Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri

Transkript

1 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 doi:1.5222/jopp Araştırma Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri The Effects of Tye of Delivery on Pelvic Floor and Bladder Neck İbrahim Polat, Naile Gökçe Akagündüz, Gonca Yıldırım, Volkan Ülker, Vuslat Lale Bakır, Ali Ekİz, Ali İsmet Tekİrdağ S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET Amaç: Doğum şeklinin elvik relaksasyon oluşumuna ve buna bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen üretra mobilitesi, stres üriner inkontinans ve sistosel oluşumuna etkisini araştırmak. Gereç ve Yöntem: Ocak 211-Mayıs 211 tarihleri arasında, Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde doğum yaan 225 rimigravid hasta çalışmaya alındı. Her biri gebeliğinin haftasında değerlendirildi. Çalışmada yer alan hastalar ostartum 12. haftada tekrar muayene edildi. Sistosel değerlendirildi, stres inkontinans tarifleyenlere stres test yaıldı, özel olarak yaılmış bir açıölçerle Q ti test yaıldı. Vajinal doğum yaan 155 hasta, aktif fazda sezaryen olan 36 hasta ve latent fazda sezaryen olan 34 hasta ile çalışma grularımız oluştu. Bulgular: Bebek doğum ağırlığı vajinal doğum grubunda anlamlı olarak daha düşüktü. Vajinal doğum grubunda SÜİ satanan 19 (% 12.3) olgu ve sezaryen grubunda SÜİ satanan 4 (% 5.7) olgu vardı. Bu iki gru arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark satanmadı. Sistosel ozitiflik oranları arasında anlamlı fark satandı. Vajinal doğum grubundaki sistosel ozitiflik oranının aktif fazda sezaryen grubundan yüksek olduğu bulundu. Ayrıca, aktif fazda sezaryen grubundaki sistosel ozitifliği oranı latent faza sezaryen grubundan yüksekti. Vajinal doğum grubunda Q testi 36 derece olan 26 (% 16.8) olgu, sezaryen grubunda Q testi 36 derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. İstatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Vajinal doğum yaanlarda 2 ve 3. derece olgular vardı, yine bu gruta evre 2 ve 3 sistosel olan olgular da varken latent faz grubunun tamamı evre 1 sistoseldi. Stres inkontinans sıklığı, sistosel sıklığı ve Q tii test ozitifliğinin her biri, birbirleriyle ve bebek doğum ağırlığı, doğumun 2. evresinin süresiyle ozitif ilişkili bulundu. Sonuç: Vajinal doğumun elvik taban relaksasyonu için sezaryen doğuma göre daha ciddi bir risk faktörü olduğu, doğumun aktif fazında yaılan sezaryenın da elektif sezaryena göre daha riskli olu, tamamen koruyucu olmadığı sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: vajinal eizyotomili doğum, sezaryen, ostartum elvik relaksasyon, Q tii test SUMMARY Objective: To investigate the effect of methods of delivery on elvic relaxation which is thought to lead to urethral mobility, stress urinary incontinence and develoment of cystocele. Material and Methods: 225 rimigravid atients who gave birth in Bakirkoy Gynecology-Obstetrics and Pediatric Research and Training Hosital between June 211 and Setember 211 were involved in the study. Each atient was evaluated during their gestation weeks. The atients were re-examined in the 12th ostartum week. The cystocele was assessed. A stress test and Q test (by using a secially designed tye of rotractor) were erformed to those with a history of stress incontinence. Patients with a vaginal delivery (n=155), and with C-section deliveries in the active (n=36) and in the latent hase (n=34) of labor constituted the study grous. Results: Birth weight was significantly lower in vaginal delivery grou. SUI (stress urinary ıncontinence) was resent in 19 (12.3 %) atients in the vaginal delivery and in 4 (5.7 %) atients in C-section grou. No significant difference was found between the grous. The rates of cystocele was significantly different between the grous. The rate of cystocele was higher in the vaginal delivery grou comared to the active hase C-section grou. In addition, it was higher in the active hase C-section grou than in the latent hase C-section grou. In the Q ti test, 36 degree descensus was found in 26 (16.8 %) atients in the vaginal delivery and in 4 (5.7 %) atients in C-section grous. The difference was statistically significant. Cases with 2. and 3. degree, and also hase 2 and hase 3 cystoceles were resent in vaginal delivery grou while only hase 1 cystocele atients were resent in latent hase C-section grou. A ositive correlation was resent between the rates of stress incontinence, cystocele, a Q-test ositivity, birth weight and duration of 2nd stage of labor. Conclusion: The study results showed that the vaginal delivery is a serious risk factor for elvic floor relaxation comared to C-section, while C-section erformed in the active hase of labor constitutes higher risk than elective C-section and is not comletely rotective against elvic relaxation. Key words: vaginal delivery with eisiotomy, caesarian section, ostartum elvic relaxation, Q tye test Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. İbrahim Polat, 7-8 Kısım L 1 G Blok 75, Ataköy / İstanbul e-osta: driolat@yahoo.com 47

