ÇOCUKLARDA ALT EKSTREMİTE KIRIKLARINA YAKLAŞIM Dr. Levent BERKEM

Transkript

1 ÇOCUKLARDA ALT EKSTREMİTE KIRIKLARINA YAKLAŞIM Dr. Levent BERKEM

2 ÇOCUKLARDA ALT EKSTREMĠTE KIRIKLARI KALÇA KIRIKLARI ANATOMĠK ÖZELLĠKLER FEMUR CĠSĠM KIRIKLARI DĠZ ÇEVRESĠ KIRIKLARI TĠBĠA VE FĠBULA CĠSĠM KIRIKLARI TEDAVĠ YAKLAġIMLARI - KONSERVATĠF - CERRAHĠ AYAK BĠLEĞĠ KIRIKLARI AYAK KIRIKLARI

3 YaĢ ALT EKSTREMİTE KIRIKLI ÇOCUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ Vücut ağırlığı Yaralanma mekanizması Açık/kapalı kırık Ek yaralanmalar Sosyal etkenler... HASTAYI İYİ DEĞERLENDİRİN

4 KALÇA KIRIKLARI Tüm çocuk kırıklarının %1 i Yetişkinlere göre nadir Yüksek enerjili travma Yüksek komplikasyon oranı

5 ANATOMİK ÖZELLİKLER MFCA Lateral epifiz arteri LFCA femur başının ön yüzü ve metafiz Metafizyel ve epifizyel kanlanma fizyel kapanmaya kadar (14-17 yaş) devam eder Epifizyel kanlanmanın bozulması AVN riski Proksimal femoral epifiz Femoral uzama % Alt ekstremitenin toplam uzama % 13 - Büyük trokanter apofizi 8 yaşında hasarlanması kısa trokanter ve coxa valga Kırığın iyi redüksiyonu

6 PROKSĠMAL FEMUR KIRIKLARI DELBET SINIFLAMASI TEDAVĠ 2 yaş, çok az yer değiştirmiş Kapalı red + PPA 2-12 yaş Kapalı/Açık redüksiyon + Pin/ Kanüllü vida KOMPLĠKASYONLAR AVN %90 Tip I: Transepifizyel 12 yaş Büyüme plağını geçen Pin/ Kanüllü vida Tip II:Transervikal Tip III:Servikotrokanterik Tip IV:Ġntertrokanterik 6 yaş, yer değiştirmemiş PPA 6 yaş, yer değiştirmiş KR + Perkutan 2-3 adet yivli K teli/kanüllü vida +/- PPA 12 yaş 2 adet vida tespiti Eklemin dekompresyonu (AVN riskini ) Gerekirse açık redüksiyon 1 yaş, yer değiştirmemiş PPA Redükte edilemiyorsa 2 hf traksiyon sonrası PPA Kapalı redüksiyon + Pin 6 yaş AR + Vida tespiti/plaklama AVN %50 Kaynamama %15 Koksa Vara AVN %25 Koksa Vara %25 Kaynamama %15 Koksa Vara AVN %10 Kaynamama %5

7 ORTOPEDİK ACİL CERRAHĠ KONSERVATĠF Sınırlı olgularda Tip III ve Tip IV, ayrıģmamıģ, 6 yaģ Kaynamama, Koksa Vara riski! ilk 24 saat ilk 6 saat? Tip I ve Tip II Uygun redüksiyon Ġnternal tespit Eklem dekompresyonu

8 Tip I: Transepifizyel Kırık

9 Tip II:Transervikal Kırık Kapalı düzeltme: Traksiyon + Abd + ĠR Açık düzeltme- Anterolateral yaklaģım

10 Tip II: Transervikal Kırık

11 Tip III: Servikotrokanterik Kırık

12 Tip IV: Ġntertrokanterik Kırık

13 FEMUR CĠSĠM KIRIKLARI Tüm çocuk kırıklarının %2 si (x2,5) 1 yaģında çocuk istismarı akla gelmeli 4-7 yaģında bisiklet kazaları/düģme Ergenlerde motorlu taģıt kazaları Patolojik kırıklar: OĠ, Osteoporoz, TM Çoklu yaralanmalar KomĢu eklem muayenesi

14 ANATOMİK ÖZELLİKLER İliopsoas Kalça adduktorleri Dış rotatörler Flx- Abd- DR Kırık hattı distale yaklaştıkça kontrol etmek daha kolay

