Çocuklarda ve Gençlerde Uykuda Solunum Bozuklukları. Dr. Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

Transkript

1 Çocuklarda ve Gençlerde Uykuda Solunum Bozuklukları Dr. Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

2 Çocuklarda uykuda solunum bozuklukları (ICSD3) Obstruktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon sendromları Uyku ile ilişkili hipoksemi sendromları İzole semptomlar

3 Uykuda Obstruktif Solunum Bozuklukları (UOSB) Bu bir sendrom; faringeal kollaps ve artmış üst hava yolu direnci sonucu horlama ve/veya artmış inspiratuar efor ile karakterize, uykuda görülen üst solunum yollarına ait disfonksiyon. Bir spekturum hastalığı. Literatürde çocuklarda habitüel horlama % Obstruktif uyku apnesi (OUA) % Kaditis ERJ 2015

4 Uykuda Obstruktif Solunum Bozuklukları (UOSB) Primer horlama: Habitüel olarak haftada 3 geceden fazla horlama olması. Birlikte apne, hipopne, uyanayazma (aurosal) veya gaz değişim anomalileri yok. Üst hava yolu direnç sendromu: Horlama, solunum iş yükü artmış, sık uyanayazma var; ancak saptanabilen obstruktif olaylar ve gaz değişim anomalileri yok. Obstruktif hipoventilasyon: Horlama ve tam bir obstruktif olay olmadan, artmış ekspirasyon sonu karbondioksit düzeyi var.

5 Uykuda Obstruktif Solunum Bozuklukları (UOSB) Obstruktif uyku apne sendromu: Üst hava yollarının parsiyel veya tam obstrüksiyonu şeklinde görülen tekrarlayan olaylar (hipopne, obstruktif ve miks apne). Beraberinde oksijenasyon, ventilasyon ve uyku paterni bozulması görülür.

6 Patofizyoloji Üst solunum yollarının tam kapanması (apne) veya parsiyel kapanması (hipopne) sonucu desatürasyon, hiperkapni ve bunu izleyen solunum eforunun artması ile uyanayazma gelişir. ÜSY: Kollabs olmaya yatkınlık Anatomik daralma Her ikisi birlikte

7 Patofizyoloji Artmış kollabs; Artmış inflamasyon (IL6, IL 1 alfa, TNF alfa artmış, tükrükte eozinofiller artmış) Üst solunum yollarının hipotonisi (REM uykusunda sık, hiperkarbi?) Nöromuskuler refleks de değişiklik Depolanma (MPS de olduğu gibi)

8 Patofizyoloji Anatomik daralma Çocuklarda adenotonsiller hipertrofi en sık (2/3). Makroglossi Burun içi direnç artması Kraniofasiyel anomaliler (retrognati, mikrognati, orta yüz hipoplazisi) Lingual tonsil hipertrofisi Depolanma (MPS, obesite) Mikst tip

9 UOSB-Aileler hangi yakınmaları iletir Uykuda Sık, gürültülü solunum Ağızdan solunum Şahitli apneler veya nefes tutma Siyanoz Huzursuz uyku, sık uyanma Boyun hiperekstansiyonu Enürezis nokturna

10 UOSB-Aileler hangi yakınmaları iletir Uyku dışında, gündüz Gün içinde uykululuk Hiperaktivite Dikkat eksikliği Okul başarı düşüklüğü Sabah başağrısı

11 UOSB- Öykü ve aile öyküsü, eşlik eden hastalıklar, durumlar Prematürite öyküsü sık Aile UOSB öyküsü sık Erkek çocuklarda daha sık (2 yaş altı ve puberte sonrası) Eşlik eden hastalıklar (obesite, trizomi21, diğer sendromlar...)

12 UOSB- Eşlik eden hastalıklar, durumlar Kardiovasküler bulgular: Hipertansiyon: Apne hipopne indeksi 5 in üzerinde olanlarda (sistolik ve diyastolik KB 3.5 mm Hg üzerinde) sık. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale sık.

13 UOSB Öykü:eşlik eden hastalıklar, durumlar Santral sinir sistemi bulguları: Uykululuk hali sık. Kognitif eksiklikler, akademik başarı düşüklüğü (genel zeka, sözel zeka, öğrenme, hafıza, matematik, problem çözme, dil, konuşma yeteneklerinde düşüklük). Davranış bozuklukları (iletişim problemleri, emosyonel labilite, anksiyete, depresyon). Dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu bu hastalarda daha sık.

14 UOSB Öykü:eşlik eden hastalıklar, durumlar Enürezis UOSB li çocuklarda büyüme geriliği sık. Yaşam kalite skorları düşük. Oral, motor disfonksiyon sık Metabolik sendrom sık Hışıltı sık

15 UOSB- Hangi FM bulguları vardır Tonsil büyüklüğü (Brodsky skoru, Friedman palat skoru, Mallampati skoru) sık. Direkt hastalığın ağırlığı ile ilişkili bulunmamış. Nazal septum deviasyonu, alerjik nezle, nazal türbin hipertrofisi, nazal polipler UOSB ile ilişkili. Obesite UOSB ile ilişkili. Geride çene yapısı, kraniofasiyel büyümenin vertikal yönde olması, klas 2 maloklüzyonun, sendromu olmayan çocuklarda bile UOSB ile ilişkisi var.

16 UOSB- Hangi FM bulguları vardır Ortayüz defektleri (Apert sendromu, Crouzon sendromu, Pfeiffer sendromu, tedavi edilmiş veya edilmemiş yarık damak), belirgin mandibuler hipoplazi ile giden sendromlar (Pierre Robin sekansı, Treacher Collins sendromu, Nager sendromu, Stickler sendromu ve juvenil idiopatik artrit) sıklıkla UOSB ile birliktedir. Apert sendromu Crouzon sendromu Pierre Robin sekansı Pfeiffer sendromu Treacher Collins sendromu

17 UOSB- Hangi FM bulguları vardır Nöromuskuler hastalıkları (serebral palsi, Duchenne muskuler distrofisi, myotonik muskuler distrofi), Diğer sendromlar (Achondroplasi, Down sendromu, Ehlers Danlos sendromu, mukopolisakkaridozlar, Prader-Willi sendromu). Down sendromu Achondroplasi sendromu Prader Willi sendromu Mukopolisakkoridoz

18 UOSB- Tanı Adenotonsiller büyüklük değerlendirilmesi: FM Yan boyun grafisinde tonsiller/faringeal oran > 0.5 Fleksible nazofaringoskopi Sefalometri, MRI, BT ile üst hava yollarının değerlendirilmesi Akustik faringometre

19 Mallampati skoru

20

21 Tanı Anketler : Pediatric Sleep Questionnaire Sleep- Related Breathing Disorder (PSQ-SRDB), I m sleepy, Sleep Clinical Record (SCR). Polisomnografi/Poligrafi

22 Polisomnografi/poligrafi OUA düşünülen çocuklara yapılmalıdır. Amerikan Uyku Tıbbı Derneği (AASM) endikasyonları OUA düşünülen ve adenotonsillektomi planlanan hastalara işlem öncesi yapılmalıdır. Özellikle bu çocuklarda obesite, kraniofasiyal deformite, kas hastalığı, malformasyonlar varsa. Tonsillektomi sonrası halen bulguları devam eden hastalarda. OUA nedeni ile hızla maksiller ekspansiyon ve non invazif mekanik ventilasyon uygulanacak çocuklarda

23 Polisomnografi Altın standart testtir. Bir gece boyunca izlenir. Uyku sırasında oksijen, karbondioksit düzeyleri, solunum eforu, hava akımı ölçülür. Apne ve hipopneler kaydedilir. EEG moniterizasyonu ile Uyku evrelemesi yapılır. Toplam uyku süresine ve evresindeki oranları hesaplanır.

24

25 Polisomnografi kaydı

26 Uyku evrelemesi REM

27 Obstruktif apne

28 Santral apne

29 Uyanayazma (Aurosal)

30 Çocuklarda PSG skorlaması erişkinlerden farklıdır. 13 (18) yaşına kadar çocuk kriterleri kullanılır. Apne ve hipopne değerlendirmesinde 10 sn yerine iki nefes kuralı. 2 aya kadar çocuklarda uyku evrelemesinde: Uyanık (W) Non REM (N) REM (R) Geçiş (Transitional) (T)

31 Polisomnografi OUA tanımlaması: Apne-hipopne indeksi (AHI); Uykuda geçirilen saat başına düşen apne ve hipopne sayısı Çocuklarda Hafif AHI: 1-5/saat Orta AHI: 6-10/saat Ağır AHI 10/saat

32 Poligrafi Hava akımı, solunum eforu, oksimetre, EKG içeriyor. Evde OUA tanısında kullanılmasının duyarlılığı %90.

33 Tedavi AHI 5/saat ise tedavi edilmelidir. Bazıları 1-5 arasında da tedavi önerirler. Eğer yan etkiler varsa ve risk faktörleri varsa bu daha düşük değerlerde de tedavi edilmelidir.

34 Tedavi Kilo verme, ilaçlar (nazal dekonjestanlar, LRA) Tonsillektomi, adenoidektomi Oral aparatlar, yatış pozisyonu düzenlenmesi Non invazif mekanik ventilasyon Trakeostomi-Invazif mekanik ventilasyon Kraniofasiyel cerrahi

35 Etkene göre tedavi Hipertrofik adenoid ve tonsiller: AT Obesite: Kilo kaybı için diyet, bariyatrik cer., NIMV Sendromik kraniosinestosis: tonsillektomi ve düzeltici yaklaşımlar. Kas hastalıkları: non invazif mekanik ventilasyon. Down sendromu: tonsillektomi, NIMV, diğer cerrahi yaklaşımlar. Mukopolisakkaridoz: tonsillektomi, NIMV.

36 Tonsillektomi

37 Adenotonsillektomi CHAT study : randomize, çok merkezli,, yaş arasındaki 453 çocuğu içeren bir çalışma. Hafif-orta OSA, tanı sonrası 1 ayda AT veya sadece izlem. AHİ>5 olanlarda AT etkin AHİ:1-5 olanların %60 da 6 ayda spontan gerileme AT sonrası kilo alma, enüresizde azalma, yaşam kalitesi skorlarında artma, davranış problemlerinde gerileme var. NEJM 2013;368:2366, J Pediatr 2010;157:57,

38 NIMV Endikasyonları Adenotonsillektomi sonrası rezidüel OSAS olması. Obesite, kraniofasiyel anomaliler, nöromuskuler hastalıklar, santral apneler. Etkinliği Gaz değişimini düzeltir, dikkat eksikliğini azaltır, uykululuğu azaltır, yaşam kalitesini düzeltir. Komplikasyonları Nazal konjesyon, rinore, epistaksis, yüzde ödem, orta yüz kısmında gelişim anomalileri.

39 NIVM ventilasyon

40 Kraniofasiyel cerrahi Endikasyonlar Üst solunum yollarını açmak için sendromik anomalilerde önerilir. Yan etkiler BOS kaçağı, yara yeri enfeksiyonları, sinir hasarları vs.

41 Pierre Robin sendromu- Mandibulaya yönelik ameliyat

42 Oral aparatlar Retrognati, maloklüzyon

43 Trakeostomi Endikasyonlar Diğer cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemlerin etkili olmadığı ağır OSAS ve santral apne vakalarında kullanılır. Komplikasyonlar Pnömomediastinum, pnömotoraks, kanama, yara yeri enfeksiyonu, granülasyon dokusu, laryngo-trakeal stenoz, konuşma yeteneği kaybı.

44 İzlem Klinik vizitler ile izlenmeli ( 6 hafta-12 ay) aralıklı. Polisomnografi bulguları devam edenlere yeniden yapılmalı. Adenotonsillektomi yapılan obes olmayan çocukların %12.2 de 1.5 yıl sonra rekürens var. Acta Otolaryngol 2012;132:1208

45 Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon var (PaC mmhg). Nadir bir durum (1/50.000) PHOX2B mutasyonu gösterilmesi Gündüzleri karbondioksit düzeyleri normal olabilir. PSG de hipoventilasyon ve santral apneler eşlik edebilir. NIMV uygulanmalı.

46 Dikkatiniz için teşekkürler