2 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 GİRİŞ Pelvik tabanın; miksiyon, defekasyon, cinsel yaşam ve doğum gibi çok önemli fonksiyonları vardır. Pelvik taban anatomisinin relaksasyonu sonucu elvik taban fonksiyonlarının bozulmasıyla elvik organ rolasusu (POP), stres üriner inkontinans (SÜİ), diğer alt üriner sistem ve boşaltım bozuklukları, seksüel fonksiyon bozukluğu ve bazı kronik elvik ağrı sendromları ortaya çıkmaktadır (1). Pelvik taban relaksasyon gelişiminde vajinal doğumun önemli bir etken olduğu düşünülmüştür (2). Vajinal doğum varlığı ile udental sinir hasarı arasındaki ilişki, histolojik, histokimyasal ve nörofizyolojik olarak gösterilmiştir (3). Eizyotomi sırasında elvik çıkım kaslarındaki laserasyonlara bağlı olarak gelişen sinir inervasyon kaybı ve bunun sonucunda elvik kaslardaki zayıflık da POP a neden olabilmektedir (2). Prolasus riskini artıran diğer obstetrik faktörler arasında iri ya da makrozomik bebek doğumu, doğumun ikinci evresinin uzaması ve ilk doğumun 25 yaş altında olması gibi faktörler sayılabilmektedir (4,5). Sistosel, vajen ön duvarı ve bunun üstündeki mesane tabanının atolojik olarak sarkmasıdır. ICS (International Continence Society) kriterlerine göre sistosel kullanımı yerine anterior vajinal rolasus tanımı tercih edilmektedir (6). İşeme bozuklukları ile beraber olabilmekte ve rolasus ilerledikçe semtomlar artmaktadır (7,8). Yüzde 15 ila 52 lik revalans oranı ile stres üriner inkontinans en sık karşılaşılan inkontinans tiidir. Gebelik sırasında ise % 3 dan % 6 a kadar değişen oranlarda görülebilmektedir. Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ için risk faktörüdür. Stres inkontinansın en sık rastlanan tii anatomik inkontinanstır ve olguların yaklaşık % 9 ını oluşturur. Mesane boynunun ve üretranın anatomik desteğinin zayıflamasına bağlıdır. Hem vajinal yoldan hem de sezaryen ile doğurmuş kadınlarda, doğurmamış kadınlara oranla daha fazla oranda SÜİ izlenmiştir (9). Tek bir normal vajinal doğum dahi yumuşak dokuda hasara neden olabilmektedir. Elektif sezaryenin koruyucu etkisi vardır (1). Fakat vajinal doğum kararını takiben dilatasyon sonrası yaılan acil sezaryen doğumda da elvik taban inervasyonunda hasar söz konusudur. Gerçek stres inkontinans tanısı, ancak ileri klinik değerlendirme ile konulabilir. Fakat hastanın belirgin olarak stres inkontinans semtomları varsa ve basit ürojinekolojik incelemede stres inkontinans düşünülmüş ise ürodinamik testler şart değildir (11). Paraüretral dokuların anatomik desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ve roksimal üretranın mobilitesinin derecesini objektif olarak değerlendirmek için Q-ti test yaılır (12). Üretral hiermobiliteyi belirlemede kullanılabilen ucuz, kolay ve kantitatif bir testtir. Çalışmamızın amacı, vajinal yolla doğum yaan rimiarlarla sezaryen ile doğum yaan rimiarları, üretra mobilitesinin Q tii testle değerlendirilmesi, stres üriner inkontinansın sorgulanması ve sistosel gelişiminin değerlendirilmesi yöntemleriyle kıyaslayarak, elvik taban morfolojisi ve fonksiyonu üzerine doğum eyleminin etkisini araştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız; Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Danışma Kurulu tarihli 211/8-8 numaralı kararına uygun, randomize, rosektif, kontrollü olarak Haziran 211-Eylül 211 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastane- 48

3 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri si Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde ve daha sonra 2 mayıs 211 itibarıyla taşınması neticesinde yeni ismi olan Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştrma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği nde gerçekleştirildi. Gebeler ıncı gebelik haftalar arasında ve doğum sonrası 12 inci haftada iki kez değerlendirildi. İlk değerlendirmede yaş, obstetrik öykü, özgeçmiş (stres inkontinans etyolojisine ve ayırıcı tanısına etki edebilecek sistemik hastalık varlığı) sorgulandı. Hastalara ayrıntılı sistemik ve genital fizik muayenesi yaıldı haftadaki ilk muayenede elvik organ rolasusu veya idrar yolu enfeksiyonu bulunana gebeler çalışmaya alınmadı. Gebelik komlikasyonları (çoğul gebelik, makrosomi, fetal büyüme geriliği, fetal malformasyonlar, diyabetes mellitus, erken doğum tehdidi gibi) olan, gebeliklerinde idrar inkontinansı şikayeti bulunan veya geçirilmiş oerasyon öyküsü (jinekolojik ve antiinkontinans cerrahisi) olan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi. Postartum değerlendirmede, doğum ile ilgili detaylar sorgulanarak hastane kayıtları incelendi. Doğum şekli, vajinal doğum yaan hastalarda eizyotomi varlığı, doğumun ikinci evresinin uzunluğu, doğum kilosu araştırıldı. Fornikslere kadar derin vaginal laserasyonları olan hastalar çalışmaya alınmadı. Üriner inkontinans varlığı, antenatal ve ostartum olmak üzere her iki değerlendirmede de sorgulandı. Çalışma grubunu homojenize etmek amacı ile, eizyotomi uygulanmadan vajinal doğum yaan rimiar hastalar ile forses ve vakum ekstraksiyonu ile müdahaleli doğum yaan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İlk değerlendirme ve doğum sonrası değerlendirme sonrasında 225 rimiar hasta çalışmaya alındı. Vajinal doğum yaan 155 hastanın tamamında baş rezentasyonu mevcut idi. Sezaryen grubunda 7 hasta mevcuttu. Bu hastalardan 36 sına 1. evre aktif fazda, 34 üne 1.evre latent fazda sezaryen yaıldı. Stres üriner inkontinans, intraabdominal basıncı arttıran manevralar ile idrar kaçırmak olarak tanımlandı. İnkontinansı derecelendirmek için İngelmann-Sundberg klasifikasyon sistemi kullanıldı: 1. derece: Öksürük, haşırma ve gülme sırasında idrar kaçırma. 2. derece: Yürüme, koşma, merdiven çıkma, zılama sırasında idrar kaçırma. 3. derece: İstirahat halinde inkontinans Hastalara çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verilerek onamları alındı. Urge inkontinans yakınmaları ile aynı zamanda stres üriner inkontinans öyküsü olan hastalar çalışma grubuna alınmadılar. Stres üriner inkontinans tanısı, hastaların ayrıntılı öyküsüne ve mesanenin ilk doluluk hissinde, ed ile ayakta yaılan stres testine dayanılarak kondu. Hiçbir hastaya ürodinamik çalışma yaılmadı ve kaçırılan idrar volümü ölçülmedi. Üretrovezikal bileşkeyi (UVB) ve üretral hiermobiliteyi değerlendirmede Q ti test uygulandı. Bu testte lidokainli jel ile kayganlaştırılmış steril amuklu çubuk kullanıldı. Pamuklu çubuk eksternal üretral meatusdan sokularak mesaneye doğru bir direnç hissedilene kadar yavaş yavaş ilerletildi. Dirençle karşılaşılan bu nokta UVB olarak kabul edildi. Test sırasında labiumlar kenara çekilerek maksimal ıkınma sırasındaki açı ölçüldü. Açıyı hesalamada özel olarak hazırlanmış ve noktası eksternal meatusla çakışan bir açı ölçer ile normal ozisyonda 49