15

16 ÇOCUK FEMUR CİSİM KIRIKLARI TEDAVİ REHBERİ YAŞ KIRIK PATERNİ TEDAVİ 6 ay Her kırık tipi Pavlik bandajı Hemen PPA 7 ay- 5 yaş Kısalık 3cm Kısalık 3cm Politravma Açık kırık Hemen PPA Traksiyon sonrası PPA Köprü Plaklama Elastik Çivi Fiksatör 6-11 yaş Transvers, Oblik Parçalı, Spiral Çok proksimal/ distal Elastik Çivi Plaklama Eksternal Fiksatör 11 yaş, matür iskelet Transvers, Oblik Parçalı, Spiral Elastik Çivi Plaklama, Eksternal Fiksatör, Kilitli Çivi

17 PAVLİK BANDAJI & ERKEN ALÇILAMA 6 yaģ, basit kırıklar Kırık dengesi periost ve yumuşak doku bütünlüğü ile sağlanır Kalça ve dizler 60 o - 90 o fleksiyon, kalçaya hafif abduksiyonda AP/LAT grafilerde kallus görülünceye kadar alçıya devam edilir Radyolojik kontrollerde kısalma/yer değiştirme Kama çıkarılarak düzeltilebilir Traksiyon 3cm yer değiştirme İskelet traksiyonu/pin koopere alçı

18 İSKELET TRAKSİYONU 6 yaģ, 3cm kısalık, dengesiz kırık 6-10 yaģ, cerrahi istemeyen aile, ek yaralanması olmayan Lokal/İ.V. AA, femur distal büyüme plağı 2cm üzerinden, med'den lat'e Kalça ve diz eklemi 90 o fleksiyonda (büyük çocukta 45 o de) Radyolojik kontrollerle traksiyon ağırlığı ve yönü ayarlanır İlk kallus görülüp göreceli denge sağlanınca PPA uygulanır 3-9 yaşlarında uzamanın uyarılması gözlenebilir Kırık uçlarının üst üste bindiği olgularda daha sık 5 yıl devam eder, ortalama 1,5 cm

19 ELASTİK ÇİVİLEME 3 nokta temas kuralına uygun 2 adet esnek çivi Çivi kalınlığı kanalın en dar yerinin %40'ı kadar Distal büyüme plağı 2-3 cm üzerinden, lat ve med'den Distal parça küçük/parçalı olgularda büyük trokanterin altından lat' den 2 adet çivi Yeterli denge sağlanamıyorsa ek olarak alçı tespiti yapılabilir Tam yük vermek için iki düzlemde radyolojik kallus oluşumu görülmeli Diz ağrısı

20 EKSTERNAL FİKSATÖR Taşınabilir traksiyon cihazı GeniĢ yumuģak doku hasarı, kırığın dizilim kontrolünün zor olduğu olgular (Açık kırıklar, yanıklar, çok parçalı, segmenter kırıklar v.b.) Kırığın proksimal ve distalinden 2-3 adet tel ile tek yanlı tespit Olumsuz yönleri Çivi dibi enfeksiyonu Geç kaynama Kırığın tekrarlaması Derin enfeksiyon Diz ekleminin sertliği

21 PLAK- VİDA TESPİTİ Kanal içi tespitin yapılamadığı subtrokanterik veya distal metafizer kırıklar, parçalı kırıklar, kafa travmalı olgular v.b. Uygun dizilim, erken rehabilitasyon Med korteks bütünlüğü bozuk ise yük verme geciktirilmeli Submuskuler Köprü Plaklama Sınırlı cerrahi giriģim Olumsuz yönleri YumuĢak doku hasarı, enfeksiyon riski, çıkarılması için 2. cerrahi giriģim gerektirir

22 X KATI KANAL İÇİ ÇİVİLEME

23 DİZ ÇEVRESİ KIRIKLARI Kırıklar, büyüme plağı ve bağ yaralanmaları, çıkıklar, çoklu yaralanmalar Ergenlikten önce kopma kırıkları ve büyüme plağı yaralanmaları (dirençli eklem kapsülü ve bağ yapısı) Ergenlikte bağ yaralanmalarında artıģ görülür Tanı - Direkt radyografi: Kırıklar, büyüme plağı yaralanmaları - MR: Osteokondral kırıklar ve bağ yaralanmaları - Artroskopi: Tanı konulamayan eklem içi yaralanmalar

24 FEMUR ALT UÇ METAFİZ KIRIKLARI Genellikle nöromuskuler hastalık zemininde Düşük enerjili travma, ayrışmamış kırık Uzun bacak alçı AyrıĢmıĢ kırık KD + Pin/ EXFIX/ ARĠF Pinler fizisi geçmemeli

25 FEMUR ALT UÇ BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI Tüm eklem plağı yaralanmalarının %1-6'sı Yüksek enerjili yaralanmalar - Yüksekten düşme, motorlu araç kazası, spor yaralanmaları v.b. - Yeni doğanda doğum travması Sıklıkla hiperekstansiyon yaralanmaları (Epifiz öne/metafiz arkaya yer değiştirir) Nörovasküler yaralanma! Adduksiyon/abduksiyon zorlanmaları Varus/valgus kırıkları, anatomik redüksiyon gerekir Femur medial kondil SH- III kırığında fragman kendiliğinden yerine oturabilir, röntgen normal olarak değerlendirilebilir! Hemartroz, hassasiyet uyarıcı olmalı

26 FEMUR ALT UÇ BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI Erken kapanmaya yatkın Açısal deformite ve kısalık %30-50 Olabildiği kadar anatomik düzeltme ve işlevsel geri kazanım sağlanmalı Saggital planda 15 o ye kadar açılanma kabul edilebilir Frontal planda tam düzeltme önerilir Kaymamış kırıklarda uzun bacak alçı tercih edilebilir (15-20 o fleksiyonda, 3-4 hafta)

27 FEMUR ALT UÇ BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI SH- I ve SH- II yaralanmalar genellikle GAA kapalı düzeltilebilir Periost/kas interpozisyonu açık redüksiyon gerektirir Femur kondilinden proksimale çapraz K teli ile tespit önerilir K telleri proksimalden distale doğru gönderilip subkondral seviyede bırakılabilir SH- II kırıkta metafizer parça büyük ise transmetafizer 1-2 spogiöz vida ile tespit edilebilir SH- III' de epifizi geçen; SH- IV' de epifiz ve metafizi geçen vida

28 FEMUR ALT UÇ BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI Açık redüksiyon - Kapalı olarak düzeltilemeyen SH- I, SH- II kırıklar - SH- III ve SH- IV kırıklar - Açık kırıklar - Çoklu yaralanmalar - Damar ve sinir hasarlı yaralanmalar Yan bağ yaralanması varsa eş zamanlı onarılmalı Uzun bacak alçı ile 4-6 hafta Tellerin çıkarılmasından sonra yüklenme, gerdirme, eklem hareket açıklığı egzersizleri

29 PATELLA KIRIKLARI Doğrudan travma, ekstansör mekanizmanın ani kasılması, bileşik yaralanma Medial kenar kopmaları Alt uç kopma kırıkları /Sinding- Larsen- Johansson lezyonu Lateral kopma kırıkları /Ağrılı bipartit patella Kılıf tipi kırıkların tanısı zor olabilir, MR ile değerlendirilebilir Patella alta Patella baja Ekstansiyonda uzun bacak alçı: Kaymamış kırıklarda, 4-6 hafta 2 mm ayrışma, ekstansör mekanizma kopması cerrahi tdv: Çevresel telleme, gergi bandı/ Kanüllü vida Osteokondral kırık: - MR, artroskopi - Herbert vidası

30 TİBİA EMİNENSİYA KIRIKLARI Meyers ve McKeever Sınıflaması Tedavi Tip I: Ön kenardan hafif ayrışma Uzun bacak alçı- Diz 10 o - 20 o flx'da 4-6 hafta Tip II: Arkadan menteşe gibi bağlı, ön 1/3-1/2 yükselmiş Uzun bacak alçı- Diz ekstansiyonda İnternal tespit Tip III: Tamamen ayrışmış Menisküs ön boynuzu kırık yatağına girebilir İnternal tespit - Açık/Artroskopik - Çevresel, emilebilen, epifiz periferinden çıkan veya büyüme plağından geçen transosseöz sütürler, teller, minividalar 5-15 yaş Bisikletten düşme, spor yaralanmaları İndirekt yaralanmalarda makaslama güçleri, Hiperekstansiyon, Koşarken ani yavaşlama

31 TİBİA EMİNENSİYA KIRIKLARI

32 TİBİA ÜST UÇ BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI Genellikle yüksek enerjili yaralanmalar Dolaylı yaralanma: - Abdüksiyon - Hiperekstansiyon Doğrudan yaralanma: Yükssekten düşme, araba lastiği altında veya iki tampon arasında sıkışma En sık SH- I ve SH- II tipi kırıklar SH- I: Kaymamış olabilir, stres grafisinde farkedilebilir - Arkaya kaymış kırıklarda popliteal arter risk altında (Bu seviyede anterior dalını verir ve gergindir) SH- II: Tibia metafizi sıklıkla mediale kayar

33 TİBİA ÜST UÇ BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI Tedavi - Konservatif: Uzun bacak alçı, diz 30 o fleksiyonda - Cerrahi: Dengesiz kırık, damar yaralanması SH- III ve SH- IV kırıklar eklemi ilgilendirir, anatomik redüksiyon gerekir 2 çapraz K teli, epifiz veya metafiz boyunca yerleştirilen vidalar

34 TİBİA TUBERKÜL KIRIKLARI Ogden Sınıflaması Tedavi Tip I: Distalde fizis alt ucu- tüberkül kemikleşme merkezi prox'den geçen kırık hattı Uzun bacak alçı Diz ekstansiyonda, 4-6 hafta Tip II: Tüberkül- proksimal tibia kemikleşme merkezi arasında ayrışma ARĠF - Kansellöz vidalar, K telleri, gergi bandı, periost dikişleri Tip III: Proksimal tibia epifizi proksimalinden geçen ayrışma İkincil kemikleşme merkezinin altında büyüme plağı hattından kopma kırığı (Osgood- Schlatter Hst) Büyüme plağının erken kapanması Genu rekurvatum A. reccurens tibialis anterior Kompartman Sendromu

35 TİBİA PROKSİMAL METAFİZ KIRIKLARI 2-8 yaş Ekstansiyondaki dize gelen valgus zorlaması Lateral korteks Fibula Genellikle kapalı redüksiyon ve diz üstü alçılama yeterli Valgus sapması kabul edilmez Cozen fenomeni (İlerleyici valgus deformitesi): Spontan düzelme sıktır, izlem önerilir Uygun redüksiyon sağlanamıyorsa açık redüksiyon ve K teli/exfix ile tespit

36 TİBİA CİSİM KIRIKLARI Çocukluk ve ergenlik dönemi kırıklarının %15'i %59' u 1/3 distalde Torus/ yeşil ağaç/ tam kırık %8 açık kırık 1-3 yaş çocuklarda Toddler kırığı Oblik grafi 3 yaş çocukta çocuk istismarı hatırlanmalı 6 yaş: Düşme ya da bükülme Spiral/oblik, kaymamış/ az kaymış kırık, fibula genellikle sağlam 6-11 yaş: Doğrudan travma Transvers, kaymış, + fibula kırığı 11 yaş: Yüksek enerjili travma, erişkin tipi kaymış kırıklar

37 TİBİA CİSİM KIRIKLARI Toddler kırığı: 3 hafta alçı ile tespit, yüklenmesine izin verilir Kaymamış kırık: Uzun bacak alçı Kaymış kırık: Fibula sağlam ise distal parça genelde varusa gider Kapalı düzeltme ile kabul edilebilir sapmalar - Kırık fragmanları arasında %50 temas - 1cm kısalık - Tüm eksenlerde 10 o sapma - Varus/ Valgus; DR/ İR, Öne açılanma/arkaya açılanma Uzun bacak alçısı, diz 30 o - 45 o fleksiyonda, 6-8 hafta Tam iyileşme haftada

38 TİBİA CİSİM KIRIKLARI Dengesiz, kapalı düzeltilemeyen, çok parçalı, kısalık riski, çoklu yaralanma, açık kırık, ergen hasta Kanal içi esnek çivi: 2 adet titanyum çivi, proksimalden, med ve lat'den uygulanır Eksternal fiksatör: Yumuşak doku yaralanması, açık kırıklar Plak- vida: Periost sıyrılması, enfeksiyon, kaynamama, ikinci ameliyat, kırığın tekrarlama riski Köprülü plaklama: Çok parçalı kırıklarda Açık kırıklar: Debridman, bol yıkama, antibiyotik ve tetanoz profilaksisi

39 Gelişme dönemi kırıklarının %5'i TİBİA DİSTAL KIRIKLARI Genellikle indirek travmalar, yüksekten düşme, kontak sporlara bağlı oluşur Fizis yaralanmaları sıktır Distal tibial fizis tüm tibianın %35-45 boyunu sağlar Erken çocuklukta kompresyon ve eğilme 10 yaş civarında iç malleol kırıkları Pubertede epifiz ayrılmaları Büyüme plağı kapanması sırasında geçiģli kırıklar

40 TİBİA DİSTAL KIRIKLARI Eklem Dışı (Metafizer) Kırıklar Kompresyon kırıkları - Sıklıkla hafif rekurvasyon gösterirler - Frontal planda sapma yok Eğilme tipi kırıklar - Frontal plandaki deformite Potansiyel kısmi büyüme bozukluğu - Hafif valgus deformitesi: İnversiyon ile işlevsel olarak tolere edilebilir - Varus deformitesi: Tolere edemez

41 TİBİA DİSTAL KIRIKLARI A, Supination inversion (SI). B, Supination plantar flexion (SPF) C, Supination external rotation (SER). D, Pronation external rotation (PER). (From Dias LS, Tachdjian MO: Physeal injuries of the ankle in children. Clin Orthop Relat Res 136:230, 1978.)

42 TİBİA DİSTAL KIRIKLARI Epifiz Ayrılmaları (SH I ve SH II) - SH II daha sık (Thurston - Holland parçası) - SH I daha küçük çocuklarda Eklem Ġçi Kırıklar (Epifiz Kırkları) Medial malleol kırıkları - Talus iç ucunun basması ile oluşurlar - Genellikle SH III (epifizer); nadiren SH IV (epifizer + metfizer)

43 TİBİA DİSTAL KIRIKLARI GeçiĢ Dönemi Kırıkları Fizyolojik fizis kapanması sırasında DR zorlaması sonucu Asimetrik kemikleşme (Posteromedialde merkezden dıģa; anteromediale) Yaş ne kadar küçük olursa anterolateral parça o kadar büyük olur Tibia distal epifizinin "asimetrik kemikleģme" paterni (From MacNealy GA, Rogers LF, Hernandez R, et al: Injuries of the distal tibial epiphysis: systematic radiographic evaluation. AJR Am J Roentgenol 138:683, Copyright 1982, American Roentgen Ray Society.)

44 TİBİA DİSTAL KIRIKLARI Juvenil Tillaux Kırığı DR zorlaması AITF bağın çekmesi Anterolateral epifizer kırık Ġki planlı kırık: Epifize sınırlı ve basit Üç planlı kırık: SH IV -Epifiz kırığı saggital (Tillaux gibi) -Fizis aksiyal plan -Metafiz kırığı koronal planda - Tip I üç düzlemli kırık: Epifiz ve metafizi içeren blok - Tip II üç düzlemli kırık: Metafiz planı önde eklem içine devam eder - Ön distalden arka proksimale giden metafizer kırık (AP grafide "Gothic ark")

45 TİBİA DİSTAL KIRIKLARI Kısa bacak alçı: Yer değiştirmemiş, eksen kayması 10 o Dengesiz kırıklarda ilk 7-10 gün radyolojik kontrol Kapalı redüksiyon ve perkütan tespit Kırıklı çıklıklar, epifiz kaymaları, eksen/rotasyon bozuklukları Dengesizlik varsa çapraz K telleri ile çapraz olarak tespit edilir Perkütan metafizer sıkıştırma vidaları da kullanılabilir Hastanın yaşı ve kırığa bağlı olarak 4-5 hafta Açık redüksiyon ve vida ile tespit 2mm yer değiştirmiş malleol kırıkları anatomik konumda 4mm'lik spongioz vida ile sıkıştırılarak tespit edilmeli

46 AYAK KIRIKLARI Tüm çocuk kırıklarının %10'u Kalkaneus Kırıkları Genellikle eklem dışı kırıklardır Yüksekten düşme Talus Kırıkları Genellikle eklem dışı kırıklardır Ayak bileği plantar fleksiyonda kapalı yerleştirme ve pinleme yapılabilir Ayrışmış boyun kırıkları ARIF gerektirir Lateral proces kırıkları nadir görülür, anatomik redüksiyon gerektirir Naviküler Kırıklar

47 AYAK KIRIKLARI Küboid Kırıkları Nadir kırıklardır 4 yaş ayağının üzerine basamayan çocuklarda şüphelenilmeli Metatars Kırıkları Genellikle konservatif tedavi 5 yaş: 1. metatars kırıkları 10 yaş: 5. metatars kırıkları Frontal planda 10 o ; saggital planda 20 o Rotasyonel ve 10 o frontal plan bozuklukları primer düzeltme gerektirir Başparmak Kırıkları Distal falanks kırıkları sıklıkla cilt yaralanması ile birliktedir Tırnak yatağında veya epinişyumdaki kanamalı yırtık açık kırık gibi tedavi edilmeli

48 EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ Fizis yaralanmaları nedeniyle geç dönem takip gerekli Yeniden Ģekillenme potansiyeli unutulmamalıdır