Nöroblastoma: Epidemiyoloji Patogenez: Klinik Bulgular: Tanı: . Evreleme: INSS (International Neuroblastoma Staging System)

Transkript

1 Nöroblastoma: Epidemiyoloji: Periferik sempatik sinir sisteminin embriyonel tümörüdür. Bebeklerdeki en sık tümördür.ortalama tanı yaşı 2 dir. Hastaların %90 ına 5 yaşından önce tanı konulur. Patogenez: Nöral farklılaşma derecesine göre Nöroblastom (undiferensiye küçük yuvarlak hücreli) ve Ganglionöroblastom ya da ganglionörom (olgun ganglion hücreleri) olabilir. Küçük hücre yapısı nedeniyle rabdomiyosarkom, ewing sarkom, non-hodgkin lenfomaya benzer. Klinik Bulgular: En sık batında kitle ile gelir. Batında orta hattı geçen kitle şeklinde palpe edilir. Görüntüleme yöntemleriyle kalsifikasyon ve kanama içeren kitle görülür.metastatik hastalık semptomları olarak ateş, Huzursuzluk, Büyüme geriliği, Kemik ağrısı, Cilt altında mavimsi nodüller, Orbital proptoz, Periorbital ekimoz görülebilir. En sık metastaz; Uzun kemikler, Kafatası, Kemik iliği, Karaciğer, Lenf bezleri ve cilte yayılır. Hasta nadiren nörolojik belirti ve bulgularla başvurabilir. Ör: Paraspinal NB, spinal kord ve sinir kökü basısı. Diğer paraneoplastik sendromlar (Tümörden katekolamin ve VİP salınımına bağlı olarak Terleme Hipertansiyon İshal vb) görülebilir. Tanı: İdrarda HVA ve VMA artışı gözükür. Biyopsi ya da cerrahi (Doku tanısı için) önemlidir. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi ve kemik tutulumu için kemik sintigrafisi yapılır. Evreleme: INSS (International Neuroblastoma Staging System) Evre 1: Lokalize tm + tam rezeksiyon, ve/veya Mikroskopik rezidüel hastalık. Evre 2A: Lokalize tm + tam olmayan eksizyon Aynı taraftaki lenf bezlerinde mikroskopik tümör yok Evre 2B: Lokalize tm ± tam olmayan eksizyon, Aynı taraftaki lenf bezlerinde mikroskopik tümör var. Karşı taraftaki lenf bezleri mikroskopik olarak negatif olmalı. Evre 3: Çıkartılamayan ve orta hattı geçmiş tm ± bölgesel lenf bezi tutulumu; ya da tek taraflı lokalize tm + karşı tarafta lenf bezi tutulumu; ya da her iki tarafa infiltrasyon ya da lenf bezi tutulumuyla yayılmış orta hat tm.

2 Evre 4: Uzak lenf bezlerine, kemik iliğine, karaciğer, deri ve/veya diğer organlara yayılmış tümör (Evre 4S hariç) Evre 4S: Lokalize primer tümör (evre 1, 2A ya da 2B için tanımlandığı şekliyle), Cilt, karaciğeri ve/veya kemik iliğine yayılmış tümör (<1 yaş bebekler için geçerli) Kemik iliği tutulumu minimal olmalı (toplam çekirdekli hücrelerin %10 undan az). Tedavi: Evre 1, 2 için cerrahi. Evre 4S için takip (kendiliğinden gerileyebilir). Spinal kord kompresyonu varsa- kemoterapi, cerrahi, radyoterapi. Evre 3 ve 4- kemoterapi, otolog kemik iliği transplantasyonu. Kemoterapide kullanılan ilaçlar; Cyclophosphamide, ifosfamide, doxorubicin, teniposide, etoposide, cisplatin / carboplatin. Wilms Tümörü: (Nefroblastoma, Renal Embriyoma) Çocukluk Çağı Primer Renal Tümörleri içinde en sık görülenidir. Tek böbrekde olabilir (unilateral):%94. Her iki böbrekte de olabilir ( bilateral ; synchronous Wilms T): % 6 Unilateral Tümörün tedavisinden sonra diğer böbrekte tümör meydana gelebilir(metachronous Wilms T) % 80 vaka 1-5 yaşlar arasında görülmektedir. 3 yaşında pik yapar(bilateral vakalarda daha küçük). Erişkinlerde de görülebilir. %1-2.5 vaka familyaldir. Normal populasyona göre bazı konjenital anomalilerle birlikteliği daha sıktır: Genitoüriner anomaliler(at nalı böbrek, displazik böbrek, kistik böbrek, hipospadi, kriptorşidizm, psödohermofroditizm vb.) Konjenital hemihipertofi Kas-İskelet sistemi anomalileri: (Kalça çıkığı, Kot anomalileri,ayak anomalileri vb.) Konjenital Aniridi Wilms Tümörünün bazı hastalıklarda görülme sıklığı yüksektir Nörofibromatosis-1(ayrıca optik gliom,beyin gliomları, menengiom riski de artmıştır)

3 Beckwith-Widemann Sendromu(ayrıca adrenal korteks t.,karaciğer t.,gonadal t. riski de artmıştır) Drash Sendromu(Glomerülopati,Psödohermafroditizim) Perlman sendromu(pankreas ada hücre hiperplazisi, renal hemartom, atipik yüz görünümü) WAGR Sendromu(Wilms-Aniridi-Genitoüriner anomali-mental Retardasyon) Genetik: Çoğu hasta karyotipik olarak normaldir. Bazı hastalarda ise 11. Kromozomun kısa kolunda 2 tane delesyon saptanır: 11p13 ve 11p15 delesyonları 11.Kr un kısa kolundaki bu gen bir tümör supressör gen olup kaybı etiyolojiden sorumlu tutulmaktadır. Patoloji: Wilms Tümörü Embriyonal bir tümördür. Primitif metanefrik blastemden gelişir: Tümör infiltratif paternde değil, iyi kapsüllüdür, iyi sınırlıdır. Heterojen karakterde olup Kistik, nekrotik ve hemorajik içeriğe sahiptir. Kalsifikasyon görülmez. (Nöroblastomadan önemli fark). Yumuşak ve frajildir (Tanıda veya ameliyatta rüptüre olup lokal yayılabilir). Kötü Prognoz: a) Hücrelerde anaplazi görülmesi(majör gösterge) (Belirgin mitotik figürler, çekirdek büyüklüğü, çekirdek hiperkromazisi) Çok küçük bir odakta bile anaplazi görülmesi kötü prognozu gösterir Anaplazi varlığında saptanamayan mikrometastazların var olma şansı yüksektir b) Blastemal komponenti baskın olan tümörler çok agresif seyreder Prognostik Sınıflama: a) İyi (Favorable) Histoloji:%85 vaka b) Kötü(Unfavorable) Histoloji:%15 vaka : Anaplazi kriterlerinin bulunması Klinik Bulgular: En sık şikayet/klinik bulgu : Karın şişliği, Abdominal kitle(genellikle ağrısız) Karın ağrısı, hematüri, ateş, hipertansiyon (%20 vakada) Fizik Muayene: Kitle düzensiz, ağrısız, fiksedir. Batında tek tarafta veya orta hatta ulaşmış hatta karşı tarafa geçmiş olabilir Laboratuar Bulguları: Tam İdrar : Hematüri Proteinüri

4 Tam Kan Sayımı Böbrek ve Karaciğer Fonksiyon Testleri İki Yönlü Akciğer Grafisi İVP(tümörün lokalizasyonu,parankimin durumu-süzme, kaliksler, üreterler) Batın Ultrasonografisi Bilgisayarlı Tomografi(Abdomen,Toraks BT): Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG) Tanı: Fizik Muayene Tam kan, Tam İdrar, Biyokimya İki Yönlü Akciğer Grafisi Görüntüleme Teknikleri(USG,BT,MRG) Tümör lokalizasyonu Lenf Nodları Diğer böbreğin durumu VCI,Renal vende tümör trombüsü Akciğer, karaciğer metastazları Ayırıcı tanı: Nöroblastoma: Karında kitle yapan ve en çok karışan tümör Klinik :Çocuk daha hasta görünümde,ateş,kilo kaybı, ishal vb. İdrar VMA Yüksek Kitlede kalsifikasyon(+) Pelvikalisyel distorsiyon yapmaz Böbreğin benign lezyonları Böbreğin diğer tümörleri Batında orta hat tümörleri Evrelendirme: Evre I:Tümör böbreğe sınırlı ve tam çıkartılmış Renal kapsül yüzeyi intakt Rüptüre olmamış Evre II:Tümör böbrek dışına uzanmış ancak tam çıkartılmış Perirenal yumuşak dokulara infiltre

5 Tümörden daha önce biyopsi alınmış olması Böbrek Dışı damarlarda trombüs olması Evre III: Abdomende residü tümör kalmış Çıkartılan lenf nodlarında tümör+ Tümör rüptürü sonucu yaygın peritoneal yayılım Evre IV:Hematojen Metastaz var Akciğer(en sık), karaciğer, kemik, beyin Evre V:Teşhis anında bilateral tümör olması Tedavi: Tüm hastalara (özellikle tümör çok büyükse, trombüs varsa, akciğer metastazı varsa) Preoperatif Kemoterapi (Vinkristin+Aktinomisin D) ardından Cerrahi ve Kemoterapi verilir. Evre I ve II hastalara radyoterapiye gerek yok(anaplazi yoksa), Evre III ve IV hastalarda ise tümör yatağına RT verilir. Akciğer, karaciğer metastazı gibi organ tutulumlarında tutulan organa RT verilebilir.