ASTIM GÜNCELLEME AKOS

Transkript

1 ASTIM GÜNCELLEME AKOS Dr. Ferda ÖNER ERKEKOL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İmmünoloji ve Allerji Kliniği

2

3 2014- Majör Revizyon 2015 Güncelleme n Klinik pratiğe (özellikle 1. basamağa) yönelik kanıta dayalı, açık ve uygulanabilir öneriler sunulması n Yaklaşım Pratiğe yönelik ve hasta odaklı Tablo, akış şemaları ile ilerleme Kısa ve net metin düzeni n Yeni bölümler <5 yaş için astım tedavisi (2009 da ayrı yayın haline getirilmişti) AKOS (GINA-GOLD Ortak projesi) GINA 2014

4 GINA 2014 TEMEL DEĞİŞİKLİKLER İÇİN BAŞLIKLAR n Tanım-tanı n Astım değerlendirme ve kontrolüne bakış n Tedaviye yönelik pratik ve anlaşılabilir yaklaşım + Tedavi seçeneklerinde değişiklik n AKOS

5

6 2012 TANIM Hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Kronik inflamasyon, özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen tekrarlayıcı hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Bu ataklar kendiliğinden veya tedavi ile geri dönüşlü, değişken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir

7 2014 TANIM Astım kronik hava yolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi semptomlar ile birliktelik gösteren değişken hava yolu kısıtlılığı ile tanımlanır. Semptomların yoğunluğu zaman içinde değişkenlik gösterir.

8 2014 TANIM Astım kronik hava yolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi semptomlar ile birliktelik gösteren değişken hava yolu kısıtlılığı ile tanımlanır..

9 2014 TANI Tanı karakteristik semptom varlığı ve değişken hava yolu darlığının ortaya konulması ile konulur. Tanının zaten tedavi alan hastalarda konulması daha zordur, bu nedenle tedavi başlanılmadan tanının kesinleştirilmesi önemlidir.

10 2014 TANI Yeni hastada tanı Özel gruplarda tanı Yalnız öksürükle seyreden astım Meslek astımı-iş yerinde tetiklenen astım Elit atletler Hamileler Yaşlılar Sigara içicileri veya daha önce içmiş olanlar Zaten astım tedavisi başlanmış olanlar

11 Semptomlar astım için tipik mi? Evet Detaylı öykü/muayene bulguları astım tanısını destekliyor mu? Evet SFT/PEF/Reversibilite sonuçları astım tanısını destekliyor mu? Evet Astım için tedavi ver

12 GINA 2014, Box 1-2 Reversible hava yolu darlığı Akı m Volüm n Havayolu obstrüksiyonunu göster FEV 1 /FVC düşüklüğünün ortaya konulması (<%75 ) n Solunum fonksiyonlarındaki reversibilitenin normalden fazla olduğunu ortaya koy Artmış bronkodilatör yanıtı ( FEV 1 de > %12 ve >200mL artış) PEF takibinde artmış diürnal varyasyon. (>%10) 4 haftalık tedavi sonrasında FEV 1 veya PEF değerinde anlamlı artış Pozitif bronş provokasyon testi İki vizit arasında solunum fonksiyon test değerlerinde değişkenliğin varlığı ( FEV 1 de > %12 ve >200mL fark varlığı)

13 Semptomlar astım için tipik mi? Evet Detaylı öykü/muayene bulguları astım tanısını destekliyor mu? Evet SFT/PEF/Reversibilite sonuçları astım tanısını destekliyor mu? Evet Astım için tedavi ver

14 Semptomlar astım için tipik mi? Evet Hayır Detaylı öykü/muayene bulguları astım tanısını destekliyor mu? Evet Hayır Alternatif tanıları değerlendir Alternatif tanı var mı? SFT/PEF/Reversibilite sonuçları astım tanısını destekliyor mu? Evet Evet Astım için tedavi ver Alternatif tanı için tedavi ver

15 Semptomlar astım için tipik mi? Evet Hayır Detaylı öykü/muayene bulguları astım tanısını destekliyor mu? Evet Hayır Alternatif tanıları değerlendir Alternatif tanı var mı? SFT/PEF/Reversibilite sonuçları astım tanısını destekliyor mu? Hayır Evet Testleri tekrarla Astım tanısı konulabildi mi? Hayır Evet Hayır Evet En uygun tanıya göre tedavi denemesi veya ayrıntılı inceleme için üst merkeze sevk Astım için tedavi ver Alternatif tanı için tedavi ver

16 Semptomlar astım için tipik mi? Evet Hayır Detaylı öykü/muayene bulguları astım tanısını destekliyor mu? Acil tedavi ihtiyacı, diğer tanılar olası değil Evet Hayır Alternatif tanıları değerlendir Alternatif tanı var mı? SFT/PEF/Reversibilite sonuçları astım tanısını destekliyor mu? Hayır Evet Testleri tekrarla Astım tanısı konulabildi mi? Hayır Ampirik astım tedavisi ver 1-3 ay sonra tanısal testleri yap Evet En uygun tanıya göre tedavi denemesi veya ayrıntılı innceleme için üst merkeze sevk Evet Astım için tedavi ver Alternatif tanı için tedavi ver

17 2014 TANI Yeni hastada tanı Özel gruplarda tanı Yalnız öksürükle seyreden astım Meslek astımı-iş yerinde tetiklenen astım Elit atletler Hamileler Yaşlılar Sigara içicileri veya daha önce içmiş olanlar Zaten astım tedavisi başlanmış olanlar

18 Değişken semptom + Değişken hava akım kısıtlaması + Astım tanısı konulmuştur Kontrolü değerlendir, kontrole dayalı tedavi planla

19 Değişken semptom + Değişken hava akım kısıtlaması - BD tedaviyi keserek veya semptom varlığında reversibilite testini tekrarla FEV1>%70 ise BPT yap; negatif ise kontrol ediciyi azaltmaya başla FEV1<%70 ise 3 aylığına doz artımı yap ve semptomları değerlendir. Yanıt yok ise hastayı tanı açısından tekrar değerlendir

20 Semptom çok az, SFT normal, Değişken hava akım kısıtlaması - BD tedaviyi keserek veya semptom varlığında reversibilite testini tekrarla. Doz azaltımını düşün Eğer semptom oluşur, SFT bozulur ise astım tanısı kesinleşmiş olur. Eğer semptom oluşmaz, SFT bozulmaz ise en düşük kontrol edici düzeyine kademeli olarak in ve sonrasında tedaviyi kes

21 Persistan nefes darlığı + Fix havayolu darlığı + 3 ay süre ile kontrol ediciyi arttır; sonra semptom ve SFT yi değerlendir. Eğer yanıt yok ise tanıyı gözden geçir. AKOS u düşün.

22

23 2014 Değerlendirme Tedavi

24 2014 Değerlendirme Tedavi The Control Based Asthma Management Cycle

25 GINA 2014, Box 2-1 Astım Değerlendirilmesi 1. Astım kontrolü; 2 bölüm Son 4 haftadaki astım semptomlarını değerlendir Astımla ilgili olumsuz sonlanımlar için risk faktörlerini değerlendir 2. Tedavi ile ilişkili noktaları değerlendir İnhaler tekniğini ve uyumu kontrol et Yan etkileri gözden geçir Hastanın yazılı astım eylem planı var mı? Hastanın astım konusundaki tutumu ve beklentileri neler? 3. Komorbiditeler Rinosinüzit, GÖR, obezite, OSAS, depresyon, anksiyet değerlendirmesi yap

26 Astım Değerlendirilmesi 1. Astım kontrolü; 2 bölüm Son 4 haftadaki astım semptomlarını değerlendir Astımla ilgili olumsuz sonlanımlar için risk faktörlerini değerlendir

27 Astım kontrolünün değerlendirilmesi 2012 Özellikler Kontrollü (Hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (Herhangi biri olmalı) Kontrolsüz Gün içi semptom Gece semptomu Aktivite kısıtlanması <2/Hafta Yok Yok >2/Hafta Var Var Herhangi bir hafta içinde kısmi kontrol parametrelerinden 3 veya fazlasının olması Kurtarıcı ilaç gereksinimi <2/hafta >2/Hafta FEV1-PEF Normal <%80 (kendi en iyi değerinin) Atak Yok 1 veya fazla

28 Astım kontrolünün değerlendirilmesi A. Semptom kontrolü Astım semptom kontrol düzeyi Son 4 hafta içinde 1. Haftada 2 den fazla astım semptom varlığı 2. Astım nedeni ile herhangi bir gece uyanma 3. Haftada 2 den fazla rahatlatıcı ilaç kullanma ihtiyacı 4. Astım nedeni ile herhangi bir aktivitenin kısıtlanması Hiçbiri yok İYİ KONTROL 1-2 si varsa KISMİ KONTROL 3-4 ü varsa KONTROLSÜZ FEV1-PEF Atak Normal Yok <%80 (kendi en iyi değerinin)

29 FEV1 Teeter JG et al. Chest 1998; 113:

30 ATAK Rabe et al. Lancet 2006; 368:

31 Rabe et al. Lancet 2006; 368:

32 Pedersen et al. Prim Care Respir J 2010; 19: 3-9

33 Miller et al. Respir Med 2007:101;

34 Astım kontrolünün değerlendirilmesi 2014 A. Semptom kontrolü Astım semptom kontrol düzeyi Son 4 hafta içinde 1. Haftada 2 den fazla astım semptom varlığı 2. Astım nedeni ile herhangi bir gece uyanma 3. Haftada 2 den fazla rahatlatıcı ilaç kullanma ihtiyacı 4. Astım nedeni ile herhangi bir aktivitenin kısıtlanması Hiçbiri yok İYİ KONTROL 1-2 si varsa KISMİ KONTROL 3-4 ü varsa KONTROLSÜZ B. Olumsuz sonlanımlar için risk faktörleri 1. Atak 2. Fiks havayolu obstrüksiyonu 3. İlaç yan etkileri Hastalar tedavi başlangıcında ve kontrolde risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir

35 B. Astım kötü gidişi için risk faktörleri Atak gelişimi için risk faktörleri Astım semptomlarının kontrolünde bozukluk Fazla miktarda SABA kullanımı (1 kutu/ay) IKS yetersizliği; reçete edilmemiş, uyumsuzluk, kötü inhaler tekniği Düşük FEV1 düzeyi (En iyi FEV1 belirlenerek ona göre değerlendirme yapılmalı) Psikososyal ve sosyoekonomik problemler Tetikleyicilere maruziyet Obezite, gebelik, rinosinüzit, gıda all, gebelik, eosinofili Son 1 yılda en az 1 kez atak geçirmiş olmak Fiks obstrüksiyon gelişimi için risk faktörleri IKS kullanmamak, Mesleksel faktörler Sigara kullanımı Mukus hipersekreyonu Eosinofili İlaç yan etki gelişimi için risk faktörleri Bu risk faktörlerinden bir ya da daha fazlasına sahip olmak, Sistemik ;Sık OKS, yüksek doz/potent IKS, P450 inhibitörleri semptomlar kontrol altında olsa dahi atak geçirme riskini artırır. Lokal; Yüksek doz/potent IKS, kötü inhalasyon teknikleri

36 Semptom kontrolü Semptomların kontrolünü sağlamak ve devam ettirmek Egzersiz dahil tüm aktiviteleri yapmasını sağlamak H E D E F SEMPTOM KONTROLÜNÜ SAĞLAMAYA VE RİSKLERİ AZALTMAYA YÖNELİK TEDAVİ Riskleri azaltma Astım ataklarını engellemek Fiks hava yolu obstrüksiyonunu engellemek Astım ilaçlarının yan etkilerinden kaçınmak

37

38 ASTIM TEDAVİSİ 2014 TEK BAŞINA İLAÇ TEDAVİSİNDEN İBARET DEĞİLDİR

39 Goals of asthma management The long-term goals of asthma management are 1. Symptom control: to achieve good control of symptoms and maintain normal activity levels 2. Risk reduction: to minimize future risk of exacerbations, fixed airflow limitation and medication side-effects Achieving these goals requires a partnership between patient and their health care providers Ask the patient about their own goals regarding their asthma Good communication strategies are essential Consider the health care system, medication availability, cultural and personal preferences and health literacy GINA 2014 Global Initiative for Asthma

40 GINA 2014 A. Doktor hasta ilişkisinin sağlanması B. Kontrol bazlı astım tedavi döngüsü Değerlendir Tedaviyi düzenle (Farmakolojik- Nonfarmakolojik) Yanıtı gözden geçir C. Hastaya tedavisi için gerekli yeteneklerin kazandırılması Inhaler kullanım yeteneği Tedaviye uyum Self management eğitimi Yazılı astım hereket planı Self-monitörizasyon Düzenli kontrol

41 Eur Respir Rev 2012; 21: 66-74

42 TEDAVİDE YENİ BİR BAKIŞ İHTİYACI HASTANIN TEDAVİYE AKTİF KATILIMI

43 Ortak Karar Verme Stratejisi Shared Decision Making Hastanın tedavi hakkında verilen kararlara aktif katılması Hastanın tedaviden beklentilerinin belirlenmesi Tedavi seçeneklerinin hastaya sunulması Ortak karar doğrultusunda tedavi planı çizimi

44 Ortak Karar Verme Stratejisi Shared Decision Making Erişkinlerde ve çocuklarda hastalık morbiditesini azaltır. (Kanıt A)

45 GINA 2014 A. Doktor hasta ilişkisinin sağlanması B. Kontrol bazlı astım tedavi döngüsü Değerlendir Tedaviyi düzenle Yanıtı gözden geçir C. Hastaya tedavisi için gerekli yeteneklerin kazandırılması Inhaler kullanım yeteneği Tedaviye uyum Self management eğitimi Yazılı astım hereket planı Self-monitörizasyon Düzenli kontrol

46 Tedavi Almadan Başvuran Hasta

47 Post-hoc analysis of START Study data Ağır atak + (n:315) Ağır atak - (6462) BUD + BUD - O Byrne PM Am J Respir Crit Care 2009;179:19-24

48 Post-hoc analysis of START Study data O Byrne PM Am J Respir Crit Care 2009;179:19-24

49 Tedavi Almadan Başvuran Hasta

50 BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ SABA LH Düşük Doz IKS 1. Semptom veya SABA ihtiyacı < 2/ay Gece uyanması yok Son 1 yılda; alevlenme veya alevlenme için risk faktörü yok Semptom veya SABA ihtiyacı < 2/ay Gece uyanması yok Son 1 yılda; alevlenme veya alevlenme için risk faktörü var (Kanıt D) (Kanıt D) 2. Haftada 2 > Semptom veya SABA ihtiyacı > 2/ay veya Gece semptomu 1/ay 3. (Kanıt B) (Kanıt A) Not: Daha az etkili seçenek LTRA veya teofilin

51 BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Orta/Yüksek Doz IKS veya Düşük Doz IKS+LABA 1. Semptom veya SABA ihtiyacı çoğu gün veya Gece uyanması 1/hafta Kısa süreli OKS Sonrasında Orta doz IKS/LABA Yüksek Doz IKS Hastanın başlangıçtaki astım tablosu kontrol altında olmayan şiddetli astım veya akut alevlenme ise (Kanıt A)

52

53 SMART YAKLAŞIMI STEAM 6 ay vs IKS STEP 12 ay vs. IKS Rabe 2006 Scicchitano 2004 STAY 12 ay vs. IKS ve Symbicort COSMOS 12 ay vs. sal/flu O Byrne 2005 Vogelmeier 2005 SMILE 12 ay vs. Symbicort + LABA veya Symbicort + SABA COMPASS 12 ay vs. Symbicort veya sal/flu SOLO/CHAMPION 6 ay vs. en iyi geleneksel tedavi AHEAD 6 ay vs. sal/flu Rabe 2006 Kuna 2006 Sears 2006 Bousquet 2007

54 STEAM 6 ay vs IKS Rabe 2006 SMART YAKLAŞIMI STEP 12 ay vs. IKS STAY 12 ay vs. IKS ve Symbicort 12 ay COSMOS vs. sal/flu Scicchitano ay vs. Symbicort + LABA SMILE veya Symbicort + SABA O Byrne ay vs. Symbicort COMPASS veya sal/flu Vogelmeier ay vs. SOLO/CHAMPION en iyi geleneksel tedavi Rabe 2006 Kuna 2006 Sears ay AHEAD vs. sal/flu Bousquet 2007 Kurtarıcı olarak kısa etkili β2-agonist uygulanan konvansiyonel tedavi rejimlerine (daha yüksek doz İKS veya daha yüksek doz İKS/kısa etkili β2-agonist) kıyasla ağır atak riskini daha fazla azaltmıştır. Orta-ağır, kontrolsüz, persistan astımlı olgularda yüksek sabit doz İKS/uzun etkili β2- agonist tedavisiyle benzer veya daha iyi astım kontrolü sağlamıştır. Hastaların semptomların başladığı ve astımın kötüleştiği erken dönemde kısa etkili β2-agonist yerine hızlı etkili kombinasyon tedavisi sağlayarak, atağa kadar gidişe engel olmaktadır.

55 STEAM 6 ay vs IKS Rabe 2006 SMART YAKLAŞIMI STEP 12 ay vs. IKS STAY 12 ay vs. IKS ve Symbicort 12 ay COSMOS vs. sal/flu Scicchitano ay vs. Symbicort + LABA SMILE veya Symbicort + SABA O Byrne ay vs. Symbicort COMPASS veya sal/flu Vogelmeier ay vs. SOLO/CHAMPION en iyi geleneksel tedavi Rabe 2006 Kuna 2006 Sears ay AHEAD vs. sal/flu Bousquet 2007 Kurtarıcı olarak kısa etkili β2-agonist uygulanan konvansiyonel tedavi rejimlerine (daha yüksek doz İKS veya daha yüksek doz İKS/kısa etkili β2-agonist) kıyasla ağır atak riskini daha fazla azaltmıştır. Orta-ağır, kontrolsüz, persistan astımlı olgularda yüksek sabit doz İKS/uzun etkili β2- agonist tedavisiyle benzer veya daha iyi astım kontrolü sağlamıştır. Hastaların semptomların başladığı ve astımın kötüleştiği erken dönemde kısa etkili β2-agonist yerine hızlı etkili kombinasyon tedavisi sağlayarak, atağa kadar gidişe engel olmaktadır. Uyum avantajı Daha düşük IKS ve oral steroid dozu Maliyette avantajı Yan etki sıklığı benzer

56 STEAM 6 ay vs IKS Rabe 2006 SMART YAKLAŞIMI STEP 12 ay vs. IKS STAY 12 ay vs. IKS ve Symbicort 12 ay COSMOS vs. sal/flu Scicchitano ay vs. Symbicort + LABA SMILE veya Symbicort + SABA O Byrne ay vs. Symbicort COMPASS veya sal/flu Vogelmeier ay vs. SOLO/CHAMPION en iyi geleneksel tedavi Rabe 2006 Kuna 2006 Sears ay AHEAD vs. sal/flu Bousquet 2007 Kurtarıcı olarak kısa etkili β2-agonist uygulanan konvansiyonel tedavi rejimlerine (daha yüksek doz İKS veya daha yüksek doz İKS/kısa etkili β2-agonist) kıyasla ağır atak riskini daha fazla azaltmıştır. Orta-ağır, kontrolsüz, persistan astımlı olgularda yüksek sabit doz İKS/uzun etkili β2- agonist tedavisiyle benzer veya daha iyi astım kontrolü sağlamıştır. Hastaların semptomların başladığı ve astımın kötüleştiği erken dönemde kısa etkili β2-agonist yerine hızlı etkili kombinasyon tedavisi sağlayarak, atağa kadar gidişe engel olmaktadır. Uyum avantajı Daha düşük IKS ve oral steroid dozu Maliyette avantajı Yan etki sıklığı benzer

57 Patel M, et al. Lancet Respir Med Mar;1(1):32-42

58 Patel M, et al. Lancet Respir Med Mar;1(1):32-42

59 The effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on the risk of severe asthma exacerbations following episodes of high reliever use: an exploratory analysis of two randomised, controlled studies with comparisons to standard therapy SMART, Bud/Form fiks doz Fluti/Salm fiks doz Ataklar inceleniyor >6 adet/gün kurtarıcı kullanımı Buhl et al., Respir Res 2012; 13: 59

60 The effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on the risk of severe asthma exacerbations following episodes of high reliever use: an exploratory analysis of two randomised, controlled studies with comparisons to standard therapy Buhl et al., Respir Res 2012; 13: 59

61 Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children AUTHORS' CONCLUSIONS: Single inhaler therapy has now been demonstrated to reduce exacerbations requiring oral corticosteroids against current best practice strategies and against a fixed higher dose of inhaled steroids. The strength of evidence that SiT reduces hospitalisation against these same treatments is weak. There were more discontinuations due to adverse events on SiT compared to current best practice, but no significant differences in serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD007313

62 Özellikle atak riski olan hastalarda İKS/ Formoterol içeren kombinasyonun idame ve kurtarıcı olarak kullanımı; idame olarak İKS+LABA ve gerektiğinde kurtarıcı SABA kullanımı veya idame olarak yüksek doz İKS ve gerektiğinde kurtarıcı SABA kullanımına göre; Astım alevlenmelerini anlamlı olarak azaltır ve daha düşük İKS dozlarında benzer astım kontrolü sağlar. (Kanıt A) 3. Basamaktan itibaren SMART (SIT)

63

64 912 IKS+LABA alan kontrolsüz astım, 48 haftalık takip PL, 5mcg tiotropium Primer sonlanın FEV1 ve atak Kerstjens HAM, et al. NEJM 2012; 367:

65 Atak oranlarında %21 azalma İlk atağa kadar geçen sürede uzama (282 vs 226 gün) Kerstjens HAM, et al. NEJM 2012; 367:

66 Tiotropium versus placebo for inadequately controlled asthma: a meta-analysis Results: Six trials met the inclusion criteria. The addition of tiotropium, compared with placebo, significantly improved all spirometric indices, including morning and evening peak expiratory flow and peak FEV1, the area under the curve of the first 3 h of FEV1 and peak FVC, the area under the curve of the first 3 h of FVC The mean change in the 7-point Asthma Control Questionnaire score was markedly lower in tiotropium group, but not clinically important. There were no significant differences in Asthma Quality of Life Questionnaire score, night awakenings or rescue medication use. No significant increase was noticed in adverse events in the tiotropium group Tian JW, et al. Respiratory Care 2014; 59:

67 Tiotropium versus placebo for inadequately controlled asthma: a meta-analysis Results: Six trials met the inclusion criteria. The addition of tiotropium, compared with placebo, significantly improved all spirometric indices, including morning and evening peak expiratory flow and peak FEV1, the area under the curve of the first 3 h of FEV1 and peak FVC, the area under the curve of the first 3 h of FVC The mean change in the 7-point Asthma Control Questionnaire score was markedly lower in tiotropium group, but not clinically important. There were no significant differences in Asthma Quality of Life Questionnaire score, night awakenings or rescue medication use. No significant increase was noticed in adverse events in the tiotropium group Tian JW, et al. Respiratory Care 2014; 59:

68 Anti-IgE tedavisi Tiotropium Oral steroid Bronşial termoplasti IKS/LABA dozunun optimizasyonu Balgam eosinofilisi takibine göre tedavi Yeni monoklonal antikorlar

69 7 adet faz 3 çalışma: 5RDBPC, > 5000 hasta 2 randomize open-label Study Severity N Primary outcome measures Duration INNOVATE 1 Severe persistent 419 Exacerbation rate 28 weeks ETOPA 2 Moderate-to-severe (poorly controlled) 312 Exacerbation rate 52 weeks SOLAR 3 Moderate-to-severe 405 Exacerbation incidence 28 weeks Study Severe 525 Exacerbation rate 28 weeks Study Moderate-to-severe 546 Exacerbation rate 52 weeks Study Severe 341 Reduction in ICS use 32 weeks ALTO 7,8 Moderate-to-severe 1769 Incidence of SAEs 24 weeks Humbert M, et al. Allergy 2005;60:309 16; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004;59:701 8; 3Vignola AM, et al. Allergy 2004;59:709 17; 4Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:184 90; 5Solèr M, et al. Eur Respir J 2001;18:254 61; 6Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004;34:632 8; 7 Bousquet J, et al. Allergy 2005;60:302 8; 8Genentech, data on file

70 Hastalık şiddeti n Primer sonlanım noktası Süre Randomize kontrollü çalışmalar EXALT 1 Ağır 404 Yanıt oranının devamlılık yüzdesi 32 hafta EXTRA 2 Ağır 850 Astım atakları 48 hafta ICATA 3 Orta- Ağır 419 Astım semptomları 60 hafta 1 Bousquet J et al. Allergy 2011; 66 : Hanania NA et al. Ann Intern Med 2011; 154: Busse WW et al. N Engl J Med 2011; 364;

71 Revizyon Tanı ve Tedavi Açısından Neler Getirdi? n Tanım-tanı Kesin tanı koymayı hedefleyen strateji n Astım kontrolü Astım kontrol kavramında semptom ve risk değerlendirmesine dayanan iki bölümlü değerlendirme n SFT kullanımına vurgu n Tedaviye yönelik pratik ve anlaşılabilir yaklaşım Kontrole dayalı astım izlem programı Hasta odaklı, hastayı etkin tedaviye dahil eden yaklaşım Daha erken tedaviye başlama stratejisi Yeni hastada tedavi başlama ve basamak tedavisinin daha net tanımlanması SMART yaklaşımına vurgu, Tiotropium add-on tedavi olarak tanımlandı, Anti IgE uygun hastada ilk seçenek

72 AKOS

73 Başlangıç yaşı Sigara öyküsü Semptom özellikleri Astım SFT Bronkodilatör yanıt KOAH Steroid yanıtı

74 Başlangıç yaşı Sigara öyküsü Semptom özellikleri SFT Bronkodilatör yanıt Astım KOAH Steroid yanıtı

75 Olgu 1 Olgu 2 Olgu 4 Yaş Atopi Var Yok Var Sigara İçmemiş 95 paket/yıl 20 paket/yıl Dispne Ataklar halinde Kronik kötüleşme Kronik zeminde ataklar halinde Vizing Var Yok Var Reversible havayolu obst. Var Yok Var Astım KOAH Astım-KOAH Postma DJ, Rabe KF NEJM 2015; 373:1241-9

76 Spastik bronşit Astmatik bronşit Mikst KOAH astım Astım komponenti olan KOAH KOAH ile komplike olan astım AKOS

77 Astım ve KOAH özelliklerinin birbirine yakın oranda bulunduğu persistan hava akımı kısıtlanmasıdır AKOS

78 > 40 yaş, Sigara öyküsü olan, Çocukluğunda astım öyküsü veya doktor tanılı astımı olan, Persistan hava akımı kısıtlaması ile birlikte, Reversible havayolu obstrüksiyonu olan hastada AKOS düşünülmelidir AKOS Bujarski S, et al. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15:6-10

79 Prevalansı az değil Çalışılamıyor Etkin tedavi yaklaşımı ile ilgili bilgi eksikliği

80 PREVALANS KOAH AĞIR ASTIM %15-55 %25 >60 yaş + Obst. Ac Hast %50 Bujarski S et al. Curr Allergy Asthma Rep 2015; 15:7 Barrecheguren M et al. Curr Opin Pulm Med 2015; 21:74-79

81 AKOS Gelişimi a) ASTIM KOAH b) KOAH ASTIM d) Hepsi c) AKOS

82 ALMAN HİPOTEZİ

83 İNGİLİZ HİPOTEZİ

84 ORTAK risk faktörleri Bireysel Faktörler Perinatal faktörler Çocuklukta çevresel maruziyet Erişkinde çevresel maruziyet ASTIM Çocuklukta erkek cinsiyet Erişkinde kadın cinsiyet Ailede astım öyküsü Genetik yapı BHR Atopi Düşük akciğer fonksiyonu Obezite Annenin sigara içimi Diyet Doğum şekli Anne sütü almamak Viral solunum yolu enf. Mikrobiatum Sigara maruziyeti Hava kirliliği Mesleki maruziyetler Sigara içimi Hava kirliliği KOAH Ailede KOAH öyküsü Ailede astım atopi öyküsü Genetik yapı BHR Düşük akciğer fonksiyonu Annenin sigara içimi Alt solunum yolu enf. Sigara maruziyeti Hava kirliliği Mesleki maruziyetler Sigara içimi Hava kirliliği

85 İlerleyen yaş Sigara Ataklar İnfeksiyonlar

86 Benzer pre ve postnatal riskler Yetersiz akciğer gelişimi + İlerleyen yaş Sigara Ataklar İnfeksiyonlar

87 NEDEN ÖNEMLİ

88 NEDEN ÖNEMLİ Daha fazla atak Hardin M. Eur Respir J. 2014;44(2): Miravitlles M. Respir Med. 2013;107(7): Menezes AM. Chest. 2014;145(2):

89 NEDEN ÖNEMLİ Daha fazla komorbidite Hardin M. Eur Respir J. 2014;44(2): Miravitlles M. Respir Med. 2013;107(7): Menezes AM. Chest. 2014;145(2):

90 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı 2. Basamak Sendromik ayırıcı tanı Hastayı en iyi tanımlayan astıma ve KOAH a özgü özelliklerin ayrıştırılması Her bir tanıyı destekleyen özeliklerin sayıca karşılaştırılması 3. Basamak Spirometrik değerlendirme 4. Basamak Başlangıç tedavisi GINA ve/veya GOLD stratejisine göre başlangıç tedavisinin seçimi

91 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı Ayrıntılı öykü - Kronik tekrarlayıcı öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, hırıltılı soluma, tekrarlayıcı alt solunum yolu infeksiyonları - Daha öncesinde doktor tanılı astım ya da KOAH - İnhale ilaçla tedavi öyküsü - Sigara vb kullanım öyküsü; - Çevresel ya da mesleksel kirleticilere maruziyet Fizik Muayene - Normal olabilir - Hiperinflasyon kanıtları ve kronik akciğer hastalığı veya solunumsal yetmezliğin diğer bulguları - Anormal oskültasyon bulguları (wheezing ve/veya raller) Radyoloji Erken dönemlerde normal olabilir Hiperinflasyon, havayolu duvar kalınlaşması, hava hapsi, bül yada diğer amfizem bulgularını ortaya koyabilir Alternetif tanıları bronşektazi, tüberküloz gibi akciğer infeksiyonları, interstisyel akciğer hastalığı, kardiyak yetmezlik gibi durumları gösterir

92 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı EVET HAYIR Diğer hastalıkları düşün 2. Basamak Erişkinlerin sendromik ayırıcı tanı Hastayı en iyi tanımlayan astıma ve KOAH a özgü özelliklerin ayrıştırılması Her bir tanıyı destekleyen özeliklerin sayıca karşılaştırılması

93 93

94 3 ve üzeri pozitif özellik astım veya KOAH tanısı koydurur. Astım ve KOAH özellikleri eşit sayıda ise AKOS düşün 94

95 3 ve üzeri pozitif özellik astım veya KOAH tanısı koydurur. Astım ve KOAH özellikleri eşit sayıda ise AKOS düşün KOAH özellikleri de olan astım AKOS Astım özellikleri de olan KOAH 95

96 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı EVET HAYIR Diğer hastalıkları düşün 2. Basamak Erişkinlerin sendromik ayırıcı tanı Hastayı en iyi tanımlayan astıma ve KOAH a özgü özelliklerin ayrıştırılması Her bir tanıyı destekleyen özeliklerin sayıca karşılaştırılması

97 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı EVET HAYIR Diğer hastalıkları düşün 2. Basamak Erişkinlerin sendromik ayırıcı tanı Hastayı en iyi tanımlayan astıma ve KOAH a özgü özelliklerin ayrıştırılması Her bir tanıyı destekleyen özeliklerin sayıca karşılaştırılması 3. Basamak Spirometrik değerlendirme

98 Spirometri Astım KOAH AKOS Normal FEV₁/FVC (pre-post bronkodilatör) Tanı ile uyumlu Tanı ile uyumlu değil Ek kronik hava akım kısıtlılığı kanıtları olmadıkça uyumlu değil Post-BD FEV₁/FVC <0.7 Hava akım kısıtlılığını gösterir ancak kendiliğinden veya tedavi ile düzelir Tanı için gerekli (GOLD) Genellikle mevcut FEV₁ %80 pred Tanı ile uyumlu İyi astım kontrolü veya semptomlar arası zaman Eğer post-bd FEV₁/FVC <0.7 ise GOLD sınıflamasına göre hafif havaakım kısıtlılığı ile uyumlu (kategori A veya B) Hafif AKOS tanısı ile uyumlu FEV₁< %80 pred Tanı ile uyumlu Astım alevlenmesi için risk faktörleri Havaakım kısıtlılığı şiddeti ve mortalite ve KOAH alevlenme gibi durumların göstergesi Havaakım kısıtlılığı şiddeti ve mortalite ve KOAH alevlenme gibi durumların göstergesi Post-Bronkodilatör FEV₁ de bazale göre > %12 ve 200ml artış (reverzibl hava akım kısıtlılığı) Astımda dönemsel olarak sık rastlanılır ancak astım kontrolde ise olmayabilir FEV₁ düşük olduğu zaman daha büyük olasılıkla olur ancak AKOS da düşünülmelidir Yaygındır, FEV₁ düşük olduğu zaman daha büyük olasılıkla görülür. Post-BD FEV₁ de bazale göre >%15 ve 400ml artış (belirgin reverzibilite) Yüksek olasılıkla astım KOAH da görülmez AKOS u düşündürür AKOS tanısı ile uyumlu

99 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı EVET HAYIR Diğer hastalıkları düşün 2. Basamak Erişkinlerin sendromik ayırıcı tanı Hastayı en iyi tanımlayan astıma ve KOAH a özgü özelliklerin ayrıştırılması Her bir tanıyı destekleyen özeliklerin sayıca karşılaştırılması 3. Basamak Spirometrik değerlendirme

100 1. Basamak Kronik havayolu hastalığının tanısı EVET HAYIR Diğer hastalıkları düşün 2. Basamak Erişkinlerin sendromik ayırıcı tanı Hastayı en iyi tanımlayan astıma ve KOAH a özgü özelliklerin ayrıştırılması Her bir tanıyı destekleyen özeliklerin sayıca karşılaştırılması 3. Basamak Spirometrik değerlendirme 4. Basamak Tedavi

101 KOAH özellikleri de olan astım AKOS Astım özellikleri de olan KOAH

102 TANI Astım KOAH özellikleri de olan astım TANIDA KESİNLİK Her iki hastalık özellikleri Astım özellikleri de olan KOAH KOAH ASTIM OLASI ASTIM AKOS OLASI KOAH KOAH Astım tedavisi Astım tedavisi Tek başına LABA verilmemeli IKS + LABA ya da LAMA düşünülebilir KOAH tedavisi Tek başına IKS verilmemeli KOAH tedavisi

103 ASTIM KOAH 55 yaşında erkek 25 yaşından itibaren semptomu var 15 paket/yıl Astım tanısı var Pürülan balgamla atak, ataklar arası nispeten iyi, tam düzelme yok Postbronkodilator FEV1/FVC : 0.68 %18 reverzibilite (370 ml) Akciğer grafisi normal

104 ASTIM KOAH TANI Astım KOAH özellikleri de olan astım Her iki hastalık özellikleri Astım özellikleri de olan KOAH KOAH TANIDA KESİNLİK ASTIM OLASI ASTIM AKOS OLASI KOAH KOAH Astım tedavisi Astım tedavisi Tek başına LABA verilmemeli IKS + LABA ya da LAMA düşünülebilir KOAH tedavisi Tek başına IKS verilmemeli KOAH tedavisi 1) IKS+LABA 2) IKS+LABA+LTRA veya LAMA

105 ASTIM KOAH 62 yaşında kadın 45 yaşından itibaren semptomu var 15 paket/yıl Semptomları daha çok ataklar halinde Toz, koku ile semptomları tetikleniyor Astım tanısı var Postbronkodilator FEV1/FVC : 0.62 Reversibilitesi yok Atopik

106 ASTIM KOAH TANI Astım KOAH özellikleri de olan astım Her iki hastalık özellikleri Astım özellikleri de olan KOAH KOAH TANIDA KESİNLİK ASTIM OLASI ASTIM AKOS OLASI KOAH KOAH Astım tedavisi Astım tedavisi Tek başına LABA verilmemeli IKS + LABA ya da LAMA düşünülebilir KOAH tedavisi Tek başına IKS verilmemeli KOAH tedavisi 1) IKS+LABA veya LAMA 2) IKS+LABA+LAMA

107 ASTIM KOAH 71 yaşında erkek 40 yaşından itibaren semptomu var 45 paket/yıl Kronik, sık ataklarla giden nefes darlığı Çocuklukta astım tanısı var Postbronkodilator FEV1/FVC : 0.50 Reversibilitesi %11 (170ml) Atopik, belirgin rinit semptomu da var

108 ASTIM KOAH TANI Astım KOAH özellikleri de olan astım Her iki hastalık özellikleri Astım özellikleri de olan KOAH KOAH TANIDA KESİNLİK ASTIM OLASI ASTIM AKOS OLASI KOAH KOAH Astım tedavisi Astım tedavisi Tek başına LABA verilmemeli IKS + LABA ya da LAMA düşünülebilir KOAH tedavisi Tek başına IKS verilmemeli KOAH tedavisi 1) IKS+LABA veya LAMA 2) IKS+LABA+LAMA ± PDE4 inh

109 Therapeutic approaches to asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndromes Barnes PJ. JACI 2015; 136:

110 Phenotype of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome Rhee CK Korean J Intern Med 2015;30:

111

112 Solunum Fonksiyon Testi Astım KOAH DLCO (diffüzyon kapasitesi) Arter kan gazı Hava yolu aşırı duyarlılığı Görüntüleme HRCT Normal (veya hafif yüksek) Alevlenmeler arasında normal Astım ve KOAH ı ayırt etmede tek başına yararlı değil, ancak yüksek seviyeleri astım lehinedir Genellikle normal, ancak hava hapsi ve bronşiyal duvar kalınlaşması gözlemlenebilir. Sıklıkla azalmış KOAH ın ağır formlarında alevlenmeler arasındada kronik olarak anormal olabilir Hava hapsi ya da amfizem olabilecek düşük atenüasyon bölgeleri saptanabilir. Bronş duvar kalınlaşması pulmoner HT bulguları olabilir. İnflamatuvar belirteçler Atopi için testler (spesifik IgE ve/ veya deri prick testi) FENO (Eksale nitrik oksit) Kanda eozinofili Balgamda inflamatuvar hücre analizi Astım olasılığını arttırı ancak tanı için esas teşkil etmemektedir Sigara içmeyenlerde yüksek seviyeleri (>50ppb) eozinofilik havayolu inflamasyon tanısını destekler Astım tanısını destekler Büyük popülasyonlarda ayırıcı tanıdaki rolü belirlenememiştir KOAH ı ekarte ettirmez Genellikle normal Halen sigara içen kişilerde düşük seviyede Alevlenme süresince görülebilir

113 KOAH lı bir hastada AKOS düşünme Major kriter kriterleri 1) Çok pozitif bronkodilator yanıt (400 ml ve 15% FEV1), 2) Balgamda eozinofili 3) Önceden astım tanısı Minor kriter 1. Total serum IgE artışı 2. Atopi öyküsü 3. Pozitif bronkodilator testi (200 ml ve 12% FEV1) en az iki kez 2 major veya 1 major 1 minör