Çocukta Periferal Tutulumlu Santral Dev Hücreli Granülomanın Tedavisi ve 2 Yıllık Takibi

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 33, Sayı: 3, Sayfa: 43-48, 2009 Çocukta Periferal Tutulumlu Santral Dev Hücreli Granülomanın Tedavisi ve 2 Yıllık Takibi Treatment of Peripherally Localized Central Giant Cell Granuloma in a Child and 2-Year-Follow-Up *Dt. Şeref EZİRGANLI,**Dr. Hakan ÖZDEMİR,*Dt. Mustafa KIRTAY,*Dt. Emin ÜN *Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. **Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı. ÖZET Santral dev hücreli granüloma (SDHG) çenelerin benign intraosseöz bir lezyonu olup etiyolojisi bilinmemektedir. Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Bu olgu sunumunda, sağ maksiller posterior bölgede lokalize olan SDHG nın tedavisi ve 2 yıllık takibi yapılan 10 yaşında bir kız hasta sunulmuştur. ABSTRACT The central giant cell granuloma (CGCG) is a benign intraosseous lesion of the jaws of unknown aetiology. It was usually seen in children and young adults. Here a CGCG case located in the right posterior maxilla in a ten-year-old girl, its treatment and two-year-followup was been reported. ANAHTAR KELİMELER Santral dev hücreli granüloma, maksilla, cerrahi tedavi KEYWORDS Central giant cell granuloma, maxilla, surgical treatment.

2 44 GİRİŞ Çeneler bölgesinde görülen dev hücreli lezyonlar arasında çenelerin dev hücreli granülomaları, hiperparatiroidizmde rastlanan Brown tümörleri, anevrizmal kemik kistleri, cherubizm ve çenelerin dev hücreli tümörleri sayılabilir 1. Çenelerin dev hücreli granülomaları, periferal ve santral dev hücreli granülomalar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Periferal dev hücreli granüloma diş eti ve alveol proces üzerinde gelişirken, SDHG kemikten gelişir 2,3. SDHG kemiği perfore edip ağız ortamına ulaştığında, periferik olandan ayrımı güçleşebilir, ancak bu ayrım iyi bir anamnez, klinik muayene ve radyolojik inceleme ile kolaylıkla yapılabilir 2. SDHG lar, kemiğin yaygın olmayan agresif karakterde benign lezyonları olup, çenelerin bütün benign lezyonlarının %7 sinden azını oluşturur 4-6. Bu lezyon ilk olarak 1953 de Jaffe 7 tarafından santral dev hücreli reparatif granülom olarak tanımlanmıştır. Günümüzde bu lezyonun reparatif olarak tanımlanması oldukça nadirdir ve SDHG ların çoğu destrüktif olduğu için reparatif terimi çıkartılmıştır 2,4. SDHG nadir bir hastalıktır ve herhangi bir yaşta meydana gelebilir. Sıklıkla 2. ve 3. dekatlarda (çocuk ve genç erişkinlerde) görülmekle birlikte, vakaların % 60 dan fazlası 30 yaşından önce görülmekte ve vakaların yaklaşık % 65 ini kadın hastalar oluşturmaktadır. Mandibulada meydana gelmesi maksilladan daha fazladır 6,8-11. Radyolojik olarak uniloküler veya multiloküler radyolüsent alanlar şeklinde gözlenir ve dişlerde lamina dura kaybı izlenebildiği gibi nadir de olsa köklerde rezorbsiyona da rastlanabilir 2,12. Tedavisinde lokal küretaj ve enükleasyon tercih edilmektedir 2. Malign transformasyon göstermemesi nedeniyle radyoterapi uygulamaya gerek yoktur 3,9. Tedavi sonrası nüks oranı % arasında bildirilmiştir 9. İyi uygulanan cerrahi işlem lezyonun tekrarlamasını engellemektedir 2. OLGU RAPORU 10 yaşındaki kız çocuğu, sağ üst çenesinde 4 aydan beri var olan şişlik nedeniyle Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Ana Bilim Dalına başvurmuştur. Alınan anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahatsızlığın olmadığı