Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi. Dr. Hilal Tıpırdamaz Sipahi E.Ü.T.F. Halk Sağlığı A.D

Transkript

1 Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Dr. Hilal Tıpırdamaz Sipahi E.Ü.T.F. Halk Sağlığı A.D

2 Kırım nerede?

3 Kongo nerede?

4 Tarihçe 12. Yyda bugünkü Tacikistan da kanamalı bir sendrom tanımlanmış, kene yada bitle ilişkili olabileceğini kaydetmişler 1944, 1945 yılları yaz aylarında Batı Kırım steplerinde Rus askerleri arasında görülmüş, kenelerle ilişkisi saptanmış Kırım Kanamalı Ateş 1956 yılında Zaire de ateşli bir hastadan Congo virüs izole edilmiş 1967 yılında Simpson ve ark. iki virüsün aynı olduğunu göstermiş Kırım Kanamalı Ateş-Kongo virüs Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi virüsü

5 Etken Bunyaviridae Orthobunyavirus Hantavirus Nairovirus Phlebovirus Tospovirus Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi virüsü* Dugbe virus* Dera Ghazi Khan virus Hughes virus Nairobi sheep disease virus* Qalvub virus Sakhalin virus Thiafora virus

6 Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi virüsü Zarflı tek iplikli negatif kutuplu RNA virüsü Viral glikoproteinler duyarlı hücreleri tanır ve hücreye fagosite edilir Sitoplazmada replike olur Golgi cismi ve endoplazmik retikulumu tomurcuklanma için kullanır Konak hayvanlarda belirtisiz infeksiyon ve yaklaşık bir hafta süren viremi yapmasına rağmen yalnızca insanda hastalık yapar Virüs insanlara infekte kenenin ısırması, viremik hayvanın kan ve dokularına temas ve nozokomial yoldan geçer

7 Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Virüsü Filogenetik araştırmaların sonuçlarına göre 1. a. Güneydoğu Rusya, Avrupa b. Güneybatı Rusya, Kosova, Türkiye 2. Yunanistan 3. Orta Asya da Çin, Özbekistan, Tacikistan, Kazakistan 4. İran, Madagaskar, Pakistan 5. İran, Senegal, Moritanya 6. Senegal, Moritanya, Güney Afrika 7. Nijerya, Orta Afrika Cumhuriyeti 8. Uganda

8

9 Keneler En etkin biyolojik vektörlerdir 866 tanımlanmış tür var Virus 30 tür keneden izole edildi (28 Ixodidae, 2 Argasidae) Vektörlüğü kanıtlanan keneler Hyalomma marginatum marginatum* H.m. rufipes H.m. turanicum Hyalomma anatolicum anatolicum* Dermacentor marginatus* Rhipicephalus rossicus Amblyomma variegatum Ornithodoros, Boophilus ve Ixodes türleri yerel olarak önemli türler olabilir

10

11 Keneler Virusun asıl rezervuarıdırlar Bütün organlarında çoğalırlar Kenenin yaşamı boyunca infektivitesini korur (1 yıldan fazla; kışı kenede geçirir) Memelilerde ise en fazla 2 hafta infektiftir Sahadan toplanan henüz beslenmemiş immatür kenelerde de virüsün bulunması transovarial (anneden yumurtaya) ve transstradial (larvadan nimfe, nimfden erişkine) geçişi gösterir

12

13 Larva I.konakta beslenir Larva yumurtadan çıkar Larva yeni konak arar I. Konak Beslenen larva toprağa düşer Yumurtalar Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer III. Konak Larva nimfe dönüşür Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir II. Konak Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür

14 Epidemiyolojik öykü: Kene ısırığı/kene ile temas, hayvanlarla yakın temas, Kırsal kesimde yasama, son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti, Hayvan dokusu-kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas, Hastaların kan veya vücut sıvıları ile temas veya lab da çalışma, Hasta çevresinde benzer şikayeti olan başka vakaların varlığı.

15

16

17 Risk grupları Tarım çalışanları Hayvancılık yapanlar Çiftlik çalışanları Çobanlar Kasaplar Mezbaha çalışanları Et ürünleri market işçileri Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları

18 İnfekte olan her 5 kişiden birinde hastalık gelişir İnkübasyonu sıklıkla 3-7 gündür (viral doz ve bulaş yoluna göre değişir) Kanama öncesi dönemde ( 1-7 gün) ani yüksek ateş ( C), baş ağrısı, kas ağrısı, halsizlik. Bazı vakalarda bul-kus, ishal, yüz, boyun ve göğüsde kızarıklık, kojuktivit Kanama döneminde (2-3 gün) mukoz membranlar ve deride peteşiden büyük kanama alanlarına değişen odaklar görülür. Burun, GİS, üriner sistem,solunum sistemi en sık odaklar Diğer kanama alanları: gingiva, vagina..

19 Hastaların 1/3 ünde hepatomegali, splenomegali Santral sinir sistemi tutulumu, hepatorenal yetmezlik, solunum yetmezliği, DIC, şok, koma İyileşme dönemi hastalığın başlangıcından gün sonra başlar Yatış süresi 9-10 gündür Laboratuar bulguları: Lökopeni, trombositopeni, ALT, AST, LDH, CK yüksekliği

20

21 Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı

22 Tanı Virüs izolasyonu: Hücre kültüründe izolasyon basit, hızlı ama daha az duyarlı ELISA ile antigen tespiti Moleküler yöntemler: PCR sensitif, spesifik ve hızlı Seroloji: ELİSA ve immunfloresans yöntemlerle IgG ve IgM hastalığın başlangıcından 7 gün sonra tespit edilebiliyor Özgün IgM infeksiyondan 4 ay sonra saptanamazken IgG 5 yıl boyunca pozitifliğini korur Elisa immunfloresan yöntemlere göre çok daha sensitif ve spesifik Yenilerde rekombinan nükleoproteine dayanan IgG ELISA testi geliştirilmiş

23 Sağlık bakanlığı tanı yönergesi

24 Tedavi Hastalığın spesifik bir tedavisi yoktur Tedavide esas destek tedavidir Gerektiğinde tam kan veya kan ürünleri Donmuş plazma, trombosit, eritrosit suspansiyonları Etki mekanizması tam olarak belli olmamakla birlikte Ribavirin oral veya parenteral olarak kullanılabilir. Ciddi vakalarda kullanılmalı Gebelerde kontrendike

25 KORUNMA Kenelerin yaşama alanlarından uzak durulmalı, Bu alanlara gidildiğinde belli aralıklarla vücut kene varlığı yönünden kontrol edilmeli, Kene yapışmış ise bir cımbız ile çıkarılmalı, Kapalı giysiler giyilmeli; sahada çizme kullanılmalı, Pantolon paçaları çorap içine alınmalı, Belirli aralıklarla hayvanlar insektisit/akarisit ilaçlanmalı, Böceksavarlar (repellentler) kullanılmalı, Sahada insektisit uygulamaları? Biyolojik yöntemlerle mücadele?

26 Sağlık çalışanları için korunma El yıkama, Eldiven giyme, Maske takma, Koruma gözlüğü (invaziv işlemde), Koruyucu giysi, İğne uçları ve kesici alet güvenliği, Yüzey, çarşaf vb. temizliği, İnvaziv işlemler azaltılmalı. Fare beyin derivesinden inaktif bir aşı elde edilmiş ve Doğu Avrupa da 1974 de endemik bir bölgede sağlık çalışanları ve askerlere, Bulgaristan da da 583 gönüllüye uygulanmış ancak deneyimler kısıtlı

27 Yabani hayvanlarının ilaçlanması (bu konuda gerekli altyapı çalışmaları yapılmalı), Çevre ilaçlaması (doğada kenelere yönelik ilaçlama çalışmaları, uygulanabilir ve pratik bir çözüm değildir). Doğada hastalığı bulaştıran kenelere ara konaklık eden hayvanlarda seroprevalansın belirlenmesi, Risk haritalarının oluşturulması (kene sayısındaki artışın sebepleri, küresel ısınma, bitki örtüsü değişimi, yabani hayvan popülasyon değişimleri vb.)

28 KKKA ülke geneline yayılma eğiliminde olduğundan, kene popülasyonunun azaltılması başlıca hedef olmalıdır. Çiftlik hayvanlarının periyodik olarak ilaçlanması gereklidir. Sınırlı ve sıkı kontrollü olarak dar alanlarda çevre ilaçlaması yapılabilir. Kene mücadelesi, özel bir program çerçevesinde ve eş zamanlı olarak yapılmalıdır.

29 Dünyadaki salgınlar

30 Türkiye Olası vaka Lab. Tanısı almış vaka Ölüm yılı (ağustos) 1500 kişinin 4ünde seroloji

31 KIRIM-KONGO yılı KANAMALI vakalarının ATEŞİ VAK ALARININ DAĞILIMI (TÜRKİYE, 2002 ve 2003; n= 150) illere göre dağılımı

32 2004 yılı vakalarının illere göre dağılımı

33 KKKA VAKALARININ GÖRÜLDÜĞÜ AYLAR (Türkiye, 2004; n=249) Hastalığın Görüldüğü Aylar Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Bilinmeyen Sayı

34 İzmir de bir olgu İzmir Atatürk eğitim araştırma hastanesi 22 y, E, hayvancılıkla uğraşıyor, Karşıyaka da yaşıyor Ekim 2005 de ateş, bul-kus, ishal 5 gün önce kene ısırığı Lab: trombositopeni, kc enzimleri yükselmiş, kanama zamanı uzamış Ted:Ab+ KKKA düşünülerek PO Ribavirin+ taze donmuş plazma gibi destek tedavileri 4. günde ateş 7. günde klinik ve lab düzelmiş

35 Nozokomiyal KKKA epidemileri Ülke Bölge Yıl Sağ pers. Ölüm Olay Güney Afrika Cumhuriyeti ? Lab. kaynaklı Pakistan Rawalpindi GİS kanaması op. ekibi Irak Bağdat İndeks vaka takibi Birleşik Arap Emirlikleri Dubai 1979 Kasım 5 2 İndeks vaka takibi Güney Afrika Cumhuriyeti Cape Town 1984 Eylül 7 1 İndeks vaka takibi Pakistan Karaçi 1994 Aralık 3?

36 Risk grupları Tarım çalışanları Hayvancılık yapanlar Çiftlik çalışanları Çobanlar Kasaplar Mezbaha çalışanları Et ürünleri market işçileri Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları

37 Tartışma İklim değişiklikleri: Sıcaklık artışıyla kene sayısı nem artışıyla ama kemirici üzerindeki kene tartışmalı ve her zaman her yerde hastalık insidansıyla korele değil, yeterli delil yok Sivas, Yozgat ve Tokat ın 60 yıllık meteoroloji kayıtlarının incelenmesi sonucunda Sivas da 70 yılda homojen bir artış eğilimi, arasında her üç ilin Nisan ayı ortalama ısısında artış, Sivas da Ocak-Nisan arasında ısının 5 dereceden fazla olduğu günlerin sayısında artış, Tokat ta yıllık yağmur miktarında artış saptanmıştır. KKKA olgularıyla bu durumun ilişkisi olabilir. Ancak kene sayısı ve hastalık insidansıyla ilişki araştırılmamış Orman arazilerinin tarıma açılması Terör nedeniyle giriş yasağı olan alanların hayvancılık, tarım ve avcılık için tekrar açılması Doğu Avrupa da komünist yönetimin sonlanmasıyla hastalık insidansı artmış Tarım pratiklerinin ve halk sağlığı hizmetlerinin değişmesi, hem yoksulluğun hem de servetin artmasının iş ve dinlenme aktivitelerine etkisi Macaristan da test ücretini hastaneler kendileri ödemeye başladıktan sonra kayıtlı TBE sayısı düşmüş Endemik bölgelerden kaçak hayvan girişleri

38 VPH'nin dahili etki alanları şunları kapsar: Zoonozların teşhisi, saha taraması, epidemiyolojisi, kontrolü, önlenmesi ve eliminasyonu;gıdaların korunması; laboratuar hayvanları imkanlarının ve diagnostik laboratuarların yönetimi; biyomedikal araştırmalar;sağlık eğitimi ve yaygınlığı; biyolojik ürünler ve medikal cihazların üretimi ve kontrolü. Diğer VPH ( Veteriner Halk Sağlığı ) evcil ve yabani hayvanların idaresi, içme sularının korunması ve halk sağlığıyla ilgili önceliklerin idaresini kapsar. * **Veteriner halk sağlığı, halk sağlığının önemli ( gerekli ) bir parçasıdır ve insan- hayvan- çevre üçlüsü ile ilgili disiplinler arası işbirliğini ve bunlar arasındaki etkileşimleri kapsar.

39 İleri araştırma konuları KKKA virüsünün kene içindeki ortamı ve geçiş döngüsünün detaylandırılması İklim faktörleri,rezervuar konaklar ve vektörlerin rolü araştırmaları Bunlar için entomologların, mikrobiyologların, epidemiyologların, veterinerlerin ve klinisyenlerin multidisiplener takım çalışması Viral replikasyonla ilgili yeni veriler elde edildikçe, hastalığın seyri anlaşıldıkça yeni ilaçlar için çalışmalar DİC tedavisinde kullanılan heparin ve diğerleri gibi ajanlar KKKA kliğini kontrol altına almak için denebilinir

40 Kaynaklar Türk mikrobiyoloji kongresi 233 nolu poster 2. Characteristics of Patients with Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in a Recent Outbreak in Turkey and Impact of Oral Ribavirin Therapy CID 2004:39 (15 July) BRIEF REPORT 3. Crimean-Congo haemorrhagic fever Önder Ergönül Vol 6 April Kırım-Kongo Hemorajik Ateş Epidemiyolojisi Epidemiology of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Nazif ELALDI C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (4): , Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures Mehmet Bakir Journal of Medical Microbiology (2005), 54, Evidence that climate change has caused 'emergence' of tick-borne diseases in Europe? Sarah E. Randolph Int. J. Med. Microbiol. 293, Suppl. 37, 5-15 (2004) 7. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü KIRIM - KONGO KANAMALI ATEŞİ KİTABI Ankara European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Copenhagen / Denmark, April 2-5, 2005 Changes in temperature and the Crimean Congo haemorrhagic fever outbreak in Turkey Abstract number: 1134_02_346 Ergonul O. 9. Indexed in MedLine as: Euro Surveill 2002;7(3):31-32Published online March 2002 Viral haemorrhagic fevers in Europe Effective control requires a coordinated response N.S. Crowcroft