4 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 çubuğun horizontal düzlemle yatığı açı ölçüldü. Daha sonra hasta son gücü ile ıkındırtıldı ve açı kaydedildi. Bu şekilde yaılan üç ölçümün ortalama değeri Q ti açısı olarak alındı. 35º ve üzeri UVB mobilitesi olarak değerlendirildi. Pelvik relaksasyonun değerlendirmede o q klasifikasyon sistemi kullanıldı. Bu sisteme göre evreleme şu şekildedir: Evre : Prolasus yok. Evre 1: Prolabe olan en distal kısım himenin 1 cm üstündedir. Evre 2: Prolabe olan en distal kısım himenin 1 cm altında ya da üstündedir. Evre 3: Prolabe olan en distal kısım himenin altında 1 cm den daha fazladır. Evre 4: Alt ürogenital sistemin tamamı eversiyone (dışarıya çıkmak) olmuştur Çalışmadan elde edilen tüm veriler bilgisayarda Windows XP işletim sisteminde, Statistical Packages for the Social Science (SPSS) 11.5 istatistik rogramı kullanılarak analiz edildi. Tanımlayıcı istatistiksel analizler yaıldıktan sonra (frekans, yüzde dağılımı, ortalama±standart sama) gruların kesikli değişkenler açısından farklı olu olmadığı Pearson ki-kare testi ve Yates ki-kare testi ile değerlendirildi. Parametrik varsayımlar karşılanmadığı için çoklu karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis varyans analizi, ikili karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Olguların ordinal ve sürekli değişkenleri arasındaki ilişkiler Searman s korelasyon testi ile değerlendirildi. <.5 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Tüm grulardaki olguların bebek doğum ağırlığı (g) ortalamaları karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark satandı (=.1). Bu anlamlı fark, vajinal doğum grubundaki olguların bebek doğum ağırlığı ortalamasının, aktif fazda (=.4) ve latent fazda (=.5) sezaryen grularındaki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olmasından kaynaklanmaktaydı. Gruların anne yaşı (yıl) (=.12) ve doğum haftası (=.6) ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark bulunmadı (Tablo 1). Vajinal doğum grubunda SÜİ satanmayan 135 (% 87.7) olgu, I. derece SÜİ satanan 15 (% 9.8) olgu, II. derece SÜİ satanan 3 (% 1.9) olgu ve III. derece SÜİ satanan 1 (%.6) olgu vardı. Aktif fazda sezaryen grubunda SÜİ satanmayan (% 91.7) olgu, I. derece SÜİ satanan 3 (% 8.3) olgu vardı. Latent fazda sezaryen grubunda SÜİ satanmayan (% 97.1) olgu, I. derece SUİ satanan 1 (% 2.9) olgu vardı. Aktif fazda ve latent fazda sezaryen uygulanan olgulardan II. Ve III. derece SÜİ satanan yoktu. Vajinal doğum grubunda sistosel satanmayan 68 (% 43.9) olgu, evre I sistosel satanan 56 (% 36.1) olgu, evre II sistosel satanan 29 (% 18.7) olgu ve evre III sistosel satanan 2 (% 1.3) olgu vardı. Aktif fazda sezaryen grubunda sistosel satanmayan 24 (% 66.7) olgu, evre I sistosel satanan 11 (% 1.6) olgu, evre II sistosel satanan 1 (% 2.8) olgu vardı. Latent fazda sezaryen grubunda sistosel satanmayan 31 (% 91.2) olgu, evre I sistosel satanan 3 (% 8.8) olgu Tablo 1. Gruların yaş, bebek doğum ağırlığı ve doğum haftasına ait değerleri. Vajinal doğum Aktif fazda sezaryen Latent fazda sezaryen Ort. SS Med Min Maks Ort. SS Med Min Maks Ort. SS Med Min Maks Anne yaş (yıl) Bebek doğum ağ. (g) Doğum haftası , ,12,1,6 5

5 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri Tablo 2. Üç grubun SÜİ ve sistosel şiddetlerine göre dağılımları. Vajinal doğum Aktif fazla sezaryen Latent fazla sezaryen n % n % n % SÜİ Yok I. derece II. derece III. derece SİSTOSEL Yok I. derece II. derece III. derece vardı. Aktif fazda sezaryen olgularından evre III ve latent fazda sezaryen uygulanan olgulardan evre II ve evre III sistosel satanan yoktu. Tüm grularda evre IV olgu satanmadı (Tablo 2). Tüm grulardaki olguların Q test dereceleri karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark satandı (=.). Bu anlamlı fark, vajinal doğum grubundaki olguların Q test derecelerinin, aktif fazda sezaryen grubundaki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olmasından kaynaklanmaktaydı (=.17 (Tablo 3). Vajinal doğum grubunda Q testi 35 derece olan 129 (% 83.2) olgu, 36 derece olan 26 (% 16.8) olgu; aktif fazda sezaryen grubunda Q testi 35 derece olan (% 97.1) olgu, 36 derece olan 3 (% 8.3) olgu vardı; latent fazda sezaryen grubunda Q testi 35 derece olan (% 97.1) olgu, 36 derece olan 1 (% 2.9) olgu vardı. Q test için yaılan ilk kategorizasyonlarda analizden güvenilir bir sonuç elde edilemediği için aktif fazda ve latent fazda sezaryen gruları sezaryen grubu adı altında birleştirildi. Sezaryen grubunda Q testi 35 derece olan 66 (% 94.3) olgu, 36 derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. Vajinal doğum grubunda Q testi 36 derece olan olguların oranı sezaryen grubundaki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (=.41) (Tablo 4). Tablo 3. Tüm gruların Q test derecelerinin dağılımları. Vajinal doğum Aktif fazda sezaryen Latent fazda sezaryen Ort. SS Med Min Maks Ort. SS Med Min Maks Ort. SS Med Min Maks Q test (derece) Tablo 4. Gruların Q test derece kategorileri, SÜİ ve sistosel varlığına göre dağılımı. Vajinal doğum Aktif fazla sezaryen Latent fazla sezaryen n % n % n % Q test (derece) SÜİ SUI + SUI SİSTOSEL Sistosel + Sistosel <.1 51

