Diabetik Retinopatide Orbital Kan Akım Değişikliklerinin Renkli Doppler Ultrasonografi İle Değerlendirilmesi

Transkript

1 ISSN: Eur J Health Sci 2015;1(2):66-71 Diabetik Retinopatide Orbital Kan Akım Değişikliklerinin Renkli Doppler Ultrasonografi İle Değerlendirilmesi ABSTRACT The evaluation of orbital blood flow changes in diabetic retinopathy with color doppler ultrasonography Sevgi Mutlu 1, Fahri Halit Beşir 2, Ramazan Büyükkaya 2, Yusuf Aydın 3, Murat Kaya 4, Handan Ankaralı 5 1 İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Bolu 2 Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Düzce 3 Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bölümü, Düzce 4 Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce 5 Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı, Düzce Objective: We aimed to investigation of the changes in ocular blood flow in patients with diabetes mellitus by color doppler ultrasonography and investigation of the contribution of color doppler US in early diagnosis of diabethic retinopathy. Methods: Total 122 cases (80 DM patients and 42 healthy individuals) in the age range were included in our study. Diabetic patients were divided into 3 groups: non-retinopathy group, non-proliferative diabetic retinopathy group (NPDR) and proliferative diabetic retinopathy (PDR) group. In our study, peak systolic velocity (PCV), middiastolik velocity (MDV ), end diastolic velocity (EDV), the resistive index (RI),and pulsatility index (PI) values were measured by examining the ophthalmic artery (OA), central retinal artery (CRA), central retinal vein (CRV ) and posterior ciliary artery (PCA ). Results were compared between the control groups and diabetic groups. Results: Ophthalmic artery PSV and MDV is found significantly higher in control group. Resistivity Index is found significantly higher in PDR group than control group. Central retinal artery PI value is found significantly lower in non-retinopathy diabetic group than control group and NPDR group. Posterior ciliary artery PSV is found significantly higher in control group and NPDR group than non-retinopathy DM group. Resistivity ındex value is found significantly higher in non- retinopathy DM group than DM groups with retinopathy. Conclusion: Color doppler ultrasonography which is easy and inexpensive technique examination results show variations especially in patients with non-retinopathy and early stage retinopathy and Color doppler ultrasonography can be used as a noninvasive test in early diagnosis of diabetic retinopathy. Keywords: Color Doppler ultrasonography, diabetes mellitus, diabetic retinopathy, peak systolic velocity, resistive index. ÖZET Amaç: Renkli doppler ultrasonografi ile diabetes mellituslu bireylerde meydana gelen okuler kan akımındaki değişikliklerin incelenmesi ve diabetik retinopatinin erken tanısına katkısının araştırılmasını amaçladık. Yöntemler: Çalışmamıza yaş aralığında, toplam 122 birey (80 DM lu hasta ve 42 sağlıklı birey) alındı. Diabetik hastalar, retinopatisi bulunmayan grup, non-proliferatif diabetik retimopatisi (NPDR) bulunan ve proliferatif diabetik retinopatisi (PDR) bulunan grup olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Çalışmamızda oftalmik arter (OA), santral retinal arter (SRA), santral retinal ven (SRV) ve posterior silier arter (PSA) incelenerek pik sistolik hız (PSH), middiastolik hız (MDH), end diastolik hız (EDH), resitivite indeks (RI), pulsatilite indeks (PI) değerlerine bakıldı. Sonuçlar kontrol grubu ve diabetik gruplar arasında karşılaştırıldı. Bulgular: OA PSH ı ve MDH ı kontrol grubunda anlamlı yüksek bulunmuştur. Resitivite indeksi PDR si bulunan grupta kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulunmuştur. SRA de PI değeri diabetik olup retinopatisi bulunmayan grupta, kontrol grubuna ve NPDR si olan gruba oranla anlamlı düşük bulunmuştur. Posterior silier arterde PSH kontrol grubunda ve NPDR si olan grupta, diabetik olup retinopatisi bulunmayan gruba göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Resitivite indeks değeri diabetik olup retinopatisi bulunmayan grupta, retinopatisi bulunan gruplarla karşılaştırıldığında anlamlı yüksek bulunmuştur. Sonuç: Kolay ve ucuz bir tetkik olan renkli doppler ultrasonografi inceleme sonuçları özellikle retinopatisi olmayan ve erken evre retinopatisi bulunan hastalarda değişkenlik göstermekte olup diabetik retinopati erken teşhisinde noninvaziv tetkik olarak kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: Renkli Doppler ultrasonografi, diabetes mellitus, diabetik retinopati, pik sistolik hız, resitivite indeks. İletişim Uzm. Dr. Sevgi Mutlu İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Bolu E-posta: sevgiunal84@gmail.com Geliş tarihi: Kabul tarihi: Giriş Gelişmiş toplumlarda bir yandan diabetes mellitusun (DM) görülme oranının artması, diğer yandan da modern tedavi yöntemleri ile DM lu bireylerin yaşam süresinin uzatılması, gelişmiş batılı ülkelerde yaş grubunda en sık körlük nedeni olan diabetik retinopatinin (DR) görülme sıklığını arttırmıştır (1). On yıllık DM lu bireylerde DR oranı %20 iken, 25 yıllık DM lu bireylerde %85 e yükselmektedir (2,3). Diabetes mellituslu bireylerde vasküler yatakta birçok patolojik değişiklik olmaktadır. Bu değişikliklerin çoğunda damar direncinin artması sorumludur. Diabetik retinopatide retina damar yatağında artan direnç ve kanın yapısındaki değişikliklere bağlı retinal kanlanma bozuklukları ortaya çıkmaktadır (4). Damar direncindeki artış kan akım hızlarında değişikliklere yol açmaktadır. Diabetes mellituslu bireylerde meydana 66

2 gelen damar hasarını araştırırken kan akımındaki direnç ve hız ölçümleri bize olayın şiddeti hakkında bilgi verebilmektedir. Diabetik retinopatide meydana gelen bu değişiklikler retinada anatomik patalojiler meydana gelmeden önce renkli doppler ultrasonografi (RDUS) ile saptanabilmektedir (5). Renkli doppler ultrasonografinin non-invaziv olması, kolay uygulanabilmesi, hastaya zarar vermemesi, tekrarlanabilirliği gibi avantajları vardır. Bu çalışmada, RDUS ile DM lu bireylerde meydana gelen okuler kan akımındaki değişikliklerin incelenmesi ve DR nin erken tanısına katkısının araştırılması amaçlanmıştır. Yöntemler Çalışmamız Mayıs Şubat 2014 tarihleri arasında, yaşları 35 ila 65 arasında değişen DM su olan ve DR yönünden göz muayenesi yapılan 80 olgu ve 42 sağlıklı bireyden oluşan toplam 122 kişi ile yapılmıştır. Daha önce herhangi bir göz operasyonu geçiren bireyler, glokom, okuler inflamatuar hastalık ya da non-diabetik damarsal hastalık öyküsü bulunanlar çalışmaya dâhil edilmedi. Hastaların HbA1c si, AKŞ i ve aterosklerozun vasküler yatağa etkisinden dolayı lipid profil düzeyleri kaydedildi. Diabetes mellituslu bireyler fundus flörosein anjiografi tekniği ile göz muayeneleri yapıldı ve göz bulgularına göre gruplara ayrıldı. Hastalar dört grup olarak değerlendirildi; Grup 1: refraksiyon dışında göz sorunu bulunmayan diabetes mellitus hastalığı olmayan sağlıklı bireylerden kontrol grubu Grup 2: göz muayenesinde refraksiyon dışında göz sorunu bulunmayan diabetes mellitus hastalığı olup retimopatisi olmayan olgular Grup 3: göz muayenesinde mikroanevrizması, retina içi kanaması, retina ödemi, sert ve yumuşak eksudasyon bulguları olan non-proliferatif diabetik retimopatili (NPDR) olgular Grup 4: göz muayenesinde optik disk ve retinal neovaskularizasyonu ve retinada traksiyonu bulguları olan veya lazer fotokoagulasyon yapılmış proliferatif retinopatili (PDR) olgulardan oluşmaktadır. Tüm bireylere retrobulber hemodinamik değişiklikleri saptamak için orbital RDUS incelemesi Siemens Acuson Anteres cihazında 5-12 MHz lineer prob kullanılarak yapıldı. Virtual Convex mode ve colour mode 5-6,7 MHz kullanılarak yapılan ölçümlerde, hareket parazitlerini asgari düzeye indirmek için Wall Fitler (24-25 MHz) kullanıldı. Oftalmik arter (OA), posterior silier arter (PSA), santral retinal arterlerin (SRA) pik sistolik hız (PSH), mid diastolik hız (MDH), end diastolik hız (EDH) ölçümleri, resitive indeks (RI), pulsatil indeks (PI) değerleri ve santral retinal venin PSH ve EDH ölçümleri ayrı ayrı kaydedildi. İstatistiksel analiz SPSS ( Statistical Package for the Social Sciences ) 15.0 istatistik paket programı (Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Sağlıklı ve DM lu bireylerin yaş, vücut kitle indeksi, kan basınçları ve DM hastalık süresini içeren dermografik verileri, biyokimyasal kan parametreleri ve renkli doppler akım ölçüm verileri ortalama ± standart sapma (SS) olarak ifade edildi. Demografik özellikler bakımından grupların karşılaştırılmasında ise tek yönlü varyans analizi veya ki-kare testi kullanılmıştır. Yaş, cinsiyet, AKŞ, HbA1c, üre, sistolik kan basıncı ve DM süresi bakımından gruplar arasında anlamlı fark bulunduğu için diğer klinik özellikler ve dopler ölçümleri bakımından grupların karşılaştırılmasında bu değişkenler kovaryat olarak modele alınmıştır. Böylece sözkonusu farklılıkların etkisi giderilmiş olmaktadır. İstatistiksel olarak p<0.05 anlamlı kabul edildi. Şekil 1: Oftalmik arter, santral retinal arter ve posterior silier arterden renkli doppler ultrasonografide ölçülen akım hızları (PSH; pik sistolik hız MDH; mid diastolik hız EDH; end diastolik hız). 67

3 Tablo 1: Grupların demografik ve biyokimyasal özellikleri (VKİ: vücut kitle indeksi SKB: sistolik kan basıncı DKB: diastolik kan basıncı DM: diabetes mellitus). Değişkenler Grup 1 (n:42) Grup 2 (n:32) Grup3 (n:33) Grup 4 (n:15) P YAŞ 50,19 ±7,99 47,22 ± 8,36 53,82±9,65 54,33±5,82 <0,05 CİNSİYET (erkek) <0,05 VKİ 28,99±4,37 31,46 ± 6,41 30,72 ±5,65 31,80±7,59 >0,05 SKB 118,57 ±8,43 121,25±15,18 126,06±13,21 124,00±6,32 <0,05 DKB 73,81 ±9,61 77,81 ±10,39 78,79 ±9,60 75,33 ±6,39 >0,05 DM hastalık süresi - 5,98±5,35 11,91±7,92 11,15 ±5,36 <0,05 Açlık kan şekeri 111,40 ±15,22 195,44±13,52 229,46±17,01 210,01±23,46 <0,05 Total kolesterol 218,31 ±10,81 182,81 ±8,53 201,90 ±10,84 189,85 ±15,22 >0,05 HDL kolesterol 45,48 ±3,18 44,18 ±2,51 43,45 ±3,19 45,12 ±4,48 >0,05 LDL kolesterol 127,30 ±9,30 104,43 ±7,34 118,59 ±9,32 106,69 ±13,09 >0,05 Trigliserit 184,15 ±28,07 170,39 ±22,15 206,77 ±28,14 222,45 ±39,51 >0,05 Üre 24,81±2,44 29,32 ±2,03 35,88 ±2,46 31,12 ±3,59 <0,05 Kreatinin 1,51 ±, ±,50 1,17 ±,61,905 ±,88 >0,05 HbA1C 4,98 ±,95 9,00 ±,55 8,94 ±,61 8,43 ±,88 <0,05 Bulgular Çalışmaya 80 i diabetes mellituslu, 42 si sağlıklı bireylerden oluşan 122 olgu dahil edildi. Diabetes mellitus lu olguların göz muayenelerinde 32 sinin retinopatisi olmadığı, 33 nün non proliferatif diabetik retinopatisi olduğu ve 15 ninde proliferatif diabetik retinopatisi olduğu izlendi. Olguların 47 si erkek, 75 i kadın olup tüm olguların ortalama yaşı 50,9 ± 8,7 idi. Grupların dermografik ve kan biyokimyasal özellikleri tablo 1 de gösterilmiştir. Gruplar arasında yaş ortalamalarında anlamlı farklılık izlenmiş olup diabetes mellitus olup retinopatisi olmayan olguların (grup 2) yaş ortalmasında retinopatisi olan gruplara göre anlamlı farklılık izlendi (p=0,006). Diabetes mellituslu olguların ortalama hastalık süresi 9,36 ± 7,04 idi ve gruplar arasında hastalık süresinde anlamlı farklılık izlendi (p<0,001). Non proliferatif diabetik retinopatisi bulunan grupta erkek cinsiyet sayısı anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0,030). Sistolik kan basıncı (p<0,05), açlık kan şekeri (p<0,001), HbA1c (p=0,004) ve kan üre değerleri (p=0,044) DM lu hastalarda kontrol grubundaki bireylerden yüksek izlendi. Yaş, cinsiyet, AKŞ, HbA1c, üre ve DM süresi bakımından gruplar arasında anlamlı fark saptandığı için (p<0,05) doppler ölçümleri bakımından grupların karşılaştırılmasında söz konusu farklılıkların etkisinin giderilmesi amacı ile bu değişkenler kovaryat olarak modele alınmış ve kovaryans analizi ile farklılıklar incelenmiştir. Oftalmik arterin PSH ları grup 2 de (48,34 ± 3,78) grup 1 e (63,72 ± 4,05) göre anlamlı düşük izlendi (p=0,037). Middiastolik hız grup 2 (23,85 ± 2,22) ve grup 4 te (22,45 ± 3,31) grup 1 e (33,75 ± 2,36) göre anlamlı düşük izlendi (p=0,012) (Şekil 1). Oftalmik arterin RI değerleri grup 4 te (0,80 ±,11 ) grup 1 e göre (0,73 ±,08) anlamlı yüksek izlendi (p=0,037) (Şekil 2). Santral retinal arterin RDUS ile ölçülen tüm akım hızları göz problemi olmayan ve olan tüm diabetes mellitusu bulunan hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı olmayan düşüklükler izlendi (p>0,05) (Şekil 1). Santral retinal arter PI değerleri grup 2 de (1,56 ±,01), kontrol grubu (1,83 ± 0,01) ve grup 3 e (1,94 ± 0,01) göre anlamlı düşük izlendi (p=0,011) (Şekil 2). Posterior silier arterin PSH ları grup 2 de (20,09 ± 2,36) kontrol grubu (26,07 ± 2,52) ve grup 3 e (30,99 ± 2,68) göre anlamlı düşük izlendi (p=0,022) (Şekil 1). RI değerleri grup 3 (0,80 ± 0,10) ve grup 4 te (0,82 ± 0,13), grup 2 ye (0,75 ± 0,09) göre anlamlı yüksek izlendi (p=0,01) (Şekil 2). Santral retinal venin PSH ları; DM bulunan gruplarda (grup 2 (6,84 ± 0,69), grup 3 (8,25 ± 0,79) ve grup 4 te (5,80 ± 1,05)) kontrol grubuna göre (8,94 ± 0,75) sınırda anlamlı olmayan düşüklük izlendi (p=0,060) (Şekil 3). 68

4 Şekil 2: Oftalmik arter, santral retinal arter ve posterior silier arterden renkli doppler ultrasonografide ölçülen akım hızlarından hesaplanan resitive indeks (RI), pulsatil indeks (PI) değerleri. Tartışma Çalışmamızda DM lu bireylerde orbital arterial sistemin etkilendiği gözlenirken, orbital venöz sistemin sınırda olmakla birlikte etkilenmediği dikkati çekmiştir. Orbital akım hızlarındaki azalmanın, DM şiddetinden ziyade DM olma durumunda etkilendiği gözlenmiştir. Akım hızları ölçülmesinde elde edilen ve akım hız ölçülmesindeki açıdan bağımsız, daha objektif bir değer olan RI ise ileri evre hastalarda etkilenmektedir. Orbital RDUS tetkikinde elde edilen değerleri etkileyen faktörler çalışmanın doğruluğu açısından önem taşımaktadır. Bu faktörlerden bir tanesi yaş olup yapılan çalışmalarda artan yaş ile birlikte retroorbital kan akım hızında azalma kaydedilmiştir (6,7). Tamaki ve arkadaşlarıda yaş ile PSH ve EDH değerlerinin azaldığını saptamıştır (8). Diabetin süresi diabetik retinopatinin gelişmesinde önemli faktörlerden biridir. Bir çalışmada (9) diabetin süresiyle orantılı olarak SRA kan akımının düştüğü, OA de ise direncin arttığı bildirilmiştir. Literatürde düşük dirençli olan orbital vasküler yapılar için hatalardan en az etkilenen değerin RI olduğu bildirilmiştir (10). Bizim çalışmamızda da retinopatisi bulunmayan grup ile retinopatisi bulunan gruplar karşılaştırıldığında diabetin süresinde anlamlı bir artış bulundu. Buda retinopati gelişimiyle azalan orbital hemodinaminin diabetin süresiyle ilişkili olabileceğini doğrulamaktadır. Diabetik çocuklarda orbital hemodinamik değişiklikleri araştıran bir çalışmada iyi ve kötü metabolik kontrol grupları oluşturulmuş, ölçüt olarakta HbA1c düzeyleri baz alınmıştır (11). Weber ve arkadaşları yaptığı çalışmada retinopati derecesi artıkça HbA1c düzeylerinde artış tesbit edilmiştir (12). Çalışmamızda litaratür ile benzer şekilde yaş, DM süresi, HbA1c değerlerinde farklılık saptanmıştır. Ayrıca çalışmamızda önceki çalışmalardan farklı olarak cinsiyet, sistolik kan basıncı, AKŞ ve üre de gruplar arasında farklılık göstermekte olup tüm bu değerlerdeki farklılıkların orbital akım incelemelerine neden olabileceği istatiksel analiz üzerindeki etkilerini elimine etmek için kovaryans analizi yapılmıştır. Mac Kinnon ve arkadaşları (13) diabetik olgularda SRA in PSH nı kontrol grubuna göre düşük, oftalmik arter RI değerini ise yüksek bulmuştur. Benzer şekilde Goebel ve arkadaşları (14) tarafından yapılan çalışmada da diabetiklerle kontrol gruplarını karşılaştırdığında SRA akım hızlarının kontrol grubuna göre diabetiklerde anlamlı derecede düşük bulmuştur. Bu düşüşün proliferatif diabetik retinopatili grupta belirgin olduğunu saptamış, OA ve PSA de ise görülmediğini belirtmiştir. Mendivil ve arkadaşlarının proliferatif diabetik retinopatisi olan olgular ile sağlıklı bireyleri karşılaştırdıkları çalışmalarında hem SRA hem de OA PSH ölçümleri diabetik grupta daha düşük bulmuşlardır (15). Şekil 3: Santral retinal venden renkli dopller ultrasonografide ölçülen akım hızları (PSH; pik sistolik hız EDH; end diastolik hız) Horoz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada SRA ve OA hızlarında kontrol grubuyla karşılaştırıldığında diabetik grupta azalma izlenirken, OA RI ve PI değerlerinde anlamlı artış saptanmıştır. Posterior silier arter akım hızlarında ve RI değerlerinde nonproliferatif grupta anlamlı fark saptanmıştır (16). Bu değişimin ileri evrelerde düzelmeside kompansatris yanıt olarak yorumlanmıştır. Sayın ve arkadaşları yaptığı çalışmada ise SRA hızlarında kontrol grubuna göre diabatik gruplarda azalma saptanmıştır (17). Bu azalma proliferatif diabetik retinopatili grupta daha belirgin bulunmuştur. Oftalmik arter ve PSA hızlarında 69

5 anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Tüm arterlerde RI in retinopati derecesiyle orantılı olarak artışı izlenmiştir. Posterior silier arter PSH değeri Baydar ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada diabetik grupta kontrol grubuna göre düşük saptanmış olup retinopati grupları arasında fark izlenmedi (18). Çalışmamızda SRA in akım hız ölçümlerinde diabetes mellitusu olan gruplarda sağlıklı bireylere göre anlamlı olmayan düşüklükler izlenmiştir. SRA in PI değeri sağlıklı bireylerde ve nonproliferatif diabetik retinopati grubunda, retinopatisi bulunmayan diabetli hastalara göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Oftalmik arter ve posterior silier arterden ölçülen PSH değerleri retinopatisi olmayan diabetik hastalarda sağlıklı bireylere göre anlamlı düşük bulunmuştur. Ayrıca OA ve PSA lerde hesaplanan RI değerleri retinopatili hastalarda retinopatisi bulunmayan biryelere göre yüksek bulunmuştur. Santral retinal venden elde edilen PSH ölçümünde sınırda anlamlı olmayan düşüklük izlenmiştir. Çalışmamızın diğer çalışmalara göre üstünlüğü hasta sayısının diğer çalışmalara göre kısmen fazla olmasıdır. Ayrıca çalışmamızın diğer üstün tarafları venöz yapıların incelenmesi ve PI değerinin değerlendirilmesidir. Ancak elde ettiğimiz sonuçalar itibari ile daha geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Çünkü özellikle venöz sistemin etkilenmesi sınırda olmak üzere anlamlı çıkmamıştır. Bununla beraber çalışmamızın kısıtlıklarından biri özellikle proliferatif diabetik retinopatili grubundaki hastaların lazer tedavisi alan çalışmaya dâhil edilmesiydi. Çünkü lazer tedavisi retinal dokuları tahrip ederek kan akımını ve vasküler yapılardaki direnci azalttığı bildirilmiştir. Geç dönemde neovaskülarizasyon gelişmesi ve hastalara uygulanmış olan laser tedavisine bağlı damar yapısındaki değişiklikler hız ölçümünü etkilediği bildirilmiştir. Değişken damar çapları sebebiyle akım miktarı ölçümleri doğru sonuçlar veremeyebileceğide bildirilmektedir (5,17). Bu nedenlere bağlı olarak da proliferatif ve nonproliferatif diabetik retinopatili arasında belirgin fark saptanmamış olabileceğini düşünmekteyiz. Doppler ölçümlerinin daha efetkitif olması adına lazer gibi tedavilerin uyglanmadan önce doppler incelemelerinin yapılmasının daha anlamlı olacağını düşünmekteyiz. Sonuç olarak; OA ve PSA de hız değişimlerinin retinopatisi bulunmayan diabetik grupta azalması, diabetik hastalarda erken dönemde OA ve PSA in hız değişiminin önemli olduğu bulunmuştur. Ayrıca, çalışmamızda OA RI değerinin proliferatif diabetik retinopatili grupta ve PSA RI değerinin diabetik gruplarda yükselmiş olması, RI değerinin daha güvenilir sonuçlar verdiğini göstermiştir. Sonuç olarak kolay ve ucuz bir tetkik olan doppler inceleme sonuçları özellikle retinopatisi olmayan ve erken evre proliferatif diabetik retinopatisi bulunan hastalarda değişkenlik göstermekte olup diabetik retinopatinin erken teşhisinde yardımcı olabilir. Ancak tetkikin tanı ve takipde faydalarının gösterilmesi bakımından bu bulguların daha geniş katılımlı, retinopatisi bulunmayan diabetik hasta gruplarında uzun süreli RDUS tetkiki ile yapılacak takipleri ve retinopati gelişen hastaların lazer tedavisi öncesi ve sonrası RDUS incelemeleri gerekmektedir. Çıkar Çatışması Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Kaynaklar 1. İnan S. Diabetik retinopati ve etiopatogenezi. Kocatepe Medical Journal 2014; 15(2): Cahil M, Halley A, Codd M. Prevalance of diabetic retinopathy in patients with diabetes mellitus diagnosed after the age of 70 years. Br J Ophthalmol 1997; 81: Aiello LM. Diagnosis, Management and Treatment of Nonproliferative Diabetic Retinopathy and Macular Edema. In: Principles and Practice of Ophthalmology 1995; Barnet, A.H:Orgine of the microangiopathic Changes in Diabetes. Eye 1993; 7: Açabey Ç. Diabetik retinopatide okuler hemodinamik değişiklikleri renkli doppler ile değerlendirilmesi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi. Göz Hastalıkları Uzmanlık Tezi. Adana, Rojanpongpun P, Drance SM, Morrison BJ. Ophthalmic Artery Flow Velocity in Glaucomatous and Normal Subjects. Br J Opthalmol 1993; 77: Vouri ML, Ali Melekkia T, Kaila T et al. Beta 1 and 2 Antagonist Activity of Topically Applied Betaxolol and Timolol in Systemic Circulation. Acta Ophthalmol 1993; 71: Tamaki Y, Nagahara M, Yamashita H, et al. Blood Velocity in The Ophthalmic Artery Determined by Color Doppler Imaging in Normal Subjects and Diabetics. Jpn J Ophthalmol 1993;37: Gil Hernandez MA, Abreu Reyes P, Qintero M, Ayala E. 70

6 Doppler ultrasound in type I diabetes: Preliminary results. Arch Soc Esp tr Oftalmol 2001; 76: Mulhern M, Hulsmans F, Geussen HC. Resistivity Indices in CDI of Ocular Vessels. Ophthalmology 1996; 103: Şen TA, Bükülmez A, Köken R, et al. Tip 1 Diabetes Mellitusda Retinal Doppler Ultrasonografi ve Homosistein. Güncel Pediatri 2008; 6: Weber B, Burger W, Hartmann R, Hovener G, Malchus R, Oberdisse U. Risk factors for the development of retinopathy in children and adolescents with type 1 (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1986; 29: Mac Kinon J, McKillop G, O Brien C, Swa K, Butt Z, elson P. Colour Doppler Imaging of The Ocular Circulation in Diabetic Retinopathy. Acta Ophthalmol Scan 2000; 78; Goebel W, Lieb WE, Ho A, Sergott RC, Farhoumand R, Grehn F. Color Doppler imaging: a new tecnique to assess orital blood flow in patients with diabetic retinopathy: Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: Mendivil A, Cuartero V, Mendivil MP. Ocular blood flow velocities in patients with proliferative diabetic retinopathy and healthy volunteers: A prospective study. Br J Ophthalmol 1995; 79: Horoz H, Aytaçlar S, Pekel H. Nonproliferatif ve Proliferatif Retinopatide Oftalmik Doppler Hemodinaminin Rolü. T Oft Gaz 2001; 31: Sayın İ, Bavbek T, Kozokoğlu H. Basit ve proliferatif diabetik retinopatide orbital kan akım hızları ve fotokoagülasyonun etkileri. Ret Vit 1997 ;5: Baydar S, Adapinar B, Kebapci N, Bal C, Topbas S. Colour Doppler ultrasound evaluation of orbital vessels in diabetic retinopathy Australasian Radiology 2007; 51: Bu makaleden alıntı yapmak için; Mutlu S, Fahri Halit Beşir FH, Büyükkaya R, Aydın Y, Kaya M, Ankaralı H. Diabetik Retinopatide Orbital Kan Akım Değişikliklerinin Renkli Doppler Ultrasonografi İle Değerlendirilmesi. Eur J Health Sci 2015;1(2):