öğrenildi. Ağrı, enfeksiyon belirtisi ve lenfadenopati yoktu. Çocuğun lezyonla ilgili şikayetinin asimetri ve fonksiyon sırasındaki zorluk olduğu öğrenildi. Hastanın ağız içi muayenesinde lezyonun, sağ üst birinci küçük azı dişi ile birinci büyük azı dişi arasında olduğu tespit edilmiştir. Aynı zamanda, ikinci küçük azı dişini vestibüle doğru ittiği ve palatinal kemikte ekspansiyona neden olduğu da görülmektedir. Lezyonun kırmızı renkte, hiperemik, ülsere, kabarık, katı kıvamlı ve geniş tabanlı olduğu görülmüştür (Resim 1). Radyografik incelemede ilgili bölgede yarım ay şeklinde mono loküler radyolüsent alan izlenmektedir (Resim 2,3). Lezyon kliniğimizde, lokal anestezi altında cerrahi olarak kürete edilmiştir ve yara yeri sekonder iyileşmeye bırakılmıştır. Çıkartılan materyalin patolojik incelemesi sonucunda, santral dev hücreli granüloma teşhisi konulmuştur (Resim 4). Hiperparatiroidizmdeki Brown tümöründen ayırt edebilmek için hastanın paratiroid hormon düzeyine bakılmıştır ve sonuçlar normal düzeylerde bulunmuştur. Hastanın 6 ay sonraki kontrolünde, lezyon nedeniyle vestibüle itilen ve tam olarak süremeyen ikinci küçük azı dişinin normal konumuna RESİM 1 Lezyonun klinik görünümü

3 45 RESİM 2 RESİM 3 Lezyonun panoramik görüntüsü Lezyonun periapikal görüntüsü RESİM 4 Lezyonun histopatolojik kesitleri (Multinükleer dev hücreler görülmektedir) doğru sürdüğü fakat birinci büyük azı dişinin me- tik tedaviye gerek kalmadan normal konumun- ziyalindeki bölgenin tam olarak iyileşmediği gö- da tam olarak sürdüğü, oklüzyonda yerini aldı- rülmüştür. Herhangi bir semptom saptanmamış- ğı ve iyileşmeyen bölgenin tam olarak kapandığı tır (Resim 5). Hastanın ameliyattan 2 yıl sonraki görülmüştür (Resim 6). Radyolojik incelemesinde kontrolünde ise, ilgili bölgedeki lezyon nedeniy- ise ilgili bölgedeki kemiğin iyileştiği görülmüş ve le vestibüle itilen ikinci küçük azı dişinin ortodon- herhangi bir patoloji saptanmamıştır (Resim 7).

4 46 TARTIŞMA RESİM 5 Operasyondan 6 ay sonraki ağız içi görünümü RESİM 6 Operasyondan 2 yıl sonraki ağız içi görüntüleri RESİM 7 Operasyondan 2 yıl sonraki panoramik görüntüsü SDHG çenelerin neoplastik olmayan, çok çekirdekli dev hücreler, kanama odağı ve ara sıra reaktif kemiğin trabeküllerini içeren, selüler fibrovasküler dokudan oluşmuş proliferatif ve etiyolojisi bilinmeyen bir lezyonudur 10, Bu lezyon, küçük uniloküler radyolüsensilerden geniş multiloküler radyolüsensilere kadar farklı radyolojik özellikler gösterebildiğinden dolayı radyolojik teşhis spesifik değildir ve diğer patolojik lezyonlar ile karıştırılabilir. Genel olarak lezyonlar iyi sınırlıdır. Dişlerde yer değişikliği veya rezorbsiyona neden olabildikleri gibi kortikal kemikte çeşitli derecelerde ekspansiyona da neden olabilirler 6,10. Bizim vakamızda, lezyonun ikinci küçük azı dişini vestibüle doğru ittiğini ve kortikal kemikte ekspansiyona neden olduğunu görmekteyiz. Çoğu maksiller lezyonlarda ve özellikle de dev hücreli lezyonlarda histolojik benzerlikler mevcuttur 10. Hiperparatiroidizm sonucu meydana gelen Brown tümörü, Cherubizm gibi bazı lezyonlar ile Nörofibromatozis tip 1 ve Noonan sendromu gibi bazı kalıtımsal sendromlarda görülen SDHG lara benzer lezyonları, çenelerde meydana gelen SDHG lardan histolojik olarak ayırt etmek mümkün değildir 4. Bu lezyonların çoğu klinik ve radyolojik bulgular ile ayırt edilebilir fakat SDHG ve hiperparatiroidizmdeki Brown tümörü arasındaki farklılık sadece