6 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 SÜİ için yaılan ilk kategorizasyonda analizden güvenilir bir sonuç elde edilemediği için yeni kategorizasyon yaıldı (olgular SÜİ ozitif ve SÜİ negatif olmak üzere iki kategori altında birleştirildi). Yaılan bu yeni kategorizasyona göre, vajinal doğum grubunda SÜİ satanan 19 (% 12.3) olgu, SÜİ satanmayan 135 (% 87.7) olgu; aktif fazda sezaryen grubunda SÜİ satanan 3 (% 8.3) olgu, SÜİ satanmayan (% 91.7) olgu; latent fazda sezaryen grubunda SÜİ satanan 1 (% 2.9) olgu, SÜİ satanmayan (% 97.1) olgu vardı. Bu kategorizasyona göre de geçerli analiz sonucu elde edilemedi. Aktif fazda ve latent fazda sezaryen uygulanan grular sezaryen grubu olarak tek bir gru oluşturuldu. Vajinal doğum grubunda SÜİ satanan 19 (% 12.3) olgu, SÜİ satanmayan 135 (% 87.7) olgu; ve sezaryen grubunda SÜİ satanan 4 (% 5.7) olgu, SÜİ satanmayan 66 (% 94.3) olgu vardı. Bu iki gru arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark satanmadı (=.27) (Tablo 4). Sistosel için yaılan kategorizasyonda, olgular sistosel ozitif ve sistosel negatif olmak üzere iki kategori altında birleştirildi. Vajinal doğum grubunda sistosel satanan 87 (% 56.1) olgu, sistosel satanmayan 68 (% 43.9) olgu; aktif fazda sezaryen grubunda sistosel satanan 12 (%.3) olgu, sistosel satanmayan 24 (% 66.7) olgu; latent fazda sezaryen grubunda sistosel satanan 3 (% 8.8) olgu, sistosel satanmayan 31 (% 91.2) olgu vardı. Yaılan bu yeni kategorizasyona göre, üç grubun sistosel ozitiflik oranları arasında anlamlı fark satandı (<.1). Aktif fazda sezaryen grubundaki sistosel ozitifliği oranı latent faza sezaryen grubundan yüksekti (=.27) (Tablo 4). Doğum ağırlığı ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=.39, <.1) arasında ozitif zayıf ilişki; doğum haftası ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=.164, =.42) arasında ozitif çok zayıf ilişki; doğum haftası ile doğum ağırlığı (r=.394, <.1) arasında ozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile doğumun ikinci evresinin süresi arasında (r=.368, <.1) ozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile doğum ağırlığı (r=.228, =.4) arasında ozitif çok zayıf ilişki; sistosel derecesi ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=.5, <.1), doğum ağırlığı (r=.352, <.1) ve SÜİ şiddeti (r=.322, <.1) arasında ozitif zayıf ilişki; Q test sonuçları ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=.372, <.1), doğum ağırlığı (r=.42, <.1) ve sistosel derecesi (r=.296, <.1) arasında ozitif zayıf ilişki; Q test sonuçları ile doğum haftası (r=.221, =.6) arasında ozitif çok zayıf ilişki; Q test sonuçları ile SÜİ şiddeti (r=.571, <.1) arasında ozitif orta düzey ilişki satandı (Tablo 5). Tablo 5. Tüm katılımcılarda obstetrik arametreleri, SÜİ şiddeti ve sistosel derecelerinin ilişkisi. Bebek doğum ağırlığı Doğum haftası SÜİ Sistosel derecesi Q test (derece) r r r r r TARTIŞMA Doğumun 2. evresinin süresi.39 < <.1.5 < <.1 Doğum ağırlığı.394 < <.1.42 <.1 Doğum haftası SÜİ.322 < <.1 Sistosel derecesi.296 <.1 Pelvik taban anatomisinin, mesane boynunun ve üretranın anatomik desteğinin vajinal doğumdan etkilendiği çalışmamızda görülmektedir. Doğum öncesinde sistosel ve stres üriner inkontinans olguların hiçbirinde izlenmezken, doğum sonrasında vajinal doğum yaan gruta sezaryen grubuna göre anlamlı oranda yüksektir. Hatta bu anlamlı fark, aktif fazda sezaryen yaılanlarla ve 52

7 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri latent fazda sezaryen yaılan olgular arasında da görülebilmektedir. Q ti test kullanılarak valsalva manevrası ile değerlendirilen üretra mobilitesi, vajinal doğum yamış gruta sezaryen grubu olgulara göre anlamlı oranda artmıştır. Üretra mobilitesi vajinal olarak doğuran grutaki kadınlarda, sezaryen doğum yaan kadınlardan daha fazla idi. Ancak grular, doğum ağırlığına göre eşleştirilmemişti ve sezaryen grubunda ortalama doğum ağırlığı anlamlı oranda daha yüksekti. Ayrıca gebeliğin kendisinin mesane boynu ozisyonu ve hareketliliği üzerine etkisi de bu çalışmadan anlaşılamadığı gibi bu konuda yaılmış rosektif çalışma da yoktur. Zaten bu çalışmada amaç, gebeliğin değil de vajinal doğumun mesane boynu ve elvik tabana anatomik ve fonksiyonel etkisini değerlendirmek olduğu için, hastalar terme yakın ve doğumdan sonra değerlendirilmiş ve gebeliğin etkisi gözardı edilecek şekilde elvik atolojisi olmayan olgular seçilmiştir. Ancak, doğumdan önce gebelere Q tii test rahatsız edici olabileceği için yaılmamış, bunun yerine olabildiğince homojen grular oluşturulmaya çalışılmıştır. Mesane boynu mobilitesini ve bunun stres üriner inkontinans ile ilişkisini araştırmak için valsalva manevrasını kullandık. Hastalar sözel olarak maksimal eforla ıkınmaya teşvik edildi. Olgu değerlendirmeleri genellikle gebeliğin haftalarında, doğumun gerçekleştiği günde ve ostartum 12. haftada yaıldı. Postartum 12. hafta iyileşmenin tamamlanması için yeterli bir zaman olmayabilir. Mallet ve ark. doğumdan önce ve ostartum 8. haftada erineometri ile değerlendirdikleri 46 kadını doğumdan 6 yıl sonra tekrar değerlendirmiştir. Perineometri ile ölçülen elvik taban kas gücü önemli ölçüde azalmış iken, geçen zaman içinde tekrar kazanılmıştı. Bizim çalışmamızda da, doğum sonrası artmış üretra mobilitesi, üriner inkontinans ve sistosel oranları ostartum iyileşmenin henüz tamamlanmadığı erken bir dönemde ölçümlerin alınmasına bağlanabilir. Ayrıca bu çalışmadaki olgu sayısı semtomlar ile ölçümler arasındaki ilişki kurulu doğru bir sonuç çıkarılmasına izin verilecek kadar çok değildir. Pescher ve ark. (13), vajinal yoldan doğumun mesane boynu ve üretral desteği etkilediğini, elektif sezaryen yaılan kadınlara ve nulligravid kadınlara göre vajinal yoldan doğum yaan kadınlarda hem istirahatte mesane boynu ozisyonunun daha düşük olduğunu hem de valsalva manevrası sırasında mobilitenin daha çok arttığını tesit ettiler. Çalışmamızda da vajinal doğumun üretral desteği etkileyerek üretral mobilitenin artmasını kolaylaştırdığı sonucuna varıldı. Ancak, iki sezaryen grubu arasında anlamlı fark izlenmedi. Meyer ve ark. (14) ise, vajinal yoldan doğum yaan bütün kadınlarda doğumdan sonra, mesane boynu mobilitesinde önemli oranda artış bulunurken, istirahatte mesane boynu ozisyonunun yalnızca forses ile doğum yaan kadınlarda daha düşük olduğunu bildirdi. King ve ark. (15) ise çalışmalarında ostartum inkontinansı olan ve olmayan gruların her ikisinde de mesane boynu mobilitesinin antenatal ölçümlere göre arttığını, bu nedenle inkontinansı olan hastalarda doğumun fazladan bir travma veya zayıflığa neden olmadığı sonucunu çıkarmıştır. Çalışmamızda stres üriner inkontinansın üretra mobilitesi ile olan ilişkisini de araştırdık. Postartum stres üriner inkontinans, Q ti test ile üretral mobilite satanan olgularda anlamlı derecede yüksek ozitif satandı. Vajinal doğum yaan grula sezaryen grubu arasında Q tii test 53

