BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

1 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Acil Tıp Anabilim Dalı ACİL SERVİSE BAŞVURAN AYAKTAN TEDAVİ EDİLMİŞ HAŞLANMA YANIĞI OLAN 60 YAŞ ÜZERİ YANIK HASTALARINDA AQUACELL AG HİDROFİBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMESİ İLE %1 GÜMÜŞ SÜLFADİAZİNİN KARŞILAŞTIRIMASI Uzmanlık Tezi Dr. Tufan Akın Giray Ankara, 2011

2 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Acil Tıp Anabilim Dalı ACİL SERVİSE BAŞVURAN AYAKTAN TEDAVİ EDİLMİŞ HAŞLANMA YANIĞI OLAN 60 YAŞ ÜZERİ YANIK HASTALARINDA AQUACELL AG HİDROFİBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMESİ İLE %1 GÜMÜŞ SÜLFADİAZİNİN KARŞILAŞTIRIMASI Uzmanlık Tezi Dr. Tufan Akın Giray Tez Danışmanı Yrd. Doç. Dr. Cem Aydoğan Ankara, 2011

3 Başta bize sağladığı geniş imkanlardan dolayı Başkent Üniversitesi Rektörü Sayın Prof. Dr. Mehmet Haberal a, Engin bilgi ve deneyimlerinden faydalandığımız, Başkent Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı başkanı, Prof. Dr. Sibel Benli ye, İhtisas sürem boyunca eğitimimde çok büyük emeği olan değerli hocam Prof. Dr. Nur Altınörs e Tezimin yazılmasında her aşamada emeği geçen, her an kapısını rahatlıkla çalabildiğim tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Cem Aydoğan a, Tezimin yazım aşamasında benden desteğini esirgemeyen Uz. Dr. Cihan Altın a, Birlikte çalışmaktan her zaman büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma, Adana, Konya ve İstanbul Başkent Üniversitesi Hastanesi nde görev olan tüm meslektaşlarıma, Acil serviste çalışan tüm hemşire, teknisyen, sekreterler ve yardımcı personellere, Beni yetiştiren, bugünlere gelmemi sağlayan, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen canım aileme, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Tufan Akın Giray Ankara 2011

4 ÖZET Acil servise başvuran ayaktan tedavi edilmiş haşlanma yanığı olan 60 yaş üzeri yanık hastalarında Aquacell Ag hidrofiber yardımcı pansuman malzemesi ile %1 Gümüş Sülfodiazinin karşılaştırılması Giriş: Ağrı kısmi kalınlıktaki yanık yaralarının tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sorundur. Kısmi kalınlıktaki minor yanıklar vücudun küçük bir kısmını etkilemesine rağmen hasta konforu ağrı ve seri pansuman değişimleri ile olumsuz yönde etkilenebilmektedir. Zamanında yara iyileşmesi yaşlı yanık hastalarının tedavisinde diğer önemli bir noktadır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Yanık Tedavi Merkezine Ocak 2009 ila Mayıs 2011 tarihleri arasında yanık hasarının meydana geldiği ilk gün acil olarak başvuruda bulunmuş 60 yaş ve üzeri haşlanma yanığı olan 73 hasta dahil edilmiştir. Çalışma grubundaki tüm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmiş ve yüzeysel kısmi kalınlıkta (2. derece) haşlanma yanığı olan hastalardır. Çalışmaya dahil edilmiş 73 hastanın 30 unda Aquacell Ag (Grup1) kullanılarak yanık yarası bakımları yapılmıştır. Diğer 43 hastaya %1 lik gümüş sülfadiazin (GSD) (Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmıştır (Grup 2). İki grup arasında değerlendirilen araştırma parametreleri: Demografik veriler,yanık genişliği,yanıktan etkilenen anatomik bölgeler, Sayısal ağrı skalası skoru, Tüm tedavi boyunca analjezik ihtiyacı, Pansuman sayıları, İyileşme zamanı, Kaşıntı başlangıç zamanı, Tüm tedavi boyunca kaşıntı süresidir. Bulgular: Grup I (Aquacell Ag) deki hastaların yaş ortalaması 66,53 ± 6,34 yıl iken Grup II (GSD) deki hastaların yaş ortalamaları 66,77 ± 5,48 yıl olarak bulunmuştur. Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve kısmi kalınlıktaki yanık alanının genişliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Her iki grup arasında kaşıntı başlangıç zamanı, tüm tedavi boyunca kaşıntı süresi, pansuman değişim sayısı, tedavi süresince ihtiyaç duyulan analjezik gereksinimleri, iyileşme zamanı ve tedavi süresince sayısal ağrı skalası skorları iki grup arasında istatistiksel olarak farklı bulunmuş parametrelerdir. Grup I (Aquacell Ag) deki hastaların ortalama pansuman değişim sayıları, tedavi süresince analjezik ihtiyacı duyulan gün sayısı, iyileşme zamanı ve tedavi süresince sayısal ağrı skalası skorları sırasıyla 3.13 ± 0.34, 3.66 ± 0.88, 9.87 ± 0.86 gün ve 5.91 ± 0.63 iken bu parametreler %1 lik gümüş sülfadiazin (GSD) kullanılmış hastalarda sırasıyla 4.90 ± 0.81, 4.93 ± 0.82, ± 1.53 gün ve 5.96 ± 0.42 bulunmuştur. Sonuç: Grup I (Aquacell Ag) deki hastaların ortalama pansuman değişim sayıları, tedavi süresince analjezik ihtiyacı duyulan gün sayısı, iyileşme zamanı ve tedavi süresince sayısal ağrı skalası skorları karşılaştırılan gruptan daha düşük bulunmuştur. Aquacel Ag tedavi süresince hastaların pansuman değişim sıklığını azaltarak, daha çabuk iyileşme sağlayarak, ve daha az ağrıya neden olarak hasta konforunun artmasına neden olmuştur. Özellikle yandaş hastalığı olan yaşlı hasta populasyonunda bu avantajlar çok önemlidir. Anahtar Kelimeler: Aquacell Ag, yanık, geriatrik hasta, ağrı i

5 ABSTRACT Comparison of Aquacel Ag Hidrofiber dressing with conventional dressing method in patients whose age are over 60 years old ambulatory burn patients. Introduction: Pain is one of a considerable problem in partial thickness burn wounds. Although small part of the body can be affected in minor partial thickness burn wounds, patients comforts can be affected by pain and serial dressing changes. Pain is also important issue for older aged burn patients because of their additional medical problems. So timely burn wound healing is very important topic for old burn patients. Method:We made a retrospective analysis of 73 old patients whose ages were greater than 60 years old. All patients had partial thickness scald burns and all of them were managed in outpatient clinic in Baskent University Burn Unit, Ankara, Turkey. Aquacell Ag were used in 30 patients (group 1) and conventional %1 silver sulphadiazine were used in 43 consecutive patients (group 2) who admitted to our burn unit between 2009 and Number of dressing changes, analgesic requirements in the course of treatment, healing time, numeric analog scale (NAS) scores in the course of treatment, beginning of itching and the duration of itching were evaluated between the two groups. Results: The mean age of the patients in group 1 and in group 2 were 66.53±6.34 and 66.77±5.48 years old, respectively. We did not find statistically significant differences between the two groups for age and sex distribution and TBSA affected. We found statistically significant differences between the two groups for duruation of itching, beginning of itching, number of dressing changes, analgesic requirements, healing time and NAS scores in the course of treatment. The mean number of dressing changes, painful days, mean healing time and mean NAS scores in the course of treatment were 3.13 ± 0.34, 3.66 ± 0.88, 9.87 ± 0.86 days and 5.91 ± 0.63 respectively in Aquacel Ag group versus 4.90 ± 0.81, 4.93 ± 0.82, ± 1.53 days and 5.96 ± 0.42 respectively in conventional dressing group. Conclusion: Number of dressing changes, painful days, healing time and NAS scores were significantly lower in Aquacel Ag group. Aquacel Ag improves patients comfort in the treatment period. It is useful for geriatric patients by reducing dressing changes, healing time and pain. This advantages are very important in old burn patients who have additional medical problems. Keywords: Aquacell Ag, burn, geriatric patients, pain ii

6 İÇİNDEKİLER ÖZET....I İNGİLİZCE ÖZET.II İÇİNDEKİLER..III ŞEKİLLER...IV TABLOLAR... V 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Yanık Epidemiyolojisi ve Etyolojisi Yanık fizyopatolojisi Yanık yarasının derinliği ve sınıflaması Yanık yüzdesinin hesaplanması Yanıkta ilk yardım Eskarotomi-Fasyotomi Yanık şoku ve sıvı resusitasyonu Travma ve yanık ağrısı Travmanın neden olduğu fizyolojik değişiklikler Yanık ağrısı Yanık enfeksiyonları Sepsis Yanıkta kullanılan antimikrobiyal ajanlar Yanıkta kullanılan gümüşlü örtüler Yanıkta kullanılan doyurulmuş (emdirilmiş) örtüler Biyolojik pansuman materyalleri Eskar eksizyonu ve greftleme GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR...53 iii

7 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1. Lund-Browder metoduna göre erişkin yaş grubundaki yanık yüzey alanı oranları.33 Şekil 2. Yanık hasarı sonrası etkilenen anatomik bölgeler 40 Şekil 3. Yanık hasarı sonrası etkilenen anatomik bölgelerin sınıflaması. 40 Şekil 4. Gruplardaki Sayısal Ağrı Skalası Skorları (SASS) Şekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Ağrılı Günler Şekil 6. Gruplar arası Pansuman değişimi zamanları Şekil 7. Gruplar arası epitelizasyon zamanı. 45 Şekil 8. Gruplar arası kaşıntı başlangıç zamanı ve süresi iv

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Gruplar arasındaki cinsiyet dağılımı Tablo 2. gruplar arası ortalama yaş ve kısmi kalınlıktaki yanık alanı genişliği Tablo 3. Çalışma gruplarında ağrı ile ilgili parametreler Tablo 4. Çalışma Gruplarında Pansuman Değişimleri ve Epitelizasyon Zamanı Tablo 5. Gruplar arası kaşıntı başlangıcı ve kaşıntı süresi v

9 1.GİRİŞ VE AMAÇ Yaşlı hastalar genellikle yanık hasarına uğramış popülasyonun %10 kadarını oluşturmaktadır. Fakat son 50 yılda tıp alanında önemli gelişmelerin olması insanların ömrünün uzamasına ve yaşlı nüfusunun da artmasına neden olmuştur. Bütün bunların neticesinde tıp alanındaki tüm branşlarda olacağı gibi yaşlı popülasyonun yanık hasarına daha fazla maruziyeti tahmin edilmektedir. Beş yaşından küçük çocuklar ve 65 yaş üstü insanlar normal poulasyonla karşılatırıldıklarında yanık hasarı sonrası daha fazla morbidite ve mortaliteye sahiptir. Yaşlı hastaların yanık hasarı sonrası mortalite ve morbiditelerini artıran bir takım risk faktörleri vardır. Erişkin tipi diyabet gibi kronik hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, akciğer rezervlerinin yaşla azalması, vücut kitle indekslerinin azalması, beslenme durumlarının bozulması, endojen anabolik hormonların bozulması gibi sistemik sorunlar yaşlı hastaların yanık hasarı sonrası risklerini arttırmaktadır. Ayrıca epidermal döngünün azalması, deri eklerinin azalması, derinin incelmesi, kollojen ve matrix sentezinin azalması, fibroblast ve makrofajların azalması gibi deriyi ve yara iyileşmesini etkileyen faktörler yaşlı hastaların yanık hasarı sonrası yara bakımlarını etkileyebilecek risk faktörleridir. Biz bu nedenle böylesine özellikli bir hasta grubunda kliniğimizde kullanmış olduğumuz iki yara bakımı yönteminin sonuçlarını değerlendirmek için bu çalışmayı yaptık 1

10 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Yanık epidemiyolojisi ve etyolojisi Yanık, insan vücudunun karşılaştığı en ağır, yüksek mortalite ve morbiditeye sahip travmalardan biridir. Yanık, dokunun kendi ısısından daha sıcak veya soğukla, kimyasal madde, elektrik akımı veya radyoaktif ışınlarla teması sonucu ortaya çıkan ve dokuda koagülasyon nekrozu ile sonuçlanan bir yaralanma çeşididir. Yanığın derinliği, yanık yüzeyinin genişliği, hastanın yaşı, hastanın genel sağlık durumu ve özgeçmişi, yanıkla yaralanma mekanizması, yanık hasarlanmasını etkileyen önemli faktörlerdir. Isı kaynağının tipi, dokuyla arasındaki mesafe, temas süresi, yanıcı materyalin miktarı, yoğunluğu ve dokunun direnci yanığın derinliğini belirleyen en önemli faktörlerdir. Isı deriye konveksiyon, radyasyon veya doğrudan temasla etki zarar verir. Amerika Yanık Derneği ne (The American Burn Association) göre her yıl 1 milyondan fazla kişi yanığa maruz kalırken, hasta acil servise başvurmakta, bunların yaklaşık i hastaneye yatırılmaktadır (1). Acil servise başvuran yanık hastalarının çoğu ayaktan tedavi edilmektedir. Hospitalize edilen hastaların yaklaşık yarısı yanık için özelleşmiş hastanelerde tedavi edilirken kalan yarısı diğer hastanelerde tedavi edilmektedir. Her yıl yaşanan yangın ve yanık ölümlerinin sayısı yaklaşık 4500 dolayındadır (1). Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalara göre yanık en sık alev, sıcak ve elektrik nedenli olarak gelişmektedir. Yapılan bir çalışmada yetişkinlerde alev, çocuklarda ise sıcak sıvı en sık görülen yanık nedenleri olarak belirtilmiştir. Buna göre yetişkin ve aileler için yanık önlemlerini belirten, bilgilendirmelere ihtiyaç vardır. Yanık insan vücudunun karşılaştığı en ağır, yüksek mortalite ve morbiditeye sahip travmalardan biridir. Yanık hastalarında yanığa maruziyet açısından en üst risk grubu yaş popülasyon olup her yaralanma ve ölümde erkek kadın oranı 2:1 olarak saptanmıştır. Haşlanma yanığı çok yüksek sıklıkla 1-5 yaş arası çocuklarda ve yaşlılarda 2

11 ortaya çıkmaktadır. Yanık hastalarındaki ölüm oranı 65 yaş üzeri popülasyonda genel popülasyona göre oldukça yüksektir (2,3). Major yanıklarda ölüm riski yanık alanı, yaşlılık, inhalasyon hasarı olup olmaması ve kadın cinsiyetle ilişkilidir (3). Geçmişte ölümlerin %75 inin nedeni hipovolemik şok iken günümüzde günümüzde en önemli ölüm nedeni enfeksiyonlardır (4). Sıcak sıvılar ile olan yanıklar: 0-10 yaş grubu çocuklarda en sık nedendir. Deriye sıcak uygulama sonucu oluşan yanıklarda sıcaklığın derecesi, temas süresi ve derinin kalınlığı hasarın şiddetini belirleyen faktörlerdir. 60 derece sıcak sıvı ile oluşan haşlanmalarda 3 sn içinde derin dermal veya tam kat yanık meydana gelirken, 69 derece sıcak sıvı aynı derinlikteki yanığı 1 sn içinde oluşturmaktadır. Sıcak sıvılara batma şeklindeki yanıklar her zaman ciddi ve derin hasar oluşturur. Sıcak sıvı dökülmesi şeklinde yanıklarda sıvının sıcaklığı çok daha fazla bile olsa hasar, sıcak sıvılara batma tarzındaki yanıklarda olduğundan daha azdır. Çünkü burada kontakt süresi daha kısadır. Yanık merkezlerine getirilen çocukların % 5 i kasıtlı haşlanma tarzında yanıklardır. Hekimin bu gibi durumlara karşı dikkatli olması gerekmektedir. Alev yanıkları: Erişkin yaş grubunda en sık nedendir. Genellikle tam kat yanık ile sonuçlanır. Patlama yanıkları: Bu tür yanıklarda giysiler koruyucu nitelik taşırlar. Genellikle el ve yüz yanıkları beraberdir. Yaygın deri hasarında greftleme gerekmeden iyileşebilmesine karşın, üst hava yollarında hasar ile beraber olabilmesi açısından önemlidir. Temas yanıkları: Yanık genellikle sınırlı bir alanda meydana gelir ancak çeşitli derinliklerde olabilir. Elektrik yanıkları Kimyasal yanıklar İnhalasyon yanıkları Radyasyon yanıkları 2.2.Yanık fizyopatolojisi Yanık tüm sistemleri ilgilendirmektedir. Bu nedenle yanık hastasının değerlendirilmesi çok yönlü ve süreklidir. Yanığa verilen patofizyolojik cevapların 3

12 anlaşılması, komplikasyonların erken tanınmasını sağlar. Erken tanı, erken tedaviyi sağlar ve başarılı bir bakım vermeyi kolaylaştırır. Yanmış derinin ısı ve sıvı regülasyonu ile ilgili görevlerini yerine getirmemesi ve ortaya çıkan lokal doku hormonları bütün fizyopatolojik ve immünolojik olayların başlamasına neden olur. Yanık bütün vücudu lokal veya sistemik olarak etkiler. Derinin yaşamsal fonksiyonları; Termal regülasyon ve terlemeyle sıvı kaybına karşı koruma görevi Enfeksiyon ajanlarına karşı bariyer görevi Sensoriyel reseptörlerin varlığına bağlı çevreyle iletişimi sağlama görevi Yanık yarasındaki fizyopatolojik değişiklikler bir alana düşen ısının neden olduğu etkiler ve bunların üzerine binen belirgin bir akut iltihabi süreç ile karakterize edilir. Yanık yarası Jackson a göre başlangıçta 3 zondan meydana gelir: 1. Koagülasyon Zonu: Merkezde ısı transferinin en fazla olduğu irreversible hücre nekrozunun bulunduğu alan. 2. Staz Zonu: Koagülasyon zonu çevresinde inflamasyon ve ödemle karakterli kurtarılma potansiyeline sahip alan. Bu bölgede eş zamanlı vasküler hasar ve kapiller kaçak bulunabilir (5). 3. Hiperemi Zonu: En dışta minimal hücre hasarı ve erken spontan iyileşme özelliğine sahip alan (6). YANIK HASARINA FİZYOLOJİK YANIT Yanıklı hastalarda metabolik, kardiovasküler, gastrointestinal sistem ve pıhtılaşma sistemlerinde hipermetabolizma tablosu görülür. Endotelyal ve epitelyal permeabilitede artış sonucu tipik hemodinamik değişikler oluşur. Geniş mikrotrombüs alanları ortaya çıkar. Sirkulatuar değişiklikler 24 saat içinde kaybolurken, yara maturasyonu tamamlanana kadar hasta hipermetabolik durumda kalır. Metabolik yanıt: Glikoz metabolizması özellikle glikojenoliz ve alanin glikoneogenezi tüm kritik hastalarda artar. Plazma insülin düzeyleri yükselir. Glikoz düzeyleri genellikle yüksektir ve karaciğerde insülin direnci söz konusudur. Enerji için yağ asitlerinin kullanımı azalmıştır ve karaciğerde yağlanma süreci başlar. Karaciğerde akut 4

13 faz reaktanları sentezi artar. Kaslarda protein katabolizması gerçekleşir. Renal fonksiyonları sağlam termal injury hastalarına 2 gr/kg/gün protein alımı önerilmektedir. Nöroendokrin yanıt: Katekolaminler termal injury hastalarında hipermetabolik yanıtın major endokrin mediyatörleridir. T3 ve T4 seviyeleri düşer. Glikokortikoidlerin normal diurnal ritmi bozulur ve protein katabolizmasının asıl sorumlularıdırlar. Yanık ödemi: Yanıktan sonraki ilk birkaç saniye içinde arteriyollerde konstrüksiyon olur. Daha sonra nöral vazodilatasyon gelişir. Yanığa neden olan etken hemen ortadan kaldırılmazsa hücre proteinleri koagüle olarak hücre ölümü meydana gelir. Hücre ölümü de kapiller geçirgenliğin artmasına ve plazmanın damar dışına çıkarak doku ödemine neden olur. Ayrıca plazma ile birlikte ödem alanına gelen proteinler bölgedeki onkotik basıncı arttırarak ödem miktarının fazlalaşmasına ve lokal lenfatikleri tıkayarak ödemin emilim hızının azalmasına neden olurlar, %25'den geniş yanıklarda ödem, yanık dokulara ek olarak sağlam deri ve organlarda da oluşur. Çünkü yanık dokusunda artmış olan histamin, serotonin, kinin, serbest oksijen radikalleri ve prostaglandinler organizmada yaygın kapiller geçirgenliğinin artışına yol açar. Böylece damar içi sıvı kaybı yanıktan itibaren ilk sekiz saatte en fazla olup, saat devam eder. Yanıkta kaybedilen sıvı hem yanık yüzeyinden olan buharlaşmayla hem de yanık dokusunda ve normal dokularda (özellikle büyük yanıklarda) görülen ödem nedeniyle oldukça fazladır. Büyük yanıkların ilk iki saatinde total vücut suyunun %15'i, ilk sekiz saatinde %80'i kaybedilebilir. Bu nedenle hipovolemik şok ve buna bağlı hemodinamik değişiklikler çok çabuk ortaya çıkar. Kardiyovasküler sistem yanıtı: Yanığa bağlı olarak kalp fonksiyonlarında bozulma olabilir. Yanıklı hastada plazma hacminin azalmış olması kardiyak output ve dolayısıyla kan basıncında düşmeye neden olur. Geniş yanıklarda (%40'dan fazla) yaklaşık 20 dakika içinde kardiyak output %25-30 oranında azalmaktadır. Sempatoadrenal sistemin aşırı aktive olmasıyla periferal vazokonstrüksiyon ve taşikardi olur. Yanığın direkt etkisi ile eritrositlerin %60 kadarı hemolize uğrayabilir. Bu durum ilk 3-4 gün içinde erken hemoliz ortaya çıkarır. Kemik iliğinden erken salınan genç eritrositlerin yanıktan gün sonra, dalakta hemolize uğramaları sonucu da geç hemoliz ortaya çıkar. 5

14 Deri kendi yüzeyinde bulunan mikroorganizmaların vücuda girmesini önleyen koruyucu örtüdür. Yanmayı takiben cildin kıl folikülleri ve ter bezleri içinde bulunan mikroorganizmalarda proliferasyon başlar. Flora, başlangıçta gram pozitiflerden oluşur (başlıca stafilokok). Beşinci günden itibaren gram negatiflerde artış görülür ve bir hafta sonunda bütün flora gram negatiflere hakim olur (başlıca psödomonas). Kısa zamanda lenfatik kanallar bu bakteriler tarafından istila edilir ve civardaki sağlam dokularda vaskülit gelişir Yanma ile beraber deride koagülasyon nekrozu gelişerek o bölgenin damarları tromboze olur. Gerek yanığın direk etkisiyle gelişen damar trombozları, gerekse psödomonas vaskülitlerinin geliştirdiği dolaşım bozuklukları yanık yarasında sepsisin gelişmesinde hızlandırıcı etkiye sahiptir. İkinci derece yanıkta damar trombozu hafif seyrederken üçüncü derece yanıkta damar trombozu geniş ve derin olur. Böbrek yanıtı: İdrar miktarı hipotansiyon, azalmış renal kan akımı, antidiüretik hormon (ADH) ve aldosteron salımı nedeniyle azalır. Eğer sıvı tedavisi yeterince yapılmazsa bu durum böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Ayrıca ısının hasar verici etkisiyle eritrositlerden hemoglobin ve kas dokusundan miyoglobin açığa çıkar. Serbest hemoglobin ve miyoglobin idrarla atılır. Böbrek kan akımı yetersiz olduğunda, hemoglobin ve miyoglobin renal tübülleri tıkayarak akut tübüler nekroza ve böbrek yetmezliğine yol açar. Renal arterdeki basınç 58 mmhg değerinin altına düştüğünde böbrek perfüzyonu durur. Bu durum 60 dakikadan fazla sürerse böbrekte geri dönülmeyen değişiklikler gelişebilir. GİS yanıtı: Büyük yanıklardan gastrointestinal sistem de etkilenir. Gastrointestinal sistemdeki damarlar daralarak bölgeye olan kan akımını engeller. Peristaltizm durur ve paralitik ileus gelişir. Yoğun stres nedeniyle de gastrik veya duedonal erezyon (Curling's ülser=stres ülseri) meydana gelebilir. Büyük yanıklı kişilerde ilk 72 saat içinde %86 oranında stres ülserleri geliştiği gösterilmiştir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu görülmez ya da çok hafif seyreder. İleri devredeki karaciğer sorunları genellikle sepsise bağlıdır. Sindirim sisteminde gözlenen geç problemler taşsız kolesistit, pankreatit, süperior mezenterik arter sendromu, kolonun yalancı tıkanıklığı şeklinde sıralanabilir. 6

15 İmmunolojik yanıt: Hücresel ve hümoral immünite önemli derecede baskılanır. Nötrofil fonksiyonları bozulur, inhibitör faktörler dolaşıma çıkar, supresör T hücreleri artar, kompleman komponentlerinde, fibronektin ve diğer serum proteinlerinde yetersizlik, retükülo-endotelyal sistemde baskılanma vardır. Metabolik, hormonal değişiklikler ve hatta kan transfüzyonu, anestezi ve anesteziklerin kandaki etkileri de immüniteyi olumsuz bir şekilde etkiler. Sıvı elektrolit ve kan volümü üzerine etkisi: Yanığı takiben hücre duvarında bulunan aktif iyon transport kapıları bozulur ve kısa sürede büyük miktarda sodyum hücre içine girerek beraberinde bir miktar sıvı taşır. Ayrıca yanıktan hemen sonra aşırı hücre yıkımı nedeniyle hiperkalemi meydana gelir. Ancak sıvı tedavisine başlanmasından sonra idrar miktarının artması ve yetersiz potasyum alımı hipokalemi yol açabilir. Yanığın başlangıcında sıvı kaybı şekilli eleman kaybından daha fazla olduğundan, yanıklı hastada hematokrit yüksek bulunur ve eritrosit tahribini gizler. Hematokrit yüksekliği ve kan viskositesinin artmış olması kapiller sahada perfüzyon kısıtlamasına neden olur ve yanık genişliğine paralel olarak artar. Yanıkla beraber sellüler ve hümoral immünite önemli derecede baskılanır. Başlangıçta kan viskositesinin fazlalığı nedeniyle lökosit düzeyi yüksek olabilir. Eğer lökositoz bir hafta sonra hala devam ediyorsa genellikle enfeksiyona işaret eder. Trombosit tahribi nedeniyle trombositopeni gelişir. Yanık sonrası 5. günden itibaren trombosit düzeyi normale döner veya yükselir. Yanığa olan stres reaksiyonu ile kan glikoz düzeyi yükselir. Solunumsal tepki: Büyük yanıklarda hastanın oksijen tüketimi hipermetabolizma nedeniyle iki kat artar. Diğer tepkiler: Deri vücudun en geniş organıdır. Normalde deri yoluyla ml/m2/saat kadar tuzdan fakir sıvı, terlemeyle kaybedilirken derinin yanmasıyla kayıp 5-15 misli artar. Geniş yanıklı hastalarda günde 5-7 litre kadar sıvı, yanık yüzeylerinden buharlaşarak kaybolur. Bir litre sıvı buharlaşırken vücuttan 580 kcal ısı kaybedilir. Bu nedenle geniş yanıklı hastalarda günlük enerji ihtiyacı çok artar. Derinin vücut ısısını düzenlemedeki görevi nedeniyle yanığın erken döneminde hipotermi görülür. 7

16 Fakat daha sonra hipermetabolizma nedeniyle ortaya çıkan ısı bireyde hipertermiye yol açar. Geniş yanıklı bireylerin metabolik hızları normalin iki katına çıkar. Bu hipermetabolik durum yanık sonrası 7-14 gün arasında en yüksektir. 2.3.Yanık derinliği ve sınıflandırılması Deri epidermis ve dermis olmak üzere iki tabakadan oluşur. Epidermis bazal membran üzerindedir ve bir bölümü keratinizedir. Dermis, epidermisin altında ve cilt altı yağ dokusunun üzerindedir. İçinde kıl folikülleri, sinir ve damar yapıları, ter ve yağ bezleri bulunur. Deri kalınlığı yaş, cinsiyet ve anatomik lokalizasyona göre farklılıklar gösterir. Yanık derinliği, yanık kaynağının ısısına, deri kalınlığına, temas süresine ve derinin ısıyı yayma yeteneğine bağlıdır. Yanık yarası derinliğinin belirlenmesi özellikle uzun dönemde morbidite ve mortalitenin belirlenmesi açısından önemlidir. Boyer yanık yaralarını derinliklerine göre şöyle sınıflamıştır: 1) Birinci derece yanıklar: Sadece derinin epidermis tabakasının hasarlandığı yanıklardır. Kırmızı renkli, kuru, ağrılı, bül oluşumunun olmadığı ve kendiliğinden bir hafta içinde skar bırakmadan iyileşen yanıklardır. 2) İkinci derece yanıklar: Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısımda incelenirler. A. Yüzeyel ikinci derece yanıklar: Epidermisin tamamı ve papiller dermisin hasarlandığı ve patolojik olarak yüzeyel kısmi kalınlıkta yanık yarasına tekabül eden yanıklardır. Pembe renkli, oldukça ağrılı, basmakla kapiller dolaşımın görüldüğü, sıklıkla bül oluşumunun olduğu yanıklardır. İyileşme süreci yanmamış derin dermisteki cilt eklerinden epitel hücrelerinin yüzeye doğru göç etmesi ile belirgin olmayan skar dokusu bırakarak 2-3 haftada tamamlanır. B. Derin ikinci derece yanıklar: Epidermisin tamamı ve retiküler dermise kadar hasarlandığı ve patolojik olarak derin kısmi kalınlıkta yanığa tekabül eden yanıklardır. Kirli beyaz renkte, benekli, kapiller dolaşımın görülmediği, ağrısız, bül oluşumunun görülebildiği yanıklardır. Yanık alanı dokunmak ile serttir. İyileşme süreci retiküler dermisin canlı kalan deri eklerindeki epitel hücrelerinin yüzeye göç etmesi ile belirgin skar bırakarak 4-6 haftada tamamlanır. 8

17 3) Üçüncü derece yanıklar: Epidermis, dermis ve subkutan dokunun tamamen hasarlandığı ve patolojik olarak tam kalınlıkta yanık yarasına tekabül eden yanıklardır. Kahverengi, beyaz veya siyah renkte, kuru, sert, ağrısız yanıklar olup kendiliğinden iyileşme görülmez. 4) Dördüncü derece yanıklar: Deriye ek olarak kas, tendon, kemik gibi yapıların da hasarlandığı yanıklardır. Kendiliğinden iyileşme görülmez. 2.4.Yanık yüzdesinin hesaplanması Yanık yüzdesinin hesaplanmasında özel tablolar kullanılmaktadır, ancak pratikte en fazla kullanılan 9 lar kuralıdır. Ancak daha doğru bir hesaplama yöntemi, yas aralığı dikkate alınarak yapılan Lund-Browder yüzey hesaplama yöntemidir (şekil 1). Ayrıca pratik olarak her kisinin avuç içi% 1 olarak kabul edilerek de hesaplama yapılabilir (7,8). Yanık yüzdesi hesaplandıktan sonra hastanın yatırılarak mı yoksa ayaktan mı tedavi edileceğine karar verilir. Hastanede yatırılarak tedavi edilme endikasyonları şunlardır: Yanık merkezine gönderme kriterleri: 10 Yaş altı ve 50 yaş üstü TBSA nın %10 dan büyük 2. ve 3. derece yanıklar Diğer yaş gruplarında TBSA nın %20 sinden büyük 2. ve 3. derece yanıklar Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve major eklemleri içeren 2. ve 3. derece yanıklar Herhangi bir yaş grubunda TBSA nın %5 inden daha büyük 3.derece yanıklar Elektrik yanıkları Yıldırım çarpmaları Kimyasal yanıklar İnhalasyon hasarı ile beraber olan yanıklar Medikal problemleri olan iyileşme peryodu uzun, mortalitenin yüksek beklendiği yanıklı hastalar Travmalı yanıklar Kötü muamele veya ihmal sonucu yanıkla gelmiş çocuklar Kaynak: American Burn Association 9

18 2.5.Yanıkta ilk yardım Yanıkta uygulanacak olan ilk yardım iki aşamada gerçeklestirilebilir; 1. Yanığın meydana geldiği kaza bölgesinde yapılacak islemler. 2. Yanık travmasına uğrayan kimselerin ilgili tedavi ünitelerine ulastırılmalarından sonra yapılacak islemler (9,10). Kaza bölgesinde yapılacak islemler: Yanan bir hastaya olay yerinde yapılacak ilk yardım yanığın genisliğini hatta küçük bile olsa gelisebilecek komplikasyonları azaltması açısından çok önemlidir. Bunun için sistematik bir yaklasım gereklidir (Sekil 1). Doğal olarak yapılması gereken ilk girisim, hastanın yakıcı etkenden uzaklastırılması ve soğutmadır. Bunu yaparken kurtaran kisinin yanmamaya dikkat etmesi gereklidir. Elbisesi yanan kisinin kosmasına izin verilmemeli, kisi yere yatırılarak üzeri battaniyeler ile örtülmelidir. Yanan kıyafetler çıkarılırken, ödem ile birlikte turnike benzeri etkiler yapabilecek olan yüzük, saat ve bilezik gibi takılar da çıkarılmalıdır. Soğutma islemi yakıcı ajandan uzaklastırdıktan hemen sonra baslatılmalı ve soğuk su ile yapılmalıdır. Bu islem hem ödemin hem de ağrının azaltılmasında faydalıdır. Kimyasal ajanlarla olusan yanıklarda yanık alanı bol su ile yıkanmalıdır (11,12,13,14). Yanıklı hastanın ilk saatleri hayati öneme sahiptir. Bu nedenle hastanın ilk basvuracağı sağlık kurulusunun bilinmesi gereklidir. Küçük yanıklarda herhangi bir sağlık kurulusunda hastanın tedavisi mümkünken, büyük yanıklarda hasta yanık tedavisininyapılacağı merkeze gönderilmelidir. Hastanın gönderilmesinden önce bu merkezle irtibata geçilmeli ve hasta hakkında bilgi verilmelidir. Sevkten önce yanık oranının %20 den fazla ve yolculuğun 30 dakikadan uzun süreceği tahmin ediliyorsa mutlaka İ.V. yolla Ringer Laktat infüzyonu baslanmalıdır (15). Transport öncesinde hastanın vital bulgularının stabilize edilmesi gerekir. Transport 10

19 esnasında olusabilecek sok tablosuna ve hava yolu obstrüksiyonuna karsı hazır bulunmak gerekir (16,17). Yanık hastalarına uygulanacak ilk ve acil bakım su sekilde sıralanabilir (15): 1.Hava yolunun açıklığı sağlanmalıdır. Özellikle bas-boyun bölgesi yanıklarında ve inhalasyon yanıklarında sıklıkla ilerleyen ödemin hava yolunu tıkayabileceği akılda tutulmalıdır. 2.Kazanın kısa öyküsü alınır ve genel fizik muayene yapılır. 3.Büyük yanıklarda damar yolu açılmalı, sıvı infüzyonuna baslanmalıdır. 4.Hastanın ağrısı giderilmelidir. Yanığın büyüklüğüne göre değisik analjezikler kullanılabilir. Küçük yanık vakalarında topikal anestetikler asetaminofen ile birlikte kullanılabilir. Büyük yanıklarda mg/kg dozunda iv. morfin, veya 1-2 mg/kg dolantin kullanılabilir. Bu asamada hastada olusabilecek anksiyete devam ediyorsa anksiyolitik kullanılabilir. 5.Yanık genisliği ve derinliği hesaplanır. 6.Gerekli görüldüğü durumlarda eskarotomi ve fasyotomi yapılır (15). 7.Lokal yara tedavisi uygulanır (18). YANIK HASTALARINA İKİNCİL YAKLAŞIM Temel yaklaşımdan ve hastanın durumu kontrol altına alındıktan sonra tüm yanık hastaları tam sistemik fizik muayeneden geçirilmeli, gerekli laboratuar ve radyolojik tetkikler istenmelidir. NÖROLOJİK MUAYENE Yanık hastalarının nörolojik muayenesinde özellikle intrakranial kanama, karbonmonoksit zehirlenmesi, hipoksik veya anoksik beyin bulguları araştırmalıdır. Bu amaçla beyin tomografisi gerekli olabilir. Bu hastalarda gelişmiş olan bilinç kaybı, ilaç kullanımı, alkol kullanımı, ağrı kesici kullanımı, hipoksi veya hipotansiyona bağlı olabilir. 11

20 CO ZEHİRLENMESİ CO zehirlenmesi düşünüldüğünde kan karboksi-hb düzeyi bakılmalı ve ona göre tedavi planlanmalıdır. Karboksi-Hb düzeyi %30 ve üzerindeki hastalar ciddi CO zehirlenmesi olan hastalardır ve bu hastalarda santral sinir sisteminde duyarlı bölgelerde lipid peroksidasyonu gelişir buna bağlı olarak ta koreiform hareketler, ataksi veya bilinç kaybı saptanabilir. Normal oda havasında kan CO yarılanma ömrü yaklaşık 2.5 saat iken %100 oksijen ile bu süre 45 dakikaya düşmektedir. Bu nedenle bu hastalarda %100 oksijen solutulması önemlidir hatta ciddi zehirlenme durumunda hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir. GÖZ VE KBB MUAYENESİ Yanık hastalarına zaman kaybetmeden bu muayanelerin yapılması gereklidir çünkü zamanla özellikle yüz yanığı olan hastalarda yüz, dış kulak yolu, yumuşak dokular, ağız, gözkaopakları hatta dil hızla ödemlenmekte ve tedavinin yapılmasına engel olmaktadır. Göz muayenesinde floresein ile yapılan muayene ile basit korneal yaralanmalar bile yakalanabilir. Dış kulak yanıklarında süppüratif kondrit gelişeceğinden mafenide asetate uygulaması önerilmektedir. SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ Yanık hastalarında hava yolunun değerlendirilmesi temel yaklşımda ilk bakılması gereken yer olarak anlatılmıştır. Bununla birlikte hastaların yeterli solunum yapıp yapamadığının değerlendirilmesi de çok önemlidir. Bu amaçla hastaların ventilasyonları gözlenir oksijen saturasdyon takibi sağlanır. Özellikle göğüs duvarı çevresel alev yanık larında kısa sürede eskar gelişerek ventilasyon engellenebilir bu durumda torso eskarotomi ( göğüs ön duvarında ön aksiller hat boyunca elektrokoter ile yapılan eskaratomi) uygulaması gerekli olabilir. Ayrıca yine alev yanıklarında çeşitli irritan maddelerin inhalasyonu sonucunda bronkospazm gelişebilir ve bronkodilatör ilaçlar uygulanabilir. 12

21 KARIN MUAYENESİ Karın muayenesinde öncelikle ek yaralanmalar, distansiyon varlığı araştırılmalıdır.bu hastalarda ayrıca gastroduodenal ülserler veya gastrik dilatasyon gelişebilir. Özellikle çevresel karın yanığı olan ve eskar gelişmiş hastalarda karın içine sıvı birikimi, barsak duvarı ödemi nedeniyle karın-içi basıncı artarak abdominal kompartman sendromu gelişebilir. Bu durumda hastanın idrar miktarı azalır ve zorlu ventilasyon olur. Tedavi olarak kontrollü sıvı resusitasyonu ve eskaratomi uygulanır. Hatta bazı hastalarda abdominal dekompresyon veya drenaj uygulanabilir. Yanık resusitasyonu sırasında splanknik kan akımının azalması nedeniyle gastroduodenel ülserler gelişebilir. H2 reseptör blokerleri ve mide mukosa koruyucuları profilaktik olarak verilebilir. Ayrıca ağrı nedeniyle sık ventilasyon yapılması hava yutmaya neden olarak gastrik dilatasyon gelişmesini sağlar. Bu durumda hastaya nazogastrik sonda takılması uygun olur. GENİTOÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ Genitoüriner bölgenin yanması halinde mutlaka idrar sondası takılmalıdır. Bu sayede yumuşak doku ödemi, parafimosis önlenir ve meatusun açık kalması sağlanır. EKSTREMİTE MUAYENESİ Tüm eksteremitelerin hatta yanmamış olanların bile periferik perfüzyonları saturasyon ölçülerek monitörize edilmelidir. Bu hastalarda yanmamış ekstremitelerde bile doku ödemi gelişerek perfüzyonun bozulmasına neden olabilir. Özellikle çevresel ekstremite yanığı söz konusu ise ilerleyen doku ödemi nedeni ile perfüzyonun bozulacağı düşünülerek eskaratomi yapılmalıdır. Buna rağmen eksteremiteler yakın monitörize edilmeli ve eskaratomi yetersiz ise hemen fasiyatomi yapılmalıdır. Eskaratomi hasta yatağında yapılabileceği gibi fasiyotomi ameliyathane şartlarında yapılmalıdır. 2.6.Eskarotomi ve fasyotomi İnelastik eskar altındaki ödem sonucu, artmış kompartman basıncı önce venöz ve lenfatik drenajda sonrasında kapiller perüzyon ve nihayetinde arteriyel akımda tedrici 13

22 bozulma meydana getirir. Kompartman basıncının arteriyel basıncın üzerine çıkması ile uzamış doku iskemisi, irreversible kas ve sinir hasarıyla sonuçlanabilir. Myonekroz ve sonuçta myoglobinüri, hiperkalemi, metabolik asidoz ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar oluşabilir. Göğüs ve karındaki sirkumfarensiyel yanıklar solunum hareketlerini kısıtlayabilir ve hayati problemler oluşturabilir.tüm ekstremiteler hem eskar dokusu hemde ödem nedeniyle risk altındadır. Eskaratomi genellikle yeterli tedavi sağlar ancak çok büyük yanıklarda, masif sıvı replasmanı yapılanlarda ve eskaratominin yetersiz ve geç yapıldığı durumlarda fasyotomi de gerekebilir. Eskaratomi ve fasyotomi endikasyonları klinik muayene ve direkt subeskar veya intramusküler kompartman basınçlarının ölçümüyle konabilir. Artmış kompartman basıncı bulguları: Pain( ağrı) Pallor(solukluk) Parestezi(duyu kaybı) Parezi(hareketsizlik) Pulselessness(nabız alınamaması) Ağrı özellikle derinden gelen ve pasif hareketle artan yanık hasarı ile orantısız bir ağrıdır. Ekstremite şiş, sıkı ve palpasyonda hassastır. Duyu defisiti varlığı en erken ve en hassas bulgudur. Ciddi bir kompartman sendromuna rağmen periferik nabızlar intakt kalabilir. Nabızlar kaybolduğunda ekstremiteyi kurtarmak için geç kalınmış olunabilir. Kompartman sendromu özellikle yanık sonrası ilk saatte gelişebileceği gibi 72 saat içinde de gelişebileceği unutulmamalıdır. Dekompresyon için eşik basınç değeri 30 mmhg olarak kabul edilir. Basıncın süresi de önemlidir. Normotensif bir hastada 30 mmhg basınç 8 saatte belirgin kas nekrozu meydana getirir. Yeterli dekompresyon için insizyonlar canlı dokuya kadar eskar derinliğince ve sağlam deriye kadar eskar boyunca yapılmalıdır. Eskaratomide ekstremitelerin medial ve lateral yüzleri major nörovasküler yapıları zedelememek için tercih edilir. 14

23 Göğüs duvarına eskaratomi yapılacaksa ön aksiller çizgiden bilateral olarak eskaratomi insizyonu yapılır. Kompartman basıncı ölçüm yöntemleri; açık iğne, wick katateri, slit katater, solid-state transducer intrakompartmental monitor sistemi. 2.7.Yanık şoku ve sıvı resusitasyonu Yanık şoku hem hipovolemik hem de hücresel şoktur; düşük kardiyak output, ekstraselüler sıvı ve plazma hacminde azalma ve oliguri dahil olmak üzere özgün hemodinamik değişiklikler ile karakterizedir. Maksimum ödem formasyonu majör termal yaralanmalarda yanık sonrası saat ve daha küçük yanıklarda 8-12 saat içinde oluşur ve genellikle lokaldir. Ödemin ilerleme hızı resüsitasyonun yeterliliğine bağlıdır. Yanık sonrası tüm vücut kapiller permeabilitesinde artış majör unsurdur. Ödemin erken fazında (ilk 1 saatte) özellikle histamin ve bradikinin başlıca rol oynarlar. Diğer medyatörler; vazoaktif aminler, platelet aktivasyon ürünleri, hormonlar, prostoglandinler ve lokotrienlerdir. Sonuç nokta intravasküler ve intersitisiyel kompartmanları ayıran normal kapiler bariyerin yıkılmasıdır. Hücresel düzeyde Na-K ATP az aktivitesinde azalma ile hücre hasarı meydana gelir. Sıvı resüsitasyonunun amacı saatlik hipovolemi periyodu boyunca vital organ fonksiyonlarını optimal seviyede koruyacak şekilde hastayı desteklemektir. Parkland formülü: 4 ml / kg / % yanık alanı kristalloidler (ilk 24 saat) Hesaplanan sıvının yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı 16 saatte verilir ml /kg/ saatlik idrar çıkışı yeterli perfüzyonu düşündürür, ml kolloid + yeterli idrar çıkışı sağlayacak %5 dekstroz (ikinci 24 saat). Hesaplanan sıvıdan daha fazla gereksinim duyulan durumlar: - İnhalasyon yaralanmasının mevcudiyeti - Gecikmiş resusitasyon - Major elektrik yaralanmaları - Eskaratomiler - Kronik diüretik tedavisi - Alkol ya da ilaç bağımlılığı - Myoglobinüri. 15

24 Resusitasyonda verilen sıvının miktarı erişkinde ml/saat ve çocuklarda 1 ml/kg/saat idrar çıkışı sağlamalı ve idame ettirmelidir. 50 kilo ve üstü çocuklarda idrar çıkışı erişkin seviyelerde tutulmalıdır.resusitasyon daha fazla ödem sıvısı akümülasyonunun söz konusu olmadığı zaman tamamlanmış olur. Bu genellikle yanık sonrası saatler arasıdır. Yanık şoku döneminde RAA seviyelerinde yükselme nedeniyle resusitasyon sonunda Na retansiyonu olur. İlave sıvı gereksinimleri resusitasyon döneminde kullanılan sıvının türüne göre değişir. Parkland formülü kullanılan resüsitasyonda, ikinci 24 saatte %20 lik bir hacim defisitine dayanarak kolloid replasmanı uygulamak gerekir (dolaşan plazma hacmi x %20). Geniş yanıklarda ve pediatrik yanıklarda sürekli kolloid replasmanı gerekebilir. Serum albümin seviyeleri 2gr/dl düzeyinde tutulmalıdır. Kolloide ilave olarak yanıklı hastalarda günlük idame sıvıları verilmelidir. Erişkin bir hastada resüsitasyonu takiben günlük toplam idame sıvı gereksinimi; 1500 ml /m2 + (25+%yanık alanı ) x m2 x 24.Çocuklarda (35 + %yanık alanı) olarak kullanılır. Bu sıvı oral veya IV verilebilir. IV verilen solüsyon dekstroz ve %50 potasyumla desteklenmiş normal salinden oluşmalıdır (Erişkinlerde günlük potasyum gereksinimi yanıkta yaklaşık 150 meq ). Sekestre olmuş resusitasyon sıvılarının diürezi yanık sonrası 2-3. günlerde başlar. Genellikle yavaştır. Erişkinler 1-2 kg/gün kilo kaybıyla, günlerde yanık öncesi ağırlığa dönerler. İnhalasyon injurisi varlığında diürez aşamasında Na reabsorbe olurken pulmoner ödem gelişme riski artar. Sınırlı myokardiyal rezerve sahip hastalarda dikkatli olunmalıdır. %20 den geniş yanıklarda NG tüp konulmalıdır. İlk 48 saat oral sıvı verilmemelidir. Çünkü ileus mevcuttur. 48 saat sonra hasta yeniden değerlendirilmelidir. Yanık sonrası saatlik resusitasyon periyodunu takiben yeterli idrar çıkışı erişkinler için ml/24/saat, çocuklar için 3-4 ml/kg/saat olmalıdır. 2.8.Travma ve yanık ağrısı Organizmaya yönelik fiziksel ve kimyasal saldırılar, bölgesel ya da tüm vücudu ilgilendiren bir takım yanıtların gelişmesine neden olmaktadır. Organizmada meydana gelen travma ve yanıklar genellikle çok şiddetli ağrı oluşturmaktadır. Bu tür durumlarda travmaya bağlı oluşan esas patolojinin ön planda oluşu, ağrı ve tedavisinin ikinci planda 16

25 kalmasına neden olmaktadır (19). Akut travmalı hastaya acil serviste ilk yaklaşım resüsitasyon ve stabilizasyona yönelik olup, öncelikli yaklaşım solunum ve kardiyovasküler sistem stabilitesinin sağlanması, hemorajinin kontrolü ile sıvı ve kan replasmanı olmaktadır. Ürolojik, nöroşirürjik ve ortopedik değerlendirmelerden sonra organ hasarlarının onarılmasına öncelik verilmektedir (19). Kemik kırıkları ve yumuşak doku hasarı gibi patolojilere yönelik girişimlerin ön planda oluşu, ağrının göz ardı edilmesine neden olmaktadır. Travmaya bağlı patolojiler nedeni ile oluşabilen hemo-dinamik bozuklukların analjezik ajanların etkisi ile derinleşebileceği ve analjezik ajanların solunum depresyonu gibi korkutucu yan etkilerinin olması ağrıya müdahaleyi güçleştirmektedir (19). Whipple ve ark. (20) yaptıkları bir araştırmada yoğun bakım ünitesinde takip edilen, orta ve şiddetli ağrı semptomları bulunan çoklu travmalı olgularının %74 ünde uygulanan analjezinin yetersiz olduğu saptanmıştır. Diğer bir çalışmada ise Choiniere ve ark. (21) yanıklı hastaların %50 sinde, pansuman sırasında uygulanan analjezinin etkisiz veya az etkili olduğunu belirtmişlerdir. Bu tür olgularda travma ve yanığın neden olduğu ağrının da arttırdığı psikolojik etkilerin yanı sıra olası fizyolojik etkilerde düşünüldüğünde analjezik tedavinin önemi ortaya çıkmaktadır. Doku hasarı, iyileşme döneminden sonra da devam edebilen dirençli kronik ağrılara neden olabilmektedir (22,23). Akut ağrı, travma nedeniyle oluşan fizyolojik stres cevabı artırarak kardiyovasküler, solunum ve gastrointestinal sistemler başta olmak üzere tüm sistemlerin fizyolojik işlevlerinde değişikliğe yol açmaktadır. Daha da önemlisi santral sinir sistemindeki transdüksiyon, transmisyon ve koruyucu enformasyon işlevleri doku hasarı ile bozukluğa uğrayabilir (19,24). Cerrahi travma nedeni ile oluşan ağrıların kontrolü için preemptif analjezi yöntemleri kullanılabilmektedir. Fakat travmaya bağlı ağrıların hasta henüz hastaneye ulaşmadan ortaya çıkmasından dolayı önceden önlem sözkonusu olmamaktadır. Her şeye rağmen erken dönemde yapılacak analjezik girişimler ile travma ve onarım sonrası yara hiperaljezisi, travmatik stimulusa cevabın engellenmesi veya diğer fizyolojik işlevler üzerine ağrının sekonder etkisi azaltılabilir (25). 17

26 2.8.1.Travmanın neden olduğu fizyolojik değişiklikler Travma, dışarıdan gelen herhangi bir darbe nedeniyle oluşan doku hasarıdır. Periferik nosiseptif uyarıdan sonra ortaya çıkan ağrı genellikle koruyucu bir fonksiyon oluşturmaktadır. Patofizyolojik olarak doku hasarına bağlı oluşan ağrı, endokrin ve metabolik yanıtı ortaya çıkarmaktadır. Oluşan bu yanıt, normal fizyolojik durumu bozmayacak kadar küçük olabileceği gibi tüm sistemleri doğrudan veya dolaylı olarak etkileyebilecek kadar büyük de olabilir. Artmış sempatik aktiviteyle birlikte, serum epinefrin, norepinefrin, büyüme hormonu, kortizol, renin, aldosteron ve antidiüretik hormon seviyelerinde yükselme oluşmaktadır. Buna bağlı olarak kalp hızında artma, tansiyon yükselmesi ve kas kan akımında artışla beraber renal, splanik kan akımında azalma, glomerüler filtrasyon hızında düşme ve sodyum ile su retansiyonunda artış gelişmektedir. Artmış katabolik yanıt ile hızlanan glikojenoliz, lipoliz ve proteoliz hipergliseminin ortaya ç kmasına neden olmaktadır (Tablo 1). Bu dönemde gelişen vazokonstriksiyon ve kalp hızında artma gibi fizyolojik yanıtlar henüz müdahalenin yapılmadığı erken dönemde hasarı sınırlayarak hayat kurtarıcı olabilirken, geç dönemde tehlikeli olup organlarda iskemi ve enfarktüs gibi sonuçlara neden olabilmektedir (19,24). Travmanın neden olduğu hemostatik değişiklikler arasında trombosit sayısında ve kan vizkosite-sinde artış, fibrinolizde azalma ve koagülasyon faktör seviyelerinde düzensizlikler sayılabilir. ileri yaş, uzun süre hareketsiz kalmak ve geniş travma bölgesi, hemostatik değişikler ile bir araya geldi-ğinde hayatı tehdit eden tromboembolik olay riskini artırmaktadır (19). Travma kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal, musküloskeletal, immünolojik ve renal sistemler üzerine doğrudan veya dolaylı etkilere sahiptir. Uygun analjezik tedavinin olmadığı durumlarda oluşan stres yanıt, hemostazı sağlamak üzere katekolamin ve kortizol seviyesinde artışa neden olmaktadır. Ağrılı durumun devam etmesi ise anksiyeteyi ve stres yanıtı artırarak fizyolojik cevabı değiştirir. Travma ağrısı, göğüs duvarı hareketinde azalma ve refleks diyafragmatik disfonksiyon nedeni ile pulmoner fonksiyonu azaltmaktadır. Buna bağlı oluşan hipoventilasyon ve atelektaziler nedeni ile hipoksemi ve ventilasyon-perfüzyon bozukluğu oluşmaktadır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ve vital kapasitenin azalması, ağrı nedeniyle öksürmenin zor olması sekresyonların birikmesine, atelektazide artmaya ve buna bağlı pnömoninin gelişmesine 18

27 yol açabilir. Sempatik tonus artışına bağlı gastrointestinal sistem motilitesi azalmakta, ileus ve beslenme bozukluğu ile ilgili belirtilerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (19). Analjezik tedavi yetersiz ise stres yanıtı engellemeye yönelik tedavilerin hasta iyileşmesi üzerine etkisi çok az olmaktad r. Basit bir analjeziğin tüm sistemler üzerine etkili olması beklenmemelidir. Travmanın kronik nöropatik ağrının en sık nedeni olduğu, nöroma oluşumuna yol açabileceği unutulmamalıdır. Sempatik disfonksiyonla ilişkili kompleks rejyonel ağrı ve nöraljilerin etyolojisinde travmanın olabileceği hatırlanmalıdır (19,24). Bu hastalarda anksiyete ve emosyonel stres ile oluşan posttravmatik stres sendromuna bağlı kronik ağrı insidansı yüksek olabilmektedir. Bu nedenle hastanın yaşına, fizyolojik durumuna, travmanın oluştuğu bölgeye, şiddetine ve türüne bağlı olarak en etkili analjezik yöntem hızla belirlenerek uygulanmalıdır Yanık ağrısı Yanıklar masif doku tromboplastininin salgılanmasına bağlı koagülasyon bozuklukları nedeni ile daha yüksek stres cevabı oluşturma kapasitesine sahiptir. Bu hastalarda ağrı tedavisi, iyileşmede etkili olabilecek en önemli faktörlerden birisidir. Yanıklı hastanın iyileşme dönemindeki aktif egzersizlerini ağrısız yapabilir hale getirilmesi de sağlanmaktadır (26,27). Yanıklı hastalarda pansuman sırasında şiddetli ağrı olabileceğinden analjezi uygulanması gerekir. Bu tür olgularda travma ve yanığın neden olduğu ağrının da artırdığı psikolojik etkilerin yanı sıra olası fizyolojik etkilerde düşünüldüğünde analjezik tedavinin önemi ortaya çıkmaktadır (28). Yanık oluştuğunda hasarın bulunduğu yerde ve çevre dokularda hareketle artan sabit bir ağrı ortaya çıkmaktadır. Bu ağrının şiddeti yanığın derinliği ile değişkenlik göstermektedir. Deri kalınlığının tümünü içermeyen yanıklarda hasarlanan sinir uçlarının fonksiyonu devam etmektedir. Hasarlı sinir ucundan salınan bradikinin, histamin ve prostaglandin gibi mediyatörler bu ağrıların oluşumunda rol oynamaktadır. Cilt kalınlığının 19

28 tümünü içeren yanıklarda ise sinir uçlarının fonksiyonu tamamen ortadan kalkmakta ve ağrı daha düşük şiddette olabilmektedir (29). Yanıklı bölgeden kaynaklanan ağrılı uyaranlar spinal kord hiperaktivitesi gibi santral mekanizmalarla, yanıklı bölgenin etrafında hiperaljezik bir alanın oluşmasına neden olabilmektedir. Bu ağrılı süreç iyileşme sırasında ve sonrasında enflamasyon, skar oluşumu ve sinir uçlarının anormal rejenerasyonu nedeni ile uzun süre devam edebilmektedir (19,22). Yanıktan hemen sonraki erken safhada hasarlanan bölgenin soğuk ıslatma ve lavajı, ağrının azalmasında faydalı olabilmektedir. Akut yanık ağrısında opioid ajanlar yıllardan beri tedavinin temelini oluşturmaktadır (30). Bu dönemde sistemik opioidlerin kas içi veya cilt altı yoldan uygulanması önerilmemektedir. Azalmış kas ve cilt kan akımı nedeni ile bu ajanların emilimi yavaşlamaktadır.opioidlerin bu yolla kullanılması tekrarlayan dozlarda ve geç dönemde solunum depresyonu riskini artırmakta, bu uygulama yolunu güvensiz kılmaktadır (29). Yanıklı hastalarda en sık tercih edilen opioid ajan olan morfinin sistemik etkisinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Termal hasar gibi enflamatuvar durumlarda artmış olan cevap afferent sinir liflerini de içeren periferal opioid reseptörlerinin varlığı ile açıklanmaktadır (19,31). Topikal lokal anestezik uygulamaları, yanık ağrısında etkili olmakla birlikte, toksik etkileri nedeni ile vücut yüzeyinin maksimum %28 ini kapsayan durumlarda kullanılabilmektedir. Damar içi lidokainin ve topikal uygulanan lokal anesteziklerin, vasküler yapıya etkileriyle yanıklı bölgede albüminin ekstravazasyonunu azalttıkları bildirilmektedir (32). Yanıklı hastalarda plazma protein seviyelerindeki değişiklikler nedeni ile proteine bağlanan ajanların kullanımı sırasında dikkatli olunmalıdır. Yanıklı hastalarda diğer travmalardan farklı olarak, pansuman ve debridman gibi ciddi ağrılara neden olabilecek durumların sık aralıklarla tekrarlanması gerekmektedir. Bu işlemler için en sık tercih edilen 20

29 ajan ketamin olup bu ajanın sedatif ve analjezik etkilerinin yanı sıra solunum depresyonu oluşturmaması en büyük avantajıdır (31). Bunun yanı sıra anksiyolitikler, NSAI, nitroz oksit gibi farklı ajanlar da kullanılabilmektedir. Genel anestezi ile bu girişimler için tam bir analjezik dönemin sağlanması mümkün olabilmesine rağmen hastanın sık olarak aç bırakılması, inhalasyon ajanlarının olası toksik etkileri ve işlemlerin genellikle kısa sürmesi nedeni ile tercih edilmemektedir. Lokal anestezi yöntemlerinin kullanımı ise ciddi yanıklı hastalarda sıkça görülen sepsis ve koagülopati nedeni ile sınırlıdır. Lokal anestezik karışımlarını içeren kremler (EMLA) ile lokal infiltrasyon veya genel anesteziye gerek kalmaksızın ince deri greftleri alınabilmektedir (29). 2.9.Yanık enfeksiyonları Yanık hastaları hastane ortamında yüksek mortalite ve morbiditeye sahip en kritik hastalar arasında bulunurlar. Erken dönemde uygulanan tedavi girişimleri ile son üç dekatta bu hasta grubunda görülen ölüm nedenleri ve oranlarında değişiklik gözlenmiştir. Ölümlerin %75 nedenini hipovolemik şok ya da ozmotik şok yerine günümüzde enfeksiyonlar almıştır (33,34). Yanık yüzeyindeki bakteriyel floranın türü ve direnç paterninin bilinmesi, hızlı ve güvenilir tedavi uygulaması açısından oldukça önem taşır (35). Yanık türü travmalar, ciltte ve çevresel ortamda kolonize olan bakterilerin cilt bütünlüğünün bozulması sonucu daha derin dokulara geçişi için katkıda bulunur. Özellikle bakterilerin kolayca çoğalabileceği proteinden zengin, dolaşım bozukluğu olan ve nekrotik materyalin de yoğun olduğu ortamlar açığa çıkar. Yanık yüzeyi travma sonrası çoğunlukla steril iken, kısa süre içinde mikroorganizmalarla kontamine hale gelir (36). Yanık travmasının türü ve büyüklüğüne bağlı olarak kolonize olan mikroorganizma sayısı ve derinliği değişir. Bu da sonradan ortaya çıkabilecek enfeksiyonlar açısından oldukça önem taşır (37). 21