laboratuvar testleri ile yapılabilir 10. Bundan dolayı hastanın serum kalsiyum ve alkalin fosfat düzeylerinin belirlenmesi tavsiye edilir 13. Bizim vakamızda paratiroid hormon, serum kalsiyum ve alkalin fosfat düzeyleri normal seviyede çıkmıştır. Teşhis koyabilmek için, moleküler yaklaşım ile birlikte bir takım geleneksel teşhis araçlarının kullanımı Tablo 1 de özetlenmiştir (Tablo I) 4. SDHG genellikle hayatın ilk 3 dekatında meydana gelmekte ve mandibulada maksilladan fazla oranda görülmektedir 6,16. Vakaların % 60 ından fazlası 30 yaş altı bireylerde ve çocuklarda meydana gelmektedir 15. Kruse-Lösler ve ark. 6 yapmış oldukları çalışmada, lezyonun % 76.9 oranında 30 yaşın altında meydana geldiğini ve %

5 47 TABLO I Çenede santral dev hücreli granülomaya benzer histolojik özellikler gösteren lezyonların ayırıcı teşhisi. Lezyonlar* Geleneksel teşhis bulguları Moleküler yaklaşım Hiperparatiroidizmde Brown tümörü Radyolojik bulgu: Dişlerin lamina durasının kaybı, multiple litik radyolüsensiler. Kan değerleri: Yükselmiş paratiroid hormon sekresyonu, hiperkalemi, hipofosfatemi. ** Cherubizm Nörofibromatozis tip 1 (NF1) Radyolojik bulgu: Multiple litik radyolüsensiler Radyolojik bulgu: Multiple litik radyolüsensiler Krozomun 4 ün p dalı üzerinde SH3BP2 de mutasyon Kromozom 17 nin q dalı üzerinde NF-1 de mutasyon Noonan sendromu Radyolojik bulgu: Multiple litik radyolüsensiler Kromozom 12 nin q dalı üzerindeki PTPN11 de mutasyon * Lezyonların hepsi histolojik ve radyolojik olarak aslında ayırt edilemez. Kesin teşhis koyabilmek için klinik-radyolojik- moleküler yaklaşım gereklidir. ** Henüz klinik olarak mevcut değil. Primer olarak, paratiroit bezlerin hiperplazisi ya da neoplazisi; sekonder olarak ise renal osteodistrofi ile ilişkili olarak meydana gelir oranında mandibulada, % 30.8 oranında ise maksillada görüldüklerini saptamışlardır. Lezyonun agresifliği radyolojik ve klinik özellikleri temel alınarak belirlenir. Agresif olmayan tipi yavaş büyüme eğiliminde olup nüks etme riski düşüktür. Agresif tip ise daha nadir görülür, ağrılıdır, kök rezorbsiyonu ve/veya kortikal kemikte perforasyon ve hızlı büyüme eğilimine sahip olup yüksek oranda nüks gösterme eğilimindedir 6,14. SDHG nin tedavisinde genellikle tercih edilen tedavi şekli cerrahi küretaj veya rezeksiyondur. Küretaj genellikle yeterli olmaktadır 1,4,9,14. Uzun süreli takip ile konservatif cerrahi yaklaşımın minimal hasta morbiditesi, maksimum doku korunması ve lezyonun tekrarlamasının erken dönemde tespiti gibi avantajları vardır 6. Radyoterapi, malignite potansiyelinden dolayı bu hastalarda kontrendikedir 2,17. Yapılan son çalışmalarda, SDHG nın tedavisinde kalsitonin verilmesi ya da intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu ile yapılan medikal tedavilerden başarılı sonuçlar alındığı rapor edilmiştir. Özellikle geniş hacimli lezyonların cerrahi tedavisinden kaçınmak için alternatif tedavi olarak kalsitonin verilebilmektedir 14,18. Bizim vakamızda ise, medikal tedavi seçenekleri hastaya sunulmasına rağmen, hastanın bir an önce bu lezyondan kurtulmak istemesi üzerine cerrahi küretaj uygulandı. SONUÇ Sonuç olarak; SDHG nın tedavisinde iyi yapılan cerrahi küretajın, rezeksiyona ya da diğer tedavi seçeneklerine (kalsitonin verilmesi, intralezyonel kortikositeroid enjeksiyonu v.s) gerek kalmadan yeterli olduğu görülmüştür. Bu konservatif tedavi seçeneği ile ilgili bölgedeki küçük azı dişinin korunması da sağlanmıştır.

