ÜLSERAT F KOL TTE ÖZELL KLER, BEL RT LER, BULGULAR ve DO AL SEY R

Transkript

1 29 ÜLSERAT F KOL TTE ÖZELL KLER, BEL RT LER, BULGULAR ve DO AL SEY R Dr. Hale Akp nar Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Gastroentoroloji Bilim Dal, zmir G R fi Ülseratif kolit (ÜK) kolonun mukozas na s n rl, tekrarlay c inflamasyon ataklar yla karakterli inflamatuvar ba rsak hastal ( BH) d r. Hemen daima rektumu tutar. Hastal k %30-50 oran nda proksimale yay labilir. Kolonda arada atlama alan olmaks z n sürekli tutulum gösterir. Bu bölümde ÜK da izlenen klinik özellikler ve hastal n do al seyri tart fl lacakt r. Yerleflim Montreal s n fland rmas na göre ÜK kolon tutulumu Tablo 1 de izlenmektedir. 1 Az say da hastada backwash ileit olarak isimlendirilen, Crohn ileokolitinden bazen ay rt etmeyi zorlaflt ran ileal inflamasyon da izlenebilir. 2 Semptom ve Bulgular ÜK li hastalarda en s k izlenen semptomlar; kanl ishal (s kl kla nokturnal, postprandiyel), pü, mukus veya her ikisinin pasaj, aciliyet hissi, tenesmus ve %50-70 hastada izlenen ba rsak hareketleri s ras nda kramp fleklinde kar n a r s d r. 2,3,4 A r intestinal inflamasyon, k smi t kan kl k, ba rsak distansiyonu gibi farkl nedenlerle ortaya ç kabilir. Hastalar n ço unda hastal k aktivitesi azal rken a r da tipik olarak düzelir. Ancak hastalar n bir k sm nda inflamasyon gerilese, klinik remisyon sa lansa bile a r devam edebilir. Mevcut veriler afferent nöronlarda ve santral sinir sisteminde a r ifllenmesinde kal c de iflikliklere yol açacak flekilde, inflamasyon s ras nda duyusal yollar n duyarl laflt n göstermektedir. 4 Tablo 1. Ülseratif kolitin tutulumu. 1 Terim Tutulum Tan m E1 E2 E3 Proktit Sol tarafl Yayg n Rektuma s n rl tutulum (inflamasyonun proksimal ucu rektosigmoid bileflkenin distalindedir) Splenik fleksura n n distalindeki kolon parças na s n rl tutulum ( distal kolite benzer) Tutulum, pankoliti de içerecek flekilde, splenik fleksuran n proksimaline uzan r

2 30 Akp nar ÜK da tedavi ve prognozu belirleme amac yla, semptomlar n fliddetine göre, hastal k hafif, orta ve fliddetli olarak s n fland r l r. Semptomlar n fliddeti, kolonda hastal n anatomik tutulumuyla paralellik gösterir. Hafif hastal k: Hastal rektuma s n rl olan hastalarda, mukus pasaj yla birlikte aral kl rektal kanama, günde 4 den az hafif diyare görülür. Hafif kramp fleklinde kar n a r s, tenesmus ve konstipasyon dönemleri de s k olarak izlenir. Orta fliddette hastal k: En az ndan splenik fleksuraya kadar uzanan anatomik tutulumla karakterlidir. Klinik olarak s k sulu, kanl ishal, kan transfüzyonu gerektirmeyen anemi, fliddetli olmayan kar n a r s ve düflük dereceli atefl izlenir. Nütrisyonel durum bozulmaz. fiiddetli hastal k: fiiddetli veya fulminan hastal kta yayg n kolonik tutulum söz konusudur. nflamasyon splenik fleksuray aflar ama çekuma ulaflmazsa ekstensif kolit, çekuma ulaflt takdirde pankolit ad n al r. Hastalarda fliddetli kar n kramplar yla birlikte günde 10 dan fazla d flk lama söz konusudur. Kanama kan transfüzyonu gerektirebilir. Vücut s s 39.5 C ye ulaflabilir. H zl kilo kayb na ba l nütrisyonel durumda bozulma olabilir. Fulminan kolit: Fulminan ÜK l hastalarda genellikle günde 10 u geçen kanl ishal, atefl, taflikardi, sürekli kanama, kan transfüzyonu gerektiren anemi, kar nda duyarl l k ve düz kar n grafisinde kolonda dilatasyon izlenir. Fulminan kolitin resmi bir tarifi yoksa da, bu terim yüksek atefl, afl r kanama, belirgin biyokimyasal inflamasyon göstergelerinde art fl ve kilo kayb ile komplike olmufl fliddetli ÜK l hastalar için kullan l r. 2,5 Baz hastalarda toksik megakolon denilen durum ortaya ç kabilir. fiiddetli hastal olanlarda, inflamatuvar süreç, kolonda mukozan n alt nda kas tabakas na yay labilir. Bu durumda kolon motilitesi bozulup, kolon dilate olur. Transvers kolonda dilatasyon 6 cm yi aflar. nflamasyonun serozaya dek yay lmas, kolonun delinmesine neden olabilir. Kolonik delinmede mortalite oran %27-57 aras nda de iflmektedir. 5 Bafllang çta hastal k, hastalar n 1/3 ünde rektum veya distal kolona, di er 1/3 ünde splenik fleksuraya dek sol kolona s n rl d r. Geri kalanlar n ço unda pankolit mevcuttur. Hastalar n %15-20 sinde bir fulminan kolit ata izlenebilir. 6 Tablo 2 de ÜK da izlenen semptom ve bulgular Crohn Tablo 2. Ülseratif kolit ve Crohn hastal nda semptom ve bulgular. 7 Semptom ve bulgular Ülseratif kolit Crohn hastal Kar n a r Diyare Rektal kanama Aciliyet ve tenesmus Kilo kayb Atefl Malnütrisyon + ++ Kar n kitle hastal ile karfl laflt rmal olarak belirtilmifltir. 7 Fizik muayene: Bafllang çta bulgular s kl kla normaldir. Varsa en s k izlenen bulgular solukluk, kilo kayb bulgular, kar n duyarl l k ve distansiyondur. Rektal muayenede k rm z taze kan ele gelebilir. 3 Semptomlar n fliddetini belirlemede Truelove Witt s kriterleri veya Mayo Skoru ndan yararlan labilir (Tablo 3 ve 4). 8 Ekstraintestinal bulgular: BH çeflitli ekstraintestinal bulgular (E B) ile birliktedir. BH n n ilk bulgusu olabilir ve altta yatan intestinal hastal ktan daha fazla morbiditeye neden olabilir. 9 E B n ço u ÜK hastal k aktivitesiyle iliflkili olup inflamatuvar olarak nitelendirilir. Kolonik tutulumun yayg nl ile ba lant s ise hala tart flmal d r. BH olanlar n yaklafl k 1/3 ünde sistemik inflamatuvar bulgular geliflir. 10 Artropatiler: % 4-23 oran nda izlenir. 9 Pauciartiküler periferal artropati: A rl kl olarak ayak bile i, diz, kalça, bilek, dirsek ve omuz gibi a rl k tafl yan eklemlerde izlenen tip 1 artropatidir. Artrit genellikle akut, kendini s n rlayan, kal c eklem hasar b rakmadan, haftalar içinde hastal k aktivitesinde azalmayla birlikte düzelir. Tablo 3. Ülseratif kolitte hastal k aktivitesi- Truelove Witt s kriterleri. 8 Hafif Orta fiiddetli Kanl d flk (say /gün) <4 4 veya fazlas 6 ve Nab z (say /dk) < veya Vücut s s (0C) < >37.8 veya Hemoglobin (g/dl) > <10.5 veya Eritrosit sedimantasyon h z (mm/saat) <20 30 >30 CRP (mg/dl) Normal 30 >30

3 ÜLSERAT F KOL TTE ÖZELL KLER, BEL RT LER, BULGULAR ve DO AL SEY R 31 Tablo 4. Mayo skoru. 8 Mayo indeksi D flk s kl Normal 1-2/gün >normal 3-4/gün >normal 5/gün >normal Rektal kanama Yok Aflikar Ço unlukla kanl Mukoza Normal Hafif friabilite Orta fliddette friabilite Spontan kanama Hekimin genel de erlendirmesi Normal Hafif Orta fiiddetli Poliartiküler periferal artropati: Tip 2 artrit, a rl kl olarak simetrik olup, her iki elin küçük eklemlerini tutar. A r yayg n olarak eklem bulgular yla uyumsuzdur. Genellikle aylar veya y llar devam eder ve BH aktivitesinden ba ms z bir seyir takip eder. Aksiyel artropati: Semptomatik sakroileit hareketle düzelen, istirahat sonras pelviste a r yla karakterlidir. Ankilozan spondilitin temel semptomu 30 yafl ndan önce bafllayan sürekli bel a r s d r. Belin konvansiyonel grafileri, hastal n erken dönemlerinde normal olabilir. Tan da alt n standart manyetik rezonans görüntülemedir. Aksiyel artritli hastalar n ço unlu unda (%75 e varan oranda) HLA B-27 birlikteli i bulunur. Deri bulgular : Tan klinik olarak konur, biyopsi nadiren gereklidir. 9 Erythema nodosum: Kabar k, hassas, k rm z veya menekfle renginde 1-5 cm çapl subkutan nodüllerdir (Resim 1). ÜK l hastalar n %3 ünde izlenir. Özellikle tibia ön yüzde, ekstremitelerin ekstensor yüzlerinde izlenir. Genellikle hastal k aktivitesi s ras nda ortaya ç kar. Biyopsi gerekli de ildir. E er yap l rsa histolojik olarak non spesifik fokal pannikülit saptan r. Aktif ba rsak hastal nda, kad nlarda ve periferal artritli hastalarda daha s kt r. Pyoderma gangrenosum: Paterji olarak bilinen bir fenomen sayesinde, lezyonlar geliflmeden önce lezyon yerinde s kl kla travma bulunur. Vücutta genital bölge dahil her yerde izlenebilir ancak en s k izlendi i yerler bald rlar ve stoma kenarlar d r. Tek veya multipl eritematöz papül veya püstül fleklinde bafllar. Ard ndan dermis nekrozu, steril pü içeren derin ekskave ülserasyonlara neden olur (Resim 2). BH olanlar n %0.4-2 sinde izlenir. Oral ülserasyon: Aftöz ülserler BH da en s k izlenen (yaklafl k % 10) oral lezyonlard r. Ortas nda fibrinöz bir membran, çevresinde eritematöz halo bulunan yüzeyel, yuvarlak ülserlerdir. ntestinal hastal n alevlenmesiyle birlikte, genellikle ani bafllang çl olarak ortaya ç kar. Göz bulgular : Oftalmolojik komplikasyonlar literatürde BH olanlar n yaklafl k % 12 sinde ortaya ç kar. En s k izlenenleri; episklerit, sklerit ve uveittir. En ciddi komplikasyon uveit olup, önemli bir morbidite nedenidir. Genellikle intestinal hastal ktan ba ms z olup, muskuloskletal E B ile birliktedir 10 (Resim 4). Resim 1. Hastam zda sol bacak ön yüzde Erythema nodosum. Resim 2. Hastam zda sa bacak d fl malleol üzerinde Pyoderma gangrenosum.

4 32 Akp nar Resim 3. Yanak mukozas ve dilde aftöz ülserler. 10 Hepatobilyer bulgular: Primer sklerozan kolanjit (PSK) en s k izlenen immün arac l hepatobilyer hastal kt r. ntra ve ekstrahepatik safra kanallar n n inflamasyon ve fibrozisiyle karakterli ilerleyici, kronik, kolestatik hastal d r (Resim 5). ÜK l hastalar n % 2-5 inde izlenirken, PSK l hastalar n en az ndan % 75 inde ÜK bulunur. Genellikle asemptomatik, rutin tetkikler s ras nda karaci er fonksiyon testi bozuklu u ile tan konur. Semptomlar halsizlik, kafl nt, sa üst kadran a r s, atefl, sar l k ve kilo kayb d r. Tan da manyetik rezonans kolanjiyografiden yararlan l r. Tipik bulgular saptan rsa, karaci er biyopsisi her zaman gerekli de ildir. BH-PSK l hastalar özellikle safra kanal kanseri riskinde art fl kadar kolonik displazi ve karsinom aç s ndan yüksek rikli, yayg n ve hafif hastal kla karakterli spesifik bir fenotipe sahiptirler. Bu nedenle y ll k tarama kolonoskopi önerilmektedir. 10 Dogal Seyir ÜK da hastal n seyri hastal k aktivitesi, inflamasyonun progresyon riski, relapslar n say s, cerrahi gereksinimi ve son olarak mortalite aç s ndan tariflenir hastay içeren bir kohortta, her y l hastalar n yar s n n remisyonda olmas yla, hastal k Resim 5. Ülseratif kolitli bir hastada, manyetik rezonans kolanjiyografi ile do rulanan, bilgisayarl tomografide tesadüfen saptanan primer sklerozan kolanjit. 11 aktivitesinin oldukça sabit oldu u belirlenmifltir. Bir önceki dönemde (y l) hastal k aktivitesi hariç, klinik olarak remisyondan relapsa geçifli gösteren anlaml bir belirleyici de bulunamam flt r. 10 y ldan sonra kümülatif kolektomi olas l %24 olarak saptanm flt r. lk atak sonras 10 y l süreyle izlenen ÜK l 781 hastay içeren bir Avrupa çal flmas nda, relaps oranlar erkeklere göre kad nlarda ve hiç sigara içmeyenlere göre izlem s ras nda sigaray b rakanlarda daha yüksek oranda bulunmufltur. ÜK da kolorektal kanser (KRK) riskinin artt uzun süredir bilinmektedir ancak mevcut risk önceden beklenildi i kadar yüksek de ildir. Bunda uygulanan idame tedavilerinin kemoprotektif etkileriyle beraber, medikal ve cerrahi tedavi stratejilerinin de rolü bulunmaktad r. KRK riski uzun süreli, daha genifl anatomik tutulumlu kolitte, PSK ve ailede KRK öyküsü varl nda, ba rsaktaki inflamasyon derecesiyle artmaktad r. Epidemiyolojik çal flmalarda son olarak mortalite aç s ndan, ÜK da prognoz genel popülasyondan farkl bulunmam flt r. 12 Resim 4. Ayn hastada ankilozan spondilit ve uveit. 10

5 ÜLSERAT F KOL TTE ÖZELL KLER, BEL RT LER, BULGULAR ve DO AL SEY R 33 Kaynaklar 1. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006;55(6): Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007;369: Paul Collins, Jonathan Rhodes. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ 2006;333: Bielefeldt K, Davis B, Binion DG. Pain and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15: Metcalf AM. Elective and emergent operative management of ulcerative colitis. Surg Clin North Am 2007;87(3): Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Treatment of severe steroid refractory ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2008; 14(36): Martins NB, Peppercorn MA. Inflammatory bowel disease. Am J Manag Care 2004;10: Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, Reinisch W, Geboes K, Barakauskiene A, et al. for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2008;2: Ardizzone S, Puttini PS, Cassinotti A, Porro GB. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liv Dis 2008;40(suppl 2):S Veloso FT. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: do they influence treatment and outcome? World J Gastroenterol 2011;17(22): Navaneethan U, Shen B. Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16: Langholz E. Current trends in inflammatory bowel disease: the natural history. Ther Adv Gastroenterol 2010;3(2):77-86.