Kanserli Hastada Anoreksi-Kaşeksi Sendromu

Transkript

1 DERLEME Kanserli Hastada Anoreksi-Kaşeksi Sendromu Doç. Dr. Bülent SAKA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı, İstanbul G R fi Kaşeksi, Grek kökenli bir kelime olup kakos (kötü) ve hexis (vaziyet) ten türetilmiştir. Günümüzde literatürde açlık veya hastalığa bağlı ciddi kilo kaybı manasında kullanılmaktadır. Kantitatif olarak beden kitle indeksi < 18.5 kg/m 2 olduğu durumlarda ifade edilmektedir. Son dönemde hayatı tehdit eden hastalıklar seyrinde (kanser, AIDS, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, multi-organ hasarı) son altı ay içinde hiperkatabolik duruma eşlik eden > %6 kilo kaybı kaşeksi olarak nitelendirilmektedir. KANSER ve KAfiEKS Kanser hastalarının başvuru sırasında ifade ettikleri başlıca sorunları halsizlik-yorgunluk, ağrı, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı-kusma ve nefes darlığıdır. Bunlar tümörün yarattığı hiperkatabolik süreç dışında tümörün kendisi ve vücut tarafından üretilen birtakım faktörlere bağlıdır. Kanserli olguların %30-80 inde hastalık seyri içinde kilo kaybı ortaya çıkar (1). Kilo kaybı miktarı ve gelişim süresi, etkilenen dokuya, tümör tipine, büyüklüğüne ve çoğalma hızına göre değişiklik gösterir. Mide ve pankreas tümörlerinde kilo kaybı çok hızlıdır. Hasta çoğunlukla ileri evrede aşırı kilo kaybı ile başvurur. Bunları akciğer, prostat ve kolon tümörleri izler. Hastalık evresi kilo kaybı ile paralellik gösterir. Tümör hücreleri tarafından salınan proteoliz tetikleyici faktör ve lipid mobilize edici faktör hiperkatabolik süreç içinde aşırı kas yıkımına ve lipolize sebep olmakta, vücut tarafından aşırı sentez edilen sitokinler [tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α), interlökin (IL)-1, interlökin (IL)-6] buna katkıda bulunmaktadır (Şekil 1). Akciğer kanserli olgularda IL-6 düzeyi ile hastalık evresi, akut faz yanıtı ve malnütrisyon durumu arasında korelasyon tespit edilmiştir (2). TNFα, redükte oksijen ürünleri, redükte glutatyon ve vitamin E düzeyleri ile anoreksi-kaşeksi sendromu gelişimi arasında ilişki bulunmuştur (3). Kilo kaybı > %10 olanlarda diğerlerine göre dolaşan TNF düzeyleri daha yüksek, serum albumin ve IGF-1 düzeyleri ise daha düşük bulunmuştur (4). Anoreksi-kaşeksi sendromu ile PTHrP düzeyleri arasında ilişki tespit edilmiş, PTHrP nin nötralize edildiği durumda kilo kaybının durduğu, kilo alımının olduğu anlaşılmıştır (5). Normal bireylerde olduğu gibi enerji ihtiyacı arttığında başlangıçta glukoz depoları kullanılmakta, depolar boşaldığında proteoliz ve lipoliz ile glukoz döngüsü başlatılmakta (glukoneogenez) ve kas yıkımı ve kilo kaybı ortaya çıkmaktadır. Serum C-reaktif protein, fibrinojen, alfa-1 antitripsin ve seruloplazmin düzeyleri artarken, albumin, prealbumin ve transferrin azalmaktadır. Vücut yağ dokularından sentez edilen leptin, iştah azalması ve istirahat halinde enerji tüketiminde artışa sebep olurken gastrointestinal sistem (GİS) de sentez edilen ghrelin ise aksi yönde etkili olmaktadır. Bu iki peptid hipotalamus üzerindeki reseptörleri vasıtasıyla etkili olmaktadır. Kanserli olgularda hipotalamik reseptör Yaz flma Adresi: Doç. Dr. Bülent SAKA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı, Millet Caddesi, Fatih, İSTANBUL E-posta: drsakab@yahoo.com 17

2 Kanserli Hastada Anoreksi-Kaşeksi Sendromu Malign tümör hücreleri Proteoliz tetikleyici faktör (PIF) artışı TNF (kaşeksin), IL-1 ve IL-6 artışı Ghrelin reseptörü direnci (hipotalamik) Artmış katabolik hız Yüksek akut faz reaksiyonu İştahsızlık Kas kaybı Artmış İET Yüksek CRP Anoreksi CİDDİ KİLO KAYBI Şekil 1. Kanser kaşeksisinde artmış sitokin sentezi ve akut faz yanıtı. düzeyinde direnç geliştiği ileri sürülmekte, böylece enerji ihtiyacındaki artışa karşılık iştah artışı olmamaktadır. Kanser hastalarında kilo kaybının en önemli sebeplerinden biri gıda alımında azalmadır. Buna birçok faktör sebep olmaktadır; iştahsızlık (tümör yükü, tedavi, depresyon), erken doygunluk hissi (GİS), diğer GİS semptomları (bulantı, kusma), odinofaji (mokozit, fungal/viral özefajit), ağız kuruluğu, disfaji, çiğneme güçlüğü, günlük yaşam aktivitesinde azalma sonucu gıdalara ulaşamama, ağrı ve hayat kalitesinde bozulma. Özellikle GİS i ilgilendiren tümörlerde kötü ağız hijyeni, dişlerde eksilmeler, yer kaplayıcı lezyon ile hastalık seyrinde ortaya çıkan veya kullanılan tedaviye bağlı (radyoterapi akut/kronik etki, kemoterapi-mukozitis) yan etkiler sonucu iştahsızlık görülebilmektedir. Diğer taraftan günlük enerji ihtiyacında artış olduğuna dair başta çıkan yazılara karşın sonradan yapılan çalışmalar bu bilgiyi doğrular nitelikte olmamıştır. Kanserli olgularda istirahat enerji ihtiyacının sağlıklı bireylere göre arttığına dair kesin kanıtlar yoktur. Bir çalışmada kilo kaybı olan ve olmayan kanserli olgularda istirahat enerji tüketimi karşılaştırılmış, fark bulunmamıştır (6). GİS kanserli olgular ile sağlıklı bireylerin istirahat enerji tüketimleri (İET) benzer bulunurken, pankreas ve akciğer kanserli olgularda bu değerlerin yükselebildiği anlaşılmıştır. Halbuki total enerji tüketimlerinin sağlıklı bireylere göre düşük kaldığı bulunmuştur. Küçük hücreli akciğer kanserli olgularda kemoterapi ve/veya cerrahi rezeksiyon sonrası İET de azalma olduğu tespit edilmiştir. Diğer taraftan, Heber ve arkadaşları nonkaşektik akciğer kanserli olguların İET değerlerini sağlıklı bireylerde beklenen düzeylerde bulmuşlar, fakat yorumlarında bu hastalarda normal değerlerin dahi hipermetabolik durumu işaret ediyor olabileceğinin altını çizmişlerdir (7). Kanser, karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında birtakım değişikliklere sebep olmaktadır. İnsülin duyarlılığında azalma ile birlikte bozulmuş glukoz toleransı gelişmekte, glukoneogenez artmakta ve serum laktat düzeyi yükselmektedir. Enerji ihtiyacı arttıkça lipoprotein lipaz aktivitesi artmakta ve böylece lipoliz artmakta ve serum trigliserid düzeyleri yükselmektedir. Mevcut insülin direnci, atriyal ve/veya beyin natriüretik peptid artışı, TNF-α ve katekolaminler lipolizi artıran diğer faktörlerdir (8). Ubikuitinproteozom yolu vasıtasıyla aşırı sekrete edilen proteoliz indükleyici faktör aşırı protein yıkımına sebep olmakta, bunun sonucu negatif nitrojen dengesi oluşmaktadır (9). Kanser tedavi modaliteleri de kaşeksiye sebep olabilmektedir. Özellikle baş-boyun bölgesini ilgilendiren radyoterapi sonrası akut veya kronik dönemde 18

