarda kullanılmaktadır. Konservatif tedavi yöntemleri- skleroterapi ve band ligasyonu- bu hastalarda hemoroidektomiye tercih edilmelidir. 45 Malignansi ÖZEL DURUMLARDA HEMOROİDEKTOMİ Hemoroidektomi materyalleri her zaman patolojik olarak incelenmese de preoperatif muayene sırasında saptanan şüpheli alanlar mutlaka patolojiye gönderilmelidir. 46 Nadir de olsa zaman zaman melanoma, skuamöz hücreli karsinom veya adenokarsinom saptanabilir ve bu durumlar ileri tedavi gerektirir. Ayrıca prolabe olan bölge travmaya maruz kaldığı için pagetoid diskeratotik hücrelerin oluşumu görülebilir. Mutlaka ayırıcı tanının yapılması gerekir. 47 Özetle, gebelikte, immun sistemi baskılanmış hastada, portal hipertansiyonda ve inflamatuar bağırsak hastalığında hemoroid hastalığının tedavisi ciddi bir sorundur. 48,49 Bu hastalar kompleks hemoroidal hastalığın tedavisinde tecrübeli bir uzman cerrah tarafından ele alınmalıdır. 50 Kompleks hemoroidlerin tedavi seçenekleri ve sonuçları konusunda çok az sayıda çalışma söz konusudur ve en ideal yaklaşımın ne olması konusunda yol gösterici olmaktan uzaktır. 50,51 Cerrahi girişimin etkinliği ve güvenliği konusunda geniş seri sonuçları elde edilinceye kadar konservatif yaklaşımı esas olarak almak ve agresif tutumdan uzak durmak akılcı olacaktır. 92 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1)

5 ÖZEL DURUMLARDA HEMOROİDEKTOMİ Selman SÖKMEN 1. Patel H, Allen-Mersh TG. Treatment of Haemorrhoids Complicated by Co-morbidity. In: Mann CV, ed. Surgical Treatment of Hemorrhoids. London: Springer; p Nivatvongs S. Hemorrhoids. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 3 rd ed. New York: Informa Healthcare; p Cintron JR, Abcarian H. Benign Anorectal: Hemorrhoids. In: Wolf B, Fleshman JW, Beck DE, et al. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; p de Dombal FT, Watts JM, Watkinson G, Goligher JC. Incidence and management of anorectal abscess, fistula and fissure, in patients with ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1966;9(3): Keddie N. Anorectal manifestations of inflammatory bowel disease. Br J Hosp Med 1980;24(4): Johanson JF. Association of hemorrhoidal disease with diarrheal disorders: potential pathogenic relationship? Dis Colon Rectum 1997;40(2): Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Lateral internal sphincterotomy in the treatment of hemorrhoids. A clinical and manometric study. Dis Colon Rectum 1986;29(12): Deutsch AA, Moshkovitz M, Nudelman I, Dinari G, Reiss R. Anal pressure measurements in the study of hemorrhoid etiology and their relation to treatment. Dis Colon Rectum 1987;30(11): Jeffery PJ, Parks AG, Ritchie JK. Treatment of hemorhoids in patients with inflammatory bowel disease. Lancet 1977;1(8021): Williams DR, Coller JA, Corman ML, Ngent FW, Veidenheimer MC. Anal complications in Crohn s disease. Dis Colon Rectum 1981;24 (1): Wolkomir AF, Luchtefeld MA. Surgery for symptomatic hemorrhoid and anal fissures in Crohn s disease. Dis Colon Rectum 1993;36 (6): Neri I, Bardazzi F, Marzaduri S, Patrizi A. Perianal streptococcal dermatitis in adults. Br J Dermatol 1996;135(5): Walker AJ, Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. A prospective study of infrared coagulation, injection and rubber band ligation in the treatment of hemorrhoids. Int J Colorectal Dis 1990;5(2): Rudowski WJ. Blood transfusion today-- 'artificial blood' tomorrow. Aust N Z J Surg 1981;51(6): KAYNAKLAR 15. Orangio GR, Lucas GW. Management of hemophilia in colon and rectal surgery. Report of a patient with factor VIII inhibitors and review of the literature. Dis Colon Rectum 1989;32 (10): Naveau S, Bedossa P, Poynard T, Mory B, Chaput JC. Portal hypertensive colopathy. A new entity. Dig Dis Sci 1991; 36: Kozarek RA, Botoman VA, Bredfeldt JE, Roach JM, Patterson DJ, Ball TJ. Portal colopathy: prospective study of colonoscopy in patients with portal hypertension. Gastroenterology 1991; 101: Hosking SW, Smart HI, Johnson AG, Triger DR. Ano-rectal varices, hemorrhoids, and portal hypertension. Lancet 1989; 1(8634): Wang TF, Lee FY, Tsai YT, Lee SD, Wang SS, Hsia HC, et al. Relationship of portal pressure, anorectal varices and hemorrhoids in cirrhotic patients. J Hepatol 1992; 15: Fantin AC, Zala G, Risti B, Debatin JF, Schopke W, Meyenberger C. Bleeding anorectal varices: successful treatment with transjugular intrahepatic portosystemic shunting(tips). Gut 1996; 38: Weinshel E, Chen W, Falkenstein DB, Kessler R, Raicht RF. Hemorrhoids or rectal varices: defining the cause of massive rectal hemorrhage in patients with portal hypertension. Gastroenterology 1986; 90: Primrose J, Giles G. Surgical immunology and organ transplantation. In: Cushieri A, Giles G, Moossa A, (eds). Essential Surgical Practice. 3rd Ed , Butterworth-Heinemann, Oxford, Moesgaard F, Lykkegaard-Nielsen M. Preoperative cell mediated immunity and duration of antibiotic prophylaxis in relation to postoperative infectious complications. A controlled trial in biliary, gastroduodenal and colorectal surgery. Acta Chir Scand 1989; 155(4-5): Buchmann P, Seefeld U. Rubber band ligation for piles can be disastrous in HIV-positive patients. Int J Colorectal Dis 1989;4(1): Keighley M, Williams N. Hemorrhoidal disease. In: Keighley M, Williams N, eds. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 2 nd ed. London: W.B. Saunders; p Musa MB, Katakkar SB, Khaliq A. Anorectal and perianal complications of hematologic malignant neoplasms. Can J Surg 1975;18(6): Barnes SG, Sattler FR, Ballard JO. Perirectal infections in acute leukemia. Improved survival after incision and debridement. Ann Intern Med 1984;100(4): Miles AJ, Mellor CH, Gazzard B, Allen-Mersh TG, Wastell C. Surgical management of anorectal disease in HIV-positive homosexuals. Br J Surg 1990;77(8): Wexner SD, Smithy WB, Milsom JW, Dailey TH. The surgical management of ano-rectal diseases in AIDS and pre-aids patients. Dis Colon Rectum 1986;29(11): Allen-Mersh T. Ano-rectal problems in AIDS patients. In: Cochrane J, Wastell C, eds. The Impact of HIV on Surgical Practice. London: The Royal College of Surgeons of England; p Lord RV. Ano-rectal surgery in patients infected with human immunodeficiency virus: factors associated with delayed wound healing. Ann Surg 1992; 226: Hewitt WR, Socol TP, Fleshner PR. Should HIV status alter indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum 1996;39(6): Calhoun BC. Gastrointestinal disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19(4): Simmons SC. Anorectal disorders in pregnancy. Proc R Soc Med 1972;65(3): Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997;57(2): Medich DS, Fazio VW. Hemorrhoids, anal fissure and carcinoma of the colon, rectum, and anus during pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75(1): Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J, Khubchandani IT. Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991;34(12): Schottler JL, Balcos EG, Goldberg SM. Postpartum hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1973;16(5): Leong AF, Hussain MJ, Seow-Choen F, Goh HS. Performing internal sphincterotomy with other ano-rectal procedures. Dis Colon Rectum 1994;37(11): el-gendi MA, Abdel-Baky N. Anorectal pressure in patients with symptomatic hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1986;29(6): Read MG, Read NW, Haynes WG, Donnelly TC, Johnson AG. A prospective study of the effect of haemorrhoiectomy on sphincter function and faecal continence. Br J Surg 1982;69(7): Keighley MR, Buchmann P, Minervini S, Arabi Y, Alexander-Williams J. Prospective trials of minor surgical procedures and high fiber diet for hemorrhoids. BMJ 1979;2(6196): Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1) 93

6 Selman SÖKMEN 43. Bruck GE, Lubowski DZ, King DW. Do patients with hemorrhoids have pelvic floor denervation? Int J Colorectal Dis 1988;3(4): Johanson JF, Sonnenberg A. Constipation is not a risk factor for hemorrhoids: a case control study of potential etiological agents. Am J Gastroenterol 1994;89(11): Scott D, Papa MZ, Sareli M, Velano A, Ben-Ari GY, Koller M. Management of hemorrhoidal disease in patients with chronic spinal cord injury. Tech Coloproctol 2002;6(1): Lemarchand N, Tanne F, Aubert M, Benfredj P, Denis J, Dubois-Arnous N, et al. Is routine pathologic evaluation of hemorrhoidectomy specimens necessary? Gastroenterol Clin Biol 2004;28(8-9): Val-Bernal JF, Pinto J. Pagetoid dyskeratosis is a frequent incidental finding in hemorrhoidal disease. Arch Pathol Lab Med 2001;125 (8): ÖZEL DURUMLARDA HEMOROİDEKTOMİ 48. Martel G, Boushey RP. The treatment of hemorrhoids in unusual situations and difficult circumstances. Semin Colon Rectal Surg 2007; 18(3): Sanchez C, Chinn BT. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2011;24: Soudan D. Hemorrhoids and Hemorrhoidal Disease. In: Godeberge P, ed. Anorectal Diseases Textbook. Paris: Medecine-Sciences Flammarion; p Givel JR, Cerantola Y. Hemorrhoidal Disease. In: Givel JC, Mortensen NJ, Roche B, eds. Anorectal and Colonic Diseases. Berlin: Springer; p Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(1)