İdrar kaçıran çocukta tanı. Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı İzmir

Transkript

1 İdrar kaçıran çocukta tanı Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı İzmir

2 Yararlanılan kaynaklar International Children s Continence Society (ICCS) Standardization of terminology of LUT function in children and adolescents (2006) Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence (2010) Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis (2010) Management of dysfunctional voiding in children (2010) 4th International Consultation in Incontinence (ICI Paris 2008) Diagnosis and management of urinary incontinence in childhood (Incontinence,4th edition, 2009) Türkiye Enürezis Çalışma Grubu Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu (2010)

3 Sunum Planı 1. Alt üriner sistem bozukluk semptomları 2. Tanımlar 3. Öykü 4. Fizik muayene 5. Girişimsel olmayan tanı yöntemleri 6. Girişimsel tanı yöntemleri

4

5 1. Semptomlar Depolama fazı semptomları 1. Artmış veya azalmış işeme sıklığı 2. İdrar kaçırma (inkontinans) 3. Sıkışma (urgency) 4. Noktüri Mesane kontrolünü kazanan çocuklarda veya >5 yaş

6 1. Semptomlar Depolama fazı semptomları İdrar kaçırma Sürekli Ektopik üreter Eksternal sfinkter hasarı Tüm yaş grupları Gündüz idrar kaçırma Aralıklı >5 yaş grubu Gece idrar kaçırma (enürezis, enürezis nokturna)

7 1. Semptomlar İşeme fazı semptomları 1. İşemeye başlamada zorluk (hesitancy) 2. Zorlanma (straining) 3. Zayıf akım 4. Aralıklı işeme 3 yaşına kadar fizyolojik

8 1. Semptomlar Diğer semptomlar 1. Tutma manevraları 2. Tam boşaltamama hissi 3. İşeme sonrası damlama Vajinal reflü 4. Genital veya alt üriner sistem ağrısı

9 1. Semptomlar En önemli 4 parametre 1. İdrar kaçırma 2. İşeme sıklığı 3. İşenen hacim 4. Sıvı alımı

10

11 2. Tanımlar

12 İdrar Kaçırma Fizyolojik Patolojik 5 yaşına kadar 5 yaşından sonra Fonksiyonel Organik Mono. EN (MEN) Ektopik üreter Primer Sekonder Üretra anomalisi Mesane disfonksiyonu non-men Sadece gündüz Poliüri Nörojenik mesane

13 Monosemptomatik enuresis nokturna ve nokturi patofizyolojisi

14 Mesane disfonksiyonu (non-men ve izole gündüz semptomları) Aşırı aktif mesane, sıkışma inkontinansı Diskoordine (disfonksiyonel) işeme) İşemeyi erteleme (seyrek işeme) Erken çocukluğun fizyolojik idrar kaçırma durumunun devamı Sıkışma İdrar kaçırma Sık işeme Sistometri: Detrusor aşırı aktivitesi Genellikle edinsel - Yanlış oturma - Ağrılı işeme (İYE) Zayıf akım Kesintili işeme İYE Dışkılama problemleri Üroflow: Staccato akım Ürodinami: Sfinkter aktiv. Alışkanlık Tutma manev. Sıkışma (dolu mes.) Davranış bozuklukları Hipoak. Mesane Zorlanarak işeme Kesintili işeme Hipoaktif detrusor

15 Diğer alt üriner sistem bozuklukları Stres inkontinansı Giggle (kıkırdama) inkontinans Vajinal reflü Gündüz olağandışı sık işeme Egzersiz Abdom. basınç Nörolojik olarak normal çocuklarda nadir Gülme sırasında veya sonrasında kısmi/tam işeme Kızlarda sık Erişkin yaşa dek Mesanede anatomik, nörolojik bozukluk ve İYE yok Genel hipotonik dur. İşeme refleksi İşeme sonra. 10 dk içinde Islatma Labial adezyon Huni hymen Yanlış pozisyon Obesite Başka semptom yok >3 yaş Mesane kontrolü En az 1/saat Hacim <%50 Kaçırma yok Uykuda normal

16 İdrar kaçırmaya eşlik eden bozukluklar Yok Kabızlık/ dışkı kaçır. Psikiyatrik bozukluk. Uyku bozuk. Gelişimsel bozuk. İYE ± Reflü nefr. 1/3 hastada Non-MEN Gündüz kaç %40 Sekon. EN Gündüz kaç Seyrek işe. Uyku apnesi Dil Motor Mesane disf. Ateşsiz

17

18 Tanıya Yaklaşım Amaçlar 1. Organik bozuklukları dışlamak 2. Fonksiyonel üriner inkontinans tiplerinden birine kategorize etmek 3. Eşlik eden patolojileri belirlemek * Genellikle invazif olmayan yaklaşımlar ile bilgi elde edilir

19 3. Öykü Gündüz idrar kaçırma, sıkışma, Non-MEN tutma manevraları, seyrek/sık işeme, İYE Zorlu idrar yapma, zayıf akım, Nörojen mesane kesintili işeme, sürekli inkontinans Anatomik bozukluk (PUV) Aşırı susama, gece su içme ihtiyacı Polidipsi, tübülopati

20 Öykü Ailesel hastalıklar Nörolojik bozukluklar Konjenital anomaliler Cerrahi öyküsü Menstrüel ve cinsel fonksiyonlar İlaçlar Çocuk ve ailenin psikososyal durumu Çocuk istismarı

21 3. Öykü Tanımlamalar net olsa bile öykü alma (ve fizik muayene) belli bir düzen içinde yapılmalıdır. Geçerliliği gösterilmiş sorgulama (skorlama) formları öykünün şekillendirilmesinde çok yararlıdır. Tek başına kullanılamazlar; daha objektif bir inceleme ile birleştirilmelidir (mesane güncesi, üroflov) Bu yaklaşım ile MEN tanısı güvenilir olarak konulabilir.

22 Toronto disfonksiyonel işeme skorlama sistemi Son 1 ay içinde Hiç <%50 >%50 Hep 1. Gündüz çamaşır ve elbiselerim ıslaktır Gece altımı ıslatırım İç çamaşırlarım sırılsıklam olur Gün içinde dışkı yapmam Dışkı yaparken zorlanırım Tuvalete her gün 1-2 kez giderim Çişimi tutmak için manevralar yaparım Çişimi bekletemem Çiş yaparken zorlanırım Çiş yaparken acı duyarım Ebeveynlere: Stres kaynağı var mı? - (0) + (3) Erkek : 9 puan (sensitivite %81, spesifite %91) Kız : 6 puan (sensitivite %93, spesifite %87)

23

24

25

26

27 3. Öykü Halihazırda çocuklarda inkontinansın nedenini belirleyecek güvenilirliği ispatlanmış bir skorlama sistemi yoktur.

28

29 4.Fizik muayene Batın Dolu mesane, sigmoid veya inen kolon Bel Kemik patolojisi, sakral dimple, lipoma, kıl yumağı, renk değişikliği gibi gizli spinal disrafizm bulguları Genital Labial füzyon, hymen pozisyonu, meatal stenoz Nörolojik S1-S4 sakral segmentler tarafından beslenen perineal duyu ve perineal reflekslerin muayenesi Parmak ucunda durma Bulbokavernozus refleksi Anal sfinkter tonusu

30 4.Fizik muayene İşemenin gözlenmesi

31

32 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler a. Mesane güncesi (işeme sıklığı/hacim çizelgesi) b. Kaçan idrar hacminin ölçülmesi c. Konstipasyonun belirlenmesi d. İdrar analizi e. İdrar akımı (üroflov) f. Ultrasonografi

33 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler a. Mesane güncesi İsim: Yaş: VA: 1. gün 2. gün 3. gün Saat İdrar (ml) Sıvı (ml) Kaçırma İşeme Kaçırma Gece S: sıkışma A: az ıslak Ç: çok ıslak Gece kaçır. Kuru gece Islak gece

34 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler Barsak hareketleri çizelgesi Ayrı form veya işeme çizelgesi ile bir arada İsim: Tarih: Gün Gündüz kaçırma Enürezis Gece işeme Defekasyon Soiling Enkoprezis 1 2 3

35

36

37 Veri Süre Bilgi İşeme zamanı ve hacmi Noktüri epizodu Gündüz inkontinansı Enürezis epizodu Enürezis idrar hacmi Diğer AÜS semptomları Sıvı hacmi ve zamanı Uyuma/uyanma zamanı Barsak hareketleri Enkoprezis En az 48 saat (noktüri dahil) 14 gece 14 gün 14 gece 7 gece 14 gün En az 48 saat 14 gün 14 gün 14 gün İşeme sıklığı Gündüz idrar miktarı 24 saat idrar miktarı Ortalama işeme hacmi Maksimum işeme hacmi Noktüri sıklığı İnkontinans sıklığı Enürezis şiddeti Noktürnal poliüri Semptom sıklığı 24 saatlik sıvı alımı Sıvı alım paterni Uykuda geçen zaman Dışkılama sıklığı Enkoprezis şiddeti

38

39 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler b. Kaçan idrar hacminin ölçülmesi 12 saat pet testi Gece için diaper kullanılabilir Total gece idrar miktarı için sabah ilk idrar buna eklenmeli Mesane güncesini tamamlayıcı Çocuklarda nadiren kullanılır

40 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler c. Konstipasyon puanlaması Direkt abdominal grafi Barr skoru, Leech skoru Tekrarlanabilir değil Kolon transit süresi USG ile rektal çap ölçümü >3 cm

41 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler d. İdrar analizi Bakteriüri, pyüri.idrar yolu enfeksiyonu Glukoz.Diabetes mellitus Düşük dansite Diabetes insipidus, tübülopati, KBH ph Tübülopati, İYE; irritatif semptomlar Proteinüri...Kronik böbrek hasarı Kalsiyum. Hiperkalsiüri ilişkili pollaküri, dizüri, sıkışma

42 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG İşeme sırasında idrar akımının ölçülmesi İşenen hacim Rezidü idrar (USG ile) İşeme hızı İşeme paterni Detrusor ve sfinkter fonksiyonu Tüm ürodinamik yöntemlerin en az invazif olanı Çocuklar için ideal test İdrar eğitimi sonrası çocuklarda tanıya esas teşkil eder

43 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG

44 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG İdeal idrar akım eğrisi

45 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG En önemli parametre eğrinin şeklidir Çan Normal idrar akım eğrisi

46 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Kule Aşırı aktif detrusor

47 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Plato

48 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG İntermitan (fraksiyone) Detrusor aktivitesi olmayan ve abdominal kasların kasılması ile işeyebilen çocuğun idrar akım eğrisi

49 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Staccato Detrusor sfinkter dissinerjisi olan bir hastada idrar akımı ve EMG

50 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Kesin bir yargıya varmadan önce >1 eğri elde edilmeli 3 eğri önerilir

51 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler f. Ultrasonografi Alt üriner sistem disfonksiyonu düşünülen tüm çocuklarda tarama amaçlı yapılmalıdır Mesane dolu (işeme öncesi) ve boş (işeme sonrası) yapılmalıdır Ayrıca üst üriner sistem de değerlendirilir

52 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler Mesane dolu iken Mesane hacmi Mesane duvar kalınlığı Artmış: >3-5 mm (>%50 dolu iken) Uzun süreli idrar depolama/boşaltma problemi (PUV, nörojen mesane) Mesane duvar yapısı Trabekülasyon, divertikül Mesane boynu görünümü Alt üreter dilatasyonu f. Ultrasonografi

53 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler İşeme sonrası f. Ultrasonografi Rezidü idrar Yaşa göre normal mesane kapasitesinin >%10 u Normal: 0-5 ml, eşik düzey 6-20 ml, patolojik >20 ml Detrüsor kas yetersizliği Diskoordine işeme

54 5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler f. Ultrasonografi Rektum Genişlemiş rektum (>30 mm) Mesane tabanına bası Kabızlık göstergesi

55

56 5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami b. Voiding sistoüretrografi c. Videoürodinami d. Spinal MRG e. Sistoskopi

57 5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami Mesanenin dolma ve boşalma fazları değerlendirilir Dolma fazı Mesane doluluğunu algılama bozukluğu Detrusor aşırı aktivitesi Vezikal basınç Mesane kapasitesi İşeme fazı Detrusor hipoaktivitesi Disfonksiyonel işeme

58 5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami: İndikasyonlar USG de kalın duvarlı mesane + zayıf akım (obstrüksiyon) Dilate alt üreterler (VUR, yüksek basınç) Mesane boynu disfonksiyonu şüphesi Nörolojik öykü (serebral palsi, spina bifida) Anatomik problemler (PUV)

59 5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami

60

61 5. Girişimsel tanısal tetkikler b. Voiding sistoüretrografi Rutin yeri yok İndikasyonları Semptomatik İYE (VUR) Çift toplayıcı sistem Üreterosel Üst üriner sistem dilatasyonu

62 5. Girişimsel tanısal tetkikler c. Videoürodinami Depolama ve işeme evrelerinde mesane çıkımının durumunu gösterir İnkontinans nedenini belirlemede yardımcı olur

63 5. Girişimsel tanısal tetkikler d. Spinal MRG İdrar ve dışkı inkontinansı Orta hat bulguları Anormal nörolojik muayene

64

65 Özet

66 Çocuklarda idrar kaçırmanın sınıflaması

67 İdrar kaçırmada tanısal değerlendirme basamakları Temel değerlendirme Ayrıntılı medikal öykü (skorlama) Mesane (± barsak) günlüğü Fizik inceleme İdrar analizi İleri değerlendirme Ultrasonografi (MEN hariç) İşemenin gözlenmesi İdrar akımı ± elektromyografi Özel değerlendirme Organik sebeplerde Böbreklerin riskte olduğu fonksiyonel bozukluk. Eşlik eden patolojilerin varlığında

68 Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım

69 Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım Sekonder EN nedenleri dışlanmalı Uyku apnesi (obstrüktif havayolu hastalığı) Obesite Konstipasyon Disfonksiyonel işeme

70 Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım Patofizyoloji aydınlatılmalı Düşük mesane kapasitesi Beklenen kapasitenin <%70 Nokturnal poliüri Gece idrar miktarı beklenen mesane kapasitesinin >%130

71 Disfonksiyonel işemede minimum değerlendirme Öykü Fizik muayene Böbrek ve mesane ultrasonografisi İdrar akım çalışması (üroflov) Postvoiding rezidü ölçümü Non-nörojenik detrusor ve pelvik taban disfonksiyonu çoğu vakada doğru olarak belirlenebilir.

72 İdrar kaçıran çocuk Öykü Klinik değerlendirme İdrar akımı / USG Skorlama Mesane günlüğü Normal Anormal Normal Anormal Uzmana gönder Uzmana gönder

73 Diğer uzmanlık alanlarına konsülte etmeyi gerektiren semptom ve eşlik eden morbiditeler Fekal inkontinans ve/veya kabızlık Gastroenteroloji İYE, poliüri, polidipsi Nefroloji, üroloji Davranış bozukluğu Psikiyatri Orta hat defekti (gergin kord) Nöroloji Uyku apne sendromu Solunum Sürekli idrar inkontinansı, Üroloji, Cerrahi nörojen mesane

74 Sonuç Çocuklarda idrar inkontinansı heterojen bir olaydır Fonksiyonel tipler (%90-95) organik tiplerden (%5-10) çok daha fazladır Başarılı tedavi için temel şart enürezis ile enürezis + gündüz semptomları olan çocukları ayırt etmektir Tanı ve tedavi çoğunlukla non-invazif değerlendirmelere dayanır

75 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

76

77

78 Barr score The Barr score quantifies the amount of faeces in four different bowel segments (ascending colon, transverse colon, descending colon and rectum) and also the quality of faeces, i.e. granular and rock-like faeces. Minimum score is 0 and maximum score is 22. A radiograph is considered positive for constipation when the score is >/=10 points [2].