Sa l k Çal flan Mesleki Mali Sorumluluk Sigortas

Transkript

1 .Ü Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumlulu u, T bb Malpraktis ve Adli Raporlar n Düzenlenmesi Sempozyum Dizisi No: 48 fiubat 2006 s Sa l k Çal flan Mesleki Mali Sorumluluk Sigortas Uzm. Dr. Taner GÜVEN Dünyada sigortac l a benzer ilk uygulamalara günümüzden yaklafl k 4000 y l önce Babilliler de rastlanmaktad r. Hammurabi Kanunlar n n en büyük özelli i haydutlar n sald r s na u rayan kervanlar n zararlar n n bütün di er kervanlar aras nda paylafl lmas n öngörmesiydi. Bu, tehlike paylaflmas n n kara tafl mac l ndaki ilk örne idir. Modern anlamda ilk sigorta flirketi de 1424 y l nda, Cenova flehrinde kurulmufltur. Sigorta konusunda ilk kanuni mevzuat ise 1435 y l nda yay nlanan Barcelona Ferman d r. Sigorta, ayn türden tehlikeyle karfl karfl ya olan kiflilerin, belirli bir miktar para ödemesi yoluyla toplanan tutar n, sadece o tehlikenin gerçekleflmesi sonucu fiilen zarara u rayanlar n zarar n karfl lamada kullan ld, bir risk transfer sistemidir. Bu sistem sayesinde kifliler, karfl karfl ya bulunduklar tehlikelerin neden olabilece i, parayla ölçülebilen zararlar n, nisbeten küçük miktarlarda ödemifl olduklar primler yoluyla paylaflmaktad rlar. Bir sigorta sözleflmesinde; bir tarafta sigorta teminat veren, ilgili kanun ve mevzuata göre sigortac l k faaliyetinde bulunmaya yasal olarak yetkili bulunan sigortac, di er tarafta da tehlikeyle karfl karfl ya olan sigorta ettiren bulunmaktad r. Sigortal ; sigorta flirketinin bir taraf olarak, teminat kapsam ndaki tehlikelerden herhangi birinin gerçekleflmesi durumunda, meydana gelen hasar n tazmini talebinde bulunmaya yasal olarak yetkili kiflidir. Genellikle sigorta ettiren ile sigortal ayn kifli olmakla birlikte, farkl da olabilmektedir. Sigortan n temel ifllevi, zarar ekonomik aç dan önemsiz bir duruma getirmektir. Kifliler tek bafl na karfl layamayacaklar zararlar bir organizasyon arac l yla aralar nda paylaflmaktad rlar. Bu organizasyon, sigorta flirketi, sigorta ettiren ve bir sigorta sözleflmesi den oluflur. Sigortac n n sigortal y koruma yükümlülü üne karfl l k, sigortal n n da sözleflme ile saptanan prim ad alt ndaki bir mebla ödeme yükümlülü ü bulunmaktad r. Yukar daki tan m ndan da anlafl labilece i gibi sigorta mevcut finansal sistemin sosyal yüzüdür. Hem kifliler hem de kurumlar aras nda ulusal ve uluslar aras ölçekte dayan flmaya arac l k eder. Reasürans sistemi ile sigorta flirketlerinin de global planda riskleri paylaflmas sayesinde dünyan n herhangi bir bölgesinde bir felaket oldu unda bunun zarar na tüm dünya ortak olur. Örnek vermek gerekirse 2004 ün son ay n- 82

2 Sa l k Çal flan Mesleki Mali Sorumluluk Sigortas da yaklafl k 300 bin cana ve çok büyük maddi kay plara sebep olan Tsunami felaketinin yaralar n n sar lmas nda, Türkiye de mesleki sorumluluk poliçesi alm fl bir hekimin do rudan katk s olmaktad r. Ayr ca sigorta sektörünün geliflmiflli i sistemin emniyet valfi olma özelli ini de tafl r. Bunu ya sigortal lar na risk yönetimi e itimi vererek ve uygulamalar n denetleyerek do rudan yapar. Ya da çevresel ve sosyal projelere hem maddi, hem de lobi faaliyetleri ile destek sa layarak dolayl yoldan yapar. Sigortac l n ekonomik istikrar n korunmas nda çok önemli bir rolü de vard r. Örne in, 2001 mali krizi s ras nda sigortal hastalar n a rl klar na göre hastanelerin krizden etkilenmesi farkl oranlarda gerçekleflmifl, a rl kl olarak özel veya resmi sigortal hastas olan kurumlar krizden olumsuz etkilenmemifllerdir. Sigorta kurumlar n n tazminat ödemelerini düzenli olarak yapmaya devam etmeleri sayesinde, sa l k sektöründe ani dalgalanmalar tamponlanm fl, mali sistemin derinleflmesine iyi bir örnek oluflmufltur. Hekim mesleki mesuliyet sigortas ; sigortal n n mesleki faaliyetleri esnas nda hata, ihmal veya kusurlu hareketi sonucunda kendisine yüklenecek hukuki sorumluluk nedeni ile ödenecek tazminat miktarlar n poliçede yaz l teminat limitleri dahilinde ve Üçüncü fiah s Mali Mesuliyet Sigortas Genel fiartlar (1 no lu maddesi hariç) ile özel flartlar dahilinde güvence alt na almaktad r. Genel flartlar Hazine Müsteflarl taraf ndan belirlenir ve sigorta flirketi taraf ndan belirlenen özel flartlar hiçbir flekilde genel flartlar ile çeliflemez. Genel ve özel flartlar belirlenmesinin ve kapsam d fl hallerin çerçevesinin çizilmesinin temel amac sigortal lar korumakt r. Sigorta havuz sistemi ile çal fl r. Bir sigortal n n gerçekleflen riskini o havuzdaki tüm sigortal lar primleri ile öderler. Ayn havuzun içindeki bireylerin haklar n koruyabilmek için yüksek risk faktörlerine sahip bireylerin daha yüksek prim ödemeleri gerekir. Havuzun tüm kayna n tüketecek katastrofik risklerden de kaç n lmas gerekmektedir. Katastrofik risklerin gerçekleflmesi halinde sigorta flirketi zarar görmez çünkü Maliyeti reasürör flirkete devreder. Fakat havuzu eski haline döndürebilmek ancak sigorta primlerini art rmakla mümkün olabilecektir. Sonuçta tüm sigortal lar zarar görür. Genel flartlar: Poliçe üzerinde aç kça ifade edilmifl, teminat n kapsam, istisna edilen haller, hasar prosedürü, sigortal n n görev ve yükümlülükleri, anlaflmazl k halinde uygulanabilecek hükümler, prim ödemesi, rücu durumu gibi sigorta sözleflmesinin esaslar n içeren koflullard r. Hekim mesleki sorumluluk poliçesini ilgilendiren k sm 2. maddeden itibaren bafllar. Özetle genel flartlar n kapsam d fl b rakt haller flunlard r. Sigortal n n kasti olarak verdi i zarar neticesi meydana gelen tazminat 83

3 Uzm. Dr. Taner GÜVEN talepleri. Örnek: Bir hemflirenin, hastas n n i.v. giden s v s na yüksek dozda KCP katmas. Yapt özel bir anlaflmaya dayanarak kanunun kendisine çizdi i mesuliyet çerçevesini aflan sigortal n n durumu. Örnek: Ayd nlat lm fl onam alm fl olsa bile bir üroloji uzman n n küretaj yapmas. Sigortal n n bakmakla yükümlü oldu u kimseler ile (e er sigortal bir flirket ise) hizmet veya vekalet ile flirkete ba l kimselerin tazminat talepleri. Örnek: Eflini ameliyat eden bir cerraha karfl efli taraf ndan istenen tazminat talebi. Sigortal n n risk faktörlerini tam olarak beyan etme yükümlülü ü vard r. Aksi halde sigortac sözleflmeyi feshedebilir veya prim art rarak devam ettirebilir. Örnek: E er bir hekim sa l k oca nda çal flt n beyan etti i halde acil poliklini inde çal fl yorsa sigortac n n sözleflmeden do an bütün yükümlülükleri düflmüfl olur. Kas t yok ise sigortac prim miktar n artt rmak veya sözleflmeyi feshetmek fl klar ndan birisini seçebilir. E er fesih yolunu seçerse 1 ay içinde sigortal ya bildirir ve tebli edildikten tam 15 gün sonra ö len saat 12 de sigorta sözleflmesi geçersiz olur. kullan lmayan sigorta süresi için al nm fl olan primler iade olunur. Sigortal n n risk durumunun de iflmesini; e er kendinden kaynaklanm fl ise (özel muayenehane açm flsa...) 8 gün içinde, kendinden kaynaklanm yorsa (tayin edilmifl ise...) mümkün olur olmaz sigortac ya bildirmek ile yükümlüdür. Bu durumda sigortac ya prim de iflikli ine gidebilir ya da 8 gün içinde sözleflmeyi feshedece ini bildirir. E er de ifliklik riski hafifletici flekilde olur ise al nm fl olan fazla prim miktar iade edilir. Sigortal n n da prim art r m n kabul etmeyerek fesih hakk vard r. Bu durumda al nm fl olan fazla prim iade olunur. Hakikate ayk r beyan veya riski a rlaflt r c nitelikteki de iflikliklerin bildirilmemesi hali; zarar meydana geldikten sonra ö renilirse, (kast n veya a r kusurun varl halinde) tazminat ödenmez; di er hallerde tahakkuk ettirilen primle tahakkuk ettirilmesi gereken prim aras ndaki oran içinde kalarak, tazminattan indirme yap l r. Sigortal meydana gelen zarar ö rendikten sonra befl gün içinde sigortac ya bildirmek zorundad r. Sigortac izin vermedi i müddetçe zarar n n tamam n veya bir k sm n kabul edemez (davac ile anlaflmaya varamaz.) Sigorta flirketi sigortal ad na tazminat için üçüncü kiflilerle anlaflmaya yetkilidir. Sigortal davan n seyri için gerekli tüm belgeleri istenmesine gerek kalmadan sigortac ya göndermekle yükümlüdür. Sigortac n n eksik oldu unu düflündü ü bir belgeyi isteme hakk vard r. Sigortac ya yap lacak ihbarlar n sigorta flirketinin merkezine veya poliçenin al nd acenteye yap lmas laz md r. Sigortal n n kanuni ikametgah adresi olarak poliçe üzerinde belirtilen adres say l r. E er adres de iflikli i zaman nda bildirilmemifl ise tüm sorumluluk sigortal ya aittir. Sigorta anlaflmas ndan do an bütün haklar 2 y l için geçerlidir. 84

4 Sa l k Çal flan Mesleki Mali Sorumluluk Sigortas Yani poliçenin geçerli oldu u süre içinde meydana gelmifl bir zarar e er poliçe sona erdikten sonra iki y l içinde ortaya ç kar ve eski sigortal taraf ndan ö renildikten sonra 5 gün içinde sigortac ya bildirilirse; sigortac zarar tazmin etmek zorundad r. Özel flartlar ise genel flartlar ile çeliflmeyecek flekilde reasürans flirketlerin istekleri ve rekabetçi piyasa koflullar çerçevesinde; sigortac flirket taraf ndan haz rlan r. Dolay s ile her flirketin özel flartlar farkl d r. Burada dikkat edilmesi gereken özellikler flunlard r: Poliçe al nmadan önce özel flartlar dikkatlice incelenip sigorta flirketi ile bu flartlar konusunda pazarl k yap lmas mümkündür. Baz flirketler 2 y ll k kanuni zaman afl m süresini 3-4 y la ç kartabilmektedir. Sigorta flirketi de ifltirilirken eski sigortal l ktan do an haklar n devam edip etmeyece i mutlaka sorulmal d r. fiu anda Türkiye de uygulanan mevcut sistem Amerika Birleflik Devletleri ve Fransa hariç Bat Avrupa Devletlerinde uygulanan sistemin benzeridir. Y llar içinde meydana gelmifl pek çok kriz ve mevcut mali tablo bize bu sistemin çok iyi ifllemedi ini göstermektedir y l nda Harvard Medical Study grubunun yapt çal flmalarda hekim hatas yüzünden zarara u rayan hastalar n ancak % 2 sinin malpraktis davas açt saptanm flt r. Ciddi zarara u rayan (6 ay ve üzeri sakatl klara yol açan) her 14 hastadan ancak birisinin zarar n n tam olarak karfl lanm fl oldu u görülmüfltür. Bu durumun sebepleri olarak afla daki tespitler yap lm flt r. Sistemdeki paran n %50 si hastalara harcanabilece i yerde avukatl k ve di er hukuki masraflara gitmektedir. Ço u malpraktis davalar n n çözümlenmesi 3 ila 5 y l sürmektedir. Sistem t bbi uygulama hatalar nda tazminat belirlemek uzun sürdü ü içinde t kanmaktad r çünkü t bbi hata ile di er faktörler aras nda ayr m yapmak ço u zaman zor bir ifltir. Bilirkifli taraf ndan dr hatas n n olmad söylenen di er faktörlere ba l vakalarda mahkeme süresi dörtte birden daha az olmaktad r. Doktorlar hakk nda yap lan tüm flikayetlerin ancak %20 sinden az hakl olarak yap lmaktad r. Bu sistemin zarar gören hastalar tam anlam ile tazmin edemedi i gibi sa l k sistemi üzerinde de iyilefltirici etkisi olmad - yap lan araflt rmalarla gösterilmifltir Tarihinde yap lan bir çal flma A.B.D. de her y l kiflinin hastanelerdeki t bbi hatalardan ötürü ölmüfl oldu unu göstermektedir. Bu rapor ayr ca t bbi hatalar n büyük ço unlu- unun kiflisel ihmalden de il fakat sa l k sistemindeki bozukluklardan kaynakland na da iflaret etmektedir. Sistemdeki hatalar minumuma indirebilmek için hastan n k l pay atlatt durumlar nda rapor edilmesi gerekmektedir ki hataya götüren prosedürler saptanabilsin ve zarara sebep olmadan düzeltilebilsin. Fakat mevcut sistemde dava korkusundan ötürü bu tip vakalar hekimler rapor edememektedirler. Bunun sonucunda da defansif 85

5 Uzm. Dr. Taner GÜVEN t p geliflmekte ve yap lan gereksiz tahliller çok yüksek maliyetler getirdi i gibi riskli hastalar tedavi alamama durumu ile karfl laflabilmektedirler. Ayr ca sistem içinde; beklenen komplikasyonlar sonucu zarar gören hastalar tazmin edilememektedirler. Amerika Birleflik Devletlerinde sistemin do rudan sonuçlar ile yüz yüze olan kamuoyunun ne düflündü ünü ö remek için yap lan bir çal flman n sonuçlar afla dad r:18 yafl üstü; yafl, cinsiyet, e itim, bölge ve rk kriterleri göz önüne al narak dengeli da t lm fl 2386 yetiflkin ile yüz yüze görüflme yöntemi ile Harris nteraktive taraf ndan 2004 y l may s tarihleri aras nda ± %2 sapma oran ile gerçeklefltirilen ankette halk n %62 sinin t bbi uygulama hatalar ile ilgili kararlar n uzman kurullar taraf ndan de erlendirilmesi gerekti ini düflündü ü, %54 ünün malpraktis tazminat oranlar n n düflmesi gerekti ini düflündü ü ortaya ç km flt r. T bbi uygulama hatas davalar n n ne s kl kla haks z yere aç ld n düflünüyorsunuz sorusuna % 1 asla haks z yere aç lmaz. %24 bazen aç labilir, %41 s kl kla haks z yere aç lmaktad r, %22 çok s k olarak haks z yere aç lmaktad r, %13 fikrim yok cevab n vermifllerdir. Ankette kat lanlar n %55 i dava aç lma korkusunun doktorlara hasta bak m konusunda ek motivasyon sa lamad n düflünürken, ancak %31 i ek motivasyon sa lad n düflünmektedir. Dava aç lmas n n veya dava aç lma korkusunun hasta bak m üzerindeki etkisi nedir sorusuna verilen cevaplar flu flekildedir: hasta bak m na %31 çok fazla zarar verir, %24 bir miktar zarar verir, %19 bir miktar iyilefltirir, %12 önemli geliflme sa lar, %14 fikrim yok.(20)yap lan çal flmalar mevcut sistemden sadece avukatlar n karl ç kt n göstermektedir. Bu sistemin alternatifi skandinav ülkeleri ve Fransa da uygulanmaktad r. Alternatif sistemin esas ihtisas mahkemeleri ve tahkim kurullar na dayanmaktad r. Tahkim kurullar alan nda uzman, bilimsel yeterliliklerini ispatlam fl kiflilerden oluflan sivil örgütlenmelerdir. htisas mahkemesi üyeleri ise bu alanda özel e itim alm fl hakim ve savc lardan oluflmaktad r. Hakimlerin karar vermesi için standart t bbi uygulama prosedürleri oluflturulmufl olmal d r te yap lan bir çal flmada 259 malpraktis flikayetinin 242 sinde standart t bbi prosedürlerin izlenmedi i sadece 17 sinde standart prosedürler izlendi i halde flikayet olufltu u gözlenmifltir(19). Ne yaz k ki Türkiye de henüz bu konuda herhangi bir ilerleme kaydedilmifl de ildir. Bölgesel farkl l klar da gözeten uygulama prosedürleri bir an önce oluflturulmal ve resmi kullan ma sokulmal d r. Ayr ca bu prosedürler oluflturulduktan sonra belli periyotlarla yenilenecek bir tazminat tablosuna gerek vard r. Bunlar oluflturulduktan sonra ilk baflvuru mercii olan tahkim kurulu; aç k ve hiçbir flüphenin olmad vakalarda sigorta flirketine zarar daha önceden haz rlanm fl tablolara göre ödemesini emredecektir. Aç k ve 86

6 Sa l k Çal flan Mesleki Mali Sorumluluk Sigortas flüpheye yer olmayan vakalar daha önceden hasar tablolar nda uzmanlar taraf ndan belirlenmifl senoryalara göre belirlenecek. Örne in kolon cerrahisinden sonra meydana gelmifl bir kanama malpraktis olup olmad n n ispat n gerektirmeyen bir durum olarak kabul edilecektir. E er tahkim kurulu; flikayete konu olay n önceden belirlenmifl senaryolara uymad na karar verir ise olay ihtisas mahkemesine intikal edecektir. Mahkemenin kararlar emsal teflkil edecek ve tahkim kurulu gelecekteki benzer durumlarda mahkeme karar n tatbik edecektir. Bu döngü de zaman içinde standartlar n yerleflmesine ve bölgesel farkl l klar n azalmas na yard m edecektir. Sistemin finans zorunlu hale getirilmifl bireysel ve kurumsal sa l k çal flan mali sorumluluk poliçeleri üzerinden olacakt r Alternatif sistemin getirdi i avantajlar flunlard r: Hekim ile hasta karfl karfl ya gelmeyecektir. Havuz çok genifl olaca için primler düflük olacakt r. Sadece maddi tazminat üzerine yap land r ld için katastrofik zararlar oluflmayacak ve primlerin sa l k çal flanlar n zorlayacak düzeylere yükselmemesi sa lanacakt r. Tahkim kurulu sayesinde hukuki masraflar çok düflecek ve sistemdeki paradan ma durlar n pay na düflen oran artacakt r. laçlar n yan etkileri dahil tüm komplikasyonlar karfl lanabilecektir. Prosedür basitleflti i için zarar gören hastalar daha k sa sürede tazmin edilebileceklerdir. Sa l k kurumlar taraf ndan çal flanlar n n sigorta primlerinin bölüflümü ve risk yönetimi uygulanmas zorunlu hale getirilece inden sa l k kurumlar n n otokontrolü art r lm fl olacakt r. KAYNAKLAR: 1- Philip R. Alper;Why medical ethics matter; Hoover Digest: No:2; /01/ Statement Of The American Medical Association; February Statement Of The Physician Insurers Of America; February11, Malpractice Makes Perfect; Stephanie Mencimer; Washington Monthly; October Localio, A. Russell, et al., Relation Between Malpractice Claims and Adverse Events Due to Negligence: Results of the Harvard Medical Practice Study III, op. cit. 7- Studdert, David M., et al. Negligent Care and Malpractice Claiming Behavior in Utah and Colorado, Medical Care, vol. 38,

7 Uzm. Dr. Taner GÜVEN 8-Liability Implications of Physician-Directed Care Coordination; Mark A. Hall,, Ralph A. Peeples, and Richard W. Lord, Jr, Annals of Family Medicine 3: (2005) 9-US Department of Health and Human Services. Confronting the New Health Care Crisis. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; Mello MM, Studdert DM, Brennan TA. The new medical malpractice crisis. New Engl J Med. 2003;348: Short A, Mays GP, Mittler J. Disease management: a leap of faith to lower-cost, higher-quality health care. Issue Brief No Center for Studying Health System Change 12-Sage W. Medical liability and patient safety. Health Aff (Millwood). 2003;22: Ransom SB, Studdert DM, Dombrowski MP, Mello MM, Brennan TA. Reduced medicolegal risk by compliance with obstetric clinical pathways: a case--control study. Obstet Gynecol. 2003;101: Hyams AL, Brandenburg JA, Lipsitz SR, Shapiro DW, Brennan TA. Practice guidelines and malpractice litigation: a two-way street. Ann Intern Med. 1995;122: Harris Interactive Survey Finds that 62 Percent of American Adults Support the Creation of Special Health Courts, Common Good Press Release, June 14, Alpers A. Key legal principles for hospitalists. Am J Med. 2001; 111 (9B):5S 9S 17- Oldinger E. Positive experiences in Scandinavian patient insurance; Nord Med. 1995;110(6-7): Mandotory insurance: transaction cost analysis of insurance; Göran Skogh; Depertment Of Management And Economics; Linköping University; Paul Barringer. Health courts; a better aproach to malpractice; BNA Health Law Reporter, June 23, Mello MM. Deterrence of medical errors: theory and evidence for malpractice reform. Texas Law Rev. 2002;80: