YENİ NESİL ADEZİV SİSTEMLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı YENİ NESİL ADEZİV SİSTEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Bayram ASARKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necmi GÖKAY İzmir 2011

2 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. ADEZYON Fiziksel bağlanma Kimyasal bağlanma Mekaniksel bağlanma 2 3. DİŞ HEKİMLİĞİNDE ADEZYON MİNENİN YAPISI VE MİNEYE BAĞLANMA DENTİNİN YAPISI VE DENTİNE BAĞLANMA ADEZİV SİSTEMLERİN GELİŞMESİYLE KULLANILMAYA BAŞLAYAN TERİMLER Rezin tag Hibrit tabakası Primer Adeziv rezin Smear tabakası Nanosızıntı Mikrosızıntı Nemli bağlanma (Wet-Bonding) DENTİN BONDİNG SİSTEMLERİN GELİŞİMİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI I. Nesil Dentin Bonding Sistemler II. Nesil Dentin Bonding Sistemler III.Nesil Dentin Bonding Sistemler IV. Nesil Dentin Bonding Sistemler V.Nesil Dentin Bonding Sistemler... 22

3 7.6 VI.Nesil Dentin Bonding Sistemler VII.Nesil Dentin Bonding Sistemler DENTİN BONDİNG SİSTEMLERİN KLİNİK UYGULAMA TİPLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Total - etch bağlayıcı sistemler Minenin Asitle Pürüzlendirilmesi Pürüzlendirmenin Etkinliği Dentinin Asitle Pürüzlendirilmesi Yıkama Gerektirmeyen Asit Türevleri Self - Etch bağlayıcı sistemler İki Basamaklı Self -Etch Sistemler (Self- Etch Primer) Tek Basamaklı Self-Etch Sistemler (All-in One, Self-etching Adeziv Sistemler) Antibakteriyel Dentin Bonding Sistemleri Cam iyonomer bağlayıcı sistemler YENİ NESİL BAZI BAĞLAYICI SİSTEMLER VE ÖZELLİKLERİ SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 44

4 1.GİRİŞ Estetik diş hekimliğinin başarısını etkileyen önemli bir konu olan adeziv sistemlerdeki gelişmeler devam etmektedir. Diş dokularına uyumlu olması, sitotoksisitesinin minimum olması, daha güçlü bağlantı yapması, mikro sızıntılarının çok daha düşük seviyelerde olması, çiğneme kuvvetlerine karşı daha iyi direnç göstermeleri, adeziv sistemlerde öncelikli olarak aranılan özelliklerdir. Adeziv teknolojisindeki yenilikler, yeni nesil adeziv sistemlerin gelişimini de beraber getirmektedir. İdeal olarak oral kavite içinde kullanılan dental materyaller tüm oral dokular için zararsız olmalıdır. sistemik veya lokal toksisiteye, mutojeniteye veya kanserojenik etkiye neden olmamalıdır ve yine bu adeziv sistemlerin biyouyumlulukları da önemli bir noktadır. Diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan adeziv sistemler birçok bağımsız testten geçmekte ve çeşitli araştırıcılar tarafından farklı kriterlere göre incelenmeler yapılmaktadır. Dentin bağlayıcı sistemler geliştirilirken kolay kullanım ve diş dokularına daha iyi bağlantı meydana getirme gibi özelliklerin üzerinde durulmaktadır. Ancak adeziv teknikler hala yüksek teknik hassasiyet gerektirmektedir. Dentine etkili bir bağlanma ve dolayısıyla diş restorasyon ara yüzünün tam olarak kapatılması ancak dentinin doğal yapısının daha iyi anlaşılmasıyla ve asitle pürüzlendirmeyle mümkün olmuştur. Dentinin asitlenmesi ve dentin bonding sistemlerin kullanılmaya başlanması dentine nasıl daha iyi bağlanma sağlayabileceğimiz hususunda tekrar düşünmemize yol açmıştır. Bu çalışmada ise diş hekimliğinde çok büyük yeri olan adezyon hakkında ve adezyonun tarihi gelişim aşamaları, mine ve dentin yapısı hakkında bilgi sunulacaktır. Ayrıca adeziv sistemlerin mine ve dentin üzerine etkileriyle adeziv sistemlerin sınıflaması ile yeni nesil adeziv sistemlerin tüm bu özellikler yönüyle şu anki imkanları, ideal özellikleri karşılama oranları değerlendirilecektir. Ayrıca yeni nesil adeziv sistemlerin birbirlerine göre avantaj dezavantaj yönünden değerlendirilmesi de yapılacaktır.

5 ÖNSÖZ Bu tezi yazmamda bana değerli görüşleri ile yol gösteren ve her konuda yardımcı olan tez danışmanım Prof. Dr. Necmi Gökay a teşekkür ederim. Çalışmalarım sırasında yardımını esirgemeyen sınıf arkadaşlarım Hakan Yılmaz a, Bilal Yıldırım a, Hasan Sırtıkara ya ve değerli dostum Emre Yılmaz a teşekkürü bir borç bilirim. Bugünlere gelebilmemde büyük özveriler göstermiş anneme ve babama sonsuz teşekkür ederim. İzmir-2011 Stj. Diş Hekimi Bayram ASARKAYA

6 2. ADEZYON Adezyon (bağlanma) kelime olarak latincedeki adhaerere kelimesinden gelmektedir. Adeziv terminolojisinde adezyon ya da bağlanma bir maddenin başka bir maddeye yapışmasıdır. Bu maddeye ya da yüzeye adherent, adezyonu olusturan maddeye ise adeziv denmektedir.(17) Bağlanma için üç farklı mekanizma ile gerçekleşir. 2.1 Fiziksel bağlanma: Hidrojen bağları, Van der Waals kuvvetleri veya diğer elektrostatik etkileşimler gibi sekonder kuvvetler sonucu farklı yapıdaki düz yüzeyler arasında gerçekleşen zayıf bir bağlanma türüdür. 2.2 Kimyasal bağlanma: Farklı yapıdaki atomların yüzeyleri arasında oluşan bağlanmadır. İyonik, kovalent, metalik bağlar gibi primer kimyasal bağların etkisi ile oluşur. 2.3 Mekaniksel bağlanma: Girintili çıkıntılı yüzeyler arasındaki güçlü kilitlenmedir. Bu kilitlenmede geometrik ve reolojik etkenler söz konusudur. Yüzey pürüzlülüğü veya mikroskobik pörözitenin neden olduğu mekanik bağlanma geometrik etkenlere, materyalin akışkanlık özelliğinden dolayı bir çıkıntı etrafına akması ve büzülerek tutunması ise reolojik etkenlere örnektir. Diş hekimliğinde bağlanma öncelikle mekanik bir kilitlenme ile gerçekleşir. Bağlantı yüzey pürüzlülüğü mikrometre boyutlarında ise, buna mikromekanik tutuculuk denir. (13) 3. DİŞ HEKİMLİĞİNDE ADEZYON Diş hekimliğinde polimer yapıda adezivlerin kullanılması Buonocore un 1955 yılında mineyi %85 lik fosforik asitle 30 saniye pürüzlendirerek mikromekanik retansiyon fikrini ortaya atmasıyla başlamıştır. Rezin monomerlerin pürüzlendirilmiş mine yüzeyinde oluşan mikro boşlukları doldurması sonucunda elde edilen mikromekanik bağlanma, yani mineye adezyon, kavite preparasyonlarında Black prensiplerinin geçerliliğini yitirmesine ve konservatif tedavi yaklaşımlarının gelişmesine yol açmıştır. Rezin esaslı materyal ile mine arasında güvenilir ve sürekli bağlanmanın görülmesi, 1970 lerin sonlarında aynı sonucun dentinde de elde edilip edilemeyeceğinin sorgulanmasına neden olmuş ve bu amaçla fosforik asidin dentin yüzeyinde de kullanılabileceği fikri ortaya atılarak günümüz dentin adezivlerinin 2

7 ortaya çıkması sağlanmıştır. Dentin adezivler ticari olarak ilk defa 1960 ların başlarında piyasaya sürülmüştür te in vitro koşullarda 2,3 MPa lık bağlanma direnci gösteren 1. kuşak dentin adezivler kullanılmaya başlanmıştır.1978 de Clearfil Bond System F, 2. kuşak dentin adezivlerin ilk örneğini oluşturmuştur. Ancak bu dentin adezivler de bağlanma, in vivo sınır değeri olan 10 MPa değerine ulaşamamıştır.(16) O dönemlerde kullanılan adeziv sistemler hidrofobik bir monomer olan BisGMA(Bisfenil-A Glisidil Metakrilat) içermekteydi. Ancak, asitlemeden sonra pulpa basıncının etkisiyle dentin tübülleri boyunca yüzeye çıkan dentin sıvısı BisGMA nın dentin dokusunu düzgünce ıslatmasını engellemekteydi. Böylece polimerizasyonun başlamasıyla birlikte, hidrofobik BisGMA, hidrofilik dentinden ayrılarak mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet ve bunlara bağlı olaral pulpal hassasiyete sebep olmaktaydı. Fosfat ester yapıdaki bir dentin adezivin uygulaması öncesinde dentin yüzeyinin fosforik asit ile pürüzlendirilmesi 1979 da Fusayama ve arkadaşları tarafından önerilmiş ve 3. Kuşak dentin adezivler tanımlanmıştır. Daha sonra fosfat bileşikli BisGMA rezinler kullanılmıştır. Kavite preparasyonu sırasında mine ve dentinde oluşan smear tabakasının adeziv sistemin tübüllerle penetrasyonunu engellediği, yapılan araştırmalar sonucunda ortaya konmuştur. Bu sebeple adeziv uygulamasından önce ya smear tabakasını tamamen kaldıran ya da modifiye eden, pürüzlendirici ajanlar geliştirilmiştir.1982 yılında, dentin kollageni ile polimerize olmuş monomer arasındaki mikromekanik bağlantı, hibrit tabaka, yani interdifüzyon tabakası olarak Nakabayashi tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde hibrit tabakaya ek olarak dentin tübüllerine diffüze olan monomerlerin polimerizasyonuyla oluşan rezin uzantılarının da (taglar) adezyonda oldukça etkili olduğu görülmüştür. İlk kez 1984 yılında total-etch konseptine uygun olarak hidrofilik ve hidrofobik komponentlerden oluşan biyokimyasal bir molekül ile HEMA dan meydana gelen ve fosfat bazlı, Clearfil New Bond üretilmiştir. Smear tabakasının uzaklaştırılması esasına dayanarak geliştirilen bu yeni dentin adezivlerle 4. Kuşak oluşturulmuştur lı yılların sonunda, daha az uygulama aşamasını içeren ve daha az teknik hassasiyet gerektiren primer ve adezivin birleştirildiği selfpriming dentin adezivler, 5. kuşak adı altında geliştirilmiştir. Yine aynı yıllarda, gelişmeler hızla sürmüş ve 6. kuşak olarak, asit ve primerin tek bir şişede 3

8 birleştirildiği self-etching (kendinden asitli) adezivler geliştirilmiştir. Hızlı gelişmeler sonucunda klinik uygulama aşamasının teke indirildiği ve karıştırma gerektirmeyen all-in-one sistemler ile 7. kuşak adezivler piyasaya sürülmüş, ancak bunların bağlanma dirençlerinin düşük olduğu iddia edilmiştir (16) 4. MİNENİN YAPISI VE MİNEYE BAĞLANMA Mine dokusu % kristal yapı, % 1 organik yapı ve % 3 sudan oluşur. Kristal yapısının fazlalığı mineye yüksek enerji yüzeyi verir. Su içeriğinin azlığı ise bağlanmayı kolaylaştırır.(12) Buonocore 1955 yılında da yapmış olduğu çalışmada, asit uygulamasının, mine yüzeyine bağlanmayı daha uygun hale getireceğinin düşünmüştür. Akrilik rezinin, mineye %85 lik fosforik asit uygulamasıyla bağlanabileceğini öne sürmüştür. Bu amaçla fosforik asit. Farklı konsantrasyonlarsa denenmiş ve sonuç olarak, özellikle çürükten etkilenmiş dokularda yeterli demineralizasyonun sağlanması için ideal fosforik asit konsantrasyonun %32-35 olduğu görülmüştür. Kullanılan pürüzlendirme ajanlarının çoğunluğu%30-40 lık fosforik asit içerirler ve kompozitin mineye ortalama 20 Mpa lık bir kuvvetle bağlanmasını sağlarlar.(1) Bu değere yakın bağlanma kuvvetleri, klinik olarak başarılı kabul edilir. Mine dokusunun rezin bağlanması, asitle pürüzlendirilmeyi takiben düşük vizkositeli bir rezinin uygulanmasını içerir. Asitle pürüzlendirme işlemi, minede ortalama 5-50 um derinliğinde pöroz bir tabaka oluşturur.(şekil 1)Pürüzlendirilmiş mine, düzensiz yapısıyla doldurucusuz rezinler için ideal bir bağlanma yüzeyi oluşturur. Düşük vizkositeli bir rezin uygulandığında rezin, oluşmuş olan bu tabakanın mikroporlarından akar ve polimerize olduğunda mine ile mikromekanik bir bağlantı sağlanmış olur.(1) Rezin esaslı materyaller asitlenmiş mineyi sıkıca örter. Bu örtme asitlenmiş mine prizmalarının arasındaki mikro boşluklara adezivin penetrasyonuyla sağlanır. 4

9 Mineyi asitlemenin amacı mineyi temizlemek ve smear tabakasını uzaklaştırmaktır. Asitlemenin sonucunda elde edilen yüzey bonding rezin tarafından ıslatılmaya ve rezinin mikro boşlukların içine penetrasyonuna izin verecek hale getirilmiş olur. Şekil 1. Minedeki mikro ve makrotaglar Mineye asit uygulama şekilleri farklıdır. 1. ve en yaygın sekli mine prizmaları çekirdekleri seçici bir şekilde uzaklaştırılarak prizmaların periferlerinin sağlam kalmasıdır. 2. sekilde 1. seklin tersine prizma çekirdeklerinin periferleri uzaklaştırılırken, merkezleri sağlam kalır. 3. tipte bazı alanlarda hem tip 1 hem de tip 2 ye benzer sekilde yıkım olurken bazı alanlarda mine prizması morfolojisine benzemeyen bir şekilde yıkım olur. Mine yüzeyi, asitle pürüzlendirme işlemi sonrasında saniye süre ile yıkanır ve saniye süre ile kurutulur. Jel biçimindeki asitlerin mine yüzeyinden uzaklaştırılması daha güçtür. Bu nedenle yıkama süresi arttırılır (20 30 sn). Tüm bu işlemler sırasında mine yüzeyinin tükürükle teması önlenmeli ve asidin tam uzaklaştırılması sağlanmalıdır. Asit kalıntıları mine yüzeyinde monokalsiyum fosfat kristalleri oluşturarak polimerizasyonu engeller. Pürüzlendirilmiş mine yüzeyi tükürük ile temas ederse tükürükteki kalsiyum ve fosfor pürüzlendirmeyi olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle islem tekrarlanmalıdır.(20) Asitle pürüzlendirmede, asidin konsantrasyonu, biçimi (solüsyon, jel, yarı jel) uygulama yöntemi ve süresi, mine dokusunun mineral içeriği ve geçirgenliği, hastanın yaşı büyük önem taşır. Asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyinde makroskobik olarak parlaklık kaybolmuş.mine dokusu mat ve hafif tebeşirimsi bir görünüm almıştır. Göz ile kolayca izlenebilen bu değişiklikler pürüzlendirmenin gerçekleştirildiğini belirler. Değişiklikler göz ile izlenemiyorsa işlem 30 saniyelik sürelerle iki veya üç kez tekrarlanabilir. Günümüzde asitlenmiş mineye rezin esaslı 5

10 materyallerin bağlanması rutin ve güvenilir bir yöntem olmasına rağmen dentinin içeriğinin doğal yapısının farklı olması nedeniyle dentine bağlanma için daha karmaşık bir prosedür gerekmektedir. Bununla beraber kompleks kimyasal yapıya sahip adezivlerin kullanımıyla dentine sıkı bir bağlanma mümkündür.(20) 5. DENTİNİN YAPISI VE DENTİNE BAĞLANMA 5.1 Dentinin yapısı Diş dokusunun büyük bir kısmını kaplayan dentin, sarımsı beyaz renkte, ışığı yarı geçirgen özelliğe sahiptir. Kompakt kemikten daha sert olan dentin yapısı, gelişme ve kimyasal yapı bakımından kemiği andırır. Sert ve kırılgan olan minenin aksine hafif deformasyonlara karşı koyabilir ve çok elastiktir. Dentin kütlesinin kimyasal kompozisyonunun ağırlık olarak % 70 mineraller, Şekil 2. Dentin tübüllerinin oryantasyonu ve morfolojisi % 20 organik materyaller ve % 10 sudan oluştuğu bildirilmektedir. Dentinin g/cm3 arasında değişen yüksek yoğunluğuna bağlı olarak, ağırlık yüzdesi hacim yüzdesinden çok daha fazladır. Organik kısmın % 92 si kollajendir ve ana maddesi mukopolisakkarittir. Kalanını ise nonkollajenöz protein büyüme faktörleri ve proteoglikanlar oluşturmaktadır. İnorganik kısmın büyük bir bölümü ise hidroksiapatit kristallerinden meydana gelmiştir. Dentinin su içeriği lokalizasyonla birlikte değişmekle beraber, su içeriğinin % 8-16 arasında olduğu rapor edilmektedir. Dentin dokusu ektomezenşimden gelişen odontoblast hücreleri tarafından yapılır. İnorganik Bileşenler: Dentinin yapısında kalsiyum fosfat ve kalsiyum hidroksit bileşimindeki hidroksiapatit bulunur. Dentindeki hidroksiapatit kristalleri minedekinden daha küçük yapıdadır. Böylelikle dentin dokusunda hacimce daha çok 6

11 total yüzey alanı işgal ederler. Bunun sonucu olarak da asitte daha çabuk erirler ve dentin çürüğü minedekine oranla daha hızlı ilerler. Diğer büyük inorganik bileşenler arasında karbonat, magnezyum, potasyum, demir, çinko ve kurşun vardır.(14) Organik Yapı: Jel özelliğinde bir madde ve içinde bulunan lifsi bir protein olan kollajenden ibarettir. Kollajen fibriller μm çapındadır ve 640 A aralıklarla tekrarlanan periyodik enine çizgilenmeler gösterirler (19). Bu durum organik matriksin kireçlenebilir özellikte olmasını sağlar. Kollajen lifler birbirleriyle çok sıkı temasta olup demetler yaparlar. Histolojik Yapı: Dentin dokusunun yapı elemanları; dentin kanalları(şekil 2) dentin dokusunu oluşturan odontoblast hücreleri ve bunların uzantıları olan Tomes lifleri intertübüler dentindir. Dentin kanalları bir S harfi çizercesine dalgalanarak uzanırlar. Dişin gelişiminde primer dentin, sekonder dentin ve tersiyer dentin olmak üzere 3 tip dentin vardır. Dişin sürmesinden önce oluşturulan orijinal tübüler dentin primer dentindir. Primer dentinin diş tabakası manto dentin olarak adlandırılır ve merkezden uzaktaki dentine göre ortalama % 4 daha az mineralizedir. Manto dentin yeni farklılaşmış odontoblastlar tarafından ilk oluşturulan dentin tabakası olup, yaklaşık olarak 150 μm genişliğindedir. Bu hücreler tam olarak farklılaşmamış olabilirler ya da ideal mineralizasyondan daha az mineralizasyona neden olacak şekilde daha kisa odontoblast uzantılarına sahip olabilirler. Sekonder dentin primer dentin gibi pulpa çevresindeki dentindir, fakat sekonder dentin kök oluşumunun tamamlanmasından sonra oluşturulmaktadır. Primer ve sekonder dentin arasındaki en büyük farklılık, şekonder dentinin primer dentine göre oldukça yavaş oluşmasıdır. Her iki tip dentini de aynı odontoblastlar oluşturduğu için, tübüllerin devamlılığı korunur. Yıllar boyunca, pulpa odasının tavanında ve tabanında çok fazla miktarda sekonder dentin oluşturulması sonucu pulpa odası giderek daralır. Benzer bir şekilde, sekonder dentin formasyonu kök kanalının yaşla birlikte daralmasına neden olur. İrritasyon dentini, irregüler sekonder dentin, reaksiyonel dentin, tamir dentini yada koruyucu dentin olarak da bilinen üçüncü tip dentin tersiyer dentindir ve bu tip dentin travma yada iritasyondan etkilenmiş dentinde görülür. Pulpa boynuzlarında, kesilmiş dişlerde, açık kolelerde, dentin kanallarının pulpaya bakan uçları tarafında tamir dentini oluşur (19).Dişin koronal kısmındaki dentin tübülleri mineden pulpaya uzanır ve

12 mm uzunluğundadır. Her bir dentin tübülü en geniş boyutu pulpada, en küçük boyutu mine-dentin birleşiminde olan ters çevrilmiş koni gibidir. Gençlerde dentin kanalları pulpa odası yakınlarında 3-4 μm çapında iken mine-dentin sınırında bu çap 2 μm ye kadar düşmektedir. Dentin kanallarının mine-dentin sınırında veya sement yakınında mm2 deki sayısı arasında iken pulpaya yakın bölgelerde olarak değişmektedir. Dentin kanalları mine-dentin sınırında birkaç dala ayrılmakta ve adeta bir mine altı pleksusu meydana getirmektedirler. Ancak kanalların dallanması sadece uç kısmında olmayıp bütün dentin kitlesi içinde görülmektedir. Kanallar devamlı olarak diğer kanallara açılan yan dallar vermektedir. Dentin kanallarının içini, gövdesi pulpanın çeperlerine sıralanmiş olan odontoblast hücrelerine ait bir uzantı doldurur. Bu uzantılar dentin tübüllerinin toplam uzunluklarının ortalama % una kadar ilerlemektedir (14). Genellikle Tomes lifleri olarak adlandırılan bu odontoblast uzantıları ile kanal çeperi arasında bir aralık kalır ki bu aralığı dentin lenfi doldurur. Tomes lifleri kanalların yan dal verdikleri yerlerde dallanarak yan kanalcıkları da işgal ederler. Kimyasal, bakteriyel, fiziksel, ısısal ve travmatik uyaranlar dentin kanalları vasıtasıyla pulpaya iletilirler. Kanallara dik alınan bir kesitte odontoblast uzantısı etrafında görülen, ısığı iyi geçiren ve bütün kanalı bir kılıf gibi kaplayan dentin parçasına peritübüler dentin adı verilir. Yine aynı kesitte peritübüler dentin halkacıkları arasında kalan ve daha az kireçli kısıma da intertübüler dentin adı verilir (14). Dentinin esas yapısı intertübüler dentinden meydana gelmiştir. intertübüler dentinde kollajen fibrillerden olusan demetler görülür. Peritübüler dentin, pulpayı çevreleyen koronal dentinin ana kısmını olusturur (14). Peritübüler dentin genç bireylerde dentin kanalını bir kılıf gibi sardığı halde yas ilerledikçe kalınlaşır. Peritübüler dentin az miktarda kollajen içerdiği için asitlerle muamele edilince intertübüler dentinden daha çabuk erir. Ancak peritübüler dentin, intertübüler dentinden daha fazla mineralize olmuştur, dolayısıyla daha serttir. Dentin lenfi pulpa kan damarlarında dolasan kanın bir ultrafiltratıdır ve yapı olarak plazmayı andırır. Bu sıvı odontoblastlar arasından dentin kanallarına girer ve sonuçta minede bulunan küçük deliklerden dışarı akar.(14) Dentin lenfi dentin hacminin % 22 sini oluşturan sıvılar arasında yer alır. Pulpa dokusunun basıncı ortalama 0-60 mmhg civa basıncına eşittir. Bu nedenle pulpadan 8

13 agız içerisine doğru yani içten dışa doğru bir akım basıncı vardır. Kanalcıkların herhangi bir nedenle açılması halinde açığa çıkan dentin yüzeyinden sıvı küçük damlacıklar halinde dışarı akar. Bu sıvının hızla dışarı akmasının işe dentin hassasiyetine neden olduğuna inanılmaktadır. 5.2 Dentine Adezyon Bağlayıcı sistemler, minede oldukça basarılı olmalarına rağmen dentinde uzun yıllar istenen sonuçları sağlayamamıs, ancak yıllar içerisinde bağlayıcı sistemlerin geliştirilmesiyle basarılı sonuçlar elde edilmeye baslanmıstır. Dentine adezyonda yaşanan zorluklar, dentin dokusunun histolojik, kimyasal ve fiziksel yapısının mineye göre oldukça farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Dentinin özellikleri; dişin yasına, konumuna ve dentinin pulpaya olan mesafesine göre farklılıklar gösterir. Dentinin su içeriğinin önemli bir kısmını tübüller içindeki sıvı oluşturduğu için yüzeyel dentinle derin dentinin nemliliği çok farklıdır. Derin dentinde yüzeyel dentinden daha geniş tübüller vardır. Dolayısıyla derin dentin yüzeyel dentinden daha nemli bir yapıya sahiptir. Tübüller içindeki sıvı, belirli bir basınçla (intrapulpal basınç) pulpadan dışarıya doğru sürekli bir akış halindedir. Dentin yüzeyi kurutulsa bile, intrapulpal basınç nedeniyle daha sonra tekrar nemli hale gelir. Dentine bağlanmayı etkileyebilecek en önemli etkenlerden birisi de smear tabakasının varlığıdır. Smear tabakası döner uçlu aletlerle dentinin kesilmesi sonucu meydana gelen debrislerin yüzeye çökelmesiyle oluşan, 0,5-5 μm kalınlığında bir tabakadır. Yapısında inorganik dentin parçacıkları, kollajen parçacıkları, odontoblast uzantıları, kan hücreleri, bakteri ve tükürük bulunmaktadır. Smear tabakası, dentin tübüllerini tıkayıp, bu dokunun yüzeyini örterek adeta bir difüzyon bariyeri olusturur ve ağız sıvılarının, bakterilerin pulpaya geçisini engeller. Ancak rezinlerin dentine olan bağlanma kuvvetini de azaltır. Dentinin yapısına ve kimyasal içerigindeki bölgesel farklılıga bağlı olarak geçirgenliği de farklılık gösterir. Geçirgenlik, bir maddenin difüzyon bariyeri içine kolayca nüfuz edebilmesi ve buradan geçebilmesi olarak tanımlanır. Açılmış dentinde, tübüller içindeki sıvının pulpadan dışarıya doğru olan hareketine transdentinal geçirgenlik denir. Transdentinal geçirgenlik hem dentin hassasiyetine hem de dentin yüzeyinin sürekli nemli olmasına neden olur. Bağlayıcı rezin monomerlerin yüzeyden tübüllere infiltre olabilmesine ise intratübüler dentin 9

14 geçirgenligi denir. İntratübüler dentin geçirgenliginin birkaç mikron olması bile, rezin uzantıların oluşarak tübüllerin örtülmesi ve rezinin tutuculuğu için yeterlidir. İntratübüler dentin geçirgenliğini zorlaştıran faktörler, basınç altındaki dentin sıvısının pulpadan dısarı doru sürekli hareketi ve sklerotik dentinde tübüllerin tıkanmasıdır. İntertübüler dentin geçirgenliği olarak tanımlanan intertübüler dentine rezin infiltrasyonu ise büyük ölçüde, asitle pürüzlendirmeden sonraki yüzey demineralizasyonuna bağlıdır. Demineralize dentin içine rezinin infiltrasyonu genellikle asitlenmiş yüzeyden doğrudan penetre olmasıyla gerçekleşir. Bununla birlikte, rezin monomerlerin asitleme sonucu açığa çıkmış peritübüler dentin ağızlarından da difüzyon yoluyla intertübüler demineralize kollajen ağ içine infiltre olabilmesi mümkündür. Rezin infiltrasyonunun bu mekanizması derin dentinde yüzeyel dentinden çok daha iyi intertübüler rezin infiltrasyonu saglar. Çünkü dentinal tübüller bu bölgede birbirlerine daha yakındır. Hem intratübüler hem de intertübüler geçirgenlik; rezin uzantıları oluşturmak, düzgün ve sürekli rezin-dentin hibrit tabakasını meydana getirmek, dentin yüzeyini sızdırmaz bir şekilde kapatmak, yüksek bağlanma kuvvetini sağlayabilmek için önemlidir. Dentin tübülleri ve intertübüler dentin, yüzeyel dentinden derin dentine doğru değiştiği için bu bölgelerdeki bağlanma karakteri ve kuvveti de degişecektir. Yüzeyel dentinde daha az tübül ve daha çok intertübüler dentin varlığı nedeniyle, bu bölgedeki bağlanmadan büyük ölçüde intertübüler dentinin geçirgenliği sorumlu olacaktır. Derin dentinde ise dentin tübülleri daha fazla olduğu için bağlantıdan büyük oranda intratübüler geçirgenlik sorumlu olacaktır. Asitle pürüzlendirilmiş minenin yüzey enerjisi bağlayıcı sistemin yayılmasını kolaylaştıracak şekilde artmış olmasına karşın, asitle pürüzlendirilmiş dentin intrapulpal basınçla dentin yüzeyine çıkan dentin lenfi nedeniyle hidrofilik karakterdedir. Yüzey düzenleyiciler ve primerler bağlayıcı sistemin tekniğine baglı olarak ıslak ve kuru kollajenin yüzey enerjisini, bağlayıcı rezinin yüzey enerjisine uyumlu hale getirmek için kullanılır. Bağlanma kuvveti, rezinin demineralize dentin içinde derine penetrasyonundan daha çok, düzenli ve kaliteli bir bağlanma ara yüzeyinin sağlanmasıyla ilgilidir.son yıllarda dentine olan adezyonun mineye olan adezyon seviyesine çıkarılması için çalışılmakta, dentine adezyondaki sorunlar büyük bir hızla gelişmekte olan bağlayıcı sistemlerle aşılmak 10

15 istenmektedir. Çünkü bağlayıcı sistemler ve dentin arasında iyi bir bağlanma sağlanması rezin restorasyonların başarısının artması için önemlidir.(10) 6. ADEZİV SİSTEMLERİN GELİŞMESİYLE KULLANILMAYA BAŞLAYAN TERİMLER 6.1 Rezin tag Açık dentin tübülleri içerisine doğru yönelen adeziv rezin uzantılarına verilen addır. Rezin uzantılarının morfolojisi; asitleme tekniğine, dentin derinliği, yüzey nemliliği ve yapısına göre değişir. Bağlanma için hibridize rezin tag oluşumu çok önemlidir. Peritübüler dentin, asitleme islemi ile tübül duvarından kaldırıldığında adeziv rezin demineralize olmuş matriks içine diffüze olur. Polimerizasyonun ardından rezin taglar hibridizasyon ile tübül duvarına sıkıca bağlanırlar. Böylece oluşan rezin uzantıları hem tübülleri kapatacak hem de retansiyona katkıda bulunacaklardır. Rezinin lateral tübül kollarına infiltre olması ile submikron rezin taglar olusur. Tübüler rezin tagların oluşumundan daha önemlisi, tam bir hibrit tabakası oluşumu için bağlayıcı ajanın intertübüler dentin içine penetre olmasıdır.(13) 6.2 Hibrit tabakası oluşumu Asit kondisyonerler ile dentin yüzeyinin demineralizasyonunu takiben kollajen fibril ağı açığa çıkar. Düsük viskoziteli monomerler bu bölgeye penetre olarak eriyen hidroksiapatit kristallerinin bıraktığı nano-boşlukları doldurur ve kollajenlerin etrafını sararlar. Polimerizasyonun sağlanması ile adeziv rezin mikromekanik olarak dentin kollajeni ile bağlanır. Oluşan rezinle güçlendirilmis, aside dirençli bu alan hibrit tabakası olarak adlandırılır. Günümüz adeziv restoratif materyallerinin temel bağlanma mekanizması hibrit tabakasının oluşumuna dayanmaktadır. Bu tabaka ilk kez 1982 yılında Nakabayashi ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve demineralize dentin bileşikleri ile polimerize edilmiş rezinin moleküler düzeydeki karışımı şeklinde ifade edilmiştir. Daha sonra birçok araştırıcı dentin bağlayıcı sistemlerin diş dokularıyla olan adezyonunu, smear tabakasının bir asit ve/veya asidik primer ile kaldırılarak dentinin yüzeyel demineralizasyonu sonucunda açığa çıkan kollajen fibrillerin, uygulanan primer ile ıslatılması ve daha 11

16 sonra adeziv rezinin primerle birlikte kollajen ağı içerisinde polimerize olması sonucunda oluşan mikromekanik bir bağlanma tabakası şeklinde tanımlamışlardır. Oluşan bu hibrit tabakanın yaklaşık MPa lık mikromekanik bir makaslama dayanımı oluşturduğu bildirilmiştir.(3) 6.3 Primer Bağlanmayı arttırıcı ajanlar olarak kabul edilen primerler su, aseton, etanol gibi organik çözücülerde çözünmüş hidrofilik monomerler içerirler. Uçucu karakterleri ile dentin yüzeyindeki ve nemli kollajen ağındaki su ile yer değiştirerek, açığa çıkan kollajen ağdaki nano boşluklara monomerin infiltrasyonunu kolaylaştırırlar.(13) Asitlenmiş dentine primer uygulanması çökmüş kollajenleri restore eder ve rezinin dentine daha iyi diffüze olmasını sağlar. Böylece hibrit tabakasının kalitesi ve bağlanma dayanıklılığı artar.(7) Kısaca primerler, kimyasal yapıları farklı olan hidrofilik dentin ile hidrofobik rezini birbirleri ile uyumlu hale getirirler. Primer uygulanan yüzey, polimerize olmamış bağlanmayı arttırıcı moleküller içerir. Bu moleküller demineralize yüzeye uygulanan bağlayıcı ajan ile birlikte polimerize olurlar. Polimerin, kollajen fibrilleri ve hidroksiapatit kristalleri ile iç içe geçmesi ve onları sarması ile bağlanma oluşumu tamamlanır. Bağlanmanın kalitesi, demineralize tabakaya monomerlerin penetrasyon yeteneğine bağlıdır. Primerlere ilave edilen HEMA (2-Hidroksietil metakrilat), BPDM (Bifenil dimetakrilat), 4-META (4- Metakriloksetil trimellitat anhidrit) gibi monomerler, kollajen fibrillerine afinitesi olan hidrofilik ve adeziv rezin ile kopolimerizasyon için hidrofobik olmak üzere iki fonksiyonel grup içerirler. HEMA bağlanmanın desteklenmesinde temel olarak tanımlanır. Düşük moleküler ağırlığı ve hidrofilik doğası nedeni ile ıslatma yeteneği çok iyidir. Kollajen ağın tekrar genişlemesini sağlayarak rezin infiltrasyonunu arttırır. Böylece adezivin bağlanma dayanımını geliştirir. Modern adeziv sistemlerde HEMA nın yanında NTGGMA (N-Tolylglisin glisidil metakrilat), PMDM (Pyromellitik asit gliserol dimetakrilat) ve PENTA (Fosfatlanmıs penta-akrilat esteri) gibi monomerlerde bulunur.(13) Primerlerin, dentin sıvısındaki proteinlerin denatürasyonuna ve çökmesine neden olarak dentin hassasiyetini önledikleri düşünülür. Sonuç olarak dentinal geçirgenliği azaltırlar. Erickson SEM çalışmalarında primer kullanılmadığı zaman tübüller açık olsa bile rezin tagların 12

17 oluşmadığını göstermiştir. Dentin yüzeyinden smear tabakasının kaldırılmasından sonra HEMA içeren bir bonding ajanın kullanılması ile başarılı bir bağlanma oluşturulduğu bildirilmiştir.(6) Primerler su, etanol veya aseton gibi çözücülerde çözünmüş bağlantıyı geliştirici maddelerdir. Demineralize olmuş dentindeki artık smear tabakası arasından geçen primer, eriyen hidroksiapatit kristallerinin bıraktığı boşlukları doldurur ve intertübüler dentindeki kollajenler çevresinde ağ biçiminde 1 5 μm kalınlığında bir tabaka oluşur. Kollajen, kopolimer ve polimer ile sarılmış hidroksiapatitten oluşan reçine ile güçlendirilmiş, aside dirençli bu tabakaya hibrit tabaka adı verilmiştir. Primerin uygulanması pamuk peletlerle yapılmamalıdır. Bu işlemde ya küçük sünger parçacıkları ya da tek kullanımlık fırçalar kullanılmalıdır. Primerin bir özelliği de dentinin ıslanabilirliğini artırmak ve yüzeyel mikroporözitelere penetrasyonu kolaylaştırmaktır. Primer uygulandıktan sonra kavite su ile yıkanmaz. Yaklaşık sn yerinde bırakılır ve sonra 10 sn hava ile kurutulur.(6) 6.4 Adeziv Rezin Bonding ajan olarak da adlandırılan adeziv rezinler öncelikle BIS-GMA (Bisfenol glisidil metakrilat), UDMA (Ürethan dimetakrilat) gibi hidrofobik monomerlerden, TEG-DMA (Trietilen glikol dimetakrilat) gibi viskozite düzenleyicilerden ve HEMA gibi ıslatıcı ajanlardan oluşurlar(13) ve solvent içermezler. Çoğu adeziv rezinin doldurucu içermemesine rağmen doldurucu içeren rezinlerin diş-restorasyon ara yüzeyinde stres rahatlatıcı etkileri olduğunu ileri süren araştırmalar vardır. Etkili bir bağlayıcı ajan, dentine yeterince infiltre olabilmesi için hidrofilik gruplar ve BIS-GMA gibi monomerlerle kopolimerizasyon için hidrofobik gruplar içerir. Adeziv rezinin en önemli görevleri, asitleme sonucu kollajende oluşan nano boşlukları doldurmak, dentin tübülleri içine girerek rezin tagların oluşumunu ve hibrit tabakasının sabitleşmesini sağlamaktır. Bağlayıcı ajanın yüzeyi iyi ıslatabilmesi uygun primer seçimine ve bu primerin başarılı bir şekilde uygulanabilmesine bağlıdır. Primer uygulandıktan sonra oluşan hibrit tabaka bağlayıcı ajan ile birlikte polimerize olur.(6) Adeziv rezinlerin ışıkla, kimyasal olarak ya da hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olabilen türleri vardır. Yeterli 13

18 derecede polimerize olmuş adeziv rezin, kompozit rezinin polimerizasyon büzülmesi sonucu oluşan stresleri azaltarak rezin-diş bağlantısını korur. 6.5 Smear Tabakası Kavite preparasyonu süresince yapılan kesme ve aşındırma işlemleri diş yüzeyleri üzerinde debris birikimine neden olur. Buna kan, tükrük, bakteri gibi oluşumların eklenmesi ile smear tabakası denilen yapı oluşur. Smear tabakasının kalınlığı, morfolojisi ve kompozisyonu bir dereceye kadar kullanılan aletin tipi, irrigasyon metodu, dentin alanına göre değişebilir. Smear tabakasının kalınlığı 0,5-5 μm arasında kaydedilmiştir.(13) iyatrojenik olarak üretilen bu tabakanın kesilen diş dokusu ve restoratif materyal arasındaki bağlanmaya etkisi büyüktür. Smear debrisleri, smear tıkaçları ile dentin tübüllerini kapatır. Yıkanarak ya da ovularak uzaklaştırılamadığı ve dentin geçirgenliğini %86 oranında azalttığı bildirilmiştir.(6) Bağlanmada etkili olan smear tabakasının uzaklaştırılması ya da modifiye edilmesiyle ilgili bazı görüşler vardır. Dentin preperasyonu esnasında meydana gelen smear tabakası, asit ile uzaklaştırılabilen bir tabakadır. Ancak asitin direkt olarak dentin yüzeyinde uygulanması bazı araştırmacılar tarafından sakıncalı olarak görüldüğünden smear tabakası ile dolgu maddesi arasında kimyasal bir bağ oluşturulması düşünülmüştür ve smear tabakasını kaldırmayan ancak modifiye edebilen etkenler geliştirilmiştir. Günümüzde dentin bağlayıcı sistemlerde dentine uygulanan zayıf asitlerin sağlıklı bir pulpaya zararı olmadığı kabul edilmektedir(6) 14

19 6.6 Nanosızıntı Bağlayıcı etkenlerin intertübüler dentine penetrasyonları sonucu tübüler reçine uzantıları oluşur. Reçine uzantılarının dentin tübüllerine adaptasyonu tam değilse hibrit tabaka ile primer arasında ve kollajen lifler çevresinde boşluklar oluşur. Bu boşluklar reçinenin bağlanma kalitesini etkiledikleri gibi nanosızıntıya (nanoleakage) neden olurlar. İlk kez 1995 yılında Sano ve arkadaşları tarafından gösterilen nanosızıntı, uzun süreli yapılan asit ile pürüzlendirme işleminden kaynaklanır ve özellikle sıvı geçisine izin verip nano düzeyde bir sızıntıya neden olur. Dolayısıyla mikrosızıntı gibi büyük olmadığı için mikroorganizmaların geçisinde hiçbir etkisi yoktur. Klinik önemi postoperatif ağrı ve pulpa irritasyonlarıdır. Nanosızıntı, hibrit tabakasında dentin ve bağlayıcı etkenin arasında gerçekleştiğinden kenar sızıntısı (mikrosızıntı) ile hiçbir ilişkisi yoktur. Nano düzeydeki bu sızıntıyı etkileyen faktörler arasında kullanılan bağlayıcı etkenin türü, uygulama tekniği, uygulama süresi ve dentinin nem oranı belirleyici olabilir. Nanosızıntı üzerinde etkisi olan bu faktörler aşağıdaki gibi açıklanabilir; Aseton içeren primerin akıcılığı, su içerikli primerlere göre daha yüksek olduğundan dentinde daha az poröziteye ve daha az nanosızıntı oluşumuna neden olur. Nemli bağlanma nanosızıntı oluşumuna daha az olanak verir. Asit ile pürüzlendirmenin 15 saniye üstüne çıkması hibrit tabakanın kalınlığını artırıp bağlanmayı azaltır ve nanosızıntıyı fazlalaştırır. Smear tabakasının tüm olarak kaldırılmadığı sadece modifiye edildiği yöntemlerde, kompozit ve dentinin bağlanması daha az olmakta ancak nanosızıntı da daha az oluşmaktadır.(6) 6.7 Mikrosızıntı Dolgu ile diş arasında klinik olarak belirlenemeyen ve bakteri, sıvı molekül veya iyonların geçebileceği boşluklarda oluşan sızıntıya mikrosızıntı denir. Bir maddenin bu sızıntıyı engelleme yeteneği çesitli mikrosızıntı test teknikleri kullanılarak incelenebilir. Bu tekniklerden bazıları organik boyalar, radyoaktif 15

20 izotoplar, hava basıncı, bakteriler, nötron aktivasyonu analizleri, SEM kullanımıdır. Birçok mikrosızıntı çalışması kavite duvarıyla dolgu arasındaki boşluklara giren molekülleri inceler.(20) 6.8 Nemli Bağlanma (Wet-Bonding) Dentin adeziv sistemlerinin çoğu aseton esaslı hidrofilik primer solüsyonu içerirler ve nemli dentin dokusuna kuru dentin dokusuna oranla daha güçlü bağlanırlar. Kanca 1992 de nemli bağlanmayı (wet bonding) bulmuştur. Nemin, kollajen liflerinin asit uygulandıktan sonra artan elastiklik modülünü düşürerek onlara esneklik kazandırdığı, kollajen liflere destek olduğu, lifler arası boşlukları genişlettiği ve monomer infiltrasyonunu kolaylaştırdığı görülmüştür. Demineralize dentin aşırı kurutulduğunda kollajene destek veren su buharlaşır kollajen ağında çökme ve buna bağlı olarak lifler arası boşluklarda daralma görülür. Ayrıca monomer penetrasyonu sınırlanır ve hibrit tabakanın oluşması engellenir. Dentin yüzeyinde bulunan az miktardaki nem (~4μl) rezinin bağlanma dayanıklılığını olumlu yönde etkiler. Aşırı nem (~20 μl) ise, yüzeyde ve yüzeyin hemen altında yer alan poröz yapının su ile kaplanmasına neden olur ve hidrofilik monomerin konsantrasyonu düşerek su ile yer değiştirmesi güçleşir ve zayıf bir bağlanma olur. Aşırı nemli dentinin yüzey yapısı incelendiğinde dentin yüzeyinde içi su dolu kabarcıklar görülür (overwet phenomen)(20) 7. DENTİN BONDİNG SİSTEMLERİN GELİŞİMİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI 1955 yılında Buonocore un diş yüzeylerinin asitle pürüzlendirilmesi felsefesini ortaya koyması, restoratif dişhekimliğinde yeni bir dönemin baslangıcı olmuştur. Böylece 1917 yılında Black tarafından restoratif materyaller için geliştirilmis makromekanik tutuculuk prensiplerinin karsısında mikromekanik adezyon ve adeziv dişhekimliği dönemi başlamıştır. Modern dental adeziv sistemlerin gelişim süreci içerisinde araştırmacının çok önemli bir yeri bulunmaktadır. Buonocore un asitle pürüzlendirme sonrası akrilik rezinlerin diş dokularına bağlanabildiğini göstermesi, Bowen in adeziv ve kompozit rezinleri geliştirmesindeki katkıları ve Nakabayashi nin dentine bağlanma ve hibrit 16

21 tabaka felsefesini ortaya koyması dental adeziv sistemlerin gelişimindeki üç önemli dönüm noktası olmuştur. Bu sayede retansiyon ve stabilizasyonu sağlamak amacıyla sağlam diş dokularının uzaklaştırılmasına son verilmiştir. Şekil 3. Adeziv sistemlerin smear tabakasına etkisine göre sınıflandırılması Adeziv sistemlerin kullanılmasıyla diş dokuları ve restoratif materyal arasında gerçekleşen mikromekanik kenetlenme sayesinde oral sıvıların, bakteri ve bakteri ürünlerinin geçişi önlenerek işlem sonrası hassasiyet, kenar renklenmesi, sekonder çürük gibi klinik problemler minimuma indirilebilmektedir. Ayrıca kavite 17

22 preparasyonu sonrasında kalan diş dokularının fonksiyonel kuvvetlere karşı korumasının yanında estetik olarak da taminkar sonuçlar alınmaktadır.(5) Adeziv sistemlerin günümüzde pek çok sınıflaması mevcuttur. Gelişim aşamalarına göre sınıflama yapıldığı gibi smear tabakası üzerine etki prensiblerine göre de sınıflandırılmaktadır.(şekil 3) Gelişimlerine göre sınıflamaya gelince; 7.1 I. Nesil Dentin Bonding Sistemler: Gliserofosforik asit dimelakrilat siyanoakrilatlar. Poliüretanlar ve N-Fenilglisilin ve Glisid Metakrilat (NPG-GMA) türevleridir. Metakrilat gruplar akrilik restoratif reçinelere bağlanma gösterirler. Gliserofosforik asit dimetakrilatın hidroliz: problemi, siyanoakrilatların kütle polimerizasyonundaki zorluğu bu bonding ajanların klinikle başarıyla kullanımı engellemiştir. Bu sistemle yapılan çalışmalarda dentine zayıf bağlanma dirençleri gösterdikleri bulunmuştur ve geleneksel bağlanma sistemleriyle kıyaslandığında mikrosızıntıyı önlemede bir gelişme sağlamadığı görülmüştür.(11) Örnekler: Sevitron, Cosmic Bond 7.2 II. Nesil Dentin Bonding Sistemler: İkinci nesil dentin bonding ajanlar polimerize olabilir fosfatların BIS-GMA rezinlere ilave edilmesiyle geliştirilmiştir li yılların başında geliştirilmiş bu sistemlerin çoğu Bis GMA veya HEMA nın halofosfat esterleri olup, adezyonları reçine içindeki negatif yüklü fosfat grup ile smear tabakasındaki pozitif yüklü kalsiyum arasında polar bağlantı sağlamak şeklindeydi. Bu tür DBS lerin en önemli dezavantajı dentine değil smear tabakasına bağlanmalarıydı. Ancak smear tabakasının kohesiv dayanıklılığı düşük ve bu tabakanın dentine bağlanması zayıf olduğu için bu etkenler yeterli bir bağlanma sağlayamamışlardır. Ağız ortamında hidroliz olmaları ve dentin-sement marjinlerinde mikrosızıntıyı önleyememeleri bu sistemin başarısızlığına yol açmıştır Bağlanma güçleri, kompozitlerin polimerizasyon büzülmesi kuvvetlerine karşı koyamadığından kenarlarda boşluklar oluşmuştur. Örnekler; Prisma Universal Bond, Creation bonding agent, Clearfil Bond, Bondlite, Scotchbond (6) 18

23 7.3 III. Nesil Dentin Bonding Sistemler: Bu grubun kimyası ikinci nesilden çok farklıdır. Karakteristik özelliği çok basamaklı uygulamalar içermesidir. Bonding sistemin uygulanmasının önce dentine asitleme işlemi uygulanır. Kullanılan asitler smear tabakasını ya modifiye eder yada çıkartır. Daha sonra hidrofilik primer ve bonding sistem uygulanır. Bu sistem dentin ve sement marjinlerindeki mikrosızıntıyı azaltmada kendinden öncekilerden genellikle daha etkilidir. Ancak mikrosızıntıyı tamamen önleyememişlerdir.(11) 1980 lerin 3.kuşak sistemleri, dentine uygulanan fosforik asit ile smear tabakasını modifiye etmiş ve ardından uygulanan fosfat ester tip bağlayıcı etken ile bağlanma gerçekleştirilmiştir. HEMA, 10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate monomer (10-MDP), Dipentaerythritol penta-acrylate monophosphate (PENTA) ve 2- (Methacryloxy) ethyl phenyl hydrogen phosphate (Phenyl P) gibi asidik monomer, maleik asit ve metakrilik asit, etanol gibi farklı komponentler içeren bu sistemler smear tabakasını tamamen yok edip veya modifiye edip reçinenin dentin içerisine penetrasyonunu hedeflemiştir. Scotchbond 2 gibi sistemler bağlanma gücünü 12 MPa ile 15 MPa a kadar arttırmışlardır ve dentin kenar başarısızlıklarını azaltmıştır. Bununla beraber, reçinenin açık olan dentin tübülleri içine akısına rağmen, bağlayıcı reçinenin hidrofobik özelligi yüzünden asit ile dağlama işlemi dentine bağlanma gücünde belirgin bir artış meydana getirmemiştir. Ayrıca bu sistemlerde, zamanla oluşan kenar renklenmesi klinik başarısızlığa neden olmuştur. Örnekler; Scotchbond 2, Tenure Bond, Gluma, Prisma Universal Bond 3, Syntac, XR Bond, Probond(6) 19

24 Tablo 1: 1. den 7 ye bağlayıcı ajanların içerik, uygulama şekilleri ve örnekleri 7.4 IV. Nesil Dentin Bonding Sistemler: Dentin bonding sistemlerdeki çok önemli gelişmeler total asitleme kavramının ve çok basamaklı bonding sistemlerinin geliştirilmesiyle başladı ve bunun sonucu olarak dördüncü nesil bonding sistemler geliştirildi. Bu sistemin dentine bağlanma stratejisi 3 esasa dayanır: 1.Demineralize dentin yüzeyine rezinlerin girmesiyle hibrit tabakasının oluşumunun sağlanması, 20

25 2.Asitlenmiş dentin yüzeyindeki tübüller için de rezin tag oluşumunun sağlanması, 3.Dentinin inorganik ve organik içeriğinin kimyasal birleşimidir. Dördüncü nesil bonding sistemler üç (Total-etch sistemler) yada iki basamakta (Self etching sistemler) uygulanmışlardır. Üç basamaklı uygulamalar: 1.Dentin conditioner 2.Dentin primer 3.Adeziv rezin İki basamaklı uygulamalar ise: 1.Self-etching primer 2.Adeziv rezin, şeklindedir. Bu sistemde dentine bağlanma çeşitli asitlerle smear tabakası ya modifiye edilerek ya çözülerek yada tamamen çıkarılarak sağlanır.(11) 1990 ların başlarındaki 4.kuşak bağlayıcı sistemler, asitle dağlanmış dentinde kullanılmak üzere tanıtıldılar. Bu sistemler, 3 basamaklı olup, %10 ya da %32 oranında fosforik asit içeren asit jel, etanol, aseton ya da su içinde HEMA gibi bir hidrofilik monomer içeren primer solüsyon, doldurucu içermeyen bağlayıcı etken içerir. Primer ve bağlayıcı etken asitlenmiş dentine uygulanınca, intertübüler dentine penetre olup, reçine-dentin arası difüzyon zonu ya da diğer adıyla hibrit tabakası oluşmaktadır. Fusayama ve Nakabayashi resinin dentine penetrasyonunu yüksek bağlanma gücü ve dentin kapatıcılığı elde etmek olarak tanımlarken, Kanca, bu sistemlerle nemli bağlanma fikrini getirmiştir. Dentinin asitlenmesi sadece smear tabakasını uzaklaştırmakla kalmaz, ayrıca dentin yüzeyindeki mineral apatit yapının büyük çoğunluğunu çözerek kollajenlerin açığa çıktığı bir tabaka oluşturur. Kanca nın geliştirdiği nemli bağlanma uygulamasında, açığa çıkan kollajen yapının doğal hali korunarak, bağlayıcının penetrasyonu ile hibrit tabakasının oluşması sağlanır. Dördüncü kuşak dentin bağlayıcı sistemlerin dentine bağlanma gücü düşükten orta dereceye (20 MPa) kadar değişiklikler göstermiş ve daha önceki kuşak dentin başlayıcı sistemlerle karşılaştırıldığında kenar sızıntısını azaltmıştır. Bu etkenler, Multi purpose bağlayıcılar, ayrıca metal ve porselene de bağlanabilmektedir. Örnekler; Mirage Bond, Opti Bond FL, Scotcbond 2, All Bond 2, Clearfil Liner Bond, Scotchbond Multi Purpose Plus, Pro Bond, AmalgamBond, 21

26 Bayer 2000(6) 7.5 V.Nesil Dentin Bonding Sistemler: Beşinci nesil dentin bonding sistemler, dördüncü neslin üç basamaklı sistemindeki (total-etch sistem) zor ve karışık olan uygulama prosedürünü en aza indirmek, kolaylaştırmak ve hızlandırmak amacıyla piyasaya sürülmüşlerdir. Günümüze kadar diş yüzeyini asit ile pürüzlendirme işleminden sonra primer ve bondingin beraber uygulandığı tek şişe sistemler (one-bottle, 5. kuşak dentin adeziv sistemler) geliştirilmiştir. Bu sistemi basitleştirmek için primer ve adeziv rezin birleştirilerek bir şişe içinde kullanıma sunulmuştur. Bu yüzden bu sisteme tek-şişe sistemler de denilmektedir. Dördüncü nesil materyallerde olduğu gibi bu materyallerde, dentine bağlanmayı başarabilmek hibrit tabakasının oluşumuna bağlıdır. Bu sistemin gelişiminin uygulanan basamak sayısını azalttığı doğru olmasına rağmen, bunun daha kolay ve hızlı bir uygulama sağladığı ifadesi yanlıştır. Çünkü bu sistemde de mine ve dentinin asitlenmesi ve kat-kat primer-adeziv rezin uygulama basamaklarını içerir. İlave olarak bu materyaller dentinin nem içeriğine çok hassastır ve bir çok durumda rezin kombinasyonunun kat-kat uygulanmasını gerektirir.(17) Örnekler: Prime& Bond NT, Syntac Single Conponent, Opti-Bond Solo, Single Bond, Excite Solobond M 7.6 VI. Nesil Dentin Bonding Sistemler: Son zamanlarda klinik uygulamayı kolaylaştırmak için dentin conditioning, priming ve bonding özelliklerin kombine edilerek tek aşamada toplandığı altıncı jenerasyon bondingler self-etch sistemler adıyla piyasada yerini almıştır. Bu adezivlere, yıkama ve kurulama işlemlerinin de yapılmadığı tüm basamakları bir araya getiren no-bottle veya all-in-one sistemler de denilmektedir.(3)90 ların sonu 2000 lerin başında geliştirilmiştir. 6. nesille birlikte self-etch kavramı gelişmiştir. 2 basamaklı bonding sistemdir. (şekil 4)Asit ve primer birleştirilmiştir. Yıkama ve kurutma aşaması kaldırılmıştır. Ancak araştırmacılar bu nesildeki bağlayıcı sistemlerin dentine iyi bağlanmasına rağmen, asiditesinin düşük oranda olmasından dolayı mineye yeterince iyi bağlantı oluşturmadıkları eleştirisini getirmişlerdir Dentine bağlanma kuvvetleri ortalama MPa olarak 22

27 bildirilmektedir. Bağlanma kuvveti 4. ve 5. nesilden düşüktür. Örnekler: Promopt L Pop, One-Up Bond 7.7 VII. Nesil Dentin Bonding Sistemler: 2002 nin sonlarında geliştirilmiştir. Asit, primer ve asit tek şişededir. Tek basamaklıdır. Bundan dolayı all-inone olarak da isimlendirilirler. Teknik hassasiyet gerektirmezler. Aseton/su çözücü içerisinde UDMA ve 4-META içerirler. Bağlanma kuvvetleri MPa olarak rapor edilmiştir.bu nesille ilgili uzun dönemde araştırmalar bulunmamaktadır. Kimyasal olarak aktive olan kompozitlerle kullanılmaz.(17)laboratuvarda yapılan çalışmalar bağlanma gücü ve kenar örtücülüğünün 6. kuşak sistemlerle eşit olduğunu göstermektedir. Örnek; İ-Bond, Clearfil S3 Bond, Optibond All-In-One, Xeno IV, G-Bond. 8. DENTİN BONDİNG SİSTEMLERİN KLİNİK UYGULAMA TİPLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Dentin bağlayıcı sistemleri uygulama tiplerine göre sınıflamadan önce, genel Şekil 4. Etch- rinse ve Self -etch adeziv uygulama şekilleri 23

28 olarak uygulama aşamalarından bahsedecek olursak bunlar; Etch- rinse ve Self -etch adeziv uygulama şekilleridentin yüzey koşullarının değiştirilmesi (dentin hazırlayıcı uygulaması, dentin conditioning) Adezyonu güçlendiren etkenlerin kullanılması (primer uygulaması) Bağlayıcı etkenin demineralize dentin yüzeyine infiltrasyonu (bağlayıcı uygulaması)(6) 8.1 Total -Etch bağlayıcı sistemler Total pürüzlendirme yöntemi, mine ve dentin dokularının aynı işlemde, fakat farklı sürelerde pürüzlendirilmesi ile gerçekleştirilir. Pürüzlendirme işlemi % konsantrasyondaki fosforik asit jeller ile gerçekleştirilmektedir. Total pürüzlendirmeli adeziv sistemler, son on yılda birçok yapısal değişikliğe uğramış olup günümüzde çoğunlukla iki aşamalı olarak ( pürüzlendirme aşaması ve bağlayıcı ajan uygulaması aşaması) tipleri kullanılmaktadır. Birinci aşama, pürüzlendirme ve yıkama (Etch and Rinse) aşamasıdır. Bu işlem nedeniyle son yıllarda total pürüzlendirmeli adeziv sistemler etch and rinse adezivler şeklinde de adlandırılmaktadırlar. Birinci aşamayı takiben ikinci aşama olarak hidrofilik ve hidrofobik rezinlerin karışımı olan ve etanol, aseton, su gibi çözücülerden birini içeren kombine tek şişe bağlayıcı ajanlar uygulanır (16). Total Pürüzlendirme Tekniğinin Aşamaları Minenin Asitle Pürüzlendirilmesi Minenin kimyasal içeriğinin ağırlıkça % sini inorganik yapı,hacimce %1 inden daha azını organik yapı ve geri kalanını ise su oluşturur. Hacimce %86 sını inorganik yapı, % 2 sini organik yapı ve % 12 sini su oluşturmaktadır. İnorganik yapı kalsiyum fosfat kristalleri içerir. Bu kristaller hemen hemen saf hidroksiapatit yapısındadır. Ancak karbonat, sodyum, magnezyum, klor, potasyum, çinko, silisyum, stronsiyum ve flor gibi elementler bu saflığı kısmen de olsa seyreltmektedir. Hidroksiapatit kristalleri (Ca10[PO4]6[0H]2) olgun insan minesinde ortalama 160 nanometre (nm) uzunluğunda, 40 nm genişliğinde ve 25 nm kalınlığında hekzagonal şekilli olup boyutları dentin, sement ve kemiğe oranla daha büyüktür. İnorganik yapıyı oluşturan hidroksiapatit kristalleri biraraya gelerek minenin ana yapısını oluşturan mine prizmalarını meydana getirirler. Organik yapı ve su ise mine 24

29 prizmalarını oluşturan hidroksiapatit kristalleri arasında dağılmış olarak bulunur. Süt dişi minesi, daimi diş minesine oranla yaklaşık yarı kalınlıkta olmasının yanında, prizmatik yapılanma içermeyen aprizmatik bir tabaka ile örtülüdür. Kalınlığı μm arasında değişen bu tabakada hidroksiapatit kristallerinin dizilimi düzenli değildir. Bu yapı farklılığı organik ve inorganik komponentlerin oranlarını etkileyip süt dişi minesinin dış yüzeyine ait fiziksel özellikleri belirlemektedir. Dental adeziv restoratif materyaller ve mine dokusu arasında mikromekanik bir bağlantı gerçekleştirilebilmesi için minenin yüzey yapısında bazı değişikliklere ihtiyaç duyulur. Mine yüzeyine çeşitli konsantrasyonlarda asitlerin uygulanması prizmatik ve interprizmatik mineral kristallerini farklı düzeylerde ortadan kaldırarak mikroskopik pürüzlülük sağlar. Bu durum, yüzey geriliminin de azalmasına neden olur. Asit uygulanmamış mine yüzeyine göre yüzey geriliminde yarı yarıya bir düşüş gözlenir (ortalama 72 dyn/cm). Mine yüzeyinin ıslanabilirliği bu sayede artarak düşük vizkoziteli rezinin mikroboşluklara dolması kolaylaşır. Bu uygulama mikroorganizma sayısında da % oranında bir azalmaya yol açmaktadır (9). Mine dokusunun asitle pürüzlendirilmesi ile mine yüzeyinin ortalama 10 μm lik kısmı ortadan kalkar ve derinliği 5-50 μm arasında değişen pürüzlendirilmiş bir bölge oluşur. Silverstone ve Gwinnett asit uygulaması sonrasında mine yüzeyinde 3 tip mikroskobik pürüzlenme tipi gerçekleştiğini ortaya koymuşlardır (16). Bu morfolojik sınıflandırmaya göre; Tip I pürüzlenmede; mine prizmalarının iç kısımları Tip II pürüzlenmede; mine prizmalarının çevresi çözünürken, Tip III pürüzlenmede; prizmatik yapının gözlenmediği, amorf bir yüzeye rastlanır (16). Bu farklı pürüzlenme tipleri, hidroksiapatit kristallerinin mine pizmaları içerisindeki açıları ve pozisyonlarına göre oluşmaktadır. Klinik olarak dişlerin hangi bölgesinde ne tip pürüzlenme oluşabileceğini belirleyebilmek mümkün değildir. Bir mine yüzeyinin değişik bölgelerinde değişik pürüzlenme tipleri görülmekte olup, farklı pürüzlendirme tiplerinin bağlanma dayanımı üzerinde etkili olup olmadığı bilinmemektedir. İkinci aşamada pürüzlendirilmiş mine yüzeyine uygulanan bağlayıcı ajanlar sonrası makrotag ve mikrotag olmak üzere iki çeşit rezin tag oluşur. Makrotaglar Tip II pürüzlenme sonrası mine prizmalarının etrafında, mikrotaglar ise 25