PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI

Transkript

1 PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI Dr.Mustafa SAÇAR Akut Arter Tıkanması 1

2 Tarihçe vyunancada embolus tıpa-tıkaç anlamındadır. vilk başarılı embolektomi 1911 yılında uygulanmıştır. v1940 yılında heparin bulunmuştur Etyoloji Akut arter tıkanması; Embolizm Proksimal bölgedeki bir kaynaktan Kardiyak: %75» AF: %51» Akut MI: %24 Non Kardiyak: %10» Aterom plağı: %5» Anevrizma kesesi :%5 Vasküler cerrahi sonrası: %7 Anevrizma gelişimi Tromboz İntimal hasar Aterosklerotik süreç Hiperkoagülabilite Yavaş akım (kronik zeminde akut tıkanma) 2

3 Etyoloji Embolizasyon bölgeleri Distal Aorta %16 İliak arterler %17 Viseral arterler %6 Embolizasyon Bölgeleri Popliteal arterler %15 Üst ekstremite arterleri %8 Common femoral arterler %44 Klinik v 5 P bulgusu pain, pulselessness, pallor, paralysis and paresthesia v Semptomların başlangıç süresi akut, subakut v Renk değişikliği soluk, siyanotik, alacalı renk v Isı farklı v Isı değişikliğinin başladığı seviye v Nabızların kaybolduğu seviye v Motor ve duyu kaybı v Kompartman sendromu bulguları 3

4 İskemik bulguların başlaması Sinirlerde anoksi Musküler anoksi Ciltte anoksi Lokal vasküler lezyonlar 3.-6.saat saat 12. saat 24. saat Tanı Anamnez Fizik muayene TANI Görüntüleme Yöntemleri Duplex sonografi Angiografi Arteriografi EKO MRA (MR-Angiografi) 4

5 Tanıyı destekleyen bulgular Laboratuvar EKG X-Ray Hb WBC BUN CK yükselir. İntravasküler hipovolemi Sistemik asidoz Ritm bozukluğu Atrial fibrilasyon MI Koroner iskemi Kardiyomegali Sol ventrikül anevrizması Tedavi Erken Müdahele Cerrahi Embolektomi Trombolitik TPA Trombektomi 5

6 Aterosklerotik Periferik Arter Hastalıkları Periferik Arter Hastalığı v Ekstemite arterlerindeki ateroskleroz v Popülasyonda %12 v 70 yaş üzerinde %20 v Mortalite oranı asemptomatik hastalara da artmaktadır v PAH ciddiyeti ile MI, CVS hastalıkları ve SVH ilişkilidir v Kritik bacak iskemisi: %25 mortalite 6

7 İlerleyici vasküler hastalık Köpük hücresi Yağlı çizgi Ateroskleroz Geçiş lezyonları Aterom Fibröz plak Komplike lezyonlar / Rüptür Tromboz Anstabil anjina MI İskemikstrok TIA Kritik bacak iskemisi Kardiyovasküler mortalite Intermitant kladikasyon Stabilanjina Primer tutulan bölgeler Aorta & iliak arterler: 30% %30 Femoral & Popliteal arterler: 80-90% Tibial & Peroneal arterler: 40-50% % 85 %45 Harrison s Principles of Int Med 7

8 Patolojik ilerleme Ateroskleroz trombüs formasyonu iskemi bacak ağrısı klinik bozulma Aterosklerozve platelet aktivasyonu arterler içerisinde trombüs formasyonunu başlatır N Engl J Med. 1999;340: Daralmış arter ve trombüs formasyonu periferik arterlere kan akımını engeller ve iskemibaşlar İskemiye bağlı olarak ağrılı semptomlar, Hücre ölümü ve fiziksel aktivite kısıtlanması başlar PAH ve Sağkalım Atherosclerosis. 1991;87:

9 PAH İlişkili Kardiyovasküler Nedenli Mortalite Drugs. 1991;42(suppl 5): Vasc Med. 1998;3: JAMA. 1993;270: Atherosclerosis. 1991;87: PAH & Rölatif Mortalite N Engl J Med. 1992;326:

10 PAH ve/veya KAH: Fonksiyonel Kapasite PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Circulation. 2000;102:II-400. Abstract PAH - EŞLİK EDEN VASKÜLER HASTALIKLAR Ness et al. - J Am Geriatr Soc. 1999;47:

11 Uzun Dönemde MI ve Strok Riski PAH Artmış MI riski * 4 kat Artmış strok riski* 2-3 kat MI Sonrası 5-7 kat 3-4 kat Strok Sonrası 2-3 kat 9 kat * Normal populasyona göre Cupples LA et al. - Am Heart J. 1993;125: Kannel WB - J Cardiovasc Risk. 1994;1: Tanı v Anamnez İntermitant kladikasyon Ekstremitelerde üşüme İstirahat ağrısı v Ekstremitede fizik muayene Kas atrofisi İskemik cilt lezyonları (trofik değişikikler) Kıllanmada azalma, tırnak kalınlaşması, parlak cilt Pozisyonel renk değişikliği Elevasonda soluk renk Isı farkı Motor fonksiyon bozukluğu v Nabız değerlendirmesi v Ankle-brakial indeks (ABI): Bacak sistolik KB / brakial arter sistolik KB Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344:

12 PAH: Risk Faktörleri v İleri yaş (> 40 yaş) v Erkek cinsiyet (70 yaşın üzerinde kadınlara eşit) v Sigara v Diabetes mellitus (distal, diffüz tutulum amputasyon riski 7 kat artar) v Hiperlipidemi v Hipertansiyon Risk faktörleri birlikte katlanarak etki gösterirler Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: Klinik v Anamnezde Kladikasyon Kadınlar: %2.5 Erkekler: %5 v Asemptomatik (ABI ile tanı konulan) Kadınlar: %13 Erkekler: %16 v Kritik bacak iskemisi %1 12

13 Klinik v 1/3 tipik kladikasyon vabi ile PAH tanısı konulan hastalar >%50 kladikasyon bulgusu yoktur v Kladikasyon bulguları %25 giderek kötüleşir %5 amputasyon / 5 yıl %5-10 kritik bacak iskemisi Ankle Brakial İndeks v < 0.9 ABI anjiografik olarak konulan PAH tanısı için 99% sensitif ve 99% spesifik v Supin pozisyonda bakılır v Üst ekstremitedeki en yüksek SKB v Alt ekstremitedeki en yüksek SKB Alt ekstremite SKB / Üst ekstremite SKB Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 13

14 ABI ve Klinik Sınıflama Klinik bulgu Ankle-brakial indeks Normal > 0.90 Kladikasyon Dinlenme ağrısı Doku kaybı < üzerindeki değerlerde özellikle diyabetiklerde yanlış ölçülmüş olabileceği düşünülmelidir. Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: ABI & Fiziksel Aktivite Korelasyonu v Düşük ABI Daha az yürüme mesafesi Yürüme hızı azalır Perormans skoru azalır v ABI < 0.40 v ABI > 1 %60 : 6 dakikadan daha az yürüme %5 : 6 dakikadan daha az yürüme Ann Intern Med. 2002;136:

15 PAH - Semptomlar Yeni tanı konulmuş (n=457) Önceden tanı konulmuş (n=366) Ağrısız Atipik semptomlar intermitant kladikasyon %48.3 %46.3 %5.5 %25.8 %61.7 %12.6 PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) JAMA. 2001;286; Semptomatik PAH N Engl J Med. 2001;344:

16 Intermitant Kladikasyon v claudicatio (egzersizle alakalı kas iskemisi) v Alt ekstremitelerde PAH ne bağlı v Alt ekstremitelerde eforla başlayan Ağrı Kramp Bacaklarda yorgunluk v Bulgular dinlenmekle geçer Intermitant Kladikasyon v Belli bir derecede egzersiz sonrası oluşur v Dinlenme esnasında geriler v Vücudun pozisyonundan bağımsızdır v Etkilenen kas grubunun proksimalindeki arter segmentinde lezyon vardır Baldırda kladikasyon mevcutsa genellikle femoral arter lezyonu Uyluk kasık bölgesinde ağrı mevcutsa genellikle aortoiliak lezyon düşünülür Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D 16

17 Intermitant Kladikasyon Nedenleri Alt ekstremite arterlerinde ateroskleroz Egzersizle birlikte O2 ihtiyacı artar Kaslarda anaerobik solunum başlar Laktik asit ve diğer metabolitler birikir Bacak ağrısı v Laktik asit ve diğer metabolitler dinlenme esnasında yıkanır Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D Intermitant Kladikasyon ve Sistemik Ateroskleroz v İntermitant kladikasyon olan hastaların %40-60 na koroner arter hastalığı %25-50 sine serebrovasküler hastalık v Periferik arter hastalığı olan hastaların %60 ında koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalık veya her ikisi v Koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olan hastaların %40 ında periferk arter hastalığı Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J EŞLİK ETMEKTEDİR. 17

18 Intermitant Kladikasyon -Seyir 55 yaş üzeri popülasyon İntermitant kladikasyon (%5) Periferik vasküler olaylar Diğer kardiyovasküler olaylar İlerleyici Kladikasyon (%16) Periferik Baypas cerrahisi (%7) Major amputayon (%4) Non-fatalkardiyovasküler olaylar (MI/Stroke) %20 / 5yıl Mortalite %30 / 5yıl %75 kardiyovasküler Circulation. 1996;94: Fontaine Sınıflaması v I-Asemptomatik v II -İntermitant kladikasyon II a > 200m yürüme kladikasyon II b <200m yürüme kladikasyon v III -İstirahat ağrısı v IV -Nekroz / gangren 18

19 Ayırıcı tanı Baldır v Venöz oklüzyon Ayakta durmakla şikayetler artarken, bacak elevasyonu geriler Pozisyona bağlı düzelme vkronik kompartman sendromu Kasık ve uylukta şişliğe bağlı ağrı Pozisyonla ağrı azalabilir vsinir kök basısı Pozisyonla ağrı azalabilir vbaker kisti Pozisyonla ağrı azalabilir Kalça/ kasık /uyluk v Artrit İnatçı ağrı, çeşitli egzersizlerle geriler Diğer eklemlerle ilişkili ağrı vspinal kord basısı Bel ağrısı öyküsü Ayakta durmakla artan semptomlar Pozisyonla ağrı azalabilir Ayak v Artrit v Buerger hastalığı (thromboangitis obliterans) Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D Noninvaziv Tetkikler v Segmenter basınç kayıtları Pnömotik manşon kullanılırak farklı segmentlerde SKB ölçülür Lezyonun seviyesi tespit edilir >20 mmhg fark önemli Diyabetiklerde kullanımı sınırlı (kalsifiye damarlar) v Nabız dolgunluğunun dopplerle ölçülmesi Pnömotik manşon kullanılırak farklı segmentlerde sistol esnasındaki nabız gücü dopplerle dinlenir v Egzersiz stres testi v Reaktif hiperemi v Doppler USG v MR Anjiografi J Vasc Interv Radiol. 2000;11:

20 İnvaziv testler v Hastalığın seviye ve şiddeti belirlenir v Operasyonda cerraha anatomik bilgiler verir v Girişimsel tedavi için de kullanılabilir Kladikasyon Neden Tedavi Edilmelidir v Hastaların %25 inde semptomlar ağırlaşır v Hastaların % 5 i 5 yıl içinde amputasyona gider v Hastaların %5-10 unda kritik bacak iskemisi gelişir v Başta kardiyovasküler nedenler olmak üzere mortalite riski artmıştır. Am J Cardiol2001; 87 (suppl): 3D-13D 20

21 PAH Yaşam kalitesi v Fonksiyonel kapasite oldukça bozulmuştur v Semptomlar ihmal edildiğinde giderek belirginleşir v Semptomlar kimi zaman yaşlanmanın bir belirtisi olarak algılanır v Hareket kısıtlanması v Yaşam kalitesi bozulur; hem çalışma hayatı hem de günlük hayat etkilenmektedir Maksimal egzersiz performansının yarıya düşmesi orta-ciddi dereceli kalp yetmeziği durumundaki performansa eşdeğerdir. Am J Cardiol2001; 87 (suppl): 14D-18D Am J Med 2002; 112: Tedavide Amaç v Egzersiz kapasitesini ve yürüme mesafesini artırmak v Yaşam kalitesini iyileştirmek v Total mortalitenin azaltılması NEJM 2001; 344:

22 Yaklaşım v Risk faktörlerinin değiştirilmesi v Egzersiz tedavisi v Antiplatelet tedavi v Semptomlara yönelik medikal tedavi v Revaskülarizasyon Perkütantranslüminal anjioplasti Cerrahi Tedavi Risk Faktörlerinin Değiştirilmesi v Sigaranın bırakılması v Diabetin kontrol altına alınması (AKŞ: mg/dl, TKŞ < 180 mg/dl, HbA 1c < 7%) v Dislipideminin tedavisi (LDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl): Statinler v Hipertansiyon tedavisi (KB < 130/85 mmhg) Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: Am J Med 2002; 112:

23 Sigaranın bırakılması v Kritik bacak iskemisine gidiş gecikir v MI ve SVH nedenli ölüm riski azalır v Kladikasyonu azalttığı kesin değildir v Ortalama yürüme mesafesi artmamaktadır (meta analiz) DM Tedavisi v Agresif kan şekeri regülasyonu Mikrovasküler komplikasyonları önler Makrovasküler komplikasyonlara etkisi kesin değildir v Diyabete yönelik medikasyon MI riski azalır PAH na bağlı amputasyon oranını azaltmaz v Tip 1 ve 2 DM da Agresif kan şekeri regülasyonu PAH ilerlemesine çok etki etmemektedir 23

24 Egzersiz Programı v Yürüme mesafesinin artırmak v Motivasyon ve klavuzluk gerektirir v Düzenli olarak yapılmazsa faydası olmayabilir v Etkisi sınırlıdır NEJM 2001; 344: Egzersiz Programı v 20 randomize çalışma Ortalama yürüme mesafesi artmakta Yaşam kalitesi atmakta Fonksiyonel kapasite artmakta v Agresif yürüme programları anjioplasti sonuçlarından daha iyi olabilmekte, cerrahi sonuçlarına yaklaşmaktadır. v Meta analiz* Egzersiz pogramı ortalama yürüme mesafesinde %179 artma PhysicalTherapy1998;78:

25 Egzersiz Programı v En iyi sonuç Her seans 30 dakikadan uzun Haftada en az 3 kez Maksimum ağrı hissedilinceye kadar yürüme 6 aydan uzun süreli bir program v Süre sonuç alma 4 haftalık bir programdan sonra fayda görmeye başlanır vegzersiz programı ile yürüme mesafesi : %150 kadar artmakta Silastazol: %40-60 Pentoksiilin %20-25 Antiplatelet Tedavi vaspirin vklopidogrel (CAPRIE Çalışması) Aspirinin veya klopidogrel in intermitant kladikasyon semptomlarını iyileştiridiğini gösteren çalışma mevcut değildir. NEJM 2001; 344:

26 Antiplateletler: Vasküler Olaylarda koruyucu etki Diğer antiplateletilaçların eklenmesi ile aspirine göre %24 lükazalma sağlar. Ticlopidine Clopidogrel Dipyridamole Br J Surg. 2001;88: Antiplatelet Tedavi v Sonuçlar net olmamakla birlikte, ASA PAH durumunda iskemik olayları önlemede ilk tercih edilen antiplatelettir v ASA Vasküler greft açıklığının sürdürülmesinde ve trombotik olayların önlenmesinde etkilidir v FDA Klopidogrelin PAH tedavisinde kullanımının ASA dan daha etkili olabileceğini savunmaktadır 26

27 Geçmişte Intermitant Kladikasyon Tedavisi v Vazodilatörler Perfüzyon basıncını düşürmekte Bazı kontrollü çalışmalarla bu ilaçların kladikasyon tedavisinde etkili olmadıkları gösterilmiştir. NEJM 2001; 344: FDA onaylı ilaçlar Pentoksifilin ksifilin: 1984 Metil Ksantin derivesidir RBC ve WBC deformitesini önler Plazma fibrinojen seviyesini düşürür Antiplatelet etkilidir Silastazol: 1999 Fosfodiesteraztip 3 inhibitörü Hücre içi Campkonsantrasyonunu artırır Plateletagregasyonuninhibeeder Arteryel trombüs formasyonunu inh. eder Düz kas hücre proliferasyonuinh. Eder Vazodilatasyon sağlar 27

28 Günümüzde Pentoksifilin Kullanımı Intermitant kladikasyonlu hastaların çoğunda Pentoksifilin İlk sırada önerilmemektedir AHA Scientific Statement Am J Med 2002; 112: Kladikasyon İçin Pentoksifilin v Yürüme mesafesi belirgin olarak artmamaktadır v Fonksiyonel kapasite açısından plasebodan farklı değildir v Çalışmalar genellikle küçük gruplar üzerinde yapılmıştır Yaygın kullanılabilmesi için yeterli kanıt yoktur (Pentoksifilin çalışmaları üzerine meta-analizler analizler) NEJM 2001; 344: Am J Cardiol2001; 87 (suppl): 19D- 27D 28

29 Silastazol v 1988 yılında Japonya da bacak iskemisi ve iskemik ülserlerin tedavisi için üretilmiştir. v Asya ve Latin Amerika da ülser, ağrı ve soğuk intoleransı gibi kronik arteryel oklüzyon durumundaki iskemik semptomların tedavisinde kullanılmaya başlamıştır. v Arjantin de: koroner revaskülarizasyon sonrasında sekonder restenozun önlenmesinde kullanılmaktadır v FDA onayı almıştır Silastazolun farmakolojisi v Fosfodiesteraz için 9 gen tanımlanmıştır, PDE I-IX v camp; PDE-III ile indirgenir. Vasküler düz kas hücresi Plateletler Kardiyomyositler Endotel hücreler v camp platelet inhibisyonunda, vazodilatasyonda ve vasküler antiproliferatif yanıtta rol oynar. Ann Pharmac2001;49:

30 Silastazol: Etki Mekanizması Silastazol camp Plateletler Vasküler düz kas hücreleri Lipoprotein lipaz aktivitesi TG sentezi Platelet agregasyonu ve aktivasynu vvazodilatasyon Periferik kan akımı vantiproliferatif etki TG HDL Silastazol: Antiplatelet Etki v ADP, kolajen, adrenalin, araşidonik asit ve trombini etkileyerek platelet agregasyonunu önler v Platelet agragasyonun baskılamada aspirin ve tiklopidinden daha etkili Ann Pharmacother2001; 35: Drugs & Aging 1999; 14: ArzneimForschung 1987; 37:

31 Silastazol v 4 retrospektif kontrollü çalışmada Ağrısız yürüme mesafesini Yaşam kalitesini ABI i hafif derecede ARTTIRDIĞI saptanmıştır. HDL konsantrasyonunu vkalp yetmezliği olan PAH da kullanılmamalıdır v Yan etkileri Başağrısı (%34) Geçici diare Çarpıntı Baş dönmesi Silastazol x Plasebo: Yürüme Mesafesi Tedavi öncesine göre değişim (%) İlk semptomlar Maksimal yürüme 31.7% * 30.5% * Ortalama değişim:+88.9m karşı 16.9m -2.5% n=81; 12 hafta; *p= % 41% -9.3% İlk semptom mesafesi : 71.2 m (C) 77.7m (P) Maksimal yürüme mesafesi: m (C) m (P) Circulation 1998; 98:

32 Ankle Brakial İndeks % 0.68% 0.69% Başlangıç Silastazol Plasebo ABI % 0.64% N=239; 16hafta Gruplar arası P değeri < J Vasc Surg 1998; 27: Silastazol & Pentoksifilin v N=698 v Tedavi grubu : Silastazol 2 x 100 mg (n=227), Pentoksifilin 3 x 400 mg (n=232), Placebo (n=239) v Süre: 24 hafta v Kladikasyon nedeniyle tedavi uygulanan en büyük hasta grubu v Pentoksifilin grubundaki hasta sayısı önceki çalışmalardaki en büyük hasta popülasyonundan 3 kat daha büyüktür v Pentoksifilin etkinliği için yeni bir bakış açısı Am J Med 2000; 109:

33 Silastazol & Pentoksifilin: Maksimal Yürüme Mesafesi Maksimal yürüme mesfesi (%) * Ortalama değişim Silastazol: 107m Pentoksifilin: 64 m Plasebo: 65 m n=698; 24 hafta; *p<0.005 & plasebo, pentoksifilin Başlangıç: 241m (Silastazol), 238m (Pentoksifilin), 234m (Plasebo) Am J Med 2000; 109: Silastazol: 8 çalışma meta-analiz (n=2702; Hafta) Maksimal Yürüme Meafesi (%) * * *p<0.05 & plasebo, pentoksifilin Am J Cardiol 2002; 90:

34 Silastazol: bacak ülserleri v Alt ekstremitede ülser :5 hasta v 3 hasta cerahi veya girişime uygun değil v 2 hasta girişimi kabul etmiyor v 7-24 hafta içerisinde tüm hastalarda ülser iyileşmesi J Am Board Fam Pract 2002;15:55-62 Revaskülarizasyon v Kladikasyonun kısıtlayıcı olması v Ekstremite canlılığının riske girmesi Dinlenme anında ağrı İyileşmeyen ülserler İnatçı enfeksiyon ve gangren v Medikal tedaviye rağmen ilerleyen semptomlar AHA guidelines

35 Perkütan Translüminal Anjioplasti v 6 çalışmanın (n=1300) değerlendirildiği bir meta-analiz ile %90 başarı v Uzun dönem başarısı 51-70% (5 yıllık takip) Hastalığın ciddiyeti ve lokalizasyonuna göre v İyi sonuçlar Stenoz (oklüzyon değil) Kısa segment Büyük damarlar (iliak arter..vs.) Non-diyabetik Normal renal fonksiyonlar PTA komplikasyonları v Girişim yerinde majorkanama (3.4%) v Psödoanevrizma (0.5%) v Ekstremite kaybı (0.2%) v Kontrast madde Renal yetmezlik (0.2%) v Kardiyak komplikasyonlar (MI vs.) (0.2%) v Mortalite (0.2%) 35

36 Baypas Cerrahisi v Ciddi lezyonlarda oldukça çok etkilidir v İnfrainguinal lezyonlarda 5 yıllık açıklık oranı PTA: %38 Cerrahi: %80 Baypas Cerrahisi v Genellikle genel anestezi altında uygulanır v Kanama, infeksiyon, kardiyovasküler komplikasyonlar vcabg de kullanılabilecek olan safen ven kullanılır v Perioperatif mortalite 2.6% (PTA 1%) 36

37 37