Fonksiyonel İnkontinans

Transkript

1

2 Fonksiyonel İnkontinans Anatomik, nörolojik sorunu olmayan çocuklarda görülen anormal idrar tutma ya da idrar kaçırma gibi işeme bozukluğu durumlarıdır

3 7 yaş Kız çocuklar %6 Erkek çocuklar %3.8 GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA İnkontinans olmadan da işeme problemleri olabilir. FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARININ ÖNEMİ İYE VE VUR İLE BİRLİKTE OLMASIDIR

4 VUR ve İYE Olguların %15-50 sinde işeme bozukluğu ile VUR birlikteliği Basınç yüksek değil ise VUR a yol açmaz VUR gelişimini kolaylaştırır, spontan düzelme şansını azaltır. FEKAL ELĠMĠNASYON PROBLEMĠ FONKSĠYONEL ĠġEME BOZUKLUĞU VUR ĠYE

5 Alt Üriner Sistem DEPOLAMA BOġALTMA Yeterli volüm Düşük basınçta Kaçırma olmadan İstemli Etkin Tam Düşük basınçta NORMAL İŞEME FONKSİYONU

6 Üriner İnkontinans Sınıflaması Nokturnal enürezis Gündüz ve gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Poliüri Uyanma güçlüğü Nokturnal detrusor hiperaktivitesi Fonksiyonel inkontinans Detrusor hiperaktivitesi İşeme disfonksiyonu İşemeyi erteleme(tutma manevrası) Kıkırdama inkontinansı Yapısal inkontinans Nörojenik mesane Spina Bifida, Gergin omurilik, sakral malformasyon, serebral palsi, spinal kord tümörleri, imperfore anüs, travma Anatomik anomaliler Ekstrofi epispadias kompleksi Ektopik üreter ve üreterosel Kloaka anomalileri Üretral valv, siringosel (Tekgul S et al. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Childhood)

7 DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ Ensık görülen formdur Aşırı aktif mesane (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) Mesane kapasitesi düşük Mesane kompliansı azalmış Kontraksiyonlara sekonder sfinkter kasma cevabı Disfonksiyonel uygunsuz işeme SPEKTRUM DEĞİŞİKLİĞİ

8

9 DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ 3-14 yaģ arası çocukların % 57 sinde bir dönem bu sorun var Güçlü detrüsör kasılmalar idrarı üretraya, ES kasılması ise geriye mesaneye iter ( kolonize mikrorganizmalarla birlikte = ĠYE) Kaçırmayı önlemek için özel hareketler

10

11 TEMBEL MESANE DEPOLAMA BOZUKLUKLARI ERTELEME SENDROMU TEMBEL MESANE

12 TEMBEL MESANE STRESS KAÇIRMA DETRUSOR HĠPERAKTĠVĠTESĠ

13 İŞEME DİSFONKSİYONU İdrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, mesanenin tam boşalmaması, İYE OBSTRÜKTİF ÜROPATİ KBH Hinman sendromu Ochoa sendromu

14 İŞEME DİSFONKSİYONU İşeme sırasında pelvis kasları ve ES kasılır Detrüsör ve ES arasındaki dissinerji mesane basıncını arttırır ( VUR ) Yetersiz boşaltım olur ve rezidü kalır (İYE) Sürekli yüksek basınçlı miksiyon mesane duvarında kalınlaşma, mesane boynu hipertrofisi ( spinning top deformitesi)

15 NORMAL ĠġEME ĠġEME DĠSFONKSĠYONU

16

17 Non-nörojen Nörojenik Mesane ( Hinman sendromu ) Düzeltilemeyen, geridönüģümsüz nörojen mesane

18 Ochoa sendromu (ürofasiyal sendrom) (OR, 10q23-q24) VCUGde mesanede trabekulasyon ve divertiküller Tipik yüz görünümü

19 ETYOLOJİ TUVALET EĞİTİMİ İDRAR KONTROLÜNÜN MATURASYONUNDA BOZUKLUK DAVRANIŞSAL FAKTÖRLER

20 Later toilet training is associated with urge incontinence in children Barone JG, Jasutkar N, Schneider D. J Pediatr Urol Dec;5(6): çocuk retrospektif değerlendirme 58 çocuk disfonksiyonel işeme (Tuvalet eğitimi 31 ay) 147 çocuk normal işeme fonksiyonu (Tuvalet eğitim 28 ay) RESULTS: Initiation of toilet training after 32 months of age was associated with urge incontinence (P=0.02). CONCLUSION: For children who display signs of toilet-training readiness, training should be initiated prior to 32 months of age to reduce the risk for urge incontinence

21

22

23 Değerlendirme Anamnez Fizik Muayene Laboratuvar Non-invaziv İnvaziv

24 SEMPTOMLAR NELERDİR Sıkışınca idrar kaçırma Aniden idrar kaçırma Sık işeme Tembel mesane Seyrek işeme Sık İYE Mesane spazmı- pelvik ağrı, acil işeme isteği

25 Anamnez Başlama yaşı Aile hikayesi Gündüz ve/veya gece oluşu Kuru kalınan dönem (süre,sıklık) Islatma sıklığı/şiddeti (gün/hafta) Gün boyunca kaç kez Alt üriner traktus semptomları Sık idrara çıkma Sıkışma Duraksama Zorlama Zayıf akım Aralıklı işeme Tutma manevraları (postür) İşeme sonrası damlatma Geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu Barsak paraziti (E. Vermicularis) Gündüz ve akşam alınan sıvı miktarı ve cinsi Uyku düzeni Barsak alışkanlıkları (kabızlık, dışkı kaçırma) Psikososyal durum Önceki tedaviler Travma öyküsü

26 Fizik Muayene Genel muayene Büyüme-Gelişme Vital bulgular (Kan basıncı) Genital bakı Kız: Vulvit,vajinit Ektopik üreter Kitle Anormal genital yapı Sakral bölge Gamze, kıllanma, renk değişikliği Nörolojik bakı Erkek: Meatal stenoz Epispadias Hipospadias Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus) Abdominal bakı Fekalom İşemenin gözlenmesi Genellikle NORMAL

27 Laboratuvar/Non-invaziv Tam idrar bakısı Piyüri İYE? Bakteriüri Hematüri Renal hst? Proteinüri Glukozüri Tip 1 DM? Dansite DI? Kültür Antibiyogram

28 Laboratuvar/Non-invaziv İşeme Hacim Çizelgesi Amaç: Objektif veri İşeme özelliklerinin belirlenmesi Ek inceleme gerektiren vakaların belirlenmesi Polidipsinin belirlenmesi İdeal çizelge nasıl olmalı? 3 gün (pratikte 2 gün) MK nın belirlenmesi Sıvı alımı, işeme sıklığı, işeme hacimleri, ek mesane semptomları Konstipasyon/Enkoprezis sıklığı (1 haftalık)

29 Laboratuvar/Non-invaziv USG Üst-Alt üriner sistem anomalileri (Böbrek boyut, parankim kalınlığı, pelvis çapı, üreter genişliği) Mesane duvar kalınlığı (>3-4 mm) Sıkışıkken ölçülen mesane hacminin beklenen mesane kapasitesinin %50 sinden az olması İşeme sonrası rezidü Dilate barsak ansı Detrusor hiperaktivitesi Konstipasyon?

30 ÜROFLOWMETRE maks. akım hızı İdrar volümü Ort. akım hızı zaman akım süresi Normal uroflow eğrisi, Br J Urol 49: , 1977

31

32 İnvasive Tetkikler ne zaman gerekir? Nörojenik detrusor-sfinkter disfonksiyonu Obstruksiyon Genitoüriner anormallik Non-nörojenik detrusorsfinkter- pelvik taban disfonksiyonu (VUR, üst idrar yolu dilatasyonu ve/veya İYE) VCUG Ürodinami Sistoskopi Lomber MR

33 GÜLME İNKONTİNANSI TEMBEL MESANE DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ İŞEME DİSFONKSİYONU ÖZET KLİNİK ÖZELLİKLER GENELDE KIZLARDA GÜLME İLE İLİŞKİLİ MESANENİN ANİ BOŞALMASI SIKIŞMA HİSSİ AZALIR, İŞEME SIKLIĞI AZALIR OYUN ESNASINDA İŞEMEYİ REDDETMEK TAŞMA İNKONTİNANSI İYE SIK SIK İDRAR YAPMA ANİ SIKIŞMA SIKIŞMA İNKONTİNANSI GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA İYE ÜRODİNAMİK BULGU GENELLİKLE NORMALDİR GÜLME İLE İDRAR KAÇIRMA MESANE KAPASİTESİ ARTMIŞ MESANE BOŞALMASI ZAYIF DETRÜSOR KONTRAKTİLİTESİ AZALMIŞ KOMPLİANS ARTMIŞ DOLUM AŞAMASINDA STABİL OLMAYAN DETRÜSOR KONTRAKSİYONU KESİNTİLİ İŞEME İŞEME ESNASINDA PELVİK TABAN AKTİVİTESİNDE ARTIŞ

34 SONUÇ Disfonksiyonel işeme sık görülmektedir Prognoz genellikle iyi olmakla beraber, uzun dönemde ciddi komplikasyonlar görülebilir. Ayrıntılı öykü, FM ve basamaklı değerlendirme ile uygun tedavi stratejisi belirlenir Altta yatan patoloji anlaşıldıkça, daha az invasiv yeni tedavi stratejileri ortaya konmuştur.