3 Saka B ortaya çıkan değişiklikler sonucu malnütrisyon gelişmektedir. Batına yönelik radyoterapi uygulamalarında ishal, malabsorpsiyon, stenoz ve fistül gelişebilir. Cerrahi rezeksiyon sekonder malabsorpsiyona sebep olabilmektedir. Pankreas cerrahisi sonucu pankreas egzokrin ve endokrin yetersizliği ortaya çıkabilir. Bu hastalarda kullanılan kemoterapötik ilaçların yan etkilerine bağlı malnütrisyon gelişebilir. Küçük hücreli akciğer kanseri olgularında kullanılan ilaçlardan vinkristin, sisplatin ve etoposid bulantı-kusma, karaciğer toksisitesi ve renal tubulopatiye sekonder elektrolit imbalansı (sisplatin) yapıp malnütrisyona yol açabilirler. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde sisplatin ve dosetaksel benzer sebeplerle malnütrisyon yapabilir. TANI Kanser hastalarında klinik bulgular varlığında anoreksi-kaşeksi sendromu düşünülmeli ve hızla tedavi edilmelidir (Şekil 2). Daha önemlisi hasta bu duruma ulaşmadan çok daha önce malnütrisyon tespit edilmeli, hatta nütrisyonel risk altında olan hastaların saptanabilmesi için tarama yapılmalıdır. Günümüzde nütrisyon taraması NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) skorlama sistemi ile yapılabilmektedir (10) (Şekil 3). Hastanın yaşı, nütrisyonel du- Son 6 ayda > %6 kilo kaybı İskelet kaslarında kayıp (biseps, kuadriseps) Anoreksi Halsizlik-yorgunluk Hareketlerde azalma Hayat kalitesinde azalma Günlük performans skorlarında azalma (karnofsky) Artmış akut faz reaksiyonu (C-reaktif protein, fibrojen) Serum proteinlerinde azalma Anemi İstirahat enerji kullanımında artış Yağsız vücut kütlesinde azalma Vücut yağ kütlesinde azalma Şekil 2. Anoreksi-kaşeksi sendromunun klinik bulguları. Tarama Nütrisyon durumundaki bozulma Hastalığın şiddeti (gereksinimlerde artış) Yok Normal nütrisyon durumu Yok Normal besinsel gereksinimler Skor 0 Skor 0 Hafif 3 ayda > %5 kilo kaybı ya da geçen haftaki Hafif Kalça kemiğinde kırık özellikle akut Skor 1 besin alımı normal gereksinimlerin %50-75 inin Skor 1 komplikasyonları olan kronik hastalar: altında siroz, KOAH, kronik hemodiyaliz, diyabet, onkoloji Orta 2 ayda > %5 kilo kaybı ya da BKİ Orta Majör abdominal cerrahi, inme, Skor 2 genel durum bozukluğu ya da geçen haftaki Skor 2 şiddetli pnömoni, hematolojik malignite besin alımı normal gereksinimlerin %25-60 ı Şiddetli 1 ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda > %15) Şiddetli Kafa travması, kemik iliği transplantasyonu, Skor 3 ya da BKİ < genel durum bozukluğu Skor 3 yoğun bakım hastaları (APACHE > 10) ya da geçen haftaki besin alımı normal gereksinimlerin %0-25 i Skor + Skor Toplam skor Yaş 70 yaş ise toplam skora 1 ekle = yaşa uyarlanmış toplam skor Skor > 3: Hasta nütrisyon riski altındadır ve bir nütrisyon planı başlatılır Skor < 3: Haftada bir taranmalı, eğer majör operasyon planı varsa yine bir nütrisyon planı geliştirilmelidir. Şekil 3. Nütrisyon risk taraması skorlama sistemi (NRS-2002) (10). 19

4 Kanserli Hastada Anoreksi-Kaşeksi Sendromu rumu ve klinik hastalık tanıları skorlanır. Toplam skor 3 olanlarda nütrisyonel risk varlığından söz edilir. Malnütrisyon riski tespit edildiğinde subjektif global değerlendirme gibi daha detaylı bir testle nütrisyonel durum değerlendirilebilir. Tarama ve değerlendirmeyi içinde barındıran bir diğer test mini nütrisyonel değerlendirme testidir. Genellikle geriatrik yaş grubu hastalarda tercih edilir (11). Malnütrisyonun değerlendirilmesinde plazma prealbumin düzeyinden faydalanabileceğine dair veriler mevcuttur. Plazma yarı ömrü iki-üç gün olduğundan, kişinin yakın geçmişte aldığı gıda miktarı hakkında önemli bilgi verir. Prealbumin düzeyi 0.17 g/dl üzeri normal kabul edilmekte, g/dl arasında artmış risk, < 0.10 g/dl ciddi malnütrisyon riski varlığı kabul edilmektedir. Diğer taraftan akut faz reaksiyonu yaratan çeşitli kronik hastalıklar, akut inflamatuvar olaylar, infeksiyonlar ve travma gibi klinik durumlar plazma düzeylerini düşürebilir (12,13). Bu sebeple diğer akut faz reaktanları ile birlikte değerlendirilmeli, tanıdan ziyade takip sırasında tedavinin etkinliğinin belirlenmesinde kullanılmalıdır. HARRIS-BENEDICT FORMÜLÜ ERKEK: x (ağırlık) + 5 x (boy) x (yaş) KADIN: 9.56 x (ağırlık) x (boy) x (yaş) STRES FAKTÖRÜ Her +1 C için: +%10 Her -1 C için: -%10 Majör cerrahi girişim: +%10-20 Multipl doku yaralanması: +%10-25 Sepsis: +%20-50 AKTİVİTE FAKTÖRÜ Yatağa bağımlı, bilinçsiz: +%10 Yatağa bağımlı, bilinçli: +%15-20 Ambulatuvar hastalar: +%25 Ventilatöre bağlı hastalar: -%15 Şekil 4. Günlük enerji ihtiyacının hesaplanması. TEDAV Nütrisyonel destek tedavisi verilecek hastalarda önce günlük enerji ihtiyacı hesaplanır. Bunun için hesaplama yöntemi (Harris Benedict Formülü + stres faktörü + aktivite faktörü) (Şekil 4) veya indirekt kalorimetre ile istirahat halindeki enerji tüketimi objektif olarak hesaplanır (O 2 tüketiminden yola çıkılarak). Kalori ihtiyacı ve mevcut klinik duruma göre uygun suplement ürünü ve verilecek yol seçilir (Şekil 5). Oral veya enteral yolla beslenemeyen veya enteral yolla verilen ürün miktarının yedi günden fazla süreyle yetersiz kaldığı durumlarda parenteral yolla nütrisyonel destek tedavisi uygulanır. Sonuçta günlük kalori hedefine ulaşılması hastaların sağkalım sürelerinde anlamlı artış sağlamaktadır (14). Kanser hastalarında enteral ve parenteral beslenme konularında European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) in önerileri ilgili kılavuzlarda belirtilmiştir (14,15) (Şekil 6,7). Bunun dışında kanserli olgularda çokça görülen semptomlara ve duygudurum bozukluklarına yönelik tedavilerle (ağız bakımı, antiemetik, analjezik, antibiyotik, antidepresif) oral alım imkanı artırılabilir (Şekil 5). Suplement ürünü; standart ürünler, enerji ürünleri, yüksek protein, MCT (middle-chain triglycerides), glutamin içerikli olanlar ve immünnütrisyon (omega-3 FA, RNA ve arginin) ürünlerinden seçilir. Diğer destek tedavileri arasında metoklopramid, 5-HT3 antagonistleri, siproheptadin, kortikosteroidler, megestrol asetat (progestagen) ve kannabinoid (dronabinol) sayılabilir (16). Son yıllarda yapılan araştırmalar sonucu yeni tedavi seçeneklerinden bahsedilmektedir; makrolid antibiyotikler, sitokin inhibitörleri, talidomid ve pentoksifilin (17). Bu konuda çıkan 50 den fazla çalışmanın incelendiği bir derlemede anoreksi tedavisinde diğerleri arasında sadece steroid ve progestinlerin anlamlı katkı sağladığı ifade edilmiştir (18). Akciğer kanseri fare modeli ile yapılan bir çalışmada melanokortin-4 reseptör antagonistlerinin tümöre bağlı kaşeksiyi durdurduğu bulunmuştur (19). Diğer bir çalışmada tek başına omega-3 FA ile omega-3 FA + selekoksib alan hastalarda öncesine göre kilo artışı ve akut faz yanıtında gerileme tespit edilmiş, bu yanıt omega-3 FA + selekoksib alan grupta daha belirgin olmuştur (20). İki hafta oral megestrol asetat ile hastaların %95 inde iştah artışı sağlanmıştır (21). İmmünnütrisyon ürünlerinden glutamin, bağışıklık sistemi hücreleri için enerji substratı olmasının yanı sıra lenfosit proliferasyonu ve lenfosit ile makrofajlarda sitokin sentezinde kullanıldığı bilinmektedir. Bunların dışında DNA ve RNA sentezinde kullanılmakta, IL-8 ve TNF üretimini baskılamakta, makrofajların fagositoz yeteneğini artırmakta, antiinflamatuvar faktörlerin sentezini artırmakta (IL- 20

5 Saka B 10), oksidatif strese karşı organizmanın yanıtında rol almakta ve bağırsak mukozal bütünlüğünün sağlanmasında katkıda bulunmaktadır. Yetersizliğinde kas yıkımı hızlanır, immün modülasyon bozulur ve stres varlığında yaygın organ hasarları ortaya çıkar (22). Bir diğer immünnütrisyon ürünü arginindir. Kanserli olgularda kullanımı konusunda halen netlik kazanmamış veriler bulunmaktadır. Hiperkatabolik süreç Depresyon Ağrı Rx/Kx etkileri İştahsızlık Ciddi kilo kaybı Kas atrofisi Akut faz artışı Serum proteinleri Aşırı sitokin sentezi Cerrahi girişim Kötü ağız hijyeni Özefajit NRS-2002 skoru 3 MNA skoru < 17 SGD evre C, D Anoreksi-kaşeksi sendromu Mevcut şartları düzelt Kitle redüksiyonu Kemoterapi Cerrahi Radyoterapi Oral gıda alımı yetersiz hasta Oreksigenik droglar: Steroidler Siproheptadin Megesterol asetat Dronabinoller Antiemetikler PPI EVET GİS fonksiyonel mi? HAYIR Tolere ederse oral suplement ürünler: Standart ürünler (başlangıç) Yüksek kalori ürünleri (sıvı kısıtlaması olanlar) Diyabetik ürünler Proteinden zengin ürünler (hipoalbuminemi) İmmünnütrisyon ürünleri (ağır sepsis varlığında tercih edilmez!) Parenteral beslenme (hazır karışım ürünleri) Periferik ven Santral ven (+) Glutamin (IV) (+) Multivitamin (IV) Oral beslenmeyi tolere edemez ise: Nazogastrik sonda ile beslenme Nazojejunal sonda ile beslenme Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) Perkütan endoskopik jejunostomi (PEJ) } CİDDİ BAKIM Şekil 5. Anoreksi-kaşeksi sendromu tanı ve tedavisi. 21

6 Kanserli Hastada Anoreksi-Kaşeksi Sendromu ESPEN ENTERAL NÜTRİSYON REHBERİ: ONKOLOJİ Öneri derecesi Öneri derecesi Kanser hastalarında nütrisyon değerlendirmesi C Kemoterapi sırasında rutin enteral nütrisyonun, C sık sık yapılmalı ve eksik saptandığında tümörün kemoterapiye yanıtı üzerine etkisi nütrisyon desteğine erkenden başlanmalıdır. yoktur ve kemoterapiyle ilgili istenmeyen etkilere sahip değildir. Bundan dolayı faydalı görülmemektedir. Enteral nütrisyonun tümör büyümesi üzerine C Kök hücre nakli sırasında rutin enteral nütrisyon C etkilerini gösteren güvenilir veriler mevcut uygulaması tavsiye edilmemektedir. değildir. Bu nedenle bu gibi teorik kaygılar, tedaviye başlamada etki etmemelidir. Yetersiz nütrisyon mevcutsa veya hasta yedi C Oral alım azalmışsa belirli durumlarda parenteral C günden uzun süre yemek yiyemeyecekse nütrisyon tüple beslenmeye tercih edilebilir nütrisyon tedavisine başlanmalıdır. (örn. immünkompromize ve trombositopenik hastalarda enteral tüp takılmasına bağlı artmış infeksiyon ve kanama riski). Yetersiz gıda alımı (> 10 gün boyunca tahmin C İnkürabl hastalarda, hasta kabul ettiği ve C edilen enerji sarfiyatının < %60 ı) varsa veya terminal dönem başlamadığı sürece kilo kaybını olası ise enteral nütrisyona başlanmalıdır. minimalize etmek için enteral nütrisyon ver Yetersiz besin alımına bağlı kilo kaybeden B Yaşamın sonu çok yaklaştığında hastaların çoğu B hastalarda nütrisyon durumu korumak veya açlık ve susuzluğunu bastırmak için minimal geliştirmek için enteral nütrisyon verilmelidir. miktarda gıda ve çok az suya ihtiyaç duyar. Ciddi nütrisyon riski altındaki hastalar, cerrahi A Dehidratasyona bağlı gelişen konfüzyon B girişimleri ertelenmek zorunda kalsa bile büyük durumlarını önlemede düşük miktarda sıvı cerrahiden gün önce başlanan nütrisyonel yardımcı olabilir. destekten fayda görmektedir. Terapiye bağlı kilo kaybının ve radyasyon A Terminal hastalarda hastane ve ev ortamında C tedavisinin aksamasını önlemek için yoğun diyet subkütan olarak infüze edilen sıvılar faydalı danışmanlığı ve oral nütrisyonel destek (ONS) olabilir ve aynı zamanda ilaç uygulamaları için kullanılarak besin alımı artırılır. aracı olabilir. Radyasyon tedavisi sırasında rutin enteral C Normal şartlarda standart formüller kullanılır. C nütrisyon endike değildir. Uygun olan her durumda enteral yol tercih A Kök hücre nakli sırasında glutamin veya C edilir. ökosapentaenoik asitin enteral uygulanması yetersiz veri nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Preoperatif enteral nütrisyona tercihan C Sistemik inflamasyon varlığında inflamasyon C hastaneye kabulden önce başlanmalıdır. yanıtının değiştirilmesinde nütrisyon girişimlerinin yanında farmakolojik girişimler de tavsiye edilmektedir. Yutkunmayı bozan obstrüktif bir baş/boyun C Kaşektik hastalarda iştah açma, metabolik A veya özefagus kanseri varlığında veya ciddi bozuklukları düzenleme ve yaşam kalitesindeki lokal mukozit beklendiğinde tüple beslenme bozulmayı önlemek için steroidler ve kullanılır. progestinler önerilmektedir. Radyo- ve radyokemoterapi sırasında tüple C Steroidler yan etkileri ve faydaları tartılarak C beslenme transnazal veya perkütan yollarla sadece kısa dönemli olarak kullanılmalıdır. uygulanabilir. Radyasyon nedeniyle oluşan ağız ve özefagus C Progestin tedavisi sırasında tromboz riski göz C mukoziti nedeniyle bir perkütan gastrostomi önüne alınmalıdır. (PEG) tercih edilir. Şekil 6. Kanser hastalarında enteral beslenme konusunda ESPEN in önerileri. 22

7 Saka B ESPEN ENTERAL NÜTRİSYON REHBERİ: ONKOLOJİ Öneri derecesi Öneri derecesi Omega-3-yağ asitleri ile ilgili olarak randomize C Büyük cerrahiye girecek tüm hastalara A klinik çalışmalarda elde edilen kanıtlar çelişkili/ nütrisyon durumlarından bağımsız olarak tartışmalı olduğundan nütrisyon durumu veya beş-yedi gün önceden başlayarak tercihan fiziksel fonksiyonun iyileştiğine dair kesin bir immün modüle edici madde (arjinin, omega-3 sonuca ulaşmak mümkün değildir. İlerlemiş yağ asitleri, nükleotidler) içeren preoperatif kanserde omega-3 yağ asitlerinin sağkalımı enteral nütrisyon kullanılmalıdır. artırması olası gözükmemektedir. Şekil 6. Kanser hastalarında enteral beslenme konusunda ESPEN in önerileri (devamı). ESPEN PARENTERAL NÜTRİSYON REHBERİ: ONKOLOJİ Öneri derecesi Öneri derecesi Kanser hastalarının nütrisyonel taraması hemen C Gastrointestinal sistemin disfonksiyonel olduğu C her vizitte yapılmalı ve belirti saptandığında hastalarda, yaşam beklentisi iki-üç ayın vakit kaybetmeden tedavi başlanmalıdır. üzerindeyse, parenteral tedavinin performansı veya hayat kalitesini artıracağı bekleniyorsa ve hasta bu tip bir beslenmeden yanaysa TPN önerilebilir. Pratik olarak günlük kalori ihtiyacı yatalak C Gıda alımı azalmış ve kilo kaybı olan inkürabl B hastalarda kcal/kg/gün, ayakta hastalarda kanser hastalarında enteral beslenme kcal/kg/gündür. mümkün olmadığında TPN tedavisi faydalı olabilmektedir. Kısa süreli parenteral nütrisyon (TPN) desteği C Kök hücre transplantasyonu uygulanan B verilecek hastalarda standart ürün kullanılabilirken hastalarda ciddi mukozitis, dirençli kusma ve uzun süreli tedavi verilecek hastalarda ileus varlığında TPN tedavisi verilebilir. nonprotein enerjinin %50 olacak şekilde lipid içerikli solüsyonlar tercih edilmelidir. Kanserli hastada TPN verilmesi amacı; kaşeksi C Kök hücre nakilli hastalada TPN ye ne zaman C gelişiminin önlenmesi, antitümör tedavi başlanması gerektiği konusunda net bilgi yoktur. tolerabilitesinin artırılması, bu tedavilerin yan Günlük ihtiyaçlarının %50 ve üstünü enteral etkilerinin azaltılabilmesi ve hayat kalitesinin yolla alabildikleri durumda TPN kesilebilir. artırılabilmesidir. Gastrointestinal sistemi faal olanlarda tek başına A Kök hücre nakilli hastalar glutamin içerikli B TPN uygulanması doğru kabul edilmemektedir. TPN den faydalanabilirler. Ciddi mukozitis ve radyasyon enteriti olanlarda C TPN ile kanser hücrelerine de besin ögeleri C uygulanabilir. taşınıyor olsa da bunun sağkalım üzerine olumsuz etkisi olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Dolayısıyla TPN endike olduğunda kanseri beslerim düşüncesi olmamalıdır. Son 10 gündür ihtiyacı olan günlük kalori C Oral veya enteral gıda alımı normal olanlara A miktarının < %60 ını alabilenlerde enteral verilmesi önerilmemektedir. beslenmeye ek olarak başlanması önerilmektedir. Şekil 7. Kanser hastalarında parenteral beslenme konusunda ESPEN in önerileri. 23

8 Kanserli Hastada Anoreksi-Kaşeksi Sendromu ESPEN PARENTERAL NÜTRİSYON REHBERİ: ONKOLOJİ Öneri derecesi Öneri derecesi Perioperatif dönemde ihtiyacı olanlara enteral A Sistemik inflamasyon varlığında tüm vücudun C nütrisyon uygulaması mümkün olmadığında protein anabolizma ihtiyacının karşılanması TPN verilmesi önerilmektedir. sadece nütrisyonel destekle olmamaktadır, bu nedenle kısa süre içinde farmakolojik girişimlerle inflamasyonun azaltılması da gerekmektedir. Malnütrisyonu olan hastalarda veya tedavi C İnsülinin önemli pozitif rolü olduğuna dair C sırasında bir hafta ve üstünde beslenme veriler mevcutken n-3 yağ asitleri hakkında problemi yaşayacaklarda enteral nütrisyon yeteri kadar bilgi yoktur. mümkün değilse TPN verilmelidir. Normal beslenebilenlerde TPN önerilmemektedir. C Kemoterapi, radyoterapi veya kombinasyon C tedavisi sırasında rutin TPN uygulaması önerilmemektedir. Şekil 7. Kanser hastalarında parenteral beslenme konusunda ESPEN in önerileri (devamı). KAYNAKLAR 1. Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002; 52: Martín F, Santolaria F, Batista N, Milena A, González-Reimers E, Brito MJ, et al. Cytokine levels (IL-6 and IFN-gamma), acute phase response and nutritional status as prognostic factors in lung cancer. Cytokine 1999; 11: Fortunati N, Manti R, Birocco N, Pugliese M, Brignardello E, Ciuffreda L, et al. Pro-inflammatory cytokines and oxidative stress/antioxidant parameters characterize the bio-humoral profile of early cachexia in lung cancer patients. Oncol Rep 2007; 18: Simons JP, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with lung cancer: relationship with systemic inflammation, acute-phase response, resting energy expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci (Lond) 1999; 97: Iguchi H, Onuma E, Sato K, Sato K, Ogata E. Involvement of parathyroid hormone-related protein in experimental cachexia induced by a human lung cancer-derived cell line established from a bone metastasis specimen. Int J Cancer 2001; 94: Johnson G, Salle A, Lorimier G, Laccourreye L, Enon B, Blin V, et al. Cancer cachexia: measured and predicted resting energy expenditures for nutritional needs evaluation. Nutrition 2008; 24: Heber D, Chlebowski RT, Ishibashi DE, Herrold JN, Block JB. Abnormalities in glucose and protein metabolism in non-cachectic lung cancer patients. Cancer Res 1996; 42: Ryden M, Arner P. Fat loss in cachexia-is there a role for adipocyte lipolysis? Clin Nutr 2007; Camps C, Iranzo V, Bremnes RM, Sirera R. Anorexia- Cachexia syndrome in cancer: implications of the ubiquitin-proteasome pathway. Support Care Cancer 2006; 14: Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003; 22: Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, et al. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: Myron JA, Merlini G, Sheldon J, Ichihara K. Scientific Division Committee on Plasma Proteins (C-PP), International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Clinical indications for plasma protein assays: transthyretin (prealbumin) in inflammation and malnutrition. Clin Chem Lab Med 2007; 45: Shenkin A. Serum prealbumin: is it a marker of nutritional status or of risk of malnutrition? Clin Chem 2006; 52: Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009; 28: Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:

9 Saka B 16. Ulutin HC, Arpaci F, Pak Y. Megestrol acetate for cachexia and anorexia in advanced non-small cell lung cancer: a randomized study comparing two different doses. Tumori 2002; 88: Sakamoto M, Mikasa K, MajimaT, Hamada K, Konishi M, Maeda K, et al. Anti-cachectic effect of clarithromycin for patients with unresectable non-small cell lung cancer. Chemotherapy 2001; 47: Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol 2005; 23: Chen C, Tucci FC, Jiang W, Tran JA, Fleck BA, Hoare SR, et al. Pharmacological and pharmacokinetic characterization of 2-piperazine-alpha-isopropyl benzylamine derivatives as melanocortin-4 receptor antagonists. Bioorg Med Chem 2008; 16: Cerchietti LC, Naviganti AH, Castro MA. Effects of eicosapentaenoic and docosahexaenoic n-3 fatty acids from fish oil and preferential Cox-2 inhibition on systemic syndromes in patients with advanced lung cancer. Nutr Cancer 2007; 59: Tomíska M, Tomisková M, Salajka F, Adam Z, Vorlícek J. Palliative treatment of cancer anorexia with oral suspension of megestrol acetate. Neoplasma 2003; 50: Roth E. Nonnutritive effects of glutamine. J Nutr 2008; 138: