KISIM TRAVMALAR Bölüm 12 Travma Bölüm 13 Yumuşak Doku Travmaları Bölüm 14 Kas Kemik Sistemi

Transkript

1 KISIM TRAVMALAR Bölüm 12 Travma Bölüm 13 Yumuşak Doku Travmaları Bölüm 14 Kas Kemik Sistemi Bölüm 15 Kırıklar, Çıkıklar ve Burkulmalar Bölüm 16 Omuz ve Üst Ekstremite Kırık Ve Çıkıkları Bölüm 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Travmaları Bölüm 18 Sinir Sistemi Bölüm 19 Kafa Travmaları Bölüm 20 Vertebra Yaralanmaları Bölüm 21 Göz Travmaları Bölüm 22 Yüz ve Boyun Travmaları Bölüm 23 Toraks Travmaları Bölüm 24 Karın ve Genital Organlar Bölüm 25 Batın ve Genital Organ Travmaları

2 Travma TRAVMANIN MEKANİZMASI GİRİŞ ABD'de çocuklar ve genç erişkinler arasında ölüm ve sakatlıkların birinci nedeni kazalardır. Her yıl kazalarda üç kişiden biri tıbbi tedavi gerekecek şekilde yaralanmakta ve 140,000'den fazla kişi ölmektedir yaşları arasındaki kazalara bağlı ölümler, diğer bütün hastalıklara bağlı ölümlerin toplamından fazla olmaktadır. Travma 44 yaşına kadar olan ölüm nedenlerinin başında gelmektedir ve travmaya bağlı çalışma günü kaybı kanser ve kalp hastalıklarının sebep olduğundan daha fazladır. istatistiklerden de görüleceği gibi ATT sık sık yaralılarla karşılaşacaktır". Gerçekte de.hastanedeki her sekiz yataktan birinde yaralı yatmaktadır. Hastaneye gelene kadar geçen süre içinde uygulanacak iyi değerlendirme ve tedavi, travmaya bağıl ızdırabı, sakatlıkları ve ölümleri azaltır. 12. Bölüm travmanın mekanizmasını anlatarak başlar, yani değişik enerji tipleri vücutta nasıl yaralanmaya yol açar. Sonra değişik travma tipleri ve bunların ATT'nin çalıştığı ortamla ilgisi anlatılır. Son bölümde yaralanmaların tedavisinde genel prensipler anlatılır: ilk değerlendirme, vital bulguların değerlendirilmesi, transport öncesi yaraların stabilizasyonu, hayatı tehlikeye sokabilecek ve acilen hastaneye gitmeyi gerektirecek belirtilerin tanınması. Yaralanma vücudun herhangi bir enerji ile aniden karşılaşması sonucu olur. Enerji ısı, elektrik veya kinetik enerji şeklinde olabilir. Kinetik enerji hareket halindeki enerjidir. İnsan vücudu sık sık kalıcı, bazen öldürücü olabilecek yüksek miktarda enerjiye maruz kalır. Travma, yaralanma için kullanılan bir terim, genellikle yaralanma olayını anlatmak için kullanılır. Hareket halindeki bir nesnenin kinetik enerjisi (araba gibi), hareket durduğunda başka bir enerji şekline dönüştürülmelidir. Hareket yavaş yavaş durursa (frene basılınca olduğu gibi) kinetik enerji ısıya dönüşür (frenlerde). Hareket aniden durursa (araba duvara çarptığı zaman olduğu gibi), çarpma enerjisi hareket eden nesneyi, çarpılan nesneyi veya ikisini de deforme eder (Şekil 12.1). İnsan vücudunun ani deformitelere toleransı oldukça sınırlıdır. Buruna hafifçe vurulması burnu n geçici olarak deforme olmasına ve çarpma enerjisini kalıcı hasar olmadan alabilmesine neden olur. Fakat şiddetli bir darbe, burun dokularında aşırı deformasyona ve hasara yol açar. Doku hasarı AMAÇLAR 12. Bölümün amaçları: travmanın mekanizmasını tanımlamak. travma şekillerini tanımak. travmada tedavinin esas prensiplerini anlamak. ŞEKİL 12.1 Bir aracın hareketi aniden durursa, kinetik enerji hareket eden nesnenin deformitesine dönüşür.

3 BÖLÜM 12. TRAVMA rı bütün kinetik enerji harcanana kadar devam eder. Yüksek enerjili yaralanmalarda aynı anda birçok oluşum yaralanabilir. Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi, kütlesine (ağırlık) ve hızının karesine bağlıdır. Aşağıdaki formül bir nesnenin kinetik enerjisini hesaplamakta kullanılır. Kinetik enerji = MV 2 /2, (M = Kütle ağırlık, V = Hız) Bu formülde daha önemli olan faktör hızdır. Çünkü, hız arttıkça kinetik enerji daha fazla artar. Ateşli silahların yaralama gücü düşünülürse hız faktörü daha önemli olur. Büyük kurşunlar küçüklerden daha fazla hasar yapsa da (ağırlık farkı), asıl önemli faktör hızdır. Kurşunun hızı arttıkça, meydana gelecek hasar da artar. Bu nedenle ateşli silah yaralanmaları iki kategoriye ayrılır: Yüksek hızlı, düşük hızlı. Çıkış hızı 2000 feet/saniye'den fazla olan kurşunlar yüksek hızlı yaralanmalara neden olur. Doku hasarı ve tipi, düşük hızlı kurşunların yaptığı yaralanmalardan çok fazladır (Şekil 12.2). Yaralanma derecesi iki kurşun yarasında farklı olacağından, cerrahi tedavileri de farklıdır. Bu nedenle ATT nin ne tür bir silah kullanıldığını belirleyip acile bildirmesi iyi olur. Kinetik enerjinin çarpmasına bağlı oluşan yaralanmanın tipi, deforme olan dokunun tipine de bağlıdır. Deri gibi yumuşak dokular bir yere kadar deforme olabilir ve hafif hasar görür. Fakat deformite artarsa yumuşak dokular parçalanır ve kalıcı hasar görür. Daha sert dokular, kemik ve kapsül içinde sarılı organlar -dal ak ve karaciğer gibi- küçük kuvvetlere dayanabilirler. Daha fazla enerji ile karşılaştıklarında bu dokular deforme olur, kırık (kemik) ve rüptür (karaciğer ve dalak) görülür. Vücutta bazı organlar daha kolay yaralanır. Beyin ve medulla spinalis oldukça frajildir ve oldukça kolay yaralanır. Travmadan kafatası, vertebra ve birçok yumuşak doku ile korunurlar. Göz kolay yaralanabilen bir başka organdır. Özellikle gözün ön bölümü daha kolay yaralanabilir ve küçük bir kuvvet bile ciddi ve kalıcı hasara yol açabilir (Şekil 12.3). Vücudun maruz kaldığı güçler genellikle ikiye ayrılır: Penetran (kesici-delici) ve künt. Penetran ŞEKİL 12.2 Bütün ateşli silahlar ciddi yaralanmalara yol açar, fakat aşırı hızlı kurşunlar daha fazla hasar verir. (Üst) düşük hızlı bir kurşuna bağlı basit bir tibia kırığı görülmekte. (Alt) aşırı hızlı bir kurşun tibianın parçalanmasına yol açmıştır.

4 KISIM 5 TRAVMALAR yaralanmalarda bir temas noktası vardır. Çarpma gücü bu küçük noktada toplanır ve yaralanmaya neden olan alet derinin o noktasından girerek laserasyona veya kesiğe yol açar. Deri penetran bir alet ile kesildiğinde oluşan yaraya açık yara denir. Penetran alet sadece deriyi kesmiş olabilir ya da vücudu baştanbaşa geçip başka bir noktadan çıkmış olabilir. Geçtiği yol üzerindeki bütün oluşumları yaralar. Bazen bu alet vücutta kalır. Açık yaradan olan kanama ve enfeksiyon ihtimali hasta için önemli sorunlar yaratabilir. Künt travmada yaralanmaya neden olan nesne ile vücut arasındaki temas alanı oldukça geniştir, derinin bütünlüğü bozulmaz. Fakat çarpma gücü deriden alttaki organlara geçer ve derin dokular yaralanır. Genellikle deri altındaki damarlar yırtılır ve deri altında ve daha derin dokularda kanamalara yol açar. Ayrıca künt travmalar içi boş organların yırtılmasına ve parankimli -solidorganların parçalanmasına rüptür- yol açar. Bütün yaralanmalar hareketli bir cismin vücuda çarpması ile olmaz. Vücut hareket halinde iken bir yere çarparsa da ciddi yaralanmalar görülebilir. Çarpma anında ani durma veya hız azalması olur ve hem künt hem de penetran yaralanmalar görülebilir. Ayrıca vücudun bazı bölgeleri diğerlerinden daha önce durduğu için bazı deselerasyon yaralanmaları da oluşabilir. Örneğin bir araba kazasında baş öndeki cama vurunca kafatasının öne hareketi hemen durur, fakat kafatası içinde boşta duran beyin, kafatasının iç yüzüne çarpana kadar harekete devam eder. Genellikle beyin travmasının nedeni bu "ikinci çarpmadır" (Şekil 12.4). Aynı olay göğüste kalp ve aorta, karında karaciğer, ince barsaklar ve dalak için söz konusudur. Böyle bir yaralanmanın şiddeti ilk muayenede, dış belirti ve bulgular fazla olmadığından, pek anlaşılmaz fakat iç organların deselerasyon yaralanmaları öldürücü olabilir. Yaralanmanın ciddiyetini belirleyen çarpma anında alınan kinetik enerji miktarıdır. Çarpma gücü ne kadar fazla olursa, hasar o kadar çok olacaktır. ATT bütün aşırı hızlı, yüksek enerjili çarpmalarda ciddi ve birden fazla yaralanma olabileceğini anlamalıdır. Araba kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve yüksekten düş me yüksek enerjili yaralanmalara birkaç örnektir. Yaralanmalara başka mekanizmalar da neden olabilir. Ezilme yaralanmalarında güç vücuda, delici ve künt travmada olduğundan daha uzun süre etki eder. Yumuşak dokuya yapacağı direkt hasardan başka, ezilme sırasında yumuşak dokuların devamlı bastırılması ile dolaşım bozulur ve hasarın derecesi artar. Örneğin bacağı yuvarlanan kayaların altında/kalan bir kişide hasar kayalar kaldırılana kadar devam eder. ŞEKİL 12.3 Göz travmadan korunmak için kafatasında bir cebe yerleşmiştir, fakat gözün ön kısmı açıktadır ve kolayca yaralanabilir. ŞEKİL 12.4 Kafatasının ani deselerasyonu, beyin kafatası içinde iç yüzeye çarpana kadar hareketine devam edince öldürücü beyin travmasına yol açmıştır.

5 BÖLÜM 12. TRAVMA Ezilme tipi yaralanmalarda başka bir hasar da hasar gören dokuya bağlı olarak gelişir. Yaralanan doku şişer. Yaralanan hücrelerden, damarlardan hücreler arası boşluğa sıvı sızar (ödem sıvısı) ve bu dokunun hacmini arttırır. Şişme yaralanmaya ilk cevaptır. Eğer şişme çok fazla ise veya kafatası gibi sınırlı bir boşlukta ise, doku basıncı tehlikeli seviyelere ulaşır. Ödem sıvısının oluşturduğu. basınç dokulara baskı yapabilecek kadar artabilir ve bu, özellikle kan damarlarına baskı olursa, dokuya gelen kan akım,ı kesileceğinden daha fazla hasara yol açar. Aşırı ödem beyin, medulla spinalis ve ekstremite yaralanmalarından sonra sık görülür. Yaralanmaya yol açan birçok mekanizma ve yaralanmanın derecesini ve ciddiyetini belirleyen birçok faktör vardır. Maruz kalınan kinetik enerji, doku deformitesinin derecesi ve yaralanan doku, ATT'nin yaralıyı değerlendirirken dikkat edeceği üç faktördür. YARALANMA ŞEKİLLERİ ATT birçok yaralanma şekli ile karşılaşacağından bunları tedavi etmeye hazırlıklı olmalıdır. Fakat yaralanma tipi daha çok ATT nin çalıştığı ortamın koşullarına bağlı olacaktır. Çünkü bazı yaralanma tiplerine belli ortamlarda daha sık rastlanır. Örneğin: kırsal ve şehir bölgelerinde değişik tip yaralanmalar görülecektir. Büyük şehirde çalışan ATT kesici-delici ve ateşli silahlarla olan yaralanmalarla daha çok karşılaşacaktır, bunlar kırsal kesimde daha az görülür. Şehirdeki ATT inşaat ve iş kazaları ile de sık karşılaşacaktır. Kırsal. kesimde zirai kazalar sık görülür. Bu yaralanmalar biçer-döverler, mısır ve ayçiçeği kesici ve toplayıcıları, balya makinaları gibi özel aletlere bağlı olabilir (Şekil 12.5). Silolar ve buğday asansörleri hem yaralı hem de kurtarıcı için; özellikle buralardaki tehlikeleri bilmeyenler için oldukça tehlikelidirler. Göl, deniz kenarlarında, özellikle eğlence bölgelerinde çalışan ATT buralarda özel değişik yaralanmalara cevap vermek durumundadır, bunlar basit güneş yanığından boğulmaya kadar değişir. Belli çevrelerde belli yaralanma şekilleri daha sık olduğundan ATT nin o bölgede görülebilecek olaylara aşina olması gerekir. Ayrıca bu olayların tedavisi için özel kurtarma teknik ve becerileri olmalıdır. Örneğin kırsal kesimde tarım aletlerinin neden olabileceği yaralanmaları ve bunlardan kurtarma tekniklerini bilmelidir. ATT yi bu işe hazırlamak için kitaplar, kurslar ve diğer eğitim malzemeleri olmalıdır. YARALANMALARIN TEDAVİSİNDE PRENSİPLER ATT sık sık yaralanmaları değerlendirme ve tedaviye çağırılacağından, yaralanma tedavisinin esas prensiplerini anlamalıdır. Diğer acil olaylarda olduğu gibi, bir yaralının değerlendirilmesi de hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Yaralanma sonrası bu önemli fonksiyonlardan biri veya birkaçı genellikle bozulur. Bu nedenle hemen hava yolunun, solunumun ve dolaşımın sağlanması yapılacak ilk iştir. Yaralanan birinin tedavisinde ikinci adım vital bulguların değerlendirilmesidir. Genellikle yaralanan dokulardan kanama olur ve kanama fazla ŞEKİL 12.5 Bazı yaralanmalar sadece oluştukları ortamda görülebilirler. Örneğin bazı tarım aletleri değişik yaralanmalara yol açar ve çözümü zor!sorunlar doğurur.

6 KISIM 5 TRAVMALAR ise taşikardi ve hipotansiyona yol açar. Baş, boyun ve toraks yaralanmaları normal solunumu bozabilir. Vital bulgular hasta hastaneye getirilirken hiç olmazsa her 15 dakikada bir belirlenip kayıt edilmelidir. Vital bulguları stabil olmayan kötü yaralanmış kişilerde ölçümlerin daha sık yapılması gerekir. Ciddi yaralanmalarda vital bulgulardan bir veya birkaçı hızla kötüleşir. Başlangıçta hastaların çoğu kan kaybını veya hafif solunum yetmezliğini kompanse ederler. İlk dönemde vital bulgular normal sınırlara yakın tutulur. Fakat ciddi yaralanmalarda kompansatuar mekanizmalar sonunda tükenir ve vital bulgu ve fonksiyonlar kötüleşir. Bu nedenle vital bulguların kötüleşme olasılığına karşı, ATT nin bütün yaralılarda vital bulguları devamlı belirlemesi gerekir. Vital bulguları değerlendirmek, olayın nasıl olduğunu dikkatle öğrenmek ve ikinci bir değerlendirme hastayı götürmeden önce ATT ye ne yapması gerektiğini gösterir. Yaralanmalarda genellikle ağrı ve fonksiyon kaybı vardır. Ağrısı olan her hasta dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir. Çünkü yaralanma genellikle belli bir organın veya bölümün fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin nefes almada zorluk, çift görme, dirseğini bükememe gibi. Herhangi bir fonksiyon kaybı hastanede tam bir değerlendirmeyi gerektirir. Şikayetin olmaması hastanın önemli bir yaralanması olmadığını göstermez. Şuuru kapalı hastanın şikayeti olmaması doğaldır. Bazen bir yaralanmaya bağlı ağrı o kadar fazladır ki, hasta başka ciddi fakat daha az ağrılı bir lezyonun daha olduğunun farkına varmaz. Bu nedenle aşağıdaki bulguları saptamak için bütün yaralılarda tam bir değerlendirme yapmak gerekir: 1. Hassasiyet 2. Şişme 3. Ekimoz 4. Deformite 5. Fonksiyon kaybı Vücudun ve ekstremitelerin nazik palpasyonu ile hassasiyet belirlenir. Genellikle birden fazla yaralanma bölgesi vardır. Dikkatli bir muayene bütün lezyonların belirlenmesini sağlar ve ATT'- nin hangisine öncelik tanıyacağını belirler. Şişme daha önce de belirtildiği gibi, sık görülen, özel olmayan bir bulgudur. Yaralanan hücreler, yaralanmadan hemen sonra sıvı sızdırırlar. Kan damarlarının yaralanması ve yumuşak doku ya kanama sonucu aşırı şişmeler gelişebilir. Yani şişme en sık ve en erken görülen bulgudur. Ekimoz (çürük veya dokularda renk değişikliği) kan damarlarının yaralanmasına bağlıdır. Yaralanan damarlardan kan çevreye sızar ve dokulara mavi veya mavi-siyah, mor bir renk verir. Bir dokuya kuvvet uygulandığında, çarpma enerjisini alabilmek için doku deforme olur. Bütün dokular hasara uğramadan bir miktar deforme olabilir. Fakat güç fazla olduğunda dokuda hasar ve deformasyon meydana gelir. Deformite ekstremite kırıklarında ve yırtılmış parçalanmış deride görülebilir. Hasta genellikle bir yerindeki fonksiyon kaybından yakınır, ATT de bunu görür. Örneğin toraks travması sonrası nefes almanın bozulduğunu dikkatli bir gözlemci görür. Bu gözlemler özellikle, bir nedenle ağrı ve fonksiyon kaybını belirtemeyen hastalarda önemlidir. Bazı yaralanmalarda, o organ yaralanmasına özgü bulgu ve belirtiler görülür. Sonraki bölümlerde bu özel belirtiler anlatılacaktır. Genel olarak, hava yolu, nefes alma ve solunum sağlandıktan sonra, özel yaralanmalar stabilize edilmeli ve hasta hastaneye kaldırılmalıdır. Hastanın stabilize edilmesi transportun daha güvenli olmasını sağlar. Nadir de olsa, özellikle birden fazla lezyon varsa, hastayı olay yerinde stabilize etmeye çalışmak pratik değildir veya mümkün değildir. Bu durumlarda olay yerinde oyalanma hastayı daha da kötüleştirir. Ciddi yaralanmalarda, olay sonrasındaki bir saate "altın saat" denir. Bu bir saat içinde hasta eğitilmiş personelin olduğu acil merkeze ulaşmalıdır. Fakat travma geçirmiş hastaların çoğu olay yerinde stabilize edilebilir, vertebra stabilize edilmeli ve yolda oksijen verilmeli, gerekirse solunuma yardım edilmelidir. Son zamanlarda ATT'nin yaralanmanın şiddetini değerlendirmesi için çeşitli skalalar geliştirilmiştir, böylece ATT hangi hastanın acilen hastaneye gitmesi gerektiğini daha objektif olarak belirleyebilir. Bu skalalar vital bulguların değer-

7 BÖLÜM 12. TRAVMA leri, şuur düzeyi ve yaralanmanın yerine göre yapılır. Bu travma skalalarının kullanımları 45. Bölümde anlatılacaktır. Genel olarak ciddi ve birden çok yaralanması olan bir hastayı tedavi ederlerken, ATT bütün medikal gözlemlerini kontrol merkezine aktarmalı ve transport öncesi olay yerinde yapabilecekleri için özel destek almalıdır. Sonraki bölümlerde ATT nin karşılaşabileceği özel travma tipleri anlatılacaktır. Vücudun her bölgesi için değerlendirme prensipleri ve olay yerinde stabilizasyon detaylı olarak verilmiştir. ATT Sizsiniz 1. Ateşli silahla yaralanma olayına gittiniz. Yaralanmaya neden olan silahın çıkış hızını bilmek niye önemlidir? 2. Bir kazanın veya olayın nasıl aynı anda künt ve penetran yaralanmaya neden olabileceğini anlatın. 3. Kuzeniniz kırsal bölgede, siz de büyük şehirde ATT olarak çalışıyorsunuz. Hangisinin daha zor olduğunu tartışıyorsunuz. Şehirdeki zorluklar için hangi örnekleri verirsiniz? Kuzeniniz ne gibi şeyler anlatacaktır? Her ikinizin de ortak sorunları nedir? 4. ikinci değerlendirmede yaralanmanın hangi beş bulgusunu ararsınız? Şuuru kapalı bir hastada bunlardan hangileri bulunur?

8 Yumuşak Doku Travmaları DERİNİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ GİRİŞ Yumuşak doku yaralanmaları oldukça sıktır, çünkü deri dış etkenlere karşı ilk savunma hattıdır. Deri oldukça hassas olduğundan çok kolay yaralanabilir. Yumuşak doku yaralanmaları basit ezik ve sıyrıklardan, ciddi kesiklere, kurşun yaralarına kadar değişir. Bütün yaraların pansumanı gerekir. Bu nedenle ATT vücudun değişik bölgelerine pansuman yapabilmelidir. Bütün olaylarda kanamayı kontrol, daha fazla kirlenmeyi önleme ve yarayı daha ileri hasardan koruma prensiplerine uyulmalıdır. 13. Bölüm, derinin anatomi ve fizyolojisini anlatarak başlar.sonra iki tip yumuşak doku travması -kapalı yaralar ve açık yaralar- ve tedavileri anlatılır. Son bölümde pansuman ve bandaj uygulaması genel prensipleri anlatılır. AMAÇLAR 13. Bölümün amaçları: derinin anatomi ve fizyolojisini anlamak. kapalı ve açık yumuşak doku yaralanmalarının özelliklerini tanımlamak ve bunların tedavisini öğrenmek. pansuman ve bandaj uygulamadaki genel prensipleri anlamak. Deri vücudun en büyük organıdır ve üç ana görevi vardır: (1) vücudu ortamdan korumak, (2) vücut ısısını ayarlamak, (3) ortamdan aldığı bilgileri beyine iletmek. Derinin koruyucu fonksiyonları çok çeşididir. Vücudun yüzde 70'ten fazlası sudan oluşur. Suda birçok kimyasal maddeler denge halinde bulunur. Deri su geçirmez ve sıvılardaki hassas iç dengeyi korur. Deri ayrıca vücudu çeşitli mikroorganizmalara -bakteri, virüs, mantar- karşı korur. Bu organizmalar her yerde vardır, genellikle deri yüzeyinde, kıl köklerinde bulunur, fakat hiçbir zaman deriyi geçemezler. Deri yaralanmadıkça mikroplar içeri geçemez; yani deri mikroorganizmalara karşı devamlı bir koruyucudur. Düşük vücut ısılarında,vücudun enerjisini sağlayan ve oldukça belli ısılarda yer alan kimyasal reaksiyonlar olamaz, metabolizma durur ve vücut ölür. Eğer ısı çok yükselirse, metabolizmanın hızı artar. Aşırı hızlı metabolizmaya bağlı yüksek ısılar kalıcı doku hasarı ve ölüme neden olabilir. Vücut ısısını ayarlayan asıl organ deridir. Derideki damarlar, vücut soğuk bir ortamda ise kasılır, sıcak ortamda ise genişler. Soğuk ortamda damarların kasılması, kanın yönünü değiştirir ve vücut yüzeyinden ısı kaybı önlenir. Dış ortam sıcak olduğunda, deri damarları genişler, deri kızarır ve vücut yüzeyinden ısı kaybolur. Sıcak ortamlarda ayrıca deri yüzeyindeki ter bezlerinden ter salgılanır. Terin buharlaşması enerji gerektirir. Bu enerji, vücut ısısı olarak evaporasyon sırasında vücuttan alınır ve vücut ısısı düşer. Tek başına terleme vücut ısısını düşürmez. Terin buharaşması gerekir. Çevre hakkındaki bilgiler deriden başlayan zengin sinirler ile beyine iletilir. Deride bulunan sinir uçları sıcak, soğuk, dış basınç, ağrı ve vücudun ortamdaki pozisyonu hakkında bilgi toplayıp onu

9 BÖLÜM 13. YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI iletmekle görevlidir. Böylece deri ortamdaki herhangi bir değişikliği fark eder. Deri ayrıca vücudun bir yerine uygulanan basıncı, ağrıyı ve sevk veren uyarıları da algılar. Deri iki bölümden oluşur: Yüzeysel olan epidermistir, bu deriye özel oluşumları içerir. Derinin altında subkütan yağ tabakaları yer alır (Şekil 13.1b). Epidermis birçok hücre tabakasından oluşur. Epidermisin tabanında germinal tabaka yer alır, bu devamlı olarak yeni hücreler yapar, bu hücreler yavaş yavaş yüzeye yükselir. Yüzeye çıkarken bu hücreler ölür ve su geçirmez kılıfı oluşturur. Epidermis hücreleri, dermisteki yağ bezlerinden salgılanan ve sebum denilen yağlı bir madde ile bir arada tutulur. Epidermisin en dıştaki hücreleri devamlı dökülür ve germinal tabakanın yaptığı yeniler dökülenlerin yerini alır. Germinal tabakadaki derin hücrelerde derinin rengini veren (derideki kan damarları ile birlikte) pigment granülleri de yer alır. Epidermisin kalınlığı vücudun değişik bölgelerinde farklılık gösterir. Ayak tabanında, sırtta ve kafatası derisinde oldukça kalındır, fakat bazı bölgelerde 2-3 hücre tabakasından oluşur. Epidermis oluşturduğu kılıf ile bakteri ve diğer organizmaların vücudu istilasını önler. Derinin derin bölümü, dermis, germinal hücre tabakası ile ayrılır. Dermiste birçok özel oluşum bulunur, ter bezleri, yağ bezleri, kıl follikülleri, kan damarları ve sinir uçları. Ter bezleri vücudu soğutmak için ter yapar. Ter vücut yüzeyine epidermisten geçen küçük delikler veya kanallar aracılığı ile salgılanır. Yağ bezleri yağ-sebum yapar, bu yüzeydeki epidermis hücrelerinin bir arada kalmasını sağlamlaştırır. Yağ bezleri kıl folliküllerinin yanında yer alır ve kıl boyunca yağ salgılarlar. Yağ ayrıca deriyi yumuşatarak, çatlamasını önler. Kıl follikül1eri kıl yapan küçük organlardır. Her kıl için bir follikül vardır ve bu bir yağ bezi ve küçük bir kas ile birliktedir. Bu kıllar kişi üşüyünce veya korkunca kılın dikleşmesini sağlar. Bütün kıllar devamlı büyür, ya kesilirler ya da giysilerin sürtünmesi ile dökülürler. Kan damarları deriye oksijen ve besin sağlar. Kan damarları dermiste yer alır. Germinal tabakaya giden küçük dallar vardır (epidermiste kan ŞEKİL 13.1 (a) Derinin iki tabakası vardır, epidermis ve dermis. Önemli oluşumların hepsi dermistedir. Dermisin altında subkütan yağ tabakası yer alır. (b) Epidermis hücreleri yüzeyde koruyucu bir tabaka oluşturacak şekilde sıkıca birbirine yapışmıştır. damarları yoktur). Dermiste oldukça karmaşık sinir uçları yer alır. Bu özel sinir uçları çevreden gelen uyarılara hassastır. Bu uyarılara cevap verirler ve beyine bilgi aktarırlar. Derinin altında, dermisin altında ve ona bağlı subkütan doku yer alır. Subkütan doku (cilt altı) daha çok yağdan oluşur. Yağ vücudu koruyucu olarak ve enerji deposu olarak iş görür. Subkütan doku miktarı kişiden kişiye değişir. Subkütan doku altında kas ve iskelet sistemi yer alır. Deri vücudun bütün dış yüzeyini örter. Vücuttaki çeşitli açıklıklar (ağız, burun, anüs ve vajina) deri ile örtülü değildir. Orifis denilen açıklıklar müköz membranlar ile kaplıdır, bunlar bakterilere engel oluşturmak yönünden deriye benzerler. Deriden farklı olarak, su gibi, orifisi yağlayan mukus denilen bir sıvı salgılarlar. Böylece deri kuru iken, müköz membranlar nemlidir. Ağızdan, anüse kadar bütün gastrointestinal sistem müköz membranla örtülüdür.

10 KISIM 5 TRAVMALAR YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI Yumuşak dokular birçok yaralanmaya karşı ilk engel olduğundan genellikle yaralanır. Yumuşak doku travmaları veya yaralar iki gruba ayrılır: kapalı ve açık. Kapalı yarada, yumuşak doku hasarı deri veya müköz membranın altında olur, fakat yüzeyin bütünlüğü bozulmaz.açık yarada, deri veya müköz membran yüzeyinde açıklık vardır. Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmaları Kontüzyon ve Hematom Vücuda çarpan künt bir nesne derinin altındaki dokuları ezer. Bu travmaya kontüzyon veya çürük denir. Epidermisin altındaki hasar, yaralanmaya neden olan güce göre değişik derinliktedir. Dermiste hücreler yaralanmıştır ve küçük damarlar genellikle kopmuştur. Hasar gören alana değişik miktarlarda ödem sıvısı ve kan sızar. Kan ve ödem sıvısının sızması şişme ve ağrı yapar. Yaralanan alanda kan biriktikçe karakteristik renk değişikliği oluşur. Renk değişikliği genellikle siyah veya mavidir ve ekimoz denir (Şekil 13.3). Vücudun dış tabakasının altında fazla miktarda doku yaralanırsa, büyük damarlar da yırtılabilir ve kanamaya neden olabilir. Yaralanan dokularda kan göllenmesine hematom denir. Hematomun kelime anlamı kan tümörüdür, bunlar büyük damar yırtıklarında görülür. Hematom sadece yumuşak doku yaralanmasında görülmez, kırıklardan sonra veya herhangi bir damar yaralandığında da görülür. Femur veya pelvis gibi kemiklerin kırıklarında oluşan hematomda bir litreden fazla kan birikebilir. Kapalı yumuşak doku yaralanmalarında, yaralanma hikayesi lezyon yerinde ağrı, derinin altında şişme ve ekimoz vardır. Basit veya oldukça geniş olabilirler. Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmalarının Tedavisi Küçük çürüklerde özel cerrahi tedavi gerekmez. Daha geniş kapalı yaralanmalarda, deri altındaki şişme ve kanama şoka neden olacak kadar geniş olabilir. ATT derin yumuşak dokulardaki şişme ve kanamayı, hemen yaralanma sonrası üzerine buz koyarak ve lokal baskı uygulayarak kontrol edebilir. Buz veya soğuk kompresler kan damarlarının büzülmesine yol açar ve kanamayı azaltır. Yaralanan yere elle sıkıca bastırmak, kan damarlarına basarak, kanamayı azaltır. Yumuşak doku yaralanması olan yer atelle immobilize edilir, bu da kanamayı azaltmanın bir yoludur. Ayrı- ŞEKİL 13.2 Vücuttaki bütün orifisler müköz membranlarla örtülüdür Bu membranlar da, deri gibi, vücuda bakteri girişini önler. Nemli ve kaygan kalmasını sağlayan su gibi mukus salgılarlar. ŞEKİL 13.3 Kapalı yumuşak doku yaralanmasıkontüzyon-şişme ve ekimoz ile karakterizedir

11 BÖLÜM 13. YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI ca soğuk tatbiki ve immobilizasyon, hastanın ağrısını da azaltır. Yaralanan yeri hastanın kalp seviyesinden yükseğe kaldırmak da şişmeyi azaltır. Kapalı yumuşak doku yaralanması olan hastayı tedavi ederken. ATT tedavide dört adımı (buz, kompresyon, elevasyon ve atelleme) hatırlamalıdır. Kapalı yaralanmaların bazıları çok şiddetlidir, kırıklara veya daha alttaki bazı önemli oluşumların yaralanmalarına yol açar. Bu nedenle bütün kapalı yumuşak doku yaralanmaları en kısa zamanda.is. Bölümde anlatıldığı gibi soğuk tatbiki, kompresyon, elevasyon ve atel ile tedavi edilmelidir. kil 13.7). Delinme: Delinme şeklindeki yaralar bıçak, çakı gibi kesici-delici aletler veya kurşunla olur. Delinmelerde, yara girişi küçük olduğundan dışarı kanama genellikle önemli değildir (Şekil 13.8). Fakat yaralanmaya neden olan alet derideki dokuları yaralayabilir ve eğer yaralanma göğüs veya karında ise öldürücü kanamalara yol açabilir. Açık Yumuşak Doku Yaralanmaları Açık yumuşak doku yaralanmalarında derinin koruyucu tabakası bozulmuştur. Bu hasar kanamayı arttırabilir. Daha da önemlisi derinin koruyuculuğu bozulunca yara kontamine olur (kirlenir), hatta enfekte olabilir. İlave olan bu iki sorun açık yumuşak doku yaralanmalarında mutlaka hatırlanmalıdır. Dört tip açık yumuşak doku yarası vardır: abrezyon (sıyrık), laserasyon (kesik), avülsiyon (kopma) ve delinme (Şekil 13.4). Açık Yumuşak Doku Yara Tipleri Abrezyon: Abrezyon, derinin sert bir yüzeye sürtünmesi sonucu epidermisin ve dermisin bir bölümünün kaybıdır. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızabilir, fakat abrezyonlar genellikle dermisin her tabakasını etkilemez. Oldukça ağrılı.olabilirler (Şekil 13.5). Laserasyon: Laserasyon keskin bir nesneyle olan kesiktir. Kesici düzgün veya parçalı bir yara oluşturabilir ve subkütan dokuya, kasa, alttaki sinir ve kan damarlarına kadar inebilir (Şekil 13.6). Avülsiyon:. Avülsiyonda derinin bir parçası ya iyice kopmuştur veya küçük bir yerinden bağlı katmıştır. Kopan dokular genellikle anatomik yerlerinden ayrılır, genellikle subkütan fasya ile kas arasından. Genellikle oldukça fazla kanarlar. Eğer kopan kısım çok ince bir pedikül ile bağlı ise, kopan parçanın-flap-dolaşımı şüphelidir (Şe- ŞEKİL 13.4 Açık yumuşak doku yaralanmalarının dört esas tipi. (a) Abrezyonlarda epidermisin ve dermisin değişik derinlikte yaralanması vardır. (b) Laserasyonlar keskin maddelerin neden olduğu kesiklerdir. (c) Avülsiyonlarda doku flapları, genellikle normal doku planlarından kalkar. (d) Delici yaralar çok değişik derinliklere ulaşabilir.

12 KISIM 5 TRAVMALAR Delici yaralarda, yaralanmanın şiddetini belirleyebilmek güçtür. Özellikle ekstremitelerdeki delici yaralanmalarda, alet bütün ekstremiteyi geçip karşı taraftan çıkabilir. Bunlara perforasyon (baştan başa) yaraları denir. ATT genellikle kurşuna bağlı alanlarda mutlaka çıkış deliği de aramalı, varsa kayıt etmelidir. Açık Yaraların Tedavisi Önce yaranın derecesini ve ciddiyetini değerlendirmek gerekir. Bu yarayı örten giysileri kaldırarak kolayca yapılabilir. Giysileri normal çıkarmaya çalışmaktansa kesmek veya yırtmak daha doğru olur, aksi takdirde ağrıya ve komşu dokularda hasara neden olunabilir. Keser veya yırtarken hasta mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir. ATT ye küçük görünen hareket hastada şiddetli ağrıya neden olabilir. Yara açığa çıkınca ciddiyeti değerlendirilir ve tedavi başlayabilir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisinde üç genel kural vardır: 1. Kanamayı kontrol et, 2. Daha fazla kirlenmesini önle, 3. Yaralı kısmı immobilize et. Açık yaralarda aşırı kanama olabilir. Açık yaraların tedavisinde öncelik steril bir gazlı bez ile bütün yaraya bastırarak kanamayı kontrol etmektir. ATT önce eli ile bastırır, sonra devamlı baskı ŞEKİL 13.6 Deri ve subkütan dokunun laserasyonu. Yaranın dibinde kası örten fasya görülmektedir. ŞEKİL 13.5 Derinin abrezyonu. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızmaktadır. ŞEKİL 13.7 ince bir pedikül ile bağlı avülsiyon.

13 BÖLÜM 13. YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI tane öncesinde yaranın sterilizasyonu mümkün değildir. Fakat ATT kuru, steril bir gazlı bez ile yarayı örterek daha fazla kirlenmeyi önleyebilir. Bu şekilde saç, toprak, elbise, toz gibi yabancı maddelerin yaraya teması önlenerek, sekonder enfeksiyon riski azaltılır. Fakat açık yaraların ilk tedavisinde,ne kadar kirli olursa olsun ATT yarayı temizlememelidir. Silme, yıkama, temizleme kanamayı arttırır. Yaranın temizlenmesi hastanede yapılmalıdır. Yumuşak doku yaralanmalarından olan kanamalar, kırıkla ilgili olmasalar bile, ekstremitelerin atellenmesinden fayda görürler. Atel ayrıca hastanın daha az ağrı duymasını da sağlar. Atel hastanın daha rahat hareket ettirilmesini de mümkün kılar ve zaten yaralı kol veya bacağın daha fazla hasar görmesini önler. Bu nedenle yumuşak doku yaralanmalarında ilk yapılacaklardan biri de atellemedir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisini özetlersek: yara iyice gözden geçirilmeli, kuru, steril pansuman malzemesi ile bastırılarak kanama kontrol edilmeli ve daha fazla kirlenmesi önlenmelidir. Kanama kontrol edildikten sonra, atelleyerek ileri kanama kontrolü, yaralanan bölgenin immobilizasyonu, ağrının azaltılması ve hastanın daha rahat mobilizasyonu sağlanmalıdır. Kapalı yaralanmalarda olduğu gibi, yaralı bölge, şişmeyi azaltmak için, hastanın kalp seviyesinin üstüne kaldırılmalıdır. Avülsiyon Tipi Yaralanma/arın Tedavisi ŞEKİL 13.8 Delici yara. Giriş yeri küçük ve dışa kanama az olmakla birlikte, iç dokulara hasar ciddi olabilir. sağlamak için yara elastik bant ile sarılır. Eğer kanama devam ederse veya tekrarlarsa, ilk pansuman yerinde bırakılır ve ikinci bir bandaj ile tekrar sarılır. Kanama durduktan sonra atellenir (Şekil 13.9). Bütün açık yaralar kirli (kontamine)dir. Kontaminasyon deri veya müköz membranın bütünlüğü bozulur bozulmaz oluşur. Bir kere kontamine olunca, yarada enfeksiyon riski doğar. Has- Deri parçası kısmen koptuğunda, kopan kısmın dolaşımı şüphelidir. Kan akımı flapın pedikülünden olacaktır ve eğer flap gerektiği pozisyonda durmuyor, katlanmış ise kan akımı olmayabilir. Eğer flap normal yerine getirilmeden üzerine bastırılırsa, kan damarlarına da basılacağından, kan akımı daha da azalır. Kısmen kopuk bütün deri parçaları yaranın üzerine normal yerine yerleştirilmelidir. Flap yatağına yerleştirildikten sonra üzerine steril bir pansuman materyali konabilir (Şekil 13.10). Eğer kopma tam ise, kopan parça bulunup,acil bölüme hasta ile birlikte getirilmelidir. ATT küçük bir deri kopması ile olduğu kadar ekstremite kopmaları ile de karşılaşacaktır. Günümüzde

14 KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 13.9 (a) Açık bir yaradan kanama kontrolü önce steril bir gazlı bezle elle bastırarak sağlanır. (b) Pansuman sargı bezi ile sarılarak yerinde durması sağlanır. (c) Kanama devam ederse üzerine biraz daha malzeme koyup bir daha sarılır. (d) Pansumanı yerinde tutmak için atel kullanılır. tamamiyle kopmuş bu dokuları yerine dikmek mümkün olabilmektedir. Bu nedenle kopan parça steril bir gazlı beze sarılıp, bir plastik torbaya konmalıdır. Bu torba termosa konmalıdır. Fakat dokunun donmaması da sağlanmalıdır. Vücutta Kalan Yabancı Cisimlerin Kontrolü Bazen delici yaralanmalar sonrası, yaralanmaya neden olan alet (bıçak, çakı, şiş, cam) yarada kalır (Şekil 13.12). Lokal kanamayı kontrol etmenin yanısıra, ATT, vücudunda yabancı cisim kalmış hastanın tedavisinde şu üç kuralı uygulamalıdır: 1. Yabancı cismi çıkarmaya kalkmayın. Herhangi bir hareket cisme yakın sinirlere, damarlara veya kaslara zarar verebilir. Giriş yarasından olan kanamaları üzerine basarak, fakat aşırı bastırmaktan kaçınarak kontrol etmeye çalışıl). Yabancı cismin çıkarılabileceği tek durum, bu cismin üst hava yolunda bulunduğu ve hava yolunu tıkadığı durumdur. Bu durumda hava yolunu açma gereği, yabancı cismin çıkarılmasının doğuracağı sorunların önünde gelir. 2. Yabancı cismi stabilize etmek için kalın pansuman malzemesi kullanın. Yaban-

15 BÖLÜM 13. YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI ŞEKİL (a) Kopmuş deri parçası, pedikülü katlanır veya bükülürse kan akımı bozulabilir. (b) Flap normal yerine yerleştirilmelidir. (C) Sonra baskılayan bir pansuman yapılır. cı cismin her hareketi daha fazla yaralanmaya neden olur. 3. Hastayı mümkün olduğunca çabuk hastaneye götürün. Normal olarak, yabancı cismin çıkarılması için hastanın cerrahi bir girişime ihtiyacı olacaktır. Bazen yabancı cisim çok büyük olabilir. Bunlar da yerinden çıkarılmamalıdır. Mümkünse vücut dışındaki bölümü, transportu kolaylaştırmak için kesilmeli, kısaltılmalıdır. Fakat kesilmeden önce hastaya en az hareket iletilecek şekilde tedbir alınmalıdır. Çünkü hareket daha fazla hasara ve hastanın ağrı duymasına neden olur. Kurşun Yaralarının Tedavisi Kurşun yaraları delici yaralar olmakla birlikte, hastane öncesi bazı özel tedbirler gerektirir. Kurşunun neden olacağı hasar, çıkış hızının karesiyle orantılıdır. Bu nedenle fazla hızlı kurşunlar düşük hızlılardan daha fazla hasar yapar. ATT nin ne çeşit bir silah kullanıldığını bulmaya çalışması gerekir. Bu bilgi hastayı tedavi etmeye çalışan doktora oldukça faydalı olabilir. Genellikle kurşun yaraları birden fazladır. ATT hastayı iyice incelemeli, sayıyı ve yerini belirle- ŞEKİL Ampüte olan dokular bulunmalı, kuru steril gazlı beze sarılıp, plastik bir torba ya konulup, serin bir yerde hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir. melidir. Bazen olay yerinde olanlar veya hasta kaç el ateş edildiğini bilir. Bu bilgi de acil ekibine yararlı olur. Giriş-çıkış olduğunda, genellikle giriş deliği çıkış deliğinden küçüktür. Daha çok hastanın ön yüzünde küçük bir giriş, arkasında geniş bir çıkış görülür. ATT çıkış deliğini dikkatle aramalıdır.

16 KISIM 5 TRAVMALAR rumda kanamanın kontrolü ve pansumana destek sağlamak için ateller de kullanılır. Pansuman malzemelerinin ve sargıların birçok değişik şekli vardır, ATT bunların fonksiyonlarını ve uygulamasını bilmelidir. Pansumanın ve sargının üç esas fonksiyonu vardır: kanamayı kontrol etmek, yarayı daha başka yaralanmalardan korumak ve açık yaranın daha da kirlenmesini önlemek. Steril Pansuman Malzemeleri ŞEKİL Vücuttaki yabancı cisim yerinde bırakılmalı ve pansuman maddeleri ile hareket etmemesi sağlanmalıdır. Büyüklüğü nedeni ile çıkış deliğinden bol kanama olabilir, fakat yine de giriş deliği kadar kolay belirlenemeyebilir. Eğer yakın mesafeden ateş edilmişse giriş deliği etrafında barut yanığı da görülür (Şekil 13.13). Gelecekte bir zamanda mutlaka kanuni soruşturma olacağından, olayın, hastanın durumunun ve yapılan tedavinin kaydı kurşunla olan yaralarda çok önemlidir. ATT mahkemeye çağrılıp olay yerindeki durum ve uygulanan tedavi hakkında sorgulanabilir. Bu durumda ATT ye sadece dikkatli yazılmış bir rapor yardımcı olur. Bütün ambulanslarda steril pansuman malzemesi bulunur. Üniversal pansuman kompresi, gazlı bez, pet, kendiliğinden yapışan pansuman malzemeleri, yumuşak sargı bezi, birçok yaranın kapatılmasında yeterli olur (Şekil 13.14). Üniversal pansuman kompresi kalın emme gücü olan maddelerden yapılmıştır. Yaklaşık 25 x 90 cm kadardır ve katlanıp paketlenmiştir (Şekil 13.15). Hazır şekilde steril paketlerde alınabilir, ya da rulolar haline alınıp kesilerek hazırlanabilir. Geniş yaraların kapatılmasında idealdirler. Daha küçük yaralarda gazlı bezler kullanılır. Üniversal pansuman malzemeleri ateller içinde de kullanılabilir. Transport sırasında pansuman yerinde kalmalıdır. Pansumanın yerinde durması yumuşak Sargı bezi, üçgen bandaj veya yapışkan bantlarla sağlanır. Kendiliğinden yapışan yumuşak sargı bezlerini kullanmak çok rahattır. Hafifçe elastiktirler ve bu kullanımlarını kolaylaştırır. Katlar birbirine yapışır ve uç tabakaların altına sokulur. Yapışkan bantlar küçük pansumanların yerinde durması için kullanılır fakat bazı insanların bu bantlara allerjisi vardır, bu hastalarda kağıt bantlar kullanılmalıdır. Pansumanı yerinde tutmak için elastik bant kullanılmamalıdır. Şişme olursa elastik bant turnike gibi iş görür ve ekstremiteye daha da zarar verebilir. Pansuman dolaşımı bozmamalıdır. Pansumanı yaptıktan sonra, ATT her zaman distali kontrol etmeli ve dolaşımı ve deride his kaybı olup olmadığını kontrol etmelidir. PANSUMAN VE SARGI UYGULAMADA GENEL PRENSİPLER Bütün yaraların sarılması gerekir. Birçok du- Kapatıcı Pansumanlar Kapatıcı pansumanlar açık toraks yaralarında ve abdominal eviserasyonlarda kullanılır. Açık toraks yarası havanın içeri girmemesi için mutla-

17 BÖLÜM 13. YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI ka kapatılmalıdır. Yara vazelinli gazlı bez steril alüminyum folyo veya hava girişini önleyecek benzer maddeler ile kapatılmalıdır. Pansuman malzemesinin göğüs içine emilmesini önlemek için geniş bir malzeme kullanılmalı ve yerinde durması için bantlanmalıdır. Abdominal eviserasyonlar ıslak tutulmalıdır. Kapatıcı pansuman1ar bu işe yarar. Ortaya çıkan organlar ıslak bir üniversal pansuman kompresi ile kapatılır. Sonra bu, steril alüminyum folyo ile kapatılıp bantlanır. Bu pansuman organların kurumasını ve daha fazla kirlenmeyi önler (Şekil 13.16). ŞEKİL Yakından olan kurşun yarası. Küçük giriş yeri etrafındaki barut yanığına ve büyük çıkış yarasına dikkat edin. ŞEKİL Ambulanslarda olan standart tip pansuman malzemesi. Üniversal pansuman kompresi, küçük gazlı bezler, yapıştırma bantları, sargı bezleri.

18 KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL Üniversal pansuman kompresi herhangi bir büyük yaraya uyması için katlanabilir (üst). Yerinde durması, kendinden yapışan yumuşak sargı bezi ile sağlanır ATT Sizsiniz Hastanın bacağında kapalı yumuşak doku yaralanması var. Bunun tedavisinde izleyeceğiniz dört adımı anlatınız. 2. Laserasyonların ve delici yaraların değişik derinliklere gidebileceğini biliyorsunuz. O halde laserasyon ve delici yara arasındaki fark nedir? 3. Açık yumuşak doku yaraları otomatik olarak kirlenir ve daha fazla kirlenmeyi önlemek için onları kapamanız gerekir. Ne zaman kuru steril pansuman, ne zaman kapatıcı pansuman malzemesi kullanırsınız? 4. Kurşun yaralanması açık yumuşak doku yaralanması mıdır, kapalı yumuşak doku yaralanması mıdır, yoksa ikisine de girer 4. mi? Neden? Yaralanmaya nasıl bir silahın neden olduğunu belirlemek neden önemlidir? ŞEKİL Abdominal eviserasyon serum fizyolojik ile ıslatılmış üniversal pansuman kompresi ile kapatılır Bunun üzerine alüminyum folyo sarılıp her tarafından karın cildine bantlanır.

19 Kas-Kemik Sistemi KAS GİRİŞ İnsan vücudu oldukça iyi gelişmiştir, biçimini ayakta durmasını ve hareketini kas kemik sistemi sağlar. İsminden de anlaşılacağı gibi kemikleri ve istemli kasları içerir. Kas kemik sistemi ayrıca önemli iç organları da korur. Fakat yaralanmalara neden olabilecek dış kuvvetlere açıktır. Kaslardan çok kemikler tehlikededir. Kasları kemiklere tutturan tendonlar, iki kemik yan yana geldiğinde oluşan eklem, eklemin kemik uçlarını tutan ligamentler (bağ), hepsi tehlikelere maruz kalabilirler. ATT nin vücudun kas-kemik sisteminin temel anatomisini anlaması gerekir. Kaslar yumuşak doku olmasına rağmen, kemik sistemi ile anatomik ve fonksiyonel yakın ilişkileri nedeni ile bu bölümde anlatılmıştır. 14. Bölüm üç esas kas tipini anlatarak başlar. Geri kalan bölümde kemik sistemi anatomisi anlatılır. AMAÇLAR 14. Bölümün amaçları: insan vücudunda bulunan üç kas tipini tanımlamak: çizgili kas, düz kas ve kalp kası. vücuttaki belli başlı kemiklerin isimlerini ve yerlerini bilmek. Kaslar vücudun hareket etmesini sağlayan dokulardır. İnsan vücudunda 600'den fazla kas olmasına rağmen genellikle üç tipe ayrılırlar: çizgili, düz ve kardiak. Çizgili Kaslar İskelet kasları vücuttaki esas kas kütlesini oluştururlar. Kemiklere tutundukları için iskelet kası olarak isimlendirilir. İstemli kaslar olarak da isimlendirilirler. Çünkü bütün iskelet kasları beynin kontrolü altındadır ve isteğe göre kasılıp gevşetilebilir. İskelet kaslarına çizgili kaslar da denir, çünkü mikroskop altında bakıldığında karakteristik olarak çizgileri vardır. Bütün vücut hareketleri iskelet kaslarının kasılması ve gevşemesi ile olur. Genellikle bir hareket birçok kasın aynı anda kasılıp gevşemesi ile olur. Bütün çizgili kasların arter, ven ve siniri vardır (Şekil 14.1). Arteriel kan, kasa oksijen ve besinleri getirir, venler kas kontraksiyonu sonucu oluşan atık maddeleri (karbondioksit ve su) uzaklaştırır. Oksijen ve besinler sağlanmadan ve atıklar alınmadan kaslar çalışmaz. Yeterli oksijen ve besin gelmez veya asidik atık maddeleri birikir ve uzaklaştırılmazsa, kas krampları görülür. İskelet kasları sinir sisteminin direkt kontrolündedir ve vücudun bir yerini hareket ettirmek için beyinden gelen emirle çalışır. Belli sinirler beyinden direkt medulla spinalise geçer. Burada medulla spinalisten çıkan diğer sinirler ile birleşir ve kaslara giderler. Beyin ve medulla spinalis hücrelerindeki elektrik uyarılar periferik sinirler boyunca kasa ulaşır ve kasılmasını sağlar. Bu uyarı yolu, beyin, medulla spinalis veya periferik sinirlerdeki yaralanma nedeni ile, kaybolursa kasın istemli kasılmasındaki kontrol kaybolur ve kas felç olur. İskelet kaslarının çoğu tendon denilen sert, ip

20 KISIM 5 TRAVMALAR. ŞEKİL 14.1 Bütün iskelet kaslarına oksijen ve besin taşıyan arter kanı gelir. Kas hareketi sonucu oluşan atık maddeleri venler uzaklaştırır. Medulla spinalisten kasa gelen periferik sinirler, beyinden gelen elektrik uyarıları kasa iletir ve kasın kasılmasını veya gevşemesini sağlar. gibi fibroz dokudan oluşan yapılarla direkt olarak kemiğe yapışırlar. Tendon, bütün iskelet kaslarını saran fasyanın devamıdır. Fasya, sosis üzerindeki kılıf gibi, kas dokusunu sarar. Kasın iki tarafında fasya uzanır ve kasa yapışır. Bu müskülotendinöz birim bir eklemi geçer ve o eklemin hareketinden sorumludur. Müskülotendinöz birimin proksimal tutunma noktasına orijin, distalde yapıştığı noktaya ise kasın insersiyon (tutunma-yeri) yeri denir (Şekil 14.2). Bir kas kasıldığında orijin ve insersiyon yerleri arasında bir kuvvet çizgisi oluşur ve her iki noktayı yaklaştıracak şekilde çeker. Bu hareket iki kemik arasındaki eklemde olur. Düz Kaslar Düz kaslar vücudun otomatik hareketlerinden çoğunu görürler; bu nedenle istemsiz kaslar olarak da isimlendirilirler. Mikroskopik olarak iskelet kaslarında görülen çizgiler yoktur, bu ne- ŞEKİL 14.2 Biseps kası kasıldığında dirseğin fleksiyonunu (bükülmesini) sağlar. Tendonun orijin ve insersiyon yerlerine dikkat edin. Kas lifleri kasılıp kısaldıkça, orijin ve insersiyon noktaları, dirsekte olan hareketle birbirine yaklaşır. denle düz kas denir. Vücuttaki tübüler organların çoğunda bulunurlar, gastrointestinal sistem, üriner sistem, kan damarları ve bronşlar gibi. Düz kasların kasılmaları ve gevşemeleri o oluşumun içindeki maddelerin ilerlemesini sağlar. Örneğin barsaklardaki düz kasların ritmik olarak kasılıp gevşeme si hazmedilen gıdaların ileri atılmasını sağlar, kan damarlarının duvarlarındaki düz kaslar damarın çapını değiştirerek içinden geçen kan miktarını ayarlarlar (Şekil 14.5). Düz kaslar sadece gerginlik, ısı veya atıkların atılması gereği gibi ilkel uyarılara cevap verirler. Kişi bu kasları istemli olarak kontrol edemez. 24. Bölümde düz kasların fonksiyonu daha detaylı olarak anı atılacaktır. Diafragma Diafragma'nın benzeri yoktur, çünkü hem istemli, hem de istemsiz kasları vardır. Mikroskopik olarak iskelet kaslarına benzer çizgiler vardır. Ayrıca iskelet kaslarında olduğu gibi, arkus kostariuma ve vertebraya tutunur. Bu nedenle birçok yönden istemli kaslara benzer, fakat çalışmasını tam olarak isteğe bağlı kontrol edemeyiz. Derin bir nefes aldığınızda diafragma düzle-

21 BÖLÜM 14. KAS-KEMİK SİSTEMİ yacı vardır. Özel yapısı ve fonksiyonu nedeni ile kalp kası ayrı değerlendirilmiştir. İSKELET İskelet 206 kemikten oluşur. İskeletin fonksiyonları: 1. Vücuda biçim vermek, 2. Vücut hareketlerini mümkün kılmak. 3. Vital iç organları korumak. 4. Alyuvarları yapmak. 5. Kalsiyum, fosfor ve diğer önemli elementler için depo görevi yapmak (Şekil 14.4). ŞEKİL 14.3 (a) Düz kaslar vücuttaki tübüler organ duvarlarında bulunur. (b) Bu kasın kasılması organın çapını azaltır, gevşemesi çapını arttırır. şir ve orta bölgesi aşağı doğru hareket eder. Bu hareket göğüs boşluğunun hacmini arttırır ve derin nefes alabiliriz. Diafragma gevşediğinde orta bölgesi yükselir ve hava dışarı çıkar. Nefes alma devamlı otomatik bir fonksiyondur ve bu nedenle diafragma istemsiz bir kas olarak düşünülebilir. Şuuru açık biri bu otomatik kontrolü yenebilir, daha hızlı veya daha yavaş nefes alır, bir süre için nefesini tutar. Fakat bu istemli kontrol uzun sürmez ve otomatik kontrol geri gelir. Yani, diafragma çizgili kas gibi görünse ve iskelete tutunsa da, daha çok istemsiz kas gibi çalışır. Kardiak Kas Kalp, gücü farklı bir çift pompadan oluşan büyük bir kastır - biri düşük, biri yüksek basınçlı. Kalp doğumdan ölüme kadar çalışmalıdır. Kan akımı çok yüksek ve kendi düzenleyici sistemi olan çok özel istemsiz bir kastır. Mikroskopik olarak hem çizgili, hem de çizgisiz kaslardan farklıdır. Kalp kast kan akımının kesilmesine ancak birkaç saniye dayanabilir. Normal çalışması için.devamlı oksijene ve glikoza ihti- İskelet kasların tutunduğu bir çatıdır, yerçekimine karşı dik durmayı sağlar ve vücuda şekil verir. Aynı zamanda vücudun hareketini de sağlar. Kemikler eklemlerde birbiri ile temas eder, buralardaki hareketi kas hareketi sağlar. İskelet aynı zamanda önemli iç organları korur. Beyin, kafatası içindedir. Kalp, akciğerler ve büyük damarları göğüs kafesi korur. Karaciğer ve dalağın büyük kısmını kaburgaların bir kısmı korur. Medulla spinalis vertebraların oluşturduğu spinal kanal içindedir. Bütün kemiklerin orta kısımlarında kemik iliği vardır. Kemik iliği alyuvarları üretir. Bu alyuvarların yaşam süresi 120 gün kadardır. Bu nedenle oksijen taşınması ve karbondioksitin uzaklaştırılması için kemik iliği devamlı olarak alyuvar üretir. Her kemik bir protein çatısından oluşur, bu onların büyümesini ve şekillenmesini sağlar. Bu çatıda depolanan kalsiyum ve fosfor, kemiği sert ve sağlam yapar. Bireyin bütün hayatı boyunca kalsiyum ve fosfor kemikte depolanır ve ondan çekilir, bu işlemler oldukça karmaşık bir metabolik sistemin kontrolündedir. iskelet kaslarının normal kontraksiyonu ve kalp kasının normal çalışabilmesi için kan kalsiyum seviyesinin mutlaka belli bir düzeyde tutulması gerekir. Kemik; kas, deri veya diğer dokular gibi canlı bir dokudur. Kemiklerin ihtiyacı olan oksijen ve besin maddeleri zengin bir kan akımı ile sağlanır. Kemikler sinir açısından da çok zengindir. Bu nedenle kemik kırıklarında oldukça fazla kana-

22 KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 14.4 iskelet vücuda şekil verir, hareketi sağlar, iç organları korur, eritrosit üretir, kalsiyum, fosfor ve diğer elementleri depolar

23 BÖLÜM 14. KAS-KEMİK SİSTEMİ manın yanısıra, sinirlerin irritasyonuna bağlı şiddetli ağrı da olur. İskeleti kemikler oluştursa da, doğumda bütün kemikler tam olarak gelişmemiştir. Kemiklerin destek görevlerini yapabilmeleri için sert ve sağlam olmaları gerekir, aynı zamanda insan büyürken onların da büyümesi gerekir. Genel olarak insan yirmisine gelince kemik büyümesi de durur. Bir anormallik olmazsa bu yaştan sonra iskelet yapısında pek değişiklik olmaz. Çocukların kemikleri daha yumuşaktır, bu nedenle pek kolay kırılmaz. Fakat çocuklar çok hareketli olduğundan yine de kırıklar görülür. Kemik, yeni kemiğin oluşması ile iyileşir. Kemik vücutta kendini oluşturarak iyileşen tek dokudur. Vücuttaki diğer dokular nedbe dokusu oluşturarak iyileşir. İnsanlar yaşlandıkça kemik zayıflar. Yavaş yavaş fakat devamlı olarak kemiğin bu zayıflama olayına osteoporoz denir. Osteoporoz kadınlarda özellikle menapoz sonrası çok yaygındır. Bu nedenle yaşlı insanlar, özellikle postmenapozal kadınlarda,kırık daha kolay oluşur. Osteoporozlu insanlarda çok küçük travmalarla bile büyük kırıklar görülebilir (Şekil 14.5). Kemiğin Anatomisi Kemiğin çeşitli yerleri şekil ve fonksiyonlarına göre isimlendirilir. Kemiklerin çoğunun ucu eklem rotasyonunu mümkün kılacak şekilde yuvarlaktır. Bu kısma baş denir. Başın altındaki bölümü boyundur. Şaft kemiğin düz, uzun bölümüdür. Kondiller (ayak bileğinde malleol, el bileğinde stiloid proses denir) kemiğin bir veya iki ucunda bulunan ve daha çok ligamentlerin yapıştığı çıkıntılardır. Tuberositas ve trokanterler tendonların insersiyon bölgeleridir (Şekil 14.6). Epifiz tabakası çocuklarda uzun kemiklerin ucuna yakın, transvers kıkırdak tabakadır. Bu kemiğin uzunlamasına büyümesinden sorumludur. Kıkırdak oluştuğundan radyografilerde çocuğun kemik ucuna yakın açık renkli transvers bir çizgi olarak görülür. Eklemler İki kemik yan yana geldiğinde, bir eklem (ar- ŞEKİL yaşında sağlıklı birinin filmi (üst) ve 79 yaşında osteoporozlu birinin filmi (alt). Yaşla kemikte dansite kaybı olur. Vertebradaki multipl kırıklar, kolon vertebralin çökmesine ve kamburluğa neden olur.