Geriatride Palyatif Bakım

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2014; 6: Geliş Tarihi/Received: 28/07/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 01/10/2013 Geriatride Palyatif Bakım Pınar Tosun Taşar, Sevnaz Şahin, Fehmi Akçiçek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı, İzmir, Türkiye Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey ÖZET Doğumla beklenen yaşam süresi tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmaktadır. Uzayan yaşam kronik hastalıkları da beraberinde getirmekte ve hayati tehlikeye neden olan hastalıklar artmaktadır. Bu nedenle özellikle geriatrik popülasyonda son yıllarda palyatif bakım üzerine çalışmalar yoğunlaşmıştır. Bu metinde geriatride palyatif bakımla ilgili bilimsel verilerin paylaşılması amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Palyatif bakım, geriatri, yaşlılık. ABSTRACT Life expectancy is increasing in our country, similar to trends worldwide. Longer life expectancy is also associated with chronic diseases and increased frequency of diseases which threaten life. Therefore, studies are intensely conducted on palliative care in geriatric population in recent years. Current study aimed to share scientific data about palliative care in geriatrics. Key Words: Palliative care, geriatrics, elderly. GERİATRİDE PALYATİF BAKIM Doğumla beklenen yaşam süresi tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmaktadır. Bununla beraber doğum oranlarının azalmasıyla toplumda yaşlı nüfus oranı da artmaktadır. Ülkemizde Türkiye İstatistik Kurumunun (TUİK) 2012 verilerine göre ülkemizde 65 yaş ve üzeri nüfusun oranı %7.5 ( kişi) tir (1). Uzayan yaşam, kronik hastalıkları da beraberinde getirmekte ve hayati tehlikeye neden olan hastalıklar artmaktadır. Bu nedenle özellikle geriatrik popülasyonda son yıllarda palyatif bakım üzerine çalışmalar yoğunlaşmıştır. Bu derlemede genel anlamda palyatif bakım tanımının yapılması, dar anlamda da geriatrik popülasyonda palyatif bakım üzerinde durularak bu alandaki bilimsel verilerin paylaşılması amaçlanmıştır. GENEL TANIMLAR Palyatif Bakım Yaşamı tehdit eden bir hastalığı olan hastaların ve ailelerinin sorunlarının tanınması, değerlendirilmesi ve tedavisiyle yaşam kalitesini artıran bir yaklaşımdır. Palyatif bakım hastanın semptomlarının giderilmesini sağlar. Yaşamı onaylar ve ölümü normal bir süreç olarak kabul eder. Hastalık süresi boyunca hastanın hastalığıyla, kayıptan sonra ise ailenin yas süreciyle başa çıkmasına yardım etmek için destek sunar. Has- Yazışma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Pınar Tosun Taşar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı, Bornova, İzmir/Türkiye e-posta: pinar.tosun@gmail.com 73

2 ta ve ailesinin gereksinimlerini karşılamak için ekip yaklaşımı kullanır (2). Yaşlıda kanser dışında palyatif bakım gerektiren başlıca durumlar yaşlılıkta sık karşılaşılan kronik hastalıkların tedaviye yanıtsız hale geldikleri ve multiorgan yetersizliğine neden oldukları durumlardır. Örnek olarak dekompanse kalp yetersizliği, son dönem böbrek hasarlanması, ileri evre demans, Parkinson, inme gibi nörodejeneratif süreçler, terminal kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi pek çok kronik komorbidite bunlar arasında sayılabilir (3). Geriatrik grupta palyatif bakım ihtiyacının en fazla olduğu hastalıklardan biri de demanstır. Demans görülme sıklığı 65 yaş ve üzeri kişilerde %10-15, 80 yaş ve üzeri kişilerde ise %30-50 dir (4-6). Demans hastaları primer hastalıkları ilerleyip günlük yaşam aktivitelerinde tam bağımlılık geliştiğinde ve/veya pnömoni, kalça kırığı gibi komplikasyonlar nedeniyle bakım ihtiyacı duyarlar. Orta ya da ileri derecede demansı olan hastalar semptomlarını ifade edemeyebilir. Duygudurumlarında ve fonksiyonel kapasitelerinde azalma olduğunda bu duruma neden olabilecek akut etkenler dışlanmalıdır (7). Böyle bir durumda klinisyen ayrıntılı olarak hastayı gözlemeli ve gerekirse yakınlarından ve bakıcılarından bilgi almalıdır. Hospis Bakımı Palyatif bakımın gerçekleştirildiği yer anlamına gelen Hospis kavramı, 1967 yılında hemşire Cicely Saunders ın Londra da kurduğu ve ölüme yaklaşan hastaların bakımının verildiği bir kurum ile başlamıştır. Günümüzde gelişmiş ülkelerde terminal hastaların rutin evde bakımı, evde günlük vizitler, evde hemşirelik hizmetleri ve gerektiğinde hospitalizasyon hizmetlerini de sağlayan bir nitelik kazanmıştır. Hospis bakımı yaşam sonuna altı aydan az kala verilen bir palyatif bakım formudur. Hem hasta hem de aile, hastalığın son günlerinde desteklenir. Yaşam sonu bakımının hedefi hastanın ve ailenin istemleri ile ağrısız ve acısız ölümü kolaylaştırmaktır. Yani palyatif bakım hospisle aynı şey değildir (8). Hospiste son dönem kalp, böbrek, demans, inme, akciğer, malignite hastaları izlenmektedir (9). HASTANIN PALYATİF BAKIMA ALINMA KRİTERLERİ Primer Kriterler: Mutlak Endikasyonlar 1. Hayatı tehdit eden ya da yaşam süresini kısaltan hastalık varlığı: Eğer kişinin 12 ay içerisinde ya da ebeveynlerinden önce vefat etmesi bekleniyorsa (10,11), 2. Hastaneye başvuru nedenlerinde artma varsa ya da aylardır birden fazla semptomla acil servise başvuruluyorsa (12,13), 3. Hastaneye başvurudan itibaren saat geçmiş olmasına rağmen semptomları ancak kontrol altına alınıyorsa (14), 4. Komplike bakım ihtiyaçlarının olması; örneğin mekanik ventilatör, intravenöz antibiyotik tedavisi gibi (15), 5. Fonksiyonlarda belirgin olarak azalma olması örneğin; oral alımın bozulması, progresif kilo kaybı ve disfaji gibi (14), 6. Hasta ile bakım personeli ve/veya aile arasında aşağıdaki konularda görüş ayrılıklarının olması: Majör medikal tedavi kararları, Resüsitasyon kararı gibi (13). Sekonder Kriterler: Mutlak Olmayan Endikasyonlar 1. Kognitif fonksiyonları bozuk yaşlı hastada akut kalça kırığı olduğunda (16), 2. Metastatik ya da lokal ileri inoperabl malignitesi olan hastalar (17), 3. Hastane dışında kardiyak arrest gelişmiş olanlar (18), 4. Hastaya ancak hastanede ugulanabilecek medikal girişimler için: a. Feeding tüp yerleştirilmesi (19), b. Trakeostomi açılması (20), c. Renal replasman tedavilerin başlatılması için (21), d. Hastaya intrakardiyak defibrilatör kateteri ya da pacemaker yerleştirilmesi için (22), e. Uzun zaman hastanede yatan hastanın taburculuk hazırlıklarının tamamlanması için (23), 74 Akad Geriatri 2014; 6: 73-78

3 Geriatride Palyatif Bakım f. Allogenik transplantasyon sonrası, yüksek oranda graft versus host hastalığının gelişmesi beklenenler (24), g. Solid organ transplantasyonu için bekleyenler, palyatif bakıma alınış için primer kriterlerdir (25). Hastaların Hospise Alınma Kriterleri Alzheimer hastalığı olan; a. Hastalara fonksiyonel beceri evrelendirmesi testi evre 7 ve üzeri olan ve günlük aktivitelerinin en az üç tanesini yardımla yapan, b. Son zamanlarda üriner ve dışkı inkontinanslarında artış olan, c. Bir günde ancak altı ya da daha az anlaşılabilir kelime konuşan hastalardır. Bu kriterlere ek olarak hastanın aşağıdaki parametrelerden birine uyan durumu vardır: 1. Son bir yıl içerisinde üst üriner sistem infeksiyonu, sepsis, pnömoni geçirmiş olanlar, 2. Son bir yıl içerisinde evre III ya da IV dekübit ülseri olanlar PALYATİF BAKIM YÖNETİMİNDEKİ YAKLAŞIMLAR Semptom Temelli Yaklaşım Söz konusu semptomlar ağrı, anoreksiya/kaşeksi, konstipasyon, anksiyete/depresyon, deliryum, bulantı, dispnedir. Ağrı: Kronik somatik ağrı yaşlılarda sıklıkla gözlenmektedir ve genellikle dejeneratif osteoartrit kökenlidir (26). Yaşlı hastaların %80 inde artmış kanser sıklığı nedeniyle maligniteye bağlı ağrı da olabilmektedir (27). Tanısı konulmamış ya da tedavi edilmemiş olan ağrı; geriatrik popülasyonda depresyon ve anksiyete gibi duygudurum değişikliklerine, sosyalleşmede azalmaya, uyku kalitesinin ve yürüyüşün bozulmasına, fonksiyonel kapasitenin azalmasına, sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanılmasına ve sağlık harcamalarının artmasına yol açmaktadır (28). Bu nedenle yaşlıda ağrı tedavisi önemlidir (29). Yaşlılarda renal ve hepatik fonksiyonlar bozulmakta; vücuttaki yağ dağılımı değişmektedir. Bu nedenlerle yaşlı hastada analjezik başlanmadan önce böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının kontrol edilmesi önemlidir (29). Ağrı tedavisinde eşlik eden hastalıklar ve analjeziklerin etkileri dikkate alınarak ilaç seçilmesi önemlidir. Örneğin; kemik ağrısında, yumuşak doku infiltrasyonunda, hepatomegalide nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar tercih edilmelidir. İntrakraniyal basınç artışında, yumuşak doku infiltrasyonunda, sinir basısında, hepatomegalide kortikosteroidler tercih edilmelidir. Sinir basısı ya da infiltrasyonunda, paraneoplastik nöropatilerde antidepresanlar, antikonvülzanlar tercih edilmelidir. Kemik ağrısında öncelikle bisfosfonatlar önerilmektedir (30). Orta dereceli ve ciddi ağrısı olan hastalarda ilk tercih opioidlerdir (31). Bilinen renal yetmezliği olan hastalarda hidromorfin ve fentanil, morfinden daha güvenilirdir. Opioidlerin yan etkileri bulantı, konstipasyon, kaşıntı, sedasyon, üriner retansiyon ve konfüzyon, ağızda kuruluktur (32). Opioid tedavisi başlandıktan sonra mutlaka hastanın bağırsak sesleri iyice dinlenmeli ve üriner retansiyon olup olmadığına bakılmalıdır. Opioidler deliryumun oluşmasında suçlansa da esas olarak ağrının kendisi deliryumun oluşması için predispozan bir faktördür ve ağrı kontrolü ile deliryumun oluşması engellenebilir (33). Bu yaş grubunda başlanacak olan opioid dozu için bir standardizasyon yoktur. İlacın düşük dozda başlanıp titre edilerek dozunun artırılması önerilmektedir. Nöropatik ağrı yaşlılar arasında yaygındır, etyolojide diyabetik nöropati, postherpetik nevralji, spinal stenoz yer almaktadır. Gabapentin nöropatik ağrı tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Geriatrik popülasyonda gözlenen yan etkileri uyku hali ve ataksidir. Gabapentin eğer kullanılacaksa 100 mg/gün başlanmalı ve gece verilmelidir. Pregabalin ise bu yaş grubunda daha güvenilir olarak kullanılmaktadır (28). Trisiklik antidepresanlar ve karbamazepin nöropatik ağrıda etkilidir. Ancak yan etkilerinin fazla olması ve ilaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır (34). Nöropatik ağrı tedavisinde paroksetin, sitalopram, duloksetin, venlafaksin gibi serotonin geri alım inhibitörleri de kullanılmaktadır (28). Transdermal lidokainin nöropatik ağrıda yan etkilerinin azlığından dolayı kullanılması önerilmektedir (35). Anoreksiya ve kaşeksi: Anoreksiya ve kaşeksi, genellikle birliktedir. Sıklıkla malignite hastalarının Akad Geriatri 2014; 6:

4 terminal dönem bulgularındandır. Benzer bulgular ileri evre kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome: Kazanılmış Bağışıklık Yetmezliği Sendromu) gelişmiş olan ve yoğun bakım ünitelerinde kalan hastalarda da görülmektedir. Yaklaşım multidisipliner olmalıdır. Kişi erken dönemde beslenmeye teşvik edilmelidir. Sekonder etkenler (obstrüksiyon, infeksiyon, ilaç) dışlanmalıdır (36). Konstipasyon: Palyatif bakıma alınan hastaların %80 inde konstipasyon vardır ve laksatife ihtiyaç duyarlar. Hastaların daha önceki dışkılama alışkanlıkları sorulmalı, beraberinde bulantı, kusma, karın ağrısı, distansiyon gibi semptomlarının olup olmadığı ve diyet alışkanlıkları sorgulanmalıdır. Yeni gelişen konstipasyon varlığında, tümöre ikincil bir obstrüksiyon mutlaka ekarte edilmelidir. Maligniteye sekonder gelişen konstipasyona hiperkalsemi, intra- abdominal ya da pelvik hastalık, spinal kanala bası, kauda equina sendromu ve depresyon eşlik edebilir. Konstipasyon kullanılan ilaçlara sekonder de olabilir. Konstipasyona sık neden olan ilaçlar; opioidler, ondansetron gibi antiemetikler, silizine (trimetoprim), antikolinerjikler, antispazmodikler, antidepresanlar, nöroleptikler, alüminyum tuzları, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardır. Tedavide öncelikle predispozan bir faktör varsa tedavi edilmeli ya da ortadan kaldırılmalıdır. Predispozan bir faktör yoksa diyet değişikliği önerilmeli ve yeterli olmazsa ozmotik laksatif veya enema eklenmelidir (37). Anksiyete ve depresyon: Anksiyete palyatif bakımda sık görülen semptomlardan bir tanesidir. Hastada ajitasyon, uykusuzluk,hiperventilasyon ve taşikardiye neden olabilir. Organik hastalıklar, aile ve arkadaş desteğinden yoksun olmak, sosyal zorluklar, daha önceden duygudurum bozukluğu yaşamak, cerrahi sonrasında ya da medikal tedavi sonrasında istenmeyen yan etkilerin gelişmesi, alkol ve ilaç kötüye kullanımı, kişilik özellikleri başlıca risk faktörleridir. Anksiyete ve depresyona yol açan organik hastalıklar ise dehidratasyon, elektrolit düzensizliği, organ yetmezliği, benzodiazepin, alkol, opioid gibi ilaç yoksunluğu, makroskoik beyin patolojileri, primer veya sekonder demans, respiratuvar veya üriner sistem infeksiyonları ve sepsistir. Anksiyete tedavisinde benzodiapezinler kullanılmaktadır; ancak yaşlılarda uzun yarı ömürlü olanlar tercih edilmemelidir. Depresyon tedavisinde psikoterapi, davranış terapileri önerilmekte ve psikostimülanlar ve selektif serotonin geri alım inhibitörleri kullanılmaktadır. Ancak bu yaş grubunda yan etkilerinden dolayı trisiklik antidepresanlar kontrendikedir (38). Deliryum: Yaşlı hastalarda deliryum oranı %32 ila 67 gibi yüksek düzeydedir (39,40). Predispozan faktörlerden ileri yaş ve mevcut bilişsel bozukluk en önemli risk faktörleridir. Faktörler arasında hipertansiyon, özellikle de antikolinerjik içerikli çoklu ilaç kullanımı, genel anestezi, erkek cinsiyet ve alkol veya benzodiyazepin kullanımı sayılabilir (41-44). Tedavide haloperidol, risperidon, olanzapin kullanılabilir. Klorpromazin ise ajite ve terminal dönemdeki hastalarda kullanılmaktadır. Benzodiyapezinler deliryumu artırabilecekleri için tedavide kullanılmamalıdır (41). Bulantı: Yaşlı hastalarda bulantı nedeni genellikle sekonder sebeplerdir. Bunlar gastrik stimülasyon, gastrik boşalımda uzama, bağırsak obstrüksiyonu, intrakraniyal kanama, vestibüler vertigodur. Tedavide altta yatan neden bulunmalıdır. Tedavide kemoreseptör trigger zona etki eden haloperidol, metoklopramid; levopromazin; 5HT 3 reseptörü üzerine etkili ondansetron, granisetron; antisekretuvar oktreotid, hyosin hidrobromid, metoklopramid, domperidon, sisaprid gibi prokinetik ajanlar; dimenhidrinat gibi vestibüler sedatifler; ranitidin, simetidin gibi H2 reseptör antagonistleri; omeprazol, pantoprazol gibi proton pompa inhibitörleri; misoprostol gibi prostaglandin analogları; kortikosteroidler gibi adjuvan ilaçlar kullanılmaktadır (45). Dispne: Dispne sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Nefes darlığına yol açan hastalıkların sıklığının yaşlılarda artması ve yaşlılıkta akciğer kapasitesinin azalması nedeniyle ileri yaşlarda nefes darlığıyla daha çok karşılaşılmaktadır. En sık sebepleri akciğer ve kalp ile ilgili hastalıklardır. Akciğerle ilgili hastalıkların başında kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gelmektedir. Diğer nedenler arasında allerjik astım, pnömoni, plevra ile ilgili hastalıklar ve akciğer tümörleri sayılabilir. Kalple ilgili hastalıklar arasında kalp yetmezliği, kalp kapakları ve kalp damarlarıyla ilgili hastalıklar sayılabilir. Bunların dışında üst solunum yollarında bası yaparak hava yolunu daraltan 76 Akad Geriatri 2014; 6: 73-78

5 Geriatride Palyatif Bakım durumlar veya kansızlık da nefes darlığına sebep olabilir. Dispnenin tedavisinde B 2 agonistler ve opioid tedavisinin kullanılması önerilmektedir. Malignite hastasının dispne tedav isinde opiodler; KOAH hastalarında ise pulmoner rehabilitasyon ve oksijen tedavisi önerilmektedir (39-41,46). Hastalık Temelli Yaklaşım Akciğer hastalığı: Kronik akciğer hastalığı olan kişinin istirahatte dahi nefes darlığı varsa ve bronkodilatörlere yanıt vermiyor ve fonksiyonel kapasitesini azaltmışsa, nefes darlığı nedeniyle acil servise veya hastaneye yatışında artış varsa, dinlenme anında kanındaki oksijen satürasyonu %88 in altında ise hospise yatış açısından değerlendirilmelidir Kalp yetmezliği: New York Heart Association a göre hastanın evre IV kalp yetmezliği bulgularının olması ve aşağıdaki kriterleri karşılaması; Günlük fiziksel aktivitelerini yerine getirememesi, Tansiyonu ve böbrek işlev testleri tolere edebildiği kadarıyla uygun diüretik ve vazodilatör tedaviyi alıyor olması, Evre IV kalp yetmezliği olmamasına rağmen istirahatte dahi anjinasının olması ve nitrat tedavisine dirençli olması durumunda hospise alınması uygundur. Hastanın genel durumunda bir düşkünlük varsa; Hastanın pnömoni, üst üriner sistem infeksiyonu, sepsis gibi dirençli infeksiyonları varsa, son altı ay içerisinde %10 dan fazla kilo kaybı oral ya da enteral beslenme sırasında aspirasyon riski ve ilerleyici derin dekübit ülserleri varsa hospise alınması önerilmektedir (47). KAYNAKLAR 1. Türkiye İstatistik Kurumu (TUIK) Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Erişim Tarihi: Temmuz Simkiss, D, Palliative care for children. J Trop Pediatr 2003; 49: Kapo J, Morrison LJ, Liao S, Palliative care for the older adult. J Palliat Med 2007; 10: Terry RD, Katzman R, Bick KL, Sisodia SS (eds). Alzheimer disease. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: Karaman Y. Alzheimer hastalığı ve diğer demanslar. 1. baskı. Ankara, Lebib Yalkın Matbaası Souder E, Beck C, Overview of Alzheimer s disease. Nurs Clin North Am 2004; 39: Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, et al. Pain in severe dementia: self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006; 54: Hogan C, Lunney J, Gabel J, Lynn J. Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff (Millwood), 2001; 20: Blouin G, Fowler BC, Dahlin C. The national agenda for quality palliative care: promoting the National Consensus Project s domain of physical care and the National Quality Forum s preferred practices for physical aspects of care. J Pain Palliat Care Pharmacother 2008; 22: Lynn, J. Living long in fragile health: the new demographics shape end of life care. Hastings Cent Rep 2005; Spec No: p. S Moss AH, Lunney JR, Culp S, Auber M, Kurian S, Rogers J, Dower J, Abraham J, Prognostic significance of the surprise question in cancer patients. J Palliat Med 2010; 13: Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE, Kutner J, et al. Consensus statement: Palliative and supportive care in advanced heart failure. J Card Fail 2004; 10: Utzolino S, Kaffarnik M, Keck T, Berlet M, Hopt UT. Unplanned discharges from a surgical intensive care unit: readmissions and mortality. J Crit Care 2010; 25: Klick JC, Hauer J. Pediatric palliative care. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2010; 40: National Framework and Preferred Practices for Palliative and Hospice Care Quality Forum A consessus report: Wolinsky FD, Fitzgerald JF, Stump TE. The effect of hip fracture on mortality, hospitalization, and functional status: a prospective study. Am J Public Health 1997; 87: Levy MH, Back A, Benedetti C, Billings JA, Block S, Boston B, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: palliative care. J Natl Compr Canc Netw 2009; 7: Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, Riva G, Bohm K, Rosenqvist M, et al. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew-witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008; 118: Janes SE, Price CS, Khan S. Percutaneous endoscopic gastrostomy: 30-day mortality trends and risk factors. J Postgrad Med 2005; 51: 23-8; discussion Chan T, Devaiah AK, Tracheostomy in palliative care. Otolaryngol Clin North Am 2009; 42: Moss AH. Revised dialysis clinical practice guideline promotes more informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: Ferris H, Hunt S. Destination ventricular assist devices for heart failure. J Palliat Med 2009; 12: Kahn JM, Benson NM, Appleby D, Carson SS, Iwashyna TJ. Long-term acute care hospital utilization after critical illness. JAMA 2010; 303: Chung HM, Lyckholm LJ, Smith TJ. Palliative care in BMT. Bone Marrow Transplant 2009; 43: Song MK, De Vito Dabbs A, Studer SM, Arnold RM. Palliative care referrals after lung transplantation in major transplant centers in the United States. Crit Care Med 2009; 37: Helme RD, Gibson SJ, The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17: Akad Geriatri 2014; 6:

6 27. Potter J, Higginson IJ, Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer 2004; 43: Gloth FM 3 rd, Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and non-opioids. J Pain 2011; 12(3 Suppl 1): S Goldstein NE, Morrison RS. Treatment of pain in older patients. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54: Colvin L, Forbes K, Fallon M. Difficult pain. ABC Of Palliatıve Care Second Edition In Marıe Fallon and Geoffrey Hanks, University of Edinburgh, University of Bristol 2008: Barbera L, Seow H, Husain A, Howell D, Atzema C, Sutradhar R, et al. Opioid prescription after pain assessment: a population-based cohort of elderly patients with cancer. J Clin Oncol 2012; 30: Bishop TF, Morrison S. Geriatric palliative care. Part I: Pain and symptom management. Clinical Geriatrics 2006; 15: Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: Small GW. Tricyclic antidepressants for medically ill geriatric patients. J Clin Psychiatry 1989; 50(Suppl): 27-31; discussion Gammaitoni, AR, Alvarez NA, Galer BS. Safety and tolerability of the lidocaine patch 5%, a targeted peripheral analgesic: a review of the literature. J Clin Pharmacol 2003; 43: Fearon K, Barber M. Anorexia, cachexia, nutrition, and fatigue. ABC of Pallıatıve Care Second Edition. In Marıe Fallon and Geoffrey Hanks University of Edinburgh, University of Bristol 2008: Sykes N, Ripamonti C, Bruera E, Gordon D. Constipation, diarrhoea, and intestinal obstruction. ABC of Palliative Care Second Edition. In Marie Fallon and Geoffrey Hanks, University of Edinburgh, University of Bristol 2008: Lloyd-Williams M. Depression, anxiety, and confusion. ABC of Palliative Care Second Edition. In Marie Fallon and Geoffrey Hanks, University of Edinburgh, University of Bristol 2008: Lipowski ZJ. Update on delirium. Psychiatr Clin North Am 1992; 15: McFarland GK, W.E. Gerety EK. Nursing Diagnoses and Process in Psychiatric Mental Health Nursing. 2 nd ed. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1997: Murray GB. Confusion, Delirium and Dementia. In: HacketTP, Cassem NH (eds). Handbook of General Hospital Psychiatry- Boston: Year Book Medical Publisher, 1987: Tune L. Delirium. In: Coffey E, Cummings J (eds). Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. 2 nd ed. Washington, DC: APA Publishing; 2005: Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A, Capla EL, Zuckerman JD, Koval KJ. Effect of postoperative delirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop Relat Res 2004; McCusker J, Cole MG, Dendukuri N, Belzile E. Does delirium increase hospital stay? J Am Geriatr Soc 2003; 51: Kathryn M, Nausea and vomiting. ABC of Palliatıve Care Second Edition. In Marıe Fallon and Geoffrey Hanks, University of Edinburgh, University of Bristol 2008: Pan, C.X et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: Melissa D.A. Quality of Palliative Care at U.S. Hospices: Results of a National Survey Med Care 2011; 49: Akad Geriatri 2014; 6: 73-78