6 48 KAYNAKLAR 1. Aslan M, Kaya GŞ, Dayı E, Akkaş İ, Demirci E. Erken yaşta görülmüş periferal dev hücreli granüloma (Vaka Raporu). Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2006;16(3): Delilbaşı Ç, Sonbay S, Akal ÜK, Or S, Günhan Ö. Periferal tutulumlu santral dev hücreli granüloma (İki Olgu Sunumu). T Klin Diş Hek Bil 2000;6(3): Aral L, Şimsek B, Öztürk M, Yılmaz D: Santral dev hücreli granülom (İki vaka raporu). Cumhuriyet Üniv Diş Hek Fak Derg 1998;1(2): Lin YJ, Chen HS, Chen HR, Wang WC, Chen YK, Lin LM. Central giant cell granuloma of the mandible in a 7-yearold boy: a case report. Quintessence Int 2007;38(3): Infante Cossío P, Martínez de Fuentes R, Carranza Carranza A, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez JL. Recurrent central giant cell granuloma in the mandible: surgical treatment and dental implant restoration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12(3): Kruse-Lösler B, Diallo R, Gaertner C, Mischke KL, Joos U, Kleinheinz J. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical, radiologic, and histopathologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(3): Jaffe HL.Giant-cell reparative granuloma, traumatic bone cyst, and fibrous (fibro-oseous) dysplasia of the jawbones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953;6(1): Uzbek UH, Mushtaq I. Giant cell granuloma of the maxilla. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007;19(3): Babadağ M, Karasu HA, Şahin M, Uyanık LO. Santral giant cell granuloma: Bir olgu raporu. AÜ Diş Hek Fak Derg 2006;33(1): Noleto JW, Marchiori E, Sampaio RK, Irion KL, Collares FB. Radiological and Epidemiological aspect of central giant cell granuloma. Radiol Bras 2007;40(3): Ciorba A, Altissimi G, Giansanti M. Giant cell granuloma of the maxilla: case report. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004;24(1): Tuncer N. Çocukta santral dev hücreli granülomanın cerrahi tedavisi ve uzun süre takibi. T Klin Diş Hek Bil 2001;7(2): Sholapurkar AA, Pai KM, Ahsan A. Central giant cell granuloma of the anterior maxilla. Indian J Dent Res 2008;19(1): Kara İ, Özan F, Polat S. Agresif tip maksiller dev hücreli granülomada konservatif tedavi yaklaşımı: 2 olgu sunumu. Cumhuriyet Üniv Diş Hek Fak Derg 2008;11(2): Hegde RJ. Central giant cell granuloma in child: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2004;22(3): Büyükkurt C, Aras MH, Yolcu Ü. Çenelerin santral dev hücreli granülomları: iki vaka raporu. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2007;17(3): Roberson JB, Crocker DJ, Schiller T: The diagnosis and treatment of central giant cell granuloma. JADA 1997;128(1): Abdo EN, Alves LC, Rodrigues AS, Mesquita RA, Gomez RS. Treatment of a central giant cell granuloma with intralesional corticosteroid. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43(1):74-6. Geliş Tarihi : Received Date : 10 September 2009 Kabul Tarihi : Accepted Date : 06 November 2009 İLETİŞİM ADRESİ Dt. Şeref EZİRGANLI Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD SİVAS Tel: /2756 Faks: E-posta: seref.ezirganli@gmail.com