FİBRİN YAPIŞTIRICI YARDIMIYLA VEN GREFTİ KILIFLI ANASTOMOZ TEKNİĞİ: GELENEKSEL UÇ UCA ANASTOMOZ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Prof. Dr. Lütfü BAŞ FİBRİN YAPIŞTIRICI YARDIMIYLA VEN GREFTİ KILIFLI ANASTOMOZ TEKNİĞİ: GELENEKSEL UÇ UCA ANASTOMOZ İLE KARŞILAŞTIRILMASI (Deneysel Çalışma) UZMANLIK TEZİ Dr. Uğur Tosun İstanbul, 2005

2 SAYFA İÇİNDEKİLER 1 I- Giriş 2 II- Genel Bilgiler 5 1- Mikrovasküler Anastomozun Tarihçesi 5 2- Arter ve Ven Duvarının Anatomisi ve Histolojisi 7 3- İnsanda Pıhtılaşma Yolları ve Antitrombotik Sistemler 8 4- Mikrovasküler Anastomozda İyileşme Süreci Geleneksel Uç Uca Anastomoz Tekniği Alternatif Mikrovasküler Anastomoz Teknikleri 13 III- Gereç ve Yöntem Kullanılan Hayvanlar ve Gereçler Deney Hayvanlarının Gruplandırılması Anastomoz Tekniği Hayvan ve Yara Bakımı Değerlendirmeler 25 A) Klinik Değerlendirme 25 B) Mikroskopik Değerlendirme 25 C) İstatistiksel Değerlendirme 26 IV- Bulgular 27 A) Klinik değerlendirme sonuçları 27 B) İstatistiksel değerlendirme sonuçları 29 C) Mikroskobik değerlendirme sonuçları 30 V- Tartışma 33 VI- Sonuç 40 VII- Özet 42 VIII- Summary 43 IX- Kaynaklar 44 1

3 I- GİRİŞ Mikrovasküler anastomoz serbest doku aktarımları, replantasyon ve travmatik periferik damar yaralanmaları gibi operasyonların en kritik basamağını teşkil eder. Günümüz endüstriyel toplumunda kullanılan iş makinaları ve ulaşım araçlarının, savaşlarda kullanılan silahların hızla gelişmesi ağır ve komplike travmalara yol açmakta, bu durum mikrocerrahiye olan gereksinimi her geçen gün arttırmaktadır. İnsan anatomisinin ve tümör davranışlarının ayrıntılı olarak öğrenilmesi ileri evre tümörlerde de cerrahi tedavi uygulama şansını doğurmuştur. Yakın yıllara kadar operasyon endikasyonu almayan hastalarda da, agresif girişimlerle sağkalım sağlanabilmektedir. Bu noktada rekonstrüktif mikrocerrahi uygulamaları, sağkalımı artırmada olduğu kadar hastanın yaşam konforunun korunmasında da büyük önem taşımaktadır. Bahsedilen nedenler rekonstrüktif cerrahları sürekli yeni teknikler geliştirmeye itmiştir. Bu uğraşılar flap uygulamalarında da büyük ilerlemeler kaydedilmesini sağlamıştır. Flap vaskülaritesinin anlaşılması ile en-boy oranı kısıtlaması olmaksızın çok büyük ebatta flepler yakın bölgelerin onarımında kullanılmaya başlanmıştır. Mikrovasküler anastomozların tariflenmesinden sonra bu dokular vücudun herhangi bir yerine, çok farklı amaçlarla, çok değişik kompozisyonlarda aktarılabilir hale gelmişlerdir. Artık vücudun herhangi bir yerindeki doku ihtiyacı için tüm dokular olası birer kaynak haline gelmiştir. Bu girişimlerin önündeki en büyük zorluk transfer edilen dokunun dolaşımının yeniden sağlanmasıdır. Emniyetli ve hızlı mikrocerrahi anastomoz bu operasyonların en kritik aşamasıdır. Anastomozun çalışmaması, problemin devamı ve çok değerli bir dokunun kaybı anlamına gelir. Bu durum hastaya daha fazla morbidite ve iş gücü kaybı olarak geri döner. Uzun yıllardır en çok kullanılan mikrovasküler anastomoz yöntemi geleneksel basit suturlerle uygulanan anastomozdur. Geleneksel yöntem ile gerçekleştirilen uç uca anastomozların başarı oranı çeşitli klinik serilerde %90 ila 95 arasında gösterilmiştir 28,40,41,88. Teknik günümüzde pek çok yazar tarafından altın standart olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte geleneksel teknik ile ilgili pek çok dezavantaj bildirilmiştir. Geleneksel yöntem zaman alan bir tekniktir. Anastomoz süresi çeşitli yayınlarda 20 ila 45 dakika arasında bildirilmektedir 3,103. Serbest doku aktarımı ve replantasyon 2

4 operasyonlarında iskemi süresinin kısa tutulması hedeflenir. Özellikle çok sayıda anastomoz yapılması gereken operasyonlarda geleneksel yöntemin kullanılması iskemi süresinin aşılmasına neden olur 14,72,98. Bu teknikte lümen içerisinde çok sayıda sutur bırakılır. Bırakılan bu suturler kan akımında değişiklikler yaratarak trombüs oluşumuna neden olur. Suturlerin seyrek yerleştirilmesi anastomoz sonrasında kanamalara, sık yerleştirilmesi ise media tabakasında nekrozlara neden olur. Suturasyon sırasında damar üzerinde oluşan travmalar endotelin ileri derecede kaybına neden olabilir. Sutur çevresindeki alanlarda endotelizasyon geç gelişir. Oluşan media nekrozları ve suturlerin sürekli irritasyonu intimal hiperplaziye neden olur. Bu durum lümenin daralarak patensin azalmasına, zaman zaman da tam stenozlara neden olur. Sutur çevresi alanlarda yabancı cisim granulomları gözlenir ve bu durum uzun vadede iyileşmeyi olumsuz etkiler 2,94. Geleneksel yöntemde suturasyon mekanik olarak lümende daralmalara yol açmaktadır. Sieminow bu konstrüksiyon oranını geleneksel anastomoz için, üçüncü haftada %18 olarak belirtmiştir 95. Geleneksel anastomoz kolay öğrenilebilir bir yöntem olarak kabul edilmemektedir 67,103. Tekniğin öğrenilmesi ve yüksek patens oranlarıyla klinikte uygulanabilecek yeterliliğe ulaşılması zaman alır. Deneyimsiz ellerde uygulandığında damar üzerinde aşırı travma oluşturulması, arka duvardan sutur geçilmesi gibi hatalar sıkça yapılır ve erken dönem trombüs oluşumu ile anastomoz kaybına neden olur. Tekniğin ters pozisyonlarda, ulaşılması zor bölgelerde uygulanması deneyim sahibi cerrahların dahi zorlanmasına ve hata yapmasına neden olmaktadır 4. Bu düşüncelerden yola çıkılarak geleneksel yönteme ait dezavantajların, kolay ulaşılabilen ürün ve ekipmanlar kullanılarak aşılabildiği, yeni bir teknik tarif etmek amacıyla bu deneysel çalışma yapıldı. Fibrin yapıştırcı plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile birlikte kalp ve damar cerrahisi, beyin cerrahisi ve genel cerrahi branşları tarafından hemostaz, hava kaçağını önlemek, cilt fleplerinin ve greftlerin tabana adaptasyonu, cilt kapatılması gibi amaçlarla yaygın olarak 3

5 kullanılmaktadır 7,26,57,67,93,106. Fibrin yapıştırıcılar bir çok deneysel ve klinik çalışmada mikrovasküler anastomoz amacıyla da kullanılmışlardır. Fibrin yapıştırıcının mikrocerrahi anastomozda kullanılmasını ile anastomoz için gereken dikiş sayısı azaltılmakta, böylece suture karşı gelişen yabancı cisim reaksiyonu, endotel dökülmesi, duvar nekrozları ve lümen çapında oluşan darlık en aza indirilmektedir 95. Çalışmamızda biz de sadece iki tespit dikişi kullanmayı hedefledik. Sadece iki tespit dikişi konulduğundan arka duvardan dikiş geçme ihtimali azaltılmaktadır. Dikişler için geçen sürenin çok küçük bir kısmında yapıştırıcıyı uygulayarak zaman kazanılmaktadır.yapıştırıcı zorlu pozisyon ve koşullarda kullanılabilmektedir. Teknik lümen kenarlarının düzensiz olduğu durumlarda rezeksiyon ihtiyacının ortadan kaldırabilecektir. Anastomoz bitiminde fibrin yapıştırıcının etkisiyle kaçak gelişmeyecektir. Yapılan çalışmalarda fibrin yapıştırıcıların mikrovasküler anastomozda kullanılmasıyla ilgili karşılaşılan sorunlar; maddenin lümen içine kaçışı neticesinde pıhtılaşma mekanizmasının tetiklenerek trombus oluşumu ve maddenin direnci yetersiz olduğundan özellikle yüksek basınçlı damarlarda anevrizma gelişim riskinin yüksek oluşudur. Bu sorunların aşılmasında fibrin yapıştırıcının ven grefti kılıfı üzerinden kullanıldığı yeni bir teknik geliştirmeyi hedefledik. Ven greftinin fibrinin damar lümenine kaçışını önleyebileceği, anastomoz hattına ek bir direnç ve kan sızıntısına karşı geçirmezlik sağlayacağı, greftin endotelyal yüzü anastomoz hattındaki açıklığa tekabül edeceğinden, sağlam endotelin trombüs oluşumunu inhibe edici etkisinden faydalanılabileceği düşünülmüştür. 4

6 II- GENEL BİLGİLER 1- MİKROVASKÜLER ANASTOMOZUN TARİHÇESİ Mikrovasküler cerrahinin tarihsel gelişimini üç döneme ayırmak mümkündür. Bunlar; makrovasküler cerrahi uygulamalarının başlaması ve gelişimi, operasyon mikroskobu, mikrocerrahi ekipman ve malzemelerinin geliştirilmesi, bunların damar anastomozlarında kullanılmaya başlanması ile mikrovasküler anastomoz tekniklerinin geliştirilmesidir. Damar üzerinde yapılan girişimlere ait en eski belgeler 1564 yılına aittir. Ambroise Paré nin kanamayı durdurmak amacıyla yaptığı ligasyon uygulamalarını içerir. Damar üzerindeki bu ilk girişimlerden sonra, damar onarımı amacıyla yapılan ilk uygulamalar için 18. yüzyılın ikinci yarısına kadar beklenmiştir. Hallowell 1759 yılında kısmi brakial arter yaralanmasını, damar kenarlarından bir iğneyi içten dışa, dıştan içe geçtikten sonra iğnenin etrafına sekiz şeklinde iplik sararak onarmış, iyileşme tamamlandıktan sonra iğneyi yerinden çıkartmıştır. Tek tek suturler koyarak damar onarımı işlemini ilk defa Rus cerrah Nikolay Vladimirovic Eck 1877 yılında gerçekleştirmiştir. Eck köpeklerde portal veni inferior vena kava ya uç-yan anastomoze etmiştir. Bu aynı zamanda tanımlanan ilk porto-kaval şant modelidir. Tam arter kesinin tek tek dikişlerle onarımı ilk defa 1896 yılında Briau tarafından köpek karotisinde başarıyla gerçekleştirilmiştir. Murphy ( 1897 ) ve Dörfler ( 1899 ) in benzer başarılı çalışmaları olmuştur. Matas yılları arasında major damarlar üzerinde 620 girişim gerçekleştirmiştir. Bunların çoğu ligasyon ile neticelenen anastomoz girişimleridir. Matas ayrıca üç farklı endanevrizmorafi tekniği tanımlamıştır. Erwin Payr damar anastomozlarında ilk stent uygulamalarını gerçekleştirmiştir yılında yayınlanan çalışmasında Payr magnezyum tüpleri damar lümenine yerleştirdikten sonra tek tek suturlerle anastomozu gerçekleştirmiştir. Alexis Carrel in Claude Guthrié ile birlikte yaptığı çalışmalar vasküler anastomoz ve organ transplantasyonu sahalarında çığır açmıştır. Carrel çalışmalarına Payr ın tekniğinden yola çıkarak başlamıştır. Carrel kullanılan magnezyum tüplere karşı ileri derecede yabancı 5

7 cisim reaksiyonu oluştuğunu ve bu durumun tromboz riskini arttırdığını belirtmiştir. Bu durumun önüne geçmek amacıyla başlangıçta farklı stentler deneyen Carrel daha sonra stent kullanımı yerine 0, 120 ve 240 derecelere konulan üç askı dikişini kullanmış ve kendine ait triangulasyon tekniğini tarif etmiştir. Bu işlem için Carrel kendi üretimi olan ağzı lastik kılıf ile kaplı damar klempleri, pamuk ipliği ve ince iğnelerden dikiş materyalleri kullanmıştır yılında Carell ve CC Guthrie hayvan modelinde ilk başarılı alt ekstremite replantasyonunu gerçekleştirmişler, bu çalışmadan yola çıkarak transplantasyon cerrahisi ve immunolojisi ile ilgili ilk fikirleri öne sürmüşlerdir. Carell damar anastomozu ve organ transplantasyonu ile ilgili bu çalışmalarıyla 1912 yılında Nobel Tıp Ödülü nü kazanmıştır. Mikroskobu cerrahide kullanan ilk hekim Carl-Olaf Nylen dir. Nylen 1921 yılında monooküler mikroskobu önce tavşanda daha sonra kulak operasyonlarında kullanmıştır. Holmgreen binoküler mikroskobu geliştirerek 1922 yılından itibaren kulak operasyonlarında kullanmaya başlamıştır yılında Shanbaugh ışık huzmesinin objektifin içinden geçerek amaliyat sahasını direkt aydınlattığı sistemi geliştirmiştir. Littman ın tasarladığı odak mesafesi değiştirlebilen, portatif operasyon mikroskobu Zeiss firması tarafından 1953 yılından itibaren seri üretilmeye başlanmış ve özellikle kulak ve göz operasyonlarında yoğun olarak kullanılmıştır. Özellikle 2. Dünya ve Kore Savaşlarında 3 mm. ye kadar olan damarlarda pek çok anastomoz deneyimi elde edilmiştir. Schumaker ve Lowenberg in 1948 yılındaki çalışmalarında 3 mm. çapındaki damarlarda başarı %53 olarak bildirilmiştir. Shumacker 1948 yılında aortik anevrizmada ilk başarılı eksizyon ve uç uca anastomoz girişimini yayınlamıştır. Swann 1950 yılında yine aort anevrizmasında eksizyon ve otolog damar greftini başarıyla kullanmıştır. DeBakey ve ekibi 1954 yılından sonra Dacron damar greftlerini kullanmaya başlamışlar ve geniş olgu serilerini yayınlamışlardır. Mikrovasküler cerrahinin gelişminde dönüm noktası 1961 yılında operasyon mikroskobunun Jacobson ve Suarez tarafından damar anastomozunda kullanılmasıdır. Çalışmacılar 1.5 mm ye inen çaplardaki tavşan damarlarında 7/0 ipek dikiş ile %100 anastomoz başarısı elde etmişlerdir. Mikrovasküler anastomoz terimi ilk defa Jacobson tarafından kullanılmıştır. Mikroskobun kullanımının getirdiği bu büyük başarı dikkatleri bu konuya yöneltmiştir. Lee ve Fischer 1961 de mikroskop yardımıyla 7/0 ipek kullanarak sıçanda porto-kaval anastomozlarda %100 patens sağlamışlardır. 6

8 Mikrovasküler anastomozun deneysel çalışmalardaki bu başarısı, kısa sürede klinik kullanıma girmesine neden olmuştur yılında Malt ve McKhan, 1963 yılında Chen ve Chien ilk başarılı ön kol replantasyonu olgularını yayınlamışlardır yılında Nakayama, 1965 yılında Jurkiewicz ve Saidenberg serbest jejenum flebi ile özofagus onarımı olgularını bildirmişlerdir. Bunlar tarihteki ilk başarılı serbest flep uygulamaları olarak kabul edilir yılında Kleinert ve Kasdan subtotal ampute bir başparmakta revaskülarizasyon olgularını yayınlamışlardır yılında Buncke tavşan kulağında 1mm çaplı damar anastomozu yaparak replantasyonlar gerçekleştirmiştir. Buncke aynı zamanda mikrovasküler anastomozda nylon dikiş kullanan ilk çalışmacı olmuştur. Buncke bu dikişleri garajında ipliğin ucunda çelik eriterek üretmiştir. Daha sonra Buncke nin yardımlarıyla Ethicon firması, bugün mikrocerrahi anastomozda yaygın olarak kullanılan, 130,100,75 ve 50 mikron çapındaki iğneye sahip dikiş materyallerinin seri üretimini gerçekleştirmeye başlamıştır. Susumi ve Tamai 1965 yılında ilk başarılı parmak replantasyonu olgularını yayınlamışlardır. Daha sonraki yıllarda pek çok serbest doku aktarımı tanımlanmış ve klinik seriler literatürde yer almıştır 6,12,19,29,32,70, ARTER VE VEN DUVARININ ANATOMİSİ VE HİSTOLOJİSİ Kan damarları içten dışa intima, media ve adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur. Anastomoz iyileşmesi bu üç tabakanın da sağlıklı olarak bütünlüğünü kazanması ile sağlanabilir 47. İntimal tabaka en içte endotelyal örtü, altında ona destek veren bazal membrandan oluşur. Arterlerde bazal membran komşuluğunda elastin, mikrofibriller ve miyointimal hücrelerden oluşan konnektif doku sağladığı destek ile lumen direncini arttırır. Media tabakası kollajen, düz kas hücreleri ve elastik fibrilleri içerir. Büyük çaplı arterlerde media ile adventisya arasında da ek destek bağ dokusu mevcuttur. En dışta yer alan adventisya tabakası konnektif doku ile birlikte vasa vasorumları içerir. 7

9 3. İNSANDA PIHTILAŞMA YOLLARI VE ANTİTROMBOTİK SİSTEMLER Trombüs gelişimi normal hemostaz mekanizmalarının sürekli ve uygunsuz bir şekilde uyarılması neticesinde olur. Hemostaz sisteminin aktif hale gelmesinde temel tetikleyici olay damar endotel devamlılığının bozulmasıdır 76. Endotel kaybına yol açan başlıca sebepler şunlardır; 1) Cerrahi veya travma neticesinde damar devamlılığının bozulması. 2) Uzun süreli spazm. 3) Damar üzerine klemp uygulanması. Damar bütünlüğünün bozulması ile hasar gören endotel hücrelerinden salgılanan endotelin gibi vazokonstriktörler ve refleks nörojen mekanizmaların etkisiyle kısa süreli bir vazokonstrüksiyon ile kanama kontrol edilmeye çalışılır. Daha sonra trombositler ve pıhtılaşma sistemi devreye girer. Onarım sonrasında, hemostaz ve kan akımının devamlılığının sağlanmasının dengelenmesi, üç ayrı faktörün birbiri ile uyumlu olarak çalışması sonucu ortaya çıkar; endotel, trombositler ve pıhtılaşma sistemi. Endotel hücresi yaralanma anında hemostaz ve pıhtılaşma olaylarını tetiklerken diğer yandan antitrombosit, antikoagülan ve fibrinolitik fonksiyonlar da görür. Sağlam endotel kan akımındaki trombosit ve pıhtılaşma sistemine ait proteinleri güçlü trombojenik etkiye sahip subendotelyal maddelerden ayırır. Bu maddelerden en güçlü etkiye sahip olanı kollajendir. Yaralanma anında sağlam endotel hücrelerine aktive olmuş trombositlerin yapışması prostosiklin ve nitrik oksit tarafından önlenir. Endotel membranında bulunan trombomodulin reseptörü trombini bağlayarak hem onu pıhtılaşma kaskadından uzaklaştırır hem de güçlü bir antikoagülan madde olan protein-c yi aktive eder. Aktive olan protein-c faktör Va ve VIIIa yı enzimatik yolla parçalar. Endotel hücresi ayrıca bazı plazminojen aktivatörleri salgılayarak oluşan pıhtı artıklarının anastomoz hattından temizlenmesine yardımcı olur. Endotel hücresi von Willebrand faktörünü sentezler. Bu faktör trombositlerin kollojene yapışmasında anahtar faktördür. Ayrıca endotel hücresi pıhtılaşma sisteminin ekstrinsik yolunu harakete geçiren doku faktörünü de yaralanma anında serbestler. 8

10 Endotel devamlılığının bozulmasıyla trombositler subendotelyal kollojenlerle temas ederek aktive olur. Von Willebrand faktörü vasıtasıyla trombosit adezyonu gerçekleşir. Daha sonra trombosit yapısında bulunan granüllerden sekresyon meydana gelir ve sekrete edilen ADP gibi maddelerin etkisiyle bölgede trombosit agregasyonu oluşur. Pıhtılaşma sistemi, bir dizi proenzimlerin birbirini aktive eden aktif enzimlere dönüşmesi olayıdır. Son basamakta eriyebilir bir plazma proteini olan fibrinojen aktif trombin tarafından ağ yapısındaki fibrine dönüştürülür. Trombosit kümeleri pıhtılaşma sisteminin son ürünü olan fibrin tarafından stabilize edilir ve sağlam bir trombüs yapısı oluşur. Fibrinojen intrinsik ve ekstrinsik olmak üzere iki ayrı yoldan aktive edilir. İntrinsik yol özetle yüzey teması ile entrinsik yol ise doku hasarı neticesinde aktif hale gelir. Her iki yol faktörx seviyesinde birleşerek ortak bir yoldan ilerlerler. Oluşan pıhtının yaralanma bölgesinde sınırlı olarak tutulması doğal antikoagülasyon sistemi tarafından sağlanır. Bu sistemin üç komponenti vardır; Antitrombinler faktör IXa, Xa, XIa ve XIIa gibi serin proteazları inhibe ederek etki gösterirler. En önemli üyeleri anti-trombin III dür. Bu maddeler endotel üzerindeki heparin benzeri moleküllere bağlanarak aktif hale gelirler. Heparin ve sentetik türevleri bu maddelere bağlanıp, onları aktive ederek etki gösterirler. Protein C ve S yine endotel üzerinde yer alan trombomodülin ile aktive olarak faktör Va ve VIIIa yı inaktive ederler. K vitamini bu basamakların kofaktörü olarak işlev görür. Plazmin plazminojenin aktive olmasıyla oluşur, fibrini parçalayarak kandan uzaklaştırılmasını sağlar. Plazminojen iki grup plazminojen aktivatörü tarafından aktive edilir; 1) Ürokinaz benzeri PA leri plazmada bulunur ve kandaki plazminojeni aktive eder. Sentetik türevleri fibrinolitik tedavi amacıyla kullanılır. 2) Doku tipi PA ( tpa ) fibrine bağlandığında aktive olur, bu nedenle pıhtı bölgesinde spesifik ve güçlü etki gösterir. Sentetik türevleri fibrinolitik tedavi amacıyla kullanılır. Ayrıca bakteriyel bir ürün olan streptokinaz da fibrinolitik bir ajan olarak tedavide kullanılır. 9

11 4. MİKROVASKÜLER ANASTOMOZDA İYİLEŞME SÜRECİ Damar bütünlüğünün bozulmasıyla kan akımındaki trombositler derin tabakalardaki kollajen ile temas ederek agregasyona uğrarlar. Uygun bir anastomoz neticesinde bazal membran ve internal elastik laminanın devamlılığının sağlanması trombositlerin derin yapılarla olan temasını minimal düzeyde tutar, bu şekilde trombositler anostomoz hattı üzerinde sadece ince bir örtü oluştururlar 47. Bu ince örtü eğer belirgin bir staz yada media ekspozisyonu yoksa çok az mikarda fibrin ve eritrosit içerir. İnternal elastik tabaka venlerde belirgin olmadığı için oluşan örtü arterlere oranla daha kalındır ve lümenin tıkanma eğilimi daha fazladır. Trombosit birikimi ilk 4-6 saat boyunca devam eder ve daha sonra trombosit sayısı azalmaya başlar günlerde trombositler belirgin olarak azalır ve duvar yapısında görülemezler. Yine bu dönemde fibrinoliz belirgin olarak gözlenir. Nötrofiller onarımı takip eden saatlerde anastomoz bölgesinde çoğalmaya başlarlar ve 3. günden sonra yerlerini makrofajlara bırakırlar. Makrofajlar 3-7.günler arasında belirgin olarak gözlenirler ve daha sonra giderek sayıca azalırlar. 5. günde anostomoz hattı trombosit, fibrin ve lökositlerden oluşan psödointima ile kaplıdır. 3. günden sonra endotelizasyon belirgin hale gelir. Yeniden oluşan endotel tabakasının kaynağı ile ilgili şu teoriler mevcuttur: 1) Damar güdüklerindeki salim endotelyal kenarlardan anastomoz hattı yönünde ilerleme olması 9,45,71,96. 2) Derin tabakalardaki düz kas hücrelerinin endotel hücrelerine transformasyonu. 3) Adventisyal fibroblast hücrelerinin endotel hücrelerine transformasyonu. 4) Kanda bulunan kök hücrelerinin bölgeye gelerek transformasyona uğraması. Endotelizasyon psödointima tabakasının altında ilerler ve 14. günde tamamlanır. Bu dönemde fibrin ve trombüs artıklarının tamamına yakını uzaklaştırılmıştır. Başlangıçta endotel tabakası düzensiz yapıda olup, 8. haftada remodelasyonunu tamamlayarak düz hale gelir 47. İnternal elastik lamina subintimal hiperplazi ile iyileşir. Uygun yapılmayan anastomozlarda oluşan türbülans subintimal hiperplazide artışa ve lümende daralmaya neden olabilir

12 Media tabakası 3-4 hafta içinde düz kas proliferasyonu ile iyileşir 50. Damar kontraktilitesini, bu iyileşme süreci sonunda kısmi olarak kazanır. Media nekrozunun aşırı olduğu olgularda iyileşme fibroblast proliferasyonu yardımıyla meydana gelir 2. Oluşan subendotelyal hiperplazi lümende darlıklara, akım bozulmaları ve geç anastomoz kayıplarına yol açabilir. Özellikle az sutur kullanılarak uygulanan alternatif anastomoz tekniklerinde media nekrozunun, klasik tekniğe kıyasla daha az oranda görüldüğü belirtilmektedir 78. Media nekrozu oluşumunda klemp basıncı ve uygulama süresi üzerinde de özellikle durulmaktadır. Thurston ve ark. yaptıkları çalışmada 30mmHg. yı aşan basınçta klemp kullanıldığında, klemp bölgesinde media nekrozları oluştuğunu göstermişlerdir 101. Morisson ve ark. ise media tabakasındaki düz kas hücrelerinin 2 saati aşan sürelerdeki hipoksi karşısında nekroza gittiklerini göstermiştir GELENEKSEL UÇ UCA ANASTOMOZ TEKNİĞİ Geleneksel basit suturlerle uygulanan uç uca anastomoz tekniği halen dünya üzerinde en çok kullanılan anastomoz tekniğidir. Tekniğe ait pek çok olumsuzluk bildirilmiş olsa da çok geniş olgu serilerinde güvenilirliği ve başarısı test edilmiştir. Teknik bir çok yazar tarafından altın standart olarak kabul edilmektedir. Teknik: Anastomoz hazırlığında öncelikle damar uçları atravmatik bir disseksiyonla ortaya konulur. Perivasküler kılıf, damarı zedelemeden bir penset ile tutulup askılanarak, damara paralel olacak şekilde kesilerek açılır. Damar uçlarına yakın yan dallar, damar duvarına 1-2 mm. mesafe bırakılarak bağlanır ve kesilir. Yaklaştırıcı klemp anastomoz hattında gerginlik olmayacak, damar uçları üst üste binmeyecek şekilde yerleştirilir. Anastomoz hattındaki gerginlik suturlerin oluşturduğu travmayı arttırır, derin tabakalardaki kollajenin daha fazla ekspoze olmasına neden olur. Gerginlikten bağımsız bir anastomoz yapmak için yeterli disseksiyona ve yaklaştırıcı klemplerin kullanımına özen gösterilmeli, damar greftlerinin kullanımından kaçınılmamalıdır. Adventisyanın lümene girmesi trombüs oluşumunu uyarır. Lümene uzanan adventisya fazlalıkları keskin bir disseksiyon ile uzaklaştırılır. Adventisya temizliğinin aşırıya kaçmadan 11

13 ve keskin disseksiyonla yapılmasının, künt disseksiyonla kıyaslandığında endotel kaybını azalttığı, geçirgenlik oranlarını yükselttiği Lohman ve ark. tarafından gösterilmiştir 53,54. Daha sonra alandaki pıhtı ve yabancı cisimler laktatlı ringer solusyonu ile yıkanarak uzaklaştırılır. Vazospazmı yenmek için %2 lik lidokain solusyonu ile yıkama yapılması ve 1-2 dakika beklenmesi etkili bir yöntemdir. Vazospazmı yenmenin en etkili yöntemlerinden birisi de bir dilatator penseti lumen içerisine sokarak aletin kendi gerginliği ile dilatasyon uygulamaktır. Bu manevranın damardaki sempatik aktiviteyi geri dönüşümsüz olarak bloke ettiği düşünülmektedir. Bu amaçla lümeni izotonik solusyonlarla basınçlı olarak yıkamak da bir diğer yöntemdir. Anastomoz hazırlığı bittiğinde, dikiş işlemine ön yüzde 0 ve 120 derecelik açılarla konulan suturlerle başlanır. Dikiş geçilirken bir penset lumen içine girilir, iğne duvara dik olarak geçildikten sonra alet üzerinden kaydırılarak dışarıya alınır. Diğer tarafta ise bir pensetle adventisyadan tutularak lumen açıklığı sağlanır, iğne duvardan yine dik olarak ve diğer kenarla eşit mesafede olacak şekilde geçilir. 0 ve 120 derecelerin arasındaki mesafeye iki sutur konulduktan sonra yaklaştırıcı klemp çevrilerek arka yüze geçilir. Bu yüzde önce 240 dereceye sutur konlur. Daha sonra ve dereceler arasında kalan mesafelere ikişer sutur konularak dikiş işlemi tamamlanır. Son dikişi geçmeden once lumene kanül ile girilip, basınçlı yıkama yapılarak arka duvardan dikiş geçilip geçilmediği kontrol edilir. Dikiş işlemi tamamlandıktan sonra klembin önce distal daha sonra proksimal uçları açılır. Anastomoz hattı üzerine nemli bir tampon konularak 2 dakika boyunca hafif baskı uygulanır. Bu sure sonunda tampon çekilerek anastomoz hattında sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. Belirgin sızıntı varsa klemp yeniden yerleştirilerek dikiş uygulanır. Son aşama anastomozun patensini kontrol etmektir. Başarılı bir anastomozdan sonra damarın hızla dolarak atımın belirgin hale gelmesi önemli bir bulgudur. Distal dallarda pulsasyonun gözlenmesi de geçirgenliğin önemli bir kanıtıdır. Anastomoz hattının distalinde damar eğri bir penset üzerinden havaya kaldırılıp akımı kesilir, penset ileri geri hareket ettirilerek distal dolum kontrol edilebilir. Tüm bu yöntemlerle geçirgenlikten emin olunamıyorsa sağma testi uygulanabilir. Bu yöntemde; distal uçta bir noktadan penset ile damar tam katlı tutularak akım kesilir. İkinci bir penset ile aynı noktadan tutulur ve penset açılmadan distale doğru kaydırılarak boş bir damar segmenti elde edilir. Daha sonra ilk 12

14 konulan penset bırakılarak dolum izlenir. Bu test kesin sonuç vermekle beraber intima hasarı yaratabilir ve sadece geçirgenlikten şüphe duyulan durumlarda uygulanmalıdır. 6. ALTERNATİF ANASTOMOZ TEKNİKLERİ A-Alternatif Dikiş Yöntemleri a-devamlı dikiş yöntemleri: Murphy tarafından 1897 yılında gerçekleştirilen damar anastomozu tek bir düğümle damarın tüm çevresini dolanan, devamlı dikiş ile yapılmıştır. Carel bu tekniğin bir modifikasyonu olan triangulasyon tekniğini uyguladı. Bu teknikte önce 120 derecelik açılara birer tespit suturu konulur. Daha sonra devamlı dikiş damar çevresinde tamamen dönülür. Bu dönüş esnasında devamlı dikiş her 120 derecede sabit süturlere düğümlenir. Chen ve Chiu nun tarif ettikleri spiral kesintili ( interrupted ) dikiş tekniğinde 120 derecelere tespit suturleri konulur. Daha sonra spiral tarzında devamlı dikiş, looplar gevşek bırakılarak, bağlanmadan damar çevresinde dönülür 13. Daha sonra bu looplar kesilerek karşılıklı bağlanır ve böylece kesintili suturler elde edilmiş olur. Bu zaman kazandıran ve devamlı suturlerdeki gibi lumeni daraltma potansiyeli taşımayan bir tekniktir. Adani ve ark. arka duvardan başlayan devamlı sutur tekniğini tanımlamışlardır. Bu teknikte önce saat 6 ve 12 hizalarına birer tespit suturu konulur 1. Daha sonra bu suturler yardımı ile rotasyonlar uygulanarak aralar devamlı dikiş ile kapatılır. Tekniğin patens oranları geleneksel teknik ile aynı iken anastomoz süreleri anlamlı olarak kısa bulunmuştur. Otörler bu şekilde yaklaştırıcı klemp ile rotasyonun yol açtığı hasarın önüne geçildiğini belirtmişlerdir. Lin ve Chiang saat 3 ve 9 hizalarına tespit suturu koyarak aralarını devamlı suturler ile tamamlamışlardır. Bu tekniklerini 150 olguda kullanmışlar, çapları 0.4 mm ile 4 mm arasında değişen 350 anastomoz gerçekleştirmişlerdir. 150 olguluk serilerinde sadece 1 replantasyon ve 2 serbest flep kaybı yaşamışlardır

15 b-matress dikişlerle anastomoz: Sasaki ve Harii mattress suturlerle anastomoz tekniklerini yayınlamışlardır. Mattress süturler ile eversiyon ve intimal devamlılığın sağlandığını belirtmişlerdir 89. c-teleskopik ( sleeve ) anastomoz tekniği: Teleskopik anastomoz tekniği 1978 yılında Lauritzen tarafından tanımlanmıştır 46. Bu tekniğin temel prensibi proksimal ucu distal ucun içine sokarak az sutur ile anastomozu tamamlamaktır. Bu anastomozda iki sutur kullanılır, bu suturler distal uçtan tam kat, proksimal uçtan sadece dış tabakadan geçen mattress suturlerdir. Lauritzen çalışmasında 3 haftalık patens oranını %100 olarak bildirmiştir Nakayama Lauritzen in tekniğini modifiye ederek 15 serbest flep operasyonunda kullanmış ve başarılı sonuçlar elde etmiştir 65. Nakayama nın uyguladığı iki modifikasyon; proksimal uçta adventisya temizliği ve sütürleri 60 derecelik açıyla ön yüze koymaktır. Zhang ve ark. teleskopik anastomozun diğer bir modifikasyonunu bildirmişlerdir 111. Bu teknikte dört sutur kullanılmaktadır, tüm suturler dış tabakalardan atılır ve lümende sutur bırakılmaz. Bu çalışmada sıçanda altıncı haftada %100 patens oranı bildirilmiş ve 2 radial arter onarımında bu teknik başarıyla kullanılmıştır. d-balık ağzı kesilerle anastomoz tekniği: Turan ve ark. sıçan femoral arterinde distal ve proksimal uçlara balık ağzı kesi yaparak iki basit ve iki mattress suturle eversiyon sağladıkları yeni bir anastomoz tekniği bildirmişlerdir 103. Bu teknik ile lumende bırakılan sutur sayısı ikiye indirilmiş, lümenin daralması önlenmiş ve intimal devamlılık sağlanmış olup başarılı sonuçlar alınmıştır. B-Otojen Kılıf Kullanılan Teknikler: Otojen kılıf kullanılan tekniklerde amaç anastomoz hattındaki sutur sayısını azaltıp, hattı otojen bir materyal ile sararak sızıntı ve trombus oluşumunu önlemektir. Otojen kılıf olarak arter grefti, ven grefti ve inguinal yağ yastığı kullanılmıştır. Haris ve ark. dört basit sutur sonrası arter greftini kılıf olarak kullanmışlardır 31. Kanaujia iki sutur ve otojen kılıf ile 14

16 sıçanda 0.5 mm. çapına kadar olan arterlerde %98 patens oranı elde etmiştir 38. Hung ve ark. sıçanda dört sutur ve inguinal yağ dokusunu kılıf olarak kullanarak femoral arterde anastomozlar gerçekleştirmiş konvansiyonel teknik ile karşılaştırıldığında patens açısından fark bulunmamış, kanama zamanının daha kısa olduğu görülmüştür 34. Nakayama ve ark. ise iki sutur sonrası ven greftini otojen kılıf olarak kullanmışlardır 66. C-Mekanik Gereçler ile Anastomoz Teknikleri 1900 lü yılların başlarından itibaren major damar anastomozları için kullanılan pek çok mekanik anastomoz gereci üretilmiş ve kullanılmıştır. Bu gereçlerin çoğu aşırı derecede yabancı cisim reaksiyonu, fibrozis ve stenoz yarattıkları için kullanımdan kalkmışlardır. Bu gereçlerden halen kullanımda olan ve klinik kullanımı yaygınlaşmış olanlar şunlardır; a-penetre olmayan damar klipleri: Bu sistemlerin temel prensibi, damar uçlarının everte edilerek lümeni tam kat olarak geçmeyen, ayakları kavisli, titanyum klipler ile intimal yaklaştırmanın sağlanmasıdır. Kirsch tarafından geliştirilmiş ve deneysel olarak kullanılmıştır 42. Daha sonra sistemin seri üretimi yapılmış ve klinik kullanıma girmiştir. (VCS clips; Auto Suture, Norwalk, CT). Sistem eversiyon amacıyla kullanılan iki adet penset, stappler almak için kullanılan bir penset ve uygulamayı sağlayan cihazdan oluşur. Ürünün 1 ile 4mm. arası çaplardaki damarlarda kullanılabilen farklı boyları mevcuttur. Leppaniemi ve ark. domuz iliak arter ve veninde yaptıkları longitudinal kesilerde geleneksel yöntem ve VCS yi karşılaştırmışlar, patens ve histopatolojik değerlendirmede fark bulunmazken, anastomoz süresinin VCS ile daha kısa olduğunu belirtmişlerdir 49. Pikoulis ve ark domuz iliak arterinde konvansiyonel teknik ve VCS ile anastomozu karşılaştırmışlardır. Gerim gücü ve patens açısından fark bulunmazken, intimal iyileşme ve anastomoz süresi açısından VCS üstün bulunmuştur 79. Mital ve ark. bir böbrek transplantasyonu olgularında anastomozu VCS ile gerçekleştirmişler ve başarılı sonuç almışlardır

17 Nataf ve ark ise koroner bypass uyguladıkları 10 olguda VCS yi kullanmışlardır. Bu hastalarda herhangi bir komplikasyon gelişmemiş, geç dönemde koroner anjiografi yapılan olgularda anastomozlar patent olarak görülmüş, darlık gözlenmemiştir 67. Zeebregts ve ark VCS i serbest doku aktarımlarında başarıyla kullanmışlardır 109. b-damar birleştirme gereçleri ( Vessel coupling devices ): Bu sistemlerin ilk şekli Nakayama tarafından 1962 yılında geliştirilmiştir. Nakayama nın tarif ettiği sistem, üzerinde altışar adet çıkıntı ve delik olan iki adet yüzükten oluşur. Damar uçları bu yüzüklerin içerisinden geçirilerek, üzerinden everte edilir. Uçlar iç içe geçen iğne ve delikler vasıtasıyla birleştirilerek anastomoz tamamlanır. Bu metalik anastomoz gereçlerinin geç dönemde ileri derecede fibrozis ve stenoza neden olduğu görülerek zamanla kullanımları kısıtlanmıştır. Ostrup 1976 yılında bu yüzüklerin eriyebilir türevini geliştirmiştir 74. Bu sistemin seri üretimi yapılmış( Unilink device; 3M, St. Paul, MN ) ve klinik kullanıma girmiştir. Ostrup ve ark. bu sistemi kullanarak yaptıkları deneysel anastomozlarda %98 oranında patens elde etmişlerdir 75. Sistem ven greftleri ile, uç-yan anastomozlarda da başarıyla uygulanmıştır 83,84. Nylander ve ark. bu sistemi el cerrahisi uygulamalarında başarıyla kullanmışlardır 69. D-Çözünebilir Damar Stentleri Yardımıyla Anastomoz Teknikleri Eriyebilir stentlerin kullanımındaki temel amaç işlem esnasında lumenin açık kalmasını sağlamak, doku yapıştırıcıları veya lazer yardımıyla az sayıda yada hiç sutur kullanmaksızın anastomozun gerçekleştirilmesini sağlamaktır. Anastomoz bitiminde, klembin açılması sonrasında, stentin kan akımıyla tamamen dağılması beklenir. Yamagata bu amaçla polivinilalkolden hazıladığı stenti kullanmıştır. Bu stent üzerinden sutur kullanmaksızın akril türevi doku yapıştırıcıları ile sıçan karotid arterinde anastomoz gerçekleştirmiştir 107. Erken dönemde %98 oranında patens elde edilse de geç dönem patens ve anevrizma gelişimi değerlendirilmemiştir. 16

18 Kamiji ve ark. stent olarak polietilen glikol 4000 yardımıyla iki tespit suturu ve fibrin yapıştrıcı kullanarak sıçan femoral arterinde anastomoz gerçekleştirmişlerdir. Erken dönem ve dördüncü hafta patens, anevrizma gelişimi açısından fark gözlenmezken, anastomoz süresinin geleneksel teknik ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak kısa olduğu görülmüştür 37. Moskovitz ve ark. ise sıçan inferior epigastrik arterinde stent olarak gliserid türevlerini kullanarak fibrin yapıştırıcı ile anastomoz gerçekleştirmişlerdir. Erken dönem geçirgenlik oranları geleneksel teknik ile aynı bulunmuş, fakat geç dönemde anevrizma oranı yüksek bulunmuştur. Ayrıca stentin kan akımında çözünülürlüğü şüphelidir 62. E-Lazer Yardımıyla Anastomoz Teknikleri Lazerin doku yapıştırıcı etkisinden faydalanarak mikrocerrahi anastomoz, ilk olarak 1979 yılında Jain ve Gorisch tarafından gerçekleştirilmiştir 35. Çalışmacılar üç tespit suturunu takiben, araları Neodmiyum YAG lazer kullanarak tamamlamışlardır. Sonraki yıllarda CO2, argon ve diode lazerler kullanılarak mikrocerrahi anastomozlar tariflenmiştir 23,44,63,81,85. Lazer kullanımı sayesinde sutur sayısı azaltılarak; anastomoz süresi kısaltılır ve suture karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonu sınırlı düzeyde tutulur. Ayrıca lazer su geçirmez bir anastomoz yapılmasına olanak sağlayarak kan kaybını önler ve trombüs oluşum riskini azaltır 63. Lazerin damar üzerindeki yapıştırıcı etkisinin mekanizması tartışmalıdır. Lazerin etkisiyle damar duvarındaki omnipotent düz kas hücrelerinin sentez fazına geçerek, kollajen gibi ekstraselüler matriks proteinlerini açığa çıkardıkları, bunların da yapışmayı sağladıkları düşünülmektedir 23. Lazerin yapıştırıcı etkisinin yüksek kan basıncı ve gerim kuvvetlerine karşı direncinin özellikle ilk günde yetersiz olduğu bir çok çalışmada belirtilmiştir 4,22,82. Sutur kullanmadan, sadece lazer ile yapılan anastomozlarda damar devamlılığının bozularak kanama görülmesi ve anevrizma gelişimi sık olarak gözlenmiştir 58,86. Bu nedenle lazer genellikle iki ila dört tespit suturunu takiben boşlukların doldurulması amacıyla kullanılmıştır 63. Son yıllarda diode lazerin daha spesifik ve güçlü yapışma etkisi gösterdiği belirtilerek, geçici suturler veya 17

19 çözünebilir stentler kullanılarak, kalıcı sutur bırakılmadan lazer yardımlı başarılı anastomoz çalışmaları yapılmıştır 11,56. F-Doku Yapıştırıcıları Yardımıyla Anastomoz Teknikleri Doku yapıştırıcaların mikrovasküler anastomozda kullanılmasında temel amaç, az sutur ile atravmatik olarak damar uçlarının birleştirilmesidir. Bu amaçla kullanılan doku yapıştırıcıları sentetik ve doğal ürünler olmak üzere iki grupta incelenebilir; a-sentetik doku yapıştırıcıları: Sentetik ürünlerden en sık kullanılanı akril türevleridir. Metil siyanoakrilat gibi kısa zincirli akril türevleri doku için ileri derecede toksiktir ve kullanımdan kalkmışlardır. Uzun zincirli akril türevlerinden butil siyanoakrilatın oluşturduğu doku toksititesi kabul edilebilir düzeyin üzerindedir ve anastomoz direnci yetersiz bulunmuştur 3. 2-oktil siyano akrilat ( Dermabond, Ethicon, Sommerville, NJ ) ın toksisitesi akril türevleri içerisinde en az düzeyde görülmektedir ve topikal kullanım için FDA onayı almıştır 3,25,73. Ang ve ark. sıçan femoral arterinde üç tespit suturu ile birlikte 2-oktilsiyanoakrilat ile uç uca anastomoz gerçekleştirmişler ve başarılı sonuçlar almışlardır 3. Hall ve ark. sıçan femoral arterinde teleskopik anastomozu 2-oktilsiyanoakrilat ile gerçekleştirmişlerdir. %80 patens oranı elde etmişlerdir 25. b-fibrin yapıştırıcılar: Kanın alt ürünlere ayrılabilmesi fibrinojenin doğal bir doku yapıştırıcısı olarak endüstriyel üretimine ve kullanımına olanak tanımıştır. Fibrin yapıştırıcıların temel etki mekanizması pıhtılaşma sisteminin son basamağını taklit etmektir. Ayrı çözeltilerde bulunan fibrinojen ve trombin, faktör XIII eşliğinde karıştırılarak oluşturulan fibrinden istenen yapıştırıcı etki sağlanır. Bu işlem sırasında fibrinolitik bir ajan olan sığır aprotinini çözücü olarak kullanılır ve oluşan fibrinin homojen bir şekilde dağılımını sağlar. Fibrin yapıştırıcı insanda ilk olarak 1972 yılında Matras tarafından periferik sinir onarımında kullanılmıştır. Fibrin yapıştırıcılar beyin cerrahları ve kardiyotorasik cerrahlar 18

20 tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır 7,26. Scheidel ve ark. tavşan modelinde fallop tüpünün anastomozunu fibrin yapıştırıcı kullanarak gerçekleştirmiştir 90. Prato ve ark. periodontal cerrahi girişimler sonrası sutur yerine fibrin yapıştırıcı kullanmışlardır 80. Fibrin yapıştırıcılar günümüzde plastik cerrahinin pek çok operasyonunda kullanıma girmiştir. Sinir onarımı, cilt greftlerinin adaptasyonu, yüz germe ve blefaroplasti operasyonlarında cilt kapatımı ve meme rekonstrüksiyonlarında fibrin yapıştırıcılar sık olarak kullanılmaktadır 10,21,57,106. Fibrin yapıştırıcılar potansiyel boşlukları kapatarak seroma gelişimini önlemeleri, hemostatik etkileri ve yara iyileşmesi üzerine olumlu etkileri nedeniyle tercih edilmişlerdir. Matras ve ark yılında fibrin yapıştırıcı kullanılarak yapılan ilk mikrovasküler anastomozu gerçekleştirmişlerdir. Gestring ve ark. köpek ve tavşan modelinde sutur kullanmaksızın fibrin yapıştırıcı ile uç yan anastomoz gerçekleştirmiştir 24. Waldstörm ve Wik üç tespit suturu ile birlikte fibrin yapıştırıcı kullanarak anastomoz tarif etmişlerdir 105. Karl ve ark. sutur kullanmaksızın fibrin yapıştırıcı ile teleskopik anastomoz gerçekleştirmişlerdir 39. Suguira ve ark. interpozisyonel ven greftini fibrin yapıştırıcı ile kullanmışlar ve %98 geçirgenlik oranı elde etmişlerdir 97. Dresdale ve ark. tek bir taze verici plazmasından fibrinojen hazırlıyarak, bu ürünü hemostaz amacıyla kullanmışlardır

21 III- GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği Mikrocerrahi Eğitim Geliştirme Araştırma Merkezi (MEGAM) Laboratuvarında gerçekleştirildi. 1- KULLANILAN HAYVANLAR VE GEREÇLER Kullanılan hayvanlar: Türü: Wistar-Albino dişi ve erkek sıçanlar Yaş ve Ağırlığı: gr ağırlığında erişkin sıçan Adet: 64 adet sıçan. Grup sayısı: Her birinde 32 şer adet olmak üzere toplam 2 grupta, 64 adet sıçan ile çalışma yürütülmüştür. Çalışılan model: Sağ arteria karotis komunis üzerinde, uç uca anastomoz modelinde çalışıldı. Kullanılan ilaçlar: Ketamin (10mg/kg) Kullanılan aletler ve malzemeler: * Fibrin yapıştırıcı ( Beriplast-P Combi-Set 1ml ); Set I: 1ml de 90 mg fibrinojen, 60 U faktör XIII, 1000 IU bovine aprotinin. Set II: 1 ml de 500 IU trombin, 5.9 mg kalsiyumklorid. * Heparinize Laktatlı Ringer solusyonu 1000 cc ( 8000 U/litre ) * Prilocaine Hydrochloride ( 10mg/ml ) * Eter kavanozu * Elektrikli traş makinesi * Çizim kalemi * Cetvel * 15 numara bistüri * Adson penset * Steven s doku makası * Portegue * 4/0 polipropilen sutur ( Ethicon, Sommerville, NJ ) * 8/0 nylon sutur ( Ethicon, Sommerville, NJ ) 20

22 * 10/0 nylon sutur ( Ethicon, Sommerville, NJ ) * 2 adet kuyumcu penseti * 1 adet mikroportegue * 1adet damar genişletici mikropenset * 2 adet mikromakas * 1 adet yaklaştırıcı damar klembi * Leica binoküler operasyon mikroskobu ( x16, x25, x40 ) * Enjektör 2 ml, 5 ml, 10 ml * Branül kanül No:24 * Betadin * Steril gazlı bez * Tartı aleti * Digital fotoğraf makinesi ( Fuji Finepix S5000 ) 2- DENEY HAYVANLARININ GRUPLANDIRILMASI 64 adet Wistar-Albino türü erkek ve dişi sıçanların tartımı yapıldı. Ağırlıkları gram arasında değişen sıçanlar 32 şer hayvandan oluşan rastgele iki gruba ayrıldı. İlk grup kontrol, ikinci grup çalışma grubu olarak belirlendi. Her iki grupta sağ arteria karotis komunis, bifurkasyonun 1cm proksimalinde kesilerek, kontrol grubunda geleneksel uç uca anastomoz, deney grubunda ise ven grefti kılıfı kullanılarak, fibrin yapıştırıcı yardımıyla anastomoz yapılması planlandı. 3-ANASTOMOZ TEKNİĞİ Kontrol Grubu: Genel anestezi kas içi ketamin enjeksiyonu ( 10 mg/kg ) uygulanması ile gerçekleştirildi. Boyun derisi traş edildikten sonra, batikonlu steril gaz ile bölge temizlendi ve girişim temiz bir ortamda uygulandı. Disseksiyonlar X16, anastomozlar X25 ve X40 büyütme altında gerçekleştirildi. Boyunda orta hat cilt insizyonu uygulandı. Yağlı dokular kranyal pediküllü flap olarak kaldırıldı. Sternohyoid kas laterale ekarte edilerek paratrakeal kas komşuluğunda damar sinir paketine ulaşıldı. Omohyoid kas damar sinir paketi üzerinden disseke edildi. Kılıf longitudinal olarak insize edildi, karotid arter, nervus vagus üzerinden disseksiyonla ayrıldı. 21

23 Yaklaştırıcı damar klempi yerleştirildi. Karotid arter, bifurkasyonun 1 cm. altında kesildi, yaklaştırıcı damar klempi vasıtasıyla uçlar yakınlaştırıldı. Alan laktatlı ringer solusyonu ile yıkanarak pıhtılar temizlendi. Lümene uzanan adventisya fazlalıkları kesilerek uzaklaştırıldı. Dilatatör penset yardımıyla damar uçlarına dilatasyon uygulandı. Lümen içerisine 24 numara kanül ile girilerek laktatlı ringer solusyonu ile yıkama yapıldı. Dikiş işlemi için 75 mikron iğneye sahip 10/0 naylon sutur kullanıldı. Ön yüzde 0 ve 180 derecelere tespit sütürleri konuldu. Bu iki sutur arasına eşit aralıklarla üç adet daha sutur konulduktan sonra arka yüze geçildi. Arka yüze konulan üç adet sutur, toplam sekiz sutur ile anastomoz tamamlandı. Son suturden önce 24 numara kanul ile lumen içine girilip yıkama yapılarak, arka duvardan sutur geçilip geçilmediği kontrol edildi. Ekartörler gevşetildikten sonra yaklaştırıcı damar klempi açıldı. Nemli tampon ile hafif baskı uygulandı. Çalışma Grubu: Kontrol grubu ile aynı anestezi, temizlik ve insizyon uygulandı. Sternohyoid kas lateralinde eksternal juguler ven yağlı dokudan disseke edilerek ayrıldı. Bifurkasyondan sonraki 1 cm. lik segmentte venin yan dalları bağlanarak kesildi. Ven 8/0 nylon ip ile iki taraflı bağlanarak 5 mm. uzunluğunda ven grefti alındı ( Şekil 1 ). Alınan ven grefti laktatlı ringer solusyonu ile yıkanarak nemli, steril bir gaz içerisinde muhafaza edildi. Sternohyoid kas laterale ekarte edilerek paratrakeal kas komşuluğunda damar sinir paketine ulaşıldı. Omohyoid kas damar sinir paketi üzerinden eksize edildi. Kılıf longitudinal olarak insize edildi, karotid arter, nervus vagus üzerinden künt disseksiyonla ayrıldı. Yaklaştırıcı damar klempi yerleştirildi. Karotid arter bifurkasyonun 1 cm. altında kesilerek, damar klempi vasıtasıyla uçlar yakınlaştırıldı. Alan laktatlı ringer solusyonu ile yıkanarak pıhtılar temizlendi. Lümene uzanan adventisya fazlalıkları kesilerek uzaklaştırıldı. Dilatatör penset yardımıyla damar uçlarına dilatasyon uygulandı. Lümen içerisine 24 numara kanül ile girilerek laktatlı ringer solusyonu ile yıkama yapıldı ( Şekil 2 ). Ven grefti sahaya getirildi. Venin lümeni içerisinden dilatatör pensetin uçları, ikinci bir pensetin yardımıyla, uçlar kapalı kalacak şekilde geçirildi. Dilatatör pensetin ucu hafifçe açılarak arterin distal ucu üzerine getirildi ve arterin ucu kibarca tutuldu. Diğer penset ile ven grefti dilatatör penset üzerinden kaydırılarak distal uca geçirildi ( şekil 3 ). Dikiş işlemi için 75 mikron iğneye sahip, 10/0 naylon sutur kullanıldı. Ön yüzde 0 ve180 derece açılara iki 22

24 adet tespit suturu konuldu ( şekil 4 ). Ven grefti anastomoz hattı üzerine getirildi, iki penset yardımıyla gerilerek katlanmadan, sirküler olarak yayıldı. Ven grefti üzerine Beriplast-P Kombiset ten fibrinojen, faktör XIII ve aprotinin içeren set I çözeltisi bir damla bırakıldı. Daha sonra trombin içeren set II çözeltisi yine bir damla bırakıldı ( şekil 5 ). Çözeltilerin karışarak aktif fibrin oluşması, karışımın bulanık renkli hal alarak, jel hale gelişi ile makroskobik olarak teyit edildi. Kollaps ve stenozu önlemek amacıyla, 1 saniye süreyle distal ucun klembi açılıp kapatılarak sızıntı oluşturmadan, lümenin kan ile doluşu sağlandı. Daha sonra 5 dakika süre ile fibrinin stabil hale gelişi beklendi. Klempler açıldı, damar üzerine kompresyon uygulama gereksinimi olmadı ( şekil 6,7 ). Aktive olan fibrinin etkisiyle paratrakeal kaslara yapışan arter serbestlenerek fibrinin fazlası damarın üzerinden temizlendi. Şekil 1: Ven greftinin hazırlanması. Şekil 2: A.Carotis Communis in anastomoza hazırlanması. Şekil 3: Ven kılıfının proksimal uca Şekil 4: İki adet tespit suturunun 180 geçirilmesi. derece açıyla yerleştrilmesi. 23

25 Şekil 5: Fibrin yapıştırıcının ven kılıfı üzerinden uygulanması. Şekil 6:Anastomoz tamamlanmış olarak görülüyor. Şekil 7: Olgu grubundaki anastomoz aşamalarının şematik görünümü. 24

26 4-HAYVANLARIN BAKIMI Sıçanlar 12 saat süreyle ışık gören, 12 saat süreyle karanlık olan, sıçanlar için özel hazırlanmış ortamda, sabit oda sıcaklığında ( 21 0 C ), fare yemi ve suya istedikleri zaman ulaşabildikleri kafesler içinde tek tek yerleştirilerek, barındırıldılar. 5-DEĞERLENDİRMELER A) KLİNİK DEĞERLENDİRME a) Anastomoz süresi: Anastomoz süresi, karotid arterin kesilmesinden, anastomoz sonrası klembin açılmasına kadar olan süre olarak kaydedildi. Ölçümler en yakın yarım dakika veya dakikaya tamamlanarak kaydedildi. b) Kanama süresi: Kontrol grubunda klempin açılmasını takiben nemli bir gaz ile arter üzerine dolumu engellemeyecek şekilde hafif bir baskı uygulandı. Bu baskı her 15 saniyede bir kaldırılarak kanama kontrol edildi. Kanamanın bittiği sure kaydedildi. Olgu grubunda baskı uygulanmasına gerek görülmedi. c) Erken dönem patens: 2, 30 ve 120. dakikalarda iki mikropensetle sağma testi ile patens kontrol edilerek kaydedildi. d) Geç dönem patens ve anevrizma oluşumu: Her iki grupta 8 er hayvanda 3, 7, 14, 21. günlerde, anevrizma oluşumu, iki mikropensetle sağma testi ile geçirgenlik kontrol edilerek kaydedildi. B) İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME SPSS v programı kullanılarak; ameliyat süresi ve kanama süresi için student s t test, patens ve anevrizma oranları için ise Man-Whitney U testi ile istatistiksel değerlendirme yapıldı. 25

27 C) MİKROSKOBİK DEĞERLENDİRME Patent olarak gözlenen ve anevrizma gelişmemiş olgularda, anastomoz hattını içerecek şekilde, 1 cm lik segmentler alındı. Denekler intraperitoneal yüksek doz ketamin enjeksiyonu yapılarak sakrifiye edildi. Spesmenler %10 luk formalinde fikse edilerek longitudinal kesildi ve parafin bloklara yatırıldı. Daha sonra 0.4 mikronluk kesitler alınarak hematoksilen eosin ile boyandı. Işık mikroskobu ile anastomoz iyileşmesi incelendi. 26

28 IV- BULGULAR A ) KLİNİK DEĞERLENDİRME SONUÇLARI a ) Anastomoz süresi: Ortalama anastomoz süresi deney grubunda 20,78 dakika, kontrol grubunda ise 26,09 dakika olarak hesaplanmıştır. Grupların anastomoz süreleri tablo 1 ve grafik 1 de sunulmuştur. Tablo 1: Anastomoz Süreleri Anastomoz Süresi ( dakika ) Grup 1 Grup 2 ( ortalama +/- SD ) ( ortalama +/-SD ) 20,78+/-1,077 26,09+/-1,915 Grafik 1 : Anastomoz Süreleri süre 30 26, , deney kontrol b) Kanama süresi: Deney grubunda anastomoz sonrası kanama görülmemiştir. Kontrol grubunda ortalama kanama süresi dakika cinsinden 1.81+/-0.27 dir. 27

29 c ) Erken dönem patens: Erken dönem patens oranları her iki grupta %100 olarak değerlendirilmiştir. d ) Geç dönem patens ve anevrizma oluşumu: Geç dönem patens oranları ve anevrizma oluşumu tablo 2 de değerlendirilmiştir. Zamana bağlı patens oranları tablo 3 de değerlendirilmiştir. Deney grubu ait patent 3.hafta anastomozu ve anevrizma oluşumu şekil 8 ve 9 da görüntülenmiştir. Tablo 2: Geçdönem patens ve anevrizma oluşumu Geç dönem patens oranı ( n: 32 ) Anevrizma oluşumu ( n: 32 ) Deney Grubu %93.7 ( n=30 ) %3.1 ( n=1 ) Kontrol Grubu %93.7 ( n=30 ) %3.1 ( n=1 ) Tablo 3: Zamana bağlı patens oranları 3.gün patens oranı ( n=8 ) 7.gün patens oranı ( n=8 ) Geçirgen %100 ( n=8 ) %87,5 ( n=7 ) Deney Grubu Geçirgen Değil %0 ( n=0 ) %12,5 ( n=1 ) Geçirgen %100 ( n=8 ) %87,5 ( n=7 ) Kontrol Grubu Geçirgen Değil %0 ( n=0 ) %12,5 ( n=1 ) 14.gün patens oranı ( n=8 ) %87,5 ( n=7 ) %12,5 ( n=1 ) %100 ( n=8 ) %0 ( n=0 ) 21.gün patens oranı ( n=8 ) %100 ( n=8 ) %0 ( n=0 ) %87,5 ( n=7 ) %12,5 ( n=1 ) 28

30 Şekil 8:Deney grubu anastomozu 3. hafta. Şekil 9: Anevrizma oluşumu B ) İstatistiksel değerlendirme sonuçları: Deney ve kontrol gruplarının anastomoz süreleri bağımsız t testi ( SPSS v ) kullanılarak karşılaştırılmıştır. Anastomoz süreleri deney grubunda istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı olacak şekilde kısa bulunmuştur ( p < 0001 ). Deney grubunda anastomoz sonrası kanama gözlenmediği için kanama süreleri için istatistiksel değerlendirme gerekli görülmemiştir. Erken dönem, toplam geç dönem ve 3. gün patens oranları arasında rakamsal fark bulunamamıştır. Deney ve kontrol gruplarında 7,14 ve 21. gün patens oranları Mann-Whitney U testi kullanılarak ( SPSS v ) karşılaştırılmıştır. İki grup arasında 7, 14 ve 21. gün patens oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır ( p>0.05 ). 29