POLÝMER TEKNOLOJÝSÝ ÝLE KULLANILAN STENTLER VE BÝYOLOJÝK ERÝYEBÝLÝR STENTLER

Transkript

1 156 POLÝMER TEKNOLOJÝSÝ ÝLE KULLANILAN STENTLER VE BÝYOLOJÝK ERÝYEBÝLÝR STENTLER Leo. A. Bokeriya, Hakan Þengül, E.A. Guseyinov, L.N. Petrakova, M.V. Avaliani, T.A. Batyraliev, H.A. Chigogidze Bakulev Center for Cardiovascular Surgery RAMS Moscow Russia Federation þekilde azalmýþtýr, fakat restenoz büyük bir problem olarak geçerliligini sürdürmektedir. Son yýllarda stentlerin yavaþ salýnan antirestenotik ajanlarla kaplanmasý büyük ilgi toplamýþ ve hayvan deneylerinde polimer kaplamalardan yavaþ salýnan deðiþik ajanlarýn neointimayý azalttýðýný göstermiþtir. Ýlaç salýnýmlý stentler restenoz sýklýgýný azaltmak amacýyla son yýllarda geliþtirilmiþ teknolojilerdir ve klinik olarak standart çýplak stentlerle kýyaslandýðýnda stent restenozunu azaltýrlar. Fakat yinede stentlerdeki kullaným kýsýtlamalarý devam etmektedir. Ýlaç kaplý stentlerde hipersensivite reaksiyonlarý, geç trombus, endotelizasyonda gecikme gibi problemler görülmektedir. Yeni geliþen teknolojiler ile ilaç kaplý stentler, polimer teknolojisi, gen ilave edilebilen stentler eriyebilen polimer stentler ve eriyebilen metal stentler kullaným alaný bulmuþlardýr. Bu derlemede polimer teknolojisi ile kullanýlan stentler ve biyolojik eriyebilen stentler irdelenmiþtir. Anahtar Kelimeler: Bioyolojik eriyebilir stentler, Polimer (Türk Giriþimsel Kard. Der. 2007;11: ) Giriþimþel kardiyoloji teknikleri hergeçen gün artan kullaným alanlarýna ve geliþen teknolojilere sahip olsada, insan ölümlerinin en sýk nedeni olan koroner kalp hastalýðý günümüzde geçerliligini hala sürdürmektedir. Ýnvaziv kardiyolojide kullanýlan intrakoroner stent teknigi ana metod haline gelmiþtir ve stent kullanýmý balon anjioplastide müdahale esnasýnda görülen akut kollaps ve diseksiyon gibi istenmeyen komplikasyonlarý belirgin olarak azaltmýþ,restenoz oranlarýný düþürmüþtür. Koroner stent uygulamalarý dünya genelinde tüm hastalara uygulanan perkütan koroner giriþimlerin büyük bür yüzdesini oluþturan en sýk kullanýlan giriþimsel yöntemdir. Ayrýca stent kullanýmý erken elastik recoili engeller ve geç damar remodelizasyonunu degistirmezler 1,2,3. Ýntravaskuler ultrasound çalýþmalarý stentin elastik recoili ve negatif yeniden þekillenmeyi ortadan kaldýrýrken instent restenoz dan temel olarak neointimal büyümenin sorumlu olduðunu göstermiþtir. Restenoz intraarteriyal uygulanan bir müdahale sonrasýnda damarýn hasara karþý gösterdigi uygunsuz yanýt olarak lümen boyutlarýnda görülen kayýp olarak tanýmlanýr. Stent kullaniminda trombus olusumu ve restenoz aþýlmasý gereken en önemli sorunlar olmustur. Standart metalik stentler icin ikili antitrombotik tedaviden sonra trombus olusumu hatýrý sayýlýr Neden Eriyebilir Stentler Gereklidir? Metal stentlerin kullanýmýndaki geliþmelere ve ilerlemelere raðmen kullaným kýsýtlamalarý halen devam etmektedir. Trombus oluþumu nedeniyle uzun sureli antitrombotik tedaviye gereksinim duyulmaktadýr. Damarda uzun süre kalan metal stent damar geometrik yapýsýný bozabilmekte ve damar bütünlügünü zayýflata- Yazýþma adresi: Dr. Hakan ÞENGÜL Bakulev Center for Cardiovasculer Surgery Leninsky prospekt 8 Moscow Tel: Hakansengul@mynet.com bilmektedir. Ayrýca çoðu zaman yan dallarý tamamen kapatabilmektedir. Yeni çýkan ilaç kaplý stentler restenoz oranlarýný ve tekrar revaskularizasyon gereksinimlerini azaltmýþlardýr, ancak ikili antitrombotik tedavinin 12 aya kadar kullanýlmasýna raðmen geç trombus yüzdesini azaltmamýþlardýr.ayrýca ilaç kaplý stentlerde kullanýlan polimerler implantasyon bölgesinde damar endotelinde reaksiyonlar verebilir. Hipersensitivite reaksiyonlarýna ve kronik inflamasyonlara sebeb olabilir 5. Stentlerin çoklu kullanýmý damar içerisinde metalik bir yýðýn ve yoðunluk oluþturur bu da

2 157 Tablo 1: Bioeriyebilir polimerlerin sýnýflamasý ve alaþýmlarý Polimer Erime noktasý, O C Erime zamaný (ay) Poly-L-lactic acid (PLLA) >24 Polyglycolic acid (PGA) Poly (D, L-lactide/glycolide) copolymer (PDLA) Polycaprolactone (PCL) >24 Magnesium alaþým 1-3 Þekil 1: PLLA liflerinden yapýlmýþ Igaki-Tamai Stent koroner bypas ameliyatlarinda sorun teþkil edebilir. Oysa tamamen eriyebilen stentler bir süre sonra tüm damar duvarlarindan eriyeceðinden bir rahatlama saðlarlar. Metal stentler görüntüleme yöntemlerinden MRI ve bilgisayarli tomografide yanlýþ teþhislere neden olabilirler. Metal stentlerden farklý olarak eriyebilen stentler damardan eriyerek yok olurken damar çapý ve geniþliði normal kalýr ve potansiyel damar remodelizasyonuna müsade eder ve geç stent trombusu oluþmadýðýndan uzun süreli antitrombotik tedavi ihtiyacýný azaltýr. Özellikle tibial ve femoral arterlerdeki çoklu lezyonlarda kullanýlan eriyen stentler normal metal stentler gibi damar yapýsýnda eðilmezler ve kýrýlmazlar oysa metal stentler eðilebilir ve kýrýlabilir. Bunun dýþýnda eriyebilen stentlere ilaç kaplý stentlerde oldugu gibi polimer teknolojisi uygulanarak ilaç ve gen eklenebilir. Stentlere gen yerleþtirilmesi gelecek vaat eden bir tekniktir. Polimer stentlere eklenen bu gen ve ilaçlar damar içi inflamasyonu artýrýyor olsada bu teknik günümüzde iyi bir metod olarak görülmektedir. Ýlaç ve Gen Kaplý Polimer Stentler Polimer stentler ilaç ve gen taþýyabilme potansiyelleri yanýnda özellikle eriyebilen polimerler ilaçlarýn kontrol altinda salýnmasinda geniþ imkanlar saðlar 6,7,8. Bu ilaçlý eriyebilen polimerler sadece damar duvarýyla stent arasinda fiziki bariyer oluþturmazlar ayrýca trombus oluþumunu ve neointima kalýnlaþmasýný engellerler. Bu kullanýlan biopolimerler daha sonra eriyerek yerini damar duvarýyla etkileþen metal stentlere býrakýrlar. Bioyolojik Eriyebilen Polimerler ve Stent Dizayni Bioyolojik eriyebilen stentlerde, polimer ve alaþým seçiminde birkaç þart vardýr. Hýzlý negatif remodelizasyona imkan vermemek icin sert olmalýdýr, parçalanma hýzý damara uyumlu olmalý ve toksik olmamalýdýr. Eriyen stentin mekanik profilinin

3 158 Þekil 2: Damardan magnesium metal stentin eliminasyon etaplarý deðiþmesi ve ilaçlarýn ayrýlmasý, stentin kendisinin eriyebilme hýzýna çok baðlýdýr. Ayrýca hangi tip stent oldugu hangi alaþýmdan yapýldýðý ajanýn ayrýþmasýna direk tesir eder. Günümüzde 2 tip materyal eriyebilen stent kullanýlmaktadýr.bunlar temel yapýsý polimer olanlar ve temelde yapýsý metal olanlar. Polimer yapýlar ilaç kaplý olarak kalp damar cerrahisinde geniþ kullaným alanlarý bulmuþtur 10,11. Günümüzde biyolojik eriyebilen stentlerde kullanýlan bilenen polimerler Poly-L-Lactik acid (PLLA), Polyglycolic acid (PGA), Poly (D,L-lactic\glycolide) copolymer (PDL) ve Polycaprolactone (PCL)dir. Bu polimerlerin eriyebilme hýzlarý aþaðýdaký tabloda verilmiþtir. Yukarýda gösterilen polimerlerin hepsi kendiliðinden geniþleyebilen ve balonla geniþletilebilen stentler için düþünülmüþtür. Hem mekanik desteði saðlamasý hemde erken dönemde negatif remodelizasyonu engellemek için sert olmasý gerekir. Tüm kombine edilmiþ stent dizaynlarýnda temel iskelet yapý ve kombine edilmiþ polimer eriyebilen komponentler kullanýlýr. Ýlk kullanýlan bioeriyebilir stent PLLA dan yapýlmýþtýr. Stack ve arkadaþlarý PLLA kullanarak yapmýþ olduklarý stentler üzerinde çalýþmýþlardýr mm Hg basýnç altýnda 1 ay boyunca bu stentleri gözlemlemiþler ve deney sonrasý bunlarýn hiç bir deðisikliðe deformasyona uðramadýðýný bildirmiþlerdir. Bu stentin domuz koroner arterinde 9 ay sonra minimal trombus varlýðýyla yine minimal neointima kalýnlaþmasý ve sýnýrlý inflamasyonla tamamen eridiðini göstermiþlerdir. Bir baska polimer stent ise -Igaki Tamai stent PLLA liflerinden (molekuler agirligi 183 kilodalton) sipiral ve zigzaglý dizaynlarla yapýlmýþtýr. Eury ve ark. 13 Yine degiþik ve ilginç çok katlý eriyebilen stent yapmýþlardýr. Bu stentler PLLA, PGA, PCL, Polyortoesteraz ve polyanhidridlerden kombine edilmiþtir. Bu stent diger stent yapýlarýndan farký ise ilave katlarý sayesinde ilaç salýnýmýna imkan vermesi olmustur. Buda kaplanan yapýda birkaç deðiþik ilacýn ayný anda etkileþmeden salýnýmýna olanak saðlamýþtýr. Ýlaçlarin yapýsý ise tamamen polimerin yapýsýna ve karakterine baðlýdýr. Polimerli Stentlerin Kilinik Öncesi Deneysel Çalýþmalarý Deneylerle yapýlan ilk araþtýrmalarda PLLA, PLC, PGA, Polyhidroksibutirat ve hidroksi valerat kullanýlmýþ, ancak az tesille veren bir çalýþma olmuþtur. Domuz koroner arterlerine implante edilen stentin yüzeyleri ince film seritleri þeklinde bu polimerlerle kaplanmýþtýr. Ýmplantasyondan 30 gun sonraki histolojik incelemelerde aþýrý inflamatuar cevap, neointima kalýnlaþmasý, belirli hücre infiltrasyonu, büyük hücreli nötrofil varlýgý, lökositoz, lenfositoz, monositoz ve eozinofili görülmüþtür.bunlara ek olarak damar mediasinda nekroz ve ayný sekilde pseudoanevrizma

4 159 Þekil 3: Domuz koroner arterlerinde implantasyon sonrasý magnesium stent ve 316L alaþýmlý stent karþýlaþtýrýlmasý tesekkül etmistir 14. Lincoff ve ark. 15 ise calýþmalarýnda PLLA düþük molekül agýrlýðýna baglantýlý olarak aþýrý inflematuar reaksiyon, yüksek molekül aðýrlýklý PLLA dan sonra ise minimum inflematuar reaksiyon gözlemlemiþlerdir. Igaki-Tamai stent ile Palmaz-Schatz stent karþýlaþtýrýlmalarýnda ise 6 ay sonraki trombus sýklýðýnda damar çapý daralmasýnda önemli farklar olduðu gösterilmiþtir. Palmaz-Schatz stent kýyasla PLLA ile yapilanda minimum neointima hiperplazisi ve minimum inflamasyon oldugu farkedilmiþtir 16. Hietala ve ark. 17 ise L-D Laktatlý Polimerlerle tavþanlarda gerçekleþtirdikleri deneysel araþtýrmalar 34 ayla bilinen en uzun deneysel calýþmalar olmuþtur. Bu çalýþmalar sýrasýnda polimerli stentin implantasyonundan 3 ay sonra damarda tam bir endolizasyon gözlemiþler ancak sonraki 6 ayda herhangi bir inflamatuar reaksiyon bulamamýþlardýr, stentin oksitlenmesi ise 12. ayda meydana gelmiþ ancak tamamen parçalanmasý ve erimesi 24 ay sürmüþtür. Daha sonra bu stent kýsmen yerini fibrozise býrakmýþtýr. Tüm izlem zamanlarý süresincede damar çapý ve açýklýðý geçilebilir düzeyde olduðu görülmüþtür. Bunun aksini gösteren Kioto üniversitesindeki bazý izlemlerde ise PGA ve polyhidroksi butirattan yapýlan stentlerde trombus ve inflematuar cevap sýk görülmüþtür. Ýlaç Kaplý Polimer Stentlerin Klinik Öncesi Deneysel Çalýþmalarý Yamawaki ve arkadaþlarý 8 yüksek moleküllü PLLA Igaki-Tamai stentlerine antiproliferatif ST spesifik inhibitör tirozin kinaz yada aktif olmayan metabolitleriyle ST-368, ST-494 ekleyerek domuz koroner arterlerine implante ettiler. Daha sonra yapýlan histolojik analizlerde maddelerin stentten ayrýlma zamanlarinda aktif ST-368 in aktif olmayan ST-494 ile karþýlaþtýrýldýðýnda geometrik damar remodelizasyonuna engel teþkil etmeyecek þekilde az bir neointimal kalýnlaþma gözlenmiþtir.vogt ve arkadaþlarý 9 ise Poly (D,L)-Lacticacid (PDLLA) li stentlere paclitaxel yükleyip stentten ayrýlan ilaç prolifilini deðerlendirdiler ve paclitaxel in hýza baðýmlý ayrýþmasýný keþfettiler. Düþük kesitle ayrýþma baslangýçta 5-8 mikrogram/gün, 4. haftaya doðru 1 mikrgram/gün ve 3. aya doðru 0 mikrogram/gün oluyordu. Sonuç olarak histolojik ve morfolojik analizler neticesinde PDLLA + paclitaxel kapli stentin PDLLA

5 160 polimerli stente göre iyi bir mekanik desteðinin yanýnda neointima kalýnlaþmasýný % 53 azalttýðýný,normal metal stente görede % 44 azalttýðýný göstermiþtir.bu neointimal kalýnlaþmadaki azalma 3 ay boyunca izlenmiþ ve tespit edilmiþtir. Bu çalýþmalar bioeriyebilen stentlerin ilaçla kaplanabileceðini ve bununda gerçekte neointima kalýnlaþmasýný azalttýgýný göstermiþ oldu. Gen Kaplý Polimer Stentlerin Klinik Öncesi Deneysel Çalýþmalarý Ye ve arkadaþlarý 18,19 tavþan arterial duvar hücrelerine beta-gal reporter hýzlý nükleer gen lokalizasyonunu ve naklini gösterdiler ve bunun içinde PLLA /Polykaprolaktanli stent kullandýlar. Bunu beta-gal reporter gen içeren adenovirus rekombinantý ile gerçekleþtirdiler. Polimerli Stentlerle Yapýlan Klinik Çalýþmalar Tamai ve arkadaþlarý 20 ilk kez 15 hastaya taktýklarý Igaki-Tamai polimer stentlerle 6 aylýk implantasyon sonuçlarýný gösterdiler. 19 darlýklý damar segmentine tamamý 25 stent implante edildi. 3-6 ay boyunca gün aþýrý anjiografik ve klinik izlemler neticesinde 30.gün sonunda herhangi bir kalp damar komplikasyonu ve trombus görülmedi. Altý ay sonundaki restenoz varlýðý ve revaskularizasyon gereksinimi deðerlendirilmiþ, tüm darlýklarda %10,5, tüm hastalarda %6.75 oranlarý bulunmuþtur, damar çapý index kaybý ise 0,48 olarak kaydedilmiþtir. Üç ay sonraki damar içi ultrason görüntülemerinde ise büyültülmüþ alanlardaki transvers kesitlerde 7,42 mm kare den 8,18 mmkare ye kadar artýþ olmuþtur. Yine Tsugi ve arkadaþlarý 21 Igaki-Tamai stent implantasyonlarýnýn bir yýllýk çalýþmalarýný bildirdiler, bu çalýþmada elektif olarak 50 hasta alýnmýþ 63 darlýklý segmente bu polimer stentler takýlmýþ ve sayýsal koroner analizde 3,6,12 ay sonraki ortalama stenoz çapý yüzdesi olarak %12-/+8,%38-/+23 ve %33-/+23 olarak uyumlu bulunmuþtur.önemli restenoz sýklýðý 6. aya kadar %21 (58 hastanýn 12 sinde), 12. aya kadar %19 (36 hastanýn 7 sinde), sol koroner arter tekrar revaskularizasyon ihtiyacý ise 6. ayda %12,12. ayda %17 olmuþtur. Bir sonraki kontroller 4 yýl sonra yapýlmýþ ve bu stentlerin uzun vadede de güvenli oldugu gösterilmiþtir. Biyolojik Eriyebilir Metal Stentlerin Deneysel ve Klinik Çalýþmalarý Metalik eriyebilen stentler bu konuda gelecek vaad eden stentlerdir. Ýnsanlar ve hayvanlarda özellikle bu alanda gerçekleþtirilen temel çalýsmalar efektif ve tehlikesizdir. Eriyen metal stentlerde asýl komponent magnesiumdur. Gayet tabiki magnesium organizmada zararsýz olarak eriyebilen cazip bir maddedir. Heublein ve arkadaslarýnýn 24 magnesium stentle invivo ve invitro bazý calýþmalarý olmuþtur. Bu çalýþmalar göstermiþtirki stentler implantasyon anýndan sonraki ilk 28 günde damar içinde büyük bir bölümü korunmuþ günlük süreçte ise yüksek oranlarda erimiþlerdir. Ayrýca stentin endotel ve düz kas hücreleriyle biyolojik birlikteligi çok iyi bulunmuþtur. Hayvanlara takýlan magnesium stentlerle 316L çelik stentlerin karþýlaþtýrýlmasýnda günlük intervallerde pozitif remodelizasyon ve eriyen stent sonrasý minimum neointima kalýnlaþmasý izlenmiþtir. Magnesium stentle insanlarda ilk yapýlan çalýþmalar periferik damarlarda gerçekleþtirilmiþ, bacak amputasyonu gerektiren (Rutherford class4-5) hastada çok iyi yönde degiþiklikler gözlenmistir. Stentlerin hepsi dizaltý damar segmentine takýlmýþ, predilatasyon sonrasý 3.0x15,3.5x15 mm stentler baþarýyla implante edilmiþ ve çok iyi anjiografik, klinik sonuçlar elde edilmistir. Ýmplantasyon sonrasý magnesiuma karþý herhangi bir toksik reaksiyonada rastlanmamýþ ve implantasyon sonrasý 3-6 aylýk periyotlarda damarda %78 ile %89 luk geçilebilirlik tespit edilmiþ, 3 aya kadar tüm uzuvlar saðlýklý olarak korunmuþ ancak 6. aya doðru ve bir yýl içinde progressif ateroskleroza baðlý ufak amputasyonlar yapýlmýþ, 3. ay sonunda stentin tamamen eridigi görülmüþtür. Sonuç olarak bu çalýþma neticeleri araþtýrmacýlara magnesium stentin koroner arter içinde gelecek vaad ettigini göstermiþtir. Daha sonra yapýlan çalýþmalar 7 avrupa merkezinde 65 hastada gerçekleþtirilmiþ 25, damariçi ultrason gözlemleri implante edilen stentlerin tam olarak dört ay içinde eridigini ispatlamýþtýr. Ancak restenoz oranlarýný çokta azaltmamýþtýr. Günümüzde temel çalýþma planlarý restenozu azaltan lokal ilaçlarla kombine edilen magnesium stentlerdir. Antiproliferasyonu saðlayan madde içeren stentler inflamasyonu ve neointima kalýnlaþmasýný azaltir ve günlük periyotlarda biyolojik eriyebilen stentlerle birlikte eriyip kaybolurlar. O zaman biyoeriyebilir magnesium stentlerle damar revaskülarizasyonunda optimal sonuçlar elde edilebilir. Ayrýca tam olarak eriyebilen magnesium stentin diger stentlere göre baþka avantajlarýda vardýr. 1- Stente baðlý oluþabilecek kronik inflamasyonu engelleyebilirler, 2- Negatif remoledingi engellemek için, 3-6 aylýk mekanik destek yeterlidir 3- Ýkili kul-

6 161 lanýlan antiagregan sürelerini kýsaltýrlar hatta bir süre sonra kesilebilirler, 4- Eger stent tarafýndan yan dallar kapatýlmýþsa stent belli bir süre sonra eriyeceðinden yan dallar kurtulabilir, 5- Tekrarlanan giriþimler gerek perkutan koroner giriþimler olsun gerekse koroner bypas olsun çok rahat yapilabilinir, 6- Ýlaçlar stendin kendisinede yüklenebilir stent erirken bir yandanda ilac salýnýmý saðlayabilir, 7- Stent damardan bir süre sonra eriyeceðinden damarda bir rahatlama saðlayabilir, 8- Görüntüleme yöntemlerinden özellikle MRI ve bilgisayarlý tomografide yanlýþ teþhisleri önler, 9- Özellikle periferik damarlara takýlan stentler bir süre sonra eriyeceðinden stentde bükülme eðilme pozisyon degiþikleri ve deformasyonlar oluþmaz. KAYNAKLAR 1. Fischman D, Leon M, Baim D, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. The STRESS Trial. N Engl J Med 1994;331: Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. for the BENESTENT Study Group. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331: Savage PM, Fischman DL, Schatz RA, et al. Long-term angiographic and clinical outcome after implantation of a balloon-expandable stent in the native coronary circulation. J Am Coll Cardiol 1994;24: Konig A, Schiele TM, Rieber J, et al. Influence of stent design and deployment technique on neointima formation and vascular remodeling. Z Kardiol 2002;91: Virmani R, Farb A, Guagliumi G, Kolodgie FD. Drug-eluting stents: Caution and concerns for long-term outcome. Coron Artery Dis 2004;15: Tsuji T, Tamai H, Igaki K, et al. Biodegradable stents as a platform to drug loading. Int J Cardiovasc Intervent 2003;5: Blindt R, Hoffmeister KM, Bienert H, et al. Development of a new biodegradable intravascular polymer stent with simultaneous incorporation of bioactive substances. Int J Artif Organs 1999;22: Yamawaki T, Shimokawa H, Kozai T, et al. Intramural delivery of a specific tyrosine kinase inhibitor with biodegradable stent suppresses the restenotic changes of the coronary artery in pigs in vivo. J Am Coll Cardiol 1998;32: Vogt F, Stein A, Rettemeier G, et al. Long-term assessment of a novel biodegradable paclitaxeleluting coronary polylactide stent. Eur Heart J 2004;25: Hastings GW (Ed). Cardiovascular Biomaterials. Springer-Verlag: London, Murphy JG, Schwartz RS, Huber KC, Holmes DR Jr. Polymeric stents: Modern alchemy or the future? J Invasive Cardiol 1991;3: Stack RE, Califf RM, Phillips HR, et al. Interventional cardiac catheterization at Duke Medical Center. Am J Cardiol 1988;62(Suppl F):3F-24F. 13. Eury KR. Multi-layered biodegradable stent and method for its manufacture. European Patent A van der Giessen W, Lincoff M, Schwartz R, et al. Marked inflammatory sequelae to implantation of biodegradable and nonbiodegradable polymers in porcine coronary arteries. Circulation 1996;94: Lincoff AM, Furst JG, Ellis SG, et al. Sustained local delivery of dexamethasone by a novel intravascular eluting stent to prevent restenosis in the porcine coronary injury model. J Am Coll Cardiol 1997;29: Tamai H, Igaki K, Tsuji T, et al. A biodegradable poly-l-lactic acid coronary stent in porcine coronary artery. J Interv Cardiol 1999;12: Hietala EM, Salminen US, Stahls A, et al. Biodegradation of the copolymeric polylactide stent: Long-term follow-up in a rabbit aorta model. J Vasc Res 2001;38: Ye YW, Landau C, Willard JE, et al. Bioresorbable microporous stents deliver recombinant adenovirus gene transfer vectors to the arterial wall. Ann Biomed Eng 1998;26: Ye YW, Landau C, Meidell RS, et al. Improved bioresorbable microporous intravascular stents for gene therapy. ASAIO J 1996;42:M Tamai H, Igaki K, Kyo E, et al. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents in humans. Circulation 2000;102: Tsuji T, Tamai H, Igaki K, et al. One year followup biodegradable self-expanding stent implantation in humans. J Am Coll Cardiol 2001; 37(Abstr): A Tsuji T, Tamai H, Igaki K, et al. Biodegradable polymeric stents. Curr Interv Cardiol Rep 2001;3: Peuster M, Wohlsein P, Brugmann M, et al. A novel approach to temporary stenting: Degra-

7 162 dable cardiovascular stents produced from corrodible metal-results 6-18 months after implantation into New Zealand white rabbits. Heart 2001;86: Heublein B, Rohde R, Kaese V, et al. Biocorrosion of magnesium alloys: A new principle in cardiovascular implant technology? Heart 2003; 89: Waksman R. Biodegradable Stents: They Do Their Job and Disappear. J Invasive Cardiol. 2006;18:70-74.