8 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 açısı bakımından anlamlı istatistiksel fark satansa da, stres üriner inkontinans açısından vajinal doğum lehine ozitif ilişki satandı. Ancak, bununla beraber vajinal doğum grubunda görülen 2.derece ve 3.derece stres inkontinansa sezaryen doğum grubunda rastlanmadı, o grutakilerin tamamı 1.derece idi. Ta ve ark. nın (16) çalışmasına göreyse vajinal doğum üretral fonksiyonları olumsuz etkiler, burada fonksiyonel üretral uzunluk, maksimum üretral basınç ve üretral kaanma basıncı azalır, sezaryen ile doğum yaanlarda ise bu tür değişikliklere rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda yatığımız Q tii test sonuçları da bu görüşleri destekler niteliktedir. Vajinal doğum grubunda Q tii testi 36 derece olan 26 (% 16.8) olgu vardı. Sezaryen grubunda ise Q tii testi 36 derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. Vajinal doğum grubunda Q tii testi 36 derece olan olguların oranı sezaryen grubundaki olgularınkindan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (=.41), ancak latent ve aktif fazda sezaryen olan iki gru arasında anlamlı istatistiksel fark izlenmedi. King ve ark. (15) stres üriner inkontinansın yalnızca obstetrik nedenlere bağlanmaması gerektiğini, hastaların inkontinansa kişisel duyarlılıkları olduğunun unutulmaması gerektiğini savunmuştur. Doğum öncesi inkontinansı olan hastalarda satanan mesane boynu mobilitesindeki artışı, önceden varolan ve gebeliğin daha da kötüleştirdiği kollajen eksikliğine bağlamışlardır. Ayrıca kontinent ve inkontinent kadınlar arasında hastaya ait özellikler ve obstetrik değişkenler açısından önemli farklılıklar olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise ostartum inkontinent kadınlarda görülen mesane boynu mobilitesindeki artış bu tür değişkenlerden bağımsız değildir. Çünkü ostartum inkontinent kadınlarda doğumun ikinci evresinin süresi ve bebeğin doğum kilosu gibi hastaya ait özellikler kontinent kadınlardan fazlaydı. King in çalışmasının önemli bir özelliği, ostartum stres üriner inkontinans riskinin en önemli belirleyicisinin anteartum stres üriner inkontinans olduğunu belirtmesidir. Ancak, biz bu çalışmaya anteartum üriner inkontinansı olan olguları çalışmaya almadık. Stanton ve ark. da stres üriner inkontinansın gebelik sırasında görülmüyorsa doğumdan sonra ender olarak görüldüğünü bildirmiştir. Birçok yazar da bunu destekler tarzda görüş bildirmiştir. Ancak, Meyer ve ark. (16) aksine, gebeliklerinde kontinent olan kadınlarda doğumdan sonra stres üriner inkontinans görülmesinin çok da nadir olmadığını söylemiştir. King ve ark. (15) çalışmamızdaki bulgulara benzer şekilde, vajinal doğumun istirahatte ve valsalvada, mesane boynunun simfizisden uzaklığında önemli bir artışa neden olduğunu, aynı şekilde valsalvada mesane boynu hareketliliğinde ve rotasyon açısında da anlamlı bir artış kaydedildiğini, ancak sezaryenin ostartum mesane boynu hareketliliği ile ilgili tüm ölçümler için koruyucu olduğunu bildirmiştir. King in çalışmasında ayrıca, ostartum 3. ayda inkontinent kadınlarda valsalva manevrası sırasında mesane boynunun hareketinde ve açısında önemli ölçüde artış olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda ise üretra mobilitesi ve açısı kontinent kadınlara oranla inkontinent kadınlarda ve sezaryenla doğum yaanlara oranla vajinal doğum yaanlarda anlamlı olarak artmıştır. Meyer ve ark. (17) doğum sonrası stres inkontinansı, sontan doğumların % 21 inde, forses doğumların ise % 26 sında tesit etmiştir. Sezaryen grubunda ise doğum öncesi % 36 olan stres inkontinans oranı doğum sonrası % 3 e düşmüştür. Ayrıca bu araştırmacılar, doğum 54

9 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri öncesi inkontinans oranını % 31 olarak verdiler ve gebelik sırasında stres üriner inkontinans olan hastaların % 22 sinde inkontinansın doğumdan sonra da devam ettiğini bildirdiler. Bizim çalışmamızda inkontinans oranları doğum sonrası araştırmanın, henüz iyileşmenin tamamlanmadığı erken dönemde yaılmasına ve inkontinans derecelendirmesinin hasta öyküsüne dayanılarak yaılmasına bağlı olarak yüksek çıkmış olabilir. Doğumlarla üriner inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran ve 65 yaşın altındaki 15. in üzerinde kadını içeren EPINCONT çalışmasında ise stres üriner inkontinans insidansı nulliarlarda % 4,7, doğumlarını sezaryen ile yaanlarda % 6,9, doğumlarını vajinal yolla yaanlarda % 12,2 olarak bulunmuştur (18). Sontan vajinal doğumlardan sonra % 21, enstrümental vajinal doğumlardan sonra % 36 hastada üriner inkontinans satanmıştır (17). Stres inkontinansın sezaryenle doğuranlarda daha az olduğu görülmüştür. Ayrıca vajinal doğum yaanlarda ve ilerlemeyen eylem için sezaryen yaılanlarda doğumdan 1 yıl sonra bakıldığında stres inkontinans sıklığı benzer iken (sırasıyla % 1,3 ve % 12), doğum eylemi başlamadan elektif sezaryen yaılanlarda ise bu oran belirgin olarak daha düşük (% 3,4) bulunmuştur. Elektif sezaryen grubundaki stres üriner inkontinans revalansı nulliar oülasyondaki revalansa benzerdir (19). Çalışmamızda da benzer şekilde; vajinal doğum grubunda ostartum stres üriner inkontinans % 12.3, aktif fazda sezaryen grubunda % 8.3 ve latent fazda sezaryen grubunda % 2.9 olarak satandı. Tüm sezaryen grubunda ise bu oran % 5.7 idi. Ayrıca sezaryen grularında hiç 2. ve 3. derece stres inkontinans olgusu yokken, vajinal doğum grubunda % 1,9 2. derece, %,6 3. derece stres inkontinanslı olgu satandı. Obstetrik faktörler ile ostartum inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran çeşitli çalışmalar (mesane boynunun ultrasonografi ile değerlendirilmesi, nörofizyolojik ve ürodinamik testler gibi) çelişkili sonuçlar vermektedir. Bazısı kontinent durumun bebeğin doğum ağırlığı, doğumun 2. döneminin uzaması, forses veya vakum ile müdahaleli doğum ve eizyotomi açılması gibi obstetrik faktörlerden olumsuz olarak etkilendiğini söylerken, diğerleri bu faktörlerin negatif etkisinin olmadığını bildirmektedirler. Çalışmamızda tüm olgular ele alındığında ostartum stres inkontinans ile doğumun ikinci evresinin süresi arasında (r=.368, <.1) ozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile bebek doğum ağırlığı arasında (r=.228, =.4) ozitif çok zayıf ilişki vardı. Vajinal doğumların hesinde benzer şekilde mediolateral eizyotomi açılmıştı ve forses veya vakum hiçbir olguda kullanılmamıştı. King ve ark. (15), ostartum kontinent ve inkontinent grular arasında forses uygulanması da dahil olmak üzere hastaya, gebeye, travaya ve doğuma ilişkin değişkenler açısından istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığını satamışlardır. Wilson ve ark. (2), elektif şartlarda yaılanlara göre doğumun 2. döneminde yaılan sezaryenlerde üriner inkontinans açısından küçük bir artış olduğunu bildirirken, Sultan ve ark. (3) ise elektif sezaryenlere göre travayın başlangıcından sonra sezaryen olanların udendal sinir hasarı gelişmesi bakımından daha büyük riskte olduğunu bildirdiler. Çalışmamızda; sezaryen gruları aktif fazda ve latent fazda sezaryen olanlar olarak ikiye ayrıldı ve aktif fazda sezaryen olan gruta inkontinans oranı anlamlı olarak yüksekti. H.P. Dietz ve ark. (21), 169 kadında translabial ultrasonografi kullanarak yatıkları çalışmada; vajinal doğumun, özellikle oeratif (forses) 55

10 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 vajinal doğumun, uzamış aktif ikinci dönem ile birlikte valsalva sırasında elvik organ mobilitesinde ve inişinde oldukça önemli artışa yol açtığını, travayın 1. döneminin uzunluğunun ve bebeğin doğum kilosunun istatistiksel önemi olmadığını, elvik taban hastalıklarının gelecekteki semtomları açısından elektif sezaryenın koruyucu etkisi olduğunu bildirmiştir. Jacobus Wijma ve ark. (22), üriner inkontinansın gebelikte daha sık görüldüğünü (% 26 ya %14), ostartum dönemde giderek azaldığını (% 16 ve % 15 ile % 14 ve % 1) ve objektif kriterler esas alındığında daha az üriner inkontinans tanısı konulduğunu bildirmiştir. Sonuç olarak da, ne üretrovezikal bileşke ölçümlerinin, ne de obstetrik değişkenlerin (doğumun 1. ve 2. döneminin uzunluğu, eizyotomi, erineal laserasyon, baş çevresi, bebeğin doğum ağırlığı gibi) subjektif ve objektif üriner inkontinansla ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise bebeğin doğum ağırlığı ve doğumun 2.evresinin süresi ile stres ürier inkontinans arasında ozitif ilişki satanmıştır. Viktru ve ark. (23,24), ilk doğumdan 5 yıl sonraki stres inkontinans ile ilgili çalışmalarında, doğumdan sonraki 3 ay içinde inkontinansı olan kadınların uzun dönemde yüksek riske sahi oldukları, ayrıca ilk doğumda eizyotomi ve vakum kullanımının riski arttırdığını bildirmiştir. Carley ve ark. (2), elvik organ rolasus gelişiminde vajinal doğumun önemli bir etken olduğunu düşünmüştür. Ayrıca müdahaleli doğumun (eizyotomi uygulanması) elvik kaslarda laserasyona bağlı olarak gelişen sinir innervasyon kaybı ve sonuçta da elvik kaslarda zayıflığa neden olduğunu, bunun sonucunda da rolasus geliştiğini belirtmişlerdir. Nygaard ve ark. (25) ise vajinal doğumun rolasus gelişimi ile çok zayıf bir bağlantısı olduğunu belirtmiştir. Pek çok kadında doğumla oluşan bu destek defektinin yaş ilerledikçe de ersiste ettiğini izlemişlerdir. O Boyle ve ark. (26) yatıkları küçük olgu kontrollü bir çalışmada, ilk vajinal doğumdan sonra hastaların muayenesinde orta derecede bir defekt satanabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte rolasus gelişen multiar kadınları göz önüne aldıklarında, rolasus gelişimi için vajinal doğumun bir neden olmadığını düşünmüşler ve normal vajinal doğumun her zaman etiyolojik faktör olamayacağını söylemişlerdir. Kadın Sağlığı İnsiyatifi çalışmasında ise, tek bir doğum yamanın bile hiç doğum yamayan kadınlara göre, rolasus riskini 2,1 kat artırabileceği gösterilmiştir (27). Lukacz ve ark. nın (1) 35 kadın üzerinde yatıkları bir çalışmada, bir ya da daha fazla vajinal doğum yaan kadınlarlarda, semtomatik rolasus gelişme riskinin sezaryen ile doğum yaan kadınlara göre 3,21 kez daha yüksek olduğunu bulmuştur. Oxford Family Planning Association ın eidemiyolojik çalışmasında elvik organ rolasusu için en önemli risk faktörü olarak arite bulunmuştur (risk oranı 1,85) (28). Haris RL. ve ark. (29) tarafından özellikler açısından benzer bir gru hastada aritenin elvik organ rolasusu oluşumunda etkili olu olmadığına bakılmış ve nulliaröz kadınlara göre aröz kadınlarda elvik organ rolasusu 2,91 kat daha fazla oranda görülmüş, ayrıca aröz kadınlarda daha önce geçirilmiş inkontinans veya elvik organ rolasusu cerrahisi daha yüksek oranda bulunmuştur. Hendrix SL ve ark. nın (27) yatığı bir çalışmada 56

11 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri da arite ile elvik organ rolasusu arasında ilişki olduğu satanmıştır. Sze EH ve ark. nın (3) yatığı çalışmada daha önce doğum yamamış 94 kadın 36. gebelik haftasında ve doğumdan 6 hafta sonra değerlendirilmiş ve bu iki değerlendirmede satanan farklılığın doğum sırasında geliştiği düşünülmüştür. Normal vajinal yolla doğum yaanların % 32 sinde yeni elvik organ rolasusu gelişimi, % 17 sinde elvik organ rolasusu derecesinde artış satandı; latent fazda sezaryen uygulananların % 1 ünde yeni elvik organ rolasusu gelişimi satanmadı; aktif fazda sezaryen yaılanların % 35 inde yeni elvik organ rolasusu gelişimi, % 8 inde elvik organ rolasusu derecesinde artış satandı; ikinci evrede sezaryen yaılanların % 25 inde yeni elvik organ rolasusu gelişimi, % 25 inde elvik organ rolasusu derecesinde artış satandı; elektif sezaryen yaılanlarda yeni elvik organ rolasusu gelişimi ve elvik organ rolasusu derecesinde artış satanmadı; çıkımda forses uygulaması yaılanların % 73 ünde yeni elvik organ rolasusu gelişimi, % 18 inde elvik organ rolasusu derecesinde artış satandı; vakum uygulanan gruta ise % 29 hastada yeni elvik organ rolasusu gelişimi, % 29 hastada elvik organ rolasusu derecesinde artış satandı. Bu çalışmaya göre elektif sezaryen elvik organ rolasusunun önlenmesinde yalnızca kısmen etkili bulunmuştur, çünkü nulliar 94 kadının % 46 sında 36. gebelik haftasında zaten elvik organ rolasusu var olduğu için herkese elektif sezaryen uygulanırsa en iyi olasılıkla elvik organ rolasuslarının % 54 ü engellenebilir. Ayrıca sezaryen eylemin aktif fazında yaıldığında elvik destek açısından koruyucu bir etki göstermemektedir. Çünkü normal yolla doğum yaanlarla aktif fazda sezaryene alınanlar, yeni elvik organ rolasusu gelişimi ve elvik organ rolasusu derecesindeki artış oranları açısından istatistiksel olarak benzer bulunmuştur, buna göre elvik destek hasarı inanılanın aksine eylemin ikinci evresinde değil, birinci evresinde olmaktadır. Yine bu çalışmada en sıklıkla ve en fazla etkilenen bölgenin ön komartman olduğu bulunmuştur. Zaten elvik rekonstrüktif cerrahiler % 8 oranında ön onarımı içermektedir (3). Yine ilk trimesterde ve 36. gebelik haftasında muayene edilen gebelerin % 46 sında yeni elvik organ rolasusu gelişimi veya var olan elvik organ rolasusunun şiddetinde artma olduğunun satanması da gebeliğin kendisinin elvik organ rolasusu gelişiminde etken olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda doğuma bağlı olguları satayabilmek için gebeliğin haftasında yaılan elvik muayenede elvik organ rolasusu olan olgular çalışma dışı bıraktık. Bununla birlikte vakum ekstraksyon uygulananlar ve eizyotomi dışında ciddi deşüri ve laserasyonu olan hastalar da çalışmaya alınmadı. Vajinal doğum yaanlarda % 56,1 sistosel, aktif fazda sezaryen olanlarda %,3 sistosel ve latent fazda sezaryen olanlarda % 8,8 sistosel izlendi. Latent fazda görülenlerin hesi de 1. derece sistoselken, aktif fazdakilerin yalnızca % 2,8 i evre 2 ydi ve hiç evre 3 sistosel yoktu. Oysa vajinal doğum yaanların % 18,7 si evre 2, % 1,3 ü evre 3 sistosele sahiti. Aynı zamanda sistosel derecesi ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=.5, <.1), doğum ağırlığı (r=.352, <.1), SÜİ şiddeti (r=.322, <.1) ve Q tii test sonuçları (r=.296, <.1) arasında ozitif ilişki vardı. Normal doğum lanlanan term gebeliklerin % 4 ünde doğum eyleminin ikinci evresinde enstrümental vajinal doğum veya sezaryen gereksinimi ortaya çıkmaktadır (31). Liebling RE. (32) ve ark. nın yatığı, doğum eyleminin ikinci evresinde değişik nedenlerle ilerlemeyen eylemi olan ve bu nedenle enstrümental vajinal doğum (forses ve/veya vakum uygulaması) 57

12 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 veya sezaryen yaılan bir hasta grubunun doğum sonrası taki edildiği bir çalışmada; doğumdan 6 hafta sonra enstrümental vajinal doğum grubunda % 43, sezaryen grubunda % 22 üriner semtom olduğu, doğumdan 1 yıl sonra ise bu oranların % 52 ve % 32 olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada da doğum eyleminin ikinci evresinde yaılan sezaryenin üriner semtomları azaltsa da bu açıdan tam olarak koruyucu olmadığı ortaya konmuştur Çalışmamız ve literatür bilgisi doğrultusunda şu sonuçlara varabiliriz: Gebeliğin kendisi oluşturduğu mekanik ve/veya hormonal değişiklikler nedeniyle elvik taban fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Bu ise gebelik sırasında elvik organ rolasusu ve stres üriner inkontinansın gebe olmayanlara oranla daha sık görülmesine ve gebelikten önce mevcut olan rolasus ve inkontinansın derecesinde artışa neden olur. Doğumlar da elvik tabanı olumsuz etkiler. Doğum eylemi sırasında hastanın ıkınmasına bağlı olarak oluşan mekanik etki, travmatik veya enstrümental doğumlara bağlı laserasyonlar ve elvik tabanın kısmi denervasyonu vajinal doğumların elvik taban fonksiyonları açısından olası olumsuz etkileridir. Doğum eylemi başlamadan önce yaılan elektif sezaryen uygulaması hem elvik organ rolasusu hem de stres üriner inkontinans açısından koruyucu gibi görünmektedir. Fakat bu amaçla her hastaya sezaryen uygulansa bile elvik destek dokularını korumak her zaman mümkün olmamaktadır. KAYNAKLAR 1. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity, Mode ofdelivery and Pelvic Floor Disorders. Obsterics & Gynecology 26;17: htt://dx.doi.org/1.197/1.aog Carley ME, Turner RJ, Scott DE, Alexander JM. Obstetric history in women withsurgically corrected adult urinary incontinence or elvic organ rolase. J Am Assoc Gynecol Laarasc 1999;6: htt://dx.doi.org/1.116/s (99) Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labor: rosective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynecol 1994;11:22-8. htt://dx.doi.org/1.1111/j tb135.x 4. Stoker J. The anatomy of the elvic flor and shincters. In: Imaging elvic flor disorders. Baert AL, Sartor K(ed), Sringer Verlag, Berlin, 23:6. 5. Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors associated withelvic floor disorders in women undergoing surgical reair. Obstet Gynecol 23;11: htt://dx.doi.org/1.116/s (3) Drutz HP, Alarab M. Pelvic organ rolase: demografics and future growthrosects. Int Urogynecol J 26;17:6-9. htt://dx.doi.org/1.17/s PMid: Dietz HP, Haylen BT, Vancaillie TG. Female elvic organ rolase and voidingfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 22;13: htt://dx.doi.org/1.17/s PMid: Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall rolase: anevidence-based literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 26;17: htt://dx.doi.org/1.17/s PMid: Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U, Bengtsson C. The revalance of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish oulation. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: htt://dx.doi.org/1.18/j x PMid: Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and elvic floor trauma. Best Practice and research. Clinical Obstetrics and Gynecology 25;19:

13 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri 11. Nager C, Albo M. Testing in women with lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet and Gynecol 24;47: htt://dx.doi.org/1.197/ PMid: Bergman A, Mc Carhy TA, Ballard CA. Role of the Q ti test in evaluating stress incontinence. J Rerod Med 1997;32: Peschers U, Schaer G, Anthuber C, Delancey J, Schuessler B. Changes in vesical neck mobility following vajinal delivery. Obstetrics and Gynecology 1996;88: htt://dx.doi.org/1.116/s (96) Meyer S, De Grandi P, Schreyer A. The assessment of bladder neck osition and mobility in continent nulliara, forces-delivered and incontinent womenusing erineal ultrasound. Int Uregynecol J 1996;7: King J, Freeman R. İs antenatal bladder neck mobility a risk factor for ostartum stress incontinence? Br J Obstet Gynaecol 1998;15:13-7. htt://dx.doi.org/1.1111/j tb19.x 16. Ta A, Cardozo L, Versi E, Montgomery J, Studd J. The effect of vaginal delivery on the urethral shincter. Br J Obstet Gynaecol 1988;95: htt://dx.doi.org/1.1111/j tb6843.x 17. Meyer S, Schreyer A, Grandi P, Hohlfeld P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other elvic floor characteristics. Obstet Gynecol 1998;92: htt://dx.doi.org/1.116/s (98) Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 23;348(1): 9-7. htt://dx.doi.org/1.156/nejmoa21788 PMid: Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Cesarean section: does it really revent the develoment of ostartum stress urinary incontinence? A rosective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn 24;23:2-6. htt://dx.doi.org/1.12/nau.1166 PMid: Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric ractice and the revelance of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynecol 1996;13: htt://dx.doi.org/1.1111/j tb9668.x 21. Dietz HP, Bennett MJ. The effect of childbirth on elvic organ mobility. Obstetrics and Gynaecology 23;12(2): htt://dx.doi.org/1.116/s (3) Jacobus W, Annemarie E, Weis P, Ben THM. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during regnancy. Br J Obstet Gynecol 2;18: Viktru L. The risk of lower urinary tract symtoms five years after the first delivery. Neurourol Urodyn 22;21(1):2-29. htt://dx.doi.org/1.12/nau.2198 PMid: Viktru L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 21;185(1):82-7. htt://dx.doi.org/1.167/mob PMid: Nygaard I, Bradley C, Brandt D. Pelvic Organ Prolase in Older Women: Prevalence and Risk Factors. Obstetrics & Gynecology 24;14: htt://dx.doi.org/1.197/1.aog d8 26. O Boyle AL, Woodman PJ, O Boyle JD, Davis GD, Swift SE. Pelvic organ suort in nulliarous regnant and nonregnant women: a case control study ublished erratum aears in. Am J Obstet Gynecol 23;188:31. PMid: Hendrix SL, Clark A, Nygard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ rolase in the Women s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 22;186: htt://dx.doi.org/1.167/mob PMid: Mant J, Painter R, Vessey M. Eidemiology of genital rolaseobservations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;14: htt://dx.doi.org/1.1111/j

14 JOPP Derg 4(2):47-6, 212 tb11536.x 29. Harris RL, Cundiff GW, Coates KW, Bum RC. Urinary incontinence and elvic organ rolase in nulliarous women. Obstet Gynecol 1998;92: htt://dx.doi.org/1.116/s (98) Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery and elvic organ rolase. Obstet Gynecol 22;1: htt://dx.doi.org/1.116/s (2) Murhy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal morbidity associated with oerative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet 21;358: htt://dx.doi.org/1.116/s (1) Liebling RE, Swingler R, Patel RR, Verity L, Soothill PW, Murhy DJ. Pelvic floor morbidity u to one year after difficult instrumental delivery and cesarean section in the second stage of labor: a cohort study. Am J Obstet Gynecol 24;191:4-1. htt://dx.doi.org/1.116/j.ajog PMid: